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循證決策作為一種以循證醫學思想為核心、為內涵的醫學問題處理方法，對于提高醫學決策科學性水平而言意義顯著。將其作用與對醫學信息服務體系的構建中同樣具有重要價值。本文即對其展開系統分析與研究。

1 循證決策構成要素分析

（1）循證證據

具有多中心、前瞻性、以及大規模特點的研究報告是獲取循證證據的最主要方式。這些研究報告建立在大量的臨床患者病例資料上，通過長時間的隨訪獲取信息支持。可以說，循證證據是循征決策服務于醫學信息服務體系過程中需要首先考慮的要素。

（2）循證資源

循證資源的健全性會對循證決策的實施產生物質環境的影響。在對循證證據外部有效性水平進行評價的過程當中，需要將是否具備可用循征資源這一問題作為重點考量要素。

（3）循證價值取向

價值取向需要考慮兩個方面的內容：其一是干預人群的價值取向，若接受性良好，則意味著效果較佳；其二是法律法規的價值取向，若相互一致，則意味著效果較佳。

2 循證決策下的醫學信息服務體系構建分析

（1）醫學信息服務體系建設原則“交互性”的體現

在循證決策的支持下，醫學信息服務體系的構建應當遵循“共知”、“共建”、“共享”這幾個方面的基本原則。在計算機網絡信息技術的干預下，通過級聯的方式，實現對各省、區域性信息服務中心的全面構建。使整個醫學信息服務體系中的群體性優勢得到有效的發揮，體現整個體系的互補性、互通性優勢。

（2）醫學信息服務平臺“一站式”的體現

醫學信息資源建設工作中，需要以廣泛、全面的醫學信息數據庫為支持，通過對各種原始數據、信息、文獻的收集整理，形成集中且科學的信息資源，并將這部分數據信息成功作用于循證醫學的實踐工作當中。為達到這一發展目標，要求構建基于一站式的醫學信息服務平臺。在循證決策的支持下，醫學信息服務平臺要求滿足以下幾個方面的要求：首先，每一獨立的醫學問題均需要與相關專家學者所給出的推薦意見、事實證據形成對應關系，按照醫學問題問題搜索問題答案專家學者推薦方式的流程，對醫學問題加以解決；其次，在按照該模式解決醫學問題的過程當中，醫學信息服務平臺支持根據專家所提出證據質量的高低，自動設置意見推薦的強度水平。在按照該模式循環運作的條件下，產生綜合優勢最為突出的證據。在長期的使用與干預下，能夠使醫學問題與獨立、最佳的事實證據形成對應關系，從而更加良好的服務于醫療實踐以及群體性決策活動當中。

（3）醫學信息服務質量評價“系統性”的體現

從醫學信息服務的角度上來說，要求對于具體的醫學問題，能夠使用系統且明確的方法在系統數據庫當中進行檢索，實現對該醫學問題研究質量的評價。相關實踐研究經驗顯示：在醫學信息服務體系的建設中，只有確保服務質量評價的系統性與燕歌行，方能夠使相關醫學決策與可靠的循證證據相互對應，并達到提高醫學信息服務質量的目的。在此基礎之上，可以對應的在數據庫當中檢索并提取相關數據，經由質量評估的方式獲取可靠證據，配合對證據強度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服務于醫學決策。

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【關鍵詞】 循證醫學；基礎醫學；異位妊娠

【中圖分類號】G642.0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫學（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據的醫學[1]。其經典定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫學的證據包括：病人資料，基礎、臨床、流行病學研究，隨即對照實驗和系統綜述。就是這些證據成為了臨床決策的指南。[4]循證醫學中指出了當前所能獲得最好的研究依據，就包涵了基礎醫學的研究，因此在循證醫學革新時代到來的同時，堅守基礎醫學的研究則是格外的重要。

循證醫學帶來了臨床專業的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應用到臨床解決實際問題，因此重視基礎醫學的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學的循證醫學，真正的對循證醫學進行“真理”式的膜拜。

身處既往開來的一代醫學生，醫學院校對其教學模式、培養方法的攫取，貼近循證醫學，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎醫學教育培養、研究做起，也是更加清晰認識循證醫學在臨床上的科學性、實用性和未來性，循證醫學正在改變整個醫療環境；而循證醫學也在實現更加科學的“醫病更要醫人”的理念[8]。

循證醫學最早始于婦產科學領域，同時婦產學科是第一個受益于循證醫學的學科。[8]1987年世界循證醫學之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產孕婦，促進胎兒肺成熟的系統評價表明，早產兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產兒生命，這充分說明循證醫學在指導婦產科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫學有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學研究依據：通常基于基礎醫學和臨床醫學的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學的準確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經驗：深入學結臨床醫積累的臨床經驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質量。然對于醫學教育的起始（本科）教育中，基礎醫學教育的勢頭將以循證醫學的角度開展新的教學法，將循證醫學的思維方式，結合于啟發式等教育方法，以循證思維來扎實基礎醫學知識，為后來的臨床醫學學科學習和臨床實踐打下堅實的理論基礎和更加科學的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經來潮，昨日出現下腹疼痛，以右側為甚，陣發性加劇。當地醫院以月經不調給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。

看到這個病例時，會讓我們想起與之有關的有多少種疾病，然其基于的大量基礎醫學、臨床醫學知識和研究，依據循證醫學，進行診療：

首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內出血者，可行陰道后穹窿穿刺術，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內出血，有剖腹探查的手術指針。當然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學的客觀依據―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據B朝鑒別是宮內妊娠還是宮外妊娠，動態監測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于輸卵管未破裂流產早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據患者有無停經史、腹痛性質、陰道流血情況、是否發熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結果，后穹窿穿刺結果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當前解決問題的最佳證據。根據最新最好最方便的基礎、臨床、流行病學研究依據，確診異位妊娠后，治療就成為了關鍵。根據循證醫學的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。

再次，評價證據。得到證據后首先根據基礎、臨床、流行病學及循證醫學的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據進行評價、鑒別。從研究設計、資料收集、結果觀測、統計分析等方面判斷證據是否真實可靠；從臨床效用指標如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應發生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結果的重要性；從患者的實際情況出發，了解該證據是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質量受作者水平的影響。但高質量的sR已對單個研究的質量進行了嚴格評價，故使用更加方便。

最后，使用證據，實施方案。證據的使用，綜合臨床醫生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術治療分為保守性手術及根治性手術[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內出血、無輸卵管

妊娠破裂的證據；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對于生命體征平穩；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內活動性

出血的表現；停經時間短，流血時間長，估計腹腔內出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術治療：對于破裂型（腹腔內有出血征象，生命體征不穩）；無生育要求或要

求結扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應行手術治療。手術方式分為：切除患側輸卵管（根治性手術治療）；保留患側輸卵管（即保守性手術）[12]。

（1）根治性手術：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴重；腹腔鏡手術失敗后，尤其適用于出血并發休克的急重癥患者；

（2）保守性手術：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現大量腹腔及盆腔內出血時，應盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術。

根據循證醫學的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據患者就醫的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創的腹腔鏡手術治療等，在評估了適應癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。

傳統醫學以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人[10]。循證醫學則強調證據，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現了循證醫學理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫生的職業精神中；而循證醫學作為一門新興的學科，在婦產等醫學科學中，也給廣大醫者提出了更高的要求；作為婦產科醫生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產科疾病診療問題，我們在發現問題的同時，還應歸納總結，將問題變為簡明扼要的問題；此外，我們還應查證資料（循證醫學稱：尋找證據），不斷學習積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉化為診療方法。

總之，循證醫學是現代婦產科等臨床學科發展的一個方向。作為醫學院校的園丁，我們應積極開展高質量的基礎、臨床、流行病學研究，創造證據，為循證醫學提供“原料和營養”；為推進醫療改革創新貢獻應有的責任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應用診療。使現代各學科早日走入循證醫學的軌道，實現有據可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現更加規范的醫療環境，國內的醫療體制也會因此得到更多科學的制定，循證醫學必將止于盡善盡美，我國的衛生事業也將會因為基礎、臨床、流行病學等研究，使未來的循證醫學例證更加具有活力和魅力！扎實基礎從源頭做起！

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關鍵詞：循證醫學；婦產科；卵巢腫瘤；教學

循證醫學是近些年新興的一門臨床學科，循證醫學強調要以臨床經驗、知識為基礎，在最佳證據指導下進行臨床實踐。循證醫學以病人為中心的理念使臨床醫學研究、實踐發生了顯著轉變[1]。為適應這種變化，我們在卵巢腫瘤臨床教學課程設計中引入了循證醫學理念及模式，并取得了一些教學體會如下。

1 循證醫學與卵巢腫瘤

循證醫學的定義即慎重、準確、明智地應用所能獲得的研究依據，結合醫生本人專業技能及臨床經驗，同時考慮患者的意愿，將三者完美結合從而制定出適合患者的治療措施[2]。從定義看來，循證醫學包括三大要素：（1）收集最新最準確的研究依據，通常主要通過基礎研究、隨機雙盲臨床試驗等找到更敏感更準確的診斷方法、治療手段及防治措施。（2）熟練、豐富的臨床經驗，臨床醫生積累的豐富的臨床經驗，能幫助醫生迅速而準確的對患者病癥作出初步診斷及處理。（3）患者的個人狀況及意愿，醫生應當充分考慮到患者的個體特征，進行針對性診治。只有將以上3點全面有機結合，醫生與患者才能在診斷、治療上達成共識，并取得最佳治療效果。

婦產科屬于第一個運用循證醫學的學科[3]，從1987年皮質醇激素應用于先兆早產孕婦并挽救了大量早產兒生命開始，循證醫學一直在婦產科疾病的臨床決策中發揮了巨大作用。卵巢腫瘤屬于婦產科常見腫瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人們的廣泛關注，如何更有效的早期篩查出卵巢腫瘤患者？如何進行有效治療并取得最佳療效？如何處理治療中遇到的矛盾性問題？這一系列的問題目前都是臨床醫生在實踐工作中遇到的難題，而對這些問題的合理科學解答，都將從循證醫學收集的科學證據中獲得[4]。

2 循證醫學對卵巢腫瘤教學的積極影響

2.1 有利于循證醫學思維的培養

現代醫學主要根據臨床醫生的經驗、醫生對疾病的理解來進行診治，而循證醫學主要強調治療證據，通過收集大量科學合理準確的文獻資料以支撐和完善臨床醫生對不同患者的診治，因此在卵巢腫瘤臨床教學課程設計中引入循證醫學可有助于培養學生的循證醫學思維，使他們在臨床實踐中，以患者為中心，通過發現問題、查找資料、歸納總結并進行求真務實的基礎研究，進而在前人基礎上進行開拓創新。學生通過問題式循證醫學課程的訓練，無形中掌握了終身學習的技巧和能力[5]，進而為以后的醫學實踐道路中不斷進行科學準確合理的臨床診治奠定基礎。 轉貼于

2.2 有利于教學相互促進

教學是相輔相成的，是互相促進的，通過在卵巢腫瘤臨床教學課程設計中引入循證醫學觀念，能有效地將醫學教育、臨床實踐融合起來。這對教師自身要求更上了一個臺階，教導卵巢腫瘤課程的老師不僅自身需要有豐富的臨床經驗，還需要其充分利用網絡收集各種病例、標本、影像學資料等，只有這樣才能讓學生接觸到最新最準確的觀念、方法，從而使教學過程充滿活力和新意。因而循證醫學的引入有利于教學相互促進，從而共同為患者提供有效、安全、經濟的治療方法。

3 循證醫學在卵巢腫瘤教學課程設計中的具體應用

循證醫學被稱為21世紀臨床醫學，其鼓勵以問題為基礎進行醫學教育。在卵巢腫瘤臨床實踐中，臨床實習生每天都會面臨卵巢腫瘤的許多診療相關問題，在課程中教師要鼓勵學生自己去發現問題，或教師提出某一個卵巢腫瘤相關問題，以組為單位進行探討，學生針對問題根據循證醫學思路進行資料的收集、文獻查找，以尋找最科學最準確的依據，并最終了解和掌握卵巢腫瘤的臨床癥狀、診斷方法、標準及治療等相關知識。通過這樣的方式，學生學習了如何正確處理臨床問題的思維方法，將被動接受醫學知識變成了主動思考解決辦法，將死記硬背真正意義上變成了活學活用，將被動接受變成了主動探究。

4 結語

將循證醫學引入到卵巢腫瘤臨床教學課程設計中是大勢所趨，是推動醫學教育不斷發展的具體表現，是對新世紀從事醫學教育工作人員的新的要求。然而，卵巢腫瘤循證醫學課程還剛開始起步，還要面對許多現實問題及困難，這還有賴于教師及教育部門的共同努力。

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循證醫學(evidence-based medicine，EBM )是20世紀90年代在臨床醫學實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科，其核心是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮病人的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施。循證醫學在世界醫學領域的蓬勃發展給傳統醫學教育和實踐模式帶來了極大的震動。將循證醫學應用于口腔醫學，則產生了循證口腔醫學。走循證醫學之路，將循證醫學理念引入口腔醫學教育中，也就成為必然的發展趨勢。

1 循證醫學對口腔醫學教學的意義

1.1 傳統口腔醫學教育的不足 傳統的口腔醫學教育模式以經驗醫學為主，在醫療實踐中，醫生根據自己的專業知識與實踐經驗，聽取專家的意見、結合教科書或權威參考書籍的觀點處理病例。由此培養出來的醫學生基礎理論和基本技能較好，但創新精神和創造能力不足。隨著科技的飛速發展，傳統的醫學教育暴露出很多缺陷：教學內容滯后，不利于新知識的傳播；教學方法單一，重視知識的傳授而不注重學生思維的培養；教學模式是以教師為中心和以教材為中心等。在這種教育方式下，學生對口腔臨床知識的學習主要表現為被動地接受現成知識和死板的記憶過程，對問題不會質疑，學習沒有積極性、主動性和創造性。醫學生歷來受這種經驗醫學的教育與熏陶，并在畢業后以這種思維模式和方法進行臨床實踐。在醫學快速發展的今天，若不注重自身的知識更新，其知識很快就會老化，從而影響醫療質量。

1.2 循證醫學的價值

1.2.1 循證醫學是一門遵循科學證據的學科 循證醫學意即遵循科學依據的醫學，是由加拿大McMaster大學20 世紀80 年代提出的一種臨床學習策略，是提出疑問，檢索和評價相關數據，并將此信息應用于臨床實踐的一種方法。循證醫學就是尋找、評價與合理使用當前條件下所有最有效高質量的證據，針對每一位患者的診治過程進行決策，以達到最佳治療效果。具體的實施辦法可歸納為五個步驟：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關的醫學文獻；③嚴格的文獻評價；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量［1］。循證醫學提供的證據是指人體試驗的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的證據，追求證據的高質量和不斷補充完善。治療性試驗證據根據其質量和可靠程度分為五級：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統評價或Meta-分析，可靠性最高；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果，可靠性次之；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔醫學教育中引入循證醫學的必要性 循證醫學教育的模式首先要啟發和鼓勵學習者善于從實踐中發現問題、歸納問題。其次是高效率地查閱文獻，并對文獻中的結論進行分析和評價，提煉出針對具體問題的答案。掌握以問題為基礎的循證醫學教育的技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者。口腔醫學是一門實踐性極強的學科，許多疾病由于病因和發病機理不明，治療手段多種多樣，爭議頗多。例如口腔白斑、扁平苔蘚的治療，齲病的防治等。隨著基礎醫學與材料科學的發展，新的技術、方法、藥物、材料不斷涌現，如何針對病人的實際情況，選擇最佳治療手段，成為口腔臨床面臨的新課題。在這種情況下，以邏輯推論和臨床經驗為基礎的醫療技術可能顯得蒼白無力［3］。口腔醫學實踐中循證醫學的引入，為臨床醫生進行醫療決策提供可靠證據。口腔醫師應自覺運用循證醫學的理論，使用當代最佳證據，結合具體情況為患者制定出最佳的治療方案，不斷提高自己的醫療水平，使患者受益。

2 循證醫學在口腔醫學教育中的應用

2.1 循證醫學教學即以“問題為中心”的教學模式 循證醫學被譽為“21世紀的臨床醫學”，是以“問題”為基礎的醫學教育模式。從醫學教育的角度看，循證醫學以解決臨床問題為出發點，它提出了一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，評價和綜合分析所得證據及應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，這有助于培養學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎。教師要引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價”的全過程。結合循證醫學的口腔醫學教育，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生學會提出問題，獨立思考問題，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。循證口腔醫學教育模式重在能力的培養，教會學生如何學習，變“死學”為“巧學”，使學生從被動的接受者轉變為學習的設計者和主動者，由接受知識轉變為探究知識，培養學生終身學習的習慣和能力。

2.2 引入循證醫學理念，制定最佳治療方案 在口腔醫學教育中引入循證醫學理念，對學生的思維方式、動手能力、綜合素質的提高起到了很大的作用。在循證的過程中，學生是實踐的主體，在掌握一定的專業理論知識的基礎上，要學會利用計算機網絡技術，獲取臨床最佳證據。循證口腔醫學指導的臨床實踐要求自覺地將以下四個要素有機地結合起來進行臨床診療決策，即：①臨床相關的科學證據；②牙科醫師的經驗和專業判斷；③患者的價值觀和需求；④所處的社會環境［4］。口腔臨床診療決策制定，不是口腔醫師單方面的決策，患者也應該能夠充分參與。在循證醫學中，培養以病人為主的人本主義思想。醫生有義務將自己獲得的證據如實告知患者，告訴對方有哪些有效診療方法、這些診療方法的副作用及價格等，幫助病人依據其價值觀，作出知情的選擇。通過循證，為患者提供安全、有效、副作用和并發癥少、經濟節省的最佳治療方案，充分體現“以人為本”的精神。

2.3 實施循證醫學的條件

2.3.1 循證醫學實施所需的醫學文獻資源 循證醫學是臨床流行病學、醫學統計學、現代信息學與臨床醫學的結晶。為保證循證醫學的實施，學校要創造必要的條件，使研究證據的查尋方便、簡捷。除了具備常用的醫學文獻數據庫如Medline數據庫、Embase數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)外，還應提供二次研究證據的數據庫如Cochrane圖書館、循證醫學評價(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相關的雜志如循證醫學雜志(Evidence Based Medicine，EBM)、循證牙科學雜志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及書籍等。

2.3.2 循證醫學對教師和學生的素質要求 循證醫學教育實踐，對臨床醫學教師和醫學生提出了較高的要求。首先，要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識，并具有豐富的臨床經驗和技能的臨床教師。循證醫學是一門新興學科，許多臨床醫生對其了解甚微或理解較膚淺，在這種情況下，口腔醫學教師應該轉變醫學教育的觀念，可以通過自學、參加學習班及進修等方式學習和掌握循證醫學的相關知識，并在教學中貫穿循證醫學教育理念。其次，要求醫學生在醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面具有較高的水平，并對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識，同時還應具備扎實的英語基礎和醫學專業知識。對臨床實習前的學生，要熟悉循證醫學的理念和原則、正確評價醫學文獻，特別要學會文獻檢索的方法及技巧和網絡醫學資源的利用；對臨床實習的學生，要善于在口腔醫學實踐中發現問題，運用循證醫學的方法和思想自己獨立地解決問題，在實踐中培養自主教育和學習的能力。

3 口腔循證醫學實踐面臨的問題

循證口腔醫學在我國尚處于掃盲階段，人們對其認識和掌握還需要一個過程。在循證實踐過程中，還存在一些問題。首先，循證醫學證據尚需進一步發展和完善，當前并非所有臨床問題都能找到相應的高質量的循證醫學證據；其次，循證醫學作為新型醫學模式的出現，在醫學界引起廣泛爭議，一直受到傳統醫學模式和專家意見的排斥；此外，臨床醫務人員信息資源獲取的困難，對循證醫學了解貧乏，及過多看重經濟效益等也將影響循證醫學的實施。

總之，循證醫學是臨床醫學發展的趨勢，它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化。在口腔醫學教學中引入循證醫學理念是培養21世紀新型醫學人才的要求，必將對現代口腔醫學教育產生巨大的推動作用。

參考文獻

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篇5

1中醫藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

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循證護理(evidencebased nursing，EBN)是受循證醫學影響而產生的一種新的護理觀念，即護理人員通過技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，獲取實證，作為臨床護理決策的依據，其強調證據，是在科學的證據基礎上制定并執行護理方案。我們將循證護理運用于住院糖尿病患者，觀察其實踐效果，探討循證護理在糖尿病低血糖護理中的意義。

1 臨床資料

2005年6月至2006年5月，在我院內科住院的糖尿病患者共179例，男116例，女63例，平均年齡64歲，均為2型糖尿病患者。將所有患者隨機分為循證護理組(90例)和非循證護理組(89例)。兩組在年齡、性別、空腹血糖等方面無統計學差異。對循證護理組實施系統的循證護理，對非循證護理組實施常規護理。結果循證護理組與同期非循證護理組比較，循證組低血糖的發生率13.33%(12/90)低于非循證組38.20%(34/89)，兩者差異有顯著性(P

2 循證護理方法

2.1 提出問題

利用業務學習，針對責任護士提出的糖尿病患者治療中為何會經常發生低血糖，系統地查閱有關方面的文獻進行循證，了解此類患者發生低血糖的原因及預防方法，從而確定與本研究關系密切的要素，為護理工作提供科學、有效的理論依據，并制定循證護理方案，應用于循證護理組。

2.2 循證

根據查及的有關文獻，分析糖尿病治療中低血糖的原因有以下兩大方面。

(1)胰島素用量絕對或相對過多：①胰島素用量過大;②注射胰島素部位改變，引起的胰島素吸收過多;③注射后進餐延遲或食量不足。

(2)長期患糖尿病的患者發生低血糖反應的危險性增加：①頻繁或大量使用胰島素及口服降糖藥物;②患糖尿病10～15年后，少數患者失去了低血糖反應分泌腎上腺素的能力;③夜間低血糖(黎明現象)，50%的嚴重低血糖發作出現在夜間或早晨。

2.3 護理

患者絕對臥床休息，保持病室安靜，備齊搶救藥品、器械等便于搶救。及時采集血糖、尿糖標本，并注明采樣時間送檢。發生低血糖時，對于可進食者，囑其進食糖類食物;不能進食者，應立即靜脈注射25%～50%葡萄糖注射液20～40ml，必要時繼續予10%葡萄糖注射液維持靜脈滴注。觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔變化，并認真作好病程記錄。昏迷者立即給予吸氧，以提高肺泡內氧分壓，糾正缺氧狀態，促進代謝，維持機體生命。并根據病情變化，隨時抽取血標本，觀察血糖動態變化。準確記錄24h液體出入量，特別應記錄糖類食物、藥物的用量及尿糖排出量。

指導患者用糖尿病治療飲食，使患者及家屬意識到飲食控制的重要性，自覺遵守治療飲食的要求。可通過看影碟、小講座等形式，開展健康教育，教會患者留尿時間、方法及尿糖測定方法，了解病情，防止降糖藥物使用劑量過大。住院期間，護士注射胰島素要準時，劑量準確，并囑患者注射胰島素半小時內必須及時進餐。患者出院時，應教會其自行注射胰島素，并根據血糖、尿糖水平及進餐狀況，及時調整胰島素用量，以預防低血糖的發生。餐前半小時服用磺脲類藥物如：美吡達、達美康、糖適平等，餐中或餐后服用雙胍類藥物如：二甲雙胍、降糖靈等。交待藥物的作用機制與副作用，使患者配合治療。患者應了解低血糖的特殊癥狀，一旦出現虛弱、出汗、震顫、煩躁等低血糖癥狀，應及時采集血、尿標本備檢，進食糖類食物，及時與醫務人員取得聯系。

篇7

摘要：文章選取蚌埠醫學院A屆和B屆本科生作為對照組和觀察組，分別對其進行常規教學和引入EBM的教學。結果顯示，觀察組學生授課后的信息素養總分高于對照組，觀察組學生授課后的科研能力總分高于對照組。因此，在醫學文獻檢索中引入EBM知識，有助于促進醫學生對EBM進行全面的理解和應用，激發其學習科研技能的興趣，從而達到提升醫學生信息素養和科研能力的目的。

中圖分類號：G252.7文獻標識碼：A文章編號：1003-1588（2016）07-0095-03

循證醫學（EBM）是一種新型醫學決策模式，其主要理念是基于最佳研究證據，綜合考慮個人經驗，制訂科學、全面的臨床決策，這種醫學決策模式避免了傳統的經驗醫學模式中依靠醫師個人經驗、動物試驗或基礎研究理論推導等制定醫學決策的方式，摒除了經驗醫學模式可能帶來的無效或錯誤診治決策，使醫學決策過程更多地依據臨床實證研究結果，能夠更加科學地應用于臨床。EBM模式的核心活動是對醫學科研信息進行合理評價和科學利用，學習和實踐EBM對醫學生信息素養和科研能力的提升有著積極的意義。然而，與美國、澳大利亞、英國等發達國家將EBM作為醫學生的必修課程范圍相比，中國醫學生的EBM教學相對不夠規范，多是以講座培訓及選修課的形式出現在學生面前，學生對其重視程度較低，只有少數醫學院校將EBM納入臨床醫學本科生和研究生的必修課程[1]。在這種情況下，作為醫學生的傳統必修課程和循證醫學核心方法之一，醫學文獻檢索就擔負起了傳播循證醫學知識、滲透循證醫學理念的任務。但在目前國內的醫學文獻檢索教學中，教師多是以簡介EBM數據庫檢索方法來作為該部分課程的主要內容，而未能在檢索醫學中系統性地引入EBM知識，這也使教學效果大打折扣。

1 資料與方法

1.1 研究對象

筆者選取蚌埠醫學院A屆和B屆臨床醫學專業在校本科生（五年制）作為研究對象，分別為60名和64名。其中，A屆本科生于2013年接受醫學文獻檢索課程教育，B屆本科生于2014年接受醫學文獻檢索課程教育，筆者將A屆學生作為對照組，將B屆學生作為觀察組，兩組學生在年齡、性別構成、醫學專業分布等方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 教學方法

對照組學生采用常規醫學文獻檢索教學課程內容進行教學，涉及EBM教學內容時，以講解Cochrane圖書館檢索方法作為主線，必要時針對系統評價（SR）、薈萃分析（Meta分析）、隨機對照試驗（RCT）等研究類型及EBM相關知識時進行補充簡介；觀察組學生采用新編的醫學文獻檢索教學課程內容進行教學，主要是在引言部分詳細講解EBM觀念，在涉及EBM教學內容時，由流行病學教師講解臨床流行病學及EBM相關基礎知識，主要從試驗設計、偏倚的產生和消除、Meta分析或SR統計學等方法學層面進行講解，而后根據學生的專業以小組討論和案例分析形式對Cochrane圖書館及其他常用生物醫學數據庫中RCT、SR、Meta分析文獻的檢索方法進行教學和講解。兩組學生在接受醫學文獻檢索課程教育的同時，均未接受其他有關流行病學、醫學統計學及EBM相關知識的教學或相關培訓。

1.3 觀察指標及評價依據

對兩組學生接受醫學文獻檢索課程教育前及教育后的信息素養和科研能力進行評價和比較。信息素養的評價運用李玉玲等[2]制定的評價標準，主要分為信息意識與需求、信息知識與技能、信息評價與利用、信息行為規范四個維度，每個維度共有25個調查問題，滿分25分，總分為100分；科研能力的評價運用彭波等[3]采用的評價標準，主要分為科研基礎知識（總分39分）、統計軟件操作技能（總分33分）、論文寫作知識（總分27分）、統計學知識（總分21分）等四個維度，總分為120分。

1.4 統計學方法

本研究所有數據均應用SPSS13.0統計軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計量資料采用（均數±標準差）的形式表示，同組授課前后的比較應用配對t檢驗進行處理，兩組之間的比較應用獨立樣本t檢驗進行處理，均以P

2 結果

2.1 檢索醫學中系統性引入循證醫學知識對醫學生信息素養的影響

評價結果顯示，兩組學生授課前的信息素養總分和各子項評分的差異均無統計學意義（t=0.102～0.657，P>0.05），兩組學生授課后的信息素養總分和各子項評分均較授課前顯著提升，授課前、后的差異均有統計學意義（t=4.518～7.116，P

2.2 檢索醫學中系統性引入循證醫學知識對醫學生科研能力的影響

評價結果顯示，兩組學生授課前的科研能力總分和各子項評分的差異均無統計學意義（t=0.095～0.723，P>0.05），對照組學生授課后的科研能力總分和科研基礎知識子項的評分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統計學意義（t=4.362、3.845，P0.05），觀察組學生授課后的科研能力總分及科研基礎知識、論文寫作知識和統計學知識三個子項的評分均較授課前顯著提升，授課前后的差異均有統計學意義（t=3.758～5.238，P

3 討論

3.1 循證醫學是連接文獻檢索技能與醫學實踐的橋梁

EBM模式要求醫生根據臨床實踐和可靠的臨床研究結果作為主要依據，最終達到發現和解決臨床問題的目的。在醫學研究技術日新月異的今天，醫學科研文獻所承載的醫學信息的生命周期越來越短，EBM迫使醫學工作者擺脫零散臨床經驗或指導意見的束縛，根據不斷更新的研究信息制定醫療決策。所以，EBM不僅可以優化臨床醫生的醫學決策，同時還能促進醫生專業知識和操作能力的提升。在校醫學生接受的大多是教材上的知識，這些知識雖然具有權威性，但與實際的醫學發展前沿之間存在著嚴重的脫節現象，滯后性較為突出。EBM可以促進在校醫學生查閱最新的研究文獻，提高其專業知識的更新速度[4]。在EBM模式下，文獻檢索技能是其中必不可少的知識技能，EBM讓醫學生將以往認為枯燥無趣的文獻檢索課與本專業知識密切聯系起來，提升了其學習興趣，也使其在今后的學習乃至工作過程中養成了對最新文獻信息進行檢索、評價和利用的好習慣。

3.2 循證醫學的本質是對文獻信息的方法學評價體系

針對文獻信息的評價和利用是EBM的主旨觀念，EBM從本質上是一個“求證、評證、用證”的綜合過程，其中“評證”是核心環節。EBM要求醫學研究者以臨床流行病學方法為基礎，在提高研究質量的同時利用高質量的研究結果作為證據，這才引申出了以SR、Meta分析、RCT為核心的高質量證據定義，文獻信息的獲取只是循證醫學的次要過程，而對文獻信息的方法學評價過程則是EBM的靈魂所在。因此，要想使醫學生通過接受醫學文獻檢索課程教育接受并理解EBM，不能讓醫學生將其簡單地理解為擴充對Cochrane圖書館等新型文獻數據庫的檢索，而是要讓學生注重對證據評價體系方法學基礎的理解，做到“知其所以然”，這樣才能達到較好的教學效果。

3.3 在檢索教學中系統性引入循證醫學知識有利于提高醫學生的信息素養

信息素養一般被定義為“能夠利用大量的信息工具及主要信息資源使問題得到解答的技術和技能”或“一種了解提供信息的系統并能鑒別信息的價值、選擇獲取信息的最佳渠道、掌握獲取和存儲信息的基本技能”[5]。在信息化社會信息已被作為一種新型生產要素而受到廣泛重視，醫學生必須具備足夠優良的信息素養才能在競爭日益激烈的社會中生存和發展，而文獻檢索教學在形成和提升醫學生信息素養方面發揮著重要的作用。本研究結果顯示，觀察組學生授課后的信息素養總分及信息意識與需求、信息評價與利用兩個子項的評分均顯著高于對照組（t=5.417、4.775、4.308，P

3.4 在檢索教學中系統性引入循證醫學知識有利于提高醫學生的科研能力

經驗醫學模式向EBM模式的轉變過程，使臨床科研成果成為醫學決策的重要依據，因而重視和加強對醫學生臨床科研能力的培養已成為新形勢下醫學教育的重要目標，盡早使醫學生具備較好的辯證思維和科研能力、樹立其通過科學研究來解決醫學問題的觀念對于提高當代醫學生的整體創新能力和醫學科學整體發展水平都是有利的[6]。文獻檢索教學本身就是形成醫學科研能力的重要課程，本研究結果顯示，觀察組學生授課后的科研能力總分及科研基礎知識、論文寫作知識和統計學知識三個子項的評分均顯著高于對照組（t=3.615～4.875，P

3.5 及時更新循證醫學知識是提高檢索教學效果的必然選擇

目前，高校醫學檢索教學普遍存在著一些亟待改革的問題，現行的醫藥文獻檢索課程主要包括文獻檢索基礎知識、手工檢索工具、醫學數據庫和網絡醫學信息查詢等，教學內容安排通常不靈活、教學形式缺乏生動、教學內容與專業知識結合不夠[8]。此外，入學起點不同、學制學歷不同及專業學科不同的醫學生對文獻檢索教學的需求也存在著較大的差異。因此，文獻檢索教師應該有針對性地對不同的學生制訂不同的教學方案，這樣才能更好地開展文獻檢索課的教學[9]。同樣，不同醫學生對于檢索課程中的EBM知識需求也存在著顯著的差異性，因此，就要求文獻檢索教師在借助其他學科師資力量的同時加深對EBM的理解，以靈活多變的教學方式及時更新知識體系，激發學生的學習興趣，提升教學效果。近年來的國內研究已證實，案例分析和小組討論等教學方式在EBM的教學中能夠發揮較好的作用[10]，這種方案能夠使檢索中的EBM教學與醫學生的專業更加貼近，因此，在本研究的嘗試中，也采取了這種方式。

4 結語

在醫學文獻檢索中系統性地引入EBM知識，可以消除單純講解檢索知識給醫學生帶來的陌生感，有助于促進醫學生對EBM進行全面的理解和應用，提高其對文獻信息的利用能力，激發其學習科研技能的興趣，從而達到提升醫學生信息素養和科研能力的目的。

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篇8

【關鍵詞】 循證護理;困境

【中圖分類號】 R473.5【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0181-01

循證護理(evidence-based nursing)EBN是上世紀90年代受循證醫學思想產生的全新的護理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循證醫學的重要分支,意為“遵循證據的護理學”。可定義為慎重,準確,明智當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合護理專業技能和多年臨床經驗,考慮病人的價值和原理,將三者完美的結合,制定護理措施,其核心是以最佳證據為基礎開展護理工作 [1]。循證護理模式包括四個連續的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應用(Evidence based)。此模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環,不斷地上開,達到持續改進護理質量的目的。

3 循證問題提出的限制

循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發展。通常這兩方面的同題難以截然區分。循證問題的提出,是循證護理的開始。在基層醫院,從事護理工作的人員多為中專學歷,依照經驗式,直覺式護理仍占主導地位。遇到問題,大多向年資深,經驗豐富的護理人員請教或查閱教科書。從觀念上,阻礙了問題的提出。加之,因醫院從運行資本方面考慮以及重醫輕護等觀念的局限,導致護理人力資源不足。不論是從每千戶人口護士比,醫護比例,護士床位比還是從高層次的護理人員來看,都嚴重不足。護理人員的勞動強度,工作疲勞度以及心理壓力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有統計數據顯示:臨床護理人員未把循證護理應用于臨床54.1%是由于工作疲乏。

2 循證支持來源的不足

循證支持是指針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。可作為實證的有:循證醫療中心和權威組織提供的文獻系統評價、一般的系統評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹的隨機對照試驗的系統評價的可信度級別最高。而專家的經驗意見級別最低。對護理人員而言,最常用的實證信息來源包括教科書,期刊,聯機文獻數據庫,因特網等。大多數的教科書因為需要時間來準備編輯和出版,因此教科書發表之時至少“2”歲多了,因此教科書往往用于相對穩定信息和基本問題的檢索,而不能提供最新的信息和知識。期刊為讀者跟蹤不同領域當前研究進展提供了便利,基層醫院的護理現狀決定了期刊種類和數量的不足,不能及時全面的為護士提供問題的答案。文獻數據庫包括CINAHL,Embase,Medline,這些數據庫為讀者提供有關文獻的線索,以及文章的摘要,但沒有文章的全文,有的提供全文的鏈接,一般需要注冊和收費。導致護理人員因不愿意支付額外的費用而無法檢索到文獻。基層護理人員還通常通過檢索因特網來獲取各種信息。雖然因特網為專業人員和病人提供了獲取眾多有價值的信息源的機會,但由于因特網增長的速度太快,網上發表的信息質量缺乏控制,往往魚龍混雜,良莠難辯。由于無法及時全面準確的獲得實證信息和缺乏判斷研究質量高低的能力,循證支持不足。

3 循證觀察的制約

循證觀察是設計合適的觀察方法并在小范圍內實施試圖改變的實循證支持來源的不足踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩定性的調查,護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。基層醫院對護理科研重視程度不夠,研究經費匱乏,護理人力資源不足,均制約著循證觀察的進行。而護理人員素質整體偏低,在衛生統計學,衛生經濟學,科研設計,外語等方面知識能力非常薄弱,直接限制了循證觀察的開展。

4 循證應用的局限

應用實證是在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式它基于什么證據”。這一階段,護理人員有責任將結果及時在醫院內部或在國家和地區間交流,也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣。然而,護理專業獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術,其特有的人文性、藝術性、倫理性,在基層醫療環境里還有著由顯突出的地方性和時效性。循證護理最終的目的是為患者提供護理,構成循證護理三要素之一的病人的實際情況、價值觀和愿望,如果不能同步的更新和提高,循證應用仍無用武之地。

參考文獻

[1] 胡雁,揚英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐 .中華護理雜志,2001,36(4)

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循證護理是一種理想的護理模式,可有效地減少或避免甲狀腺手術后并發癥的發生,減少患者痛苦,提高護理質量。

【關鍵詞】 循證護理;甲狀腺手術;并發癥

循證護理(Evidence-based nursing,EBN)是近年來護理學科發展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法[1]。其核心就是運用現有最新、最好的科學證據為病人提供服務,是新的醫學模式下護理實踐的工作模式,是護理發展的趨勢[2]。甲狀腺疾病是內分泌系統疾病,甲狀腺周圍的解剖復雜,變異多[3],加強術前準備和術后護理,可預防術后并發癥的發生和早期發現并發癥,是保證甲狀腺手術成功的關鍵。我們將循證護理應用于甲狀腺手術52例患者中,取得了良好的效果,現報告如下。

1臨床資料

我院腺體外科于2008-07―2009-07收治甲狀腺手術患者52例,男17例,女35例;年齡25～58歲。手術方式:患側腺葉部分切除術25例,患側腺葉大部分切除術13例,患側腺葉全切除術8例,患側腺葉加峽部加對側腺葉部分切除術5例,甲狀腺全切加一側頸淋巴結清掃術1例。術后發生出血1例,聲音嘶啞1例,甲狀腺功能低下1例,甲狀腺危象1例。

2循證護理方法

2.1出血

2.1.1循證問題患者為甲狀腺腺瘤病人,行甲狀腺大部切除術,術后2 h患者表現為煩躁不安、口唇青紫、呼吸困難、切口有滲血,引流管引流出鮮紅色血液約300 mL。

2.1.2循證支持根據提出的問題,應用計算機網絡檢索相關文獻,找出相關資料,對證據的真實性、可靠性及臨床實用性作出評價。甲狀腺的血管較多,血運豐富,術后咳嗽、嘔吐、頸部活動、吞咽、說話過多過頻等均可造成結扎線的脫落或因皮瓣廣泛滲血,造成皮下血腫,通常發生在術后24～48 h以內[4]。

2.1.3護理干預①術前做好完善的術前準備,對患者及家屬進行健康指導。②術后48 h內,患者不宜過多說話,頸部不宜過頻活動,以減少切口內出血。術后痰多且不易咳出者,給予霧化吸入,幫助患者咳痰。③術后48 h內嚴密觀察患者呼吸、脈搏、血壓及切口滲血情況,有引流管者應注意觀察引流液的色、質、量,如24 h內引流量超過150 mL,頸部有緊壓感,呼吸費力,口唇發紺,說明有活動性出血,應立即通知醫生進行床旁搶救,拆除縫線,清除積血,如出血嚴重,應急送手術室徹底止血。本組患者因及時發現病情變化,重新徹底止血治愈。

2.2喉返神經損傷

2.2.1循證問題患者為甲狀腺腺瘤病人,行患側甲狀腺腺葉全切術,患者術后出現聲音嘶啞。

2.2.2循證支持查閱相關文獻58篇。文獻報道喉返神經損傷主要是手術中切斷、縫扎、擠壓和過度牽拉等引起,一側損傷表現為聲音嘶啞,雙側損傷表現為失音、呼吸困難甚至窒息,應及早手術[5]。

2.2.3護理干預①預防關鍵在于術中操作輕柔,避免過度牽拉血管。②正確評估患者的聲音變化,清醒后向患者提問,力求回答簡短,以早期判斷有無神經損傷。③對聲音嘶啞者予以安慰解釋,使患者消除恐懼心理。囑患者少說話,以利于聲帶的休息,或給予營養神經的藥物、理療、針灸等治療。本組患者喉鏡檢查未見聲帶運動障礙,聲門閉合良好,未經治療自行恢復正常。

2.3甲狀腺功能低下

2.3.1循證問題患者甲亢術后第4天表現為手足麻木感。

2.3.2循證支持檢索相關文獻,獲得實證手術后低鈣血癥和手足抽搐的發生率為2%,主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響,導致暫時性或永久性甲狀腺功能低下。

2.3.3護理干預①術后3～5 d注意觀察患者低鈣血癥的發生,抽搐發作時,靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣,癥狀緩解后應繼續口服鈣劑。②對反復或嚴重的低鈣血癥患者同時給大劑量維生素D制劑預防發作。③飲食應當限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予高鈣低磷食物,如綠葉蔬菜、海產品等。本組患者經上述處理癥狀緩解治愈。

2.4甲狀腺危象

2.4.1循證問題 患者甲亢術后24 h出現高熱(體溫39 ℃)、脈搏快(120次/min)、煩躁、大汗淋漓。

2.4.2循證支持 檢索相關文獻35篇,甲狀腺危象是關系患者安危的嚴重癥候,多發生于術后12～36 h,多數與術前準備不充分及手術應激有關。

2.4.3護理干預①做好充分的術前準備,待基礎代謝率正常,循環系統癥狀改善后再施行手術,術后繼續給予碘劑是預防甲狀腺危象的重要措施。②降溫:配合冬眠藥物物理降溫,使患者體溫盡量保持在37 ℃左右。③吸氧:以減輕組織的缺氧。④保持水、電解質、酸堿平衡及補充碘溶液,緊急時可用10%碘化鈉5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中靜脈滴注,以減少甲狀腺素的釋放。⑤鎮靜劑常用魯米那或冬眠合劑肌肉注射。⑥有心衰者可給予毛地黃制劑,如有肺水腫可給予速尿。本組患者經積極對癥處理治愈。

3體會

通過對甲狀腺手術后并發癥實施循證護理,護士根據循證護理的“3個要素”廣泛地查詢資料,尋找當前最新最實用的研究依據,結合患者的需求,制定最佳護理方案,使對甲狀腺手術后并發癥的護理措施更具科學性,提高了甲狀腺手術患者的護理質量,同時也提高了患者對護理工作的滿意度。

參考文獻:

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篇10

1 檢驗人員應積極主動與臨床科室溝通

首先強調實驗室管理的要素是交流、對話。檢驗技師與臨床醫師要共同制定、宣傳和執行標本采集、轉送的操作規范[2]。檢驗科在進行臨床標本檢測的過程中，若發現異常結果應適時與臨床聯系，決定報告能否發出[3]，檢驗科應積極參與臨床對結果進行分析和解釋，并指導臨床。與臨床醫師定期交流，交換意見，這對只接觸實驗室標本的檢驗人員尤為重要，因此除了合格的標本、準確的操作外，臨床用藥等治療措施也會影響檢驗結果。如判斷血氣酸堿分析結果就與病人的輸液、特別是堿性液相關，不了解此情況就會做出錯誤的判斷。又如應用過速率法座測定的檢驗人員都知道由于其靈敏度高于過去的賴氏法，使得臨床醫師很難適應，如今的血液分析儀測得的直方圖、MCV、MCH、MCHC、RDW 等對血液病有很好的診斷意義，而有的臨床醫師仍僅會應用個別項目，許多藥物及生理性波動對檢驗結果影響較大而臨床醫師又誤認為檢驗結果不正確。實驗室人員必須要求自己不斷學習新知識，開展新的實驗方法，才能在與醫師對話過程中提出新觀點。

此外，檢驗人員要多深入臨床，了解臨床上的一些具體情況，才能對臨床提出的一些疑問做出科學合理的解釋，例如：很多臨床醫生都囑咐病人，第二天早晨抽血化驗，第一天晚上就要禁食禁水（可能是受做消化系統B 超需要禁食禁水的影響），有的病人甚至早晨都不敢洗臉刷牙，而在制定檢驗參考值時并不要求禁水，再加上禁食時間過長，膽紅素測定結果往往都偏高，臨床誤認為檢驗結果不正確。還有，少數不負責任的護士直接從輸液管放血等都是造成誤會的常見原因。

檢驗科應建立與臨床溝通的熱線，實時地與臨床交流，過去那種臨床醫師總是處于問責地位，用曾經發生而又無法進行臨床實時（現場）調查的問題，來指責檢驗科如何工作不到位或水平不高的局面必須改變，檢驗科應爭取主動，與臨床平等協商和研討問題，促進臨床醫學和檢驗醫學與時俱進。

2 臨床醫師主動到實驗室與檢驗人員對話

讓新分配的臨床醫師（特別是內、兒科）到實驗室輪轉一段時間，以了解檢查項目和檢驗科工作特點，這是一種很好的方法，它是有助于加強醫檢聯系的好辦法。臨床醫師在開展科研課題時要主動與實驗室人員聯系，制定方案，共同努力完成。也可以邀請醫學檢驗專家為臨床開展講座，對新開展的實驗項目的標本要求、參考值、影響因素、臨床意義等進行講述。最好由臨床出面邀請相關實驗人員到病房參加病例討論及查房。討論對話不僅活躍學術氣氛，也可以加深相互了解與支持，共同努力做好工作。

總之，當代醫學是多門學科互相交叉滲透的、是建立在信息基礎上的現代醫學。它要求各醫學科室應加強溝通，協同攻關，協調發展。加強檢驗醫學與臨床的聯系時現代醫學需要，刻不容緩，我們應在與臨床的溝通聯系中，促進檢驗醫學的發展，有所作為。為此檢驗人員應從循證醫學的角度出發與臨床醫師多溝通交流，臨床醫師也應擴大自己的知識面，以后檢驗醫學的發展方向是檢驗人員不僅要會檢測技術，還要會分析結果，對臨床或病人要提供咨詢服務。

參考文獻

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