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關鍵詞：臨床教學；麻醉科；七年制

中圖分類號：R614；G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2008)04-092-03

七年制醫(yī)學生培養(yǎng)制度是為培養(yǎng)高層次醫(yī)學應用與研究人才而設立的長學制醫(yī)學教育模式，如何提高七年制醫(yī)學生的教學質量是需要進行深入研究和探討的問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)本科醫(yī)學教育質量保障指南，醫(yī)學培訓的最基本的要求是知識、技能與態(tài)度的結合。為了達到七年制學生的培養(yǎng)要求，應在七年制醫(yī)學生碩士階段注重培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，重視培養(yǎng)學生的科研能力和自學能力，加強學生臨床思維的培訓。我科通過臨床帶教實踐，對臨床醫(yī)學專業(yè)學位七年制醫(yī)學生的臨床培養(yǎng)等有一定的心得，現(xiàn)總結出來供參考。

1 樹立以學生為中心的思想，鼓勵學生早期深入臨床，充分調動學生的主動性和積極性

臨床醫(yī)學的本質是實踐醫(yī)學。七年制醫(yī)學生，不但要掌握醫(yī)學的基本理論，更重要的是要具備從事臨床工作的能力，在畢業(yè)時達到高年資住院醫(yī)生的水平。醫(yī)學生的成長過程實際上是一個逐漸提高實際工作能力，最終獨立解決臨床問題的過程。七年制醫(yī)學生的特點是基礎理論扎實，但進入碩士階段時因為接觸臨床時間短，與全國統(tǒng)招碩士研究生相比，缺乏臨床實際工作經(jīng)驗，并且碩士階段只有2年。因此，對他們的臨床實際工作能力的培養(yǎng)，尤其顯得重要。

我院目前承擔臨床醫(yī)學七年制教學任務，提倡早接觸臨床、多接觸病人、提高講習比、開展小班課教學等，從臨床醫(yī)學七年制2001級起，進行臨床“全程見習教學模式”的探索，即臨床教學從總論部分結束后(內、外科學約第四周、各專科第二周)即安排上午見習，下午授課的方式，一直到該課程結束。通過全程見習安排，學生普遍認為掌握知識效果好，學習的積極性有明顯的提高，培養(yǎng)了創(chuàng)造性思維能力。由于與臨床接觸較多，有助于學生開展課外科研活動，選擇臨床工作中常接觸的問題進行立項、研究。克服了以往臨床課教學見習方法的弊端；以往多采取前期進行理論教學，后期安排全天臨床見習，這種見習方法的弊端在于見習時間過于集中，學生理論與見習脫節(jié)。全程見習對這種見習方法進行了徹底的改變，內、外科學從各章節(jié)的緒論結束后，大約在第四周即安排見習，一直到內外科學結束，時間長達半年。對課堂教學內容進行必要的刪減和整合，理論課學時大幅度減少，而見習內容進行調整后，多安排了一些醫(yī)療操作技能、臨床病例討論和分析。每次見習每組人數(shù)少于10人，減少了對科室工作的干擾，有利于學生與帶教老師的面對面交流，提高見習效果。制定了見習手冊，記錄和考評學生每次應該見習的內容和已經(jīng)掌握的內容、見習效果等。

七年制醫(yī)學生的麻醉學教學可大致分為兩部分；一部分與五年制學生基本相同，都是在理論課教學結束后參加一周的臨床實習，通過教學使學生對麻醉學有一個概括的了解；另一部分是針對選擇麻醉科作為畢業(yè)論文課題方向的學生，這些學生將來很可能選擇麻醉科作為自己的專業(yè)，所以對他們的培養(yǎng)主要按照麻醉專業(yè)碩士研究生的要求進行。由于受麻醉學自身的發(fā)展和就業(yè)形勢等方面的影響，近年來七年制醫(yī)學生選擇麻醉科作為專業(yè)方向的數(shù)量有逐漸增加的趨勢。在他們進入麻醉科以后，對他們的教學培訓主要有三個方面的內容：麻醉學理論與臨床技能培訓，科研能力培訓，外語學習。

2 麻醉學理論與臨床技能培訓，重點是思維能力培養(yǎng)、方法學訓練和自學能力提高

麻醉實習的主要目的是使學生掌握臨床麻醉的基本理論及操作，更重要的是要培養(yǎng)學生靈活運用這些知識解決病人具體問題的能力。因此，麻醉實習教學的目標是培養(yǎng)學生掌握麻醉基本知識、基本技能、基本操作；建立臨床思維模式，有效地運用所學的知識分析和解決具體病人的臨床問題；通過自學擴展知識面，以解決所面臨的具體問題；讓學生掌握學習技能，提高學生畢業(yè)后在工作實踐中解決臨床問題的能力。

我科采取麻醉實習教學的具體方法有：①應用多種教學手段，培養(yǎng)嚴謹細致的工作作風。麻醉工作的危險性時刻存在，秩序井然的工作程序、正規(guī)的技術操作、強烈的工作責任感是避免麻醉事故、實現(xiàn)麻醉安全的重要保證。為此，在帶教中我們對學生進行各種麻醉規(guī)范性教育，如品使用常規(guī)，麻醉儀器和各種監(jiān)護儀的操作規(guī)程，各種麻醉技術的規(guī)范性操作等。實習學生從術前訪視、麻醉管理、病人術后PCA到術后隨訪，實行一帶一，高難度操作實行循序漸進的教學方法。②編寫各種麻醉常規(guī)：學生們剛進入臨床實習時，突然接觸到各種麻醉技術操作和品的使用，很難在短時間內將書本知識與實踐相結合。為此，我們認真編寫了各種麻醉常規(guī)，各種麻醉方法的麻醉前準備及適應癥、禁忌癥、常見并發(fā)癥的防治、物的常用濃度、使用方法等，起到了幫助實習生克服畏難情緒、迅速適應臨床教學的作用。③要求學生寫出麻醉前計劃。為使學生將理論與臨床實踐相結合，科室要求學生寫出麻醉前計劃，內容包括術前訪視病人、評價病情，選擇合理的麻醉方法、制定麻醉實施方案，并就圍結麻醉手術期病人可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外等提出自己的防治措施，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。另外，每周帶教老師根據(jù)麻醉遇到的問題給麻醉實習組一個的專題，如麻醉前準備(特別是高血壓、糖尿病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、藥理、適應證、可能的意外和并發(fā)癥等)、全麻病人的術中管理、全麻病人的術后復蘇、術后疼痛治療等。要求學生查閱相關資料，鼓勵學生利用教科書、圖書館的雜志書刊、因特網(wǎng)等查詢最新的醫(yī)學信息，在工作中向老師咨詢。可以分工合作，每個人重點針對每個問題查閱資料。每周抽時間進行討論。④培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。在麻醉手術期間，病人常有一些并發(fā)癥發(fā)生，而這些并發(fā)癥的發(fā)生常由多種因素所致，處理必須針對病因。采用專題講座和病歷討論的形式有助于提高學生認識和處理一些疑難，危重病人的能力，充分調動學生參與的熱情和積極性，培養(yǎng)通過自覺學習解決問題的能力，培養(yǎng)實習醫(yī)師對病人手術期間生理機能全面調控的能力。

七年制醫(yī)學生在本科階段學到的知識和技能都是基礎性的，而現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展極為迅速，新技術的發(fā)展日新月異，并在臨床工作中迅速得到應用，因此在基礎理論知識訓練中，要以新理論、新知識為重點，并應用于臨床實踐，解決工作中遇到的問題。

3 科研能力培養(yǎng)和專業(yè)英語學習

關健強等曾對麻醉醫(yī)學專業(yè)學生和用人單位進行調查，用人單位對麻醉學專業(yè)畢業(yè)生的整體評價較高；麻醉學專業(yè)畢業(yè)生遵紀守法、工作態(tài)度認真，麻醉學專業(yè)畢業(yè)生的醫(yī)學知識，臨床技能的優(yōu)良率在65%以上；但學生的科研能力，外語使用能力優(yōu)良率不足50%。因此，我科在臨床教學別注重科研能力培養(yǎng)和專業(yè)英語的學習。

我們按照麻醉科碩士專業(yè)研究生的培養(yǎng)要求，采取課題引導的培養(yǎng)方式進行科研綜合能力的培養(yǎng)。措施有：①在具體研究過程中，有專人負責對學生進行技術輔助與支持，協(xié)助解決課題完成中的技術問題。導師須嚴格審定研究生課題研究的實驗設計和技術路線。指導研究生科研思路的建立必須遵循科學性、創(chuàng)新性和實用性原則。有必要組織本學科和相關學科的研究生及導師進行充分的課題論證，明確科研思路、實驗方法、技術路線以及具體實驗中可能遇到的困難，從而使課題設計盡量嚴謹，切實可行，使研究生從中學習建立科研課題的基本概念和思路。②其次，我們也注意發(fā)揮學生的主觀能動性，要求學生做到勤讀書、勤思考、勤上網(wǎng)、勤實踐，使學生在完成畢業(yè)論文的過程中，真正學會運用嚴謹?shù)目蒲兴季S方法解決研究過程中遇到的問題，在研究能力，實驗技巧，寫作能力等方面得到切實提高，為今后可能從事的研究工作打下良好基礎。由于臨床學科科研設備和條件的相對限制，研究生培養(yǎng)可以充分利用基礎學科的相關研究組已建立的實驗方法、技術手段和設備條件，這樣既可縮短建立科研方法和預實驗的時間，又對現(xiàn)有的設備、儀器、試劑加以充分利用，節(jié)約了研究生經(jīng)費。

我科從2002年開始，堅持對麻醉專業(yè)本科實習生開展醫(yī)學英語教學，主要學習麻醉方面的專業(yè)英語，使學生對常用麻醉專業(yè)的英文術語有一定的了解，為學生學習醫(yī)學英語打下一定的基礎。

科室根據(jù)各位教師具體情況，安排英語功底較好的講師(主治醫(yī)師及以上教師)輪流主講，鼓勵自愿申請主講；由英語水平較高的教授、副教授等教師進行評講及答疑。除法定節(jié)假日外，每天科室朝會(交班)后，在不影響臨床麻醉工作的前提下，抽15~20分鐘來學習醫(yī)學英語。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本專業(yè)著名專著為教材，主講教師根據(jù)自己的麻醉學亞專業(yè)自選教學內容。適當選擇臨床麻醉、危重醫(yī)學或疼痛學方面的新理論、新藥物、新技術等本學科領域的前沿知識作為學習內容，每周更換一次學習內容，主講教師在前一周末將下周要學習的內容抄寫到黑板上。可由主講教師全面講解、翻譯和領讀；也可臨時指定學生朗讀和翻譯，教師評講和提問。在教學過程中，教師對常見的語法現(xiàn)象、醫(yī)學詞根、詞綴和醫(yī)學單詞的讀音規(guī)則以及基本構詞法進行講解，使學生對醫(yī)學專業(yè)詞匯有一定的理論認識。在麻醉科進行臨床和科研培訓期間，我們會要求學生通過以下方式促進學生的外語學習與應用能力的提高：①閱讀指定外文參考書；②閱讀課題相關文獻，在了解課題相關進展的同時提高外語的閱讀能力；③適當參加對外學術交流活動，提高口語交流能力。

通過這種專業(yè)英語教學，可督使教師自覺學習本專業(yè)知識和專業(yè)英語，逐步提高全科教師的專業(yè)水平、英語水平和教學能力。同時還提高了學生在專業(yè)知識和醫(yī)學英語方面的水平，通過訓練學生的口頭表達能力，提高了中文表達能力和英語口語能力。幾年來，在全科教師和學生的努力下，特別是科室主任的大力支持、指導和督促下，效果良好，激勵著我們繼續(xù)努力。

4 教學效果評估與考核

目前我科采用教學組評估與理論考核相結合的方法考核七年制學生的臨床培訓效果，基本上能夠比較準確地對學生臨床技能水平進行評價。但其缺點是標準化程度不高，評價的客觀性還有待進一步提高。對于麻醉學理論和外語應用能力的考核辦法也正在探索中，未來希望能找到對七年制醫(yī)學生適用的、客觀性與可操作性均比較好的考核評估辦法，使七年制學生通過麻醉科的培訓，能夠初步達到麻醉科第一年住院醫(yī)師的標準，并具有足夠的科研潛力，為今后從事醫(yī)學工作打下良好的基礎。

總之，我們認為，首先應保證教學質量，建立醫(yī)學院校的學生考試制度，對我國現(xiàn)行的醫(yī)師制度逐漸完善和統(tǒng)一，并進行醫(yī)師規(guī)范化培訓。還可以嘗試讓學生早一點進入臨床實習，使他們有更多的時間和機會接觸臨床實際工作，對疾病有更多的感性認識，以加深對理論知識的領悟。要改進臨床教學方式和手段，除適當增加臨床教學的時間外，還應縮小指導教師和學生的比例，使學生能夠得到教師更細致的指點。不斷提高教師的素質及臨床帶教醫(yī)生的教學水平。我們認為只有不斷地探索、總結，改進我國現(xiàn)有的臨床醫(yī)學教學模式，使其更加完善，才能培養(yǎng)出合格的高質量的醫(yī)學畢業(yè)生。

參考文獻：

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[4] 郭立，曾誠，于小松，等.我國七年制醫(yī)學教育教學工作第二輪評估總體報告[J].中國高等醫(yī)學教育，2005，(1)：1-4.

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關鍵詞 臨床醫(yī)學 課程體系 教學內容

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.267

AbstractTo improve the three-year clinical effectiveness of professional personnel training,to higher vocational education,law and medical trends-oriented,form “a special,three prominent,three reinforcement” vocational training model,build compulsory,elective course group,to form a relatively independent system of practical teaching and training to adapt to the local economic construction and social development needs for hospitals,community,grass-roots need “the next was to go,stay and useful”,practical ability,with good professional ethics of higher technology talents.

KeywordsClinical medicineCurriculum Programming Teaching content Reform

臨床醫(yī)學專業(yè)在我國已有一百多年的建設歷史,在建國前主要以5年制教育為主,建國后,為適應我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求,根據(jù)我國的特有國情建立三年制專科層次人才培養(yǎng)并持續(xù)發(fā)展。平?jīng)鲠t(yī)專臨床醫(yī)學專業(yè)是在原蘭州醫(yī)學院1988年平?jīng)龃髮０嗟幕A上建立并發(fā)展起來的,按照教育部關于高職高專院校教學改革的規(guī)劃和平?jīng)鲠t(yī)專教學改革的實施方案,為進一步提高3年制臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)效果,經(jīng)過認真探討,對現(xiàn)有臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系及教學內容進行改革。

改革目標

通過深入研究21世紀全球醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢,思考實現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式的新途徑、新方法,全面推進素質教育,不斷提高教育質量,充分體現(xiàn)高職高專教育特色,培養(yǎng)適應地方經(jīng)濟建設和社會發(fā)展需要,面向醫(yī)院、社區(qū)、基層所需要的“下得去、留得住、用得上”,實踐能力強、具有良好職業(yè)道德的高等技術應用型人才。

指導思想

堅持高職高專教育走“以服務為宗旨,以就業(yè)為導向,走教醫(yī)研相結合的發(fā)展道路”,以黨的教育方針為指導,積極推進醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式,建立發(fā)展以學生知識、能力、素質全面發(fā)展的教學觀,建立面向學生、以學生為中心的課程設計思想和教學思想,以能力為本位,以就業(yè)為導向,注重學生全面發(fā)展,強調學生綜合素質的培養(yǎng)。以專業(yè)學科發(fā)展,帶動師資隊伍建設;以師資隊伍建設,帶動課程、教材改革與建設,提高辦學質量和辦學水平;培養(yǎng)學生知識、能力、素質全面發(fā)展;培養(yǎng)實踐能力強、綜合素質高的具有創(chuàng)新精神、創(chuàng)業(yè)能力和可持續(xù)發(fā)展能力的高等醫(yī)學技術應用性人才。

體現(xiàn)高職教育特色

確立學校醫(yī)院合作,形成“一專、三突出、三強化”的高職人才培養(yǎng)模式。為培養(yǎng)與本地區(qū)、本行業(yè)經(jīng)濟建設發(fā)展相適應的集醫(yī)院、社區(qū)、基層第一線需要的高等技術應用性醫(yī)學人才,本著專業(yè)培養(yǎng)目標與社會對人才的需求緊密結合,教學內容、課程體系改革與技術應用性人才培養(yǎng)目標緊密結合的原則,確立“一專、三突出、三強化”的高職人才培養(yǎng)模式。“一專”為主修臨床醫(yī)學專業(yè);“三突出”為基礎理論突出雄厚性、專業(yè)理論突出實用性、人文社會科學知識突出綜合性;“三強化”為強化臨床專業(yè)實踐應用能力、計算機應用能力、社會適應能力。與醫(yī)院緊密結合,建立相對穩(wěn)定的校外實習基地體系,建立學生實習就業(yè)直通車,實現(xiàn)學校與醫(yī)院的無縫連接。

按照實際、實用、實踐的原則,圍繞高職高專人才培養(yǎng)特色構建理論課程體系。本著刪繁就簡、推陳出新、合理兼顧的原則建立綜合課程群,既進行學科之間的橫向淡化,也進行學科之間的縱向淡化,適應基礎、醫(yī)學、人文社會科學間的廣泛交叉滲透的發(fā)展趨勢,優(yōu)化學生的知識、能力、素質結構,構建必修課、選修課的課程群。必修課分為:“關鍵能力培養(yǎng)課程群”、“職業(yè)能力培養(yǎng)課程群”。選修課分為:“公共、人文社會科學課程群”和“專業(yè)拓展課程群”,各課程群在時間、順序上相互交叉滲透。

落實以技術應用能力和基本素質培養(yǎng)為主線,構建專業(yè)人才的知識、能力和素質結構:根據(jù)專業(yè)特點,確定人才培養(yǎng)目標,進行知識、能力、素質定位,以應用為主旨和特征,構建與培養(yǎng)目標和職業(yè)崗位需求相適應的課程體系和教學內容體系,本著加強三能力(臨床基本醫(yī)療操作、計算機、社會適應),加強人文基礎知識,淡化學科意識的原則進行課程的整合與優(yōu)化,建立了3年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系。

建立與專業(yè)培養(yǎng)目標相適應的理論教學體系:根據(jù)技術應用性人才的培養(yǎng)目標要求,結合臨床醫(yī)療專業(yè)人才教育和國內需求情況及世界醫(yī)學教育的發(fā)展狀況,構建傳授知識、培養(yǎng)能力、提高素質融為一體的理論教學新體系,使必修課總學時變?yōu)?121學時;選修課設置可選課學時296學時。

通過課程整合,建立與專業(yè)培養(yǎng)目標適應的理論教學體系。《病原生物學與寄生蟲學》由原來的《免疫及微生物學》、《寄生蟲學》整合而成;《人體結構學》由原來的一門課程變?yōu)椤度梭w解剖學》、《組織胚胎學》。新增課程:臨床基本技能、常用護理技術:使學生對醫(yī)學技術操作形成初步的職業(yè)素質和對專業(yè)的基本認識。全科醫(yī)學:適應現(xiàn)代社會和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要,增加社區(qū)衛(wèi)生保健的知識和能力。急救醫(yī)學:適應農(nóng)村社區(qū)基層臨床醫(yī)師實際應用的需要。

選修課體系

以拓展知識面,加強前沿、新興交叉學科知識為出發(fā)點,構建與素質培養(yǎng)相適應的選修課體系。適當減少必修課,教學計劃修訂過程中我們開設了公共、人文選修課、專業(yè)拓展選修課,使這些課程貫穿于醫(yī)學教育的全過程,使人文學科和醫(yī)學學科相互滲透,培養(yǎng)學生的人文素養(yǎng)和職業(yè)道德。增加人文學科比例(如醫(yī)學心理學、醫(yī)學倫理學、公共音樂 、公共美術、普通話、醫(yī)德修養(yǎng)等),增加醫(yī)學相關課程(大學語文、醫(yī)學文獻檢索、社區(qū)衛(wèi)生服務、常用護理技術、針灸推拿、全科醫(yī)學概論、衛(wèi)生法律法規(guī))等課程選修;進一步強化實踐教學環(huán)節(jié)訓練,畢業(yè)實習前集中訓練,體現(xiàn)以學生為中心的育人理念,拓展學生選擇空間和創(chuàng)新能力,以適應學生個性化發(fā)展的需要。

在課外舉辦計算機等級和英語四六級、AB級輔導班和競賽活動,增加了知識傳授的整合性、應用性、先進性和實踐性,實現(xiàn)了醫(yī)學、人文社會科學的廣泛交叉滲透,形成了以專業(yè)理論、綜合能力培養(yǎng)課程為主干,強化計算機應用能力,社會適應能力培養(yǎng)的理論教學體系。

先進檢查項目和方法列為自學或開設專題講座、補充講義,如“激素在臨床的應用和進展”、“心血管疾病常用臨床檢查項目”、“艾滋病的臨床診斷”、“醫(yī)學論文書寫規(guī)范”等講座以實現(xiàn)專業(yè)教學適應性和先進性的統(tǒng)一,解決了教材滯后于知識更新的狀況,取得了較好的成效。

建立與專業(yè)培養(yǎng)目標相適應的實踐教學體系

改變傳統(tǒng)的實踐教學過多依附于理論教學的狀況,充分體現(xiàn)理論與實踐、知識傳授與素質能力培養(yǎng)的結合,把技術應用能力和基本素質的培養(yǎng)貫穿于實踐教學的全過程,增加實踐教學學時數(shù),加強實踐教學環(huán)節(jié),增加臨床見習(包括課后臨床見習、床邊教學)、課間實習、社區(qū)實習、畢業(yè)實習的時間,使試點專業(yè)的實踐教學總周數(shù)達52周,約占教學周數(shù)106周的49%;減少演示性和驗證性實驗課的開出,增加綜合性和學生自主設計性實驗課的開出率,使學生通過實踐教學充分掌握醫(yī)療領域實際工作的基本能力和技能,同時把實踐教學作為培養(yǎng)創(chuàng)新精神、素質提高的主要渠道和切入點。

按照能力、技能的形成過程,建立相對獨立的實踐教學體系。改革傳統(tǒng)的按課程門類進行實踐教學為按能力要求進行實踐教學,把各門類實踐課重組為3個部分,即基礎技能實踐教學、專業(yè)基本技術實踐教學和綜合應用技能實踐教學。

加強和完善實驗室及校內實習基地建設。建設本專業(yè)實踐教學需要的功能完備、設施條件完善的專業(yè)基本技能實驗室,綜合應用技能實驗室。目前已建成外科手術學實訓室,診斷學實訓室,婦產(chǎn)科實訓室,計劃建立多媒體檢體診斷實訓室。

加強院校合作,建立穩(wěn)定的校外實習基地。加強校外實習基地的建設,與教學醫(yī)院建立教學、臨床科研協(xié)作,以相互依托、優(yōu)勢互補、資源共享為原則,形成穩(wěn)固的合作關系。

加強人文素質的培養(yǎng)。緊緊圍繞以人的健康為中心的理念,通過開設選修課和第二課堂、社會實踐,科技衛(wèi)生三下鄉(xiāng)、預防保健、健康宣教等途徑培養(yǎng)學生的人文精神和綜合素質。

隨著教育體制改革的進一步深化,醫(yī)學生人數(shù)急劇增加,教學要求的病人越來越多,教學任務加重,教學病人不足的矛盾日益尖銳。有院校在教學課程及教學理念的改革基礎上,嘗試了多種教學模式:通過建立標準化病人(SP)庫,建立教學真實病人病例庫和建立教學多媒體病例庫來增加教學資源;同時根據(jù)不同專業(yè)特點和醫(yī)學生個人發(fā)展的需要,對醫(yī)學生臨床學習進行分流來充分利用教學資源。較好地解決了學生人數(shù)急劇增加與臨床教學資源的相對減少之間的矛盾,這些都值得我們借鑒。

參考文獻

1 趙子明,陳志勇,高加蓉.我國臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置改革的現(xiàn)狀趨勢.西北醫(yī)學教育,2003,11(4):642.

篇3

關鍵詞：臨床路徑式教學法；兒科；臨床教學

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫(yī)務人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理，制訂的有嚴格順序、準確時間要求的診療計劃，使服務對象獲得最佳醫(yī)療護理服務[1]。將CP為平臺對臨床醫(yī)學生組織教學的方法，我們稱之為臨床路徑式教學法。自2013年開始，我科臨床開展了NRDS及新生兒ABO溶血兩種臨床路徑，對兒科臨床見習醫(yī)學生大膽嘗試了CP式教學法，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 實施方法

2013年6月～12月，對2009級30名兒科醫(yī)學本科醫(yī)學生進行隨機分組，每組15人。一組采用傳統(tǒng)臨床實習帶教法；一組實行CP式教學法。以NRDS為例，CP組醫(yī)學生臨床教學要求：①由帶教教師預先向醫(yī)學生提供1 份NRDS的CP文本；可根據(jù)CP的固定程序展開漸進式提問，如NRDS的發(fā)生原因是什么？好發(fā)于哪些情況？其主要臨床表現(xiàn)是什么？臨床上還常有有哪些疾病可產(chǎn)生類似氣促發(fā)紺表現(xiàn)？這些疾病的主要鑒別點是什么？目前確診NRDS的主要方法是什么？NRDS的治療方案是什么？臨床進展是怎樣的？等；②醫(yī)學生首先應盡快熟悉該病種的CP文本，掌握患者的病史特點，將書本知識與臨床知識相結合，并在此過程中進行獨立思考和互相討論；③參與該患兒的治療過程，根據(jù)CP文本進行診療活動；④由帶教教師根據(jù)實習教學大綱要求和實際討論情況，對CP開展過程進行總結，對完成臨床路徑的病歷進行總結，對未完成臨床途徑的病歷進行分析，尋找解決方法。在科室實習階段結束后，就NRDS相關知識掌握情況對兩組學生進行出科考試，總成績100分。并調查學生對不同教學方法的評價意件。

2 結果

2.1兩組學生的出科考試成績，見表1。

從表1可以得出，CP組學生平均成績?yōu)?2.1分，傳統(tǒng)組學生平均成績?yōu)?0.5分， CP組學生成績明顯高于傳統(tǒng)組。

2.2學生對不同教學方法的評價，見表2。

從表2可得出，CP組學生對CP式教學方法評價更高，認為其在激發(fā)學習興趣、提高分析問題能力、提高自學能力、加深基本概念理解、提高學習效率和提高臨床綜合能力方面明顯高于傳統(tǒng)組。

3 討論

臨床路徑作為一種單病種質量管理方法，在臨床工作中已普遍應用。1995年美國內科醫(yī)學年刊[2]報道了哈佛醫(yī)學院等將CP與其他教學法相結合，用于教學上，可以顯著提高實習醫(yī)學生臨床動手能力、強化其在實施臨床診療活動的同時注重成本效益意識，將CP與臨床教學有機結合。自2013年起，我科開展的NRDS和ABO溶血2個臨床路徑，2013年6月起，我科將CP基本理念引入臨床教學，收到了較好效果。

對教學過程的影響：①規(guī)范教學流程，增強教學系統(tǒng)性。首先，它要求實習醫(yī)師緊緊抓住疾病的診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的感性和理性認識；其次，它可以促進實習學生將書本知識與臨床實際有機聯(lián)系，從而更加全面、系統(tǒng)地掌握醫(yī)學知識，提高綜合分析和解決臨床問題能力。避免帶教老師講解的隨意性，造成了教學內容的疏漏和重復[3]；②有利于"以問題為中心"教學法的實施。CP的實施過程中有大量的不可預知的因素會導致CP的變異，圍繞這些變異，可充分引導醫(yī)學實習生主動學習、思考和解決問題；③臨床路徑式教學法能提高了學習的針對性和實用性，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生自學能力和獨立思考能力；④促進教學管理，持續(xù)改進教學質量實施臨床教學路徑，管理者可根據(jù)路徑表的執(zhí)行情況，適時監(jiān)控帶教質量，分析評估實施過程中的變動，不斷改進。

在本科室引用NRDS和ABO溶血2個臨床路徑進行實習生帶教工作中，通過統(tǒng)計出科成績，CP組的學生成績明顯高于傳統(tǒng)組。且學生對不同帶教方法的評價，在激發(fā)學習興趣、提高分析問題能力、提高自學能力、加深基本概念理解、提高學習效率和提高臨床綜合能力方面，CP組的學生給予的評價明顯高于傳統(tǒng)組。

臨床路徑理念引入兒科帶教中，使臨床教學更有目標，更具體化，帶教老師有章可循，有效提高教學質量，增強教學的系統(tǒng)性。

參考文獻：

[1]齊德廣，秦銀河，李書章，等. 確定多術式單病種臨床路徑實施范圍和住院時間方法的研究[J]. 第三軍醫(yī)大學學報，2003，25（1）：63-65.

篇4

【關鍵詞】中醫(yī) 教學 培育模式

在中醫(yī)教學階段，如何實施以學生為中心的培養(yǎng)計劃，使其盡快完成專業(yè)理論到實踐能力之間的跨越，為中醫(yī)臨床技術提供有力保障，并為學術傳承與創(chuàng)新打下良好基礎，是值得不斷思考的問題。為了更好地保證中醫(yī)臨床教學環(huán)節(jié)的質量，確保臨床實踐水平達到培養(yǎng)要求，筆者以為應抓好以下幾個方面的工作。

1 抓好三個核心環(huán)節(jié)是臨床教學的重要支撐

1.1 培訓與再培訓環(huán)節(jié)。培訓應該由具有良好職業(yè)素養(yǎng)的高年資醫(yī)師來承擔，目的在于強化學生的學習態(tài)度和執(zhí)業(yè)責任感。滲透以醫(yī)療服務的需要為基礎的各種概念，包括核心部門的關鍵技術，如無菌觀念、醫(yī)患關系、醫(yī)學倫理等，目的在于使學生在最易接受影響的時候形成理念，降低臨床教學環(huán)節(jié)乃至從業(yè)中的成本和風險。通過這樣的培訓環(huán)節(jié)，能夠讓進入該階段的學生樹立繼續(xù)教育和繼續(xù)學習的思想，并更進一步樹立發(fā)展專業(yè)和發(fā)展個人未來職業(yè)的信心。此培訓應該循環(huán)進行并貫穿于臨床教學環(huán)節(jié)的始終，在監(jiān)控系統(tǒng)提示臨床教學質量下降和重要學科交換時宜具有針對性地多次開展。

1.2 實踐與反饋環(huán)節(jié)。合理規(guī)劃和布局實習內容，實踐內容要能夠有機聯(lián)系并前后呼應。從形式上看，學生介入對患者的診治是實踐的主體，教師的指導是對其實踐能力的反饋。從效果上看，教師的規(guī)范化指導是教學實踐的保證，學生臨床技能的掌握程度是對教師指導能力的反饋。應該定期由專門人員對學生的實踐技能進行隨機考核，同時向帶教人員客觀反饋實習效果，這樣才能夠形成教學實踐與質量反饋的完整環(huán)節(jié)。這種實踐與反饋的同步和統(tǒng)一，才能夠有效強化臨床教學質量。

1.3 考核與評估環(huán)節(jié)。按照目前醫(yī)學教育的發(fā)展需求，客觀結構化臨床考試OSCE測評方法被公認為評價學生臨床能力的最好方法之一，因此關于臨床技能考試方法的研究就成為各國醫(yī)學教育界探究的熱點。這種測評方式由多站式的考點組成，由標準化病人SP來承擔測試目標，替代后的“患者”角色更具有優(yōu)勢，較高的OSCE得分預示著他們作為醫(yī)生的能力已經(jīng)具備。由于該評分系統(tǒng)客觀標準，可重復性強，故易于獲得認可。借助于這種方法同時還可以反饋課程教學中存在的弱點和缺陷，評估和鑒定實習各個階段的真實情況，這對教學水平的提高和學生能力的培養(yǎng)都大有裨益。

2 實現(xiàn)兩個轉變是深化管理的基礎

2.1“平面式”向“立交式”的轉變。為了充分體現(xiàn)學生個體化的帶教方式，宜實施分級管理、分級培養(yǎng)、分級考核的模式，按照醫(yī)師級別和學生層次逐級進行匹配，形成“立交式”的培養(yǎng)網(wǎng)絡，并聯(lián)通學生之間的溝通渠道，讓高級別的醫(yī)師和高層次的學生在臨床教學互動中輻射出對下個級別師生的正性影響力。

2.2 靜態(tài)向動態(tài)的轉變。管理部門應該結合臨床實際情況，按照年度對教學雙方進行測評，組織臨床教師和學生進行座談交流，并按照計劃嚴密組織師生互評。對測評結果顯示難于勝任臨床帶教工作的老師要重新培訓，對難于達到培養(yǎng)計劃的實習學生要回爐重塑。爭取短期內達到預期要求，避免其進入下一個實習單元而使質量標準流于形式。

3 解決好四個突出問題是臨床教學質量的保障

3.1 整合師資隊伍。為了充分保證學生臨床教學環(huán)節(jié)中的質量，應該科學整合臨床帶教資源，遴選符合教學標準的帶教老師。走臨床教研室與實習單元雙相結合的路子，由教研室主任與臨床科主任共同負責各學科師資隊伍建設，必要時可成立指導小組，由骨干力量組成團隊培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床教學能力，并在有效的激勵手段調節(jié)下，實行優(yōu)勝劣汰。對在臨床教學工作中做出突出貢獻的教師要予以獎勵，并與職稱晉升和年度考核掛鉤；而對于那些缺少責任心、知識結構嚴重老化、臨床技能不過關，甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的帶教人員要取消其資格，用這種動態(tài)遴選機制來增強師資隊伍的活力。

3.2 優(yōu)化教學方法。在臨床前教學過程中主要實施以問題為中心的教學方法，而在進入臨床階段后常常是多種方法的混合使用。比如敘述性教學法和PBL相結合有助于提高學生臨床分析和推理能力，而以學生為中心的方法和以教師為中心的方法的結合則適用于培養(yǎng)教學雙方的表達和接受的能力，以病人為中心的教學方法有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)德風范和服務意識。在條件成熟時，還可以建立臨床技能中心，為臨床教學提供觀摩及實踐模擬服務。總之，只有多種教學方法的靈活應用，才能夠滿足臨床醫(yī)學教育的需求。

3.3 有效質量監(jiān)控。臨床教學質量監(jiān)控的重點在于做好過程管理，使學生考核成績符合正態(tài)分布規(guī)律。而疏于管理則會導致其呈偏態(tài)分布。說明學生臨床實習質量的不均衡性。針對此類情況應該全面加強臨床教學質量管理。而過程管理的重心在實習單元。臨床教學管理部門是質量監(jiān)控的操作系統(tǒng)，應該具有明確量化的監(jiān)控指標和指令，對監(jiān)控方法和監(jiān)控人員要進行培訓，充分利用監(jiān)控質量分析結果的正、負反饋效應，積極引導臨床教學質量上升。同時，還要結合上級管理部門的教學督導人員的監(jiān)督與示范作用，逐步完善質量監(jiān)控系統(tǒng)。

3.4 理順管理思路。在臨床教學環(huán)節(jié)，無論采用何種培養(yǎng)模式，學生的后期學習過程均需要一套行之有效的質量管理體系來支撐。各職能管理部門、臨床科室與學生之間要形成完整閉合的管理鏈條；同時，要處理好醫(yī)院的經(jīng)營與臨床教學之間的關系；理順醫(yī)療特色和專病專科建設與學生能力培養(yǎng)之間的關系，強化教學水平對臨床能力的促進作用。

總之，教學質量應該常抓不懈，尤其應該重視學生臨床技能的培養(yǎng)和教學管理模式的研究，力爭探索出一種既符合培養(yǎng)方向和目標，又有利于高素質中醫(yī)藥人才成長的新方法。

參考文獻

篇5

【關鍵詞】病例討論 實習生 臨床教學

1 資料與方法

1.1一般資料：

選取廣東醫(yī)學院在我院實習的臨床本科實習醫(yī)生20人，隨機分成兩組，每組10人，兩組在性別、年齡上具有可比性。且兩組實習生在實習前進行與將實習專業(yè)相關的臨床知識考試（同一試卷，同時閉卷考試），結果兩組成績對比無明顯差異（p>0.05），具體見表1。

1.2方法：

對照組實習生由帶教老師傳授相關臨床知識，但不參與病例討論。實驗組在對照組的基礎上加每周安排兩次臨床教學病例討論。于病例討論前一天，把選擇的病例及討論問題打印發(fā)給學生人手1份，圍繞其診斷、鑒別診斷、進一步需做的檢查、治療、預后等問題，讓其查找相關資料，寫出發(fā)言稿，要求實習生在討論中均要發(fā)言。整個討論由帶教老師指導，科主任進行總結。病例討論一般安排2學時，讓每一位學生都有機會發(fā)表自己的見解。鼓勵發(fā)言，特別是平時不愛發(fā)言的學生。同時將學生在討論中的綜合表現(xiàn)和平時的個人成績結合起來。一月后再次進行與實習相關專業(yè)的臨床知識考試，側重臨床綜合能力考核。兩組采用同一試卷閉卷考試。由同一位帶教老師進行匿名改卷，然后對比兩組實習前后成績差值。

1.3統(tǒng)計方法：

所有實驗數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0軟件統(tǒng)計，計量資料以x-±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1兩組在實習前進行的相關測驗中，對照組成績?yōu)?3.00±7.02，實驗組的成績?yōu)?3.40±7.47，兩組均數(shù)的比較沒有顯著差異(P>0.05)，下表1。

2.2實習一月后，再進行考試;對照組成績?yōu)?0.90±7.72，實驗組成績?yōu)?9.40±6.82，兩組對比具有顯著意義，P

表1

轉貼于

表示兩組實習前成績對比P>0.05（其中T=-0.123 P=0.903）

表示兩組實習后的成績對比P

表示兩組差值對比P

3 分析

為探討培養(yǎng)臨床實習生能力的有效途徑，我們采用臨床教學病例討論法，取得了較好效果：研究采用對照試驗，兩組實習生在實習前的成績沒有差別，通過一個月的實習后，采用病例討論教學方法的實習生成績明顯好于對照組，取得了良好效果。臨床教學病例討論法是運用豐富的臨床教學病例開展實踐教學，運用啟發(fā)式教學方法，改變了傳統(tǒng)教學中以書本為本、從概念到概念的填鴨式教學方式，突出學生教學主體地位，培養(yǎng)學生自主學習、合作學習、研究性學習、探索性學習相結合的開放式教學方式。通過臨床的真實病例所呈現(xiàn)出的病情及變化，引導、鼓勵和要求學生從復雜的病情表現(xiàn)中，運用所學的醫(yī)學知識，通過臨床診斷思維，使學生學到在書本上難以學到的臨床診斷思維和治療技能[1]，達到提高臨床教學水平的目的。

我們認為教學病例討論法具有以下特色與優(yōu)勢：

1．有利于培育學生的積極性及興趣，增強了學生的參與意識：教學中先公布待討論的病例，要實習同學親自采集病史，體征，并給出相關實驗室檢查，要求同學圍繞診斷，鑒別診斷，診治方案，病因病機進行思考及查閱相關資料。理論聯(lián)系實際，增強了實習生的興趣。討論中要求每人必須發(fā)言，鼓勵發(fā)言，提高了實習生的積極性，增強了實習生的參與意識。指導老師在運用病案進行教學時適當?shù)靥岢鰡栴}，啟發(fā)學生思考．組織學生展開討論，變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變“教師為中心”為“學生為主體。教師為主導”，變單純的傳授知識為發(fā)展智力，培養(yǎng)能力，有利于調動學生的積極性，教授效果明顯提高[2]。

2．有利于培養(yǎng)學生自學能力：為了在病案討論中做到論據(jù)充分，診斷合理有依據(jù)，鑒別診斷明確，治療方案符合實際情況等。實習生必須圍繞有關問題有針對性地復習基礎知識，查閱相關資料，主動獨立思考。這無疑有利于提高學生的自學能力。

3．有利于培養(yǎng)學生科學的臨床思維能力。病例討論教學法通過思考題、討論等形式，使學生學會了如何對病情剖析、歸納和總結。訓練了學生的臨床思維能力、表達能力、綜合分析問題能力。克服了學生讀死書、背死書的不良現(xiàn)象，有利于培養(yǎng)獨立思考的能力，為從事臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎[3]。教師通過引導學生對典型病例進行分析、推理和判斷，加深學生對疾病病因、病理及臨床表現(xiàn)之間關系的理解。結合具體病例如何診斷、鑒別診斷、治療方案等問題展開討論，使每一名學生真正有機會參與詢問病史、查體征、準備病歷，同時，應鼓勵學生積極提出問題解決問題，從而有意識地培養(yǎng)他們形成正確的臨床思維。在討論中，教師起著引導、啟發(fā)、激勵、協(xié)調、總結、完善的作用，要注意肯定實習生的正確意見。糾正模糊不清的概念和錯誤觀點。最后通過病案討論擴大實習生的知識面，教會實習生如何歸納病案的特點，怎樣利用學過的理論知識。學生們經(jīng)過嚴格的培訓，他們的綜合能力有了提高，對一些常見病能及時作出診斷和提出正確的處理意見，使同學們橫向思維能力有很大改進，提高了他們對疾病的橫向歸納、分析和推理能力。討論時，要求每個學生對上述幾點提出自己的見解，然后教師引導學生進行討論，討論的主體是學生，老師給予適當?shù)奶崾竞妥詈蟮目偨Y。隨著多次病例討論的進行，學生綜合的臨床思維能力、邏輯思維能力肯定會有明顯提高，當在臨床上真正遇到復雜的病例時處理起來就會有條不紊，正確合理，達到理想的效果[4]。同時，鼓勵學生不墨守成規(guī)，在討論中以批判性眼觀大膽提出有創(chuàng)新性的意見。

4．有利于提高教師教學水平。教師在病案討論課前，應認真?zhèn)湔n。此外，教師應有組織討論、引導和啟發(fā)學生臨床分析和思維的能力，還應盡可能了解本學科國內外的新進展、新動向。同時還要加強各種相關知識的學習、研究。更好地在病案討論中解答學生所提出的問題．從而提高了教師的教學和業(yè)務水平。

臨床實習是醫(yī)學生成才最重要的培養(yǎng)環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學生培養(yǎng)質量的關鍵所在。多年來臨床實習已形成了傳統(tǒng)的教育觀念——任務型的教育。即教學醫(yī)院（帶教老師）只要完成學校（醫(yī)院）交給的帶教任務就可以了，致使實習的教學觀念陳舊，方法單一，效率較低。我們如沿用傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式，難以培養(yǎng)出高素質的能滿足社會所需求的醫(yī)療人才。隨著社會的發(fā)展，時代的進步，素質教育，能力培養(yǎng)已成為高等醫(yī)學教育的主旋律。通過內科臨床教學實踐，我們深深體會到臨床實習是醫(yī)學生從學校走向臨床的一個重要階段，它把書本內容和實踐結合的第一站，如何抓好臨床實習，教會學生們如何把所學知識運用于臨床，也就是培養(yǎng)學生們的科學臨床思維能力，是做為一名醫(yī)生的基礎，而具備這種能力是一名臨床醫(yī)生獨立解決臨床問題的基礎保證[5]。通過對比研究，我們發(fā)現(xiàn)規(guī)范的臨床教學病例討論能提高臨床實習醫(yī)生的學習效果，是拓展實習生科學的臨床思維，培養(yǎng)創(chuàng)新性、批判性思維的有效方法。

同時通過教學相長，也提高了帶教老師的水平。

參 考 文 獻

[1]李銘邦，粱遠，冼蘇，等.病案討論在課堂教學上應用的研究[J].廣西高教研究，2002，17(1):68.

[2]張麗娟，龔寧波，古同男.病案式教學法在《生物化學》課程教學中的應用研究[J].西北醫(yī)學教育.2005，13(3):310．

[3]高建，張霞，吳蓉. 病案討論教學法在七年制臨床教學中的應用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2006， 22(5):777-778.

篇6

[關鍵詞] 婦產(chǎn)科；臨床教學；體會

[中圖分類號] G642.4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2010）10（c）-102-02

婦產(chǎn)科學是醫(yī)學生必讀課程和主干課程[1]，其教育目的是在培養(yǎng)學生掌握婦產(chǎn)科基本理論知識的基礎上，培養(yǎng)學生主動獲取知識、理論與實踐相結合的能力。臨床實習是培養(yǎng)合格醫(yī)生的一個關鍵環(huán)節(jié)，是臨床教學重要組成部分，其作用是讓學生在教師指導下，初步接觸患者，認識不同的常見病和多發(fā)病，通過理論聯(lián)系實際，熟練掌握基本臨床技能，了解醫(yī)院各種規(guī)章制度，初步培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風，為畢業(yè)后工作打下基礎。婦產(chǎn)科學是實習的重要部分，因針對人群的特殊性為臨床教學工作造成了一定的困難，所以，為提高臨床教學質量，這要求我們積極探索和改進教學方法，加強對醫(yī)學生創(chuàng)造性思維和能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)出適應醫(yī)療服務需要的具備扎實臨床技能的合格醫(yī)學人才。筆者就如何提高婦產(chǎn)科臨床教學效果談幾點體會：

1 注重教師隊伍的培養(yǎng)和合理利用

帶教教師必須具有一定的臨床工作經(jīng)驗，并經(jīng)過崗前規(guī)范化培訓，掌握現(xiàn)代醫(yī)學教學方法，同時具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，臨床帶教示范合格。通過教師自身行為和正規(guī)示范，才能培養(yǎng)學生嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和良好的醫(yī)德醫(yī)風，帶教教師中必須配備至少一名臨床工作和教學經(jīng)驗豐富的高年資和高職稱教師負責，即可以保證教學質量，又可以通過言傳身教培養(yǎng)年輕師資力量。

2 教學中要充分滲透課程中的德育、醫(yī)學倫理及人文精神

婦產(chǎn)科是一門特殊的臨床學科，充滿生命理念，醫(yī)學倫理、醫(yī)學道德、健康價值具有醫(yī)學人文教育意義的焦點，在教學中要整合人文資源[2]。現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展和社會的不斷進步，對醫(yī)生的要求已經(jīng)遠不止簡單的醫(yī)術精湛，雖然，醫(yī)術永遠是對一名醫(yī)師最基本的要求，但如今一名優(yōu)秀的醫(yī)生還應該同時具備心理學、社會學，甚至倫理學的知識。其實早在兩百多年前就有英國人提出了“醫(yī)學倫理學”這一概念，一名合格的醫(yī)生應該是接受過正規(guī)的醫(yī)學倫理教育的。在為患者實施任何手術和治療之前，都應確定該方案對患者是否是最佳的，并與患者進行必要的溝通，而不僅僅是單純解決病痛就夠了。子宮對一名女性有非常重要的意義，一名生育年齡的女性如果沒有了子宮，沒有了月經(jīng)，她會潛意識地認為自己不再是個完整的女人，并產(chǎn)生自卑心理，對今后的家庭、生活和工作都將造成無法估量的影響。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生在只要條件允許的情況下，都應盡量保留患者的子宮，在確定無法保留子宮體的情況下，也應盡量保留患者的部分宮頸，這樣不僅能明顯提高患者術后的性生活質量，而且還能像正常女性那樣有一點點月經(jīng)，雖然經(jīng)量會很少，但對患者的心理上將是莫大的安慰，充分體現(xiàn)了醫(yī)學倫理及人文精神。

3 重視應用模型、掛圖、實物，加深學生對教學內容的理解和記憶

婦產(chǎn)科的疾病，從解剖位置看有一定的隱蔽性，部分婦產(chǎn)科教學，內容復雜抽象，學生理解困難。教學方法中，采用模型演示、掛圖展示具有意想不到的效果。逼真的仿真模型可以讓每個學生動手練習婦科檢查，產(chǎn)前檢查中骨盆外測量和四步觸診手法。骨盆模型和新生兒模型配合演示分娩機制，能使學生清楚地觀察到分娩過程的各個環(huán)節(jié)，使學生對教學內容有更深刻的理解和記憶，達到提高教學效果的目的。

4 充分利用現(xiàn)代教學手段，增大學生信息量和知識量

因為患者維權意識增強，造成目前學生見習及動手操作實習機會減少，且部分婦產(chǎn)科示教內容復雜抽象、枯燥難懂，使學生學習理解困難，所以我們應充分引用現(xiàn)代教學手段，使之生動易掌握，增大學生學習的信息量和知識量，如配合相關錄像、動畫，使學生能清楚了解正常分娩接生、胎頭吸引助產(chǎn)、鉗產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及婦科手術等全過程。在短時間內通過動畫、圖文并茂，使學生大量直觀了解臨床癥狀，便于對疾病的全面認識，盡快理解記憶和掌握所展示的教學內容，強化實踐觀念，且提高了臨床操作的規(guī)范性。這樣不僅增大了學生的信息量和知識量，而且更促進了教師人群中專業(yè)知識的學習和積累，從而提高了臨床教學效果。

5 避免醫(yī)療糾紛措施

現(xiàn)今“醫(yī)患關系”可以算是社會上議論最多、老百姓最關心的話題之一，醫(yī)患矛盾已成為困擾政府部門、各大醫(yī)院的心病，我們在臨床帶教中要充分尊重患者的知情權和隱私權，示教前應與患者進行良好的醫(yī)患溝通，使其理解關于臨床教學對培養(yǎng)合格醫(yī)生的重要意義，取得患者信任，積極配合教學。另一方面，我們在示教中要求學生著裝整潔，態(tài)度嚴肅，在老師指導下，有條理地詢問病史，操作輕柔，謹言慎行，不擅自回答患者關于病情的詢問，不做示教以外的診療操作[3]，避免誘發(fā)醫(yī)療糾紛。

6 選擇適當教學方法將循證醫(yī)學理念引入到婦產(chǎn)科臨床帶教中

目前，由于對醫(yī)學生的教學大多數(shù)仍采取傳統(tǒng)的經(jīng)驗教學模式，只注重對學生的基本知識和基礎技能的培訓，以教師和教材為中心，在這種模式教育下，只重視知識的傳授而不注重學生獨立思維能力的培養(yǎng)，缺乏學習主動性、創(chuàng)造性，從而影響了教學的質量。

20世紀80年代以來，以經(jīng)驗和推論為基礎的經(jīng)驗醫(yī)學轉變?yōu)橐噪S機對照、系統(tǒng)化評價和薈萃分析提供的臨床證據(jù)為基礎的新的醫(yī)學模式，即循證醫(yī)學(evidence based medicine，EMB)，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大改變，為現(xiàn)化醫(yī)學教學提供了新的教學模式，對培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才產(chǎn)生了重大影響。因此，將循證醫(yī)學引入臨床醫(yī)學中勢在必行[4]。1992年，加拿大學者Sacker等正式提出“循證醫(yī)學”（EMB）的概念，將EBM定義為：慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療主案[5]。

在婦產(chǎn)科臨床帶教中，應培養(yǎng)學生應用循證醫(yī)學理念，通過對患者的管理來實踐循證醫(yī)學，老師要引導學生形成“提出問題，尋找證據(jù)，系統(tǒng)評估”的臨床邏輯思維能力，針對具體患者，鼓勵學生應用所學的婦產(chǎn)科基礎知識，提出臨床問題，獨立尋找解決問題的方法，學生可以到圖書館、應用網(wǎng)絡等進行資料查詢獲得最佳證據(jù)，同時將自己所獲得的證據(jù)寫成總結報告。老師組織學生討論，讓其各自發(fā)表自己認為最佳的治療方案，帶教老師進行點評，在這個學習過程中，學生不僅可以學習到正確處理、解決問題的方法，而且也可使學生由過去的被動學習轉變?yōu)閷W習的主動者、設計者，由傳統(tǒng)的接受知識轉變?yōu)樽杂X探索知識，培養(yǎng)學生終身學習的習慣和能力，從而更好地提高婦產(chǎn)科臨床教學效果。

總之，應充分調動學生主觀能動性，提高學生臨床實踐的積極性，采取啟發(fā)式教學，倡導以問題為基礎的教學法，廣泛開展多媒體教學等多種教學方法，加強基本操作訓練，培養(yǎng)學生實踐能力、創(chuàng)新能力，這樣才能為國家培養(yǎng)出臨床創(chuàng)新型、高素質的婦產(chǎn)科醫(yī)學人才[6]。

[參考文獻]

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篇7

【關鍵詞】循證醫(yī)學　腫瘤學　教學改革

20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫(yī)學的學科發(fā)展方向。循證醫(yī)學的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫(yī)學教育的發(fā)展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫(yī)學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。

一、循證醫(yī)學及循證醫(yī)學教育

循證醫(yī)學是一種以證據(jù)為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據(jù)，提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫(yī)學醫(yī)學模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。

循證醫(yī)學模式的產(chǎn)生對醫(yī)學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫(yī)學教育的根本變化，循證醫(yī)學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫(yī)學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫(yī)學教學產(chǎn)生了有關指導設計、學習、啟發(fā)、記憶、應用和其他醫(yī)學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫(yī)學是循證醫(yī)學教育發(fā)展的關鍵，也是評價循證醫(yī)學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫(yī)學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫(yī)學院校開辦了循證醫(yī)學課程，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學列入了繼續(xù)醫(yī)學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。

二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學教育模式的轉變

1.傳統(tǒng)的腫瘤學教育模式的不足

當前，我國的醫(yī)學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統(tǒng)性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養(yǎng)；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對自己專業(yè)臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創(chuàng)新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對研究生的全面發(fā)展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫(yī)學模式的轉變以及醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。

2.腫瘤學循證醫(yī)學教育模式

循證醫(yī)學是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學教育必須順應這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫(yī)學教育質量和水平，培養(yǎng)高素質的腫瘤學專業(yè)人才具有積極作用。

循證醫(yī)學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學中的“經(jīng)驗”無論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學實踐過程中，循證醫(yī)學模式的引用，并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的“經(jīng)驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。

在腫瘤學專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫(yī)學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業(yè)教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫(yī)學科技文獻，了解發(fā)展動態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學專業(yè)知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師。

三、循證醫(yī)學教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)

1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的意識

主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養(yǎng)腫瘤學專業(yè)臨床醫(yī)師主動學習的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統(tǒng)計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫(yī)學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫(yī)學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學的新局面。

2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力

加強對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫(yī)學的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫(yī)學不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。

首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后，一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優(yōu)劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經(jīng)濟的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫(yī)學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。

3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力

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[關鍵詞] 醫(yī)學生；臨床實習；教學管理

[中圖分類號]G424.4[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（b）-167-02

臨床實習教學是在臨床教學過程中，以臨床實踐為主，對學生的基礎理論、基本知識、基本技能進行綜合訓練的重要環(huán)節(jié)，是理論知識轉向實際應用，化知識為能力的重要教學活動，是完成教學計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后教學階段，也是一名醫(yī)學生成長為一名合格醫(yī)生的起點。能否搞好臨床實習教學，直接關系到把一名醫(yī)學生培養(yǎng)成一個什么樣的人的問題，包括他們未來的醫(yī)療水平、醫(yī)療作風以及醫(yī)學道德觀念等等。如何促使臨床實習教學這一重要環(huán)節(jié)，主動適應當前新形勢的需要，搞好臨床實習教學管理工作，筆者提出如下幾點思考。

1 醫(yī)學院校加強對臨床教學基地的培育

醫(yī)院的社會職能決定其核心工作是醫(yī)療救治，其對高等醫(yī)學教育的教學規(guī)律和要求既不熟悉也不會主動開展。醫(yī)院成為臨床教學基地后，需要醫(yī)學院校對醫(yī)院進行教學氛圍、教學環(huán)境、教學軟硬件的培育。我校在對臨床教學基地的培育主要開展如下工作：一是向臨床教學基地植入教育教學基本管理制度，以強化其教育管理功能；二是在實習環(huán)節(jié)引入“實習課程教學計劃”概念，以強調“教、學、考”三個教學環(huán)節(jié)；三是建立帶教教員及實習醫(yī)師教學情況登記表，制定教學大綱、培訓計劃、查房計劃、各專科操作規(guī)范等；四是舉行臨床帶教醫(yī)師教學大賽，在比賽中提高教學水平及互動交流；五是共同搭建“技能實訓中心”等教學基本設施以適應醫(yī)學生診療能力的培養(yǎng)。

2 加強臨床實習考核制度和管理

畢業(yè)實習考核作為臨床實習管理重要內容，得到各醫(yī)學院校的高度重視，也得到實習生的高度重視。它既是對實習生實習效果的檢驗，也是對醫(yī)院實習帶教效果的檢驗。我校實行各實習科室輪轉結束、實習中期及實習結束考試，督促實習醫(yī)師抓緊自己寶貴的實習階段性學習，很好地起到了實習管理標桿作用。

其效果具體表現(xiàn)在:①通過考核使學生明確學習的目的和重點，認清目標，確定任務，擺正位置，消除茫然和顧慮，輕松上陣；②促使學生可在短時間進入角色，掌握學習方法和技巧，取得事半功倍的效應；③通過實習考核使絕大多數(shù)學生盡可能初步掌握常見病、多發(fā)病的診療，了解臨床常見危重急癥的搶救措施，使學生的“三基”更為扎實；④由于學生深入臨床，全面系統(tǒng)地掌握臨床的第一手材料和整個診療過程，學生在進行臨床思維，分析病情的過程中，可發(fā)現(xiàn)許多問題，通過考核與檢查，可以督促讓學生對這些問題積極詢問帶教老師，共同探討，找到答案，起到教學互動的良好效果。

3 加強臨床教學管理和檢查

我院每周都開展多種形式、各專科常見病和危重病的診斷及其治療新進展、常用藥物的介紹等大型講座，定期組織各專科常見病及手術病例討論，組織臨床和教學經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師進行示范教學查房等，達到教學相長，提高了實習醫(yī)師的學習質量。

我們還建立了“實習周報制度”，要求每位實習醫(yī)師在各科室實習期間，定期上交實習報告報告。包括以下內容：①一份完整的病歷(此病歷不收入病案室);②病例分析(主要包括診斷、鑒別診斷、治療方案、較完整的診療過程及預后判斷)；③讀書心得；④實習小結；⑤帶教醫(yī)師評語。臨床學院組織有關專家對實習周報進行評比，定期公布評比結果。學生的實習報告不僅作為實習醫(yī)師評優(yōu)的重要依據(jù)之一，而且作為帶教醫(yī)師教學工們量考核、評優(yōu)、職稱晉升、聘用及教研室工們考核的重要依據(jù)之一，這樣調動了師生的積極性，提高了教學質量。

在實習檢查方面，我校20多年來一直保持實習中期檢查良好的傳統(tǒng)，即由全體校領導分組帶隊，到各實習醫(yī)院進行中期檢查，內容包括教師和學生座談會、實習生診療模擬演示、帶教醫(yī)師帶教演示、專題講座等，即是實習檢查，也為實習生營造了一個良好的實習環(huán)境，保證實習效果。

4 加強臨床教師的隊伍建設及教學意識

臨床帶教老師肩負著醫(yī)療與育人的雙重職能，但由于付出和報酬不成正比， 導致帶教教師在教學工作中積極性不高，甚至有的臨床教師還把臨床教學，培養(yǎng)人才的重任認為是在“浪費”寶貴的時間，當作一種負擔，這種情緒對臨床實習醫(yī)師將帶來嚴重的后果，因此很有必要加強對臨床教師的隊伍建設。

師資是教學工作中的核心資源,是優(yōu)化的重點。新時期進入臨床的醫(yī)學生逐年增多,臨床教學工作成為了醫(yī)學教育的“瓶頸”，各醫(yī)院之間教學力量不平衡，帶教教師水平下滑。多數(shù)臨床帶教老師未取得教師資格，帶教隊伍人員相對變化較大。帶教老師學歷層次不高,年齡偏大。教學醫(yī)院建立一支穩(wěn)定的高素質隊伍是新形勢下的醫(yī)學教育的要求,各教學醫(yī)院應結合教學任務定編定崗,核定帶教人員崗位，實行兼職教師聘任制。對年輕教師制定短期培養(yǎng)計劃和五年培養(yǎng)計劃，努力營造爭做教學名師、模范教師、優(yōu)秀教師的良好氛圍。

建立一支高質量的帶教隊伍，主要從兩大方面入手： 增強教師的教學意識， 樹立正確的教育觀念。“救死扶傷和教書育人”是臨床教學醫(yī)院老師的兩大職能，要不斷增強醫(yī)學生質量與己相關的責任感和緊迫感。對臨床教學有突出貢獻者，要給予表彰和獎勵，樹立典型，并出臺相應的管理辦法。例如我院將臨床醫(yī)生的帶教工作量化后評估，直接與職稱晉升相掛鉤，使臨床醫(yī)生能夠將自我價值的實現(xiàn)與帶教工作密切聯(lián)系起來；以“名師出高徒”的理念為指導，注重實習帶教能力的培養(yǎng)，提高新醫(yī)療模式下的教師素質。師資力量的培養(yǎng)是一項長期系統(tǒng)的工作，要求教師不斷提高自身素質，改進教學方法和技巧。通過填寫教學質量反饋調查表，讓學生對老師的教學效果進行評估，以便及時找出差距，并及時克服不足之處，提高師資隊伍的整體水平[2]。同時，還可以采取院內和院外相結合的培養(yǎng)方式，讓臨床青年教師多參加各種形式的教學示范課，使教學實習基地的帶教老師不斷學習新的醫(yī)學理論和觀念，拓展思路，為臨床實習培養(yǎng)和選拔作風正派，技術精湛的臨床帶教隊伍。注重臨床教學管理工作，提高學生臨床實習工作效果的前提和與基礎。

針對突出的問題，我們提出了一些淺顯的看法和解決措施，意在拋磚引玉，使得更多的醫(yī)學教育工作者來關注這些問題，投入到醫(yī)學教育改革的工作中去。未來優(yōu)化的醫(yī)學教育模式需要我們在實踐中不斷的摸索和完善[3]，高等醫(yī)學教育改革如同建立社會主義市場經(jīng)濟一樣，有一個逐步完善的過程，決非一日之功。隨著教育改革的深入和教育制度的完善，我國的醫(yī)學教育事業(yè)必將蒸蒸日上，創(chuàng)新發(fā)展。

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關鍵詞：呼吸內科；教學方式；探索；實踐

醫(yī)學內科的臨床教學是理論與經(jīng)驗融匯精煉知識精髓的傳授，具有很強的實踐經(jīng)驗性，呼吸內科教學主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺結核等疾病，具有病種類型多、分散的特點，臨床性強，并且針對不同病種對癥治療方法劃分十分具體。學生在臨床實踐中由于缺乏經(jīng)驗，很難理解整個呼吸內科診治過程。因此，在呼吸內科臨床實踐中，引入新的教學方式，通過更新教學觀念培養(yǎng)臨床思維能力，同時，通過對病種的全面認識，培養(yǎng)學生系統(tǒng)的掌握疾病的治療方法。現(xiàn)對臨床教學方法做一綜述，在實際教學中，靈活選擇，綜合運用。

1 PBL教學法

1.1 PBL的概念與方法 PBL （ problem based learning）簡稱基于問題式教學，于1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，20世紀末引入我國醫(yī)學院教學中[1-2]。教學過程中堅持以問題為基礎、以教師為引導、以學生為主體的原則，培養(yǎng)學生自學能力、綜合素質的新型教學方法。

PBL的教學過程包括：①問題設計：針對性的提出問題，同時設定合適的問題情境；②學生分組討論，通過各種方法來分析解決問題；③根據(jù)一定的評價標準，由教師對學習效果進行評價。

1.2 PBL的特點與教學注意事項 呼吸內科教學內容多且重要，理論課學時數(shù)相對較少。因此，加強學生主觀能動性、較短時間內掌握呼吸病學的知識，是提升教學質量的關鍵。通過PBL，學生進行自主學習，利用專業(yè)的醫(yī)學搜索引擎搜集資料，整合、判斷各種信息，不斷思索發(fā)現(xiàn)問題，在解決問題過程中，不僅使醫(yī)患溝通、體質檢查、臨床操作技能有了進步，也培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神，鍛煉了學生以病例診治為中心的臨床思維，將理論結合實際，加強了各學科之間的聯(lián)系。

教學實施過程中，需注意以下幾點：①基于問題式教學，問題的設計是關鍵。首先要選擇呼吸內科的教學重點和難點，精選問題為中心，將呼吸內科的理論知識和操作技能集中形成主線，將知識貫穿起來。②教師的引導和考核決定著學習質量。引導學生根據(jù)自己搜集的資料提出見解，小組討論時，要鼓勵和啟發(fā)學生，同時進行引導和掌控，將討論往縱向深度發(fā)展，達到討論效果。討論結束后，要根據(jù)評價標準，對學生綜合能力做出評價和總結，針對性的找出不足，給出建議，有利于學生的提高。

2 臨床路徑教學法

2.1臨床路徑的概念與方法 臨床路徑（Clinical pathway）簡稱CP，是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性、有嚴格的操作順序和準確的時間要求。最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少資源浪費，使對象獲得最佳診療效果。

進行臨床路徑教學的具體方法：①制定教學內容，設計環(huán)節(jié)和日程進度，充分融合于臨床路徑的診療中；②學生直接參與病種的診療過程；③教師引導，分析、提出解決方案。

2.2 教學特點 在臨床實習教學過程中，學生對某一患者的特定疾病進行監(jiān)測、治療、和康復計劃，對操作順序、治療時間等嚴格要求，通過團體各成員的集思廣益，共同制定出系統(tǒng)、個性化的診治流程，在固定的治療周期內，通過系統(tǒng)的學習與治療，鍛煉了動手能力、專業(yè)診斷能力和臨床思維能力。在臨床工作中，有了CP模式的指導，有效避免了盲目診斷和治療，提高了工作能力。

在實際路徑診療前，要收集合適的病例資料，對于呼吸內科的專科檢查，如胸片、CT、肺功能、支氣管鏡、同位素掃描等操作、教學重點知識要貫穿到CP診療中，使理論知識更直觀的運用。同時，選擇臨床經(jīng)驗豐富的教師，教師、護士之間分工明確， 汲取國內外最新的醫(yī)學研究成果，結合學校的實際情況，制定工作平臺。

3 模塊化教學

3.1 模塊化教學的概念與方法 模塊化教育模式以MES和CBE為代表，MES即模塊式技能培訓，以現(xiàn)場教學為主，以技能培訓為核心的一種教學模式，CBE即能力本位教育，以執(zhí)行能力為依據(jù)確定模塊，以從事某種職業(yè)的實際崗位工作的完成程序為主線。利用系統(tǒng)論、信息論、控制論為理論基礎的一種臨床醫(yī)學技能培養(yǎng)模式。

針對呼吸內科進行模塊化教學，可分為3步進行，第一步：劃分教學模塊。具體可分為：①臨床基礎知識模塊（具體為呼吸內科學緒論模塊、呼吸系統(tǒng)疾病病因學模塊、呼吸病例生理學模塊3個模塊），可不按教材順序，先學習基礎知識模塊的教學內容；②臨床專業(yè)模塊（即常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可分為支氣管擴張癥、支氣管哮喘、肺結核等8個教學模塊），這是教學的重點內容，由于疾病的復雜性和多變性，教學中，可整合相關模塊學，使學生認知更直接，以免混淆。③特種病例模塊。主要包括罕見病和危重癥。可根據(jù)課時選擇性了解，通常采用案例教學。第二步：設計各模塊臨床實踐。第三步：制定合理完善的考核制度。

3.2 模塊化教學的重點 模塊化教學的關鍵成功點在于各模塊教學內容的設計與監(jiān)督。首先應注明各模塊應掌握的基本知識和技能，使學生清楚每種呼吸系統(tǒng)疾病的治療策略和方法，治療期間、治愈后會出現(xiàn)的問題及相應解決對策，例如針對支氣管哮喘的臨床實踐，可細分為初診、確診和確定治療方案，最后的治療方案也可以分為常規(guī)診療方案、經(jīng)典診療方案和診療過程控制，細化到具體操作，通過模塊化實踐，熟悉每種疾病的診療方案要領、熟練運用醫(yī)療設備，掌握臨床崗位的綜合技術[3-4]。

由于呼吸內科教學注重的是臨床醫(yī)療水平的培養(yǎng)，考核體系應以綜合定性評價為主，重點考核技能的運用而不是理論知識的掌握，注重臨床實踐的領悟和認知，而不是一味的模仿學習，接受經(jīng)驗。可加大基本技能的考核比例，在任務驅動下，學生能有目標的提高臨床實踐水平。

綜上，PBL教學法、臨床路徑教學法和模塊化教學法都各有特色，具體實踐教學中，應根據(jù)學校實際情況和學生學習能力選擇合適的教學方法，以培養(yǎng)學生臨床實踐能力和隨機應變能力目標，不斷探索新的教學體系和教學模式。

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關鍵詞：可視喉鏡；氣管插管術；可視化

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0138-02

氣管插管術是臨床麻醉氣道管理的重要組成部分，也是麻醉醫(yī)師必備的基本操作技能。如何有效地開展氣管插管術培訓，減輕低年資住院醫(yī)師對此項基本技能的心理恐懼感，一直是麻醉科臨床帶教老師關注的問題。傳統(tǒng)的氣管插管術操作一般選用普通直視喉鏡（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用傳統(tǒng)方法進行氣管插管術教學，可能存在插管解剖標志暴露不理想，時間限制，增加插管相關并發(fā)癥及風險等問題，導致初學者很難在短時間內熟練掌握此項技能。Glide Scope 視頻喉鏡（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope視頻喉鏡對低年資住院醫(yī)生進行氣管插管術培訓，希望為氣管插管術的臨床教學實踐提供新方向。

一、資料與方法

（一）一般資料

2013年9月至2014年5月在武漢大學中南醫(yī)院麻醉科進行輪轉培訓的低年資住院醫(yī)師共20名，之前未接受過氣管插管術培訓。進科后，在進行臨床操作前，由教學秘書復習2學時理論知識，觀看氣管插管教學錄像，在模擬人上練習氣管插管操作10次。然后，隨機分為GVL組（可視喉鏡氣管插管組）和ML組（傳統(tǒng)喉鏡氣管插管組）。GVL組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師在Glide Scope視頻喉鏡引導下行氣管插管術，插管總例數(shù)200例；ML組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師使用傳統(tǒng)喉鏡帶教行氣管插管術，插管總例數(shù)200例。兩組培訓時間均為3周。2名帶教醫(yī)師均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范帶教培訓。選取同期在全麻下行擇期非頭頸部手術患者400例（男208例，女192例）行氣管插管術，患者年齡18～60歲，體重指數(shù)18～28，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除可能困難氣道患者：如頸部運動受限、張口度受限、頜面部畸形等，及心臟病、急慢性呼吸系統(tǒng)病變等患者。

1.方法。患者人室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。開放靜脈通道后，常規(guī)去氮給氧。麻醉誘導后，經(jīng)口氣管插管。使用Glide Scope可視喉鏡行氣管插管時，操作者左手持喉鏡，右手拇指食指捻轉分開上下門齒，沿舌中線將喉鏡片置入口腔。此時，顯視屏上可清晰顯示口腔內結構和喉鏡片位置，在圖像引導下，將喉鏡片緩慢送入至會厭根部，輕柔旋轉移動喉鏡片，尋找最理想角度，充分暴露聲門。接著，在視頻引導下，將氣管導管從右側口角置入，輕柔深入，直至導管尖端進入聲門，并到達合適深度。然后，退出喉鏡片，安置牙墊，妥善固定氣管導管，插管結束。傳統(tǒng)喉鏡按照傳統(tǒng)方式操作。兩次氣管插管不成功則記錄為插管失敗，馬上由帶教老師行氣管插管。記錄指標為：首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，術后24h隨訪氣管插管相關并發(fā)癥（咽痛，聲嘶，吞咽困難等）情況。

培訓結束后，分別對兩組住院醫(yī)師發(fā)放問卷進行主觀調查，了解他們對教學滿意度、頸部解剖結構掌握程度、操作自信心，及進一步學習可視化技術引導下臨床操作興趣等情況。

2.統(tǒng)計學處理。采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)士標準差表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P

二、結果

GVL組學員首次氣管插管成功率為68%，插管總成功率為78%；組學員首次插管成功率為38%，插管總成功率為51%。與ML組相比較，GVL組學員首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率均明顯增加（P

與ML組學員比較，GVL組學員認為可視喉鏡插管可顯著提高教學滿意度，加深對氣道解剖結構的理解，增加氣管插管操作自信，同時激發(fā)對其他可視化操作技術的學習興趣和熱情（P

三、討論

可視化是近十年來，醫(yī)學乃至麻醉學領域發(fā)展的趨勢所在。可視喉鏡作為可視化技術的經(jīng)典工具，已經(jīng)被廣泛運用于臨床麻醉，尤其是針對困難氣道患者。

盡管臨床上可視喉鏡氣管插管術已得到麻醉醫(yī)師的廣泛認可，但，此項技術尚未被列入氣管插管術教學的常規(guī)。本研究將Glide Scope視頻喉鏡應用到氣道管理教學實踐，發(fā)現(xiàn)：首先，可視化教學較之傳統(tǒng)教學更清晰地顯示氣道的解剖結構和位置，更加生動有趣，能更好地激發(fā)學員的學習興趣，有效提高教學效果；其次，傳統(tǒng)喉鏡進行氣管插管所需培訓周期較長，初學者插管，往往面臨插管時間長、插管損傷大、成功率低等問題，加之目前日益緊張的醫(yī)患關系，帶教老師對學生進行氣管插管操作有很大的心理壓力，可能影響教學積極性；再次，學員使用普通直視喉鏡進行氣管插管，可能無法理想地暴露氣道重要的解剖結構，而且操作過程中，帶教老師也很難清晰地觀察到喉鏡片尖端的位置，無法及時指導調整，從而導致氣管導管誤入食道，學員挫折感強，插管時過度緊張，嚴重影響學習積極性和興趣。我們體會，可視喉鏡引導下的氣管插管術教學較之傳統(tǒng)喉鏡氣管插管術具有明顯的優(yōu)勢，首先，GVL和ML喉鏡片的形狀相似，但前者鏡片尖端配有高清防霧攝像頭，因此，較ML能更加清晰地顯露口腔內聲門附近的圖像，通過圖像進行Cormack分級，形象地向學生進行氣管插管難度評估的教學；其次，GVL圖像可被傳遞至液晶顯示屏，操作者無須直視患者口腔，經(jīng)圖像引導，定位聲門結構即可實施氣管插管，而且，在學生進行氣管插管的過程中，帶教老師能夠通過顯示屏實時掌握插管情況，及時地提示學生進行調整，可控性強，縮短插管時間，提高插管成功率，有效減少插管損傷，從而，大幅度提高帶教老師教學積極性和學員的學習興趣以及成就感；再次，傳統(tǒng)喉鏡教學是一對一教學，而可視喉鏡教學過程中，由于可以接駁外置顯示屏，方便進行一對多教學，大大提高了臨床教學的效率，不僅直觀生動，而且有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。

醫(yī)學領域的迅猛發(fā)展，為臨床醫(yī)學教學提供了有力的支持。在臨床教學過程中，我們應充分吸納這些先進的技術成果，不斷改進教學方法，使臨床教學更為高效、生動。在麻醉專業(yè)引入可視化教學理念，一方面，可以生動地向學生傳遞可視化技術的概念，同時激發(fā)學生對可視化操作技術（包括超聲引導下神經(jīng)阻滯及血管穿刺等）的學習興趣；另一方面，通過學習，學生可以親身體驗可視化技術的優(yōu)點，并積累經(jīng)驗，奠定實踐基礎。因此，可視喉鏡進行氣管插管術教學較傳統(tǒng)的教學方法可能更具優(yōu)勢。

值得注意的是，盡管可視喉鏡在氣管插管術臨床教學中效果更理想，但目前GVL尚未成為氣管插管的常規(guī)用具，在許多基層醫(yī)院也未完全普及，傳統(tǒng)氣管插管方法的學習也是不可或缺的。住院醫(yī)師熟悉可視喉鏡氣管插管技術后，可以很好地掌握氣道的重要解剖標志及氣管插管操作的全過程。

可視化是臨床麻醉發(fā)展的大趨勢。我們將GVL引入臨床麻醉的教學實踐，對氣管插管術的教學起到了很好的效果。我們預測，可視化設備（如可視喉鏡和超聲等）將越來越多地應用于麻醉學臨床教學，通過不斷積累經(jīng)驗，可視化技術在提高教學質量方面將發(fā)揮更大的作用。

參考文獻：

[1]Cooper RM，Pacey JA，Bishop M .Early clinical experience with a new video laryngoscope（GlideScope）in 728 patients .Canadian Journal of Anesthesia，2005，52（2）：1069-1070.