導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學的局限性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1臨床實踐中應用循證醫(yī)學的必要性

目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統(tǒng)的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學生處于被動學習的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導醫(yī)療和教學，所以在臨床中引入循證醫(yī)學是很有必要的。

2循證醫(yī)學在普通外科臨床實踐中的應用

在循證醫(yī)學指導下的臨床教學強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導該疾病的診斷和治療。

例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復進食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應做哪些檢查？如何治療？其預后如何？學生通過親自問病史、體檢，結(jié)合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預后，帶教老師引導學生在中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養(yǎng)了科學的思維方法，實習興趣及實習質(zhì)量也明顯提高了。

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1在婦產(chǎn)科教學中引入循證思想的重要性

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用的過程，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式與之相一致，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫(yī)學高等教育傳統(tǒng)教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時較長，婦產(chǎn)科教學仍習慣于傳統(tǒng)教學模式，即根據(jù)教學大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程，很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權(quán)威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生可能基礎理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康。現(xiàn)有的這種教學，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識和經(jīng)驗難免過時，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應將知識和經(jīng)驗傳授給學生，更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學生，強調(diào)不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎的循證醫(yī)學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動者，既注重基礎知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產(chǎn)科教學中實施循證醫(yī)學教育

2.1正確樹立循證醫(yī)學的觀點

循證醫(yī)學對傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學有巨大的沖擊力，可能會使一些教師和學生產(chǎn)生誤解，認為循證醫(yī)學可以忽視臨床經(jīng)驗，忽視臨床基本知識和技能的學習，直接獲取最新的治療方法及方案。這種觀點是錯誤的。在進行循證醫(yī)學學習和教育的同時，我們要正確認識到傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗有局限性，必須根據(jù)最新的大規(guī)模的證據(jù)進行醫(yī)療決策，但臨床經(jīng)驗和基本技能是臨床工作的重要基礎，是構(gòu)成醫(yī)生良好素質(zhì)的前提，不能忽視。循證醫(yī)學講究的是兩者的完美結(jié)合，醫(yī)生在掌握好扎實的臨床基礎知識、積累臨床經(jīng)驗、具備嫻熟的臨床技能的同時，加強循證醫(yī)學意識，在實踐中實施循證醫(yī)學。兩者的關(guān)系見圖一。

2.2提高教師對循證醫(yī)學的認識和應用能力

循證醫(yī)學是教育的發(fā)展方向，實施循證醫(yī)學教育的首要工作是提高教師對循證醫(yī)學的認識，教師首先應該轉(zhuǎn)變教學觀念，積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善和發(fā)展，更新和學習相關(guān)知識。教師通過自學、討論交流等方式學習和掌握了循證醫(yī)學的相關(guān)知識，并已經(jīng)在臨床醫(yī)療工作和科研項目中逐漸開展，運用了循證醫(yī)學。通過循證醫(yī)學的實踐，使教師自身的思維能力和模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，掌握循證醫(yī)學的思維方法，即以問題為中心、解決臨床實際問題為目的的思維模式。同時將循證婦產(chǎn)科學編入教學大綱，明確要求學生掌握或了解的教學內(nèi)容，以4學時介紹循證醫(yī)學基本概念、與婦產(chǎn)科學的關(guān)系以及在婦產(chǎn)科臨床實踐中的應用，并舉例說明，如循證醫(yī)學與早產(chǎn)、循證醫(yī)學與多囊卵巢綜合征、循證醫(yī)學與子宮內(nèi)膜異位癥等。

2.3循證醫(yī)學知識的訓練

循證醫(yī)學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題。分析和解決問題的途徑和手段之一，就是對現(xiàn)有理論、方法和結(jié)果進行提取、分析和判斷，作為一種新的思維模式，其基本步驟如下：①提出臨床問題：隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，疾病的復雜性，需要解決的問題越來越多；②收集有關(guān)證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題，搜集文獻資料尋找最佳最新證據(jù)；③評估證據(jù)：嚴格評價資料的有效性和可用性，然后作出臨床決策；④實施證據(jù)：臨床醫(yī)生可將其用于患者，在臨床實施這些有用的證據(jù)；⑤效果評價：評價應用當前最佳證據(jù)指導解決臨床具體問題的效果如何。

我們在婦產(chǎn)科教學階段，對臨床醫(yī)學院的學生按照實習小組進行了循證醫(yī)學的訓練，各組學生在帶教老師的指導下，提出婦產(chǎn)科相關(guān)問題，按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢、分析以及判斷，對照書本知識，提出了自己的見解。我們通過循證醫(yī)學知識的訓練，使他們初步掌握了循證思維方法。

2.4指導學生在臨床實踐中應用循證醫(yī)學

婦產(chǎn)科的教學和實習幾乎是同時進行的，因此，教學中注重循證醫(yī)學的教育十分重要。我們遵循循證醫(yī)學的原則，以問題為基礎的教學方法，啟發(fā)學生開展自主性的學習，充分調(diào)動學生的積極性。先通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關(guān)疾病預防、診斷、預后、治療病因等方面需要解決的問題；然后按照解決問題的需要指導學生采用正確的檢索策略和途徑全面地尋找相關(guān)證據(jù)；根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值，幫助學生運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī)療決策。如我們在子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕、腹腔鏡手術(shù)后的藥物治療問題上，臨床常有一些不同觀點。那如何用藥能夠提高受孕率就成為一個問題中心。通過引導學生提出問題，按照循證醫(yī)學的原則，指導學生進行文獻檢索，找出所有“子宮內(nèi)膜異位癥”，“手術(shù)治療”、“藥物治療”有關(guān)的中英文文獻，選出所有隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)大部分文獻為保守手術(shù)治療后，應用達那唑治療以預防復發(fā)，療程為3～6個月。分析文獻發(fā)現(xiàn)，多項的臨床雙盲隨機對照研究提示，應用達那唑?qū)ΡＪ厥中g(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥患者進行治療時，復發(fā)率在隨訪12～36個月有明顯的下降，且手術(shù)后及時使用藥物鞏固治療效果較好。檢索其他的醫(yī)療文獻發(fā)現(xiàn)，有4篇文獻得出了上述相似的結(jié)論，證明我們在查找文獻、分析和判斷文獻，并得出結(jié)論的過程是正確的。這樣學生不僅學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫(yī)學的實踐，對子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)后藥物治療的時間有了全面的認識。通過循證醫(yī)學實踐，極大地培養(yǎng)了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調(diào)動了他們學習的積極性和主動性，培養(yǎng)了臨床思維能力。由此可見，循證醫(yī)學的教學模式下，改變了學生學習知識的方式和方法，使學習過程由被動吸納變?yōu)橹鲃荧@取［4，5］。

參考文獻：

［1］周波.建立醫(yī)學生循證醫(yī)學教育模式的探討［J］.醫(yī)學教育探索，2004，3(3)：51-53.

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中醫(yī)藥治療小兒AL的生命力在于具有療效，中醫(yī)藥治療小兒AL取得療效的關(guān)鍵和精華在于辨病與辨證論治相結(jié)合。而如何運用隨機對照試驗（RCT）來研究辨證論治，筆者認為，可以按循證醫(yī)學的原則，把辨證論治的單味藥或復方作為一個單一的治療因素來進行真正的隨機分配，并且每一個方藥療效的確定都必須遵照循證醫(yī)學的方法進行評估。待其療效驗證確定后，再進行有效組成的分析，運用現(xiàn)代科學技術(shù)進一步深入進行規(guī)范的、大樣本的、多中心的雙盲隨機對照試驗及臨床研究，獲取有效的研究數(shù)據(jù)，尤其是群體藥代動力學、藥效學方面的研究數(shù)據(jù)及特殊人群的差異性分析數(shù)據(jù)，指導中醫(yī)藥治療小兒AL，以提高臨床療效。

2運用循證醫(yī)學科學分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分

中藥通過整體調(diào)節(jié)AL患兒機體免疫機制，增加抗病能力及直接抗腫瘤作用，已成為小兒AL治療的一條重要途徑。然而，多數(shù)中藥的直接作用是有限的，因此應加強對其有效部位及其取效機制的研究，充分利用已取得的研究成果，更好的發(fā)揮作用，提高療效。三氧化二砷治療M3型白血病就是一個成功的典范。不過，中藥方劑中多味藥的療效不是單一的，作用機制也不是一個靶點，而應是多組分、多個靶點，具有綜合療效。這就要求我們不僅僅追求一個化學單體，更要追求有效成分的群體甚至是幾味藥的復方，只要是經(jīng)過了RCT的臨床試驗，得到了確切的可重復性的療效就可入選。這樣就可以在浩如煙海、雜亂無序的信息資源中，開發(fā)和挖掘出治療小兒AL的有效藥物。對于療效較為理想的中藥，有必要進行大樣本臨床病例調(diào)查，開展基礎實驗，深入探討其作用機制，加強對安全性、有效性的觀察，并對其毒副作用、耐藥性、復發(fā)率及其對并發(fā)癥的影響等方面作全面系統(tǒng)的研究，以作出客觀而科學的評價，取長補短，推廣有效藥物，淘汰療效差甚至無效藥物。近年來，西方國家逐漸重視中醫(yī)藥，但由于中醫(yī)藥在臨床研究中的某些特殊性和局限性，致使許多常用的治療方案缺乏客觀的依據(jù)證明其療效和安全性。因此，迫切需要在循證醫(yī)學方法的指導下科學地分析治療小兒AL方劑的綜合療效及中藥有效成分，為中醫(yī)藥治療小兒AL提供真實、可靠的客觀用藥依據(jù)，以更好的指導臨床。

3運用循證醫(yī)學幫助明確評價小兒AL的臨床療效

中醫(yī)藥治療小兒AL主要是采用“固本清源，扶正祛邪”的治則，講究的是精、氣、神的恢復情況，而無十分明確的康復指標及評價。切實需要應用循證醫(yī)學方法，結(jié)合西醫(yī)明確的實驗室指標或儀器設備檢查結(jié)果，建立中醫(yī)藥治療小兒AL療效評價體系。長期以來，人們判斷小兒AL療法是否有效往往根據(jù)實驗室檢查的數(shù)字化結(jié)果，卻相對忽視臨床的最終結(jié)局。AL患兒化驗單的數(shù)值只是一個符號，一個客觀指標，并不能代表復雜的病情和身體狀況。自身的感覺和體征是最直接的療效證據(jù)。因此，筆者認為小兒AL治療療效的評價過程中，患兒生活質(zhì)量最重要，而化驗單的數(shù)據(jù)只能做參考。循證醫(yī)學對什么是有效進行了重新定義，它提倡以病人為中心，而不是以疾病為中心，主張判斷一種療法是否有效，應使用與病人密切相關(guān)的臨床指標（如生活質(zhì)量等），而不是實驗室或影像學檢查等中間指標。這與中醫(yī)藥治療小兒AL所要達到的理想療效殊途同歸。另外，廣大從事中醫(yī)藥治療小兒AL醫(yī)師的寶貴臨床經(jīng)驗只有依靠RCT的嚴格驗證，才能轉(zhuǎn)化為評價療效的客觀證據(jù)。而且小兒AL治療的近期療效只能反映一個側(cè)面，長期的預后隨訪和終點指標（死亡率或重大臨件的發(fā)生率）才能反映療效的全面性。綜上可知，運用循證醫(yī)學方法指導明確評價小兒AL的療效有著重要的意義。

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在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，臨床醫(yī)學在整個過程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過臨床試驗的相關(guān)研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學理念，使臨床醫(yī)學的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對于循證醫(yī)學而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過臨床經(jīng)驗的推理及總結(jié)，使相關(guān)經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評價等模式的新型發(fā)展方向，從而實現(xiàn)了循證醫(yī)學的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中循證醫(yī)學是醫(yī)療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經(jīng)驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中其主要的內(nèi)容并不是對傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識進行否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學的進一步發(fā)展，循證醫(yī)學關(guān)注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過對相關(guān)病情的優(yōu)化提高社會的經(jīng)濟效益。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，通過對臨床醫(yī)學實踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時也是科學性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學模式是臨業(yè)發(fā)展的必要趨勢。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學的發(fā)展過程中其整個模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中應該逐漸改變傳統(tǒng)的教學模式，而在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中也對相關(guān)的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫(yī)學的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學的教學過程中，一定要及時改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W模式，從而使接受培訓的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關(guān)的學習人員要改變傳統(tǒng)的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現(xiàn)教學內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關(guān)的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續(xù)教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現(xiàn)積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫(yī)學在繼續(xù)教育過程中的應用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實現(xiàn)終身學習的基本模式。

2醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學繼續(xù)教育學院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對于醫(yī)學繼續(xù)教育學院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業(yè)護理技術(shù)的人員而言，通過這種教學模式使相關(guān)培訓人員提高自己的學歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應時代的發(fā)展，就應該充分融合循證醫(yī)學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學繼續(xù)教育學院引進循證醫(yī)學的重要意義

在現(xiàn)階段醫(yī)學繼續(xù)教育學院的發(fā)展過程中，應該引進循證醫(yī)學基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學的實踐過程中，相關(guān)的醫(yī)護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現(xiàn)象只有通過循證醫(yī)學的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問題。在循證醫(yī)學的發(fā)展過程中，可以通過健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對基礎醫(yī)療行為的認識，更完整的實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評價體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢的發(fā)展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統(tǒng)的醫(yī)學發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫(yī)學繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。

3循證醫(yī)學在醫(yī)學繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向

3.1建立科學性的循證醫(yī)學項目

通過對循證醫(yī)學的項目分析，在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中為了實現(xiàn)更科學的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學領域就應該大力開展循證醫(yī)學的教育模式，通過對相關(guān)內(nèi)容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。

3.2優(yōu)化循證醫(yī)學教育中的師資力量

對于循證醫(yī)學的師資力量的優(yōu)化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關(guān)的專業(yè)教師是通過多年的臨床經(jīng)驗所總結(jié)的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫(yī)學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統(tǒng)性的分析，對于缺少循證醫(yī)學治療經(jīng)驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對于有豐富循證醫(yī)學臨床經(jīng)驗的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學的內(nèi)容，為整個內(nèi)容的學習提供了充分的保證。

3.3建立科學性的教學模式

在繼續(xù)學院的教學工作實施的過程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學中的相關(guān)內(nèi)容。首先應該豐富內(nèi)容編寫人員的知識理念，通過對循證醫(yī)學內(nèi)容的優(yōu)化編寫基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫過程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學中的臨床經(jīng)驗，通過理論與實踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎。

3.4建立合理性的教學系統(tǒng)

對于循證醫(yī)學的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過程中，首先應該對整個循證醫(yī)學的內(nèi)容有所了解，找到整個發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學模式存在的差異性，從而為整個教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續(xù)教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫(yī)學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫(yī)學的內(nèi)容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關(guān)的培訓人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。

4循證醫(yī)學在繼續(xù)醫(yī)學教育實施工程中應注意的問題

4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學觀點

在繼續(xù)學院的教學過程中，可以將整個經(jīng)驗醫(yī)學視為科學性的醫(yī)學經(jīng)驗。在教學的過程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優(yōu)化知識的分析，提高自己知識的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時，在循證醫(yī)學的實施過程中，應該以整個核心內(nèi)容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問題，而不是在課程內(nèi)容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現(xiàn)繼續(xù)教學的科學性發(fā)展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫(yī)學繼續(xù)學院的教學過程中，對于循證醫(yī)學的引入并不是一項難以實踐的醫(yī)學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內(nèi)容的有效性，從而及時發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學中的相關(guān)知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫(yī)學的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發(fā)展方向及時作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。

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在臨床教學的各個環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫(yī)學思想指導醫(yī)療實踐的理念，應該讓學生認識到以下的問題。

1.醫(yī)學知識理論的不確定性。由于醫(yī)學科學本身的特點，醫(yī)學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會群體的人體生物學規(guī)律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學實踐中醫(yī)學知識的應用存在著一定的不確定性。也許平時我們經(jīng)常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實應該讓大家有個清醒的認識。

2.實踐的經(jīng)驗也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學的研究中，很多文章是前人實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這種經(jīng)驗總結(jié)受到諸如學術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學期刊中公開發(fā)表的對某一個現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學的初衷。

3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學教育體系中，以及醫(yī)學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經(jīng)驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經(jīng)驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學方法中的系統(tǒng)評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫(yī)學思想指導臨床教學改革—注重創(chuàng)新方法論

1.“以問題為基礎”的教學模式的變革。前面我們提到，臨床醫(yī)生面對的病人的第一感性認識是病人所表現(xiàn)出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫(yī)生的工作就是要在紛繁復雜的表面現(xiàn)象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學習他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫(yī)學院校為了培養(yǎng)學生適應臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養(yǎng)解決問題能力為目標的以問題為基礎的學習(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎的教學法”，體現(xiàn)了把教學的主體定位為學生，培養(yǎng)學生的自我教育的能力。在我的臨床教學實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學方法，將《兒科學》教材的內(nèi)容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關(guān)的疾病串在一起與學生進行討論，取得較好的教學效果，初嘗甜頭。

2.臨床實踐教學方式的改革。醫(yī)學臨床實踐的教學問題，我們長久以來強調(diào)醫(yī)療文書的書寫和動手能力的培養(yǎng)，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎的工作，對于培養(yǎng)一個高級臨床醫(yī)生是遠遠不夠的。筆者認為，有條件的教學醫(yī)院，應該將循證醫(yī)學的內(nèi)容和臨床教學緊密地結(jié)合起來，讓循證醫(yī)學成為學生的一個工作習慣。我們的做法是，在學員實習的過程中，選擇一些典型的病例，讓學生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫(yī)學的證據(jù)。

3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學生學習的最權(quán)威的指揮棒，以往風靡一時的標準化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學生得出標準答案。這種考試方式與循證醫(yī)學的要求背道而馳，已經(jīng)為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)。同時在循證醫(yī)學臨床實踐看，過多的所謂“標準答案”，扼殺了學生的創(chuàng)新意識和想象力，這樣的考試要求培養(yǎng)的思維方式，會引導學生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標準答案”，扼殺了學生通過循證醫(yī)學手段獲得新知識的愿望，一旦處理結(jié)果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復雜，關(guān)系到對教學雙方的評價，改革難度相當大，這需要上級教學主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學生就某一個問題或者病列作主角，先發(fā)表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當提出問題，讓學生回答，然后打分。

4.教學內(nèi)容重新組合編寫新教材。目前醫(yī)學院校統(tǒng)編教材，基本上還沒有引人循證醫(yī)學的理念。編委都是各個專業(yè)的專家和權(quán)威人士，他們豐富的臨床經(jīng)驗和智慧使教材的內(nèi)容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經(jīng)驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經(jīng)驗。有鮮明個人風格的教材本無可厚非，但循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價的結(jié)論，會使學生能夠更深刻的理解醫(yī)學治療方法的變遷和理論基礎，以及目前的基礎理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各專科的醫(yī)學教材編寫，應該引人新的理念，使循證醫(yī)學的思想貫穿整個臨床教學的每個環(huán)節(jié)。

三、清掃循證醫(yī)學指導下的臨床教學改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語課程教學進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發(fā)表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和搜索引擎、循證醫(yī)學網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫都是使用英語。現(xiàn)代西醫(yī)的學習，沒有英語可能很難能適應時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓滯后，需進一步加強。循證醫(yī)學在我們的教學實踐中遠沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫(yī)學還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫(yī)學的研究方法。為能推動循證醫(yī)學的教學，當務之急就是首先培養(yǎng)一批對循證醫(yī)學有深刻認識并且能夠使用循證醫(yī)學工具和研究方法解決問題的教師。

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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；結(jié)直腸癌；診斷教學

循證醫(yī)學作為近些年新興的一種臨床醫(yī)學教育模式，其核心思想強調(diào)臨床診治要基于客觀科學依據(jù)。與傳統(tǒng)臨床灌輸式教學方式相比，循證醫(yī)學更能調(diào)動學生積極性，將被動接受學習過程轉(zhuǎn)為主動探尋知識過程。循證醫(yī)學強調(diào)科學證據(jù)對傳統(tǒng)醫(yī)學強調(diào)臨床經(jīng)驗造成了一定沖擊[1]，也使傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式發(fā)生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫(yī)學引入臨床實踐教學中，并取得了良好的教學效果。順應這種潮流，我校也在結(jié)直腸癌診斷教學課程設計中引入循證醫(yī)學，旨在為結(jié)直腸癌臨床教學提高新的教學思路和發(fā)展方向。

1 循證醫(yī)學—新型的結(jié)直腸癌診斷教學模式

循證醫(yī)學[2]主張將臨床專業(yè)知識、最好科學依據(jù)相結(jié)合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎，啟發(fā)、鼓勵學生從臨床實踐中去發(fā)現(xiàn)問題、歸納總結(jié)問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價尋找到的文獻中的答案，進而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫(yī)學模式在教學過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學習的能力，它能讓學習者成為一個優(yōu)秀的自我教育者。而傳統(tǒng)結(jié)直腸癌診斷教學模式，過于強調(diào)知識的傳遞，對學習技巧、學習思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經(jīng)驗、自身水平上未及時跟進自身專業(yè)學科最新發(fā)展，這些方面都固化、局限了課程設計，而這樣的醫(yī)學教育模式當然也很難激起學生學習興趣。而循證醫(yī)學的引入則有明顯優(yōu)越性，其主要表現(xiàn)為在于以下幾點：（1）由從傳授學生臨床知識轉(zhuǎn)為傳授其學習方法，教會了學生如何學習。（2）從死記硬背醫(yī)學知識轉(zhuǎn)為巧學，使學習過程變得豐富有趣。（3）使學生從被動接受知識轉(zhuǎn)為主動探尋知識，主動性加強，學生學習積極性提高。（4）從短期學習轉(zhuǎn)為終身教育，使學生掌握了受用一生的學習能力。循證醫(yī)學幫助學生培養(yǎng)了發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，其能使接受學習者在前人科學成功上不斷創(chuàng)新、開展科學研究，并最終掌握這種循證自我教育的學習模式[3]。有國外隨機對照研究顯示，循證醫(yī)學自我教育模式遠優(yōu)越于傳統(tǒng)教學模式，應成為臨床專科醫(yī)生培訓的重要方法之一。

2 結(jié)直腸癌診斷教學課程設計中循證醫(yī)學應用

循證醫(yī)學最早應用于先兆早產(chǎn)的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產(chǎn)臨床治療上挽救了無數(shù)例早產(chǎn)兒的生命，從這一實例中也充分顯示出了循證醫(yī)學對臨床科學診治的巨大指導作用。結(jié)直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫(yī)學引入其診斷教學課程設計中，具體的應用方法主要包括如下幾個步驟：（1）根據(jù)結(jié)直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果等提出待解決問題。如如何早期發(fā)現(xiàn)？手術(shù)切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據(jù)問題進行文獻檢索，檢索出相關(guān)文獻資料。（3）對檢索出的文獻研究內(nèi)容進行真實性、可行性、合理性等分析評價。（4）結(jié)合患者個體具體情況，將現(xiàn)有最好科學研究成果運用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發(fā)癥、藥物不良反應、預防、復發(fā)等情況進行評價，為類似結(jié)直腸癌患者治療提供科學依據(jù)。

3 循證醫(yī)學具體開展局限性

目前將循證醫(yī)學直接引入結(jié)直腸癌診斷教學教課程設計中，教師是關(guān)鍵，只有自身循證教學素質(zhì)過硬的教師才能充分調(diào)動接受學習者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉(zhuǎn)為巧學，從而使教與學充滿樂趣、教學相長。而由于受傳統(tǒng)教學模式的影響，目前能勝任循證醫(yī)學教學的教育者較少，故該項工作本身對教師而言，是一個極大的挑戰(zhàn)。一方面，教導結(jié)直腸癌課程的教育者須轉(zhuǎn)變自己的教育思維方式，同時其還需具備有豐富的臨床經(jīng)驗，重新學習文獻資料的收集方法、篩選、評價等相關(guān)知識，如收集結(jié)直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進展等。

此外，對臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)學生而言，文獻資料中不同臨床實踐依據(jù)往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫(yī)學教學素質(zhì)的教師給予啟發(fā)、分析并選擇最好的科學證據(jù)。

4 結(jié)語

臨床教學作為醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，目的在于培養(yǎng)學生理論知識與實踐相結(jié)合的能力。臨床教學質(zhì)量好壞直接關(guān)系到臨床醫(yī)療水平高低。而循證醫(yī)學能開發(fā)學生的創(chuàng)新思維，能培養(yǎng)其獨立學習能力，能培養(yǎng)其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學習者，故如何將循證醫(yī)學更好地應用于醫(yī)學教育中，充分發(fā)揮循證醫(yī)學對臨床實踐的巨大指導作用，將是未來臨床醫(yī)學教學需更深入探討的課題。

參考文獻

[1]晏詠梅，劉靜.循證醫(yī)學在婦產(chǎn)科臨床教學中的應用[J].衛(wèi)生論壇，2010，23(5):308.

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循證醫(yī)學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的新學科，已成為當前國際上醫(yī)學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，任何醫(yī)療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據(jù)，強調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。而中醫(yī)藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經(jīng)驗積累的同時，也十分重視古典醫(yī)著的理論和實踐的指導意義，這和EBM所強調(diào)的從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫(yī)藥領域得到應用。

1 概述

1.1 循證醫(yī)學的定義

EBM是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它將醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗與客觀的臨床醫(yī)學研究證據(jù)以及患者的個人愿望相結(jié)合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計應用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評價證據(jù)、臨床應用和效果評價。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫(yī)學的基礎，其關(guān)鍵是臨床證據(jù)及其醫(yī)療質(zhì)量。其目的是使醫(yī)生對患者提供的醫(yī)療服務是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎上的[1]。

1.2 循證醫(yī)學的發(fā)展

EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發(fā)表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫(yī)學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統(tǒng)地介紹了EBM的意義及其實踐和應用過程。

EBM的組織機構(gòu)于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構(gòu)速度發(fā)展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協(xié)作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，EBM更是憑借其優(yōu)秀的系統(tǒng)評價證據(jù)和高效率、高透明度的組織機構(gòu)及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發(fā)揮著前所未有的作用，對醫(yī)療衛(wèi)生問題、方針政策、發(fā)展方向及資源配置的決策產(chǎn)生了一定的影響。

1.3 循證醫(yī)學的應用

EBM在醫(yī)學實踐中已被廣泛應用，其主要體現(xiàn)在政府的決策、臨床實踐和醫(yī)學教育等方面。各國政府的衛(wèi)生決策機構(gòu)是EBM中重要證據(jù)系統(tǒng)評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫(yī)學研究會、美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所、澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會等。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。

在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關(guān)中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策。

臨床實踐方面，丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對孕婦進行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫(yī)護人員的計劃。

在醫(yī)學教育方面，美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行EBM教育;英國皇家醫(yī)學院招收檢索和評價科研證據(jù)的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一納入醫(yī)學生必修課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實踐中得以應用，如在查房、會診、病例討論、學術(shù)活動、科學研究等過程中實踐循證醫(yī)學。

1.4 循證醫(yī)學在中國

1996年，當年華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統(tǒng)培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫(yī)科大學向衛(wèi)生部提出由華西醫(yī)科大學籌建中國Cochrane中心的設想。1996年7月27日衛(wèi)生部批準在華西醫(yī)科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導委員會成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。

中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規(guī)范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫(yī)領域中大力倡導并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數(shù)據(jù)庫并與國際聯(lián)網(wǎng);編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協(xié)作網(wǎng)中相關(guān)專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。

2 循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領域中的應用

隨著EBM在世界范圍和國內(nèi)西醫(yī)領域的迅速發(fā)展，國內(nèi)外學者圍繞中醫(yī)藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。

中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對平衡和統(tǒng)一，這是在多部位、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下維持的相對動態(tài)平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫(yī)認為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，當這種動態(tài)平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調(diào)節(jié)恢復時，人體就會發(fā)生疾病。而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協(xié)調(diào)與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態(tài)，從而導致疾病的發(fā)生。疾病發(fā)展變化的過程是“正邪相爭”的過程。“正”是指機體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內(nèi)存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫(yī)強調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調(diào)藥物作用機理等復雜的中間環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥的辨證論治所體現(xiàn)的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得在處處強調(diào)以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫(yī)學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫(yī)藥的科學性，評價中醫(yī)藥的有效性，是中醫(yī)藥行業(yè)一直所關(guān)注和探索的課題。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發(fā)點是一致的，從方法學上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標，療效上都關(guān)注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫(yī)藥較為現(xiàn)實可行的方法之一。

國家中醫(yī)藥管理局高度重視EBM對中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推動，并竭力推進EBM在中醫(yī)藥領域的研究探索，以及在中醫(yī)藥行業(yè)的應用推廣。EBM在中醫(yī)藥領域的應用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 臨床試驗流程的完善

首先是在管理導向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫(yī)藥學期刊、中國循證醫(yī)學中心等組織共同發(fā)表的聯(lián)合宣言決定，從2007年起優(yōu)先發(fā)表已注冊的臨床試驗，并根據(jù)各期刊情況，逐步過渡到只發(fā)表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預試驗制。規(guī)定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎上再進行小規(guī)模的前瞻性預試驗，小樣本的隨機對照試驗是預試驗的一種重要形式。

2.2 臨床研究報告的規(guī)范

這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內(nèi)向中醫(yī)藥臨床醫(yī)生進行宣傳，讓臨床醫(yī)生認識到規(guī)范地進行臨床試驗報告的重要性，并設立研究基金和最佳證據(jù)獎勵制度，鼓勵臨床醫(yī)生進行高質(zhì)量的臨床研究;對中醫(yī)藥學術(shù)期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫(yī)藥診療特色的修訂工作。

2.3 中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價

在對中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評價中注重質(zhì)量評價工具和技術(shù)的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術(shù)的系統(tǒng)學習，以及針對中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點進行深入的研究。在系統(tǒng)評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術(shù)和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質(zhì)量層次的臨床試驗結(jié)果在Meta分析中的科學體現(xiàn)，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應用。針對中醫(yī)藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質(zhì)量[3]。

3 存在的問題

EBM這一新模式對醫(yī)療實踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導和參考價值。在對中醫(yī)藥臨床療效進行系統(tǒng)性評價方面，近年來研究數(shù)量迅速增加，但EBM的應用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質(zhì)量和可靠性來說也存在諸多問題。

3.1 循證醫(yī)學概念模糊

EBM自1992年正式提出以來，各學術(shù)期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統(tǒng)評價證據(jù)和EBM知識，在一段時間內(nèi)似乎所有的研究都冠以“循證醫(yī)學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內(nèi)涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。

EBM是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據(jù)當前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統(tǒng)評價是多種證據(jù)中的兩種重要類型。由此可見，循證醫(yī)學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫(yī)藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。

3.2 文獻檢索和評價能力有限

實踐EBM需要臨床醫(yī)生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結(jié)果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據(jù)。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫(yī)藥行業(yè)了解和使用更是短暫，其相關(guān)的培訓教育也十分有限，加上早期醫(yī)學教學中的文獻檢索內(nèi)容的缺失和目前還有不少醫(yī)學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫(yī)生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數(shù)臨床醫(yī)生還難以勝任證據(jù)查找和評價工作。

3.3 證據(jù)及證據(jù)質(zhì)量

EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據(jù)。然而，最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49個系統(tǒng)評價小組已制作出1 000余個系統(tǒng)評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡版不斷更新并向全世界傳播各臨床領域所需的系統(tǒng)評價，但就臨床醫(yī)學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪，中醫(yī)藥臨床的系統(tǒng)評價甚少，其中高質(zhì)量的系統(tǒng)評價更是少之又少。許多醫(yī)生認識到不從源頭上提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量，方法學再完善的系統(tǒng)評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導和危害[4]。

4 前景展望

在中醫(yī)藥領域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。近期可望實現(xiàn)的目標是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，而遠期目標則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學，提高中醫(yī)藥理論和臨床實踐經(jīng)驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫(yī)藥由實踐上升到理論的過程中會出現(xiàn)一些偏差和錯誤，同時中醫(yī)藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現(xiàn)代醫(yī)學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創(chuàng)新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數(shù)據(jù)，那么，隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，才能促進中醫(yī)藥學理論的自我更新，才能使中醫(yī)藥真正意義上的快速發(fā)展得以實現(xiàn)。

參考文獻

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[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫(yī)學與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.

篇8

論文摘要 現(xiàn)代臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用，各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學中的關(guān)系作出論述，以便為臨床治療提供更準確的診斷、更翔實的依據(jù)。



臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進行。現(xiàn)代醫(yī)學各種臨床診斷手段均取得長足進步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進行論述。

診斷是用醫(yī)學科學的方法對疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查、實驗室以及特殊檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過綜合、分析、推理對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復和增進健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進程。

在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時的治療；遲延和錯誤的診斷必然會使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實驗室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實驗室檢查和放射線檢查的應用最為廣泛。放射線檢查由于教學和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨立的學科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。

放射線檢查相當于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學只能在離體器官和組織上進行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗檢查也不相同，后者是對所送標本進行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。臨床醫(yī)生若忽略應做的體檢及必要的實驗室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗結(jié)果即做出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。

隨著臨床醫(yī)學研究方法學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時患者的積極參與是循證醫(yī)學的重要內(nèi)涵，他們對診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務工作者必須時時關(guān)注的課題。在醫(yī)學影像學新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視，進而發(fā)展循證醫(yī)學影像學，根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學影像學的診斷性、介入治療性試驗和文獻評估。

循證醫(yī)學(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實踐(臨床經(jīng)驗、臨床決策)以及患者價值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合；是運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強調(diào)醫(yī)師應深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進行健康服務時的決策。使提供的醫(yī)療服務建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎上。EBM旨在將經(jīng)驗醫(yī)學上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學科學，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學。目前，EBM的應用領域已從最初的臨床醫(yī)學，擴展到醫(yī)學教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、預防醫(yī)學、社會醫(yī)學、心理學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學和醫(yī)療服務購買等諸多領域。EBM的概念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受。

在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀后計算機技術(shù)的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲與傳輸系統(tǒng)等幾個重大因素將會對成像產(chǎn)生深遠的影響。CT提供了更高的軟組織對比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地擴大了人們對X線和解剖關(guān)系的認識。MRI對放射學最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點，對于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關(guān)系也有很大作用，對于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進，也均有其適應范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學習、運用辯證唯物主義的觀點去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。

參考文獻

篇9

關(guān)鍵詞：游戲；腦癱兒童；康復治療

腦癱是兒童疾病，不僅對兒童的健康和自理能力造成了嚴重的影響，同時給患者的家庭造成沉重的經(jīng)濟和精神負擔，通過調(diào)查顯示當前家長對于腦癱兒童的康復治療缺乏有效地目的性，同時康復治療的方式缺乏針對性，造成了治療效果的低下。游戲治療方式一種新型的治療方式，通過游戲玩耍使兒童的潛力得到最大的發(fā)揮，有助于其提高和正常兒童的交流和融合，促進其大腦的發(fā)育。

1 游戲?qū)τ趦和竽X發(fā)育的影響

大腦是一種復雜的器官，具有極強的可塑性和易變性，通過對于大腦的成像研究發(fā)現(xiàn)，人類的大腦是一種動態(tài)變化的組裝，其大腦皮質(zhì)和皮下結(jié)構(gòu)都參與了大腦的活動。大腦信息的傳播和存儲是通過神經(jīng)突觸完成的，加強大腦的神經(jīng)突觸練習有助于大腦的發(fā)育。對于腦癱兒童而言，由于其大腦發(fā)育不健全，其神經(jīng)突觸的信息的傳遞和存儲過程中存在著較大的缺陷，從而影響了患兒的正常思維能力。兒童早期游戲訓練是有助于強化患者的大腦認知，擴展幼兒的大腦回路和智力發(fā)育，從而促進了腦部的發(fā)育。兒童在游戲過程中，會調(diào)動其情緒參與到游戲中，尤其是在游戲中出現(xiàn)的微笑、手舞足蹈等動作都能夠增強人腦的生物信號以及大腦回路。對于腦癱兒童而言，其神經(jīng)系統(tǒng)回路存在較大的缺陷，在游戲中的過度的情緒刺激有助于幼兒重新建立神經(jīng)回路，逐漸恢復受損的下丘腦創(chuàng)傷，因此游戲康復治療是一種較為有效地腦癱康復手段。

游戲康復治療為腦癱患者提供了一種游戲氛圍，兒童可以按照自身的意愿和節(jié)奏進行玩耍，兒童在游戲過程中充分調(diào)動了肢體動作和語言行為，并通過動作和語言刺激腦癱兒童的大腦皮層，促使大腦皮層逐漸整合為高層次的認知活動，培養(yǎng)腦癱兒童的完善的人格思維。游戲康復治療方式提高了腦癱兒童的注意力，在感覺和感知兩個方面來刺激大腦信息的接收和處理，強化腦癱兒童的大腦運轉(zhuǎn)，同時對周圍其他的聲音和物體的影像產(chǎn)生抑制作用，維持兒童情緒的穩(wěn)定性和注意力，也有助于兒童雙側(cè)意識和注意力的培養(yǎng)。

2 腦癱兒童康復治療的目的和進展

2.1腦癱兒童康復治療的目的 腦癱兒童康復治療的目的是改善患兒的大腦發(fā)育，并通過大腦的訓練來提高其運動能力。由于腦癱對于兒童的影響是一生的，同時對于兒童的行動造成了諸多不便，康復治療的首要目的是培養(yǎng)兒童站立能力，讓腦癱兒童具有獨立的行動能力，同時并通過康復治療來改善其改善腦部功能，培養(yǎng)兒童健全的人格。通過調(diào)查顯示部分家長以及專業(yè)人員對于腦癱的康復治療存在著誤區(qū)，把改善兒童的癥狀作為首要的目的，這就忽視了對于兒童健全人格和大腦功能的強化，從而造成康復治療效果不佳。

2.2腦癱兒童康復治療的進展 通過醫(yī)學的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童的發(fā)病分布在各個階段，其發(fā)病率為1‰～5‰，雖然醫(yī)學水平的提高有助于對于腦癱兒童的康復和治療水平，但是當前我國的腦癱兒童發(fā)病率依然居高不下，并且保持著較高地增速。當前對腦癱的康復和治療主要有以下幾種：首先是感覺輸入刺激，這是一種通過刺激神經(jīng)旁路來提高患者肌肉協(xié)調(diào)性的治療方法，可以實現(xiàn)患者大腦功能的重組和整合，同時這也是一種應用較為成熟的康復治療方法，借助醫(yī)療器械以及相關(guān)藥物的配合治療，可以讓腦癱兒童的肌肉和神經(jīng)功能在一定程度上得到發(fā)育和強化。再者是細胞生長因子修復方法，由于腦癱兒童的神經(jīng)細胞受到了損害，從而造成其功能的喪失，而細胞生長因子修復可以促進神經(jīng)細胞的發(fā)育以及功能恢復，逐步緩解患者的病癥。最后是死亡腦細胞的置換方法，采用肝細胞移植可以實現(xiàn)神經(jīng)腦細胞的再生，但是這一治療方式還處于實驗階段，不能應用于實際的臨床治療中。

游戲康復治療方法可以讓兒童在游戲過程中刺激神經(jīng)系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)，同時在游戲中獲得樂趣，并學會了一些基本的生存方法，在潛移默化中影響了患病兒童的行為準則。游戲是促進腦癱兒童全面發(fā)展的重要方式，而參與游戲又是孩子們的天性，以游戲活動形式調(diào)動腦癱兒童的直接興趣， 使腦癱兒童更主動地參與治療性活動，更重要的是兒童必須或者只有通過游戲才能實現(xiàn)其身體的發(fā)育和心理的成長。

3 游戲在腦癱兒童康復治療中的應用

3.1為腦癱兒童提供廣闊的游戲空間 游戲是兒童的天性，不同的兒童偏愛不同的游戲類型，腦癱兒童的認知和自身行動有局限性，要根據(jù)兒童表現(xiàn)出來的游戲天賦和游戲喜好性設置不同的游戲環(huán)節(jié)，也要根據(jù)兒童的游戲需求設置單人游戲和團體游戲，全面強化腦癱兒童的獨立能力。例如可以為兒童設置沙盤游戲平臺，讓兒童在游戲中反應其內(nèi)心需求，并借助游戲平臺發(fā)揮自身的游戲看法和想法，增加了孩子們的相互交流，在交流共享中，擴展自己的想象思維，培養(yǎng)其人際交往能力。

3.2讓腦癱兒童突破自身的潛力 腦癱兒童具有自身的局限性，尤其是在感知和認知方面都存在著缺陷性，再加上其肢體的行動不便，給游戲開展造成了一定的困難。因此要通過探索性游戲來突破兒童的自身局限性，通過游戲來刺激大腦神經(jīng)反應。要充分發(fā)揮腦癱兒童的好奇心，根據(jù)實際需要來進行游戲設計，保證腦癱兒童逐步突破自身的局限性，得到外界的各方面刺激，通過強化游戲康復治療的效果[1-5]。

3.3加強相關(guān)人員的基本能力 通過調(diào)查顯示，部分相關(guān)人員對于腦癱兒童的游戲康復治療存在著困惑，不能按照腦癱兒童的需求設置相應的游戲類型，因此相關(guān)人員應當強化基本能力訓練，注重培養(yǎng)對于腦癱兒童的引導作用，將游戲作為康復治療的重要工具，把腦癱兒童引入到游戲的氛圍中，使所有受培訓者有足夠的知識和技能運用游戲的方式治療腦癱，為腦男兒童的下一步治療提供良好的保障。

4 總結(jié)

總之，游戲是兒童的天性，對于腦癱兒童而言，由于其存在著較多的局限性，對于周圍環(huán)境的適應能力較差，因此要通過游戲的方式來提高腦癱兒童的治療效果。腦癱兒童康復治療的目的是強化兒童的大腦思維能力，并逐漸實現(xiàn)肢體運動的獨立性，這就需要相關(guān)人員為兒童提供廣闊的游戲空間，讓兒童突破自身的潛力，從而取得良好的康復治療效果。

參考文獻：

[1]魏國榮.關(guān)于游戲在腦癱兒童康復治療中應用的調(diào)查和思考[J].中國康復醫(yī)學雜志，2008，23（5）.

[2]劉彩紅.在腦癱兒童康復治療中應用游戲治療的臨床價值[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（23）.

[3]鄭博文.腦癱兒童康復治療現(xiàn)狀與游戲的調(diào)查和思考[J].中國康復雜志，2008，23（5）.

篇10

【關(guān)鍵詞】 非小細胞肺癌；循證醫(yī)學；Meta分析；新輔助化療；生存率；前瞻性研究

Evidence based medical research of neoadjuvant chemotherapy on long-term survival rate of III stage non-small cell lung cancer

【Abstract】 Objective To study the influence of neoadjuvant chemotherapy to long-term survival rate of III stage non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods Domestic and overseas literatures were reviewed with evidence based medical research method. Correlative research data were collected. 1， 3 and 5 years survival rates of neoadjuvant chemotherapy group and surgery alone group were meta analyzed according the acquired data. Results Total 12 domestic and overseas literatures consistent with the conditions were detected. Meta-analysis results indicated that 1 and 3 years survival rates were not significantly different but 5 years survival rates were significantly different between the two groups. However， 5 years survival rates were not significantly different between the two groups when the domestic literatures were meta analyzed alone. Conclusion The influences of neoadjuvant chemotherapy and surgery alone to long-term survival rates of III stage NSCLC patients were still not definite. We still need more multicenter and large sample prospective random control studies.

【Key words】 non-small cell lung cancer; evidence based medicine; meta analysis;neoadjuvant chemotherapy; survival rate;prospective study

非小細胞肺癌的手術(shù)多學科治療中化療占重要地位，可分為新輔助化療和輔助化療［1］。新輔助治療主要對象為局限性廣泛期患者。輔助化療的目的在于減少術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，但1995年Meta分析顯示輔助化療無益于生存率［2］，然而在2003、2004年ASCO會議上Le Chevalier、Winton、Strauss［3～5］報告的3項大樣本隨機研究提示輔助化療有助于提高NSCLC的生存率。本研究通過循證醫(yī)學方法，通過復習文獻，對Ⅲ期NSCLC的新輔助化療對患者遠期生存影響進行分析。

1 材料與方法

1.1 復習國內(nèi)外文獻，收集相關(guān)研究資料。

1.1.1 外文文獻 檢索工具采用在線PubMed，網(wǎng)絡地址：ncbi.nlm.nih.gov檢索時間不限制，外文檢索策略見表1，表2。 表1 外文文獻檢索策略 表2 外文文獻檢索策略 兩種檢索方式共獲得相關(guān)研究文獻37篇（不包括綜述），對文獻進行復習后，符合條件的文獻共5篇。

1.1.2 中文文獻 檢索工具為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，檢索策略見表3。表3 中文檢索策略

1.2 統(tǒng)計分析 采用Meta分析專用統(tǒng)計軟件Review Manager 4.2進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)研究文獻［1～14］來源情況 見表4。

2.2 相關(guān)文獻研究數(shù)據(jù) 見表5。表4 相關(guān)的文獻題錄表5 相關(guān)文獻研究數(shù)據(jù)說明：S直接手術(shù)組；CS新輔助化療+手術(shù)組；對于只提供百分比的文獻，按照100例折合計算。

2.3 Meta分析結(jié)果 根據(jù)獲得的文獻數(shù)據(jù)，分別對兩種療法的1年、3年和5年生存情況進行Meta分析。

2.3.1 兩組患者1年生存期的Meta分析森林圖 見圖1（略）。 圖1顯示7個中有7個研究的95%可信區(qū)間橫線與無效豎線相交，表明該研究結(jié)果認為有7個關(guān)于輔助化療加手術(shù)與直接手術(shù)治療NSCLC對患者1年生存期影響無差別。

Meta分析結(jié)果顯示:7個研究結(jié)果具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=7.17，P＝0.31)，合并效應量WMD采用固定效應模型，WMD的合并效應量(total)為1.09，其95%CI為(0.83，1.44)，合并效應量的檢驗(test for overall effect)Z=0.65，P＝0.52。根據(jù)此分析結(jié)果，可認為輔助化療加手術(shù)與直接手術(shù)治療NSCLC對患者1年生存期影響無差別。

2.3.2 兩組患者3年生存期的Meta分析森林圖 見圖2。

圖2顯示11個中有5個研究的95%可信區(qū)間橫線與無效豎線相交，表明該研究結(jié)果認為有5個關(guān)于新輔助化療加手術(shù)與直接手術(shù)治療NSCLC對3年生存期影響無差別；另6個研究的95%CI的橫線落在無效豎線的左右兩側(cè)，表明該6個研究認為兩組結(jié)果有差別。

Meta分析結(jié)果顯示:5個研究結(jié)果與另6個研究結(jié)果不具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=52.92，P

2.3.3 兩組患者5年生存率的Meta分析森林圖 見圖3（略）。圖3顯示10個中有7個研究的95%可信區(qū)間橫線與無效豎線相交，表明該研究結(jié)果認為有7個關(guān)于新輔助化療加手術(shù)與直接手術(shù)對患者5年生存期影響無差別；另3個研究的95%CI的橫線落在無效豎線的左側(cè)，表明該5個研究認為兩組結(jié)果有差別。

Meta分析結(jié)果顯示:7個研究結(jié)果與另3個研究結(jié)果不具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=276，P＝0.003)，合并效應量WMD采用固定效應模型，WMD的合并效應量(total)為0.61，其95%CI為(0.48，0.77)，合并效應量的檢驗(test for overall effect)Z=25，P

2.3.4 國內(nèi)研究兩組對患者5年生存期影響的Meta分析森林圖 見圖4。（略）圖4顯示6個中全部研究的95%可信區(qū)間橫線與無效豎線相交，表明該研究結(jié)果認為新輔助化療加手術(shù)與直接手術(shù)治療NSCLC對3年生存期影響無差別。

Meta分析結(jié)果顯示:6個研究結(jié)果間具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=7.71，P＝0.17)，合并效應量WMD采用固定效應模型，WMD的合并效應量(total)為0.94，其95%CI為(0.62，1.13)，合并效應量的檢驗(test for overall effect)Z=1.17，P＝0.24。根據(jù)此分析結(jié)果，可認為國內(nèi)研究，兩組治療方式對患者的5年生存期影響差異無顯著性。

3 討論

臨床流行病學是循證醫(yī)學(EBM)的基礎，循證醫(yī)學是臨床流行病學的發(fā)展和應用。Meta分析作為一種新的臨床研究分析方法和手段，已為臨床醫(yī)生實踐、醫(yī)療衛(wèi)生決策者及其他用戶提供了大量、可靠的臨床研究依據(jù)，為循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了物質(zhì)基礎和研究依據(jù)，促進了臨床醫(yī)學從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，被認為是當前和未來20年間臨床醫(yī)學最重要的發(fā)展趨勢［15～19］。

術(shù)前化療又稱新輔助化療或誘導化療，從20世紀80年代中后期便開始這方面的臨床研究。這一階段的術(shù)前化療，反應率為39%～82%，切除率為51%～88%，病理完全緩解率為0～11%，術(shù)后死亡率為0～17%，中位生存時間12～21個月。其最大的收獲在于說明了這一綜合治療模式的安全性和可操作性［20］。

1994年報道的2個前瞻性隨機研究，是可手術(shù)的ⅢA期NSCLC術(shù)前化療的經(jīng)典之作。Rosell［2］和MD安德森癌癥中心，他們均認為新輔助化療可以延長患者的生存期，二者有本質(zhì)上的差別。

1998年和1999年上述2個研究單位相繼發(fā)表了進一步的長期隨訪結(jié)果，引起所有關(guān)注肺癌研究的學者專家的高度興趣。Roth［3］的結(jié)果顯示，術(shù)前化療組總的3年和5年生存率分別為43%和36%，而單獨手術(shù)組則只有19%和15%。術(shù)前化療改變了可手術(shù)的ⅢA期NSCLC的自然史，因而，可手術(shù)的ⅢA期NSCLC再也不能采用單獨的手術(shù)治療的模式了。

Rosell等［5］對他們的臨床隨機對照研究進行了7年的隨訪再評價，術(shù)前化療組中位生存時間22個月，總的3年和5年生存率分別為20%和17%，單獨手術(shù)組中位生存時間為10個月，總的3年生存率為5%，沒有5年生存率(P=0.005)。這一結(jié)果強烈提示，即使是術(shù)前的短期化療，也有益于改變CT上的N2肺癌及估計仍可手術(shù)的ⅢA期NSCLC的自然史，這一結(jié)論基本與Roth等的結(jié)論相一致。

國內(nèi)最早的前瞻性隨機對照大樣本觀察新輔助化療加手術(shù)和直接手術(shù)對患者療效的差別的研究見于四川大學華西醫(yī)院胸心外科周清華等［8］報道的624研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療的有效率為73.57%(231/314)，病期下調(diào)率為43.63%(137/314)，組織學完全緩解率為15.92%(50/314)，手術(shù)切除率為97.69%(296/303)，手術(shù)死亡率為0.66%(2/303)，新輔助化療組1、3、5、10年生存率分別為89.35%、67.46%、33.9%和29.34%，先手術(shù)組1、3、5、10年生存率則分別為87.53%、51.54%、21.9%和21.64%。經(jīng)Kaplan－Meier生存曲線和對數(shù)秩和檢驗，術(shù)前新輔助化療組生存率顯著高于對照組(P

隨后的多個臨床中心報告了自己的研究結(jié)果，李強等［9］在1990年1月～1995年1月期間對137例Ⅲ期NSCLC患者進行了前瞻性隨機對照試驗，77例分為試驗組，接受以CAP(CTX+ADM+DDP)、EP(DDP+Vp-16)為方案的短程術(shù)前化療1個周期，然后進行手術(shù)治療；60例被分為對照組，先行手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受短療程化療的試驗組患者的病期下調(diào)率為8.9%，手術(shù)切除率試驗組為97.4%(75/77)，對照組為96.7%(58/60)；兩組在手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、術(shù)后生存質(zhì)量方面差異均無顯著性（P>0.05）。短程化療試驗組術(shù)后1、3、5、7年生存率分別為62.3%、45.5%、23.3%和1.3%；對照組為63.3%、43.3%、21.7%和1.6%，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無顯著性（P>0.05），兩組均無10年生存者。提示術(shù)前短療程化療不能明顯下調(diào)Ⅲ期NSCLC的病期，術(shù)后也不能明顯改善患者的長期生存率。第三軍醫(yī)大學的姚珂等通過前瞻性隨機對照研究，觀察了456例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療組術(shù)后1、3、5年生存率分別為76.07%、52.99%和31.8%；對照組分別為69.82%、41.44%和22.97%。試驗組術(shù)后生存率顯著高于對照組(P

為了總結(jié)國內(nèi)報道，得到一個一致性的結(jié)論，筆者總結(jié)了國內(nèi)外相關(guān)文獻，進行了Meta分析，分別對1年、3年和5年生存期進行了綜合研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合國內(nèi)外文獻進行的Meta分析提示兩種治療方案對患者的1年、3年生存期影響差異無顯著性，而對5年生存期的影響差異存在顯著性，新輔助化療組可以顯著提高患者的5年生存期。而將國內(nèi)幾家前瞻性隨機對照研究的結(jié)果進行分析，仍然提示兩組治療方案差異無顯著性。

從本次綜合國內(nèi)外文獻進行的綜合分析來看，我們國內(nèi)尚不能確定兩種治療方式對患者長期療效的影響，還需要進行多中心、更大樣本量的前瞻性隨機對照研究，以得到符合中國人體質(zhì)特點的較為普遍性的結(jié)論，用于指導臨床。

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