導語：如何才能寫好一篇醫保和醫療的區別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療保障，享受醫療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫療保險規定》（以下簡稱規定），對原有醫療保障制度進行了改革。這個規定的適用范圍是全市（城鎮）所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫療制度，根據新的規定已經被參加基本醫療保險和大病醫療統籌的形式所取代，在市、各區依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫療保險和大病醫療補助辦法，事業單位采取參加基本醫療保險和建立補充醫療保險的辦法。）

一、 基本概念

基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、 費用規定

1. 基本醫療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

2. 大病醫療統籌費用

①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。

②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費， 由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。

轉貼于 三、報銷范圍

1. 基本醫療保險

基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。

企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。

2. 大病醫療統籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實行定點醫院和轉診審批制度。

篇2

關鍵詞：河北省；醫療保險；異地就醫

基金項目：本論文為河北省人力資源和社會保障廳2012年科研項目《河北省基本醫療保險制度一體化研究》（編號：JRS-2012-2033）階段性成果

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2012年11月8日

醫療保險異地就醫難是包括河北省在內的全國各統籌地區普遍存在的問題。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）規定，基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。這樣的規定在當時的社會、經濟條件下對減輕人們的醫療負擔起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經濟的發展以及勞動力流動的加快，人口在各地區之間的流動越來越頻繁，異地就醫現象也越來越突出。

一、我國醫療保險異地就醫問題產生背景

（一）異地就醫的概念。異地就醫并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區。統籌地區就是同一個統籌層次所包括的所有地區。我國的醫療保險是在一定的統籌層次上統一運作的，包括社會保險費的繳費標準、各項待遇的計發辦法、社會保險基金的使用等內容都要在這一范圍內進行統一設計和管理?！熬歪t”則是參保人的就醫行為。異地就醫，一般是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。

異地就醫申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫基本情況。“異地就醫”問題的存在由來已久，只要是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發生。由于我國基本醫療保險的統籌層次比較低，全國有市縣級統籌地區約2，700多個。隨著我國市場經濟體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫人員數量也逐漸增加。

由于我國經濟發展不平衡在短期內不能完全解決，基本醫療保險在一定時間內也無法實行全國統籌，也就意味著異地就醫此種形式在一定時間內將繼續存在。

二、河北省異地就醫現狀

由于提高統籌層次是實現異地就醫直接結算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫療保險市級統籌試點，首批確定的城市是環京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區市推開，2011年底前11個設區市全部實現了市級統籌。為了實現市級統籌，各級政府采取各種行動。為提高醫療保險統籌層次，提升醫療保障服務能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮基本醫療保險實行市級統籌，2015年起，所有縣市全部執行市級政策。

三、河北省異地就醫問題解決構想及原則

（一）河北省異地就醫問題解決構想。關于河北省醫療保險異地結算構想的思路可以總結為：點-線-面。所謂“點-線-面”的發展構想，就是在解決醫療保險的異地結算問題的過程中，要先由點開始，“點”指代的是“市”，也就是各市要實現醫療保險的市級統籌；“線”由多個“點”組成，也就是說實現醫保市級統籌的市與市要連接起來；“面”由無數條線組成。當越來越多的城市之間的異地就醫問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內的無障礙就醫。

就河北省的實際而言，解決異地就醫結算問題的重點還是“線”的構建。雖然河北省醫療保險統籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫療保險市級統籌試點，2011年開始在所有設區市推開，預計2015年能夠達到省內所有市的市級統籌。目前有些市已經實現了市級統籌，沒有實現的市也在積極行動，所以“點”的目標應該沒有問題。

在統籌層次還沒有得到適當提高的期間，對于異地就醫問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫人員較集中的省市，可以采取異地就醫協作機制或者在異地設立代辦點這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區已經被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關協議后，上海市醫保部門又與青海省、貴陽市兩地醫保部門簽訂醫療保險異地就醫委托報銷服務協議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市簽訂了異地就醫經辦合作協議；二是針對異地就醫人員較少的地方，則可以學習山東威海的方法，將異地就醫人員醫療保險納入居住地管理。目前，河北省應當注重醫療保險異地結算問題上的“線”的建設，建立與北京、天津等市的醫療協作關系。

京津冀探索醫保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫保同城化的方式化解異地就醫問題。而對于其他一些地域比較遠的省市，可以采用省市區的醫保協作來解決。河北省應該在京津冀醫保同城化的基礎上，積極探索與其他省市的醫療協作問題，實現全國層“面”就醫無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫提供方便。

（二）河北省醫療保險異地就醫問題解決的原則

1、試點先行逐漸擴大原則。在現行制度下，各地政策基礎和技術條件不同，在全國范圍內全面推開異地就醫管理服務尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區域先行試點，逐步提高統籌層級和標準化程度，通過異地監管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫管理服務平臺。通過區域范圍內協調建立相關制度，制定相對統一的操作辦法，初步形成異地就醫管理服務框架體系。

2、分類實施的原則。對異地就醫行為進行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區別就沒有政策，對生產經營為導向的異地就醫行為，不加以限制，實行與當地就醫相同的醫保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫地高于當地的，按就醫地目錄執行。對異地安置的可發給醫療補貼，緩解待遇差。對因為當地醫療資源不足造成的跨地區就醫的，也實行當地醫保政策。對患者主動要求赴外地醫療的，實行有差別的醫保政策和管控措施。

3、分步進行的原則。目前，河北省已經基本上實現了市級統籌，但是要徹底解決異地就醫的問題，目標應該是全國統籌。根據河北省目前的經濟發展水平和未來經濟的走勢，我們可以分三步走以實現醫療保險制度全國統籌的目標。第一步（2012～2015年）實現市級統籌：統一河北省各市的基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，打破市、縣級統籌區域管理的界限。河北省社會保障三級網絡要全部聯通，建成鏈接省、市、縣三級醫保經辦機構的全省醫療保險骨干網，并能通過該網絡使河北省醫保中心直接和全省異地就醫定點醫院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實現省級統籌：在基本實現市級統籌的基礎上，省級醫保經辦機構建立全省醫保信息網絡平臺，負責上傳下達任務，向下負責全省醫保信息的傳遞，向上負責與國家和其他省市醫保信息的傳遞交流。要統一全省基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，主要打破省級統籌區域管理的界限，實施以異地定點聯網結算為主的其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算辦法。相關政府部門應該發文明確異地就醫管理經費的列支渠道，由統籌地區財政預算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫管理工作評估標準，對不同統籌地區異地就醫管理服務工作進行監督、指導和評估；第三步（2018～2020年）實現全國統籌：這個時期應統一全國基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，以 “金保工程”為載體，實現異地就醫全國聯網結算。

4、醫療保險統籌和個人賬戶區別對待的原則。我國的醫療保險制度是一種統籌結合的模式，統籌賬戶和個人賬戶在性質、資金來源及使用上有很大的區別，因此應該區別對待。醫療保險的統籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫行為不管是從就醫的動機還是所耗費的資金來講，都是和統籌賬戶緊密聯結在一起的，因此，異地就醫問題迫切需要解決的是統籌賬戶問題。不管是省內還是跨省的異地就醫問題，都可以通過提高統籌層次來實現。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權。但是目前受統籌層次所限，個人賬戶不能在統籌市區之外通用，這更多的是個技術問題?，F在各地加快信息化的“金?！惫こ痰慕ㄔO，大力度宣傳和發放社?！耙豢ㄍā?，“十二五”期末預計全國發卡8億張。有了社保一卡通，在醫療保險制度的統籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實現了一定范圍內的信息和資源的共享，就可以便捷地進行異地就醫過程中屬于個人賬戶范疇內的結算。

四、河北省醫療保險異地結算政策建議

（一）建立和完善醫療服務體系，改善就地醫療環境。異地就醫除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫療水平的差異，這種差異既體現在大、中、小城市之間，更體現在城市和農村之間。我國醫療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫療資源嚴重不足、缺醫少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機制的激勵下，大量衛生資源流入城市和高端衛生服務領域，廣大農村地區衛生人力資源的匱乏，表現為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農村人口只擁有30%的衛生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛生資源，城市衛生資源80%又集中在大醫院。

針對這種情況，首先應該加強對醫療資源合理配置的研究，找出醫療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現階段社會經濟發展水平的醫療資源配置模式。同時，要強化政府責任、增加公共財政投入增加醫療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛生資源失衡狀況。最后，要重視專業醫療服務人員的境況和投資，建立與服務均等化相適應的靈活的醫療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫保統籌層次。統籌層次低是我國醫療保險異地結算問題產生的根本制度性原因。西方發達市場經濟國家社會保障體系的統籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統籌地區不同所帶來的異地就醫問題。但我國對醫療保險政策只有原則性規定，醫療保險的統籌層次低，所以統籌層次特別多。各統籌層次的繳費基數、繳費年限、醫保目錄和醫保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫現象越來越普遍，各統籌地區政策間的差異對異地就醫管理帶來了很多問題，統籌層利益關系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫保統籌水平，在國家層面建立相對統一的醫保政策，協調異地就醫機制。國家需要建立全國層面的協調機構，在各統籌地區相對平衡的基礎上，設定保障標準，規范報銷辦法，實現異地就醫報銷的統一標準，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。

（三）破除地方保護主義，建立全國異地就醫協調機構。地方政府實行地方保護主義，為了讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫設置了無數的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構和定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準，各地的醫保報銷目錄、報銷辦法等不盡統一。因此，經辦機構對異地就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫的醫保監管工作和服務工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫協調機構和專家組，協調中央部門之間、各省之間和各統籌區之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現有統籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫管理難題的一個重要途徑，需各地醫保機構之間要加強聯系和協作。參保人員在異地就醫治療時，各地醫保經辦機構可以委托異地的醫保經辦機構代為監督管理，甚至可以直接按異地醫保政策進行結算。這樣不但大大加強了監管力度，節約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負擔。一旦發生跨區域的違規案例，也可以通過該機構進行解決。

（四）充分發揮政府部門的管理和監管職責。異地就醫的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經辦機構很多，由于醫療保險的統籌層次比較低，各地又實行了不同的異地就醫結算辦法，所以管理存在很多不一致、不規范的地方。各級政府部門應該加強管理，全國應建立起標準化的異地就醫管理規范，主要是統一的異地就醫管理規范和業務操作流程。比如，設計標準化的異地就醫申請表?，F在各地用于異地就醫申請的表格在格式、相關項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫的管理。所以在包括管理規范和業務操作方面，相關部門應該出臺或制定統一的政策或規范性文件。在醫療服務市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關部門應該加強監管，加大異地就醫的核算和處罰力度。

主要參考文獻：

[1]呂學靜.我國異地就醫的“三個五”五大難五成因五措施.人民網，2011.11.8.

篇3

在醫?？ㄎ磳嵤┲埃S先生看病之后，是把所有的看病單據全部交給醫務室，報銷的錢分別打入交通銀行和工商銀行賬戶。許先生只知道報銷的錢分兩個卡打，但是具體為什么要這樣也是一知半解。而且，報銷的周期特別長，他記得是交通銀行的錢先到，然后過了好久，工商銀行的錢才到，所以，許先生也弄不明白到底報銷了多少。

許先生心想，自己也不經?？床?，而且大家都是這樣報銷，按照單位規定來就行，應該是沒啥問題，所以，就沒去詳細了解醫保的報銷知識。

現在，開始用醫?？?，許先生以為用卡之后，就不用回單位報銷了。結果，前幾天和同事聊天，才知道原來用卡之后，只是基本醫保報銷的不用自己負擔，基本醫保不報銷的部分，還是可以拿回單位報銷的。許先生趕緊回家去找最近看病的單據，幸好還保留著。

經歷了這些，許先生才意識到學習醫保知識的重要性。第二天，他馬上就去咨詢單位負責醫保的工作人員，了解這方面的問題。

像許先生這樣，弄不明白企業補充醫療保險（以下簡稱“補充醫保”）是怎么回事，甚至都不知道單位給繳納了企業補充醫保的不在少數。我們就以北京為例，向大家介紹一下什么是企業補充醫保，它和基本醫療保險（以下簡稱“基本醫?！保┯惺裁磪^別，以及報銷辦法。

什么是企業補充醫保？

企業補充醫保是企業在參加城鎮基本醫保的基礎上，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式，是基本醫保的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。

與基本醫保不同，補充醫保不是通過國家立法強制實施的，而是由用人單位和個人自愿參加的。基本醫保與補充醫保不是相互矛盾，而是互為補充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫療保障。

簡單地說，只有參加了城鎮基本醫保，才能參加企業補充醫保；職工可以參加企業補充醫保，也可以不參加，這是自愿的；參加企業補充醫保后，報銷的費用較多，也是企業給予職工的一項福利。

如何參加企業補充醫保？

企業補充醫保的形式一般有兩種；一種是企業委托商業保險機構辦理；一種是企業自己辦理。

企業委托商業保險機構辦理，是指企業每年給商業保險公司一定的保險費用，雙方約定起付線、報銷比例等事項，由商業保險公司給員工報銷除基本醫保報銷以外的醫療費用。一般單位每年年初一次性繳費，個人不繳費。

企業自己辦理，是指企業直接給員工報銷除基本醫保報銷以外的醫療費用，屬于實報實銷。

補充醫保報銷辦法

企業委托商業保險機構報銷辦法

每個企業具體操作程序上可能有所差別，但基本程序是這樣：

1、每位職工向商業保險公司提供一個銀行賬號；

2、職工每月按照規定時間把基本醫保不報銷的醫藥費單據交給單位負責補充醫保的工作人員；

3、工作人員將單據收齊之后交給商業保險公司；

4、商業保險公司按照約定進行報銷，將報銷金額打入職工銀行賬號里。

注意：這種報銷辦法相對較慢，一般周期在一個月以上。在使用醫保卡之前周期更長，因為職工將醫藥費單據上交之后，先由基本醫保進行報銷，然后才能由補充醫保進行報銷。

企業自己辦理

如果是企業自己辦理，那么職工在規定時間內將醫藥費單據交給單位，進行報銷即可，企業自己辦理對于職工來說程序比較簡單，但是對于企業來說，需要專人負責，工作量大。

起付線及報銷比例

起付線和報銷比例，由各單位與商業保險公司洽談或者自行確定。

舉例

如某單位為職工繳納了補充醫保，采取委托商業保險機構報銷的辦法，報銷的金額打入職工的工商銀行賬戶，門診起付線是500元（就是說，500元以下的不報銷），住院無起付線，報銷比例為90%。該單位在職職工小楊門診看病花費3000元，那么基本醫保和補充醫保各報銷多少呢？

一、基本醫保報銷金額

北京市在職職工基本醫保的起付線是1800元（就是說，1800元以下基本醫保不報銷），報銷比例是70%，那么：

基本醫保報銷金額=（3000-1800）×70%=840元。

基本醫保不能報銷金額=3000-840=2160元。

由于使用了醫?？?，小楊在醫院繳費時，基本醫保報銷的這840元，小楊就不用交了，直接交剩下的2160元即可。

二、補充醫保報銷金額

基本醫保不報銷的2160元就要拿到單位由補充醫保進行報銷。該單位補充醫保起付線為500元，報銷比例為90%，那么：

補充醫保報銷金額=（2160-500）×90%=1494元。

這1494元將打入小楊工商銀行賬號。

綜上，小楊基本醫保和補充醫保一共報銷了2334元（840+1494=2334），自己負擔666元（3000-2334=666）。

注意事項

1、希望大家了解清楚單位的醫保政策。如果單位為大家繳納了補充醫保，一定要把基本醫保不報銷的單據交回單位進行報銷。千萬不要以為使用了醫?？ň筒挥没貑挝粓箐N了，醫?？ㄖ皇墙鉀Q了基本醫保的報銷問題。

2、補充醫保是以基本醫保報銷范圍為基礎?；踞t保不予報銷的藥品或者診療項目，補充醫保也不報銷；如果基本醫保報銷上限已到，那么補充醫保也停止報銷。

篇4

【關鍵詞】互聯網醫療 醫療保險 商業保險

一、移動醫療產業發展的現狀及問題

由第三方機構艾瑞咨詢的統計數據顯示， 2014年中國互聯網醫療行業的市場規模為108.8億元，2015年預計市場規模將超過170億元。而通過動脈網互聯網醫療研究院公布的數據可知，2015年我國上半年國內互聯網醫療領域的風投總額已經達到7.8億美元。

但不同于線上購物簡單的支付模式，移動醫療產業想要獲得盈利還有很多問題需要解決。如何實現與醫保支付結合就是其中最重要的問題。由于醫療服務需要保險的介入，具有第三方付費的機制存在（即他人為自己的消費買單，而非網上購物自己消費自己買單的支付機制）極易發生道德風險，加上互聯網自身隱蔽性、虛擬性和復雜性，若簡單的將醫保與其相結合，將誘導很多的騙保行為，如過度檢查、無病購藥、過度遠程醫療、過度開藥等，將造成醫?；鹁薮蟮牧魇c浪費，甚至引發醫?；鸬谋辣P。

因此，必須找到有效的防范該風險的辦法，否則政府醫保管理部門難以允許移動醫療開通醫保支付，移動醫療將無法獲得核心業務的盈利，更難實現其解決我國群眾看病難看病貴的初衷。

二、傳統的醫保給付模式

醫療保險的給付，是指社會保險機構按照實現規定的待遇標準向被保險人提供醫療服務或補償其醫療花費和收入損失的過程。不同的給付方式會形成醫療服務的供給者、需求者以及醫療基金經營者之間不同制約關系。

傳統的醫療保險給付模式分為：總額預算制、按服務項目支付制、按人頭付費制及按病種付費制（DRGs）。現有的4種醫療保險的支付方式各有利弊，其中按服務項目付費作為事后費用補償方式，弊端明顯，已趨于淘汰；其他幾種方式作為預付制的不同形式，雖代表了國際上醫療保險支付方式改革的趨勢，但仍然解決不了醫療服務供給不足、重復入院、分解服務等弊端問題。

由此可見，隨著移動醫療產業的不斷發展，我國亟需找到適用于移動醫療產業的支付方式。

三、移動醫療產業與商業保險、醫保結合的實踐

目前，我國移動醫療產業主要采用與大型保險公司合作開發專門的醫療商業保險產品和與當地政府合作進行小范圍內的醫療保險試驗兩種方式來探索最佳的支付方式。

2015年11月 18日春雨醫生與中國人保低調簽署戰略合作協議。根據官方公布的信息，“舂雨醫生根據人保財險客戶群體的特點及不同層級，提供基于線上健康咨詢、舂雨診所、權威醫療機構以及春雨國際的分級診療體系服務，提供分級別、標準化的服務內容，支持人保財險進行健康服務型保險產品創新。

隨后，騰訊聯合眾安保險、丁香園聯合了智能硬件“糖大夫2.0”。在此次合作中，眾安保險推出了針對患者的康復激勵保險服務“糖小貝計劃”。該計劃提供糖尿病并發癥保險支持的同時，還根據患者的測量習慣給予相應的保額獎勵。而丁香園在合作項目中則通過打造護理中心來對病患進行管理干預?？梢钥闯?，不同公司的合作模式有很大的區別，大型的集團公司如平安集團的平安好醫生擁有自己的醫療體系，可以同時提供線上的醫療服務及商業保險。而春雨醫生、丁香園等則只提供醫療服務，在保險上采用合作的方式。

當然，除了與保險公司合作之外，互聯網醫療行業還可以選擇與當地政府合作，用醫保進行支付。如阿里巴巴集團旗下的支付寶采用“預授權”與“墊付返還”相結合的方式與上海第一婦嬰保健院進行合作，實現了“醫保準實時結算”。即，使用醫保的患者，在使用支付寶錢包掛號之后，醫院會凍結該支付寶賬號一定額度的費用，若就診過程中，凍結的余額不足，則會有信息提醒患者進行追加凍結額度。就診完成后，醫院對剩余部分進行解凍。醫保患者在預約掛號、診中等產生醫藥費用通過移動支付先行墊付的費用，在離院前到醫院收費窗口插入醫?？?，對醫保費用進行拆分，扣除患者的自付部分，剩余的即可實現費用返還。

通過與試點醫院的合作，阿里未來醫院發現實現醫保支付仍舊存在許多障礙，在進行數據分析后發現騙保行為依舊存在。由于支付流程過于簡化，報銷金額可能人為放大，甚至出現虛假報銷的行為。

四、總結與建議

總的來說，無論是采用與商業保險合作的方式還是依靠醫保進行支付的手段，都存在很多障礙。我國商業保險賠付支出在醫療衛生總費用中占比僅為1.3%，美國則高達37%。這意味著雖然移動醫療公司找到商業保險買單，但實際上能夠支付的部分非常小。當前我國醫療衛生費用最大的支付方還是政府主導的基礎醫療保險，第二大支付方是員工個人，商業保險占比很小。這樣的格局導致商業保險在移動醫療領域的支付作用受到限制。

而基礎醫療保險隨著我國人口老齡化的加劇，收支比例將難以平衡，更加無力為移動醫療等非核心需求買單，并且由于道德風險過高極易發生醫?；鸬倪^度濫用和浪費，造成基礎醫?；鹑笨诘臄U大。因此，在基本醫療需求之外，我國的醫療保障必須依靠商業醫療保險來進行補充。經過分析，筆者提出以下建議：

（一）針對慢性病采用按病種付費的給付方式

商業保險公司可以根據慢性病的種類和程度將其劃分為若干組別，對照醫療產品和服務的單機確定相關每一組疾病的費用，按這一費用向醫療機構支付。再結合互聯網醫療平臺的大數據支持，運用可穿戴設備等對慢性病進行垂直化管理模式。

（二）實現健康保險機構與下線醫院的互通

政府可以鼓勵和支持包括BAT互聯網巨頭在內的所有健康保險機構，通過新建或購買、兼并現有公立和民營醫院、藥店，建立線上與線下、醫院與醫院、醫院與藥店之間互聯互通；構建從網上掛號問診和藥品配送，到遠程醫療和線上慢病管理，再到網上費用結算的全方位、一體化的全國性醫療健康服務體系。

（三）構建結算與監管兼容的醫保網絡信息系統

一方面進行醫保制度統籌區域內整合，統一規范支付范圍、支付標準、支付方式；另一方面，在信息系統網絡技術上尋求突破，實現醫保即時結算報銷，建立居民健康檔案和健康卡，實現全國就醫“一卡通”。同時采用大數據跟蹤、風控引擎和人臉識別防作弊等技術進行多重安全控制，追蹤藥品流向，對庫存和實時消費進行監控，避免出現濫用醫療資源的現象。

篇5

記 者：在國家和福建省實施《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》的基礎上，2012年國務院頒布醫改“十二五”方案，提出了2012～2015年醫療保險制度改革的目標、改革重點和主要任務。請問在“十二五”方案中，醫保工作有什么特點？

范處長：2009～2011年三年醫改工作中醫療保險工作成效顯著，全民醫療保障體系已初步形成。就福建省而言，城鎮基本醫療保險制度已實現全省覆蓋，2011年底福建省全省城鎮基本醫療保險參保人數達1255.1萬人，參保率95%以上。

醫改“十二五”方案從經濟社會發展、人口老齡化和醫保體系發展等方面深入分析了全民醫保面臨的新形勢，提出“充分發揮全民醫保的基礎性作用，推動醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變”的要求，這是今后4年醫療保險工作的總方向、總目標。

記 者：范處長，您剛才提到城鎮基本醫療保險制度全省覆蓋，請您介紹一下福建省城鎮基本醫保的參保對象。

范處長：福建省城鎮職工醫保參保對象為城鎮就業人員，包括城鎮用人單位及其職工（含退休人員）；農民工、靈活就業人員、機關事業單位非在編人員、勞務派遣人員；城鎮個體工商戶業主及雇工；與用人單位建立勞動關系或在內地從事個體經營的港澳臺人員；符合參保條件的外國人；領取失業金期間的失業人員。

城鎮居民醫療保險參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學生（包括職業高中、中專、技校學生）、在校大學生和其他非從業城鎮居民。

記 者：職工醫保和居民醫保的繳費標準是如何規定的？

范處長：職工醫保和居民醫保的繳費標準和繳費方式均有所區別。職工醫保的醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，其中用人單位按職工工資總額7%～8%繳納，個人按其工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。以靈活就業人員身份參保的醫療保險費，由個人全額繳納。

而居民醫保實行政府補助和個人繳費相結合，每年一繳。2012年各設區市籌資標準在270～380元，政府補助人均240元（廈門300元）。成年人個人繳費30～150元，未成年人個人繳費30～40元（廈門人均80元，不分年齡段）。低保對象、重度殘疾人、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人等困難群體個人繳費部分由政府全額補助。

記 者：眾所周知，農民工的流動性比較大，那么，對于福建省農民工參加城鎮基本醫療保險有什么規定？

范處長：福建省高度重視農民工參加醫療保險問題，近年來，針對農民工流動性大的特點，我們不斷完善政策制度，推進農民工參加醫療保險，維護農民工合法權益。目前農民工參加城鎮職工醫保已經沒有政策障礙。全省各級醫保經辦機構已經把城鎮企業中穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍。對于在城鎮沒有穩定就業的農民工，可以選擇在戶籍所在地參加居民醫保或新型農村合作醫療。

此外，農民工醫療保險關系轉移接續沒有制度障礙。閩人社文〔2010〕188號文件明確了參加城鎮職工基本醫療保險的農民工醫保關系可以在本省范圍內跨地區轉移接續。

記 者：職工退休時未達到累計繳費年限具體如何補繳？

范處長：職工基本醫療保險累計繳費年限是指職工達到退休年齡時，可以按規定享受退休人員醫療保險待遇的最低參保年限。根據閩政辦〔1999〕212號文規定，福建省累計繳費年限（含視同繳費年限）為25年，繳費年限不足25年的，應補足25年的基本醫療保險費，方可按規定享受基本醫療保險待遇。補繳應以本人退休時統籌區上年度在崗職工平均工資為基數，按當地基本醫療保險繳費率，一次性補繳上述規定繳費年限的差額部分。

記 者：目前福建省基本醫療保險待遇水平如何？

范處長：從醫保制度改革以來，福建省基本醫療保險保障水平經歷了從低到高的過程，主要體現在：一是從保住院擴大至保門診，二是從保大病到保常見病，三是封頂線不斷提高，四是基金支付比例不斷提高，五是支付范圍不斷擴大。

福建省城鎮基本醫療保險均享受住院和門診特殊病種待遇。目前，福建省年城鎮職工、城鎮居民醫保政策范圍內住院、門診特殊病種費用由醫?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別為當地職工年平均工資的6倍、當地居民年人均可支配收入的6倍，且均不低于5萬元；城鎮職工和居民政策范圍內醫療費用報銷比例分別為75%和70%左右。

記 者：城鎮職工和城鎮居民的門診待遇如何？

范處長：按照福建省城鎮基本醫療保險制度設計，城鎮職工醫保的普通門診費用由個人賬戶支付或個人自付。為減輕參保人員常見病、多發病門診治療所發生的醫療費用，福建省積極開展普通門診統籌，由統籌基金按一定比例報銷，減輕參保人員門診就醫負擔。

在職工醫保方面，省本級、福州和廈門較早開展普通門診統籌，由統籌基金支付70%左右門診費用。2012年，三明市也出臺政策，參保人員普通門診費用也納入統籌基金支付范圍。

篇6

1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度(以下簡稱城鎮職工醫保)，2003年開始實行新型農村合作醫療保險制度(以下簡稱新農合)試點，并于2007年啟動城鎮居民醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)試點，由此我國建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度。

近年來，國內學者對城鄉醫保制度統籌銜接問題進行了廣泛研究。綜合來看，現有研究集中在以下幾個方面:(1)城鄉醫保制度對比分析。姚蕾(2006)、仇雨臨等(2009)從醫療保險資金供給機制、醫療衛生服務的公平性、可及性以及費用負擔、管理體制和保障水平等方面對城鄉醫保制度進行對比分析，認為居民醫保體系呈現出明顯的城鄉二元分立態勢;(2)統籌城鄉醫保制度發展思路研究。仇雨臨等(2009)基于城鄉醫保體系的二元三維態勢，認為城鄉醫療保障統籌發展的方向是分階段、有步驟地化異趨同，實現以城鄉居民健康受益為導向的國民健康保險制度。米紅等(2008)從全國醫保體系發展的宏觀局勢出發，提出了我國社會保障體系從覆蓋城鄉的社會保障體系、東中西部大區域城鄉銜接的社會保障體系到全國范圍內銜接的社會保障體系的“三步走”戰略思想;(3)國內各地統籌城鄉醫保體系實踐經驗總結。葛紅林(2009)、梁平(2010)、仇雨臨等(2010、2011)對昆山、鎮江、成都和重慶等典型地區的城鄉醫保制度銜接進行了實證分析，顧海等(2009)、李春根(2010)則分別對江蘇省和江西省城鄉醫保制度統籌狀況進行了分析，吳君槐(2011)以長江三角地區城鄉醫保制度銜接必要性以及現狀進行了分析;(4)國外統籌城鄉醫保制度經驗借鑒。黨敏愷等(2009)以瑞典、英國、芬蘭、日本和法國為例分析了發達國家3種典型的城鄉醫保銜接模式，即形式和內容完全一致的城鄉“統一模式”、城鄉制度分立但內容有統有分的“有差別的統一模式”和制度形式各異但實質無差別的“專門模式”，并結合我國的現實情況，建議我國采取“有差別的統一模式”。張再生和趙麗華(2009)則對英國、德國、日本等國家統籌城鄉醫保制度的經驗進行總結，得出以下結論:城鄉統籌的時間與各國的經濟發展水平密切相關，政府在統籌城鄉中承擔的責任與其制度理念相融合，城鄉統籌中的經費來源和支付范圍取決于各國的經濟發展水平，城鄉統籌醫保制度建設與法律制度建設密切相關。

以上研究指出不同城市應該根據該地特點和經濟水平，選擇不同的統籌模式，最終實現城鄉醫療保障一體化。根據各地經濟發展情況，實行分步走戰略是實現城鄉醫保制度銜接的現實選擇。由于目前城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合在覆蓋對象、籌資來源、保障水平、醫療服務的需求與供給以及管理體制上有許多不一致的地方，因此在建立城鄉一體化的醫保體系過程中，需要堅持循序漸進，逐步推進的原則。具體來看:第一步實現城鎮居民醫保和新農合的銜接，所有城鄉“農業”與“非農業”人口中的非從業人員全部納入城鄉居民醫保制度，實現二險合一，將3項制度整合成城鄉居民醫保與城鎮職工醫保兩項制度并存;第二步則是在逐步縮小城鄉居民醫保和城鎮職工醫保繳費水平和待遇水平差距的基礎上，建立一體化的城鄉居民基本醫療保險制度。分兩步走實現城鄉3大基本醫療保險制度的銜接是在我國基本醫療保險城鄉二元化、我國城鄉和地區經濟發展水平差距較大等背景下的現實選擇。

從統籌城鄉醫保體系的改革實踐來看，經濟發達的沿海地區較早進行了城鄉醫療保險制度銜接試點，以東莞、佛山、上海、鎮江、太倉等城市為典型，此外西部城市重慶和成都在統籌城鄉改革和發展的背景下啟動了城鄉居民醫保制度一體化改革試點。武漢市作為中部經濟發展水平較高的大城市，在1998年建立城鎮職工醫保、2003年建立新農合的基礎上，2007年又啟動了城鎮居民醫保試點，標志著武漢市社會基本醫療保險實現了對城鄉居民的制度全覆蓋。但是隨著經濟水平的提高和城市化進程的加快，城鄉分割的基本醫療保險制度一方面制約了城鄉居民流動;另一方面，由于城鄉醫療資源分配不均，繳費負擔、待遇水平等方面的較大差異，極大地降低了全民醫保制度的公平性。

基于以上現實考慮，近年來武漢市不斷探索城鄉社會基本醫療保險體系的銜接方案。筆者有幸于2011年6月參加武漢市城鄉醫保制度銜接方案的論證工作。通過與武漢市城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合經辦機構工作人員進行深度訪談，并在武漢市遠城區蔡甸區開展實地調研，筆者對武漢市3大醫保制度有了詳盡的了解。本文正是在方案論證、深度訪談和實地調研基礎上形成的。隨著城鎮化進程的加快，統籌城鄉醫保體系將是城鎮化進程中迫切需要解決的問題，本文著重分析武漢市城鎮居民醫保和新農合制度，進而探討兩項制度的統籌發展路徑，以期對全國其他地區統籌城鄉醫保體系的改革實踐提供思路。

二、中國城鄉基本醫療保障二元化現狀

我國基本醫療衛生服務仍然存在著明顯的城鄉二元性，其二元性體現在城鄉醫療資源分配、城鄉醫療資源使用效率以及城鄉居民醫療保健支出等方面。

(一)城鄉醫療資源分配不均

醫療資源的分配狀況直接影響到醫保參加者獲得醫療服務的難易程度，反映了參保者的機會公平和條件公平。如表1所示，市、縣和農村每千人口衛生技術人員數基本處于不斷上升的趨勢，但是市、縣和村每千人口衛生技術人員數存在著較大的差距:縣每千人口衛生技術人員數占市每千人口衛生技術人員數的比值自2004年起不斷降低，由44．96%降至2010年的39．90%;每千農業人口鄉村衛生技術人員數占市每千人口衛生技術人員的比值更低，2010比值僅為19．16%;每千農業人口衛生技術人員數占縣衛生技術人員數的比值也較低，不足50%。這表明，隨著經濟的發展和城鄉居民醫療服務需求的增加，我國每千人城鄉衛生技術人員的供給也在增加，但增長并不平衡，每千農業人口衛生技術人員數遠遠低于市、縣每千人口衛生技術人員數。

(二)醫療資源使用效率差距較大

從醫療資源實際利用率來看，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的病床使用率一直低于醫院病床使用率，且在2007年以前鄉鎮衛生院病床使用率遠遠低于社區衛生服務中心和醫院病床使用率，城市和農村居民在醫療衛生服務的利用方面仍然存在著明顯的差距(表2)。

(三)城鄉居民醫療保健支出差距大

從醫療保健支出數據來看(表3)，城鎮居民醫療保健支出占城鎮居民人均年消費支出比值與農村居民醫療保健支出占農村居民人均年消費支出比值較為相近，約為7%，由此可見城鄉居民醫療保健支出相對水平較為接近。但是城鄉居民醫療保健支出絕對水平差距較大，從農村居民人均醫療保健支出占城鎮居民人均年消費支出的比值來看，1990年該比值為73．93%，1995－2010年期間，該值一直保持在30%左右，表明農村居民人均醫療保健支出約為城鎮居民人均醫療保健支出的1/3。這充分表明城鄉居民由于收入水平的約束，在醫療保健支出方面也存在著明顯的差距。覆蓋城鄉居民的全民基本醫療保險制度的建立是我國醫療保障發展過程中的一大歷史性突破，但是城鄉二元化的基本醫療保險制度極大地制約了全民基本醫療保險制度在促進基本醫療保障公平方面的作用。隨著城市化進程加快，人口結構以及職業身份變化加快，社會基本醫療保險制度在城鄉、職業和地區之間的制度整合和政策銜接顯得尤為迫切。

三、武漢市新農合和城鎮居民醫保比較分析

武漢市新農合和城鎮居民醫保制度在制度模式、覆蓋對象和統籌層次、資金來源和待遇水平等方面都存在著差異，兩套制度分立運行。由于武漢市新農合實行區級統籌，各區的新農合實施方案略有差異，因此以武漢市蔡甸區新農合方案為分析案例。

(一)制度模式

武漢市新農合制度實施之初，要求以戶為單位參保，且建立了家庭賬戶，以大病住院補償為主。家庭賬戶的設立有助于提高農村居民參保積極性，并且降低逆向選擇性。但是由于家庭賬戶資金不具有互助共濟性，造成資金結余沉淀。武漢市決定自2012年起新農合不再設立家庭賬戶，家庭賬戶有余額的可沖抵門診或住院部分的個人自付部分，但必須在2011年12月31日前全部用完。自此逐漸建立起門診統籌和住院統籌相結合的新農合制度模式。武漢市蔡甸區在此基礎上，將新農合基金分為門診統籌基金、住院統籌基金和住院風險基金3部分。武漢市城鎮居民醫保實行門診統籌和住院統籌相結合的模式，其中門診統籌包括普通門診和在門診治療重癥疾病。醫?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ拈T診和住院醫療費用，對門診和住院醫療設置起付標準以及分級報銷比例。武漢市新農合由“家庭賬戶+大病住院統籌”模式向“門診統籌+住院統籌”模式轉變，與城鎮居民醫?！伴T診統籌+住院統籌”的模式基本一致，為兩項制度的銜接準備了基礎。

(二)制度覆蓋對象及統籌層次

武漢市新農合覆蓋對象為農村居民，農村居民以戶為單位參保。武漢市城鎮居民醫保參保范圍是具有武漢市城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，具體對象包括:各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民、18周歲及以上的非從業居民、未按月享受養老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。由此可見，兩項制度按照戶籍制度劃分覆蓋對象，分別覆蓋農村居民和城市居民中未納入城鎮職工醫療保險覆蓋對象的部分群體。目前武漢市的城鎮居民醫保由社會保障行政管理部門主管，新農合則由衛生部門主管。在統籌層次方面，武漢市新農合仍然停留在區級統籌，城鎮居民醫保實行市級統籌，但是遠城區則仍然實行區級統籌。新農合和城鎮居民醫保分散化的管理體制以及較低的統籌層次，制約了醫保關系的轉移接續以及制度的銜接。

(三)籌資來源

新農合和城鎮居民醫保在資金籌集方面具有較大的相似性，新農合實行個人繳費、集體扶持和政府補助的多方籌資模式，城鎮居民醫保則實行家庭(個人)繳費和政府補助，個人繳費和政府財政補助是新農合和城鎮居民醫保的兩大主要資金來源。但是在財政補助總額、補助標準以及各級財政投入分擔狀況方面仍然存在著區別，表現在:對于新農合參保群體，按照統一的標準對參保個體進行補助，主要由中央財政和省級財政承擔財政支付責任;而對城鎮居民醫保參保群體則按照人群的不同進行分類補助，如對中小學生、非從業居民、未領取退休金的60周歲及以上老人采取不同的財政補助標準，主要由市級財政和區級財政承擔支付責任。從表4數據可知，武漢市蔡甸區新農合參保個人繳費標準為30元/人•年，中央財政、省級財政、市級財政和區級財政的補助標準分別為60元/人•年、45元/人•年、25元/人•年和25元/人•年，各級財政補助總額為155元/人•年，其中67．7%的財政補助資金來源于中央財政和省級財政，市區兩級財政補助相對較少。武漢市城鎮居民醫保繳費標準為420元/人•年，各級財政補助總額和繳費標準之間的差額由參保的城鎮居民自己承擔，各級財政對城鎮居民醫保參保對象實行普惠補助和重點補助相結合:對18周歲以上低保對象和喪失勞動能力的重度殘疾人實行全額補助，各級財政補助總額為420元/人•年;對低收入家庭60周歲以上的老年人的財政補助總額為370元/人•年;對18歲以下低保對象或重度殘疾學生和兒童的財政補助總額為165元/人•年;對其他參保城鎮居民的財政補助總額為80元/人•年。由此，新農合和城鎮職工醫保的財政補助資金都來源于中央財政、省級財政、市級財政和區級財政，但是各級財政負擔差別較大，如何協調各級財政對城鄉居民醫保制度的財政補助是兩大制度銜接過程中需要解決的重要問題。

(四)待遇水平

目前，武漢市新農合和城鎮居民醫保都實行門診統籌和住院統籌相結合，在門診統籌報銷方面較為接近，但是，在住院統籌報銷起付線和報銷比例方面仍然存在著較大差異。在門診統籌方面:新農合門診報銷比例約為20%～30%，年封頂線約100元～300元;城鎮居民醫保居民醫保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病，一個保險年度內，參保居民在定點醫療機構發生的300元及以下的普通門診醫療費用，居民醫?；鹬Ц?0%，300元以上的費用，由個人自理。在住院統籌方面，新農合和城鎮居民醫保規定的各級定點醫療機構起付線和報銷比例都存在著較大差異。由表5可知，目前武漢市新農合參保者在區級醫院就醫，起付線和城鎮居民醫保參保者一致，但是報銷比例要低5%;在市屬二級定點醫院就醫報銷的比例比城鎮居民醫保的報銷比例低10%～15%左右，且起付線要高;轉診至市屬三級定點醫院時，起付線高于城鎮居民醫保，但是報銷比例基本一致。目前對新農合參保者轉診至市屬醫院就醫，進行起付線和報銷比例的限制，主要在于引導新農合參保者充分利用基層醫療資源。但是對城鎮居民和農村居民實行差別化的起付線和報銷比例的規定不利于農村居民同等地利用城市的醫療資源和衛生服務。

四、新農合和城鎮居民醫保統籌發展方案設計

隨著新農合和城鎮居民醫保制度的逐步發展和完善，建立城鄉居民醫療保險體系具有現實意義。具體來看，可以通過以下方面的改革，實現城鄉居民醫保制度的銜接。

(一)取消“農業戶口”和“非農業戶口”的界限，建立統一的城鄉居民醫療保險制度

隨著武漢市新農合家庭賬戶的取消，城鎮居民醫保和新農合都實行“門診統籌+住院統籌”的模式，這為建立城鄉居民醫保制度奠定了基礎。將城鎮居民醫保和新農合統一為城鄉居民醫保制度，并在管理機構、統籌層次、信息網絡建設等方面實行配套改革。首先，合并城鎮居民醫保和新農合經辦機構為城鄉居民醫保經辦機構，作為社會保障管理部門的下屬二級機構。其次，在城鄉居民醫保制度銜接過程中，應逐步提高城鄉醫療保險基金的統籌層次，實行市級統籌，將財政撥付資金以及居民繳費形成的醫療保險基金在全市范圍內調劑使用，提高對城鄉居民的醫療保障水平。此外，對新農合網絡系統與城鎮居民醫療保險網絡系統進行整合，使家庭持有“新農合證”向每人持有居民醫保IC卡過渡，這樣便于份信息識別和醫療費用實時結算。在城鄉居民全部實現個人醫保IC卡管理后，借鑒職工醫療保險全省聯網經驗，實現憑卡異地就醫，異地監管，異地結算，異地代繳，建立起統一的社會醫療保險信息化管理平臺。

(二)統一管理各級財政補助資金，建立多檔次的個人繳費標準

城鎮居民醫保和新農合財政補助來源和標準的差異直接制約著城鄉居民醫保制度的有效運轉。在統一城鎮居民醫保和新農合為城鄉居民醫保制度時，保持現有財政補助來源不變，即根據目前城鎮居民醫保和新農合財政補助標準和城鎮居民醫保和新農合參保人數計算各級財政補助總額，將兩部分資金匯總，作為城鄉居民醫保財政補助資金收入來源，由城鄉醫療保險管理機構在城鄉居民醫保制度參保群體中統一調配使用。而在財政補助支出方面，目前城鎮居民醫保人均繳費標準為420元/人•年，其中根據參保群體不同進行分類補助，最低補助檔次為80元/人•年，則該部分群體需由個人繳費的部分為340元/人•年;新農合則實行統一補助標準，財政補助額為155元/人•年，個人繳費為30元/人•年。在建立統一的城鄉居民醫保制度時，需逐漸提高對除低保群體、60歲以上人群以及殘疾人等對象之外的一般城鎮居民的財政補助標準，實現一般城鎮居民財政補助標準與新農合人均財政補助標準的統一。此外，逐步提高新農合人均繳費標準，建立統一的、分檔次的城鄉居民醫療保險繳費檔次，實現與一般城鎮居民個人繳費檔次的對接。通過保持現有財政補助口徑不變，將城鎮居民醫保和新農合各級財政補助資金歸總，由城鄉居民醫保管理機構統一管理，該方式既能保證各級財政補助不減少，同時為進一步統一城鎮居民和農村居民財政補助標準準備了條件，是破解目前城鎮居民醫保和新農合各級財政補助標準不同難題的較好方式。此外，建立分檔次的個人繳費標準，逐步實現城鄉居民財政補助標準和個人繳費標準的統一。據2011年武漢市深化醫藥衛生體制改革工作會議上公布的消息，武漢市居民參加城鎮居民醫保獲得的補助將提高到200元/人•年，參加新農合獲得的補助將增長到235元/人•年。①由此可見，武漢市城鎮居民和農村居民參加基本醫療保險獲得的財政補助標準差距將進一步縮小。

(三)提高醫療資源使用效率和醫療保險待遇水平

1．整合城鄉醫療服務機構

農村衛生資源的匱乏是當前農村醫療保障水平低下的根源所在。在實現醫療資源共享的過程中，不再按照新農合劃分區級、市屬以及省屬醫院的分類，而按照國家《醫院分級管理辦法》評定的一級、二級以及三級進行分類，統一城鄉各級定點醫療機構為街鄉鎮衛生院、一級醫療機構、二級醫療機構和三級醫療機構四類，其中社區衛生服務中心納入一級醫療機構。通過城市大醫院和農村基層醫療機構之間的協同合作，職責分工，充分發揮城鄉醫療機構的優勢，調動各級醫療機構的積極性，實現城市和農村醫療資源的共享。

篇7

整合的相關概念與內涵解析

近年來，學術界已逐漸出現一些關于醫保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫?！?、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”等相關概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內在聯系的基礎上探討醫保制度整合的內涵。關于“醫保制度整合”與“全民醫保”的聯系與區別。朱俊生提出“全民醫保”的核心內容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標準［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫保和居民醫保的人數分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農合的人數達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現了制度全覆蓋層次上的全民醫保，那么，如何實現均等化層次上的全民醫保呢？世界衛生組織（WHO）與瑞典國際發展合作機構（SIDA）指出：社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。依據這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現全民醫保，整合辦法是打破現有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據就業狀態和收入來源，重構醫保對象的社會群體分類，并調整相應的醫保制度［5］。不難看出，全民醫保是整合的目標，整合蘊含著動態性，是實現全民醫保的必要手段。

關于整合與“醫保一體化”的關系?！耙惑w化”是一個源自區域經濟學的名詞，是指多個原來相互獨立的實體通過某種方式逐步結合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎上，將醫保一體化界定為“通過在制度上整合規范、在管理上統籌安排、在組織上統一協調、在受益上基本均等，實現醫保體制機制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫保制度整合”與“全民醫?！?、“醫保一體化”三者之間的內在邏輯關系可以表述為：只有通過整合實現了醫保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現均等化層次上的全民醫保，使醫保體系全面、協調、可持續發展。

“城鄉醫保統籌與銜接”也是在討論醫保制度整合時出現頻率較高的一個概念。從實務部門的角度出發，醫保制度的“統籌”主要是指醫?；鸬慕y一管理以及醫保經辦機構的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉換機制，方便參保人社保關系的轉、接、并、續［8］。因此，“統籌”側重醫?；鸬恼虾凸芾淼恼希般暯印眰戎貍€人醫保關系轉接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉醫保統籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉戶籍界限，使得城鎮居民和農村居民之間醫保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉醫保統籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現醫保服務均等化，特別是城鄉之間的均等化。在厘清“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”四個概念異同的基礎上，本文對整合的內涵界定如下：醫保制度整合是指打破以醫保制度的人群分割與城鄉分割，建立制度相對統一、責任明確、轉接靈活的醫保體系，實現多種醫保制度在較高統籌層次上的管理、組織、信息和標準一體化。

整合的方案與標準探討

（一）整合方案

多元分割的醫保制度為整合提供了多種可能的方案，現有文獻中，多數學者主張先行整合居民醫保與新農合，鄭功成的“三步走戰略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰略規劃下，多元制度的整合步驟是先實現居民醫保和新農合的并軌，再實現城鄉居民醫保和職工醫保的并軌，該戰略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區域范圍內統一的繳費型醫保制度，然后通過提高統籌層次構建全國范圍內的國民健康保險制度，基本消除城鄉公共衛生事業與醫療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數量的農民工，也有學者從解決農民工醫療保障的視角出發，提出新農合與職工醫保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質之外，有勞動合同的農民工，與城鎮戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫保關系可參考城鎮職工處理，若新農合與城鎮職工醫保繳費周期與基金結構一致，兩制度會嚴密銜接［11］；胡務認為農民工城鎮醫?？梢耘c新農合進行銜接，并且研究了農民工大病醫療保險與城鎮基本醫療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發放等額的“醫療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫保項目［14］。不難看出，與其他方案強調通過行政力量實現醫保制度一體化的思路相比，醫療保險券整合方案在設計理念上是“靠腳投票”，即將醫療衛生資源的部分控制權轉移給參保人，強調通過市場機制拉平多種醫保制度的差異，不僅如此，醫療保險券形式的整合方案還為解決我國農民工和異地養老人群的醫保關系接續困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫保與新農合的方案已在我國一些統籌地區得到實際應用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務工作經驗，總結了東莞醫保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫保體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫保待遇；第二階段打破居民城鄉戶籍界限，在2004年建立起統一的城鄉居民基本醫保制度，實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫保上的無差異；第三階段打破就業人群和非就業人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業職工和居民醫保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫保制度，實現醫保體系的城鄉一體化運行，開創了醫保統一制度、統一繳費標準、統一基金調劑使用、統一管理服務的“四統一”局面［16］。其他已經采用或者正在采用第一種整合方案的地區還包括：江蘇鎮江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫保與新農合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結合、不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當，只要妥善處理好組織機構整合（即醫保管理中心和新農合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫保和新農合相比，職工醫保采用單位與在職職工繳費相結合、設立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。

（二）整合標準

由于不同的醫保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標準，目前學術界存在三種意見：第一種是達到多個標準，劉繼同、陳育德認為整合最后應達到“一個制度、多種標準”［19］，也就是現行各制度統一為一個制度，但是針對不同人群設計多種繳費標準，顧昕也認為三大醫保制度要構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次醫保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統一”的“城鄉整合”模式［21］，其主要思路是在制度統一的情況下，具體給付標準可根據城鄉、地區生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應當是剛性與柔性的統一，有差別的統一，職業與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標準，如果想實現真正意義上的社會保障，應該納入財政預算，一步到位建立全覆蓋全國統一的社會保障制度，不能分區分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內標準差異化，等時機成熟再向一個標準轉變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉醫保體系的保障水平差異很大，實現城鎮醫保制度與農村醫保制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現不同制度框架下保障水平“多種標準”向“單一標準”的轉化［24］?？傮w上看，第一種意見，即“一個制度、多種標準”得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用，例如：成都市2007年將居民醫保險和新農合整合為統一的城鄉居民基本醫保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標準分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉居民可根據自己的實際情況選擇不同的標準繳費［25］。采用“一個制度、一個標準”的地區目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業職工、居民、農民、靈活就業人員、退休人員及失業人員，都被統一納入東莞市社會基本醫保制度中，然后依據就業狀態，將所有參保人重構成“由用人單位辦理參?！?、“個人以靈活就業人員身份參保”和“村（居）民委員會辦理參保”三類；在待遇和繳費標準設計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫保待遇，繳費比例也相同，以住院統籌保險項目為例，三類人群的住院醫療費用報銷比例均為5萬元以內的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統籌繳費比例則統一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問題研究

（一）籌資渠道

關于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學術界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標準”的制度設計下，不同人群雖然籌資標準相同，但考慮到收入來源和經濟能力有所不同，籌資來源還是有所區別的，例如：住院統籌繳費標準統一設定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮（街）財政補貼1%，這樣既體現了“均等受益”的原則，又實現了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據以往的發生率、費用情況和發展變化趨勢，預測人均醫療費用，再根據社會及個人合理負擔的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學者的關注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責任，一些學者建議政府應當在醫療籌資領域發揮主導作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當增加政府的分擔比例，各地可以根據實際經濟情況具體確定保費分擔比例［26］；對于廣大農村參保者，政府應克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設的轉移支付力度，否則，單純依靠農村集體、社區或農民個人的力量，農村社會保障制度建設只會與城市差距越來越大［27］。

（二）籌資方式

關于籌資方式，目前，我國三大醫保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業繳納社會醫療保險費。來自世界衛生組織、世界銀行和許多學者的研究表明，稅收作為一種醫療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛生組織中超過55%的國家或地區都是以稅收籌資為主的醫療籌資體系［32］，據此，有學者認為稅收是醫?；I資領域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫?；I資領域不可逆轉的趨勢，目前由三大醫保制度以及其他配套機制形成的全民醫?？蚣埽陂L期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫保體系［26］。設計“醫療保險券”整合模式的課題組也建議醫療保險券對應的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應當通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導致醫療費用支出的上升，個人不應當因為自己的不良行為給社會帶來負擔［14］。

（三）籌資水平

現有的三大醫保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據醫保基金收支當期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調整，周壽祺提出不同費率的城鄉醫保制度銜接必須經過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫保的投資力度和規模，加快制度創新與整合，利用社會保險大數法則與風險分擔機制，解決籌資問題［34］。實務操作過程中，廣東省率先實現新農合和居民醫保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現城鄉補助一致［26］，鎮江市在整合過程中，籌資標準已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學者針對整合中的籌資水平與財政補助規劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫保繳費率做了系統的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫保和居民醫保走向一體化，實施統一的城鎮人口基本醫保制度的話，就要提高現行醫保制度的實際繳費率［35］。

境內外的整合經驗借鑒

（一）境外開展整合的歷程與啟示

在全國或地區范圍內建立單一的基本醫療保險制度，將不同職業、不同人群全部納入到基本醫療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區，其灣于1995年實施的全民健康保險，統一了勞動保險、政府雇員保險和農民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業雇主為其雇員建立醫療保障，進而為小公司、農民和自雇人員建立區域性醫療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫療救助制度，Yu認為這一模式可以為發展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經驗是通過醫療保障財務結構的改革來達到醫療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應成為醫保的被保險者，在法律上均享有醫保權益，這項制度在日本構建統籌城鄉的全民醫保制度的過程中發揮了極其重要的作用［39］。從國際經驗來看，由于身份的中間性和工作狀態的不穩定性，失地農民、農民工和靈活就業人員等特殊人群是醫保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫保覆蓋面擴大到農民和公務人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫保的覆蓋面從10%提高到50%，經歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。

（二）國內典型城市的整合經驗歸納

國內方面，比較典型的開展醫保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫保、城居醫保、新農合和醫療困難救助制度整合成一個基本醫保制度，每年從基本醫保費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發達地區的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉一體化的醫療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區開展統籌城鄉醫保制度的實踐與探索進行了專題研究，結果表明：這四個地區醫保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當地的經濟和社會發展相適應，或者可以說是各地的發展條件決定了他們的制度選擇，當地政府的理念創新與積極的財政投入也是制度發展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區醫保經辦管理的統一化確保了制度整合的有效運行［41］。學者們對其他地區整合經驗的總結研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區［43］、北京市［44］、鎮江市［17］、重慶市［45］等。從地區分布上看，有學者建議醫保制度整合宜在率先在城市化率較高經濟發達地區展開［17］。事實上，在我國率先探索醫保制度整合的地區中，大多數確實是集中在經濟比較發達和城市化程度比較高的地區，還有一些分布在醫保改革的示范地區。由于我國經濟發展水平的地區差異明顯，在醫保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經濟社會發展水平，在一些欠發達地區，目前還不具備城鄉居民同等費率的條件，適宜穩定“一個制度，多種費率”的現狀，逐步在提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準，為“一個制度、同等費率”做準備［16］。

總結與評述

篇8

按人頭包干，構建分級診療的協作模式

此次改革試點中，全科醫生服務將實行人頭包干的支付制度，建立服務導向的分配機制，形成自由選擇的競爭機制，構建分級診療的協作模式。不過，有專家認為，人頭包干的服務費用支付方式有待改進，否則醫生很可能會為了增加服務量，而忽視了服務的質量。另外，有人提出，全科醫生一年簽約一次，如果在年中對服務質量不滿意，怎么辦？還有人說，按人頭包干，不管居民年齡大小、身體好壞，收費標準都一樣，這合理嗎？華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院教授陶紅兵介紹，“為了對醫療機構形成正向激勵，在人頭預付的基礎上，根據管理的居民疾病風險程度和年齡等因素進行適當權重，對不同居民的簽約費用加以區別，這樣可以更好地體現全科醫生的工作量，同時也可保障醫生的服務質量?！睆尼t保制度的設計來看，可以借鑒臺灣的總額預付制度，在地區總額預付的基礎上，對醫院提供的醫療服務根據疾病風險程度測算一定點數，總額除以地區所有機構的總點數，就是每點的點值，如果病人多或者嚴重程度高，則會降低每點的點值，這樣可以鼓勵醫院密切和社區的合作，加強健康教育和慢病管理。此外，從對醫生的監管來說，中科院院士、北京協和醫學院校長曾益新認為，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國、加拿大，針對醫生有很完善的考評標準和體系。對醫療機構的管理、服務質量和診療效果也有專門的機構進行評估，在我國，類似的全方位監管體系還有待建立。

契約式服務，有效簽約率影響服務可持續性

除武漢以外，還有很多試點地區也在開展全科醫生契約式服務。比如，河南焦作市今年初啟動了試點，先期在20%的家庭推開服務，基本標準暫定為每人每年80元，其中醫療保險基金50元、基本公共衛生服務經費30元。對社區居民而言，全科醫生的診療水平高低，是決定是否愿意簽約的關鍵。而對醫生而言，試點后有效簽約率的高低，會直接影響服務的可持續性。其實，在試點之前，一些城市已經開展了家庭醫生服務，但是大部分地區家庭醫生服務因為人手不足、吸引力不強難以展開，或因覆蓋面不廣，甚至服務包內所有項目都是免費的，最終難以持續。此外，有不少人對全科醫學存在偏見，認為全科醫生與專科醫生相比，技術水平不行，屬于“二流”醫生；社區居民并不熟悉自己簽約的醫生，不清楚醫生的水平。這些因素都會造成居民對醫生信任度偏低，全科醫生的簽約率也就很難提高。“信任度是影響居民簽約的關鍵因素?！痹嫘抡f，簽約率是影響全科醫生收入的關鍵，也是促使全科醫生提高服務水平和服務質量的關鍵。瑞典全科醫生收入是社會平均水平的2.2倍，在英國達到4.2倍，美國全科醫生達到3.3-3.7倍。而且越是偏遠基層地區，全科醫生的收入越高。“我國城鄉差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能單純依靠契約服務的收入，必須要建立完善的機制和制度。好的待遇不僅是經濟方面的，還應該包括非經濟方面的，如福利、繼續教育、職稱晉升、子女教育等系統的制度?！痹嫘抡f。

篇9

關鍵詞：醫保 付費方式 風險管理

醫療社會保險機構作為醫療保險服務付費人，對醫療服分支機構的補償方式是整個醫療保險制度運行中的重要環節。不同的支付方式對醫療行為、資源流向都會產生不同的影響和經濟后果。為了控制醫療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫院的付費方式。如何選擇醫保付費方式，對醫院的服務質量和管理方式也不同，以下將重點結合這兩個方面進行重點闡述。

一、醫保付費方式的改革

概括地說，目前國際上醫療保險費的支付方式有七種，分別是：按服務項目付費（Fee for Service）、按人頭付費（Capitation）、總額預算制（Total budget system）、定額付費（Scale Payment）、按病種付費（Diseases Related to Groups）、工資制（Wage system）和“以資源為基礎的相對價值標準”支付制（HBRVS），不同的支付方式對費用控制、服務質量以及管理的要求不同。（表1所示）

根據以上我國醫保付費方式的比較，可以看出，相對來說，總額預算制和按人頭付費方式更有效率一些，按服務項目付費方式是最不容易管理的[2]。

二、醫保付費方式風險成因

（一）外部因素

由于醫療保險制度的不斷實施和推行，使得醫院不得不針對制度的完善而出臺不同的服務方式和服務內容。由于不同的付費方式會帶來不同的支付項目和支付形式，當醫院在結算過程中就不能確定報銷方式時，勢必會影響到醫院的核算，從而引起應收賬款的風險，直接影響到醫院的整體收益。經過這些影響到醫保付費方式的諸多外部因素的影響，會對醫院的預算和結算方式產生直接的影響。市場逐漸影響了醫院的經濟運行起到一定的調節作用。醫院會計制度，財務制度改革，醫療保險制度的逐步建立，對醫院的財務管理帶來了新的思路和方法。一方面，人們開始認識到，醫療服務不僅要考慮社會福利，還必須實行經濟核算和醫療成本管理的客觀要求。其次醫療服務市場，醫院管理者如何在現有的衛生資源分配到項目的社會效益和經濟效益，更好的服務于醫療服務的過程中，檢查財務管理的要求，以最小的財務成本，向社會提供最好的醫療服務。這是市場經濟條件下的醫院財務管理的客觀要求。

（二）內部因素

醫院的收費管理，財務管理的重要組成部分。醫院財務活動反映了醫療服務過程中的資金流動，體現了醫院的經濟關系的各個方面。作為醫療財務管理人員醫院經濟活動的特點要深刻認識，了解熟悉的醫療服務的整個過程中，有必要研究醫院財務目標的基礎和醫院財務經濟內容。這是基本的理論問題，而且還建立醫院財務管理的理論基礎，由醫院財務管理需要解決的。由于醫保付費方式的不同，醫院的結算處可能會對病人未結算的款項無法結算出來，從而導致醫院的應收款不清，直接影響到醫院的收益。

三、把握各種付費方式利弊，加強醫院風險管理

根據我國醫保的付費方式的情況，醫院要針對存在的風險提出行之有效的風險防范策略，就是需要對立總額控制體系，根據我國醫保的實際情況，進行有梯度的選擇與自己醫院相符合的付費方式，這種付費方式要與醫院的發展密切相聯系。

由于企業財務管理的目標是很單一，也非常明確，是追求企業價值的最大化（利潤最大化）。醫院風險管理，設定具體的目標，事實上，它已決定在醫院財務管理是企業財務管理必然是不同的，因為他們有不同的管理任務，管理原則，管理理念和具體的管理方式方法。雖然醫院的財務管理目標同企業不同，但作為一個獨立的企業實體的社會主義市場經濟系統中的醫院，它的所有業務活動不能脫離市場運行獨立，與企業一樣，可以從人，金融，商品，技術，信息，和其他元素的生產和經營中不被分離，并通過市場的手段，開展各種活動。醫院整個的各種醫療服務的相應活動的資金向社會提供的活動過程中，在資金活動的過程是醫院的財務活動，實施的管理過程中醫院財務活動是醫院的財務管理。針對醫保付費方式的不同，醫院可能會產生應收款的風險問題，以提出的醫院面對的風險問題進行財務結算時，不僅要求財務管理人員具備扎實的專業知識和技能，還需要醫院財務管理部門負責了一套比較成熟的，明確的行之有效的管理理念。我們都知道在每天的日常工作的人，做任何事情，其實有一定的規律可循，了解并充分利用這條法律，工作變得輕松自如，得心應手。反過來，如果沒有發現規律，甚至違反規律的，將是一個異常困難的工作，結果事倍功半。醫院財務管理，雖然存在這樣或那樣的醫院與醫院之間的差異，這種情況是不同的，但醫院財務管理法在醫院財務管理的宏觀思路是一樣的，沒有太大的實質性區別，即使有醫院與醫院之間的差異，這只是細枝末節的差異，而不是一個本質上的差別。因此，對于醫院財務管理，從大的宏觀思路不妨遵循以下路徑的具體計劃。

多智力資本和經營風險，改變他們的金融觀念。對于智力資本的理解，智力資本也就是知識資本的使用，為了適應醫院管理的財務要求，以知識為基礎的經濟財務管理和決策提供了科學的概念。綜合業務管理由醫院內部經營要素，對醫院的所有的資產進行優化配置，。特別是要加強資本，智力資本，包括市場化運作，以確定風險管理的目標，利用財務杠桿的調節功能，采取合理的風險管理措施，進行有效的風險管理能力控制，以確保財務管理的目標。

四、結束語

綜上所述，通過我國當前醫療改革的現狀及新農村建設城鎮醫療保險的付費方式的不斷改進，使得醫院的財務管理和風險管理理念需要不斷地進行創新，為了醫院的發展和財務風險管理，醫院管理者要及時要地根據當前可能由于醫保付貫方式出現的問題，進行行之有效的策略，保證醫院的利潤最大化而又不影響患者的醫保體系。在這一理念的指導下，醫院的風險管理體系需要維護，以獲得實時財務管理信息以外的其他非財務信息，以真正醫院的風險管理提供了保證。

參考文獻：

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篇10

2009年，人社部下發《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，指出除一次性預繳的基本醫療保險費外， 統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余，原則上應控制在6-9個月的平均支付水平；超過15個月平均支付水平的為結余過多，低于3個月為結余不足。城鎮居民醫保的結余則由各地根據當地實際確定。

在此文件出臺的前一年，即2008年，全國城鎮職工基本醫保統籌基金的結余為2161.2億元，約等于當年12.8個月的支付水平；全國城鎮居民醫?；鹄塾嫿Y余128.1億元，約等于當年24個月的支付水平。當時即已引發社會的廣泛爭論：基本醫?；鸾Y余應該保持在什么水平？多少算多？多少又算少？

各方壓力下，人社部統籌考慮老齡化壓力、醫療費用水平和增長趨勢、統籌層次等各方面因素，出臺了前述文件。然而，到2011年，盡管全國醫保基金結余整體有所下降，但仍未達到人社部所要求的“6-9個月平均支付水平”，且不同地區呈現出巨大差異。

2008年城鎮職工醫保統籌基金結余即已達到僅有5.9個月支付水平的天津，2011年下降到2.69個月，被劃入“結余不足”行列；2008年城鎮職工醫保統籌基金結余高達25.9個月的廣東，到2011年時，仍然有相當于20.4個月支付水平的結余；2008年出現城鎮職工醫保統籌基金赤字的上海，2011年剛剛有了約等于4天的結余，此外全國還有吉林、黑龍江、浙江、廣西、海南、四川、等七地，同期城鎮職工醫保的結余超過了一年的支付水平。

在全國范圍內，如此大規模地出現偏離中央部委制定的結余標準，有一系列深層次原因，無法簡單得出基本醫?；鸾Y余過多的結論。由于城鎮職工醫保和城鎮居民醫保屬不同保障制度，籌資模式存在根本區別，同時前者資金規模遠高于后者，以下著重就爭議最多的城鎮職工醫?；鸾Y余問題展開闡述。 巨額結余何來

始建于1999年的城鎮職工醫保歷年來保留較多結余，有其歷史原因。當年建立城鎮職工醫保，一個重要考量即是配合國企改革，將原來由國企自行保障的職工，轉入和市場經濟相匹配的社會醫療保險體系，為減少改革阻力，當年制定了兩條規定，以期獲得職工的支持。

第一條規定，是在城鎮職工醫保體系中劃定約30%-40%的籌資比例設立個人賬戶，個人賬戶基金不參與醫保基金的統籌支付，不具備風險共濟的功能。這部分資金出現較大比例結余是必然結果，事實上這部分結余成為今天城鎮職工醫?；鸾Y余中很大的一部分。2012年末，全國城鎮職工醫?；鹄塾嫿Y余，包括統籌基金和個人賬戶，共計6884億元，其中個人賬戶累計2697億元，占比達到39%。而個人賬戶資金僅作為參保人個人的醫療儲蓄金，用途被限定為支付參保人在醫保保障待遇之外的自付部分，如未發生就醫行為，絕大部分地區規定不能取現。由此，大量未患病參保職工的個人賬戶基金長期閑置，制造出基本醫?；稹敖Y余過多”的幻象。

第二條規定是退休人員無需繳費即可獲得醫療保障待遇。最初這一規定是為安撫當年國企改革時大批已退休人員，此后延續至今。由此，中國城鎮職工醫保的設計并未實行國際上通行的現收現付制，而是部分權益積累制，也就是由在職人員繳費，保障包括退休人群在內的全部參保人就醫。

若人口年齡結構沒有較大變動，累積權益支付倒也有一定的可行性，但考慮到中國計劃生育政策、快速老齡化趨勢及人均壽命增長的現實，經過一段時間后，退休人口增速將明顯高于在職繳費職工人數增速。而老年人醫療費用遠遠高于年輕人。如上海，1999年參加城鎮職工醫保的退休人員約占全市參保人的三分之一，卻花費了全市三分之二的醫保資金，全市離退休人員同期人均醫療費用2111元，達到在職人員的8.1倍。這就對醫保支付產生巨大壓力，驅使地方醫保管理部門有意保留較多結余。

可以預見，隨著人口結構變化，未來醫?；鸾y籌結余將迅速減少，相當部分地區五年后會進入赤字狀態，而這一問題無法通過增加在職人員繳費水平來解決，目前國內企業的社保負擔已然過高，提高繳費水平嚴重不利于經濟增長和社會穩定。 基金結余不可持續

在導致較多結余之外，退休人員不繳費的規定還衍生出其他一系列問題。

首先，城鎮職工醫保制度建立至今不過14年，存在大批繳費時間尚短，但已面臨退休的人員。對此制定的政策是，允許退休前一次性躉交補齊所缺年限的醫療保險費，此后無需繳費即可享受待遇，但這部分人群繳納的保費事實上并不足以與醫療費用的快速增長相匹配，由此造成了醫?；鸬臐撛趬毫Α６遥O交本身就具有積累性質，也是構成較高結余的一個原因。

其次，退休人員不再繳費，也就限制了醫療保障待遇在不同地區的轉移接續，各地基于基金壓力，普遍都不歡迎40歲以上人群將醫保轉移接續到本地。

再次，醫保統籌層次過低導致其無法在一個更大的地區和人群范圍內實現互助共濟。而眾所周知的事實是，各地區間經濟發展水平和人口年齡結構存在巨大差異，導致不同統籌地區繳費人群和受益人群比例差異很大。

近年來，隨著經濟快速發展，人口流動加速，大量欠發達地區的年輕勞動力涌入經濟較發達地區，為流入地的城鎮職工醫保增添了大量年輕繳費人群。

如北京在2001年建立城鎮職工醫保之初，參保的在職職工（即繳費人數）為151.3萬人，退休人員89.4萬人，約為1.69個在職職工負擔1位退休人員的醫保支付。到2011年時，北京市參保的在職職工達到955.2萬人，退休人員則僅有232.8萬人，約4.1個在職職工負擔1位退休人員醫保支付，明顯高于全國平均3.02個在職職工負擔1位退休人員醫保支付的水平，這無疑使得北京市保留結余的壓力相對其他地區較小，保障待遇有較大上調空間。2011年，北京市城鎮職工醫保統籌基金結余為188.7億元，約為當年六個月的支付水平，達到人社部要求。

反觀黑龍江省，2011年結余約13.4個月的支付水平，較2008年人社部出臺文件前的13.1個月還有所增長，但其在職職工負擔退休人員的支付壓力一直較大。2001年約為2.46個在職職工負擔1位退休人員醫保支付，2007年這個數字一度增長至2.72，此后逐年下降，2011年已下降為每2位在職職工負擔1位退休人員就醫。過高的結余恰恰反映了當地醫保部門為防止基金吃緊，人為保持結余的努力，同時也反映了當地參保者只擁有較低的保障水平。

種種差異造成了從地區到代際人群就醫的不公，經濟較發達地區的退休人群得以享受更高的醫療保障，經濟欠發達地區的退休人群就醫則捉襟見肘。同時，目前繳費的在職人員未來退休后可享受的保障待遇和當前退休人員必然還會存在巨大差距。而醫?；鸾y籌層次目前仍然較低，使得參保人口平均年齡較輕的地區如廣東、浙江，都在相對較高的保障待遇下仍然留有較多結余，要待統籌層次提高后方能得以充分利用。

此外，還有一個不可忽視的情況是，社會保障本身具有經濟穩定器的作用，在經濟高速增長，甚至經濟過熱時，社保基金收大于支，能夠一定程度上抑制消費、緩解過熱；當經濟出現蕭條時，社保基金支大于收，適度穩定需求，并緩解經濟衰退。過去十年正是中國經濟高速增長的時期，醫保基金出現較多結余有其合理性，但今后十年結構性減速已經可以預見，基金結余很快就會耗盡，這其實已經是業內共知的事實。 如何“從有到優”

對歷史遺留的問題應客觀看待。當年城鎮職工醫保開始起步，是從無到有，可謂破除萬難，當時的決策者做出上述種種設計，顯然有其不得以為之的苦衷。但時至今日，繳費參保已深入人心，如何“從有到優”，更高效率地使用醫?；?，則是當下必須正視的問題。

首先，城鎮職工醫保的個人賬戶資金長年沉淀，無疑是巨大的浪費，應鼓勵參保人盡可能地將這部分資金利用起來，包括鼓勵使用個人賬戶資金，為本人和家人建立門診統籌制度，降低患者門診就醫負擔，或鼓勵參保人使用個人賬戶資金購買商業補充保險，實現風險共濟，進一步提高保障水平。此前一些地區曾出臺政策，允許參保人使用個人賬戶資金為其家人參加城居保繳費，此舉即值得其他地區參照學習。

其次，退休人員不繳費的做法，應予以調整完善。就其他建有社會醫療保險體系的發達國家而言，很少有哪個國家退休人員可以不繳費就享受保障。德國曾在一段時間內規定退休人員免于繳費，但醫?；鸷芸觳豢爸刎摚蟾臑橐责B老保險金為基數，費用一半由老年人負擔，一半從養老保險金中扣除，這也是國際普遍做法，值得中國借鑒。

如能做到上述兩條，城鎮職工醫?；瓞F有沉淀都可盤活，進而從現行的部分權益積累制轉為現收現付制，醫保管理機構只需保留少量風險金，其余基金都可用來向當年的參保人提供保障。

當然，這也對醫保管理機構提出較高要求。就目前而言，現收現付制的城鎮居民醫保管理水平低下，導致2011年還有14.4個月支付水平的結余，離科學預算、風險管理還有較長的路要走。理想狀態下，社會醫療保險的籌資與保障都應動態調整，醫保管理機構根據每年的籌資預算，制定當年的保障待遇水平，籌資多則保障高，籌資少則保障低。