導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 特殊教育 循證實(shí)踐 證據(jù) 最佳實(shí)踐

分類號(hào) G760

循證實(shí)踐（evidence-based practice，EBP），亦稱為“基于證據(jù)的實(shí)踐”或“證據(jù)本位的實(shí)踐”。目前，循證實(shí)踐已成為社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和教育學(xué)等領(lǐng)域中干預(yù)和服務(wù)的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在特殊教育領(lǐng)域，包括美國(guó)特殊兒童委員會(huì)（Council for Exceptional Children，CEC）在內(nèi)的權(quán)威機(jī)構(gòu)均已認(rèn)識(shí)到遵循科學(xué)證據(jù)來(lái)進(jìn)行決策的緊迫感，相關(guān)法律法規(guī)甚至對(duì)特殊教育領(lǐng)域?qū)嵤┭C實(shí)踐做了明確規(guī)定。例如，美國(guó)《不讓一個(gè)孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“證實(shí)為有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必須使用科學(xué)本位的研究（scientifically based research）來(lái)支持其干預(yù)措施；《殘疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）則有80余次提到學(xué)校專業(yè)人員必須使用科學(xué)的研究本位的干預(yù)（scientific，researchbased intervention）。近些年來(lái)，隨著對(duì)循證實(shí)踐的重視，特殊教育研究設(shè)計(jì)、研究方法等質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)愈加受到重視，特別是，高質(zhì)量的特殊教育研究應(yīng)具備怎樣的指標(biāo)、怎樣評(píng)價(jià)特殊教育實(shí)踐的有效性等問(wèn)題受到學(xué)者們的關(guān)注。厘清這些問(wèn)題對(duì)于提高特殊教育實(shí)踐成效、構(gòu)建科學(xué)的特殊教育循證實(shí)踐體系，具有重要的價(jià)值。基于此，本文擬就循證實(shí)踐的概念、內(nèi)涵與緣起、循證實(shí)踐在特殊教育領(lǐng)域中的應(yīng)用、循證實(shí)踐的基本過(guò)程以及實(shí)施和推廣等進(jìn)行探討，以期對(duì)我國(guó)特殊教育循證實(shí)踐的研究與實(shí)施提供參考。為行文方便，文中會(huì)靈活采用“循證實(shí)踐”、“基于證據(jù)的實(shí)踐”或“證據(jù)本位的實(shí)踐”等不同術(shù)語(yǔ)表達(dá)方式。

1 循證實(shí)踐的概念與內(nèi)涵

循證實(shí)踐的概念脫胎于循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，循證實(shí)踐是指受最佳依據(jù)（best available evidence）、臨床專業(yè)知識(shí)（clinical experrise）和患者價(jià)值（client value）等三方面影響的決策過(guò)程。美國(guó)心理學(xué)會(huì)（American Psychological Association，APA）、美國(guó)言語(yǔ)語(yǔ)言協(xié)會(huì)（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自閉癥中心（National AutismCenter，NAC）等權(quán)威機(jī)構(gòu)均采用了與以上循證實(shí)踐相似的定義。Spencer與Detrich等人借鑒相關(guān)領(lǐng)域中循證實(shí)踐的成熟定義，將教育領(lǐng)域的循證實(shí)踐定義為：結(jié)合了最佳證據(jù)、專業(yè)判斷（professional judgment）、個(gè)人價(jià)值和背景（cntext）的決策過(guò)程（decision-making process）。Cook與Odom等則認(rèn)為循證實(shí)踐是指由高質(zhì)量的研究所證實(shí)的，能對(duì)學(xué)生產(chǎn)生積極影響的實(shí)踐和方案。在這些定義中，實(shí)踐（practice）一方面是指整體的專業(yè)活動(dòng)，同時(shí)還指特定的方法和技術(shù)（spencer，2012）。在特殊教育領(lǐng)域，實(shí)踐（practice）包含課程、行為干預(yù)、系統(tǒng)改變或教育方法等，既可以是一項(xiàng)正式的干預(yù)措施，也可以是一項(xiàng)龐大的教育計(jì)劃。

美國(guó)特殊兒童委員會(huì)則認(rèn)為，從專業(yè)視角來(lái)看，循證實(shí)踐既可以用作名詞，也可以用作動(dòng)詞。作為名詞，循證實(shí)踐是一種基于科學(xué)的干預(yù)。而作為動(dòng)詞，循證實(shí)踐是指從業(yè)者以科學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)干預(yù)進(jìn)行選擇的決策過(guò)程。也就是說(shuō)，循證實(shí)踐主張“遵循最佳證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐”，以科學(xué)實(shí)證為干預(yù)的基礎(chǔ)。最佳依據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)和患者價(jià)值是循證實(shí)踐的三大核心要素，全美自閉癥中心在此基礎(chǔ)上增加了第四個(gè)要素，即正確地實(shí)施循證實(shí)踐的能力。實(shí)際上，循證實(shí)踐的邏輯很簡(jiǎn)單，即認(rèn)定和使用被普遍認(rèn)可的、最有效的實(shí)踐能提高學(xué)生的成就。循證實(shí)踐強(qiáng)調(diào)將研究證據(jù)進(jìn)行整合對(duì)于決策過(guò)程的重要性，盡管領(lǐng)域不同，但是判斷循證實(shí)踐的研究標(biāo)準(zhǔn)一般涉及研究設(shè)計(jì)、研究數(shù)量和研究質(zhì)量等方面。而特殊教育領(lǐng)域中鑒定循證實(shí)踐的常用方法包括團(tuán)體實(shí)驗(yàn)研究（group experimental studies）、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究（quasi-experimental studies）、單一被試研究（single-subject studies）以及質(zhì)性研究（qualitativestudies）等。

2 循證實(shí)踐的緣起

循證實(shí)踐最先興起于20世紀(jì)七八十年代的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并催生了循證醫(yī)學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)起源于英國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一書(shū)別強(qiáng)調(diào)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出臨床執(zhí)業(yè)者應(yīng)使用經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)研究檢驗(yàn)后證實(shí)為有效的治療法去治療患者，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)的臨床服務(wù)。Cochrane的這一建議得到醫(yī)學(xué)界的積極響應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)迅速成為臨床決策和臨床實(shí)踐的主要范式。循證醫(yī)學(xué)是指臨床干預(yù)者在做臨床干預(yù)決定之前，需透過(guò)詳盡地辨認(rèn)、評(píng)估和應(yīng)用最適當(dāng)?shù)呐R床相關(guān)證據(jù)去治療他們的個(gè)案，即治療者做干預(yù)時(shí)在意識(shí)上與行為上應(yīng)該使用當(dāng)前最新的研究證據(jù)，用最受支持的療法去治療他們的患者。治療者的任何治療的決定是出自于目前具有最強(qiáng)證據(jù)支持的方法，并且考慮患者的最大利益。1992年英國(guó)牛津大學(xué)成立了以流行病學(xué)家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范圍的“Cochrane協(xié)作網(wǎng)”（Cochrane Collaboration），對(duì)各研究進(jìn)行系統(tǒng)性綜述（systematic review）及元分析，為臨床決策提供最佳證據(jù)，這在全世界引起了熱烈的響應(yīng)。1996年第四屆年會(huì)在澳大利亞召開(kāi)，9個(gè)國(guó)家412名代表參加，成立了13個(gè)Cochrane中心。

為最大程度地減少干預(yù)決策失敗的風(fēng)險(xiǎn)，受循證醫(yī)學(xué)影響，循證實(shí)踐在社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域得以推廣和發(fā)展，形成了循證社會(huì)工作實(shí)踐（evidence-based social work practice，EBSWP）、循證公共衛(wèi)生（evidence-based public health，EBPH）以及心理學(xué)循證實(shí)踐（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美國(guó)特殊兒童委員會(huì)也正致力于特殊教育領(lǐng)域循證實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用研究，作為特殊教育研究的權(quán)威機(jī)構(gòu)，美國(guó)特殊兒童委員會(huì)在特殊教育實(shí)踐分類標(biāo)準(zhǔn)的界定中發(fā)揮主導(dǎo)作用，相關(guān)的手冊(cè)將于2013年問(wèn)世；而成立于2002年，由美聯(lián)邦政府資助的“有效教育策略資料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育領(lǐng)域的循證實(shí)踐資源中心。盡管WWC最近沒(méi)有確定針對(duì)障礙學(xué)生的循證實(shí)踐，但是現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始著手，對(duì)學(xué)習(xí)障礙學(xué)生、情緒和行為障礙學(xué)生以及早期特殊教育環(huán)境中學(xué)生的實(shí)踐研究，進(jìn)行證據(jù)審查。

3 循證實(shí)踐在特殊教育中的應(yīng)用

盡管循證實(shí)踐在專業(yè)期刊和法律法規(guī)中受到極大的關(guān)注，但是研究發(fā)現(xiàn)，特殊教育領(lǐng)域中的研究與實(shí)踐脫節(jié)（research-to-practice gap）現(xiàn)象嚴(yán)重，研究與實(shí)踐相脫節(jié)使得特殊兒童無(wú)法接受有最佳實(shí)證依據(jù)的教育服務(wù)，而只能接受效果較差的教育服務(wù)，這無(wú)形中增加了教育負(fù)擔(dān)并錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。許多特殊教育教師經(jīng)常抱怨許多研究在教育現(xiàn)場(chǎng)往往沒(méi)有可操作性，并且許多研究?jī)H僅出現(xiàn)在為研究者量身定做的專業(yè)期刊上，沒(méi)有考慮一線教師。權(quán)威期刊《特殊兒童》（Ex-ceptional Children）甚至曾為努力解決這一問(wèn)題刊登過(guò)專刊，通過(guò)謀求實(shí)施高質(zhì)量、持續(xù)的循證實(shí)踐，以期消除研究與實(shí)踐之間的隔閡。

在實(shí)踐領(lǐng)域，特殊教育很早就有成功的教育干預(yù)個(gè)案。然而，特殊教育教師經(jīng)常遇到許多種干預(yù)方案，但卻無(wú)法確定每種干預(yù)方案的有效性，在選擇時(shí)無(wú)所適從，極具隨意性。結(jié)果特殊教育教師往往直接依據(jù)自身專業(yè)能力和經(jīng)驗(yàn)來(lái)做干預(yù)，導(dǎo)致未能參照實(shí)證研究的結(jié)果主觀性太強(qiáng)，直接影響到干預(yù)的效果。元分析研究也顯示，特殊教育學(xué)生接受的許多干預(yù)方法收效甚微或有負(fù)面效應(yīng)，其中一個(gè)重要原因就是教師使用的是缺乏研究證實(shí)的實(shí)踐，尤其是有些特殊教育實(shí)踐被研究證實(shí)是無(wú)效或低效的。例如，Carter等對(duì)捷克531名特殊教育教師所使用的8種教學(xué)策略進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90.8%的教師幾乎每天都使用直接教學(xué)法（direct instruction），77.6%的教師幾乎每天都使用應(yīng)用行為分析（applied behaviour analysis），這兩種方法均是在研究實(shí)踐中被證明是有效的教學(xué)策略。然而71.3%的教師幾乎每天使用社會(huì)技能訓(xùn)練法（social skills training），該方法卻被認(rèn)為是沒(méi)有效果的；Burns等的研究結(jié)果也較為一致，直接教學(xué)法是使用最頻繁的教育方法，知覺(jué)動(dòng)作訓(xùn)練（perceptual-motor training）則是用的最少的教學(xué)方法。同樣，有些方法（如應(yīng)用行為分析）具有堅(jiān)實(shí)的研究基礎(chǔ)，在教學(xué)中使用頻繁，但是社會(huì)技能訓(xùn)練等方法使用盡管非常頻繁卻沒(méi)有效果。

為努力消除研究與實(shí)踐之間的脫節(jié)問(wèn)題，提高特殊教育實(shí)踐的有效性，循證實(shí)踐主張把最佳研究證據(jù)納入實(shí)踐視野，這有利于平衡研究者的研究和實(shí)踐者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)實(shí)踐的影響，循證實(shí)踐也成為解決研究與實(shí)踐脫節(jié)問(wèn)題的重要路徑；另外，特殊兒童學(xué)業(yè)失敗、輟學(xué)率增加、特殊學(xué)生生存能力下降和獨(dú)立性差等不良成果使得為特殊教育實(shí)踐提供證據(jù)支持成為必要。加之《不讓一個(gè)兒童掉隊(duì)法案》和《殘疾人教育法》等法律對(duì)有證據(jù)支持的實(shí)踐的倡導(dǎo)，這些都促進(jìn)了特殊教育領(lǐng)域循證實(shí)踐的實(shí)施和發(fā)展。例如，《不讓一個(gè)兒童落后法案》要求教師使用科學(xué)的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），該方案應(yīng)：（1）有理論依據(jù)；（2）第三方評(píng)價(jià)；（3）在同行評(píng)審的期刊上發(fā)表；（4）具有可持續(xù)性；（5）在環(huán)境不同的學(xué)校中具有可復(fù)現(xiàn)性（replicable）；（6）具有能證明其有效性的證據(jù)。

4 循證實(shí)踐的基本過(guò)程

Schlosser和Raghavendra等提出了循證實(shí)踐的7個(gè)步驟：（1）提出問(wèn)題；（2）選擇證據(jù)來(lái)源；（3）執(zhí)行檢索策略；（4）證據(jù)檢查和綜合；（5）應(yīng)用證據(jù)；（6）評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果；（7）傳播研究結(jié)果。Torres等人則根據(jù)特殊教育實(shí)際，提出特殊教育工作者實(shí)施循證實(shí)踐的十個(gè)步驟：（1）確定學(xué)生、環(huán)境和指導(dǎo)者特點(diǎn)；（2）檢索循證實(shí)踐的相關(guān)資源：（3）選擇一項(xiàng)循證實(shí)踐；（4）鑒別所選定的循證實(shí)踐的基本要素；（5）實(shí)施一個(gè)周期的有效指導(dǎo)實(shí)踐；（6）監(jiān)控實(shí)施的保真度；（7）對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成果進(jìn)行進(jìn)步監(jiān)控；（8）需要的情況下對(duì)實(shí)踐進(jìn)行調(diào)整；（9）在進(jìn)步監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上做教育決策；（10）成為一名領(lǐng)導(dǎo)或一名倡導(dǎo)者。而根據(jù)循證實(shí)踐首倡者們的觀點(diǎn)，循證實(shí)踐遵循5個(gè)基本步驟：（1）生成可回答的問(wèn)題（create answerable questions）；（2）調(diào)查證據(jù)（investigate the evidence）；（3）評(píng)估證據(jù)（appraise the evidence）；（4）調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)（adapt and apply the evidence）；（5）評(píng)價(jià)結(jié)果（evaluate the result）。

4.1 問(wèn)題形成

問(wèn)題形成是循證實(shí)踐的首要環(huán)節(jié)，Len Gibbs認(rèn)為問(wèn)題應(yīng)滿足3個(gè)根本性品質(zhì)：以人為本、具有實(shí)踐性和證據(jù)易于電子檢索。同時(shí)，Gibbs還界定了5類基本類型的實(shí)踐性問(wèn)題：評(píng)估問(wèn)題（assessment question）、描述性問(wèn)題（description question）、風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題（risk question）、預(yù)防問(wèn)題（prevention question）和干預(yù)問(wèn)題（intervention question）。Spencer則認(rèn)為，一個(gè)高度結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題應(yīng)準(zhǔn)確界定：要研究的人群或?qū)W生、要取得的成果以及環(huán)境的主要特征，并且往往采用問(wèn)題導(dǎo)向的問(wèn)題（Dmblem-based question）或干預(yù)治療導(dǎo)向的問(wèn)題（treatment-based question）兩種表現(xiàn)形式。

4.2 尋找當(dāng)前最佳證據(jù)

證據(jù)是可獲得的事實(shí)或信息集合，用以表明一種理念或建議的真實(shí)性或有效性。許多學(xué)者倡導(dǎo)一種金字塔形的證據(jù)等級(jí)，并獲得美國(guó)教育部的認(rèn)可。該證據(jù)依據(jù)質(zhì)量和可靠性強(qiáng)度從低級(jí)到高級(jí)依次為臨床判斷（clinical wisdom）、定性分析的個(gè)案研究（qualitativecase studies）、后測(cè)設(shè)計(jì)（posttest only design）、前后測(cè)設(shè)計(jì)（pretest-posttest design）、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)（quasi-expefimental design）、隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)（RCT）和元分析。其中，元分析（或系統(tǒng)化文獻(xiàn)回顧）可以針對(duì)特定問(wèn)題，綜合分析過(guò)去對(duì)該問(wèn)題的不同研究結(jié)果。而在證據(jù)尋找過(guò)程中，應(yīng)保證所需資料的有效性和充分性。以電子‘?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)為例，目前許多期刊被同時(shí)收錄在多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，而另外一些期刊卻只收錄在一兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中，因此不同數(shù)據(jù)庫(kù)會(huì)出現(xiàn)不同的檢索結(jié)果。因此，信息搜索時(shí)盡可能多地包括重要數(shù)據(jù)庫(kù)。并且，證據(jù)尋找過(guò)程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就應(yīng)定期閱覽至少包括像《特殊兒童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矯正教育與特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育領(lǐng)域的權(quán)威專業(yè)期刊。

4.3 證據(jù)評(píng)價(jià)

循證實(shí)踐要求對(duì)已有研究證據(jù)提供一個(gè)可以評(píng)價(jià)其質(zhì)量?jī)?yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)以判斷與衡量實(shí)踐中的最佳研究證據(jù)。Mitche～綜合了多方觀點(diǎn)，認(rèn)為理想情況是把證據(jù)建立在詳細(xì)的研究基礎(chǔ)上，并且滿足以下指標(biāo)：（1）干預(yù)治療的保真度（treatment fiddity）；（2）行為結(jié)果（behavioral outcomes），研究應(yīng)包括對(duì)行為結(jié)果進(jìn)行可靠而有效的測(cè)量；（3）學(xué)習(xí)者特點(diǎn)（learner characteristics），研究應(yīng)清晰地描述學(xué)習(xí)者的年齡、發(fā)展水平、可能具有的障礙性質(zhì)和程度，研究應(yīng)盡可能關(guān)注同質(zhì)性學(xué)習(xí)者，樣本之間異質(zhì)性越大，教育者就越難決定哪個(gè)學(xué)習(xí)者能從策略中受益；（4）控制變量（control of variables），研究應(yīng)確保結(jié)果是由干預(yù)所導(dǎo)致的，而不是源于其他的干擾變量；（5）免受污染（freedom from contamination），影響研究結(jié)果的“污染”因素應(yīng)該完全杜絕或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），對(duì)可能的副作用進(jìn)行評(píng)估并保證其產(chǎn)生積極影響或至少不是消極的影響；（7）有理論依據(jù)（theory-based），應(yīng)詳細(xì)闡述相關(guān)策略的心理機(jī)制和學(xué)習(xí)過(guò)程，以便能推廣到其它情境中；（8）后續(xù)（follow-up），應(yīng)有對(duì)行為收益能否維持進(jìn)行確認(rèn)的后續(xù)研究；（9）針對(duì)自然環(huán)境的研究（research versus natural conditions），研究應(yīng)在日常教學(xué)環(huán)境中得以實(shí)施；（10）同行審查（peer review），研究應(yīng)發(fā)表在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格同行評(píng)審的權(quán)威期刊上；（11）復(fù)制（replication），至少應(yīng)包括兩項(xiàng)顯示積極效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干預(yù)措施費(fèi)用不能過(guò)高；（13）實(shí)踐價(jià)值（practical significance），研究應(yīng)具有一定的實(shí)踐價(jià)值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比較容易地獲得可利用的教學(xué)策略。

一般來(lái)說(shuō)，完全隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及許多障礙的低出現(xiàn)率，單一被試研究成為對(duì)特殊教育實(shí)踐有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)的常用方法。Honer等人提出高品質(zhì)的單一被試研究應(yīng)最低滿足七個(gè)指標(biāo)：對(duì)參與者和環(huán)境的描述、自變量、因變量、基線、實(shí)驗(yàn)控制/內(nèi)部效度、外部效度和社會(huì)效度（social validity）。并且，證據(jù)本位的實(shí)踐應(yīng)：（1）滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的至少5項(xiàng)單一被試研究，并且對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)在同行評(píng)審期刊上發(fā)表；（2）以上研究應(yīng)由至少3個(gè)不同的研究者，在3個(gè)不同的實(shí)驗(yàn)情境中實(shí)施；（3）5個(gè)或5個(gè)以上研究的全部被試至少在20人以上。然而，單一被試實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)雖然可以直接探討干預(yù)所造成的影響，掌握變量間的因果關(guān)系，但由于被試樣本過(guò)少，需要有多個(gè)研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果的支持才能證實(shí)其效果。也就是說(shuō)，單一研究成果，即使具有較高的研究質(zhì)量，也不足以證明一項(xiàng)特殊教育實(shí)踐具有實(shí)證本位的效果。

實(shí)際上，任何一個(gè)教育研究都無(wú)法為一項(xiàng)干預(yù)有效與否提供絕對(duì)證據(jù)。質(zhì)性研究和量性研究都能對(duì)教學(xué)提供重要的觀點(diǎn)，但是它們無(wú)法確定一項(xiàng)實(shí)踐是否是有證據(jù)支持的，也就是無(wú)法確定實(shí)踐能否使學(xué)生成就取得預(yù)期的改變。而實(shí)驗(yàn)研究則能為干預(yù)有效性的假設(shè)提供一定的依據(jù)。因此，支持某項(xiàng)實(shí)踐的高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)研究數(shù)量越多，我們則更有把握地判定該實(shí)踐能使得學(xué)生取得預(yù)期進(jìn)步。Gersten與Fuchs等認(rèn)為，特殊教育實(shí)踐要具有實(shí)證本位，應(yīng)借助于數(shù)個(gè)不同實(shí)驗(yàn)、不同的研究者或不同受試，并且最少要有四個(gè)品質(zhì)可被接受或是兩個(gè)高品質(zhì)的研究結(jié)果來(lái)支持該實(shí)踐。

4.4 調(diào)整和運(yùn)用證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中，最常被提及的問(wèn)題是：結(jié)果是什么，它們能否對(duì)自己治療患者產(chǎn)生幫助？而在特殊教育領(lǐng)域，證據(jù)調(diào)整的最主要原因則是特殊兒童的復(fù)雜性。由于特殊兒童是一個(gè)異質(zhì)性群體，每一個(gè)兒童具有獨(dú)特的特殊教育需要，任何一項(xiàng)經(jīng)過(guò)研究證實(shí)的教育實(shí)踐也不能保重對(duì)任何環(huán)境中每一個(gè)兒童奏效。在絕大多數(shù)探討最有效干預(yù)的效果的研究中，盡管被試都接受了干預(yù)，往往仍有少數(shù)的被試無(wú)法取得進(jìn)步。Torgesen發(fā)現(xiàn)，即使是最有效的早期閱讀干預(yù)對(duì)2%-6%的兒童也不一定奏效。并且，特殊兒童的年齡和發(fā)展階段往往不同步，例如超常兒童的發(fā)展水平超出正常同齡群體的平均水平。因此，干預(yù)措施則需要充分考慮特殊兒童的發(fā)展水平，并在干預(yù)實(shí)施之前對(duì)特殊兒童的發(fā)展水平進(jìn)行評(píng)估。例如，認(rèn)知行為療法在不同年齡群中使用時(shí)具有某些共同元素，但是，考慮到認(rèn)知能力的根本差別，認(rèn)知行為療法必須針對(duì)兒童做出相應(yīng)調(diào)整。

4.5 結(jié)果評(píng)價(jià)

如前所述，干預(yù)方案做調(diào)整之后，接下來(lái)應(yīng)對(duì)證據(jù)是否持續(xù)支持其應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估，也就是要進(jìn)行循證實(shí)踐的結(jié)果評(píng)價(jià)。結(jié)果評(píng)價(jià)是從“基于證據(jù)的實(shí)踐”走向“基于實(shí)踐的證據(jù)”（practice-based evidence）的重要一環(huán)。結(jié)果評(píng)價(jià)可以采用單一被試實(shí)驗(yàn)研究和團(tuán)體研究設(shè)計(jì)兩種方式進(jìn)行。單一被試實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)則非常適合對(duì)個(gè)別兒童的進(jìn)步進(jìn)行評(píng)估，并利于教師對(duì)干預(yù)方法的有效性進(jìn)行測(cè)量并及時(shí)做出調(diào)整；團(tuán)體研究設(shè)計(jì)主要包括三種類型：探索性設(shè)計(jì)（exploratory design）、描述性設(shè)計(jì)（descriptive design）和解釋性設(shè)計(jì)（explanatory design）。

5 特殊教育循證實(shí)踐的實(shí)施與推廣

特殊教育領(lǐng)域中循證實(shí)踐的實(shí)施與推廣不是一蹴而就的，目前，許多的教學(xué)技術(shù)和干預(yù)方法并未被認(rèn)定為具有證據(jù)本位之效果，主要是因?yàn)椋海?）尚未就該實(shí)踐的有效性實(shí)施足量的高品質(zhì)實(shí)驗(yàn)研究；（2）研究者尚未對(duì)涉及特殊教育實(shí)踐的現(xiàn)存文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析。而證據(jù)本位的實(shí)踐最有可能促進(jìn)特殊兒童的發(fā)展，特殊教育教師任何時(shí)候都要盡可能地使用基于證據(jù)的實(shí)踐。

而作為研究和實(shí)踐之間的聯(lián)結(jié)，循證實(shí)踐的實(shí)施具有極其重要的意義。如果沒(méi)有正確高效的實(shí)施，即使最有效果的干預(yù)也不能產(chǎn)生成效。Fixsen等提出來(lái)干預(yù)和效果之間的關(guān)系：有效干預(yù)×有效實(shí)施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller則提出了影響研究與實(shí)踐之間關(guān)系的三個(gè)因素：教師知識(shí)和學(xué)習(xí)、教師態(tài)度和信念、環(huán)境因素。研究發(fā)現(xiàn)，教師對(duì)實(shí)踐的認(rèn)知與實(shí)踐運(yùn)用呈顯著正相關(guān)，一般教師都傾向于使用自己熟悉擅長(zhǎng)的教學(xué)方法，卻對(duì)教育方法有效與否關(guān)注不足。現(xiàn)實(shí)中，許多最有效果的實(shí)踐在現(xiàn)代課堂中往往并未得到運(yùn)用，證據(jù)本位的實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施則需要特殊教育教師改變他們往日的教學(xué)常規(guī)，轉(zhuǎn)而采用新的教學(xué)方法。同時(shí)，大規(guī)模地推廣實(shí)施經(jīng)過(guò)實(shí)證的實(shí)踐，特殊教育教師需要得到系統(tǒng)的支持。Klingner等則建議對(duì)有證據(jù)支持的實(shí)踐的推廣應(yīng)該首先在小范圍實(shí)施，證明其合理有效，然后才能在真實(shí)情景中大范圍地推廣。最終決定對(duì)特殊兒童是否實(shí)施證據(jù)本位的教育實(shí)踐，以及如何對(duì)特殊兒童正確地實(shí)施，最終都要取決于教師。因此，為滿足特殊兒童的個(gè)別化需要，特殊教育教師不能盲目實(shí)施所謂的循證實(shí)踐，而是應(yīng)充分發(fā)揮自己的專業(yè)智慧（professionalwisdom）來(lái)審慎地選擇和正確地實(shí)施循證實(shí)踐，并在保證循證實(shí)踐核心要素的前提下對(duì)其進(jìn)行調(diào)整以滿足特殊兒童的個(gè)別化需求。

篇2

教師是循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施者，因此教師首先要從思想上更新醫(yī)學(xué)教育觀念，認(rèn)識(shí)到循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)，并通過(guò)各種方式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，循證醫(yī)學(xué)資源分布與互聯(lián)網(wǎng)檢索，循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索特點(diǎn)以及文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法和原則，薈萃分析與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與原則，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本程序與方法。要充分認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)、目的和意義，掌握循證醫(yī)學(xué)的教育方法并靈活地運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中。

二、傳授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)

以講座的形式向?qū)嵙?xí)學(xué)生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、原則和實(shí)踐方法，使其認(rèn)識(shí)到:

1．循證醫(yī)學(xué)的核心思想將醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳臨床研究結(jié)果及患者的選擇三者完美地結(jié)合起來(lái)，為患者制定最佳的醫(yī)療決策。

2．循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐包括5個(gè)步驟:①提出明確的臨床問(wèn)題;②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐;⑤后效評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐及結(jié)果。

3．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)其來(lái)源、科學(xué)性和可靠性分為5個(gè)等級(jí)(可靠性依次降低):Ⅰ級(jí)，所有設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析和大樣本多中心臨床試驗(yàn);Ⅱ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT;Ⅲ級(jí)，單個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Ⅳ級(jí)，無(wú)對(duì)照的病例觀察;Ⅴ級(jí)，病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見(jiàn)。

4．循證醫(yī)學(xué)并不否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

三、指導(dǎo)學(xué)生獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，證據(jù)的獲取必須通過(guò)文獻(xiàn)檢索。絕大部分學(xué)生對(duì)于文獻(xiàn)檢索缺乏相關(guān)的知識(shí)，僅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文獻(xiàn)，因此所獲得的文獻(xiàn)資料較局限，專業(yè)性不強(qiáng)。為了使學(xué)生能夠快速檢索到合格的文獻(xiàn)，首先向他們介紹一些循證醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫(kù)和網(wǎng)絡(luò)資源，如Cochrane圖書(shū)館、Campbell協(xié)作網(wǎng)和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等電子數(shù)據(jù)庫(kù)。并教會(huì)他們?cè)鯓佑弥黝}詞、關(guān)鍵詞、刊名、布爾邏輯(and、or、not)和文獻(xiàn)類型等方法使用網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)。由于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索中所獲得的證據(jù)常常種類繁多、結(jié)果多樣化，因此，還要教會(huì)學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查閱有關(guān)新研究、新技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和二次摘要文庫(kù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以便快速、有效地獲取所需要的知識(shí)，了解本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)，發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題和不足，及時(shí)更新、豐富醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)體系。

篇3

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過(guò)程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實(shí)例由學(xué)生親自操作，體會(huì)如何應(yīng)用。實(shí)踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對(duì)疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)［1］。我們?cè)趯?duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開(kāi)設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、制定計(jì)劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價(jià)值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來(lái)國(guó)外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢(shì)，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對(duì)臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個(gè)很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時(shí)也面臨著有限時(shí)間和無(wú)限知識(shí)之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來(lái)，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報(bào)道使臨床醫(yī)生面臨著時(shí)間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問(wèn)題。例如國(guó)家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問(wèn)世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項(xiàng)課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評(píng)價(jià)后應(yīng)用于臨床實(shí)踐勢(shì)必會(huì)提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各分會(huì)為規(guī)范臨床治療編寫(xiě)的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識(shí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見(jiàn)習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，學(xué)期結(jié)束時(shí)以分?jǐn)?shù)高低評(píng)價(jià)教學(xué)效果，學(xué)生無(wú)法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒(méi)有尋找證據(jù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。近年針對(duì)以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問(wèn)題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評(píng)估方法被越來(lái)越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。以實(shí)踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會(huì)學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評(píng)估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過(guò)程中主動(dòng)運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實(shí)踐；教會(huì)學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧；教會(huì)學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語(yǔ)與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評(píng)價(jià)同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計(jì)方案缺乏經(jīng)過(guò)大規(guī)模RCT 驗(yàn)證。尤其是臨床教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問(wèn)題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)目的通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來(lái)從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級(jí)學(xué)生中開(kāi)設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時(shí)適時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)理念。計(jì)劃用3個(gè)學(xué)時(shí)講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，采用案例式、問(wèn)題式教學(xué)法教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評(píng)價(jià)證據(jù)。并且提出問(wèn)題由學(xué)生課下通過(guò)運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來(lái)解決臨床問(wèn)題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會(huì)臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問(wèn)題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的具體步驟即：提出問(wèn)題——收集證據(jù)——評(píng)價(jià)證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評(píng)估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。例如選定一個(gè)專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時(shí)間收集了大量的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點(diǎn)發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)檢索實(shí)習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。②LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問(wèn)題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險(xiǎn)事件發(fā)生”。通過(guò)這種方式使學(xué)生既掌握了知識(shí)， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問(wèn)題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計(jì)水平將起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說(shuō)服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識(shí)寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

參考文獻(xiàn)

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篇4

普遍采取椎管內(nèi)麻醉作為教學(xué)重點(diǎn)，這就使臨床專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)很容易產(chǎn)生輕視麻醉技術(shù)的思想，缺乏對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點(diǎn)在于對(duì)病人圍術(shù)期生理機(jī)能的監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)與控制，保證病人安全、無(wú)痛的順利完成手術(shù)。無(wú)論臨床專業(yè)學(xué)生今后從事何種醫(yī)學(xué)工作，麻醉學(xué)的氣道控制技術(shù)、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)控制技術(shù)及容量治療方法和基礎(chǔ)生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中轉(zhuǎn)變教學(xué)重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)麻醉學(xué)內(nèi)涵的理解，重點(diǎn)側(cè)重于呼吸循環(huán)調(diào)控、監(jiān)測(cè)，氣道、心肺復(fù)蘇技術(shù)的實(shí)踐，以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和技能操作能力。

2積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在麻醉科實(shí)習(xí)時(shí)間短，對(duì)于一些基本操作不一定有時(shí)間觀摩和實(shí)踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查和操作的情況時(shí)有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管，客觀上不允許在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練。因此，我們積極開(kāi)展多媒體教學(xué)、模擬教學(xué)，既節(jié)省了教學(xué)時(shí)間，又達(dá)到了教學(xué)目標(biāo)，彌補(bǔ)了目前實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的不足[4]。多媒體教學(xué)方式生動(dòng)、形象，我們借助多媒體對(duì)教學(xué)的一些重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。例如，讓學(xué)生觀看動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學(xué)生獲得感性認(rèn)識(shí)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于真實(shí)的模擬醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。因此，我們根據(jù)學(xué)生實(shí)習(xí)的需要，積極創(chuàng)造條件開(kāi)展臨床技術(shù)模擬教學(xué)，如配置心肺復(fù)蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負(fù)責(zé)學(xué)生的模擬訓(xùn)練，給學(xué)生創(chuàng)造反復(fù)模擬臨床練習(xí)技能的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)學(xué)生各種規(guī)范化的操作技能。

3結(jié)合臨床路徑進(jìn)行帶教

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷或手術(shù)做最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻摹r(shí)間性的照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳照顧品質(zhì)[5]。將CP理念引入臨床教學(xué)工作過(guò)程之中，以CP為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為CP式教學(xué)法。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)要求，我們選擇制訂了剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉、腹腔鏡手術(shù)麻醉和上肢骨折手術(shù)麻醉的臨床路徑，分別進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉的臨床路徑教學(xué)。帶教教師結(jié)合病人和手術(shù)講解每種麻醉方法的適用對(duì)象、術(shù)前訪視和評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉管理、術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。

4結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行帶教

它能促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查尋證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。教師指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地開(kāi)展系統(tǒng)訓(xùn)練。教師與學(xué)生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題，讓學(xué)生給出診治意見(jiàn)，并詢問(wèn)學(xué)生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問(wèn)題）；讓學(xué)生講解聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書(shū)館資料庫(kù)的使用方法（讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)）；讓學(xué)生講解如何對(duì)被查閱的文獻(xiàn)做批評(píng)性評(píng)價(jià)，指導(dǎo)學(xué)生把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，要求學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢文獻(xiàn)、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問(wèn)學(xué)生有沒(méi)有其他類似的診斷和治療的方法（分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)）；讓學(xué)生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學(xué)生綜合分析問(wèn)題的答案，并要求其在以后臨床遇見(jiàn)類似問(wèn)題時(shí)能進(jìn)行分析和應(yīng)用（應(yīng)用證據(jù)）。我們結(jié)合循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高學(xué)生思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學(xué)效果。

5小結(jié)

篇5

一、對(duì)象與方法

1．對(duì)象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對(duì)照組的平均理論成績(jī)?yōu)?87．35±6．74)分，而實(shí)驗(yàn)組為(85．35±7．14)分，各科平均成績(jī)比較無(wú)明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作課時(shí)都相同，傳授周期都相同，均為3月。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的說(shuō)明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時(shí)囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個(gè)步驟，并對(duì)其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對(duì)患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問(wèn)題;(2)依據(jù)所提問(wèn)題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書(shū)館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評(píng)價(jià)單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對(duì)其真實(shí)性和臨床價(jià)值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問(wèn)題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評(píng)價(jià)。并對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評(píng)價(jià)和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計(jì)方法、選定納入的研究對(duì)象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計(jì)相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過(guò)程的合理性，最后對(duì)研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評(píng)價(jià):為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會(huì)將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各時(shí)期訓(xùn)練的考核時(shí)間、內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定。考試內(nèi)容有:針對(duì)臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時(shí)考核和培訓(xùn)末期考核。平時(shí)考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動(dòng)等分別予以統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書(shū)寫(xiě)、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度以及對(duì)其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字。科室建立培訓(xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對(duì)臨床學(xué)生進(jìn)行平時(shí)綜合評(píng)價(jià)。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，從外語(yǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評(píng)小組匯報(bào)培訓(xùn)具體情況。科室考核實(shí)行由專業(yè)人士評(píng)估和臨床學(xué)生評(píng)議相結(jié)合。專業(yè)人士通過(guò)對(duì)臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過(guò)信息反饋表對(duì)科室給予評(píng)價(jià)(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)外語(yǔ)的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對(duì)輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書(shū)面評(píng)價(jià)，并對(duì)指導(dǎo)工作提出自己的意見(jiàn)，第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，按要求對(duì)所實(shí)習(xí)過(guò)的科室，按優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在基礎(chǔ)理論考試成績(jī)方面，相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞05);但對(duì)病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．01)。

篇6

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM )是20世紀(jì)90年代在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展并受到廣泛關(guān)注的一門新興學(xué)科，其核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的價(jià)值和愿望，把三者完美地結(jié)合制定治療措施。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐模式帶來(lái)了極大的震動(dòng)。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)，則產(chǎn)生了循證口腔醫(yī)學(xué)。走循證醫(yī)學(xué)之路，將循證醫(yī)學(xué)理念引入口腔醫(yī)學(xué)教育中，也就成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。

1 循證醫(yī)學(xué)對(duì)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)的意義

1.1 傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)教育的不足 傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)教育模式以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聽(tīng)取專家的意見(jiàn)、結(jié)合教科書(shū)或權(quán)威參考書(shū)籍的觀點(diǎn)處理病例。由此培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。隨著科技的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育暴露出很多缺陷：教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識(shí)的傳播；教學(xué)方法單一，重視知識(shí)的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)；教學(xué)模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學(xué)生對(duì)口腔臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為被動(dòng)地接受現(xiàn)成知識(shí)和死板的記憶過(guò)程，對(duì)問(wèn)題不會(huì)質(zhì)疑，學(xué)習(xí)沒(méi)有積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。醫(yī)學(xué)生歷來(lái)受這種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的教育與熏陶，并在畢業(yè)后以這種思維模式和方法進(jìn)行臨床實(shí)踐。在醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，若不注重自身的知識(shí)更新，其知識(shí)很快就會(huì)老化，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。

1.2 循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值

1.2.1 循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的學(xué)科 循證醫(yī)學(xué)意即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，是由加拿大McMaster大學(xué)20 世紀(jì)80 年代提出的一種臨床學(xué)習(xí)策略，是提出疑問(wèn)，檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐的一種方法。循證醫(yī)學(xué)就是尋找、評(píng)價(jià)與合理使用當(dāng)前條件下所有最有效高質(zhì)量的證據(jù)，針對(duì)每一位患者的診治過(guò)程進(jìn)行決策，以達(dá)到最佳治療效果。具體的實(shí)施辦法可歸納為五個(gè)步驟：①確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題；②檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；③嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過(guò)實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［1］。循證醫(yī)學(xué)提供的證據(jù)是指人體試驗(yàn)的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的證據(jù)，追求證據(jù)的高質(zhì)量和不斷補(bǔ)充完善。治療性試驗(yàn)證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠程度分為五級(jí)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析，可靠性最高；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，可靠性次之；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見(jiàn)，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的必要性 循證醫(yī)學(xué)教育的模式首先要啟發(fā)和鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者善于從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、歸納問(wèn)題。其次是高效率地查閱文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)中的結(jié)論進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提煉出針對(duì)具體問(wèn)題的答案。掌握以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，許多疾病由于病因和發(fā)病機(jī)理不明，治療手段多種多樣，爭(zhēng)議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與材料科學(xué)的發(fā)展，新的技術(shù)、方法、藥物、材料不斷涌現(xiàn)，如何針對(duì)病人的實(shí)際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)可能顯得蒼白無(wú)力［3］。口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的引入，為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。口腔醫(yī)師應(yīng)自覺(jué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論，使用當(dāng)代最佳證據(jù)，結(jié)合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫(yī)療水平，使患者受益。

2 循證醫(yī)學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)即以“問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”，是以“問(wèn)題”為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，它提出了一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，這有助于培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。教師要引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問(wèn)題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)”的全過(guò)程。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的口腔醫(yī)學(xué)教育，既注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，又鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，獨(dú)立思考問(wèn)題，通過(guò)選擇性、批判性地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)教育模式重在能力的培養(yǎng)，教會(huì)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，變“死學(xué)”為“巧學(xué)”，使學(xué)生從被動(dòng)的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，由接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。

2.2 引入循證醫(yī)學(xué)理念，制定最佳治療方案 在口腔醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)學(xué)生的思維方式、動(dòng)手能力、綜合素質(zhì)的提高起到了很大的作用。在循證的過(guò)程中，學(xué)生是實(shí)踐的主體，在掌握一定的專業(yè)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，要學(xué)會(huì)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，獲取臨床最佳證據(jù)。循證口腔醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的臨床實(shí)踐要求自覺(jué)地將以下四個(gè)要素有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行臨床診療決策，即：①臨床相關(guān)的科學(xué)證據(jù)；②牙科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)判斷；③患者的價(jià)值觀和需求；④所處的社會(huì)環(huán)境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫(yī)師單方面的決策，患者也應(yīng)該能夠充分參與。在循證醫(yī)學(xué)中，培養(yǎng)以病人為主的人本主義思想。醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告知患者，告訴對(duì)方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價(jià)格等，幫助病人依據(jù)其價(jià)值觀，作出知情的選擇。通過(guò)循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)節(jié)省的最佳治療方案，充分體現(xiàn)“以人為本”的精神。

2.3 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的條件

2.3.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)施所需的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源 循證醫(yī)學(xué)是臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)晶。為保證循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施，學(xué)校要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件，使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。除了具備常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)外，還應(yīng)提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)如Cochrane圖書(shū)館、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關(guān)的雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學(xué)雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書(shū)籍等。

2.3.2 循證醫(yī)學(xué)對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)要求 循證醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教師和醫(yī)學(xué)生提出了較高的要求。首先，要培養(yǎng)一批能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能的臨床教師。循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，許多臨床醫(yī)生對(duì)其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育的觀念，可以通過(guò)自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班及進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，并在教學(xué)中貫穿循證醫(yī)學(xué)教育理念。其次，要求醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等方面具有較高的水平，并對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)有一定的認(rèn)識(shí)，同時(shí)還應(yīng)具備扎實(shí)的英語(yǔ)基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。對(duì)臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)生，要熟悉循證醫(yī)學(xué)的理念和原則、正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，特別要學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索的方法及技巧和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用；對(duì)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，要善于在口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法和思想自己獨(dú)立地解決問(wèn)題，在實(shí)踐中培養(yǎng)自主教育和學(xué)習(xí)的能力。

3 口腔循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐面臨的問(wèn)題

循證口腔醫(yī)學(xué)在我國(guó)尚處于掃盲階段，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)和掌握還需要一個(gè)過(guò)程。在循證實(shí)踐過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題。首先，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善，當(dāng)前并非所有臨床問(wèn)題都能找到相應(yīng)的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；其次，循證醫(yī)學(xué)作為新型醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)界引起廣泛爭(zhēng)議，一直受到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和專家意見(jiàn)的排斥；此外，臨床醫(yī)務(wù)人員信息資源獲取的困難，對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解貧乏，及過(guò)多看重經(jīng)濟(jì)效益等也將影響循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施。

總之，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生了巨大的變化。在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念是培養(yǎng)21世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的要求，必將對(duì)現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 史宗道.循證口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2003：166-167.

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摘 要：目的：循證醫(yī)學(xué)是90年代在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)形成的一門新興學(xué)科。其定義是基于現(xiàn)有的最好證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。也指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用臨床試驗(yàn)證據(jù)、資料文獻(xiàn)等，作出最佳治療決策的方法。循證醫(yī)學(xué)是結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，對(duì)患者作出醫(yī)療決策而發(fā)展起來(lái)的新興臨床學(xué)科。高質(zhì)量的證據(jù)是指盡可能保證結(jié)果真實(shí)性的、以患者為中心的臨床研究數(shù)據(jù)。證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。研究人員應(yīng)該盡量提供高質(zhì)量的證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)在進(jìn)行診斷和治療決策時(shí)，考慮患者的愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括提出問(wèn)題，檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。本文探討循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用在院內(nèi)感染控制上和建立醫(yī)院感染管理的意義。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院感染；意義

循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學(xué)研究。從而達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對(duì)具體病人查證用癥的過(guò)程。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點(diǎn)：

1循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

（1）提出問(wèn)題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問(wèn)題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實(shí)踐中存在問(wèn)題，觀察現(xiàn)行的工作狀況 ，找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問(wèn)題，要注重采集資料的真實(shí)性和可靠性。

（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過(guò)最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書(shū)館檢索系統(tǒng)[2]，如世界公認(rèn)的最具權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析檢索系統(tǒng)、國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)信息研究中心及專門的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等。根據(jù)提出問(wèn)題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并找出與問(wèn)題相關(guān)的資料。

（3）評(píng)價(jià)證據(jù)：現(xiàn)在最具說(shuō)服力的臨床證據(jù)是大樣本的對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。將研究對(duì)象隨機(jī)分組，對(duì)各組實(shí)施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和薈萃分析。在研究對(duì)象的數(shù)量相當(dāng)大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對(duì)各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量是分級(jí)的，而決策的制定與證據(jù)的級(jí)別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機(jī)試驗(yàn)得出的結(jié)果與實(shí)踐結(jié)合對(duì)醫(yī)院工作的情況進(jìn)行具體地分析與評(píng)價(jià)，并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程，達(dá)到對(duì)醫(yī)院感染的控制。

（5）后效評(píng)估：　將實(shí)施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進(jìn)行評(píng)估，去其糟粕，避免資源浪費(fèi)，使醫(yī)院感染管理水平得到進(jìn)一步的提高。

2循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義

（1）通過(guò)實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可以取得真實(shí)可靠的證據(jù)，可提前制定切實(shí)有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。

（2）提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院感染已嚴(yán)重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時(shí)還會(huì)帶來(lái)不穩(wěn)定社會(huì)因素。引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診治和護(hù)理離不開(kāi)雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問(wèn)題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問(wèn)題，防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此，首先查找原因，改變醫(yī)護(hù)人員一些傳統(tǒng)的洗手方法，采用國(guó)際通用的六步手清洗的方法，達(dá)到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。

（3） 通過(guò)獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。

（4）推進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)的快速發(fā)展。

3討論

循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對(duì)醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行系統(tǒng)的表述，并與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái)，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實(shí)有效的證據(jù)，并對(duì)改善效果進(jìn)行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心，預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實(shí)施過(guò)程， 以科學(xué)的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴(yán)重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來(lái)越嚴(yán)重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)極大的損害，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源。社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對(duì)醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來(lái)越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動(dòng)力力，壓力大于動(dòng)力。各級(jí)醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會(huì)提供最佳服務(wù)的問(wèn)題。而只有根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定的決策才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。因此，無(wú)論從宏觀和微觀上講，實(shí)施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。

參考文獻(xiàn)

[1]吳修榮，孫伯英，龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(6):805-808

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【關(guān)鍵詞】分析；循證藥學(xué)；應(yīng)用于藥學(xué)信息咨詢；過(guò)程；效果

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3449-02

臨床藥師從有關(guān)的臨床藥學(xué)問(wèn)題中找到適合的證據(jù)，對(duì)所獲得的信息資料進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，確定這些信息資料和證據(jù)的真實(shí)性和可靠性，使得臨床藥師也參與到臨床藥物的使用和治療方案的制定過(guò)程中，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)合理用藥，不斷地提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

1 循證藥學(xué)的作用和實(shí)施流程[1]

1.1 循證藥學(xué)的作用

在當(dāng)前的臨床藥學(xué)工作開(kāi)展過(guò)程中，應(yīng)用循證藥學(xué)原理和評(píng)價(jià)方法，能夠?qū)崿F(xiàn)在藥物臨床實(shí)驗(yàn)、基本藥物選擇和利用、藥物利用評(píng)價(jià)等方面起到很好的指導(dǎo)作用。

1.1.1 指導(dǎo)藥物的臨床實(shí)驗(yàn)

循證藥學(xué)模式主要就是通過(guò)獲取相關(guān)的資料信息和證據(jù)，從而有助于在未來(lái)的臨床藥物使用和臨床醫(yī)療方案的制定過(guò)程中，能夠?qū)λ幬锏呐R床試驗(yàn)做出科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，從而在當(dāng)前的臨床藥物使用和臨床醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上做出更加有效地科學(xué)指導(dǎo)。

1.1.2 指導(dǎo)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)

在臨床藥學(xué)工作開(kāi)展過(guò)程中，通過(guò)利用循證藥學(xué)模式對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)和評(píng)價(jià)過(guò)程中，主要是通過(guò)建立以預(yù)后為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)[2]，從而提高臨床資料的應(yīng)用水平。

1.1.3 指導(dǎo)臨床實(shí)踐

在臨床醫(yī)師和護(hù)理人員進(jìn)行臨床用藥的實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)利用循證藥學(xué)模式形成有效的臨床藥學(xué)工作理念，在結(jié)合患者的疾病，從而制定有效地治療方案，在充分利用臨床藥學(xué)資料信息和證據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠根據(jù)不同患者的疾病情況，廣泛地收集證據(jù)，從而對(duì)臨床藥物的使用進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和評(píng)價(jià)[3]，能夠有效地提高用藥的準(zhǔn)確性、安全性，同時(shí)對(duì)于患者的疾病治療也有著較好的促進(jìn)作用，實(shí)現(xiàn)了臨床中患者用藥的安全有效。

1.2 循證藥學(xué)的實(shí)施流程

循證藥學(xué)，顧名思義，在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)咨詢工作過(guò)程中，必須要做到的就是堅(jiān)持循證藥學(xué)的基本本質(zhì)和要求，它最主要的特點(diǎn)就是證據(jù)和遵循，那么就要求我們?cè)趯?shí)際利用循證藥學(xué)模式開(kāi)展臨床藥學(xué)信息咨詢工作的過(guò)程中，需要找到證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行充分的分析和整理，從而做出科學(xué)合理的決策，其實(shí)施過(guò)程中主要分為以下幾個(gè)步驟，第一，提出臨床藥學(xué)問(wèn)題；第二，針對(duì)該臨床藥學(xué)問(wèn)題，尋找相關(guān)的信息資料，并且獲取有效的證據(jù)[4]；第三，對(duì)證據(jù)進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)；第四，結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和用藥實(shí)際情況，以及個(gè)體案例的患者病癥特點(diǎn)等，制定科學(xué)合理的用藥決策；第五，臨床用藥效果評(píng)價(jià)。

2 利用循證藥學(xué)原則指導(dǎo)藥學(xué)信息咨詢工作的方法探討

2.1 建立藥學(xué)信息的收集途徑

在應(yīng)用循證藥學(xué)原則指導(dǎo)實(shí)踐的過(guò)程中，首先需要做的就是獲取臨床藥學(xué)信息，那么就需要尋找適合的臨床藥學(xué)信息的收集途徑，通過(guò)和患者以及醫(yī)護(hù)人員等建立良好的關(guān)系，在藥師將藥物提供給醫(yī)護(hù)人員或者是患者時(shí)，藥師能夠準(zhǔn)確的從醫(yī)護(hù)人員或者是患者方面獲得有關(guān)的信息資料，患者可以明確的將用藥情況、用藥的安全性、用藥體會(huì)等告知藥師，這樣藥師就可以獲得比較準(zhǔn)確的第一手資料，完成藥學(xué)信息的記錄和收集。

除了上述提到的直接從臨床中獲取信息資料以外，還可以通過(guò)專門的調(diào)查和檢索來(lái)獲取有關(guān)的信息資料，當(dāng)前，出現(xiàn)的很多循證文獻(xiàn)檢索庫(kù)都可以利用，通過(guò)在文獻(xiàn)庫(kù)中獲得別人已經(jīng)完成的研究，從而對(duì)其資料進(jìn)行總結(jié)和整理，將符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床藥學(xué)信息資料和證據(jù)進(jìn)行記錄和管理，從而拓寬藥學(xué)信息的收集途徑。

2.2 建立完善的信息收集表[5]

對(duì)于臨床藥學(xué)信息必須要建立完善的信息收集表，比如藥物的名稱、試驗(yàn)患者的例數(shù)、年齡、性別，同時(shí)還應(yīng)該包括對(duì)照藥物、治療時(shí)間以及藥物的不良反應(yīng)率等都應(yīng)該進(jìn)行充分的記錄，只有建立完善的信息收集表，才能夠更好地開(kāi)展藥學(xué)信息的收集工作，更好地開(kāi)展藥學(xué)信息咨詢工作。

3 結(jié)果

通過(guò)循證藥學(xué)模式的有效利用，能夠?qū)崿F(xiàn)在臨床藥學(xué)咨詢和服務(wù)過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)從發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)問(wèn)題、尋找資料和證據(jù)、證據(jù)和資料進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)分析、實(shí)施循證藥學(xué)模式等不同工作內(nèi)容實(shí)施全面且系統(tǒng)的工作管理，從而有助于臨床中制定正確的藥物治療方案。

4 循證藥學(xué)應(yīng)用于藥學(xué)信息咨詢的效果分析

運(yùn)用循證藥學(xué)方式開(kāi)展藥學(xué)信息咨詢工作能夠有效地提升醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)水平，不斷地優(yōu)化醫(yī)院的藥學(xué)信息咨詢工作模式，更好地推動(dòng)我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。根據(jù)以往的臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及一些經(jīng)驗(yàn)比較豐富的臨床醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上的一些報(bào)告顯示，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施，能夠有效地促進(jìn)藥學(xué)信息咨詢工作的開(kāi)展，能夠在臨床藥師的日常工作中，不斷地對(duì)藥物的使用情況和個(gè)體病患的使用效果進(jìn)行充分的分析和探討，對(duì)于藥物臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，能夠通過(guò)循證藥學(xué)的分析方式進(jìn)行信息資料和證據(jù)的獲取，從而有效地促進(jìn)臨床全面工作的開(kāi)展和運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

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1資料

一般資料：自2010年7月2011年5月，共收治急診洗胃患者119例，其中男72例，女47例；年齡1579歲，平均（37.9±8.0）歲。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例，鼠藥中毒6例，其它藥物中毒15例，食物中毒5例，酒精中毒79例。本組患者中，輕度中毒22例、中度中毒86例、重度中毒11例。所有患者均應(yīng)用循證護(hù)理，利用文獻(xiàn)報(bào)道中最科學(xué)實(shí)用的搶救方法，經(jīng)過(guò)精心救護(hù)，除1例服藥劑量大時(shí)間長(zhǎng)而死亡，5例自動(dòng)出院外，其余患者均痊愈出院。

1.1 方法:循證護(hù)理的步驟包括包括4個(gè)方面：1.確定臨床護(hù)理工作中要弄清的問(wèn)題；2. 通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床資料，搜索最佳證據(jù)；3. 評(píng)判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性，根據(jù)臨床專家決定是否將最好的證據(jù)用于護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施于患者；4. 根據(jù)最佳的研究證據(jù)，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和技能以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，評(píng)價(jià)患者的意愿和實(shí)際情況，把最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理并作出護(hù)理決策。通過(guò)并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)生評(píng)估、自我反映來(lái)評(píng)價(jià)其效果[1]。尋找急性洗胃中需要解決的問(wèn)題，形成確切的結(jié)構(gòu)化的提問(wèn)。主要有洗胃時(shí)的、置管長(zhǎng)度、洗胃液的選擇、留置胃管方法、洗胃方式等問(wèn)題。針對(duì)以上提出的問(wèn)題一一進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。

2護(hù)理

2.1的選擇：有學(xué)者認(rèn)為：患者在洗胃時(shí)宜采取左側(cè)頭低足高臥位，這種胃底處于最低位，十二指腸及幽門的位置相對(duì)抬高，可使洗胃液流速加快、排液徹底、排空延長(zhǎng)，可縮短洗胃時(shí)間，節(jié)省人力，防止洗胃液通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸。同時(shí)減少腸道對(duì)水份的吸收，減少了腎臟對(duì)水的吸收和排泄，從而達(dá)到防止水中毒[2]，以及毒素的重吸收和低鈉血癥的發(fā)生。同時(shí)輕揉胃部有利于毒物的消除[3]。經(jīng)過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)洗胃液變澄清的時(shí)間明顯縮短，減少了洗胃時(shí)間。但更換時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢。本組有12例因由左側(cè)位變成平臥時(shí)胃管牽拉刺激引起惡心、嘔吐，由于及時(shí)吸除口腔異物，避免了誤吸。

2.2 置胃管長(zhǎng)度:傳統(tǒng)胃管插入長(zhǎng)度是4555CM。因身高差異，臨床常以患者耳垂至鼻尖再到劍突的長(zhǎng)度為插入長(zhǎng)度。從解剖學(xué)的角度看此長(zhǎng)度胃管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)，胃液不能漫過(guò)側(cè)孔，洗胃液流出緩慢，吸出胃液時(shí)間長(zhǎng)，殘留液體多，洗胃不徹底。有學(xué)者[4]認(rèn)為，將胃管插入長(zhǎng)度增加到5570CM時(shí)胃管頂端可達(dá)胃竇部，各側(cè)孔全部在胃內(nèi)，保證了有效的灌注，不論患者采用何種，均能達(dá)到洗胃流出快、時(shí)間短、洗胃充分徹底。考慮到個(gè)體差異，我們留置胃管長(zhǎng)度為患者鼻尖至耳垂再到劍突的（長(zhǎng)度為插入長(zhǎng)度。）距離，在鼻孔處用膠布固定，以便拔時(shí)測(cè)量長(zhǎng)度。本組患者中留置長(zhǎng)度在5560CM87例；在6170CM32例。均能達(dá)到洗出液流出快而通暢。

2.3 洗胃液的選擇 :目前國(guó)內(nèi)普遍使清水洗胃，但近年來(lái)許多文獻(xiàn)報(bào)道，大量清水短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入胃內(nèi)，可因水分大量吸收而致低鈉血癥，使血液處于低滲狀態(tài)，可能是其導(dǎo)致腦水腫、肺水腫的主要機(jī)制。在緊急情況下，未確定藥物中毒種類時(shí)，如果選用不當(dāng)可產(chǎn)生不良反應(yīng)。洗胃液的溫度過(guò)高，入胃后促使血管擴(kuò)張，加快毒物的吸收；溫度過(guò)低，刺激胃蠕動(dòng)，促使毒物移向遠(yuǎn)端腸道，毒物吸收增加。故我們采用3741C?生理鹽水洗胃更適合人體的生理特點(diǎn)。預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生。一次灌入量成人以300500CM，直至洗出液澄清為止。

3 置管的方法

口服中毒患者搶救的重要環(huán)節(jié)是洗胃[5]。將胃管經(jīng)口腔或鼻腔插入均可，對(duì)清醒合作的患者，囑作吞咽動(dòng)作，快速將胃管置人胃內(nèi)；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，而出現(xiàn)舌墜、分泌物增多、食道粘膜水腫等因素造成胃管插入失敗，檢索國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究表明應(yīng)用舌鉗拉舌插管法，在舌鉗牽拉下將舌根完全拉出，口腔氣道比正常情況下還要增大，故胃管插入較順利[6]。或應(yīng)用喉鏡明視下將氣管插管插入食管而后從氣管導(dǎo)管中插入胃管洗胃，此法胃管插入時(shí)間短，成功率高[7]。119例中有8例因同時(shí)呼吸衰竭用喉鏡插氣管導(dǎo)管，再置胃管。患者去枕平臥，麻醉師立于患者頭側(cè)，使用喉鏡充分暴露聲門和食管，在喉鏡直視下插入胃管。更多資料顯示反復(fù)洗胃加間斷胃腸減壓方法具科學(xué)性，實(shí)用性，在常規(guī)洗胃后保留胃管24h以上，每46h洗胃1次，間隔期間予胃腸減壓術(shù)，可進(jìn)一步清除經(jīng)腸肝循環(huán)而排入胃腸內(nèi)的毒素，防止和阻斷毒素的進(jìn)一步吸收[8]。

4心理護(hù)理

服藥自殺患者多因?qū)ι钍バ判模瑢?duì)現(xiàn)實(shí)悲觀失望而引起的自殺傾向，中毒后來(lái)醫(yī)院往往是被迫的，有較強(qiáng)抵觸情緒，因此，我們?cè)趽尵鹊耐瑫r(shí)通過(guò)親切的目光，溫和的語(yǔ)氣，輕柔的動(dòng)作，使患者減輕其煩躁、緊張、恐慌、生氣、憤怒等情緒；使患者感受到醫(yī)生護(hù)士對(duì)他（她）的關(guān)愛(ài)、重視。同時(shí)做好家屬的思想工作，讓他們多陪伴、關(guān)心患者，使患者感受到家庭的溫暖，增強(qiáng)其求生的意識(shí)，化解了抵觸情緒，使患者樹(shù)立信心配合治療。

5生命體征的觀測(cè)

心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、面色、皮膚、尿量及肺部變化，注意各項(xiàng)指標(biāo)的前后對(duì)比及整體觀察。避免了強(qiáng)行插入損傷粘膜、窒息、水中毒及胃穿孔的發(fā)生。

總之，循證護(hù)理是近年來(lái)提出最具科學(xué)實(shí)踐力的護(hù)理模式，采用最科學(xué)實(shí)用的護(hù)理措施對(duì)口服中毒患者進(jìn)行急診救護(hù)，可在短時(shí)間內(nèi)有效清除胃腸道毒物并保持呼吸道通暢，縮短搶救時(shí)間，在臨床護(hù)理工作中值得借鑒應(yīng)用。將循證意識(shí)滲透到急救洗胃的過(guò)程中，一方面可以減輕患者痛苦，提高搶救成功率；另一方面也可以培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新意識(shí)和評(píng)判性思維，以提高工作效率，使護(hù)理工作更加科學(xué)、規(guī)范。縮短了首次吸出液體時(shí)間和總洗胃時(shí)間，且洗胃不良感覺(jué)與并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：護(hù)理研究；教學(xué)改革；教學(xué)質(zhì)量

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）03-0055-02

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，護(hù)理學(xué)是一門學(xué)科性很強(qiáng)的專業(yè)，而且在衛(wèi)生保健事業(yè)中與醫(yī)療有著同等地位，但一直以來(lái)護(hù)理學(xué)科的科研工作與其他學(xué)科存在著很大的差距。在這種形勢(shì)下，護(hù)理專業(yè)研究意識(shí)的加強(qiáng)及護(hù)理科研人才的培養(yǎng)，特別是本科生科研能力及素質(zhì)的培養(yǎng)，將會(huì)在很大程度上影響護(hù)理的發(fā)展[1]，況且科研能力也是我們教育過(guò)程中反映綜合素質(zhì)的重要指標(biāo)，也是高等護(hù)理專業(yè)改革的目標(biāo)和方向[2]，因此我們應(yīng)注重護(hù)理專業(yè)的科研能力的培養(yǎng)[3]。護(hù)理研究是護(hù)理專業(yè)的主要課程之一，是指從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)需要研究的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)方法有系統(tǒng)地研究或評(píng)價(jià)該護(hù)理問(wèn)題，并直接或間接的用以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程[4]。理論教學(xué)作為基本的和必不可少的教學(xué)手段，其教學(xué)改革對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量有著十分重要的意義。為了提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出真正實(shí)用、高素質(zhì)、具有創(chuàng)新能力的護(hù)理人才，近年來(lái)我們結(jié)合實(shí)踐對(duì)護(hù)理研究教學(xué)進(jìn)行了改革和探索。

一、教學(xué)內(nèi)容改革

主要是優(yōu)化課程體系，突出護(hù)理研究教學(xué)的特點(diǎn)與需要，并且根據(jù)教學(xué)大綱，教材、教學(xué)設(shè)施、學(xué)生情況，制訂授課計(jì)劃、內(nèi)容與目標(biāo)。在改革實(shí)施過(guò)程中根據(jù)護(hù)理專業(yè)對(duì)本學(xué)科的要求，對(duì)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，由于護(hù)理專業(yè)同期還開(kāi)設(shè)了流行病學(xué)的課程，對(duì)科研的方法也有一定程度的講解，因此，在護(hù)理研究的理論授課過(guò)程中，我們將科研設(shè)計(jì)方法及影響科研質(zhì)量的相關(guān)因素等部分內(nèi)容進(jìn)行精簡(jiǎn)，增加了循證醫(yī)學(xué)部分以及循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理專業(yè)的應(yīng)用。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)是近年臨床實(shí)踐工作中逐步發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，其核心內(nèi)容就是“循證實(shí)踐”，通過(guò)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并尋找證據(jù)，之后作為衛(wèi)生保健領(lǐng)域制定決策的依據(jù)[5]。循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)科的應(yīng)用，隨著學(xué)科的發(fā)展，部分臨床護(hù)理人員也開(kāi)始重新思考某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理形式，如，長(zhǎng)期臥床的病人是否要定期對(duì)背部皮膚按摩以防止褥瘡？臨床中尿袋的刻度是否準(zhǔn)確地代表尿量？但限于傳統(tǒng)觀念以及基本循證知識(shí)的缺乏，護(hù)理學(xué)科的發(fā)展一直落后于其他醫(yī)學(xué)學(xué)科。因此，在教學(xué)改革過(guò)程中，我們將該部分內(nèi)容作為講授的一個(gè)重點(diǎn)并將學(xué)時(shí)數(shù)增加，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)階段充分了解這些知識(shí)，以便于他們今后在工作中開(kāi)展相應(yīng)的研究。

二、教學(xué)方式的改革

在教學(xué)過(guò)程中，教師仍是主導(dǎo)作用，學(xué)生是受教的主體[6]，為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)效果，就得改革傳統(tǒng)的教學(xué)方式，如填鴨式、封閉式教學(xué)模式，取而代之以啟發(fā)式、問(wèn)題式教學(xué)，輔助多媒體等現(xiàn)代化教學(xué)手段，從而提高教學(xué)質(zhì)量。另外，把傳授知識(shí)與培養(yǎng)科研意識(shí)結(jié)合起來(lái)，激發(fā)學(xué)生的求知欲和積極性，使教與學(xué)達(dá)到最佳結(jié)合。如為了讓學(xué)生熟悉護(hù)理論文的寫(xiě)作形式以及網(wǎng)絡(luò)資源的利用，筆者在2010級(jí)護(hù)理班中開(kāi)展了設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，學(xué)生以小組為單位進(jìn)行自行選題，每組10人左右，2周之內(nèi)進(jìn)行選題，所選題目應(yīng)與護(hù)理專業(yè)相關(guān)而且是自己感興趣的問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行歸納總結(jié)，最后每組有一名學(xué)生在全班進(jìn)行報(bào)告，由老師及同學(xué)進(jìn)行提問(wèn)，該組的成員進(jìn)行答辯。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，老師指導(dǎo)學(xué)生撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。在這一系列過(guò)程中，教師的作用主要是負(fù)責(zé)科研基本步驟的指導(dǎo)，以及提供相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)資源、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以方便同學(xué)的查閱。通過(guò)這樣的教學(xué)形式，不但提高了學(xué)生動(dòng)手能力和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，而且充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，增強(qiáng)了主體意識(shí)，由于所選的題目都是自己感興趣或者急于想知道的問(wèn)題，在課堂的互動(dòng)中，大家表現(xiàn)很踴躍，課堂氣氛格外活躍，效果不錯(cuò)。當(dāng)然，這樣的課堂改革是為了讓學(xué)生熟悉一種新的方法，畢竟大家都沒(méi)有工作過(guò)，沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，不是很清楚現(xiàn)在護(hù)理領(lǐng)域存在哪些問(wèn)題或哪些理論急需驗(yàn)證，所以最后選到的題目并不是非常好，但這并不影響同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情，而且今后必定會(huì)學(xué)以致用。此外，教學(xué)時(shí)我們要充分考慮到今后護(hù)理專業(yè)人員在工作實(shí)踐中可能會(huì)用到的一些方法，并針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。比如，面對(duì)多種多樣的護(hù)理方法，傳統(tǒng)的、現(xiàn)代的、中醫(yī)的、西醫(yī)的……護(hù)理人員究竟該如何選擇應(yīng)用，到底是哪一種或哪幾種護(hù)理方法對(duì)患者更加有益。這時(shí)候護(hù)理專業(yè)人員就需要結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行循證分析，掌握不同方法的利弊及適用性，找出最佳證據(jù)，為患者提供最佳的診療方案。因此，在教學(xué)過(guò)程中，護(hù)理專業(yè)應(yīng)培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，從而為今后的護(hù)理實(shí)踐打下基礎(chǔ)。為了讓學(xué)生充分了解循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用，筆者讓2010級(jí)護(hù)理專業(yè)學(xué)生在課外自選題目，針對(duì)目前護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中存在的有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行Meta分析。通過(guò)這些，使學(xué)生把從課堂學(xué)的理論知識(shí)有目的地進(jìn)行應(yīng)用，讓學(xué)生善于分析證據(jù)、善于根據(jù)這些證據(jù)解決臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，相信他們?cè)谝院蟮淖o(hù)理實(shí)踐中不再迷信專家，敢于質(zhì)疑和喜歡思考，善于總結(jié)及分析。

《護(hù)理研究》是臨床流行病學(xué)與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的一門學(xué)科，因此，為了較好地完成教學(xué)內(nèi)容的講授，這就要求我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系要更完善合理，既要有相關(guān)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)以及臨床知識(shí)，又要有流行病及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。就教師本身而言，應(yīng)該以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度積極學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，博覽群書(shū)，爭(zhēng)取做到理論扎實(shí)、技術(shù)過(guò)硬，業(yè)務(wù)能力提高，做到一專多能，可隨時(shí)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，并且在課堂之外設(shè)計(jì)一系列實(shí)驗(yàn)，以補(bǔ)充理論教學(xué)內(nèi)容。

三、取得的成效

該課程的教學(xué)改革反饋意見(jiàn)表明，學(xué)生對(duì)多樣化的教學(xué)方式持支持態(tài)度，自己動(dòng)手搜索文獻(xiàn)使他們的學(xué)習(xí)積極性較改革前有所提高。實(shí)踐結(jié)果表明這種教學(xué)方式有利于提高護(hù)理研究的教學(xué)效果，提升學(xué)生科研意識(shí)及檢索文獻(xiàn)進(jìn)行選題的能力，學(xué)生綜合素質(zhì)的提高大大縮短了理論教學(xué)與護(hù)理實(shí)踐工作間的距離。

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