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關鍵詞：臨床醫學專業學生；生物化學與分子生物學實驗課；轉化醫學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）30-0064-02

隨著醫學的發展，基礎醫學與臨床醫學之間的關注焦點與研究方法差距越來越大，溝通和交流卻逐漸減少，最終產生了二者之間的鴻溝，被稱之為“基礎醫學與臨床醫學之間的死亡谷”[1]。轉化醫學（translational medicine）又稱為轉化研究（translational research）。1992年，Choi[2]在《Science》上發表的論文中首次提出了“bench to bedside”的概念；1996年，Geraghty[3]在《Lancet》上發表文章首次應用“translational medicine”一詞；2003年，Zerhouni[4]在《Science》上發表的文章“Medicine. The NIH Roadmap”中提出了轉化醫學的概念，其核心內容是將醫學生物學基礎研究成果迅速、有效地轉化為可在臨床實際中應用的理論、技術、方法和藥物，在實驗室與病房（bench to bedside）之間架起相互溝通的橋梁。不論是基礎醫學還是臨床醫學課程，實驗教學都是臨床醫學專業學生教學中的重要環節，只有通過實際的操作和操作中獲得的對理論知識的二次習得，才能使臨床醫學專業學生對復雜抽象的理論知識理解得更加透徹，在實驗課中學生的基礎醫學技能操作也得到很好的鍛煉。生物化學與分子生物學是臨床醫學專業學生所學習的一門重要的基礎醫學課程，它連接著基礎醫學和臨床醫學。在生物化學與分子生物學實驗教學中創新性地結合轉化醫學理念和內容，使學生在掌握生物化學與分子生物學基礎知識，培養科學思維能力的同時，兼具有轉化醫學理念和思維模式的復合型人才的培養，這是生物化學與分子生物學實驗教學的一項創新，并影響了實驗課內容、方式和教學方法的選擇。

一、生物化學與分子生物學的學科特點

生物化學與分子生物學是生命科學的基礎，是在分子水平探討生命的本質，主要包括研究生物體的分子結構與功能、物質代謝與調節，以基因信息傳遞為中心的現代分子生物學知識。生物化學與分子生物學的主要內容決定了其知識點紛繁復雜，使得學生學習起來枯燥吃力，因此在理論或實驗教學過程中，應建立“病例引導型教學”[5]（Case Based Study，CBS），從具體臨床疾病現象做引入使學生先有具體模像，然后對疾病相關的生化和分子生物學機理進行分析和講解，這樣“由表及里”地引導教學過程能讓學生有層次地學習和理解生化與分子生物學知識，課堂中營造出的“病例-機理”氛圍也能使醫學生感受到生物化學與分子生物學在臨床中的重要性。生物化學與分子生物學又是生命科學領域的前沿學科，新理論、技術層出不窮，具有很強的更新及前瞻性。與日新月異的發展前沿不同，教學所采用的教科書的更新和修訂速度較慢，因此不論在理論或實驗教學中，教師都應主動在教學過程中添加前沿新發現和技術，這樣不僅能引起學生學習的積極性，更能拓寬學生的知識面和對基礎知識的理解和掌握。生物化學與分子生物學已滲透到基礎醫學和臨床醫學的各個領域，對于醫學生來說學好生物化學與分子生物學十分必要，可為后續基礎與專業課程的學習奠定基礎。

二、生物化學與分子生物學與轉化醫學的聯系

醫學生物化學與分子生物學是基礎醫學與臨床醫學的橋梁。作為基因組學與蛋白質組學時展產物的轉化醫學，其研究內容的中心環節之一是生物標志物的研究，涉及到分子標志物的鑒定和作用；基于分子分型的個體化用藥治療，疾病治療反應和預后的評估與預測[6]。轉化醫學的主要任務是架起基礎科研工作者跟臨床醫師的橋梁。它的出現使得基礎科學重視臨床醫學中遇到的現象和問題，并根據現象追根溯源尋找機理原因，并能將研究出的機理成果運用到臨床問題中，解決臨床醫學現實中遇到的困難。并在“現象-機理-運用”這一過程中形成及時反饋，使臨床研究者修改觀察指標或側重點，同時也相應地使基礎研究者修改研究方向，為臨床服務，最終使患者受益。其兩者都是橋梁學科，與多學科密切聯系，特別是與臨床知識密切相關。這就要求醫學生物化學與分子生物學工作者教學與研究必須以轉化醫學的理念為指導，從而適應轉化型醫學人才培養的要求。

三、生物化學與分子生物學實驗課與轉化醫學理念的創新結合

1.引入病例引導型實驗內容。在實驗教學中，建立“病例引導型教學”（CBS）內容。用具體臨床疾病做實驗背景，并闡述疾病相關的生化和分子生物學原理，然后對驗證此原理所采用的實驗技術進行講解和操作示范，學生即可開始實驗操作并完成報告和教師布置的相應思考題。例如，我們使用醫院生化化驗單的幻燈片來引入血糖這一生化指標，講述血糖的生化和臨床診斷意義，并以糖尿病為病例講解血糖超標后對身體的影響，在進行背景鋪墊后開始講解葡萄糖氧化酶測定血糖的原理及方法，最后讓學生對事先準備好的不同血糖濃度的血漿樣本進行檢測，獲得結果后進行分析：所測樣本血糖是否在正常；如果不在正常值范圍內，是偏低還是偏高，分別可能的原因是什么。經過這次實驗，學生不僅學習了檢測血糖原理的實驗技術，并對血糖的生化知識和臨床運用有了很好的結合學習。

2.引入個性化用藥治療的系統實驗內容。轉化醫學將分子標志物、分子分型的個體化用藥治療及疾病治療與預后的評估與預測作為最主要的研究內容。在實驗中充分融入轉化醫學科研成果，開展一系列以科研成果如個體化用藥治療為主的內容新穎、應用性強的專業前沿研究性實驗，能夠極大地調動和培養學生的專業學習興趣，使學生對目前科學研究領域的熱點與關鍵問題有初步的了解，較好地實現科研與教學的相互轉換，相互促進。我們在實驗課中創新設置了“限制性片段長度多態性檢測人乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因多態性”實驗。首先為學生講解整個實驗背景：硝酸甘油作為治療心絞痛的基本藥物之一廣泛用于臨床。研究發現硝酸甘油的舒血管作用通過釋放一氧化氮（NO）所介導[7]。乙醛脫氫酶2（ALDH2）具有硝酸酯酶活性，對硝酸甘油轉化產生NO起了關鍵作用[8]，而ALDH2基因中Glu504Lys位點的多態性會影響ALDH2硝酸酯酶活性，用藥指導建議，ALDH2 504Lys等位基因攜帶患者慎用硝酸甘油[9]，所以這一基因多態性位點具有指導臨床硝酸甘油的合理用藥的重要意義。然后為學生講解人脫氧核糖核酸（DNA）的提取、聚合酶鏈式反應（PCR）、限制性內切酶酶切反應和瓊脂糖凝膠電泳檢測這些關鍵技術的原理和方法。使得學生對實驗背景、目的和所采用技術的原理及操作都能有統一清晰的認識。具體實驗流程為指導學生從自己的口腔黏膜細胞中提取自己的DNA，經過PCR特異性地擴增ALDH2基因中含Glu504Lys片段，再經過酶切反應和電泳檢測即可獲得自己的Glu504Lys位點基因型。通過這一系列綜合開放性的實驗，以學生自身遺傳多態性為背景，將臨床個性化用藥檢測與經典的分子生物學實驗結合，不僅極大地激發了學生對實驗的關注和投入，訓練了實驗操作能力，還加強了他們轉化醫學思維的培養，

3.實驗教材的采編。實驗教材是實驗課程的重點。本教研室認真研究國內外優秀教材，借鑒其經驗，同時結合本學院學生的臨床需求，精心編寫自己的教材，建設與生物化學與分子生物學基礎課程配套的實驗系列教材。同時也精心挑選合適的轉化醫學內容穿插入實驗教學過程中。

隨著日新月異的生化和分子生物學進展，我們也對前沿進展和發現保持持續關注，將更新的內容及時修改、添加到實驗教材中。

以上僅是我們作為生物化學與分子生物學教師在轉化醫學大背景下，在教學改革方面的一些探索的心得及體會，隨著轉化醫學的發展，其內容必將會更新和擴大，作為基礎醫學教師要敏銳地跟上發展腳步，積極尋找轉化醫學與生化、分子生物學的結合點，才能為國家培養出基礎扎實、科研思維清晰的有用醫學之才。

參考文獻：

[1]趙玉沛.轉化醫學本土路線圖[J].中國醫院院長，2011，（11）：92.

[2]Choi DW. Bench to bedside：the glutamate connection[J].Science，1992，258（5080）：241-243

[3]Geraghty J. Adenomatous polyposis coli and translational medicine[J].Lancet，1996，348（9025）：422.

[4]Zerhouni E. Medicine. The NIH Roadmap[J].Science，2003，302（5642）：63-72.

[5]賈舒婷，張繼虹.針對臨床醫學專業的病例引導型生物化學教學方法實踐體會[J].教育教學論壇，2014，（1）：67，8.

[6]閆華.醫學科教新任務――促進轉化醫學[J].中華醫學科研管理雜志，2010，（23）：225-228.

[7] Marsh N，Marsh A.A short history of nitroglycerin and nitric oxide in pharmacology and physiology[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2000，（27）：313-319.

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【關鍵詞】以病例為引導的問題教學法 臨床免疫學

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）10-0221-02

醫學免疫學是生命科學領域一門重要的基礎學科，包括基礎免疫學和臨床免疫學兩大組成部分。臨床免疫學是我校2013年開始設立的針對醫學生的一門全新課程，是連接基礎免疫學和臨床免疫系統紊亂相關疾病的橋梁課程。臨床免疫學如果再繼續沿用單純的教師施教為中心，學生持續被動接受為主的傳統教學模式則臨床免疫學的教學就會成為一次基礎免疫學知識的總復習。因此如何教授臨床免疫學，如何在短短32個學時中將所學的枯燥的醫學免疫學理論知識生動的貫穿到臨床實踐中，如何調動學生的學習積極性和主動性成為臨床免疫學課程教學中的重點和難點。

1.以病例為引導的問題教學法的概念和應用

以病例為引導的問題教學法，是將以病例為引導的教學（case？鄄based study， CBS）和以問題為中心的學習（problem？鄄based learning， PBL）相結合的一種教學方法，以臨床病例為引導，以問題為基礎，以學生為主體的自學討論式教學方法[1]。目前CBS和PBL教學模式在國內外被逐漸接受并收到了良好的效果。尼春萍[2]等在2002年即報道在該校181名護理學專業的學生中94名學生實施CBS模式實施教學。87名以單純操作為主的學徒式的臨床教學模式為對照教學。統計結果顯示：92.6%學生認為CBS教學模式明顯優于傳統的教學模式，93%學生認為應用CBS能進一步促進書本理論在臨床實習中的運用。之后CBS教學模式又在內科學、兒科學、病理學、醫學微生物學和醫學檢驗學等多門學科中得到了應用，并取得了良好的效果[3-4]。PBL自1969年被引入醫學教育領域后，逐漸被全世界各醫學院校廣泛采用。因為PBL教學能夠激發學生的學習興趣，提高學生的思考能力和解決問題的能力，特別適合醫學各學科的教學工作。目前我國已有多所醫學院校報道了在基礎醫學和臨床醫學中應用PBL教學所取得的良好效果[5-6]。

但目前將二者合二為一的以病例為引導的問題教學法在醫學教育特別是在臨床免疫學教學中還嘗試甚少。

2.以病例為引導的問題教學法在我校臨床醫學免疫學教學中的實施

2.1 精選的病例

以病例為引導的問題教學法給授課老師的備課提出了艱巨的挑戰。例如免疫缺陷病章節，我校授課教師首先在課堂上把免疫缺陷病的定義、免疫缺陷病的種類、每一種免疫缺陷病的特點都做逐一描述，學生利用網絡和書籍提前準備和分析病例在上課前一天，而教師要從中選擇出具有代表性的病例在課堂中和學生一起講解分析：該病例為什么歸納到免疫缺陷并的范疇、該病例屬于免疫缺陷病的哪一種、該病的臨床特征等。

2.2 精心設計的問題

教師還要根據該病例，考慮學生的知識面設置具有啟發性、針對性和實用性的問題如治療措施等讓學生分組討論問題的解決方案，并當堂講述制定的方案和原則。問題的準備和設計要考慮學生的知識掌握情況，需要有一定的難度，不能從課本上“照本宣科”解決問題；同時問題答案要有確切性、科學性。使大多數學生在討論后能有一個明確的結論，答案不能模棱兩可。另外隨著學生主動學習與思考能力的提高，設計的問題可以從難到易， 最終達到使學生能深入理解疾病發生發展機制和治療的目的。

2.3 完備的課后總結

中國有句古話“聽君一席話，勝讀十年書”，課件授課教師的課后完備的總結至關重要，可使學生受益匪淺。學生雖然課前預習、病例查找、問題討論和回答對該種疾病有了一定的了解和掌握，但對該種疾病的總體認識還有所欠缺，只會就事論事。這就需要教師在課前做充分準備，加大備課量，做完備的課后總結。對該病例學生的回答，該病例涉及的其他問題，該病例涉及的免疫缺陷病的相關知識，免疫缺陷病的診斷、治療總結等。使學生能夠從“點”到“面”，對這一章內容作一個完整的掌握。

3.以病例為引導的問題教學法的應用效果

3.1 以病例為引導的問題教學法的應用激發了學生學習的積極性和主觀能動性

以病例為引導的問題教學法能使學生從被動地接受知識到主動地探索知識，啟發學生的主觀能動性，增強學生學習的積極性和興趣。而調動學生的積極性和主動性是提高整個教學質量的關鍵[7]。在搜集病例過程中，需要首先對該病例的主要特征、主要臨床癥狀做詳細了解，需要對發病的年齡，群體做一個綜合的分析，在查閱過程中就運用了需要掌握的知識點；問題的提出又需要學生把自己掌握的知識點活學活用到具體事例當中。雖然無形中增加了學生學習的壓力，但同時也增加了動力，促使學生掌握課本知識的同時也了解了該學科領域的最新動態和發展趨勢，增加了學生對本學科的興趣，為今后進一步的深入臨床學習打下良好基礎。

3.2 培養了學生學習問題和解決問題的能力

以病例為引導的問題教學法首先要求學生按照要求挑選符合條件的病例在課堂講解，這就要求學生帶著問題去找合適的病例，提高了學生發現問題的能力[7]。在引導學生正確分析病例，提出一些相關的學生力所能及的問題，則進一步提高了學生解決問題的能力。在不斷的學習問題、解決問題過程中融會貫通，促進了學生對知識的綜合分析能力的培養和獨立工作能力的養成。同時教師還可以針對學生的學習弱點有針對性的講解，更好地指導學生的學習。

3.3 有助于提高授課教師的綜合素質

以病例為引導的問題教學法對授課教師來說也是提高教學業務水平的很好的方法。每次學生搜集的病例授課教師都要事先分析、篩選，選取其中具有代表性的病例作為課堂講解內容，并查閱相關資料，提出問題供學生解答，并總結學生解答該問題需要的相關理論知識，如此對提高授課老師的業務水平會有很大的提高。

4.以病例為引導的問題教學法存在的問題

以病例為引導的問題教學法雖然在教學過程、特別是醫學橋梁課程的講述過程中有很多優點，且學習過程中學生興趣高漲，能達到預期的教學目的。但由于該方法在我國應用的時間較短，特別是講二者結合的方法更是一種全新的嘗試，所以難免會存在一些問題。以病例為引導的問題教學法適合小班教學模式，并以小組為基礎討論，但在我校臨床免疫學教學均采用大班模式，課堂時間有限，因此每次只能采納部分學生的病例，在討論時時間也只允許部分學生發言，因此不能充分調動所有學生的積極性和主動性，因此部分學生的教學效果甚至劣于傳統的教學效果。另外以病例為引導的問題教學法的大面積推廣也存在師資嚴重不足、教師素質有待進一步提高以適應這種教學模式及缺乏有效的教學評價體系等問題。

總而言之，以病例為引導的問題教學法是醫學教育改革邁出的重要一步，可以極大的推進基礎醫學和臨床醫學實踐的發展，為培養我國高素質的醫學人才做出貢獻。

參考文獻：

[1]焦瑞娟，李志紅，張瑞英等.以病例為引導的問題教學法在臨床護生帶教中的應用體會[J].中國醫學創新，2010，07（36）：122-123.

[2]尼春萍，劉冬煥，化前珍等.以病例為引導的教學模式在臨床護理實習教學中的應用與思考[J].現代護理，2002，8（10）：786-787.

[3]焦艷麗.CBS 教學模式在急診護理教學中的應用[J].醫藥前沿，2013，（11）：312-313.

[4]付顯華，李春，張俊玲等.CBS教學模式在外科護理見習中的實踐[J].中外醫療，2012，31（17）：111.

[5]陸媛，于德華，張斌等.PBL教學模式在全科醫師規范化培訓中的實踐應用[J].中國全科醫學，2014，（16）：1880-1883.

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關鍵詞：慢性充血性心力衰竭；益心膠囊/西醫療法；護理效果

中圖分類號：R764 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-00-03

自2010年4月～2012年5月對來我院就診的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用護理干預及中西醫結合治療的方法取得了顯著療效，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均來自2010年4月～2011年5月來我院就診的慢性充血性心力衰竭的患者，將符合上述診斷標準的CHF患者233例，隨機分為觀察組和對照組兩組。觀察組118例，男67例，女51例；年齡52～78歲，平均60.6歲；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，風心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分極（按NYHA標準）：心功能Ⅱ級24例，Ⅲ級38例，Ⅳ級24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。對照組115例，男65例，女50例；50～76歲，平均60.8歲；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，風心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。兩組病例病程及輕重程度基本相似，具有可比性。

兩組年齡、病程、中醫辨證分型、均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組先行西醫治療常規給予吸氧、臥床休息，清淡飲食、合理利用強心利尿擴血管藥物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；開搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安體舒通20mg bid；緩釋鉀0.5g tid。并運用廣譜抗生素控制感染，注意維持水、電解質及酸堿平衡。

在以上西醫用藥的基礎上，加服益心膠囊，其處方組成：黨參30g 黃芪30g、麥冬15g、五味子15g、熟附子10g、當歸15g、丹參30g、澤瀉20g、車前子15g、制香附15g、廣木香10g、炙甘草15g、人參15g、桂枝12g、白術15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，將以上中藥18味先行炮制，按處方配料、烘干、粉碎、過100目篩、混勻，取上述藥粉裝0號膠囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid飯后服用；對照組只用上述西藥治療。全部病例均治療2周為1療程，治療3個療程（6周）觀察療效。

1.3 護理措施

1.3.1 一般護理

（1）臥位

協助病人取舒適臥位。有嚴重呼吸困難、端坐呼吸時，采取半坐臥位或坐位，這樣可使肺的擴張較大，氧合作用增加，同時可減少靜脈回流，減輕心臟負荷。也可使用床上桌，讓病人的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側休息。如果病人要下床坐在椅中休息，應雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫。

（2）活動與休息

根據病人心功能分級及病人基本狀況決定活動量。與病人及家屬一起制定活動目標與計劃，堅持動靜結合、逐漸增加活動量的活動原則。

1.3.2 飲食護理

給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。

（1）限制鹽的攝入

限鹽限鈉，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度視病人心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。輕度心衰病人，每天可攝取2～3g鈉，嚴重心衰病人，每日攝食的鈉為800～1200mg（1g鹽含鈉390mg）；應注意病人用利尿劑時容易出現低鈉、低氯，此時不應限鹽，可能還要適當補充。

（2）限制水分

嚴重心衰病人，24小時的飲水量一般不超過600～800mL，應盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負擔。

（3）少食多餐

由于心衰時胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免產氣食物，因為胃腸脹氣會加重病人腹脹不適感。

（4）忌飽餐

飽餐導致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困難；同時，由于消化食物時需要的血液增加，導致心臟負擔增加。

（5）多食蔬菜及水果，保持大便通暢心衰時，病人由于臥床休息，活動量減少，腸蠕動減慢，部分病人不習慣床上或床邊大便，多種因素的影響，病人易發生便秘。護理時，應注意預防便秘的產生，積極處理便秘，可指導病人順結腸、直腸方向環形按摩腹部，給予開塞露塞肛，必要時用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或誘發心臟驟停。

1.3.3 癥狀護理

（1）呼吸困難。（2）水腫。（3）疲倦、乏力心衰時心排血量下降，循環減慢，全身組織器官缺血缺氧，同時代謝后的廢物排泄速率降低，乳酸堆積，病人會感到非常疲倦與軟弱無力，經常在端坐時瞌睡。要讓病人及家屬知道疲乏產生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡時墜床。

1.3.4 并發癥的預防及護理

（1）壓瘡

右心衰和全心衰的病人，由于體循環的淤血，身體下垂部位（骶尾部、會、雙下肢）明顯水腫，有的病人可出現注射針眼處滲液。同時，由于肺循環淤血，病人呼吸困難，長期處于端坐位或半坐臥位，在皮膚受壓處容易發生壓瘡，最常見部位為骶尾部、足跟、坐骨結節處及兩側骼棘。應協助病人經常更換；囑病人穿質地柔軟、寬松、無松緊帶的衣服；保持床褥柔軟、平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣圈或氣墊床防止皮膚長期受壓。協助病人排便時，一定要注意防止損傷皮膚，這類病人皮膚抵抗力低，表皮與皮下組織結合疏松，稍用力摩擦皮膚即破，一旦破損，創面很難愈合。

（2）血栓性靜脈炎

右心衰及全心衰的病人，靜脈回流受阻，且長期臥床，血流緩慢，容易發生靜脈血栓，特別是下肢靜脈，一旦血栓形成，肢體腫脹會更加劇烈并伴有疼痛，血栓脫落時栓子可隨血流進入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在臥床期間，要進行肢體的被動運動，以促進肢體的血液循環，防止血栓的形成。靜脈輸液時應盡量避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫，防止某些藥物（如多巴胺）外滲引起靜脈炎和局部組織壞死。

（3）墜積性肺炎

左心衰病人，由于肺循環淤血，肺靜脈壓升高，使肺毛細血管內液體滲入到肺間質，致氣體交換障礙；其次，心衰病人長期臥床，呼吸功能減退，不能有效地咳嗽、排痰，易產生墜積性肺炎。應注意協助病人進行有效地咳嗽和排痰，定時翻身拍背，病人進食和飲水時要防止誤吸。心衰緩解期，指導病人進行呼吸功能鍛煉。

1.3.5 用藥護理

治療心衰的主要藥物包括3類：強心劑、利尿劑和血管擴張劑。治療過程中，個體差異較大，需嚴密觀察藥物療效及副作用，注意控制輸液速度。

（1）洋地黃類藥物

洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，用藥安全窗很小，而且個體差異大。一旦出現中毒表現，應立即協助醫生進行處理：①停用洋地黃。②補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常。洋地黃中毒的預防包括：①給藥前仔細詢問病人的用藥史，尤其是新入院病人。②給藥前，準確測量病人的脈搏（時間不能少于1分鐘），注意節律和頻率，并作好記錄。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者節律變得不規則，應暫停給藥并及時通知醫生。③掌握病人的進食情況，注意觀察有無低鉀表現，必要時建議醫生測定血鉀濃度。④同時使用利尿劑的病人，嚴格觀察病人的尿量，尿多時，遵醫囑及時補鉀，并協助病人服藥到口。

（2）利尿劑

電解質紊亂是長期使用利尿劑最容易出現的副作用。特別是低血鉀和高血鉀均可導致嚴重后果，應隨時注意觀察。

（3）血管擴張劑

①在使用硝普鈉時，要嚴密監測血壓，根據血壓調節滴速，開始滴速為每分鐘12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分鐘遞增5～10μg；注意避光，現配現用，液體配制后無論是否用完需6～8小時更換；應交待病人不要自己調節滴速，改變時動作宜緩慢，防止直立性低血壓發生；長期用藥者，應監測血氰化物濃度，防氰化物中毒。臨床用藥過程中發現老年人易出現精神方面的癥狀，應注意觀察。②硝酸甘油：臨床上用藥的個體差異較大，特別是老年人容易出現頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用，改變時易出現直立性低血壓，應注意防護。用藥時從小劑量開始，嚴格控制輸液速度，做好病人及家屬的宣教工作，取得配合。

1.4 統計學處理

全部數據統計學處理，參數以X±S表示，計量資料比較用t檢驗，方差不齊者用t’檢驗。P

2 結果

2.1 療效判斷標準

顯效：心功能進步兩級以上，而未達到I級心功能，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；有效：心功能進步一級而未達到I級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無明顯改善或加重或死亡。

2.2 治療3個療程后兩組療效比較（見表1）

2.3 治療前后左室收縮，舒張功能參數比較（見表2）

2.4 安全性評價

由于CHF的發生機制與發展過程極為復雜，有些問題迄今也未闡明，致使部分病人癥狀持續而對各種治療反應不佳。成為難治性或頑固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本證用西醫治療，只是對癥處理，控制急發癥狀，復發率高。該研究力求在西醫治療的基礎上，依據中醫辨證理論，辨證論治，以益氣溫陽，化瘀行水為法則，達到標本兼治，回陽救逆，益氣固脫的作用。觀察組采用純中藥制劑益心膠囊再配合西藥治療，療效優于單純西藥治療。現代藥理研究表明，黨參、黃芪等可改善周圍微循環，增強心肌收縮力，提高心排血量，減少心肌耗氧量，從根本上改善心功能。澤瀉、車前子等利尿可縮短療程，使洋地黃用量減少，毒副作用減輕，充分發揮中西醫結合優勢，提高臨床療效。同時中藥制成膠囊劑較水煎劑更易于服用，質量易于控制，尚未發現任何毒副作用。遠期療效比較，亦說明中西醫結合的綜合療效優于單純西藥治療。

3 討論

慢性充血性心力衰竭（簡稱CHF）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發性心功能障礙，即使發揮代償能力，所排出的血液仍不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態，為臨床常見而嚴重的綜合病癥[1]。

CHF可由各種器質性心臟病引起，但90%見于冠心病與高血壓性心臟病，其他常見病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。據Paul等估計，各種器質性心臟病患者中，約半數以上最終發展成CHF，且隨年齡的增長而顯著增加。

近10年來，缺血性心臟病之死亡率明顯下降，高血壓之控制率明顯提高，但CHF之發病率與死亡率卻未見降低。據國家健康統計中心估計，從1992年至2002年，我國CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我國CHF患者每年多達680萬例，每年新發病例約60萬。CHF發病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF發生后影響其預后的主要因素是：原有器質性心臟病的嚴重程度，年齡高低及心功能狀態，嚴重心功能障礙對其預后具有決定性意義，心功能（NYHA）IV級之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治療上單用西醫或單用中醫治療效果都不很理想。

該研究我們采用中西醫結合治療的方法，先用西藥控制急發癥狀而治其標，再用中藥按照CHF發病的病因病機及治療原則以治其本，達到標本兼治的目的。就中醫而言CHF屬祖國醫學心悸、喘證、水腫、痰飲等病范疇。由慢性遷延、心氣虧虛、心陽不振、久則脾腎俱損而致氣滯、血瘀、水停。形似有余、內實不足[2]。若單用行氣破瘀逐水，則犯“虛虛”之戒，雖可取效一時，旋即可致陰竭陽亡而使病情危篤。益心膠囊以補氣溫陽養陰、行氣活血利水為立法基礎，重用黨參、黃芪、熟附子等溫陽益氣、扶正克標，配用當歸、丹參、澤瀉、車前子活血利水，佐以五味子、麥冬滋養心陰，香附、廣木香理氣寬胸以助血行、化水濕[3]。諸藥相伍，寓攻于補，通補兼施，寒溫并用，而達通陽復脈之功。

慢性充血性心力衰竭病人的休息原則：一度心力衰竭病人可參加輕度活動，但應注意休息；二度心力衰竭的病人則需限制活動，延長臥床休息時間；三度病人以絕對臥床休息為主。

臥床病人并發癥的預防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水腫、呼吸困難而表現為強迫，病人不能活動或活動受限，加之缺氧、末梢循環差，極易發生褥瘡，故應加強皮膚護理，預防褥瘡。對伴有高度水腫的病人，在保持皮膚清潔、干燥的同時，注意避免劃破、磨擦等，保持皮膚的完整性，防止皮膚破潰、感染不愈。水腫較重的部位如會，可用50%硫酸鎂濕敷。（2）長期臥床病人易發生下肢深靜脈血栓，可每日按摩下肢，鼓勵并協助病人在床上做主動或被動的肢體伸屈活動。盡量避免在下肢靜脈輸液。注意觀察下肢皮溫、顏色，有無腫脹和疼痛，如有變化，提示有血栓形成，應及時與醫生聯系，并采取治療措施。同時病人應絕對臥床，肢體抬高于心臟平面以上，避免大幅度活動、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落而引起肺栓塞。（3）臥床病人由于改變，活動量減少而出現便秘，因此應食入含纖維素較多的食品，多食蔬菜、水果，養成定時排便的習慣，必要時服用緩瀉藥物。飲食原則：限制鈉鹽的攝入，心功能Ⅲ級時，限制膳食含鈉量為1.2g-1.8g，心功能Ⅳ級時，含鈉量應小于1g。但限制過嚴可引起低鈉血癥。當合并稀釋性低鈉血癥時，應限制水的攝入。另外，為避免增加心臟負擔，需少量多餐，進食易消化的食物。心理護理：病人常因病情反復而表現煩躁不安、緊張恐懼及悲觀失望等，以致病情加重。因此，應幫助病人認識本病的特點，教會病人自我護理的方法，介紹如何予以呼吸道感染、避免過度勞累及飲食原則等。多給予病人鼓勵和支持，講明心理因素對疾病的影響，穩定病人的情緒，增強治療信心。

參考文獻

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篇4

關鍵詞 慢性心力衰竭 尿酸 變化規律 臨床意義

尿酸是嘌呤代謝的終產物，現已知血清尿酸與多種心血管疾病有著密切的關系，尿酸和慢性心功能不全的研究也逐漸增加。流行病學的研究表明慢性心衰患者血清尿酸水平升高是疾病惡化及死亡率增加的危險因素［1~2］。2007～2010年對120例慢性心力衰竭患者進行血清尿酸測定、分析，探討心衰患者血清尿酸水平變化的規律及臨床意義。現報告如下。

資料與方法

一般資料：慢性心力衰竭患者120例，男68例，女52例，平均年齡61.8±10.4歲。包括冠心病心力衰竭38例，高血壓性心臟病心力衰竭22例擴張性心肌病心力衰竭31例，風濕性心臟病心力衰竭5例。心力衰竭診斷按紐約心臟病協會NYHA分級，Ⅱ級38例，Ⅲ級36例，Ⅳ級46例。另設心功能正常對照組80例，其中男47例，女33例，平均年齡62.3±9.9歲。詳細記錄各組的臨床資料，包括年齡、體重、性別及吸煙史、高血壓史和糖尿病史，同時記錄心率、血壓及12導聯心電圖。

尿酸和其他生化指標的測定：在入院次日晨，空腹采集肘正中靜脈血，血清尿酸以尿酸酶法測定，氧化酶法測定血清總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)。直接法測定血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。測定儀器為DADE公司的Dimension RL型全自動生化分析儀。血清尿酸正常值定為男＜420μmol/L，女＜350μmol/L。

心功能測定：采用GE System Five多功能彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.5MHz，測定指標包括左心室射血分數、左心室收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、每搏輸出量和心排血量等。心律失常檢測采用24小時動態心電圖及普通12導聯心電圖。

統計學處理：計量資料以X±S表示，組間比較采用t檢驗；率的比較采用X2檢驗。

結 果

血尿酸水平與心功能的關系：血清尿酸值隨心功能升級而上升，不同心功能級別之間有明顯差異(P＜0.01)。見表1。

血尿酸水平與利尿劑、性別的關系：入院時未使用利尿劑與正在使用利尿劑的血尿酸水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。男性與女性患者血尿酸水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

討 論

近年來心力衰竭的患者不斷增加，并呈逐年上升的趨勢。心力衰竭不是一種獨立的疾病，而是指各種病因導致心臟病的嚴重階段。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應力作用，引起心室和(或)心房肥大和擴大，繼而舒縮功能低下。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而發生心力衰竭，因此加強心力衰竭患者的病因分析、尋找影響因子與疾病的關系，是減少心力衰竭發生的關鍵。本研究發現慢性心力衰竭組尿酸水平明顯高于對照組，同時觀察還發現隨著心功能分級的上升，尿酸水平也隨之增加(P＜0.05)，尿酸測定異常比例也增加(P＜0.05)，慢性心力衰竭患者存在高尿酸血癥的機制包括多方面［3~4］，由于心力衰竭患者氧的攝入量降低，氧分壓下降使黃嘌呤氧化酶基因表達增強，黃嘌呤氧化酶被激活，促使腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸；且心力衰竭患者心排血量減少，腎灌注不足，腎小囊內壓下降，導致腎素-血管緊張素系統激活，腎臟對尿酸和鈉的重吸收增加，使尿酸排泄受到抑制，從而造成心力衰竭患者血尿酸水平升高。慢性心力衰竭時交感神經興奮，兒茶酚胺類神經遞質及腎血液動力學改變等因素也可影響尿酸水平。過多的尿酸可破壞內皮系統，并參與炎癥反應；通過對細胞膜結構中的不飽和脂質過氧化作用，使結構和功能受損，從而導致心肌病變、心肌代謝障礙，繼而心肌舒縮功能出現障礙引起心功能不全［5］。

綜上所述，本研究結果表明血清尿酸水平與心功能級別有明顯關系，血清尿酸水平越高，心功能越差，有研究認為，高尿酸血癥是中、重度心力衰竭患者預后不良的一個獨立強預測因子，與病死率相關［6］。因此對慢性充血性心衰病人檢測血液尿酸水平可作為評估其病情程度的一個有意義的生化指標，提示在慢性心力衰竭人群中，血尿酸測定應作為常規檢查項目，在其治療中應注意血尿酸的變化，避免血尿酸水平過高對心功能產生的不良影響。

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篇5

[中圖分類號]R541 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）06（a）-096-01

慢性充血性心力衰竭是心臟疾病中最常見的疾病，也是心臟疾病病人死亡的常見病因之一，心力衰竭糾正情況直接影響著心臟病人的預后。本研究旨在對比單硝酸異山梨酯聯合毛花苷C和呋塞米與單用毛花苷C和呋塞米在慢性充血性心力衰竭治療中的臨床效果及其預后，以尋找其在慢性充血性心力衰竭治療中的證據。

1 對象與方法

1．1研究對象

入選病例均為我院2004-2006年住院病員256例，心功能NYHA[1]為Ⅲ-Ⅵ級，進行隨機雙盲分為對照組和治療組，對照組病例118例，年齡最小31歲，最大88歲，平均年齡(56±1.2)歲，其中冠心病36例，高血壓心臟病24例，擴張性心肌病28例，風濕性心臟病18例，先天性心臟病12例；治療組病例138例，年齡最小32歲，最大86歲，平均年齡（57±1.4）歲，其中冠心病39例，高血壓心臟病36例，擴張性心肌病31病，風濕性心臟病21例，先天性心臟病11例。

1．2 研究方法

對照組常規給予毛花苷C 0.2-0.4 mg，呋塞米20 mg靜脈注射，1-2次/d，重癥可達3次/d；治療組在對照基礎上給予靜滴單硝酸異山梨酯50 mg/d，治療療程同為1周。治療前后均結合臨床癥狀，彩超測LVEF，E/A，AR進行心功能評價，心功能好轉Ⅱ級及以上為顯效，好轉Ⅰ-Ⅱ級為有效，無改善和死亡為無效。

1．3 統計分析

對臨床資料和實驗結果運用t檢驗進行統計學分析。

2 結果

兩組心衰病人療效均較明顯。具體數據結果如下：對照組顯效43例，有效48例，無改善20例，死亡7例，總有效率77%；治療組顯效67例，有效53例，無改善13例，死亡5例，總有效率87%。兩組間年齡、病例例數統計學上無顯著性差異（P>0.05），顯效率、總有效率、無改善與總無效率之間有顯著性差異(P＜0.05)，有效率和死亡率無顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

單硝酸異山梨酯作為一種平滑肌松弛藥，因其主要松弛血管平滑肌，早已被廣泛臨床用于心絞痛的治療，也有關于硝酸酯類藥物在心衰治療中的相關研究。本研究證實，單硝酸異山梨酯在慢性充血性心力衰竭治療中有作肯定的療效，能明顯緩解心衰的臨床癥狀，糾正心力衰竭，縮短心力衰竭的治療療程和住院時間。主要作用機制為：①單硝酸異山梨酯作用于血管，松弛血管壁平滑肌纖維，既擴張靜脈，又擴張動脈，這樣既降低心室前負荷，又降低心室后負荷和心室壁張力，提高心排血量；②擴張冠脈，尤其是冠狀動脈，改善心肌供血，促進衰竭心肌細胞功能恢復，增強心肌負荷順應性和收縮力，增加心排血量；③擴張肺血管，改善肺淤血，降低肺毛細楔壓，也降低體循環阻力，使心衰得以糾正。也有學者認為：在已經應用洋地黃，對利尿劑的心衰患者不主張長期單獨加用單硝酸異山梨酯，僅用于ACEⅠ和ARB不能耐受的患者使用，因其長期使用可能會加重心室重構，有可能使遠期心血管事件的發生率增加。但V-HeFT和V-HeFT-Ⅱ試驗均表明[2]，在應用地高辛和利尿劑的基礎上加用肼屈嗪300 mg/d和單硝酸異山梨酯160 mg/d，死亡率均明顯降低。這與本研究不符，可能與本研究病例較少，且僅觀察了住院病人，未進行長期服藥對比性研究有關。

總之，我們認為，單硝酸異山梨酯作為一種血管擴張劑，在慢性充血性心力衰竭的治療中有不可忽視的作用，它能協助強心利尿劑有效地控制心衰癥狀，縮短心衰治療療程，減少心血管事件的發生。

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篇6

一 高血脂癥狀有哪些

高血脂是指血漿中的膽固醇、甘油三脂、磷脂和未脂化的脂酸等血脂成分增高的一種疾癥。高血脂癥一般表現不是很明顯。絕大多數的高脂血癥自己沒有感覺，大多是在檢查身體時，或者做其他疾病檢查時被發現的。高血脂癥出現的主要表現是并發癥，如高血脂癥可以并發很多其他病，并發動脈硬化的、并發心臟的問題、出現腦子供血的問題或者出現肝功能異常或者腎臟出問題了、甚至有的高脂血癥胰腺炎，這些都可能成為高脂血癥的癥狀。對于高血脂癥首先得注意均衡的飲食，如果家里有遺傳的因素，父母是高脂血癥的，有冠心病的、有糖尿病的、本身有這個就可能出現高脂血癥，因為有一個遺傳基因，這些人一定要注意飲食的均衡，不要吃過多的淀粉類的東西。其次不要吃過多的脂肪，尤其是飽和脂肪酸特別多的東西，比如肥肉、內臟這些食品、含膽固醇比較高的食品，要盡量減一些。另外需要保持良好的心情，適當進行鍛煉，減肥等，如果這些方法還不能使血脂恢復正常就得考慮用藥物了。

二 治療高血脂的藥物療法

在現代醫療條件下，我院在中西醫結合治療234例高血脂患者的臨床治療過程中，認為高脂血癥是可以防治的，合理的飲食習慣與膳食結構、適量的體育運動、戒煙忌酒都是行之有效的方法。藥物只可以作為對嚴重高血脂的輔助治療方法，可以治療高血脂藥物分中藥和西藥。

1 中藥：近年來臨床研究證明，中藥具有降低血脂的有：草決明、澤瀉、何首烏、蒲黃、山楂、大黃、紅花、銀杏葉、虎杖、月見草、茵陳、麥芽等。

(1)草決明又叫決明子，含有植物固醇及蒽醌類物質，具有抑制血清膽固醇升高和動脈粥樣硬化斑塊形成的作用，降血脂效果顯著。臨床上常用草決明 50克，加水適量，煎后分2次服用。1月是療程，有輔助降膽固醇作用。

(2) 何首烏：含有大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素等蒽醌類物質，能促進腸道蠕動，減少膽固醇吸收，加快膽固醇排泄，從而起到降低血脂，抗動脈粥樣硬化的作用。臨床常用何首烏片口服，每次5片，每日3次，連用 1～3個月。何首烏有補肝腎、益精血，通便瀉下等功效，尤其適用于老年高血脂癥兼有肝腎陰虛、大便秘結的病人。

(3)澤瀉：含有三萜類化合物，能影響脂肪分解，使合成膽固醇的原料減少，從而具有降血脂，防治動脈粥樣硬化和脂肪肝的功效。常用澤瀉降脂片，每次3片，每日3次，2～3個月為1療程。

4) 蒲黃：能抑制腸道吸收外源性膽固醇，從而起到降低血脂的作用。但只有生蒲黃有作用，蒲黃油及殘渣無此藥效。臨床上所用片劑或沖劑，每日量相當于生蒲黃30克，1～2個月為1療程。

(5)山楂含山楂酸、酒石酸、檸檬酸等類物質。有擴張血管，降低血壓，降低膽固醇，增加胃液消化酶等作用。臨床上常用山楂片，每次2～3片，每日3次，1個月為1療程。也可用山楂果50克，加水煎，代茶飲。

(6)大黃含大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚等蒽醌衍生物。具有降低血壓和膽固醇等作用。臨床治療高脂血癥病人，口服大黃粉每次0.25克，每日4次，1個月為1療程，對甘油三脂也有一定程度下降。生大黃有攻積通便，活血化瘀作用。所以，尤適用于偏實證及大便干結的高血脂病人

(7)紅花含有紅花甙、紅花油，紅花黃色素、亞油酸等，其有擴張冠狀動脈，降低血壓以及降低血清總膽固醇和甘油三脂的作用。臨床上常用量每次20毫升，每日3次，口服，連續4～5個月。

(8)銀杏葉含莽草酸、白果雙黃酮、異白果雙黃酮、甾醇等成分。實驗研究和臨床證明，有降低血清膽固醇、擴張冠狀動脈的作用。對治療高血壓，高脂血癥及冠心病心絞痛有一定作用。單用或配川芎、紅花。如銀川紅片，用量每日5～10克。

2 西藥治療高血脂的藥物：對頑固而嚴重的高脂血癥，可適當給予藥物治療，目前還沒有很合乎生理要求的降脂藥物。多數降脂僅有短時療效，而長期用則出現明顯副作用。所以，藥物治療應被看作是治療冠心病高危者脂代謝紊亂的萬不得已的措施，且需與非藥物療法聯合進行。西藥治療高血脂藥有如下幾種：

（1）主要降低膽固醇的西藥：主要包括他汀類和膽汁酸螯合劑兩類，他汀類的代表藥物有洛伐他汀,辛伐他汀等,主要作用是抑制膽固醇的合成，不良反應較少，多為肌肉疼痛；膽汁酸螯合劑類有考來稀胺，考來替泊，主要是抑制膽固醇的吸收。不良反應是刺激性臭味和消化道反應。

(2)主要降低甘油三脂的藥物：包括貝特類,煙酸類和海魚油-ω-3脂肪酸,都是降低脂類的合成和釋放，加速脂類的代謝和排出；貝特類有吉非貝齊、非諾貝特,苯扎貝特，不良反應是消化道反應和肝腎功能改變，煙酸類有煙酸肌醇脂，阿西莫司等,不良反應除消化道反應外還有皮膚潮紅和瘙癢，海魚油-ω-3脂肪酸是俗稱的深海魚油，長期服用有導致視力下降和出血的可能。

(3)降低混合型高脂血癥的藥物：可根據總膽固醇和甘油三脂的比例，使用他汀類、膽汁酸螯合劑,貝特類和煙酸類藥物，但要警惕藥物之間的相互作用。聯合用藥時,劑量宜小，同時注意觀察是否有肌無力，肌痛現象，并定期檢查血清丙谷轉氨酶、肌酐激酶等，以便調整劑量或更換藥品。

65歲以上的老年患者服用降血脂藥時應特別注意用藥劑量不宜超過成人正常量的四分之三，血脂異常較輕時可首選一些降脂作用較弱副作用較小的藥物,如：彈性酶,潘特生,海魚油等，而生山楂,草決明,紅曲,澤瀉等中藥降血脂，更適合于老年人。

三 對于高血脂患者在日常生活中的飲食方面所要注意的細節因素

篇7

關鍵詞：臨床化學；室間質評；能力比對檢驗評分；

Abstract： Clinical Chemistry between quality assessment capacity than generally used for testing （PT） score. Measurement method for the determination of the value falls within the allowable range， PT score of 100%， which means that qualified； beyond the allowable range is unqualified. Participate in the general laboratory quality assessment score based PT qualified or unqualified to judge whether or not the correction of a project. Comparative Clinical Chemistry PT score allowed range Ministry of Health Clinical Laboratory Center recommended allowable range found that some projects the allowable range is too large， and the same item in different target ranges are quite different. For the EQA laboratory results accurately reflect the work we carry out comparative study of the allowable range and the Ministry of Health recommended RCV rummage center clinical chemistry 11 regular projects of PT.

Keywords： Clinical Chemistry； EQA； capacity for the test score；

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0004-01

臨床化學室間質量評價是通過多家實驗室分析相同樣本， 從而在實驗室建立可比性，判斷檢驗質量的高低，增強了實驗室識別以及檢測誤差的能力，保證了檢驗結果的準確性和一致性 [1]，其一般采用PT評分，允許范圍參照美國CLIA，88能力比對檢驗的分析質量標準。為使質評結果能夠準確評估實驗室的工作，我們對11個常規項目PT的允許范圍和衛生部臨檢中心推薦的RCV進行對比分析。現報告如下。

1. 不同概率下不同靶值PT允許范圍的CV%

將11個常規項目參考值的上限以及下限作為靶值， 計算兩個靶值PT允許范圍的概率為95%（ 即T±1. 96s ） 和99. 7%（ 即T±3s ）時的CV%。通過表2，可發現當靶值等于正常參考值上限或下限，PT允許范圍的概率為95. 0% 時，九個項目包括K+ 、Cl- 、Ca2+ 、UA、Cr、TP、Glu、Alb及Urea的下限值的CV大于RCV； Na+ 、P3+ 及Urea上限值CV小于RCV；當PT允許范圍的概率為99. 7%時， K+ 、UA的下限值和Cr的CV仍大于RCV。見表1.

3 討論

通過室間質評活動， 能夠顯著增強臨床生化檢測水平[2]。但室間質量評價也有其局限性―只限于間接調查和評估， 不能實地考查。按照CLIA，88規定， PT評分是臨床報告的最低要求， 如實驗室出現不合格PT分數， 應立即停止臨床報告， 標本必須轉送其他實驗室檢查，直至檢驗合格后才可繼續進行項目測定[3] 。目前質量評價活動的統計分析及數據反饋過程耗時較長[4]， 因此，應利用Internet 技術，為室間質評提供了廣闊迅捷的平臺[5] 。

衛生部臨床檢驗中心推薦11個常規項目的RCV， 是在我國的國情以及臨床上的需要的基礎上，所規定的允許誤差范圍的最大值， 即如果實驗室某項目RCV大于推薦的RCV， 則應及時改進；已達到推薦值，則仍應努力縮小RCV。由此表明，同一份項目的測定結果：有可能參加室間質評時PT得分為100%， 而室內質控卻已超出了部臨檢中心規定的最大允許誤差范圍， 或在其允許誤差范圍內， 但已超出室內質控確定的允許誤差范圍。為準確評估室間質評結果，參加室間質評的實驗室， 無論PT得分為0%還是100%， 均應結合該實驗室的室內質控各項目確定的允許誤差范圍進行對比研究， 從而提高檢驗質量。

綜上所述，應提倡技術人員以解決工作中實際存在著的質量問題為目的， 決不能以質評成績論成敗，使其不要將質量評價成績作為評優的依據， 從根本上保證質評結果的真實可靠。

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篇8

[關鍵詞] 微種植釘； 多用途弓； 磨牙遠中移動； 力學分析； 平面

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.025

遠中移動磨牙是臨床解決邊緣性正畸病例的常用手段，常用的傳統方法有頭帽口外弓或J鉤、擺式矯治器、磁力矯治器、Jones jig矯治器等；但這些方法中有些過分依賴患者合作，有些需以其他牙作為支抗，臨床效果常不能保證。微種植釘以牙槽骨為支抗區，產生絕對支抗作用，且不依靠患者合作，在推磨牙遠中移動的臨床應用中具有獨特的優勢。微種植釘不但對牙列矢狀向產生作用，對垂直向同樣有影響。對垂直向需要調整的病例，如深覆患者，微種植釘的垂直向分力利于打開咬合；但對平面正常、淺覆甚至開的患者，置于后牙區根方的微種植釘若直接施力于水平弓絲，則對控制和調整平面不利。多用唇弓的尖牙前磨牙區弓絲位于牙冠齦方[1-2]，調整該段弓絲與微種植釘的垂直向關系，

可以間接調整微種植釘對牙弓垂直向分力的方向及大小。本文介紹微種植釘聯合多用途弓遠中移動磨牙的力學分析及臨床應用。

1 微種植釘聯合多用途弓遠中移動磨牙的力學特

點及臨床應用

上頜牙列的阻抗中心（center of resistance，CR）位于正中矢狀面上，其前后位置在第二前磨牙處。臨床上微種植釘常置于托槽齦方的后牙根間牙槽間隔，當微種植釘作用于平直弓絲遠中移動磨牙時，齦向分力使上頜平面產生逆時針旋轉趨勢（圖1）。

多用途弓在尖牙前磨牙區繞開牙冠形成頰側自由橋，調整其與微種植釘的垂直向關系，可以改變弓絲所受垂直向分力的大小和方向，對牙列進行垂直向控制。

頰側自由橋位于微種植釘上方，鎳鈦推簧環繞多用途弓遠中垂直段達自由橋中部，微種植釘結扎于推簧近中端，斜向遠中向施力。該力作用點在推簧近中端，可分解為水平向對彈簧擠壓力和垂直向對牙列的向力。此時向分力同樣作用于CR近中，使牙列產生順時針旋轉（圖2上）。臨床需遠中移動磨牙并伴有淺覆或開問題的患者，可以使用該類型多用途弓。

頰側自由橋位于微種植釘同一水平，鎳鈦推簧環繞過遠中垂直段弓絲達水平橋中部，微種植釘結扎于推簧近中端，施力方向為水平向遠中。此時微種植釘對弓絲無垂直向力（圖2下）。臨床需遠中移動磨牙而覆正常的患者，可采用該類型多用途弓以保持牙列齦向穩定。

2 臨床病例

患者，趙某某，男，12歲，上牙稀疏求治。檢查：恒牙列，除上頜尖牙未萌出外，其余牙均已萌出，雙側磨牙為遠中關系；上前牙唇傾，上頜牙列散在間隙，兩側側切牙和第一前磨牙之間的間隙均為3 mm，總間隙量8 mm；下前牙輕度擁擠，擁擠量1 mm；深覆Ⅱ度，深覆蓋Ⅱ度，縱曲線高度為2 mm；開唇露齒，面下1/3凸（圖3）。全景片顯示13、

23在側切牙和第一前磨牙間低位阻生。頭影測量相關項目見表1。

診斷：骨性Ⅰ類錯，安氏Ⅱ類錯，13、23阻生。

治療過程（圖4）如下。1）方絲弓矯治器初裝后

前2個月，上下頜Ni-Ti圓絲排齊整平牙列。2）下頜0.41 mm澳絲搖椅弓整平曲線；上頜使用0.46 mm澳絲，側切牙和第一前磨牙之間放置鎳鈦推簧，弓絲末端緊回彎，直至上頜牙列間隙集中于側切牙和第一前磨牙之間。3）上頜植入微種植釘，去除雙側前磨牙的托槽，使用0.48 mm×0.64 mm不銹鋼方絲。放置鎳鈦推簧于磨牙近中，微種植釘通過結扎絲施力于推簧近中端，力值約2.45 N。微種植釘植入后3個月，雙側磨牙各向遠中移動2 mm，前牙呈淺覆淺覆蓋。上頜換用0.46 mm×0.64 mm不銹鋼方絲彎制多用途弓，弓絲頰側水平橋高度略高于微種植釘高度，前牙段0°轉矩，使用第1個月微種植釘不加力。4）結扎絲連接微種植釘及推簧近中端，繼續以2.45 N力沿多用途弓推磨牙，矯治第12個月，磨牙移動至目標位置，切牙覆覆蓋正常，上頜雙側尖牙可見部分萌出。5）引導尖牙萌出。第16個月，上下牙弓排齊整平，中線居中，進入精細調整階段。6）拆除矯治器，戴用Hawley’s保持器。

治療結果：整個矯治歷時20個月；治療后，雙側磨牙和尖牙均達到中性關系，前牙覆、覆蓋正常，側貌、唇齒關系明顯改善（圖5）。

3 討論

微種植釘協助推磨牙具有以下優點：1）以后牙牙槽骨作為支抗區的絕對支抗，推磨牙遠中移動療效明顯；2）幾乎無支抗喪失；3）植入和取出方便、

快捷，創傷小，出現脫落也可再次植入。

后牙區微種植釘協助推磨牙雖幾乎無支抗喪失，但臨床應用仍有一定局限，如牙列垂直向控制時，后牙區微種植釘常置于托槽齦方牙槽間隔處，植入區的選擇是有限的，可能引起垂直向控制失調。通過改變微種植釘與弓絲垂直向關系，可對平面進行控制。利用多用途弓頰側自由橋高度的可調節性，結合使用微種植釘，可使正常覆牙列的平面保持穩定，淺覆牙列的咬合得到改善，解決了后牙區微種植釘對平面控制的問題。本文病例起初使用平直弓絲結合微種植釘遠中移動磨牙，齦向分力使患者出現前牙對刃咬合，之后利用多用途弓對垂直向控制的優勢，最終達到理想的覆覆蓋。

[參考文獻]

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[2] 李志華， 吳建勇， 陳揚熙， 等. 帶彈簧多用途弓的結構原理及其

臨床應用[J]. 實用口腔醫學雜志， 2005， 21（4）：448-450.

篇9

【關鍵詞】臨床醫學；全科醫學；教學；見習；社區；體會

1臨床醫學專業學生學習全科醫學的現狀

隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫療費用等多種原因[4]，政府越來越認識到全科醫學發展的必要性，從1997年以來，中央制訂了多項關于全科醫師發展的決策，為此，我校也很早便開設了全科醫學課程，并將其列為臨床醫學專業的必修課。然而，教學場所多局限于大教室大課堂，理論教學內容多集中于全科醫學理論層面，而實習見習課程多局限在有限的幾學時內，因此臨床醫學專業學生對全科醫學的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學生認為全科就是各個科室知識的淺表組合，因此，讓學生進入社區基層醫院，深入了解全科醫生的工作內容和范疇，是讓臨床醫學專業學生加深對全科醫學了解的重要途徑[5]。

2臨床醫學專業學生的全科醫學的社區見習課過程中存在的問題

2.1學習內容繁多，學習課時數較少

全科醫學是一個獨立的二級學科，其大部分內容都在社區進行，內容繁多復雜，包括兒童保健，每個嬰兒每個階段的生長特點，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學生們之前所未曾接觸過的，也只有在社區實習中才能實踐掌握。另外，全科醫學是一個綜合性的學科，注重的是全科思維的培養，三甲醫院的實習使學生掌握的是每個學科的專業知識，然后三甲醫院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會診制度等，而全科醫學鍛煉的是學生能夠把各個器官和系統的疾病看成一個整體，從疾病譜出發，以人為中心，以癥狀為導向，體格檢查為關鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅持給予健康教育、心理疏導、康復評估及隨訪等。另外，社區有一些課程是比較耗時的，比如家庭隨訪等，要真正走進患者家庭，通過細心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關系，才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而，面對這么多的內容，目前大多數臨床醫學專業全科醫學的實習課程學時數僅為幾個學時，是遠遠不夠的。有調查表明，60.9%的帶教醫師認為臨床醫學專業的社區見習課程應當延長為4周[6]，可見，全科見習時間應該有所延長。

2.2師資隊伍水平參差不齊

一個地區的全科師資的專業能力、教學水平直接影響到該地區未來全科醫師的整體素質[7]，因此一個良好的師資團隊對全科的發展是至關重要的。目前，我國全科師資培訓仍處于初級階段，缺乏統一的準入標準及培訓考核標準，且我國師資數量嚴重匱乏[8]，研究生學歷導師所占比例不足5%，且帶教年限大多數也在5年以下[9]，其中全科醫學社區基地的師資主要以主治醫師為主[10]，學歷以本科為主，占60%[11]。個別社區帶教老師對教學內容掌握不夠，由于參加培訓次數較少，對新進展、新指南了解欠缺，導致學生的信任度降低。另外一些老師帶教積極性較差，由于社區醫院鼓勵傾向性政策較少，帶教老師教學工作中缺乏耐心，這對臨床醫學專業全科教學工作的開展非常不利。

2.3部分臨床醫學專業學生對于全科醫學的認知度差

有研究顯示[12]，約30.3%學生基本不了解全科醫學，而約12.9%的臨床醫學專業學生明確表示不愿意成為全科醫生，學生們對社區很多方面存在疑慮，學生的問題多集中在，社區服務中心患者來源于哪里，為什么會選擇社區醫院，社區醫生的薪酬待遇如何，工作量怎么樣，社區醫生怎么提升自己的業務水平，當社區老師講解到醫聯體、健康促進等和一些政府對全科醫生的政策傾向時，同學們也只會背誦一些概念而并不理解其含義，這說明同學們對全科醫學知識的理解還不夠，另外國家對全科的政策的宣傳還不欠缺，這可能會是阻礙許多臨床醫學專業學生轉為全科醫生的關鍵因素。

3提高全科醫學教學質量的思考

3.1注重全科思維的培養

全科的重點是全科思維的培養[13]，并不是機械性的去掌握各個科的理論知識，全科醫生面對的更多是家庭，社區的各個年齡段的人群，強調的更多是溝通、是真正的走進社區，走進家庭，從整體考慮，以人為中心，真真正正的切切實實的從患者角度出發，為該區人群服務，關愛，耐心而富有責任感和同情心，所以全科思維的形成對全科人才的培養至關重要。

3.2注重多種教學形式的應用，適當延長課時

全科醫學所涉及的內容較多，學生對全科的認知又很少，臨床實習時間相對較短，可以考慮適當延長全科醫學實習課的課時。另外要注重教學形式相結合，提升學生學習的效率。比如建立網絡學習平臺，利用微信、微課等形式，把家庭訪視、SOAP病志書寫等以視頻形式推送給學生，可激發學生的學習興趣，使實習生在有效的時間里，掌握更多的知識。

3.3加強師資建設，加大全科醫學政策的宣傳力度

2018年有調查顯示目前我國全國128所醫學院校中僅有68所建立全科醫學理論課程[14]，只有26%的省份的師資均接受過全科醫學的專業培訓，20%的省份中有一半以上師資接受過此方面的專業師資培訓[15]。可見，我國全科師資力量嚴重不足，2018年的《意見》[1]里也回答了深化醫療衛生體制改革最重要的手段就是建立真正屬于我國的全科師資標準，加強全科醫學師資隊伍的建設。因此，應該細化全科師資標準，選拔優秀的人才，更多的給予專業培訓機會，同時加大宣傳力度，讓更多的人了解全科的發展前景，吸引更多理論技術過硬，全科觀念穩定的人才，早日構建一支高素質高水平的師資隊伍[16]。

篇10

3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為觀察組，選取同期糖尿病未伴有心力衰竭的72例患者作為對照組；對患者予以重組甘精胰島素注射及瑞格列奈口服治療，于治療前及治療7、14 d分別檢測兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、BNP，并予以比較。結果：用藥前，觀察組各項指標水平遠遠高于對照組（P0.05），觀察組糖化血紅蛋白及BNP水平均明顯高于對照組（P0.05），觀察組BNP水平明顯高于對照組（P

【關鍵詞】 糖化血紅蛋白； BNP檢測； 糖尿病； 慢性心力衰竭

中圖分類號 R587.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）3-0056-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.030

糖尿病與心血管病癥之間存在著密切聯系，在心血管疾病的諸多并發癥中，心力衰竭也是屬于糖尿病患者的一種嚴重并發癥。糖化血紅蛋白作為血糖控制的一項關鍵指標，屬于判定糖尿病控制水平的重要基準[1]。就血漿BNP水平來說，則是將心功能狀態進行精準反應的一項指標，無論是對于心力衰竭的診斷，療程及嚴重程度評價都有巨大價值。本次研究中通過對糖尿病合并慢性心力衰竭患者及糖尿病未心力衰竭患者各項指標進行比較，探討糖化血紅蛋白及BNP檢測的應用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院于2014年3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為觀察組，選取同期糖尿病并未伴有心力衰竭的72例患者作為對照組；均排除伴有嚴重心、肺、腎及血液系統病癥者；患者均為2型糖尿病，且糖尿病病史超過1年；觀察組中男40例，女32例，年齡45～76歲，平均（61.3±2.5）歲；對照組男38例，女34例，年齡43～75歲，平均（60.5±2.3）歲；兩組患者各項數據資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 使用羅氏全自動生化儀進行檢測分析；瑞格列奈（江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H20000362）；重組甘精胰島素（甘李藥業股份有限公司，國藥準字S20050051）。

1.2.2 治療方法 觀察組和對照組患者在停用原有口服藥的基礎上，予以瑞格列奈口服，初劑量為0.5 mg/次，2次/d，于餐前口服；同時每晚10點注射10 U重組甘精胰島素；并依據患者不同的血糖控制情況相應調整重組甘精胰島素的注射劑量；若患者血糖超過7.0 mmol/L，則注射量增加3 U，每日調整1次，持續治療1個療程（14 d），直至將患者血糖控制到低于7.0 mmol/L。

1.3 觀察指標

于用藥后治療前及治療7、14 d，檢測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、BNP水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；P

2 結果

于治療前、治療7 d、治療14 d，分別對患者空腹血糖、糖化血紅蛋白及BNP值進行檢測，治療前，觀察組各項指標水平遠遠高于對照組（P0.05），而在糖化血紅蛋白及BNP水平方面均明顯高于對照組（P0.05），觀察組BNP水平明顯高于對照組（P

3 討論

糖尿病多發于中、老年人群，屬于該人群中的主要多發、嚴重病癥，且近些年來，糖尿病的發病率也逐漸呈上漲的趨勢，糖尿病患者中心力衰竭的發病率要比普通人群心力衰竭的發病率高，有相關數據表明，約有一半的心力衰竭患者都同時患有糖尿病[2]。

表1 治療前患者各項指標水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 13.2±2.4 12.1±2.3 350.4±15.5

對照組（n=72） 8.0±1.7 8.7±1.5 89.6±7.6

t值 7.907 5.537 67.563

P值

表2 治療7 d患者各項指標水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 10.2±3.1 11.3±1.4 305.1±10.7

對照組（n=72） 9.2±1.5 7.5±1.1 78.3±8.1

t值 1.299 9.545 75.579

P值 >0.05

表3 治療14 d患者各項指標水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 7.0±0.8 7.5±0.6 256.7±12.3

對照組（n=72） 6.8±1.2 7.1±0.8 76.2±7.4

t值 0.930 1.789 56.141

P值 >0.05 >0.05

通過糖化血紅蛋白水平的檢測，是將患者近幾個月平均血糖水應出來的重要指標，用來評估其長時間血糖控制的狀況、是否需要相應的轉換治療方案等都有重要的臨床依據。若糖化血紅蛋白水平每下降1%，則相應的糖尿病患者死亡概率就會下降20%，甚至更多，伴發心肌梗死的概率則會下降15%左右，這也說明糖化血紅蛋白已經成為診斷糖尿病的一項重要標準[3]。但糖化血紅蛋白水平作為診斷糖尿病及血糖監測的一項重要指標，由于受到諸多方面例如種族的不同多少會受到一定限制，在臨床上對其是否作為重要判別指標仍存在較大分歧。但不排除糖化血紅蛋白已經成為檢測糖尿病的重要指標。BNP水平則是臨床上公認的、判定心力衰竭危險程度的一項重要標準，借助于BNP對患者是否伴有心力衰竭進行評定，其準確率要遠高于使用普通儀器進行檢測出的準確率，精準度可以達到70%以上[4]。

本次研究旨在借助于注射重組甘精胰島素聯合口服瑞格列奈，對糖尿病及糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白及BNP水平進行分時間階段的檢測，并就其對兩組患者糖化血紅蛋白及BNP水平帶來的影響進行研究。

相關數據表明，重組甘精胰島素聯合瑞格列奈口服治療2型糖尿病，可顯著控制及降低患者血糖及糖化血紅蛋白水平，通過白蛋白、甘精胰島素兩者的有效結合，抑制甘精胰島素的吸收，促進胰島素作用時間的延長，繼而起到降低血糖的作用[4]。在本次研究中，通過重組甘精胰島素聯合瑞格列奈口服治療，研究結果表明，可大幅度降低患者血糖及糖化血紅蛋白水平。對照組患者的BNP水平并未見有受到嚴重影響，相反觀察組患者的BNP水平得到大幅度降低，可能是心力衰竭受到了其他因素的影響，僅患有糖尿病患者若兩藥聯合使用不會影響到BNP水平。觀察組患者治療前、治療7 d及治療14 d時，其糖化血紅蛋白及BNP水平的相關性也逐漸降低。也就是說，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白水平愈高，其BNP水平也就會愈高。

綜合來看，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白水平愈高，其BNP水平也就愈高，患者心力衰竭等級也會隨之增長，提高患者住院概率。基于此，可以通過從根本上控制患者糖化血紅蛋白水平來控制和降低患者因心力衰竭誘因而住院的概率。

參考文獻

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