導語：如何才能寫好一篇基本醫療保障制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

答：三年內，城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民醫保。關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤。中央財政對困難地區的關閉破產國有企業退休人員參保給予適當補助。2009年全面推進城鎮居民醫保制度。

問：提高基本醫療保障水平有哪些規定?

答：逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策范圍內的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。

問：規范基本醫療保障基金管理有哪些規定?

答：各類醫保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。建立基本醫療保險基金風險調劑金制度。基金收支情況要定期向社會公布。提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌。

問：完善城鄉醫療救助制度有哪些規定?

答：有效使用救助資金，簡化救助資金審批發放程序，資助城鄉低保家庭成員、五保戶參加城鎮居民醫保或新農合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準。

問：提高基本醫療保障管理服務水平有哪些規定?

篇2

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。

因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。

再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。

三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。

篇3

論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化

一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程

城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，

實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度

1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。

2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀

（一） 珠海市醫療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫療保險制度

“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：

表1：珠海市各醫療保險的繳費標準

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮職工基本醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位6%，個人2%

參加門診統籌：

統籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務人員大病醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位2%，個人不繳費

參加門診統籌：

統籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉居民醫療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民

（四）建立多層次的全民的醫療保障制度

“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。

（五）構建城鄉一體化醫療保障體系

珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。

四、對珠海醫保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：

（一）加大對社區診所資源的投資力度

對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。

（二）加強疾病的預防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。

（三）完善醫保誠信監督機制

首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。

參考文獻：

[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》

[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》

[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).

篇4

存在的問題

雖如此，我們卻又不能忽視現行城市居民基本醫療保險制度在實際運行中所顯現出來的一些問題。這些問題也是當前學術界所關心的熱點問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮居民的參保率不高、居民參保程序復雜、社會統籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現行城市居民基本醫療保險制度所存在的問題展開論述，缺乏事實依據。本研究旨在實際調查的基礎上，總結城市居民對現行城鎮居民醫療保險制度的看法和意見，以期發揮地方性知識的優越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現行的城鎮居民基本醫療體制。本研究以H市市區居民為調查對象，總結歸納現行城市居民基本醫療保險制度存在的問題，并提出相應的解決措施。根據調查，H市目前城市居民基本醫療保險制度存在以下問題。

（一）參保費用缺乏區隔化，總體參與意愿不高

《H市城鎮居民基本醫療保險參保登記指南》規定，18周歲及其以下城鎮居民每人每年繳納保費40元；18周歲以上城鎮居民每人每年100元，城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮低保對象中的"三無"人員免繳參保費用。可以說，該規定考慮到了城市特殊人員的實際情況并在繳費政策上做出了一定的區隔化處理。但總體而言區隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細致的區分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個醫療保障體系的融資能力和水平。在調查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數據進行相互分類處理，也發現不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素無外乎兩個方面：一是居民的個體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補貼水平、報銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關關系，我們對調查所獲數據進行了整理和統計分析。個人收入、年齡、身體健康狀況、學歷、是否已買其他保險、職業類型、報銷比例以及補貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強的關系，其他因素與參與意愿之間的相關關系表現不明顯，系數小于0．5。其中，年齡、學歷、職業類型、政府補貼水平與參與意愿之間呈現正向相關，個人收入、身體健康狀況、子女數量和參與意愿之間存在著負向相關的關系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業性醫療保險，這就不可避免地造成了城鎮居民基本醫療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況），從而進一步引起風險集中和利益規避等問題，容易導致因資金入不敷出而最終破產的境地。這種狀況的存在直接與城鎮居民基本醫療保障制度設計所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續發展的能力。

（二）最高保費過低，缺乏市場競爭力

而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業性質的醫療保障制度，城鎮居民基本醫療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經濟學理性假設條件下，決定是否參與醫療保險是消費者在風險規避條件下最大化自身預期效用的結果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮居民基本醫療保障制度的設計原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實現和貫徹前提是國家和地方政府財政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現實運行來看對這些已經有所體現，但政府財政支持、推動這一制度建構的最終目的是為了實現其自我運行，如果不從各統籌地區生產力發展水平和各方面承受能力的現實情況出發而超前、超額度保障，必將使財政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發生從而維護城鎮居民基本醫療保障制度的延續性和可持續性，制度設計者在頂層設計之初就將風險規避通過城鎮居民基本醫療保障制度的低水平來實現，并力爭實現保障的寬覆蓋。而要實現體系自我運轉和以上這些目標，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關鍵。但從實際運行情況來看，效果并不明顯。根據《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》的規定，參保居民18周歲以下的每個參保年度最多可實際報銷10萬元，18周歲以上的可最多實際報銷5萬元，18周歲以上城鎮居民每人每年交納100元，各級財政補助100元。這種收入支出比與商業化的醫療保險制度相比較，并不占有優勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫療保障制度的個人支付金額部分劃定為幾個等級，根據個人繳費的金額多少設定不同的賠付金額，并相應提高賠付的最高保額，以提高相關階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。

（三）沒有設立個人積累賬戶，缺乏吸引力

考慮到全額基金制模式在實際上的不可行性，我國創造了基本醫療保險制度實行社會統籌（或社會共濟）與個人帳戶相結合的模式，個人積累帳戶金用于門診治療，社會統籌基金主要用于住院治療（個人有一定比例的自費率），門診慢性病較多的費用另有規定，建立起費用控制機制和自我約束機制，在一定程度上減少了浪費，同時簡化了醫療保險的管理。這一政策在現實生活中，很好地調動了個體參與相關醫療保障體系的積極性，并在城鎮職工基本醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、重大疾病醫療補助以及農村合作醫療制度等體系中得到有力的貫徹和執行，但非常遺憾的是，這一政策并沒有在城鎮居民基本醫療保障制度中得以體現，即在部分城市試行的城鎮居民基本醫療保障制度中沒有設立個人累進賬戶，個人所交部分以年為周期實行年度清空，這極大地損害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》明確規定：城鎮居民基本醫療保險不設立個人賬戶，每一年度仍需辦新年度續保手續并繳納參保費用（參保費用一年一繳）。普通居民在社區辦理續保手續，學生統一在學校續保。雖然政策中規定參保居民連續繳費每滿三年其住院（包括市內、異地）發生的符合規定范圍的醫療費用，報銷比例提高兩個百分點，累加最高可達10個百分點，但并不能從根本上改變這一問題。城鎮居民基本醫療保障制度實行繳費一年，保障一年的原則，主要用于住院費用的報銷，并設置了最低起付標準，這就使得很多人產生一種剝奪感和不安全感，在統籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉移支付力度的背景下，城鎮居民基本醫療保障制度也因參照城鎮職工醫療保障制度那樣設立個人累進賬戶，并適當降低起付標準。

應對的措施

為了推動城鎮居民醫療保障體系的良性運行，維護居民的合法權益，我們可以嘗試從以下方面開展工作。

（一）加大保險宣傳，深化城鎮居民對城鎮居民

基本醫療保險的認識，提高居民的參與意愿尤其要加大對重點群體的宣傳推介力度，尤以大學生群體、年輕父母等人群為要，構建傳統媒介、現代媒介的立體交互強化平臺，實現輿論宣傳的制度化、體系化和常態化。并通過設立個人賬戶，淡化人們對保險業形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強制有機結合，實現統籌賬戶的持續發展和資金鏈的安全。比如說，以家庭為單位，實現配合參保即家庭中有享受特殊照顧對象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實現義務與權利的平衡。

（二）適當降低城鎮居民基本醫療保險的起付標

準并提高最高賠付額度，提升體系的競爭力在學理上，設立起付線的理由如下：一是減少辦理保險索賠申請的費用；二是激發消費者尋找更為便宜的醫療服務。但是，起付線的設置不能太高，否則會在一定程度上阻止人們去享受必要的醫療服務。更為關鍵的是，如果起付線的設立不考慮家庭收水平的差異，則起付線對于低收入家庭要比高收入家庭的醫療費用負擔更為深重，從而違背制度設計的最小最大原則；同時，通過設立個人繳費的不同等級，相應提高賠付金額上限，以提高制度本身的吸引力。以H市為例，該市城鎮居民醫療保險制度規定："符合醫保政策的醫療費用報銷比例為：三級醫院報銷60％，如市一院、新華醫院；二級醫院報銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽醫院、新康醫院、東方集團腫瘤醫院、東方集團總院、新華北方醫院、中醫院、華健醫院等等。一級醫院報銷70％，如眼科醫院、紡織廠醫院、毛集實驗區人民醫院等等。"與此同時還設定了最低起付基線：“門診醫療費用，先由參保人員墊付。起付標準，不分醫院級別，統一定為400元。”從理性主義的假設出發來看，相比較于中國人壽、平安等商業保險公司推出的部分險種而言，缺乏較為明顯的優勢，突顯出競爭力度不夠的特點。可以在公共積累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準和賠付比列。

（三）采取區隔化策略，提高政策的針對性

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一、我國醫療保障制度現狀

1.城鎮職工基本醫療保險制度。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的頒布，使我國城鎮勞動者有了社會醫療保險。覆蓋的范圍為所有城鎮用人單位，包括企業、國家機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工。保險費用由用人單位和職工共同繳納。主要采取統賬結合的保障方式。

2.新型農村合作醫療制度。2002年《國務院關于建立新型農村合作醫療試點工作方案》頒布，各地陸續開展了新型農村合作醫療試點工作。覆蓋范圍界定為具有常住農業戶口的農村居民，含外出務工、經商農民。農民以家庭為單位自愿參加，采取個人、集體和政府多方籌資，以大病住院統籌為主。

3.城鎮居民基本醫療保險制度。2007年7月國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，此后各地陸續開展了試點工作，福建省走在全國前列，2008年已全面推開。保障范圍是不屬于城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制度范圍的中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。以家庭繳費為主，政府給予適當補助，重點保障住院和門診大病醫療支出。

4.社會醫療救助制度。2004年我國正式實施社會醫療救助制度，解決“三無人員“，特殊救濟對象、低保無業人員、農村災民、重點優扶對象等弱勢貧困群體的看病就醫難題，救助資金來源主要是財政支持和社會捐助。2010年全國共籌集166億元，救助對象正逐步擴大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭的老年人，已接近1億人。以上制度的建立，初步形成了具有中國特色、覆蓋城鄉的全民醫保制度。截至2011年度，我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保，參保人數達13億人，覆蓋率達95%。

二、現階段我國醫療保障制度存在的問題分析

實施基本保險制度的目標，就是要讓人人都能享有基本醫療保障；其實質，就是要讓人人都能擁有健康、提升生命和生活質量，進而提升整個民族的素質和國家的實力。然而，實施基本醫療保險制度，是大事，是好事，同時也是難事———甚至被公認為“世界性難題“：難就難在醫療衛生資源的有限性與健康需求的無限性尖銳矛盾；難就難在醫療保險與疾病發生、醫療服務管理的錯綜復雜；難就難在制度安排、政策規范與“道德風險”、“欺詐行為”的拼搏較量，等等。一個多世紀以來，特別是上世紀中葉以來，100多個國家都在實踐，都在探索，至今還未見一個可從各個國家效法的現成模式和標準答案。筆者認為現階段我國醫療保障制度主要存在以下問題：

1.制度設計以不同人群為覆蓋對象，缺乏總體規劃。我國醫療保險建設主要從人群結構出發進行制度，缺乏總體的規劃和目標，先后把城鎮職工、農民、城鎮居民納入不同的制度范圍。在城鄉一體化發展和人口流動不斷加快的形勢下，早期人群之間的特征已逐步淡化，“打補丁”式的制度設計方法已不適應社會發展和群眾需要。同時險種之間在籌資水平、保障待遇、財政補助等方面的差異，不同制度之間形成摩擦和各種障礙，影響了社會水平，容易形成社會矛盾。

2.各險種政策不一，缺乏相互銜接。以人群類型設定保障險種，各種制度均有明確的保障范圍，受行政區域、財政補助等條件的限制，險種之間無法有效銜接，加之各地籌資水平和保障待遇不一，參保人員在城鄉之間、地區之間流動后待遇無法銜接，個人職業情況變化也會因為不同制度之間的保障影響其醫療保障待遇。

3.保障待遇高低懸殊，缺乏公平機制。我國醫療保障制度堅持的是權利和義務對等原則，繳費水平的高低直接決定了保障待遇水平。城鎮職工主要以單位繳費為主，城鎮居民和農民則以政府補助和個人繳費相結合，沒有就業的居民和農民在繳費能力上明顯低于有工資收入的城鎮職工，因此在保障待遇上差異明顯。當前雖然在制度上實現全民覆蓋，但是仍有部分困難人群無力繳費參保，參保人員個人醫療費用負擔仍然較大，看病難、看病貴問題尚未得到有效解決。醫療救助體系資金供需等問題突出，救助率不高，救助比例和標準偏低，與貧困人口的實際醫療需求相差甚遠。不同制度體系形成的保障水平差異，直接影響到社會公平。

4.統籌層次偏低，不利于人員合理流動。目前城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險大多數地方實行的是縣級統籌，僅少數地區實行了市級統籌，不利于人員合理流動醫保關系的轉接，也不符合保險的大數法則。

5.各保障形式管理體制不順，缺乏管理效率。當前，城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險由勞動保障部門管理，新型農村合作醫療大部分由衛生部門管理，社會醫療救助由民政部門管理。多部門管理造成管理機構增加。管理界限混淆，管理成本增加，效率不高。同時增加了管理難度，不適應城鄉一體化、人口流動性和全民醫保發展的要求。

三、實行全民醫療保險的模式構想與思考

隨著社會經濟發展和醫療保障制度覆蓋范圍的不斷擴大，多種保障制度并存的弊端將不斷顯現，多種醫療保障制度并存的格局將不能適應社會發展和群眾保障需要，直接束縛或阻礙醫療保障的發展和進程。在確立全民醫保目標的情況下，從實現社會公平和提高公共管理效率出發，必須對現在的醫療保障制度和管理服務資源進行整合，在總結我國醫療保障制度改革經驗的基礎上，以“人人享有基本醫療保險”為目標，總體規劃并分步推進全民醫療保險制度建設。

1.建立統一的醫療保險制度。目前在我國實行的三種醫療保險制度之間缺乏必然的內在聯系，嚴重地影響了城鄉居民參加醫療保險的主動性，不利于堅持科學發展觀，建立城鄉一體的醫療保障體系建設。要實現不同繳費標準、不同報銷比例、不同參保群體醫療保險管理的一體化就必須統一醫療保險政策、統一醫療服務標準、統一費用結算辦法，在制度間做到無縫銜接，以適應各類經濟收入人群及身份變化后的城鄉居民的參保需求。

一是高層次醫療保險。這個保障層次適合于城鎮各類職工和有一定經濟收入的個體從業人員、靈活就業人員和城鄉經濟條件較好的居民。近十年來的實踐證明，統賬結合的醫療保險模式比較適合這一層次的參保人群。此模式不僅能解決參保人員住院費用，也能適當解決門診的就診費用。高層次醫療保險的籌資標準可以延用現行的城鎮職工基本醫療保險標準，并將重點放在住院醫療和門診特殊病種費用上。隨著職工工資基數的提高，逐步將住院費用報銷比例提高到90%左右。

二是中層次的醫療保險。這個保障層次適合于不同收入階層的城鄉居民。其基本功能是解決參保人員的住院醫療費用，建立由政府組織引導、居民個人自愿繳費和財政補助相結合的繳費形式，以住院和門診特殊病種統籌為主，這個人群的住院報銷比例設定在70%左右。隨著經濟的發展，個人繳費水平和國家財政補助的提高，報銷比例也相應提高，逐漸縮小與高層次醫療保險的差距。

三是低層次的醫療保險。這個保障層次適合收入相對較低的城市低收入居民和農村居民。重點解決城市低收入人員和農民的住院醫療費用，原則上考慮對這部分參保人員的住院醫療費用予以保障。設立住院報銷比例：一級醫院70%，二級醫院60%，三級醫院50%。建立以家庭為單位的強制參保方式，這部分參保人員籌資標準參照現行的新型農村合作醫療的辦法，大部分由政府補助，個人適當繳費。在經濟發達地區，個人可不繳費，促使參保率達100%，實現全民低水平醫保。

以上三個層次醫療保障具有開放性和靈活性的特點，充分體現量力而行、量入為出的消費理念，用人單位和城鄉居民個人可以根據自身經濟承受能力自由選擇參保層次，從制度上解除城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險的界限，實現城鄉居民醫療保險一體化的平衡過渡。對因個人醫療費用自付數額較大而導致家庭生活陷入困境的城鄉特困群體，實行城鄉困難群體醫療救助制度，是城鄉醫療保障一體化的重要補充。這種制度的資金來源必須由財政支付或社會捐助，也應劃歸醫療保險經辦機構統一經辦和管理，有利于保障資金統一調度。

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【關鍵詞】 城鎮居民基本醫療保險;城鎮居民;發展和完善

一、城鎮居民醫療保險制度發展現狀

我國自1994年進行醫療保險試點工作以來,醫療保障制度取得了可喜成就,但也不難發現尚沒有醫療保障覆蓋的一個群體――城鎮居民。城鎮居民是相對于城鎮職工而言,其可從兩個角度界定,一是戶籍,二是就業狀態,即具有城鎮戶口的非就業居民。從人口數量上講,他們絕對是城市居民的大多數,這一群體醫療保障問題的解決與否,直接影響著我國能否建立覆蓋全民的社會醫療保障制度。隨著我國經濟發展水平的提高及政府和相關研究領域的重視,為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,國務院決定,從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點工作,探索建立以解決參保人員住院和門診大病為主要目標的城鎮居民醫保制度。試點工作自開展以來,各地區各部門充分認識這項工作的重要性,部分試點地區取得了可喜的成績,如醫療保障的“馬鞍山模式”,它在建立職工醫療保障和開展新型農村合作醫療的基礎上,實施城鎮居民醫療保險,構建了全民醫療保障網,并在此基礎上,打破城鄉二元結構,整合城鄉兩個醫療保障制度為統一的城鄉居民醫療保障制度,統籌了城鄉醫療保障。城鎮居民醫療保險在試點城市取得進展的過程中,更多的表現出了種種問題有待完善和研究。

二、完善城鎮居民基本醫療保險制度的意義

(1)完善城鎮居民基本醫療保險政策,關系到廣大人民群眾的切身利益,關系到社會和諧穩定。城鎮居民通過家庭繳費和政府補助,重點保障住院和門診大病醫療風險,有助于解決他們的大病醫療費用問題,真正實現人人享有基本醫療保障的目標,維護社會公平、促進社會和諧。(2)完善城鎮居民基本醫療保險政策,是完善社會保障體系的重要內容,也與醫藥衛生體制改革密切相關。通過制度保障和政府補助釋放了居民醫療需求,擴大了醫療衛生服務的消費人群和資金來源。要抓住這個時機,轉變醫療衛生投入機制,引導更多的醫療衛生資源向基層傾斜,通過醫療保險機構對醫療衛生服務激勵、制約和監督,促進醫療機構加強內部改革,規范醫療服務行為,控制費用不合理增長,同時也促進社區衛生事業和中醫藥事業的健康發展。(3)完善城鎮居民基本醫療保險政策,對國民經濟又好又快發展具有促進作用。健全完善的社會保障制度有利于改善居民的消費預期,擴大消費需求。建立城鎮居民基本醫療保險政策,完善社會保障體系,為老百姓構筑社會安全網,有助于解除居民的后顧之憂,增強居民消費的信心,拉動國內消費需求,從而有利于促進經濟增長方式的轉變。

三、對于完善城鎮居民基本醫療保險制度主要觀點

(1)試點工作不宜開展的時間過長。應增進其運行和完善的效率,降低財政壓力,提高財政預算、管制能力以及基金管理能力,避免人為造成試點地區與非試點地區間的不平衡,從而違背保持社會公平的最終目的。(2)明確城鎮居民基本醫療保險的保障對象。城鎮居民醫療保險的適用人群為城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍以外的城鎮居民,大學生將來也要納入城鎮居民醫療保險范圍。從各城市試點方案來看,都沒有將就業但沒有參加職工醫療保障的靈活就業人員覆蓋在內,因為制度在構建時試圖將就業人口全部納入職工醫保,基于我國經濟正處于轉型時期,所有企業不可能將職工全部納入職工醫保。為擴大社會醫療保險的覆蓋面,實現社會公平,城鎮居民醫保的覆蓋范圍也要為城鎮靈活就業人員開放。(3)醫療保險制度之間要有運行通暢的銜接機制。當前,城鄉二元結構困擾并阻礙著我國社會保障制度的發展,在醫療保險中也不例外,其當即的解決辦法是在各自為政的醫療制度之間搭一座橋梁,使政策之間能夠銜接。具體的銜接辦法,有待此課題在研究過程中解決。制定有效的銜接機制不僅有利于人力資源的流動,還為農民工提供了可以選擇的城鎮醫保,為其返鄉后的新農合醫保也提供了銜接保證。(4)根據各地經濟發展水平及社會發展情況重新定位中央財政與地方財政的責任補助比例。目前中央財政與地方財政采取對其進行“聯動補助”的方式,即在地方財政和參保居民分別承擔一定比例繳費的前提下,中央財政給予相應的補助。根據有關研究顯示,各試點城市的地方財政補助標準差別不大,這就有可能產生不公平的現象,主要體現在富裕地區要比地方財力有限、更加需要城鎮居民醫保的貧困地區而先一步享受到上級補助,從而產生明顯的補助累退效應。有必要優化財政補助政策,可根據各地方經濟和社會發展水平的差異,劃分等級標準,使中央財政在有據可依的情況下有差別的劃撥中央財政補助款,維護社會公平。

參考文獻

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一、我國醫療保障制度的歷史和現狀

建國以來我國一直實行企業職工的勞保醫療制度及黨政機關事業單位的公費醫療制度，50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現為（1）由于企業規模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫療費用不合理支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。

這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。

二、醫療保障制度改革的內容

國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。

改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。

首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。

其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。

三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。

建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。

據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點及主要操作策略

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摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

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關鍵詞： 醫療保險；城鄉統籌；必要性

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前醫療保障制度運行現狀[1]

我國醫療保障制度呈現多元分割獨自運行的體制：城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度以就業為標準，雙軌并行；城鄉醫療保險和新型農村合作醫療制度之間以戶籍為依據，各自獨立運行；獨立于職工醫療保險之外的部分地區機關事業單位公費醫療；以及各種形式的醫療救助，這四大板塊構成了我國目前的醫療保障制度。這種制度既沒有遵循社會保險的大數法則，又影響醫保基金的可持續發展，不利于社會共濟分擔風險，同時又限制了各類人群的流動、就業和社會穩定與安定。

2服務主體不統一，缺乏管理效率

目前城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門管理，而新型農村合作醫療由衛生部門管理，醫療救助由民政部門管理，各種醫療保障服務主體不統一，缺乏管理效率。雖然各類醫療保障具有同質性和共同點，但目前在管理上各自卻遵循著不同的藥品目錄、診療目錄和醫療服務設施范圍及標準，甚至在同一地區市下設的各區、縣執行的管理辦法和規定還存在著各不相同的差別，管理機構重復設立嚴重，無論從成本，還是從管理效果考慮，都缺乏效率。

3各種醫療保障制度之間的待遇懸殊，缺乏公平[2]

各項醫療保障制度本身是在特殊的政治、經濟背景下產生的。在全民所有制和集體所有制企業改制中需要把大批職工推向市場的時候，遂開始著手建立城鎮職工社會醫療保險制度；后來當城鎮職工社會醫療保險覆蓋面較窄而導致絕大多數人被排斥在醫療衛生保障范圍外后，誘發了很多集體性事件，才著手建立城鎮居民基本醫療保險制度和新農合醫療保障制度，各種醫療保障之間存在明顯的界限。

從上述制度產生的背景看，很容易就識別出，它是從受益的目標人群來分類的，三種制度在參保人群、籌資標準、管理辦法、經辦服務和報銷比例等方面都存在著很大的差異，同時由于醫療衛生資源分布嚴重不均，導致農村兄弟人均占有的衛生資源大大低于全國的總體水平，而擁有高、新、尖技術、設備和人才的醫療機構大多集中在大城市，農村的鄉鎮衛生院幾乎沒有，城鄉之間醫療保障資源的不平衡相當突出，農村兄弟根本無法享受優質的醫療服務，或者說農村兄弟為了享受優質的醫療服務需要花費的代價很大，甚至無力承擔。

4異地醫療保障管理機構缺乏對定點醫療機構的監管，給基金運行帶來風險

除部分地區在一定程度上實現出院即報結算以外，大部分地區運行的并不順暢，這樣異地住院患者就得在出院后攜帶相關資料到當地的醫療保障機構報銷，這樣異地醫療保障管理機構就缺乏了對定點醫療機構的監管，事后監管也給醫療保障管理機構增加了很大的成本。再者，由于經濟利益刺激，某些醫院和醫生采取誘導需求，不征求病人或家屬的意見而亂開檢查或藥品、違反物價規定收費、轉嫁病人費用等行為；甚至有定點醫療機構與參保人員合謀，將收治的患者住院期間不在醫院接受治療，利用做假賬、假病歷、出具虛假醫療票據和“掛床”住院等手段，騙取醫療保障基金；還有定點醫療機構串換自費項目，搭車開藥，甚至給親屬拿藥；乃至當事人利用醫療保障管理機構根本就不會耗費大量的人、財、物力，長途跋涉到異地醫療機構調查有關費用和材料的弊端，私刻公章，做假賬、編造假病歷，套取醫療保障基金，增加了醫療保障資金支出的負擔，也給基金運行帶來了很大的風險。

5患者異地住院，報銷手續繁瑣

本身患者身體上存在著疾患，是弱勢群體，需要同情和幫助，可是患者出院后還得來回奔波準備相關資料到當地管理機構報銷，有時候甚至往返幾次都不能備齊所有報銷材料，而且在材料備齊之后，并不能立即取回補償款，還得等待相當長的時間才能拿回報銷款，參保人員特別是農民兄弟對此怨聲載道，強烈呼吁聯網即報，這也是“十二五”規劃亟需解決的問題。

6人工核算醫療費用給保障基金運行帶來的風險

一方面，人工核算醫療費用既浪費人力，又耗費大量的財力和物力，而且容易出錯，并且這種方式對事物的判斷的結果，其主觀意識較強，另一方面，這也給費用審核員在對待“家屬”使用統籌基金支付醫保范圍外的項目、隨意擴大支付范圍時創造條件，這種方式缺乏嚴謹性，監督和公信力，把醫療保障政策的公平、公正和公開性踩在自己的腳下，甚至變成自己的“一言堂”，使得騙保變得相當容易。

7醫療保障管理機構供職人員，素質參差不齊

各種醫療保障制度具有很強的政策性，應該說，統一事件的處理結果應該是一致的，絲毫不差的，但由于管理人員的知識結構、專業背景、監管經驗等方面的差別，其管理水平也各有高低，缺乏統一的認識和培訓，從而導致不同的管理人員在對待相同的問題上，其處理的結果可能存在著或大或小的不一致，嚴重缺乏公平和效率；同時疾病本身的復雜性和不可預見性也增加了管理的難度，并且由于醫療服務行業的特殊性，即信息的不對稱性產生的道德風險，還有醫生本身的技術壟斷，患者病情的多樣化和不可比擬性，管理人員很難對各種醫療服務項目和收費的合理性做出判斷。城鄉統籌以后將會精簡、合并部分管理機構的職能，培養一批從上到下認識統一、資源共享、辦事高效、人員素質較強的管理隊伍。

城鄉統籌是一項系統的工程，也是一個造福萬民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中國地大物博，起點低，底子薄，并且每個地區的具體情況也各不相同，都是一個不斷摸索的過程，更不能盲目的互相照搬照套，各個地區應該根據自身實際情況逐步實現城鄉統籌，這個過程也許很長，也有可能很短，甚至在這個過程中也會出現失敗，但這是向大市統籌高度跨越的跳板，也是實現全國醫療保障統籌的必經之路。

參考文獻：

[1]康彩霞，王宏.城鄉統籌背景下農民工醫療保障制度探討[J].價值工程，2010（11）.

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一、面對目前醫保的現狀及問題，有效整合醫保資源、大力推進全民醫保勢在必行

目前，我縣主要有四種醫療保障制度：一是城鎮職工基本醫療保險制度，從*年12月25日起實施，覆蓋全縣所有的黨政群機關、企事業單位，籌資標準為工資總額的8%，其中個人繳費2%，用人單位繳費6%；二是城鎮居民基本醫療保險制度，從2007年8月1日起實施，覆蓋全縣未納入城鎮職工基本醫療保險的非農業戶口城鎮居民，籌資標準為成年人每人每年150元（其中個人繳費90元），未成年人每人每年50元（其中個人繳費30元）；三是新型農村合作醫療制度，覆蓋全縣農業人口（含外出務工人員），籌資標準為每人每年50元，其中個人繳費10元；四是大病醫療救助制度，它不需要個人繳費，主要對特殊困難人員在患重病時，由大病醫療救助金給予一定的補助。

這四種醫療保障制度運行，是構建全民醫保體系的有效探索，為構建社會主義和諧社會作出了積極貢獻。但在運行過程中，我們也遇到一些不少困難和問題，歸結起來看，就是醫保制度碎片化的問題，具體表現為：

一是醫保管理上，多頭管理、條塊分割的問題突出。現行的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、大病醫療救助分別為人事勞動保障局、衛生局和民政局三個部門分塊管理，管理范圍、管理辦法、管理程序各不相同，表面看多元并舉，但卻出現資源分割、業務交叉、各自為政等問題，這樣既不利于政策之間的銜接，也不利于城鄉人員合理流動以至城鄉經濟協調發展，既增加了行政管理成本，又一定程度導致管理水平下降。比如，各種醫療保險都涉及定點醫療機構，都有各自的信息管理系統、各自的財務管理系統、各自的經辦機構等，導致資源分割，不能共享。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療主要以就業性質和戶口性質來確定參保類型，因為人員身份（特別是改制企業職工）的多重性和不確定性，造成了許多矛盾，增加了工作難度。

二是保障水平上，因病致貧、因病返貧的現象存在。與原單位解除了勞動關系的國有(集體)困難企業、經濟效益差的企業職工，其中不少人面對繳費水平較高的城鎮職工基本醫療保險無力參保。新型農村合作醫療，由于繳費低，保額低，群眾醫療保障水平仍然很低。城鄉低保對象醫療救助水平也較低。從我縣看，醫保制度全覆蓋的壓力仍然很大，全縣30萬人口，目前納入基本醫療保險的只有24.2萬人，城鎮職工醫療保險覆蓋率為90%，城鎮居民醫療保險覆蓋率為48%，新型農村合作醫療覆蓋率為86%，尚有5.8萬人未享受醫療保障待遇。當前隨著醫療費用支出不斷增加，“看病難”、“看病貴”的問題日益突出，疾病風險的困擾越來越大，未參加醫保人員因病致貧、因病返貧的現象仍客觀存在。

三是醫保待遇上，繳費迥異、待遇相近的矛盾顯現。城鎮職工醫療保險個人繳工資總額的2%，平均繳費280元；城鎮居民醫療保險成年人每人90元，未成年人每人30元；新型農村合作醫療每人10元。這幾種保險個人繳費相差幾倍，但補償待遇差別不大，城鎮職工醫療保險的住院最高補償為18030元，城鎮居民醫療保險的住院最高補償為17610元，新型農村合作醫療的住院最高補償為15000元。繳費標準與醫保待遇的反差，使得參保對象互相攀比，出現心理不平衡，影響參保積極性。

四是基金運行上，收支平衡、略有節余的風險很大。目前，*縣三種醫療保險都為縣級統籌，抵御基金運行風險的能力較弱。全縣城鎮居民參保對象約為3.6萬人，其中未成年居民1萬人，按目前的籌資標準可籌集居民醫療保險基金440萬元，按15%劃入家庭帳戶、85%劃入統籌基金算，統籌基金總額為374萬元。如果以住院率5%算，即有1800人住院，*縣的平均住院補償額為2200元，那么需支出統籌基金396萬元，超出基金總額22萬元。居民基數越小，基金抗風險的能力就越弱。城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療也存在相類似的問題。如果醫保基金出現嚴重赤字，像*這樣的人口小縣、國家貧困縣，是難于實現由財政兜底解決的。

二、在城鄉統籌發展的大背景下，有效整合醫保資源、大力推進全民醫保切實可行

雖然在推行全民醫保方面，目前中央決策高層的相關制度尚未出臺，在法律上、制度層面上缺乏有力支撐，但*縣乃至在全市、全省更大范圍內，整合醫保資源、推進全民醫保，不僅可能，而且可行。其理由可歸納為“兩種機遇”、“兩種需要”、“兩種能力”。

“兩種機遇”：一是有政策機遇可乘。黨的十七大把加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，列為加快推進以改善民生為重點的社會建設的六大任務之一，黨的十七大報告提出“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系。”這為我們推進全民醫保提供了新的政策機遇。二是有現有經驗可學。我們已推行的四種醫保制度，已在“投石問路”，為推進城鄉醫保一體化打下了堅實基礎，目前四川成都、河南舞鋼等全國許多地方在整合醫保資源、推進醫保管理從“多元”走向“一體”等方面，進行了許多有益探索。

“兩種需要”：一是推行城鄉一體化的需要。近幾年來，依靠改革開放的強力推動，*縣在推行城鄉一體化方面取得了很大成績。公路網絡已四通八達，基本實現“村村通”，農民行路已不再難；城鄉教育網絡已基本完善，全縣中小學實行“兩免一補”，農民子女入學已不成問題。在這種情況下，就醫難的問題就日益凸顯。所以，盡快解決城鄉居民的醫療保障問題，率先在醫療待遇方面實現城鄉一體化，顯得尤為重要和緊迫。二是構建和諧社會的需要。在看病就醫方面，城鄉居民中經常出現一人得病全家陷入困境的現象，這些不和諧因素在一種意義影響社會的和諧穩定，也影響黨和政府的威信。此外，讓城鄉居民不管身份如何，不管“大病”“小病”，都能得到一定比例的醫療費用補償。體現公平，是構建和諧社會的題中要義。制度對待參保人員應該一視同仁、機會均等。

“兩種能力”：一是財政能力。*縣得益于“國家貧困縣”和“西部政策延伸縣”的政策扶持，四種醫療保險補助資金主要來自中央、省市財政，2007年上級財政補貼總額約1150萬元（新型農村合作醫療約750萬元，城鎮居民醫療保險約200萬元，大病醫療救助約200萬元），縣級財政配套補貼所占份額相對較小，2007年約為480萬元（城鎮職工醫療保險200萬元，新型農村合作醫療約60萬元，城鎮居民醫療保險約60萬元，大病醫療救助約160萬元）。從近年來*縣快速發展的的勢頭看（2007年財政收入可達2.18億元，增長25%），完全有財力承擔配套部分的基本醫療保障經費支出。按全國財政用于支持醫療衛生事業約5%的比例算，*縣每年可提供財力支持1000萬元以上。二是醫療能力。目前，*已有比較完善的縣、鄉、村三級醫療衛生網絡，各種一級以上醫療機構23家，其中二級甲等醫院2家，全縣醫院擁有床位1000多個，先進的醫療設備較多，技術能力也較強。加之各級財政對衛生事業的持續投入，以發展眼光看，*的醫療條件匹配全民基本醫保問題不大。

三、以建立城鄉一體化醫保體系為目標，有效整合醫保資源，大力推進全民醫保

就*縣而言，城鄉一體化醫保體系的基本含義可概括為：凡*縣干部職工、城鄉居民，不論身份，不分職業，不分居住地，本著自愿參保的原則，均可享受醫院能提供的，患者所必須的，國家、社會、個人能承擔的，保障水平基本一致的基本醫療保險。實現這個目標，要在尋求上級政策支持的前提下，立足*實際和現有工作基礎，合理整合配置各方面的醫療保障資源，力求資源利用的最大化，促進醫保事業的長足發展。從以下四個方面著力：

一要統籌安排醫保制度。盡管我國存在城鄉二元經濟結構，但在保障制度安排上要盡力體現公平性，最起碼要努力縮小差距，朝著公平的方向邁進。所以整個醫保體系安排要統籌考慮保障水平、保障層次、險種與險種之間的相互銜接，最終實現全體公民統一的醫療保障制度。目前，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保障水平相仿，可將其合二為一，*的醫療保障制度可以安排為職工基本醫療保險和居民基本醫療保險（未參加職工基本醫療保險的其它城鄉居民）兩種制度，醫療救助制度與這兩種制度有效銜接。職工基本醫療保險堅持保基本原則，不能過高設計保障水平，占用過多的保障資源；居民基本醫療保險應逐步增加財政投入，逐步提高保障水平，最終達到職工基本醫療保險水平，為實現下一步“合二為一”的目標打下基礎。

二要合理整合醫保資源。現代社會是集約社會、節約能社會，要研究資源合理配置，以求資源利用的最大化。要按照科學發展觀的要求，理順現有的管理體制和機制，一件工作由一個部門來牽頭、來管理，對政策的制定、方案的落實、進度的跟蹤都有好處。要改變將醫保工作分塊分部門管理的現狀，將現有的四種醫保工作職能整合到勞動保障部門，調整并理順現在醫保局的機構、編制和工作職能，將這些機構、人員、經費全部整合到醫保局，把醫保局建設成醫療保險的專業化管理機構。盡快整合現行城鄉居民醫療保障管理機構，打破城鄉界限，建立城鄉居民醫療保險統一管理、相關部門密切配合的新的醫療保障管理體系，從而真正做到政策科學銜接，資源充分利用，信息高度共享。比如，計算機管理，以前一個項目就要一套軟件，建一個平臺，要花好多錢；統一到一個部門后，可以建立一整套覆蓋城鄉的信息管理體系，全部實行網絡化管理，以前花3分錢才能做的事，現在就只要花1分錢就可以做好。