導語：如何才能寫好一篇循證醫學的核心，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循科學證據的醫學，強調任何醫療衛生決策都必須依據當前可獲得的最佳科學研究證據，結合決策者或者臨床醫生自身的經驗、專業技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并做出科學、合理的決策。將循證醫學理念納入教學中能夠培養醫學生獨立分析和解決問題的能力，是一種可以培養學生終身高效學習的良好臨床教學模式。在以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式的基礎上引進循證醫學模式有助于提高學生的學習能力和臨床水平，達到新世紀醫學人才培養的目的。

1循證醫學的現狀

循證醫學通過文獻檢索平臺收集信息、資料，以符合條件的研究如隨機對照的臨床試驗作為評價對象對其進行嚴格評價，采用Meta分析等定量合成的方法對資料進行統計學處理得出綜合結論。該結論可以看作目前的最佳臨床決策，將其用于臨床實踐可使醫療決策更科學。循證醫學在上個世紀90年代向醫學教育領域發展，形成“一項終身的、自我導向的學習過程”的醫學教育模式。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰。美國等醫學發達國家規定臨床醫生必須接受循證醫學教育，邱蔚六院士在2003年也提出要重視循證醫學、學習循證醫學和應用循證醫學。然而，盡管我國早在1997年就成立了循證醫學部，但是循證醫學教育并未在教學中廣泛應用，大部分學生對EBM知之甚少。因此，積極轉變醫學教育模式，是對既往傳統醫學模式的有益補充。

2傳統醫學教育模式在心內科教學的缺陷

臨床醫學是“以患者為中心”的，不僅需要臨床醫生具有高超的專業技能和豐富的實踐經驗，而且能夠追蹤最新的研究進展并將最合適的決策應用于臨床，從而提高治療效果。而當前，心內科傳統的教學模式，顯然不能滿足上述要求。首先，心內科發展迅速，新的知識、理念層出不窮，而傳統醫學教育課程設置不完善，教學觀念和內容陳舊，并且教材等出版周期較長，引用的醫學理念大多過時，不利于新知識的掌握，從而造成了現有掌握的醫學知識及技能相對陳舊、匱乏；第二，心內科疾病常常起病急，進展快，因此，治療決策是否恰當，治療是否及時，都有可能顯著影響患者的預后，所謂“時間就是生命”在心內科有著最為現實的意義。在心內科教學過程中，傳統的醫學教育模式會導致學生盲目依賴經驗和課本，難以提供有最多證據支持的臨床策略；再次，傳統的醫學教育模式以老師講解為主，學生為填鴨式的被動學習。這種教學模式不利于學生臨床思維的培養，并且自主學習能力較低。這導致醫學生在今后的臨床工作中，過于依賴課堂所學知識和上級醫師的經驗和指導，不能自主獲取本專業的新知識和新進展，從而影響到臨床水平和技能的進一步提高。

3心內科教學中EBM的實施要求

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【關鍵字】循證醫學；心血管；教學；具體實施；方法

一、循證醫學的定義

循證醫學是在九十世紀二十年代，由臨床實踐中迅速發展并且備受廣大醫學界的關注的一種醫學理念，循證醫學的核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的實際情況和愿望，把三者完美地結合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者。

二、循證醫學與傳統的經驗醫學模式的區別

傳統醫學是通過非系統觀察的方式來獲得一種臨床經驗，并且我們的醫生依靠這些經驗和熟練的技能來指導我們現實生活中的醫療實踐，以生物學原理評價治療效果，靠小規模培訓來獲得。雖然我們的傳統醫學在臨床實踐中產生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫學的出現和發展就顯得很是必要。循證醫學以設計嚴謹、方法科學的隨機對照臨床試驗（IKO），尤其是它還以大規模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據為基礎，所以我們說循證醫學的研究結論更具可靠性和可信性，同時也促進了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實踐的重要指南。

三、循證醫學思維的必要性

不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅。可見治療心血管疾病非常緊迫。

因此在臨床教學中樹立循證醫學思想、培養醫學生的循證醫學思維方式，對于提高醫學生臨床思維能力、造就高素質醫學人才、應對醫學知識日新月異的挑戰，具有十分迫切和重要的現實意義。

四、循證醫學思維和方法在心血管教學中的具體應用

1.循證醫學思維和方法對于臨床前期的醫學生

我們一直強調理論一定要與實踐相結合，不能陷于經驗主義和本本主義，所以，我們在心血管教學中要多與實際相結合，將治療疾病方案的循證醫學依據和新的循證醫學的研究結果傳授給學生，這樣不但使其學到心血管領域最新的知識，而且教授了循證醫學的思想和方法。指導學生查閱相關的文獻，及時的獲得最新的信息，并且積極促進學生之間開展相關的討論，培養其自學、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進行臨床工作打下堅實的基礎，指導學生積極進行循證醫學實踐，在實踐中體會循證醫學的重要性。

2.循證醫學思維和方法對于進入臨床的醫學生

已經進入臨床的醫學生不可避免地會遇到諸多的問題，通常情況下我們都會以一種被動或者是灌輸的方式來解決。大致方式是，上級醫師提出心血管實踐中的問題，然后學生檢索相關的文獻資料和書籍并通過上級醫師結合實際的患者情況和學生雙方進行討論、查證真偽，同時就如何應用查詢的最新的知識和循證醫學的理論指導患者的臨床診治。此外，我們還可以進行一系列的國內外的經典講座，講授國外著名的RCT的具體設計、結果及對于結果的分析，這樣的內外相結合的方法使得我們學生對于知識的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結果，更好地處理患者的問題。

五、總結

循證醫學是一種新的醫學理念，它代表了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向。醫學教育必須順應這一趨勢，充分認識循證醫學的本質內涵，自覺地按照循證醫學的基本精神和要求推進醫學教育改革，全面提高醫學教育質量。臨床醫生要緊跟循證醫學的腳步，將循證醫學理論的精髓傳授予學生，培養出與時俱進的醫學工作者。

參考文獻：

[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.

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在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨業發展的必要趨勢。在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。

2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義

2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀

對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。

2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義

在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。

3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向

3.1建立科學性的循證醫學項目

通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。

3.2優化循證醫學教育中的師資力量

對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。

3.3建立科學性的教學模式

在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。

3.4建立合理性的教學系統

對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。

4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題

4.1不能完全否定傳統的醫學觀點

在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。

5結語

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隨著社會經濟的發展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經內科疾病日益增加，《神經病學》這門臨床醫學專業主干課程凸顯重要。但是大部分醫學生在學習《神經病學》時比較困難，原因如下：一是神經系統的解剖比較復雜，通過單純的文字學習不容易理解。二是我們傳統的教學方式是以教師為主體，學生被動接受，采用灌輸式的教學方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴重降低了教師的教學水平，并且極大地限制了學生的思維能力。因此，神經內科實踐教學方法亟待改進。

將循證醫學理念有機地貫穿于臨床專業醫學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養醫學生循證醫學理念，有利于醫學生創造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養醫療衛生事業優質服務人才意義重大。

二、《神經病學》實踐教學中引入循證醫學理念的實施方法

在《神經病學》實踐教學中開展循證醫學教育具體步驟如下：

1.首先開設《循證醫學》課程，對醫學生進行循證醫學理念的啟蒙教育，包括循證醫學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫學與循證醫學之間的優缺點，逐步培養醫學生對循證醫學和自主學習的興趣。

2.成立《神經病學》循證醫學小組，所有成員由具有循證醫學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。

3.做好實踐循證醫學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫學的基本技能。循證醫學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。

4.在醫學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。

5.在醫學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫學生適應并熟練掌握循證醫學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。

6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。

7.終末評價方法：（1）學期結束時進行考試或實習結束進行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學生自主學習能力改善情況問卷調查。（3）學生畢業后與就業單位及學生本人聯系，對其在臨床工作中繼續運用循證醫學模式進行調查及信息反饋。

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關鍵詞：循證醫學；胸外科；臨床帶教；課程設計

胸外科學是一門重要的三級學科。教學過程中既要學生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學科之間的交叉。在傳統的教學中，理論知識與臨床實踐結合不緊密，很多學生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學知識相結合，容易出現高分低能得情況。要培養高素質的學生， 必須更新教學法和教學內容，在保證學生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎上， 注意加強基礎與臨床的銜接。循證醫學即遵循證據的醫學，是現代醫學領域新興的臨床醫學模式，循證醫學倡導以“最可靠的證據”來指導臨床醫療實踐，其目的足為患者提供現代醫學證實的最理想的醫療服務。本文擬探討將循證醫學理論運用到胸外科臨床帶教課程設計中，以提高醫學院學生的循證醫學水平。

1 循證醫學的概念

循證醫學要求在臨床實踐中整合最好的研究證據，臨床專業知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結果和生活質量[1]。循證醫學的核心是，任何醫療決策的確定都應基于臨床科學研究所獲得的客觀證據。也就是說，臨床醫生所做出的任何有關疾病的診斷和治療決定，醫學專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛生決策，都要依據現有的最可靠的科學證據進行。

循證醫學的實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學模式[2]。這就對醫務人員的素質提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎科學應用于醫學實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關因素的能力，學會在工作中考慮醫學倫理和專業精神相結合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫學的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。

2 胸外科臨床培養帶教中體現循證醫學理念

循證臨床決策需要醫患雙方權衡治療方案的利弊，醫生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據，患者希望決策的方式等。因此要強調學生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫生的神圣與責任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發現問題，修正診斷，制定科學合理的手術方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發現問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務是幫助學生學會學習，不僅學習新的知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。要指導醫學生在學科實習中要進行探索性、研究性的學習[4]。

胸外科解剖結構復雜，相應并發癥多，不能把胸外科手術看做簡單的基本操作，而是要進行科學的臨床思維，查房也是是加強醫患溝通，減少醫患矛盾，構建和諧醫患關系的重要途徑[5]。

3 尋求“最佳”證據，制定“有據可循”、“有法可依” 的手術治療方案

循證醫學強調獲取可靠的科學證據。在決定手術方案時，由于胸外科疾病多病情復雜，有時可能缺乏經實踐證明切實可行的醫療原則，治療指南，應強調可靠的科學證據，即“最佳證據”，真正做到“有據可循”。要根據各種文獻，找出可靠的根據。要正確處理好最佳證據同現行的法律法規的關系， 從而為患者提供最合理合法的醫療服務。帶教醫生既要傳授給學生臨床經驗，也要幫助學生建立臨床思維，并培養其過硬的心理素質。

4 培養學生終身學習的理念

高質量的證據、高素質的醫生和患者的參與是實踐循證醫學的關鍵高質量的臨床證據是實踐循證醫學的物質基礎，而臨床醫生是實踐循證醫學的主體。新的醫學模式要求臨床醫生具備：①較高的理論水平及專業知識和技能；②一定的臨床流行病學、統計學和衛生經濟學基礎；③較強的協作和交流能力；④專業技術的繼續發展和提高。因為醫學研究非常活躍，很少永恒不變的“真理”。現代臨床醫生應終身學習，隨時更新知識，跟蹤本領域最新研究進展，才能保證為患者提供高質量的醫療服務。而層出不窮的臨床科學證據，只有為臨床醫務工作者所熟知和應用，才能對診治產生有利影響。因此，要引導學生把精力放在學習上，利用實習階段打牢醫學實踐基礎。并在考試中加大實踐內容，以此來鞏固臨床實習內容。

5 尊重患者權益

患者的參與醫生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫學的實施是要求醫生充分地關心愛護病人，尊重病人的人權和正當權益，與患者建立起平等友好的合作關系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產生最佳效果。在臨床課程設計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權利交給患者，在保證醫療安全的前提下，一定要從患者的利益出發，兼顧患者的意愿及經濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。

總之，在胸外科課程的設計中，一定要引入循證醫學教學理念，讓學生積極主動學習，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養學生臨床思維的方式，并養成終身學習的習慣。

參考文獻

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[3]秦孝智，關立克.循證醫學理論在臨床教學中的應用[J].中國醫學理論與實踐，2005，15(9):1314-1320.

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關鍵詞：臨床帶教；異位妊娠；循證醫學理論；臨床教學工作

循證醫學(Evidence—Based Medicine)是指準確、謹慎應用所獲得的研究證據來確定患者的治療措施，隨著循證醫學理論在衛生保健領域的迅速發展[1]，循證醫學的優勢已經在醫學的各個理論中有所體現，并且對醫學教育產生了巨大的影響，2009年7月~2009年9月在醫院實習的30例本科生進行循證醫學帶教，效果滿意，值得在教學過程中推廣。

1資料和方法

1.1一般資料

選取在我院婦產科實習的60名本科學生，隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例），觀察組男性17例，女性13例，對照組18例，女性12例，兩組學生在性別、平日學習成績比較差異無統計學意義（p＞0.05）。

1.2方法

對照組患者應用傳統的臨床帶教方法進行帶教，實習學生跟隨老師帶教進行查房，并在查房后講解異位妊娠的臨床基本知識。觀察組學生進行循證醫學帶教，提出異位妊娠的相關問題如異位妊娠的原因、診斷、治療方法等，要求學生利用互聯網、教科書等醫學資源，進行文獻檢索，用結論對異位妊娠患者（病情典型，由帶教老師選定）進行分析，并作出診療方案，帶教老師根據學生能夠的診療方案進行講解分析[2]，并逐步要求學生對新入院的異位妊娠患者進行病因、臨床癥狀、體征、治療方案分析，并對帶教老師進行討論研究，執行治療方法。在帶教結束后，所有學生進行考試，對兩組學生考試成績進行比較。考試成績百分制。

1.3統計學處理

應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以％表示，計量資料以((x±s)表示，組內和組間比較分別采用t檢驗和x2檢驗。P

2 結果

觀察組學生的考試成績明顯高于對照組，兩組學生考試成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。

3討論

循證醫學是近年來在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門學科，屬于遵循科學證據的醫學，核心思想是醫療衛生方案、決策的確定都要遵循客觀的臨床科學研究生產的最佳依據，從而制定科學的預防和對策的措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的，隨著循證醫學的發展與婦產科學的交叉融合，對婦產科學的教學發展起到積極的作用[3]，本文重點介紹在異位妊娠帶教過程中應用循證醫學，效果滿意，觀察組學生的考試成績明顯高于對照組，兩組學生考試成績比較差異有統計學意義（p＜0.05）。循證醫學可以將臨床證據、熟練的臨床經驗、患者的具體情況緊密結合，可以尋找到最佳的臨床證據，選擇最為有效的治療方案，爭取使患者獲得最佳的治療效果，本組資料顯示學生要對入院患者的病情進行文獻檢索后，作出病因、臨床癥狀、體征、治療方案等分析，并與帶教老師進行討論分析，執行診療方案，重視確鑿的臨床依據，與傳統的醫學帶教截然不同，傳統醫學主要依靠帶教老師的個人經驗，循證醫學可以根據患者的具體情況進行分析。在臨床教學實踐中也要教導學生循證醫學的局限性，循證醫學最可靠的證據是雙盲的、隨機化可控制的大樣本研究結果，這就決定了它可能忽視某些具體病例的個體變異[4]。所以在臨床診療中不能盲目地使用循證醫學，應注意臨床指證等。循證醫學在婦產科的應用將是未來婦產科帶教發展的方向，高校老師在臨床帶教過程中，要努力將循證醫學引入教學過程中，可以培養學生在以后的臨床實踐和科研過程中養成循證醫學的良好思維，開拓進取型婦產科學的臨床研究。循證醫學應用于異位妊娠臨床帶教過程中，能提高學生對異位妊娠的理解，可以廣泛應用與臨床教學工作中。

參考文獻

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1在婦產科教學中引入循證思想的重要性

傳統的醫療模式的運作過程是醫生知識經驗的臨床再現、驗證和重復運用的過程，強調知識的吸收和經驗的積累，實質上屬于經驗醫學的范疇；傳統的臨床醫學教學模式與之相一致，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫學高等教育傳統教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發行歷時較長，婦產科教學仍習慣于傳統教學模式，即根據教學大綱的要求，按照教材的順序和內容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現為記憶過程，很少發現問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關。如此培養出來的醫學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創新精神、創造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經驗進行醫療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫療措施未被臨床醫師常規使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康。現有的這種教學，一定程度上受教材質量、教師專業素質及授課技巧的限制，所傳授的知識和經驗難免過時，甚至存在誤區，有其局限性；因此我們要轉變教育觀念，不僅應將知識和經驗傳授給學生，更重要的是將循證醫學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給學生，強調不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎的循證醫學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產科教學中實施循證醫學教育

2.1正確樹立循證醫學的觀點

循證醫學對傳統的經驗醫學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產生誤解，認為循證醫學可以忽視臨床經驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統的臨床經驗有局限性，必須根據最新的大規模的證據進行醫療決策，但臨床經驗和基本技能是臨床工作的重要基礎，是構成醫生良好素質的前提，不能忽視。循證醫學講究的是兩者的完美結合，醫生在掌握好扎實的臨床基礎知識、積累臨床經驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫學意識，在實踐中實施循證醫學。兩者的關系見圖一。

2.2提高教師對循證醫學的認識和應用能力

循證醫學是教育的發展方向，實施循證醫學教育的首要工作是提高教師對循證醫學的認識，教師首先應該轉變教學觀念，積極通過繼續教育實現自身知識體系的完善和發展，更新和學習相關知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫學的相關知識，并已經在臨床醫療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫學。通過循證醫學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發生轉變，掌握循證醫學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內容，以4學時介紹循證醫學基本概念、與婦產科學的關系以及在婦產科臨床實踐中的應用，并舉例說明，如循證醫學與早產、循證醫學與多囊卵巢綜合征、循證醫學與子宮內膜異位癥等。

2.3循證醫學知識的訓練

循證醫學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發現問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現有理論、方法和結果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫學科學的發展，疾病的復雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關證據：根據提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據；③評估證據：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據：臨床醫生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據指導解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產科教學階段，對臨床醫學院的學生按照實習小組進行了循證醫學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產科相關問題，按照循證醫學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導學生在臨床實踐中應用循證醫學

婦產科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫學的教育十分重要。我們遵循循證醫學的原則，以問題為基礎的教學方法，啟發學生開展自主性的學習，充分調動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病預防、診斷、預后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關證據；根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據并結合臨床專業知識及患者的選擇指導醫療決策。如我們在子宮內膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內膜異位癥”，“手術治療”、“藥物治療”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發現大部分文獻為保守手術治療后，應用達那唑治療以預防復發，療程為3～6個月。分析文獻發現，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑對保守手術后的子宮內膜異位癥患者進行治療時，復發率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫療文獻發現，有4篇文獻得出了上述相似的結論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫學的實踐，對子宮內膜異位癥的術后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫學實踐，極大地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了他們學習的積極性和主動性，培養了臨床思維能力。由此可見，循證醫學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變為主動獲取［4，5］。

參考文獻：

［1］周波.建立醫學生循證醫學教育模式的探討［J］.醫學教育探索，2004，3(3)：51-53.

［2］陳虹.臨床教學醫院循證醫學教育理論應用評價［J］.醫院管理雜志，2006，13（2）：185-186.

［3］陸俊羽，錢桂生，陳維中，等.以研究型教學法為基礎的循證醫學教學探討［J］.西部醫學，2006，18（4）：258-260.

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1中醫藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

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循證醫學,顧名思義是指在各種醫療行為和決策時都必須遵循最新的科學證據。也就是說,醫生對患者的診治應該有充分的科學依據,任何治療上的決策都應該有最佳的證據。循證醫學應包括3個部分:第一是患者,患者需找醫生治病;第二是醫生,醫生要正確地為患者作出診斷和治療;第三是發掘并掌握診斷和治療本病的最佳證據。三者的有機結合才能產生對患者的診治的最佳效果。循證醫學是近10年來在全世界醫學界備受關注的一門新興學科,已引起醫學界和各國衛生行政部門的濃厚興趣和高度重視。自從1992年以加拿大學者DavidSackett為首的一批臨床流行病學家正式提出循證醫學概念后,循證醫學如同雨后春筍般地迅速發展起來,首先英國成立了循證醫學中心,并以本國已故著名流行病學家、循證醫學奠基人ArchieCochrane的名字命名為科克倫(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane國際協作網。到目前為止,世界上包括中國在內的13個國家相繼成立了國際協作網下屬的15個Cochrane中心,已經有64個國家(地區)和世界衛生組織(WHO)成為Cochrane系統評價的用戶。為醫學臨床、科研、教學以及衛生管理決策提供著最新、最佳的科學依據,發揮著巨大的作用。因此,眾多醫學專家認為循證醫學是“一項可與人類基因組計劃相媲美的偉大工程;一場以人為本的醫學革命;一個讓全人類共享最新醫學成果的壯舉”。21世紀必將是循證醫學的天下(見《健康報》2002年4月4日第6版)。

2循證醫學產生的背景

循證醫學的中心思想是要求依證據辦事,要求的是最新的、公認的證據。循證醫學所以能夠興起并引起世界醫學界的矚目,主要是基于以下原因:

2.1信息的爆炸和醫學科學的飛速發展。以醫學為例,新知識以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫生掌握的水平直接影響著醫療水平。據統計,全世界已擁有生物醫學雜志約25000余種,每年發表的論著約200余萬篇,如此浩瀚的文獻,任何人要想都去閱讀是不大現實的。循證醫學就是將各種醫學信息資料通過專家的評價,去粗取精、去偽存真,將有價值的、公認的精華部分輸入計算機,作為能夠說明問題、解釋各種疾病的最佳的科學證據,去指導醫學實踐。使用者只要將問題輸入計算機進行檢索,便能從循證醫學中心的國際互聯網上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學證據,使醫學工作者隨時隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫療、科研、教學的最前沿。

2.2不同地區對疾病治療方法有差異。研究發現,對同樣的病情,不同地區和不同國家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產生的療效和所需的醫療費用懸殊也很大,使人們對這些治療方法的科學性產生了懷疑。不規范的治療方法使醫療費用急速地增長,加重了患者與政府的經濟負擔。因此,對醫療行為和措施進行科學的規范,是可以避免這種現象的。然而,這種規范化的過程需要有最新的科學證據,能夠讓醫學界都能公認的“金標準”。循證醫學的思路就是用計算機收集最新信息資料,經過相關專業的專家(如信息科學專家、統計學專家、各種醫學專家等)評價,作為科學證據對醫療行為和措施進行規范,使患者得到應有的合理的治療。同時政府根據其提供的科學證據制定醫療費用補償政策和保險范圍,能合理高效地使用衛生資源,抑制醫療費用的過度增長。

2.3以人為本的觀念的轉變。循證醫學順應時代要求,將傳統醫學以“疾病”為中心轉移到以“患者”為中心的理念上。體現在對疾病療效的評價上,從以往只注重儀器檢查和化驗結果等“中間指標”轉移到患者的臨床指標,如病死率、生活自理能力、生命質量等“終點指標”上。在醫患關系上由過去單純醫生說了算轉變到患者具有知情權及選擇權,患者對治療方法具有選擇和決策的權利。

3循證醫學的意義

3.1對證據的要求能促進臨床醫療、科研和教學工作更加規范化、系統化、科學化,避免亂醫亂治,一方、一藥和各種檢查的簡單重復,減少醫療資源的浪費。

3.2能促進醫務工作者不斷地學習新知識、新技術、新方法,學術上自我更新,緊跟科學技術發展水平的時代腳步,永遠站在新知識的制高點上。

3.3提供最佳的科學證據,有利于衛生管理部門決策的科學化,減少醫療糾紛。

3.4提供的科學信息有利于患者自己檢索,從而參與醫療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權益。

4循證醫學與中醫辨證論治

我們認為,循證醫學與中醫辨證論治是一致的,它們都來源于實踐,又應用到實踐中去。循證醫學要求用現有最好的證據來指導臨床實踐,為每個患者作出最佳的治療選擇。而中醫學的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實施和應用,它與循證醫學有著許多共同點。

4.1中醫學在發展過程中十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫理論進行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運用四診(望、聞、問、切)去收集患者的資料,通過分析、綜合、概括、判斷,按照中醫的理論及中醫的自身規律,確定中醫的病、癥、證進行辨證施治。中醫把人看成完整的整體,認為一切疾病的產生都是陰陽平衡的失調。調整陰陽,以平為期,是中醫治療疾病的基本原則。在辨證的基礎上確定治療方案,其思路和循證醫學完全吻合,即收集臨床資料(四診)評價(辨證)確定最佳證據(證型)指導臨床實踐(論治)。所以,中醫治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見證據對中醫醫療實踐的重要性。

4.2中醫學歷史悠久,內容豐富,中醫工作者十分重視歷代醫家文獻著作、著名醫家的寶貴經驗及名老中醫的治療心得,對中醫臨床經驗的收集、整理與研究就是繼承,應用現代科技手段去研究中醫中藥便是創新與發展。這與循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有很大的相同之處。

4.3循證醫學強調“以人為本”的理念與中醫學的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫學對療效的評價依據是患者的臨床反應,這與循證醫學所用的“終點指標”是一致的。中醫學的發展史和循證醫學的興起,其目的均是在尋找證據,尋找科學的、最新的證據。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長人類壽命。

5從循證醫學看中醫辨證論治的不足如前所述,循證醫學要求采用的證據是最新的、最佳的、科學的證據,是醫學科學研究中最新的成果。依此來看中醫的辨證論治,尚有許多不足之處,應當發展與深化。

5.1中醫獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對落后。中醫以“望、聞、問、切”四診獲取臨床信息資料,中醫的四診在當時的歷史條件下是先進的,但是在飛速發展的信息時代,四診所收集的病理信息,不再是簡單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺和表述能力以及醫生的經驗不同,對同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據的建立(辨證)。如何將中醫的四診與現代醫學檢測與分析手段結合起來進行辨證,這是發展中醫辨證論治的重要內容。有人倡導宏觀辨證與微觀辨證相結合,臨床檢驗指標與辨證相結合,促進了中醫學的發展。

5.2中醫證型需要進一步豐富內涵。中醫從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實8個方面來分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結合衛氣、營血、三焦、病因病機、氣血津液、經絡及六經等辨證方法確定中醫的病名及證型,來指導治療方法與用藥。雖然符合中醫的自身規律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規范化;還由于每個人的經驗與認識的差異,所得到的證型(證據)不同,則治療方法也不同,缺乏統一的標準,這是中醫發展和改革的重要內容。怎樣將現代檢測指標和實驗數據與中醫的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠,但是中西醫結合是中醫發展的必然趨勢。

5.3對證據缺乏科學的評價體系。由于中醫對證據的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對疾病的命名一般以主要癥狀為依據,缺乏系統性,從現代醫學角度看缺乏嚴密的科學性,不能全面反映疾病的本質和全過程,從而影響療效的評價標準,這就是中醫療效重復性差的原因所在。

6用循證醫學的模式發展中醫的辨證論治

20世紀中期以后,人類疾病譜發生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫的單病因、單環節的診療方式越來越顯示出局限性。中醫的整體觀在預防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無手術指征時的獨特優勢越來越明顯。標準化中醫的成果要想為國際社會所接受和認可,只有走中西醫結合之路。隨著循證醫學在全世界范圍的廣泛開展,我們有理由相信,走中西醫結合的道路,借助循證醫學為橋梁,實現中醫的現代化是完全有可能的。

6.1建立科學的中醫證型信息庫。系統整理、挖掘古代醫家和現代名老中醫的寶貴經驗和理論,運用現代中西醫研究的最新成果,組織有關專家對中醫證型進行分析、歸納、總結。結合現代科學技術,用先進的手段來闡述中醫證的本質,使中醫辨證更科學、更可靠,為國際醫學界所公認。通過對中醫的證型進行嚴格的評價,作為證據輸入計算機,建立中醫證型信息資料庫。

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【關鍵詞】 循證醫學 中醫學 證據

循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。

1 循證醫學的定義及特征

循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。

2 循證醫學實踐

2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。

2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。

3 循證醫學證據來源

3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。

3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。

4 我國循證醫學發展的現狀

中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。

5 存在的問題

5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。

5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。

5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。

循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。

參考文獻

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 藍群.循證醫學與臨床實踐［J］.中國臨床康復，2003，7(3): 370371.