導語：如何才能寫好一篇循證醫學研究，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)是近年來國際臨床醫學界倡導的學科發展方向之一,代表著21實際醫學發展的方向,循證醫學的出現使醫學研究及醫學實踐的概念正在發生巨大的轉變[1～2]。循證醫學,即遵循最佳證據的醫學,認為任何醫療決策都應根據客觀的醫學科學依據進行,而這些最佳證據是將醫學領域的研究結果進行科學、系統、全面的綜合評價而得來的[3]。為順應傳統的經驗醫學向循證醫學成功轉變這一醫學發展的必然趨勢,我國衛生部目前正在致力于更進一步推進循證醫學的發展與應用。本教研室早在2006年就在臨床醫學本科、七年制和預防醫學本科專業中開設了循證醫學課程并結合流行病學的特點,有針對性地系統地進行循證醫學相關訓練,包括循證醫學基本理論、循證醫學實踐、文獻檢索、文獻閱讀、文獻評價等技能,以及各種循證醫學分析方法如meta-分析等,指導學生充分利用有限的精力和時間在浩如煙海的醫學文獻資源中及時得到經過實證的醫學成果。我們在循證醫學的授課過程中,強調醫學生應在醫學實踐中不斷地自我學習并尋找最佳證據,充分開展循證實踐,大膽假設,小心求證,在當前最佳證據基礎上制定相應的醫學決策。

1對象方法

1.1教學對象

在本教研室進行畢業實習的哈爾濱醫科大學2005級和2006級預防醫學本科生,共23名同學。

1.2教學方法

我們在流行病學理論課的教學過程中有4學時的循證醫學課程;然后對進入畢業實習階段的預防醫學生,通過提出需要解決實際問題、系統檢索相關證據或文獻、評估現有證據或文獻的質量、分析文獻、提取數據、綜合整理分析等一系列的過程,進行更進一步的詳細指導,結合循證醫學實踐,學生們將能夠更快地掌握循證醫學實踐的關鍵方法和技術。

2教學效果

循證醫學在預防醫學本科生的教學過程中同樣發揮著非常重要的實踐指導作用,循證醫學有助于預防醫學生建立良好的辯證思維方式,提高實際動手工作能力,提高醫學綜合素質,培養他們在未來從事疾病預防控制工作的生涯中形成良好的職業行為能力,形成不斷地自我學習、充分利用最佳證據的良好習慣。目前,國內外循證醫學主要在臨床醫學專業開展,而且也僅限于理論教學方面。本教學團隊在循證醫學的理論授課和實踐課程中已經形成了一個完整的課程體系。目前,指導本科生發表科研論文10余篇,其中在CancerEpidemiologyBiomarker&prevention.,BreastCancerResearchTreat,JournalofToxicologyandEnvironmentalHealth等雜志發表SCI收錄科研論文4篇,累計影響因子達14.90。

3討論

流行病學與循證醫學息息相關,流行病學是一種研究方法論,循證醫學則是關于如何利用流行病學研究結果進行醫學實踐和決策的學問[3]。循證醫學給我們帶來了巨大的挑戰和機遇,由于現代科技的迅猛發展,醫學知識的不斷更新和代替,現有醫學知識在迅速的積累中,這就要求當代醫學生必須時刻緊盯科學前沿,不斷地從中學習新的知識,掌握新的技能,充分利用現有科技資源,正確地評價現有證據,從而做出正確的判斷和決策。目前,我們已在預防醫學及臨床各專業本科生的流行病學理論課的教學過程中有4～8學時的循證醫學課程,使醫學本科生對循證醫學已經有了一定的了解;并對進入畢業實習階段的醫學生進行進一步的實踐指導,在醫學基礎專業理論知識的基礎上,將理論知識與實際相結合,以解決實際問題為中心,以“授之以漁”為目標,切實培養他們的醫學實踐能力。循證醫學是一種提倡“授人以漁”新型醫學實踐模式的興起,而不是“授人以魚”的傳統醫學實踐教育模式[4]。預防醫學本科生在今后的學習和工作中將會遇到這樣那樣非常復雜的問題,如果正確利用循證醫學這個工具,將會給他們帶來無窮的益處[5]。

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傳統醫學以個人經驗為主，輔以高年資醫師的指導、教科書和醫學期刊上零散報告為依據來處理病人。EBM并不是否定經驗醫學，EBM是在重視臨床經驗的基礎上，重點強調臨床研究證據。對醫療實踐中遇到的病例，提出需要解決的問題；通過EBM網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳證據；對研究證據真實性和實用性進行嚴格評價；結合具體病例的個體情況，制定診斷、治療決策，指導臨床實踐；密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對已進行的臨床實踐作后效評價。傳統教育重在知識灌輸，EBM教育則重在能力培養，即教會學習，使學生由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動求索者，充分發揮其求知的積極性、主動性和創造性。

2臨床醫學本科生開展循證醫學的意義

2.1順應學科發展的需要

EBM其核心思想就是運用現有最新、最可靠的科學證據為病人服務。EBM最早就是指循證臨床實踐，僅憑經驗和直覺進行臨床醫療實踐已成為歷史，由傳統的經驗醫學模式向現代EBM模式轉變是必然趨勢。全球醫學教育最低標準（1999年）中規定，醫學生畢業后應能夠運用EBM的原理進行醫學實踐，完善診治方法。2008年我國教育部、衛生部頒布的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》中將EBM列入臨床醫學專業的必修課程，并將“運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力”作為醫學本科生必須要達到的技能目標之一[3]。

2.2滿足循證醫療實踐的需要

循證醫療實踐需要臨床醫生具備較高的職業素養和專業水平，能全面檢索已有文獻，并嚴格分析文獻的研究結果，結合個人經驗和病人愿望，最終作出正確臨床決策。EBM教育可縮短課堂理論教學和臨床實踐教學的距離，有助于培養學生樹立正確、科學關于開設臨床醫學本科生循證醫學課程的探討王琰吉林醫藥學院公共衛生學院流行病學教研室，吉林132013摘要比較循證醫學和傳統醫學教育的不同，分析循證醫學的意義，就開設臨床醫學本科生循證醫學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法進行探討。關鍵詞循證醫學；醫學教育；本科生的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下良好基礎，也可為循證醫療實踐的開展培養后備人才。

3開設臨床醫學本科生循證醫學課程的教學目標、時間安排、教材選取、教學方法

3.1課程教學目標

通過本課程的學習，使臨床醫學本科生建立EBM開創性的思維理念，掌握醫學實踐中科學的觀察和分析方法。初步具備應用EBM知識和方法解決醫學實踐中面臨問題的能力，具有自主學習和獲取專業信息的能力，認同懷疑態度和客觀精神，為培養高素質醫學人才奠定堅實基礎。

3.2課程時間安排

加拿大McMaster大學[4]在1998年系統評價了1966～1995年所有關于批判性評估技巧學習方面的文章后指出：本科生階段的學生進行EBM教育效果不錯，在住院醫生實習期間學習效果較差，應在醫學教育不同階段對臨床醫學生進行EBM教育。

3.2.1對新入校的臨床醫學生，應盡早開設此課程，介紹EBM的理念和原則，讓學生從思想上認識經驗醫學的缺陷和EBM的優勢，引導學生認識事物發展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經驗，為避免可能形成的不良觀念和行為模式，規范醫學生的職業行為打下基礎。3.2.2臨床前期的醫學生，應教會他們必備的開展循證醫療實踐的基本技能，包括如何利用現代信息技術，跟蹤醫學科學進展，及時有效地查詢相關文獻資料；如何利用醫學研究方法如臨床流行病學、Meta分析等，正確閱讀和評價醫學文獻；注重醫學生醫學理論和臨床技能的培養。

3.2.3醫學生在臨床實習中，經常會遇到一些問題，講課、查房、專科病例討論及大查房是醫學實習生接受臨床教育的主要形式之一，但多數仍是采用灌輸式的方法。采用以臨床問題為基礎的自我教育方式，可變被動為主動，充分調動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為：由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例提出需要解決的問題，學生根據問題所涉及的知識點進行文獻查閱，綜合分析形成結論的自主學習，然后小組討論，教師根據學生資料準備及討論，以及對問題認識探討的深度和廣度，進行引導、交流互動、評估和概括總結。學生的學習是出于解決實際問題需要而自主學習，是有計劃、有目標、進行獨立的研究和自我激勵的開放式學習，是根據對問題的分析討論而形成自己的見解和結論的探究性學習，是在教師引導下自我鉆研的基礎上，學生間相互交流溝通協作，師生共同探討的交互式學習，對問題理解深刻透徹，對知識掌握清晰牢固。

3.3課程教材選取

教材的選取是提高教學效果的重要環節，在我國，2001年由王家良教授主編、人民衛生出版社出版，2003年由李幼平教授主編、高等教育出版社出版的《循證醫學》教材，是我國最早出版的EBM教材，它們對我國高校EBM教育教學的推進發揮了重要作用。針對臨床醫學本科生的不同階段，選用博采眾長，自成體系、充分吸納學科前沿動態及相關專業最新研究成果的教材，選用教材結構、教學內容與教學方法有機結合的教材。

3.4課程教學方法

3.4.1案例分析和討論教學方式的運用。案例教學法是指教師在課堂上通過對典型案例的解剖分析，引導學生從個別到一般，進一步學習、理解和掌握教材中的相關原理、原則。案例教學以針對性、模真性、典型性、完整性、問題性和開放性具有其獨特的教學效果。案例教學是教師和學生一起，共同參與對實際案例的討論和分析。案例構成課堂討論的基礎，通常是在課前把書面形式的案例報告交給學生閱讀，然后再在課堂上討論。因此組織好案例討論是案例教學的中心環節。在案例教學中，教師的角色是指導者和推動者，其角色定位是要領導案例教學的全過程。在案例教學中，學生必須扮演一個積極參與者的角色。課前必須仔細閱讀教師指定的案例材料，進行認真分析和思考，據此做出自己對醫療實踐的決策和選擇，并得出現實而有用的結論。

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急診醫學的發展,其跨多學科專業的特點要求醫生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據指導急診醫療和教學應用作為發展急診醫學的指導思想。作者在臨床教學中引入循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統的教學方法進行比較,探討在急診科臨床教學中運用循證醫學的教學模式提高教學質量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫學專業本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統帶教方法。兩組學生入學條件、教學環境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環節的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態監測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫學的實踐活動所獲取的知識,肯定優點,發現不足,循序漸進。

(三)傳統帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

(二)問卷調查。學生完成急診科實習任務時接受問卷調查,問卷內容包括:對實習帶教老師的責任心的評價、對帶教老師教學方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

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研究對象與方法研究對象為濰坊護理職業學院護理專業三年制中專一、二班的學生，共82人。在征得學生同意的情況下，隨機選取一班（40人）作為實驗組，采用循證醫學教學；二班（42人）作為對照組，仍采用傳統教學。兩組教學課時、內容、進度同步進行。課程及教材兩組學時和內容均按教學大綱和教學計劃要求安排，選用全國中等衛生職業教育衛生部“十一五”規劃教材第2版《兒科護理》作為授課教材。教學過程1）循證醫學教學法。實驗組采取循證醫學理念，充分利用醫院和學校教學資源，討論分析臨床典型案例，應用圖書館資源查找證據，評價證據，應用證據。具體采取以下步驟：①授課教師提前一周以多媒體的形式提前讓學生認識、認知、認同循證醫學教學法，更新學生受教育觀念；②針對兒科護理過程的疑難病案提出有關該疾病病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題，將學生分為5組，將事先準備好的病案發給每個組的學生；③每個小組針對自己的病案，利用圖書館和網絡信息等渠道收集相關證據資料，并根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的標準評價收集的證據信息的真實性；④小組內進行歸納總結，結合證據提出具體結論和解決臨床問題的方案；⑤正式上課時，每個小組在課堂上針對自己的病例進行講授，同時其他小組可以提出問題，并可以提出建議；⑥最后教師加以總結，簡短地從專業的角度對每個問題的知識點加以重點強化，擴展和補充，解決學生遺留的問題。2）傳統教學法。采取以教師、課堂、書本為中心的灌輸式教學，教師根據教學大綱要求，制作課件進行課堂講授。評價方法傳統考核方式注重理論知識要點的掌握，忽視對所學知識的靈活應用，最終導致頭腦僵化，不能創新，嚴重影響和阻礙了創新性醫護人才的培養。新的評價指標從客觀性和主觀性兩個方面對效果進行評價，更注重學生對實際病例的分析能力、文獻檢索和證據評價的能力。1）理論考試。全部課程結束后，期末進行閉卷考試。題型主要分為兩部分：客觀性試題（選擇、判斷、名詞解釋）占50%，主要考核學生對兒科護理學基本概念、理論知識的理解和掌握；主觀性試題（簡答題、論述題、案例分析題）占50%，測試學生理解、綜合分析判斷及應用的能力。2）學生評價。問卷調查通過無記名方式在實驗組中進行，由滿意度、學習興趣、能力提高、臨床思維的培養等方面組成，征求每位學生的意見和建議。每項內容均采用ABC三級進行評價。3）統計學方法。采用SPSS18.0對數據進行統計學分析，統計學處理按照兩樣本均數比較的t檢驗方法進行。

2結果

理論考試實驗組學生客觀性試題考試成績與對照組成績差別沒有統計學意義（P＞0.05），尚不能認為兩組學生在基礎理論的掌握上有差別。主觀性試題及平均成績兩組學生成績有顯著性差異（P＜0.01），試驗組成績高于對照組（表1）。學生評價問卷調查結果，大部分實驗組學生對循證醫學教學法給予了肯定，認為循證醫學教學法能夠激發學生的學習興趣，提高分析問題、解決問題的能力，有助于培養證據檢索和評價能力及臨床思維的能力。

3討論

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1.1急性發作期間

(1)急診急救循證：入院或院前急診急救時獲取體征、癥狀表現、病史信息，判斷卒中類型、病情危重水平，了解是否合并高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂，吸煙與飲酒、用藥史等危險因素，據病情安排抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環藥物、抗凝、脫水、降壓、預防電解質紊亂藥物、給氧等對癥與支持治療，入院時立即送CT室行影像學檢查，針對性開展血管介入甚至開顱手術治療。(2)日常循證：按照CI常規治療與護理路徑，進行每日體征、病情觀察，并逐一記錄在案，對于危重患者，醫師進行每日訪視，必要時行血液生化檢驗(常見指標包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等)、床頭影像學檢查、血氣分析，針對性調整治療方案，如轉出血性腦梗死，調整抗凝治療，必要時行血管介入治療。

1.2康復治療循證

(1)康復治療：度過腦卒中急性期，患者伴有不同程度后遺癥遺留，同時仍存在并發、復發風險，但生命體征趨于平穩，循證治療應關注康復治療，包括卒中吞咽障礙、偏癱、精神障礙等各類功能障礙治療，利用各類測試、量表評估病情，如以飲水試驗評估卒中后吞咽障礙，制定、落實治療方案。(2)并發癥與復發預防：部分患者仍可能出現各種并發癥、復發，如合并有合并癥患者，可能出現代謝紊亂、器官衰竭等并發癥，康復期可能出現再出血、再梗死，應從體征監測、危險因素控制等方面做好預防工作。

1.3療效判定標準

參照1995年“腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準”評價臨床療效，(1)痊愈：功能缺損評分降幅91%~100%，病殘程度0級，恢復至發病前狀態；(2)顯效：功能缺損評分降幅46%~90%，病殘程度仍未1~3級；(3)有效：功能缺損評分降幅18%~45%；(4)無效：功能缺損評分未下降或增加，或死亡。

1.4統計學處理

采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

痊愈9例，顯效42例，有效30例，無效11例(死亡10例，1例放棄治療出院)。入院時NIHSS評分：2~14分，平均(7.76±4.21)分，出院時(3.85±1.18)分，與入院時比較差異有統計學意義(P<0.05)。住院時間5~43d，平均(18±6)d。其中抗血小板聚集治療措施使用182例次。

3討論

CI治療尚無確切有效的治療方法，及時、有效的治療是降低CI病死率、改善患者長遠預后的關鍵。CI治療措施繁多，基礎治療如給氧、降壓、脫水、預防電解質紊亂等常通過經驗、判斷病情、循證落實，而特殊治療如給予抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環藥物、血管介入甚至是開顱手術，常需要完善的循證，把握適應證禁忌證，綜合考慮風險獲益，及時、有效運用，避免延誤治療時機，帶來額外風險。抗血小板療法運用最為普遍，有助于預防CI再發，且適應證較廣，對于發病48h內CI有效。針對顱內壓明顯升高甚至已并發腦疝者，才應考慮甘露醇，使用需慎重。針對有合并癥患者，還應積極控制合并癥，如針對血脂代謝紊亂患者，應考慮調脂，高血壓患者應積極降壓，考慮治療方案對合并癥影響。有血管介入治療條件者，可考慮介入治療，如微創抽吸術，手術治療如開顱血腫清除術。當前，筆者所在醫院腦梗死救護路徑、循證醫學應用水平仍存在改善空間：(1)建立各系統、規范的診療路徑，鄭舟軍等證實在腦卒中二級康復中，應用臨床護理路徑有助于提高康復效果。筆者所在醫院盡管制定有詳細的循證護理方案，但更注重個體化護理，強調診療方案的制定、落實，強調據循證信息調整治療策略，給管理帶來了困難；(2)關注治療時間窗，發病時間不同腦卒中患者預后，存在較大差異，腦卒中治療在于不同方案實際的把握，筆者所在醫院通過加強監護，獲取指征信息再開展針對性的治療與護理對策，可能為時已晚，腦梗死患者預后較差，應采取相對積極的治療策略，對不同醫護策略限定相對嚴格的時間窗，避免患者病情向不可挽回情況發展；(3)注重關鍵信息管理，腦卒中患者院內死亡影響較多，醫院應注重關鍵信息的尋找，有助于提高循證水平，提高醫護工作預見性、針對性。

4總結

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【關鍵詞】慢乙肝；中西醫結合；循證醫學；發展

1慢性乙型肝炎的流行病學研究現況

肝炎特別是病毒性肝炎在我國發病率高,是嚴重危害人民健康的常見病之一。病毒性肝炎按病原學目前至少可分為甲、乙、丙、丁、戊肝5型,臨床上最常見的為乙型病毒性肝炎。慢性乙型病毒性肝炎Chronic Hepatitis B（CHB），是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的傳染性肝病之一【1】。根據聯合國衛生組織（WHO）的報告，全球前10位疾病死因中乙肝占第7位,全球60億人口中, 約1/2人口生活在HBV高流行區,約20億人證明有HBV感染, 3-4億人為HBV慢性感染, 其中75%集中在亞太地區，其中25% -40%最終將死于肝硬化和肝癌。慢性乙型肝炎已成為目前人口的5%，每年有100萬人因此疾病而死亡【2】。根據我國衛生統計年鑒資料，我國是HBV高感染區, 根據全國范圍的流行病學調查，我國人群中HBV的感染率高達60%，其中約1.2億為慢性病毒攜帶者，占我國人口的10%。根據1992年全國病毒性肝炎血清流行病學調查,乙型肝炎病毒(HBV)感染流行率為57?6%,乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率為9.75%(約1.2億人)，占世界HBV感染人數的1/3左右，其中慢乙肝病人逾3000萬在社會上流動，約有10% -15%的人群存在HBV慢性感染,其中約l/4的病人最終發展為慢性肝病,包括慢性肝炎、肝硬化和肝癌，每年因肝病死亡人數約30萬。

由于HBV可通過母嬰傳播途徑,影響下一代,故危害極大，HBV自嬰兒感染后90%以上經40年左右衍化為肝硬化，50年發展為肝癌，25%-40%的感染者因之而致命，因此乙肝是個嚴重的公共衛生問題，每年的治療費用達到300-500億元人民幣【1】，對人民健康和國家衛生經濟帶來嚴重危害。雖然國家近年來已加大乙肝免疫育苗的接種和普及，但HBV感染在我國仍是一種嚴重危害人民健康的傳染病【3-5】。據統計，在我國未經乙肝疫苗免疫1-50歲人群中，HBsAg攜帶率平均9.72%，HBV易感者年感染率為7%，HBsAg攜帶率男性11.33%高于女性8.23%，嚴重影響了人們的生活及工作質量【6】。可見,防治慢乙肝一直是我國衛生工作的重點之一。另外，慢性HBV感染的自然病程漫長，可持續30-50年，并多在青壯年時期發病，重型肝炎是發生率不高但病死率極高的一型肝炎。因此,慢性病毒性肝炎已經成為危及全球人類健康的幾大疾病之一。具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣、發病率高等特點，嚴重影響了人們的生活及工作質量，如何治療慢性乙型肝炎是亟待解決的重大問題，是全世界學者所關注的問題，也是需要進一步研究的復雜而長期的課題。

2 慢性乙型肝炎的西醫藥和傳統中醫藥診療體系及療效的比較

西醫藥治療慢乙肝主要以藥物治療改善和恢復肝功能、免疫調節、抗肝纖維化、抗病毒治療為主。但毒副作用大，會出現重要器官病變，如嚴重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進或低下以及神經精神異常等。現代的醫療模式已經由原來單純的生物醫學模式轉變為生物－心理－社會綜合的醫學模式，西醫的傳統治療主要是以針對生物疾病模式為主，其疾病的診斷原則和臨床療效的評價標準都以此模式為基線，治療時用藥大多遵循較為固定的規律和標準格式化用藥為特點，缺乏個體化治療。而大多西藥品價格較為昂貴。如干擾素（INF），作為慢性乙型肝炎治療的主力用藥，因復發率高，價格昂貴，副作用大等弊端而難以推廣，國內大多數患者均難以在經濟上承受類似的治療開支。

中醫藥治療慢性肝病有數千年的歷史，積累了豐富的經驗,從診斷、治療、預防等方面都形成了相對獨立的規范,尤其在調節人體內環境(免疫功能)、恢復肝功能、保肝降酶以及提高抗病毒藥物的靶點敏感性、降低復發率上都有較好的療效。中醫藥治療慢性病毒性肝炎的作用機理主要在于扶正祛邪、調整陰陽平衡,從現代醫學角度看就是調整人體的免疫系統,促進免疫系統清除病毒,從而有效治療本病【7】。對于慢性病毒性肝炎來說,中醫藥治療是一種積極的手段,其原因主要是中醫治療能夠對機體進行全面系統的調控,充分調動機體的內在能力,這是其獨特優勢所在。

隨著單純生物醫學模式向生物－心理－社會綜合醫學模式的轉變，要求防治疾病時必須全面考慮對患者精神、情緒、心理、工作能力、社會職能以及生活方式的影響，甚至結合社會衛生經濟因素。中醫臨床治療重視“證據”的思辨方式；“以人為本”的治療理念；“天人相應”的整體觀念等幾大方面。中醫藥治療疾病的優勢和特色，使得在慢性乙肝臨床診療過程中，理論上突出了個體化治療的思想，用藥上體現了個體化治療的實施，在經濟成本上中藥價格低廉，便于普通百姓患者接受，加強了人性化治療的意義。辯證論治的同時又隨證加減，根據不同患者的不同癥狀體征、根據疾病發展變化的不同階段來遣方用藥，并且同時還強調了人性化的治療關懷，從生活起居、飲食習慣、心理疏導等多個方面給予患者全面而具體的整體治療，療效顯著。可見中醫藥治療慢性乙型肝炎的優勢是很明顯的，而且潛力巨大。

然而，中醫藥治療仍缺乏特效藥，抗病毒治療，調節免疫功能，恢復肝功能以促進患者肝臟病理改變的修復是目前治療本病的主要原則，就目前而言，僅靠藥物尚無法清除乙肝病毒，而若不能清除病毒，則病毒終究會變異而耐藥。清除病毒,必需有人體免疫應答的配合，這是十分重要的條件。充分發揮了中醫藥在調整免疫抗病毒方面的優勢，符合現代醫學對病毒性疾病抗病毒及免疫調整綜合治療(雞尾酒療法)的發展趨勢，也是對中西醫結合抗乙肝病毒治療的一種嘗試。中西醫結合在提高機體免疫力和抗病毒方面起著協同的作用，兩者相得益彰，有利于病毒的抑制與清除,肝組織病理損傷的改善與修復，并能減少副作用,提高治療效果【8-12】。

同時，中醫藥治療慢乙肝仍然存在較多的困惑：如療效不肯定，重復性差，療效評價僅限于個案總結或小范圍的研究中，療效評價僅限于個案總結或小范圍的研究中，缺乏強有力的證據性，制定的標準沒有及時、廣泛的執行等。

傳統中醫藥治療慢乙肝的療效評價體系很多臨床對照試驗研究了中草藥治療慢性乙型肝炎的療效，然而這些試驗的質量與療效并沒有得到全面系統評價【13】，而且慢性乙型肝炎的自然進程復雜多變，難以預測，治療的確切效果需要進行長期的隨訪觀察。中醫藥有獨特的病因概念、診斷與治療理論體系并用于臨床實踐，中醫藥治療慢乙肝的療效評價，既不能只停留在個案總結或小樣本數據的分析之上，也不能完全按照西醫過去生物醫學模式的療效評價方法和標準，從單一指標分析中醫治療的效果，要建立符合中醫自身治療理論體系的評價方式，把中醫的內涵特色科學、合理的全面反映出來，提取精華，繼承創新，使中醫藥走向健康發展的快車道。

目前西醫治療也缺乏理想方法。故在傳統中醫中藥中尋求有效的治療方法,加強中西醫結合慢性乙型肝炎的治療,是當前亟待解決的重要課題。

3 傳統醫藥科學研究的局限性與現代醫學科研模式―循證醫學的優勢

中醫缺乏系統的、科學的研究和總結,缺乏深入的挖掘和整理,沒有形成一條科學合理的研究體系,社會在發展,致病源在變化,疾病譜在更新,人的體質因素也有了差異,總是以這種“不變”去“應萬變”根本難以應付，因此,臨床上出現了中藥療效不穩定,同樣的經驗方難以推廣等問題。所以，中醫藥科研擔負著把中醫經驗學總結升華成為科學理論的重任,每一項臨床研究必須科學設計,嚴格操作,得出可以信賴的結論,為大樣本,多中心研究提供依據。中醫學從臨床經驗學逐漸轉換到利用科學研究結果指導臨床實踐的軌道上來,這是一種偉大的變革,是中醫藥發展的橋梁。既往的研究在思路和方法上存在很多的誤區,我們應當參照循證醫學/臨床流行病學DME方法學的原則, 借鑒循證醫學思維探索中醫藥治療慢乙肝的臨床研究方藥和模式，通過大量的臨床研究驗證中醫藥的療效。

循證醫學(evidence basedmedicine,EBM),即遵循證據的醫學,又稱實證醫學,其學術基礎是臨床流行病學DME方法學，其核心就是任何醫療決策的確定,包括醫生處理患者、專家制定治療方案、政府制定醫療衛生政策等,都需建立在當前最佳的科學證據基礎之上,所謂證據就是指設計合理,測量準確,結論可靠,發表在醫學專業雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章【14】。能夠借助循證醫學的方法,把中醫藥寶貴的臨床經驗變為具有科學性的客觀證據,不但可以提高中醫的自身水平,而且能夠以其客觀的證據得到世界的認同,從而更好的發展中醫學。

4 中西醫結合臨床研究與循證醫學進行多學科交叉融合的現代化發展前景

我國是開創中西醫結合研究和首創“中西醫結合醫學”學科的國家。中西醫結合在我國既有中醫又有西醫的特定歷史條件下產生，既是我國醫學發展的產物，又為醫學的發展開創了一條新的重要途徑，形成了我國醫藥學的優勢和特點【15】。中西醫結合醫學是我國獨創的一門新興學科，我們中西醫結合首要的是“中”，要搞好中醫藥的繼承， 向中醫學習， 又要致力于創新； 并要與世界的結合醫學工作者團結合作。經過幾代人的努力, 中西醫結合醫學一定會為中國人民和世界人民的健康做出巨大貢獻【16】。中西醫結合是現代醫學領域的最前沿研究，但如何才能做到真正的結合卻是醫學界存在的最大難題。因此，我們現在討論的中醫學應是現代的中醫學，這是中西醫結合的客觀前提【17】。

21世紀生命科學的迅猛發展，也為中西醫結合醫學走向世界提供了發展的機遇和挑戰。如何使中西醫結合醫學在新世紀里抓住機遇，取得更大發展突破，是我們面臨的重大課題。中西醫結合學科的發展和其他任何一門學科的發展一樣，必須依賴方法學的突破和思路的創新，循證醫學正為我們提供了可以借鑒的方法【18】。

慢性乙型肝炎的中西醫結合治療，是一個老課題，有關治療上的中、西醫新進展國內也介紹了不少，但中西醫結合治療乙肝就是西藥＋中藥治療嗎？目前，對慢乙肝的治療仍采用綜合治療的方法,但缺乏可靠穩定的治療措施和滿意的療效【19】。

我們應該衷中參西,師西醫之長技,大力發揚中醫本身的特色優勢,推進中醫藥在治療慢乙肝的過程中取得更大的成績，尤其中西醫結合是創新的事業、發展的學科，在獲得已有成就的基礎上有必要通過更新觀念，掌握運用循證醫學的方法和手段，探索中醫/中西醫結合在乙肝治療中的最佳方法和有力途徑。

中醫學作為我國的文化瑰寶，歷經了數千年的發展，積累了豐富的臨床實踐經驗，特別是近幾十年來，隨著自然科學的迅猛發展，中醫學開展了多學科、多層次的從宏觀到微觀、從臨床實踐到基礎理論的系統研究。臨床流行病學的引入和發展，使中醫臨床實踐邁上了一個新臺階，臨床對照試驗逐漸成為中醫/中西醫結合臨床研究的主流，臨床試驗的質量逐年提高，為臨床醫學實踐提供了大量證據。

20世紀末調查表明國內中醫臨床研究報道甚多，但真正的隨機對照試驗卻甚少，質量普遍較低，直接影響對中醫藥臨床療效的可觀評價，也是制約中醫藥走出國門的最大障礙之一。隨著循證醫學的發展，中醫藥界開始意識到隨機對照試驗的重要性，提高中醫藥臨床研究質量是中醫藥現代化的關鍵。

建立臨床RCT，CCT及診斷試驗數據庫是循證醫學實踐的核心任務之一，目的是更方便、快捷地提供循證醫學證據，更好的為臨床醫生服務，指導臨床實踐。目前國際上使用較多的臨床對照試驗數據庫是國際Cochrane協作網的Cochrane圖書館臨床對照試驗數據庫。但該數據庫中國的資料不多，尤其缺乏中西醫結合/中醫領域的臨床研究資料。20世紀70年代后期開始，肝膽系統疾病療效研究方面的RCT文章逐年增加，從70年代初的每年10多篇到2006年的上千篇，許多肝病治療方面的臨床實踐指南也均是在Meta分析和系統綜述的基礎上產生的【20】。但是，中醫藥和中西醫結合防治慢乙肝臨床研究方面的高質量循證研究成果較少，缺乏一定數量RCT、CCT系統評價和Meta分析，這些必將影響到中醫/中西醫結合防治慢性乙型肝炎臨床優勢的發揮和臨床研究的水平提高及發展。

中國循證醫學中心數據庫中中醫臨床研究數據庫于1998年建立，目前英文數據庫已收錄中醫/中西醫結合臨床研究數據（包括針灸）數千條，部分已向國際Cochrane協作網提交。目前尚未包括全部以中文發表的中醫/中西醫結合領域的臨床隨機對照試驗，信息量受到限制，此數據庫的建設將是一個長期持續的過程，目前還需不斷補充和完善，以利于將來更好地為循證實踐服務【21】。

因此，建立我國中西醫結合/中醫慢乙肝的臨床對照試驗數據庫（RCT、CCT），可以為肝病臨床醫療、教學和科研提供科學可靠的證據，為肝病系統評價者提供數據，同時也是對我國循證醫學中心臨床試驗數據庫的一個補充，向國際Cochrane協作網提供中國中西醫結合、中醫慢乙肝臨床研究資料，使得大量的中醫/中西醫結合慢乙肝臨床研究文獻能更好、更方便的服務于包括西醫在內的廣大臨床工作者，為大家接受和采信，另一方面將有利于慢乙肝評價文獻研究的質量和國際學術交流。

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篇7

關鍵詞：循證醫學；結直腸癌；診斷教學

         循證醫學作為近些年新興的一種臨床醫學教育模式，其核心思想強調臨床診治要基于客觀科學依據。與傳統臨床灌輸式教學方式相比，循證醫學更能調動學生積極性，將被動接受學習過程轉為主動探尋知識過程。循證醫學強調科學證據對傳統醫學強調臨床經驗造成了一定沖擊[1]，也使傳統醫學教育模式發生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫學引入臨床實踐教學中，并取得了良好的教學效果。順應這種潮流，我校也在結直腸癌診斷教學課程設計中引入循證醫學，旨在為結直腸癌臨床教學提高新的教學思路和發展方向。

        1 循證醫學—新型的結直腸癌診斷教學模式

         循證醫學[2]主張將臨床專業知識、最好科學依據相結合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎，啟發、鼓勵學生從臨床實踐中去發現問題、歸納總結問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價尋找到的文獻中的答案，進而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫學模式在教學過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學習的能力，它能讓學習者成為一個優秀的自我教育者。而傳統結直腸癌診斷教學模式，過于強調知識的傳遞，對學習技巧、學習思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經驗、自身水平上未及時跟進自身專業學科最新發展，這些方面都固化、局限了課程設計，而這樣的醫學教育模式當然也很難激起學生學習興趣。而循證醫學的引入則有明顯優越性，其主要表現為在于以下幾點：（1）由從傳授學生臨床知識轉為傳授其學習方法，教會了學生如何學習。（2）從死記硬背醫學知識轉為巧學，使學習過程變得豐富有趣。（3）使學生從被動接受知識轉為主動探尋知識，主動性加強，學生學習積極性提高。（4）從短期學習轉為終身教育，使學生掌握了受用一生的學習能力。循證醫學幫助學生培養了發現問題并解決問題的能力，其能使接受學習者在前人科學成功上不斷創新、開展科學研究，并最終掌握這種循證自我教育的學習模式[3]。有國外隨機對照研究顯示，循證醫學自我教育模式遠優越于傳統教學模式，應成為臨床專科醫生培訓的重要方法之一。 

        2 結直腸癌診斷教學課程設計中循證醫學應用

         循證醫學最早應用于先兆早產的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產臨床治療上挽救了無數例早產兒的生命，從這一實例中也充分顯示出了循證醫學對臨床科學診治的巨大指導作用。結直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫學引入其診斷教學課程設計中，具體的應用方法主要包括如下幾個步驟：（1）根據結直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結果等提出待解決問題。如如何早期發現？手術切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據問題進行文獻檢索，檢索出相關文獻資料。（3）對檢索出的文獻研究內容進行真實性、可行性、合理性等分析評價。（4）結合患者個體具體情況，將現有最好科學研究成果運用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發癥、藥物不良反應、預防、復發等情況進行評價，為類似結直腸癌患者治療提供科學依據。

        3 循證醫學具體開展局限性

         目前將循證醫學直接引入結直腸癌診斷教學教課程設計中，教師是關鍵，只有自身循證教學素質過硬的教師才能充分調動接受學習者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉變為學生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉為巧學，從而使教與學充滿樂趣、教學相長。而由于受傳統教學模式的影響，目前能勝任循證醫學教學的教育者較少，故該項工作本身對教師而言，是一個極大的挑戰。一方面，教導結直腸癌課程的教育者須轉變自己的教育思維方式，同時其還需具備有豐富的臨床經驗，重新學習文獻資料的收集方法、篩選、評價等相關知識，如收集結直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進展等。

         此外，對臨床經驗不足的醫學生而言，文獻資料中不同臨床實踐依據往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫學教學素質的教師給予啟發、分析并選擇最好的科學證據。

        4 結語

        臨床教學作為醫學教育的重要環節，目的在于培養學生理論知識與實踐相結合的能力。臨床教學質量好壞直接關系到臨床醫療水平高低。而循證醫學能開發學生的創新思維，能培養其獨立學習能力，能培養其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學習者，故如何將循證醫學更好地應用于醫學教育中，充分發揮循證醫學對臨床實踐的巨大指導作用，將是未來臨床醫學教學需更深入探討的課題。

        參考文獻：

        [1]晏詠梅,劉靜.循證醫學在婦產科臨床教學中的應用[j].衛生論壇,2010,23(5):308.

篇8

2011年7月，首場麝香保心丸循證醫學研究啟動會在復旦大學附屬華山醫院召開，它是國內第一個符合國際慣例的心血管中成藥循證醫學項目，預期獲得麝香保心丸在治療慢性穩定性冠心病患者方面療效、安全性、遠期心血管事件影響的科學評價。這標志著現代方法學對傳統中藥研究開始回歸主流，傳統中藥將與現代西藥一起同臺競舞，成為防治冠心病的強大力量。

突破傳統中藥研究之路

傳統中醫學是建立在經驗累積的基礎上，有效性已經過數千年的臨床驗證。但從現代醫學的視角來看，其療效及安全性的評價往往缺乏科學客觀的證據，顯得缺乏說服力，這也是中醫藥難以進一步推廣的主要障礙之一。循證醫學是近十幾年來興起的醫學科學，它是以證據為臨床基礎，通過系統收集各領域開展的臨床研究結果，進行全面、定量的綜合分析評價，強調利用最佳研究證據進行臨床和醫療衛生決策。這大大提高了醫學界對疾病的認知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。

傳統中藥用現代循證醫學的方法作重新研究與評價，為科學、規范地評價傳統中藥提供新的途徑，有望幫助中醫藥研究取得突破性的進展。

讓傳統中藥插上騰飛的翅膀

中醫藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優勢。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經濟等特點成為目前冠心病最常用的預防和治療藥物。近年來，被列入多項國家級科研課題或專項，在優化生產工藝研究、物質基礎研究、質量控制研究以及臨床療效、人體安全性評估研究等方面獲得初步成果，為推動中藥現代化、科學化以及進一步的循證醫學研究奠定了堅實的基礎。

2011年正式展開的麝香保心丸循證醫學研究是上海市科委重點支持項目，該研究是由復旦大學中山醫院葛均波教授、華山醫院施海明教授共同領銜，全國100多家三甲醫院共同參與的大規模、多中心循證醫學研究。該研究按照國際慣例采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照原則，對2 700例患者進行臨床觀察，對麝香保心丸治療慢性穩定性心絞痛患者遠期事件影響、療效、安全性給予科學的評價，確保麝香保心丸安全性、有效性的評價建立在強大的臨床研究證據基礎之上，將使傳統中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。

循證醫學助推中藥國際化

隨著傳統醫學為世界各國逐步認可與接受，世界衛生組織敦促各成員國加強傳統醫學應用方面特別是安全性和有效性的循證醫學研究，這在相當程度上給中藥國際化提供了機遇，而中醫藥國際化關鍵就是臨床療效的肯定。

篇9

我們每個人幾乎都生過病，買過藥，可怎樣才能挑選到療效最好、副作用最小、最適合自己的藥物呢？是相信醫生的介紹，依靠藥店店員的推薦，還是參照自己過去的用藥經驗？其實，這些方法都不可能做到完全客觀地評價藥物療效。因為無論是醫生、藥店店員，還是我們自己，都可能或多或少受到主觀想法的影響，從而不能客觀地對藥物療效做出判斷，而藥物療效評價的公正、正確與否，直接關系著用藥患者的生命健康安全。現在，在世界醫學領域有了評價藥物療效最科學的方法――循證醫學，它可以給我們提供最科學、最可靠的用藥依據。

循證醫學，就是基于證據的醫學，什么是證據呢？就是你身上有什么疾病表現，包括各種檢查指標，通過用藥改善的情況，如果這種藥物治愈了你身上的疾病，那就證明了這種藥物有療效，這是在世界范圍內新興起的一種醫學研究方法。它具有采用大范圍、多樣本、雙盲實驗來檢驗藥物療效的特點。大范圍，就是循證醫學研究要收入大量的病例，然后分為用藥組和對照組，這些病例所患的疾病是相同的，用藥組使用同一種藥物治療，對照組采用另一種藥物治療，最后比較兩種藥物的療效。多樣本，就是在研究中收入的病例，盡管所患的疾病相同，但各人的自身條件不同，如年齡不同，體質不同，只有多樣本才能保證所研究的藥物適用于所有人；雙盲實驗，就是醫生與患者都不知道使用的是哪種藥物，最后按編號統計使用藥物后的療效，這樣最大程度地保證了藥物療效的客觀性。由此可見，循證醫學研究是目前評價藥物療效最科學、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信賴的用藥依據。

參松養心膠囊是我國唯一開展循證醫學臨床研究的抗心律失常中成藥，該項實驗研究在全國各地36家大型三甲醫院中展開，包括了北京阜外心血管病醫院、南京醫科大學第一附屬醫院、山東大學齊魯醫院等，參與的醫學專家達500多名。研究結果表明，參松養心膠囊具有確切的抗心律失常作用，對各種早搏、心動過速、陣發性房顫等具有超過西藥的作用，并且對緩慢性心律失常如竇緩、傳導阻滯，以及慢快綜合征也具有較好療效。在進行藥物療效研究的同時，他們還對1609個病例進行藥品安全性的研究，結果表明，參松養心膠囊引發心臟不良反應的發生率為0%，長期用藥安全。參松養心膠囊可明顯改善患者的心慌、氣短、失眠、乏力等癥狀，稱得上是全面、有效、安全的心律失常治療藥物。

這次循證醫學研究結果，將參松養心膠囊更多的治療優勢科學、客觀、公正地展示給了人們，為心律失常的治療帶來曙光。

篇10

醫學已成為現代醫學研究的助推器,也將是中醫臨床研究發展的新動力，2008年,國家中醫藥管理局籌建了國家中醫臨床研究基地,目前全國共有16家,從事14個重點病種的研究,這一重要舉措為中醫臨床的轉化研究帶來了前所未有的契機。要將轉化醫學與胃癌中醫臨床研究緊密融合,筆者認為要做好以下幾點。積極采用現代科學技術國家中醫藥管理局1999年頒布《中醫臨床研究發展綱要(試行)》指出：“中醫臨床研究應堅持以中醫理論為指導,以提高臨床療效為核心,采用中醫傳統的研究方法和現代科學技術方法,通過多學科的合作,不斷提高中醫藥防治常見病、多發病、疑難危重病的能力。”西醫臨床之所以能夠取得快速發展,是因為實時追蹤生物科學前沿動態,緊密結合最新的科學研究成果,充分運用最新技術發展自己。很多學科如物理學、計算機科學都是獨立的學科,但西醫能很好地借鑒其成果并運用到自己的臨床研究中。中醫臨床研究也應積極采用現代科學技術方法,交叉融合多學科,以期取得突破發展、高速發展。中醫治療腫瘤有一些使用年代久遠、臨床療效確切的藥物和方法,如能在現有研究基礎上突破舊的思維模式,積極、充分、合理運用現代科技手段,明確中藥有效成分和作用機制,中醫臨床可望在轉化研究中取得較大成果,為中醫現代化開辟新路徑。以研究胃癌為例,我們的研究顯示,以健脾為主的中藥復方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表達水平,逆轉胃癌化療的多藥耐藥,從而起到協同增效的作用[9]。胃癌的微衛星DNA不穩定(MSI)和腫瘤發生、發展密切相關[10],我們正開展的胃癌術年胃鏡檢查)病理組織的MSI,并與對照組進行比較,觀察MSI的變化情況,從而探索中醫治療抗胃癌復發轉移的機制。同時,我們也在積極開展中藥的合理配伍抗腫瘤的基礎與臨床研究,目前已取得了初步成果。總之,自覺地參照應用轉化醫學研究的視角和方法,把胃癌的臨床研究納入轉化醫學研究的框架,有望取得更多的方法論啟發、借鑒,以及嚴格的研究規范。

開展循證的胃癌中醫臨床研究臨床研究是轉化研究的重要環節。國際一流的醫院都強調診療規范的制定,而臨床診療規范制定的根據在于臨床研究結果所提供的證據。通常的轉化研究是從實驗室到病床、再從病床到實驗室的連續過程,臨床研究是轉化研究的出口。如發現腫瘤細胞的特異抗原,然后開發針對特異抗原的藥物,最終研發成功靶向治療藥物,基本上遵循了從基礎到臨床的轉化。傳統中醫藥的轉化研究,可以是從實驗室到病床,也可以是從病床到實驗室。多數是采取首先從臨床到基礎的路徑,原因在于中醫臨床是確有療效的。中醫藥幾千多年的歷史是典型的經驗醫學、實踐醫學,然而在循證醫學時代,要求醫生提供給患者的治療措施具備循證醫學的證據,從而迫使中醫藥向實證醫學發展。如何開展循證的臨床試驗,制定統一的療效評價標準,取得高級別的研究成果,是中醫臨床研究面臨和亟待解決的問題。中醫臨床轉化研究需要遵循循證醫學原則。迄今為止,外科手術仍被認為是唯一可能治愈胃癌的方法,但根治術后60%的患者會出現腫瘤的局部復發或遠處轉移[11]。西醫只是定期隨訪檢查,等到腫瘤復發轉移后再行治療。有鑒于此,我們開展了國家級課題“健脾養胃法為主的個體化治療對胃癌術后復發轉移干預的臨床研究”,在循證醫學的指導下,通過前瞻性、大樣本的研究,為中醫藥療效評價奠定基礎,目前已經取得了階段性成果。現有資料表明,晚期胃癌患者生存期短,生活質量低下,中位生存期僅為6～10個月[12]。針對這一難題,我們開展了另一項國家級課題“中醫藥對晚期胃癌的干預方案及推廣應用”。通過多中心、大樣本的臨床研究評價中醫藥對晚期胃癌生存期和生活質量的作用,并制定出相應的干預方案,再進行社區推廣與運用。這種從循證的中醫臨床研究到臨床方案制定再到社區運用是對轉化醫學的典型詮釋。由此可見,循證醫學指導下的臨床研究是轉化醫學的重要組成部分。

在循證的臨床研究過程中,還會發現一些新的課題,需要把這些課題回歸基礎研究,然后再回到臨床研究中,不斷地實踐“BtoB”,如此循環往復不斷深入闡明機理、提高臨床療效的良性互動,可以促進中醫藥學的發展,也是把胃癌中醫臨床研究主動納入轉化醫學框架中的精髓所在。建立共享的數據庫文獻信息庫中醫古籍記載了大量珍貴的資料與臨床經驗。建立古籍文獻庫是臨床研究的基礎工程之一。如我們通過臨床醫學研究人員、古文獻研究人員與數據庫設計人員共同協作,建立胃癌古籍庫,為臨床研究打下堅實的基礎,成為轉化醫學研究的起點之一。此外,名老中醫經驗也是極為寶貴的財富,需要及時總結,甚至搶救性發掘,同樣成為轉化醫學研究的起點之一。患者資料庫臨床轉化研究必須以龐大的患者群為依托,為方便采集患者的研究資料,基于現代計算機科學技術,構建臨床科研數據共享系統。通過“一種輸入,兩種輸出”的模式,結合胃癌中醫臨床研究的需求,方便地挖掘和分析臨床研究內容,為構建患者資料庫奠定了基礎。目前,我們已經初步建立了胃癌臨床科研數據共享系統,并已投入臨床使用。標本庫包括胃癌中醫藥治療前后的病理組織標本,治療前后的血液及其他體液標本,同時結合患者長期、準確的隨訪資料,對臨床轉化研究的開展具有極為重要的意義。轉化醫學是系統工程,與中醫臨床研究的結合還需要體制、資金、人才及政策導向等全方位的整合。可以預期的是,轉化醫學的深入運用,必將有效地推動中醫臨床研究的進程,加快中醫現代化建設的步伐。

作者：祁明浩 劉沈林 單位：江蘇省中醫院