導語：如何才能寫好一篇醫保定點機構管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條 為加強和規范廣西基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和《勞動和社會保障部 衛生部 國家中醫藥管理局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）以及《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）的有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于廣西區域內基本醫療保險定點醫療機構管理。

本辦法所稱的定點醫療機構，是指自愿為基本醫療保險參保人員提供醫療服務，并與各級社會保險經辦機構簽訂定點醫療機構服務協議的醫療機構。

第三條 確定定點醫療機構的原則：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第四條 取得《醫療機構執業許可證》的以下醫療機構，可以申請基本醫療保險定點醫療機構：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫門診部；

（四）高等院校、各類學校衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區衛生服務機構、村衛生室；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構；

（八）符合國家、自治區有關規定的其他醫療機構。

第五條 申請定點醫療機構服務協議應具備以下條件：

（一）取得《醫療機構執業許可證》（民營醫療機構須同時取得《營業執照》）并經營滿6個月以上；

（二）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區有關的法律、法規和政策，建立完善的醫療服務管理規章制度；

（三）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；

（四）無勞動用工、社會保險、衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等方面的不良記錄，并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格；

（五）按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業；

（六）醫療服務場所使用面積和人員配備符合衛生生部門的規定要求。從提交申請材料之日起，醫療服務場所的使用權限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫務人員必須具有符合規定的執業資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動關系、簽訂勞動合同、參加社會保險并按時足額繳納社會保險費。

第六條 符合本辦法第五條規定條件并愿意承擔基本醫療保險定點醫療服務的醫療機構，應向所在地社會保險經辦機構提供以下材料：

（一）書面申請；

（二）《醫療機構執業許可證》原件及復印件；

（三）《營業執照》原件及復印件；

（四）《收費許可證》原件及復印件；

（五）法定代表人身份證原件及復印件；

（六）醫療機構等級證明材料；

（七）就醫管理和醫療質量控制管理等內部管理制度；

（八）營業期間的服務能力、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、信息系統建設、價格收費、財務管理、業務收支、用藥目錄、醫療服務診療項目、各科室服務范圍及特色和專長，門診診療人次、門診次均費用、住院人次人數、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數、平均床日費用等方面的材料。營業時間超過1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊并附職稱證明和執業資格證書材料；

（十）依法繳納社會保險費的證明材料（可由社會保險經辦機構直接查詢）；

（十一）營業場所產權證明或租賃合同；

（十二）申請定點醫療機構服務協議的經辦人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十三）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償服務許可證》、《中國人民事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單位有償收費許可證》和法定代表人或負責人身份證復印件。

第七條 社會保險經辦機構應制定多方參與的評估規則和醫療機構申請協議管理的程序，對申請材料符合要求的醫療機構，可每半年組織評審1次，也可通過委托第三方評價的方式開展評估。

社會保險經辦機構組織有關管理人員3-7人，對申請定點的醫療機構進行核查，核查人員根據定點醫療機構準入評估表格內容，進行量化評分。醫療機構綜合評分R85分以上的，可以與其簽訂服務協議；綜合評分

第八條 社會保險經辦機構可根據參保人群的數量、分布、醫療服務需求及醫療機構量化評分結果，與具備定點醫療機構條件的醫療機構簽訂服務協議，并發放“廣西基本醫療保險定點醫療機構”標牌。

第九條 定點醫療機構變更名稱、變更注冊地址、改制、合并、分立、轉讓時或私營醫療機構變更法定代表人的，應當在取得新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》之日起30日內持相關證明材料及變更申請到社會保險經辦機構審核備案，并辦理相關變更手續；未按規定辦理變更手續的，停止服務協議。

定點醫療機構變更等級或歇業的，應在其行業行政主管部門審核同意后30日內持新《醫療機構執業許可證》和《營業執照》等相關證明材料及定點醫療機構等級材料或歇業申請到社會保險經辦機構審核備案；未按規定辦理變更等級或歇業審核備案手續的，停止服務協議。

第十條 定點醫療機構應當遵守以下藥品目錄管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫藥機構基本醫療保險用品目錄明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未經申報的藥品基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減藥品或變更藥品規格的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）應當按照《藥品目錄》中規定的藥品名稱、劑型、適應證，合理用藥，對癥治療。

（三）二、三級定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內西藥備藥率應達到80%以上、中成備藥率應達到50%以上。藥占比達到衛生計生行政部門規定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應證和限二線用藥范圍的費用，基本醫療保險不予支付。

（五）定點醫療機構在治療中，應分清主輔用藥，輔助治療用藥的費用不得高于主要治療用藥的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十一條 定點醫療機構應當遵守以下基本醫療保險醫療服務項目管理規定：

（一）社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂年度服務協議時，定點醫療機構應當依照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》（以下簡稱《醫療服務項目》）范圍，向社會保險經辦機構提供本定點醫療機構《醫療服務項目》明細，并錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理，未申報的醫療服務項目基本醫療保險不予支付。定點醫療機構年內有增減醫療服務項目的，應向社會保險經辦機構申報，并定期錄入醫療保險信息系統進行分類結算管理。

（二）嚴格按照衛生計生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級定點醫療機構特殊檢查項目部位陽性率應分別達到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫療服務項目，到定點醫療機構醫保辦（科）審批；單價800元以上（含800元）的醫療服務項目，先由定點醫療機構醫保辦（科）審核，再報社會保險經辦機構同意。

（四）定點醫療機構在治療中，應分清主輔診療項目，輔助治療項目的費用不得高于主要治療項目的費用，并將其納入服務協議嚴格管理。

第十二條 定點醫療機構還應當遵守以下規定：

（一）堅持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費”的原則，嚴格執行《藥品目錄》和《醫療服務項目》規定。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應證，對特殊檢查、特殊治療及轉院治療，按規定辦理手續。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。

（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收費范圍，或以其他名義分解收費項目。

（五）嚴格掌握各種診療項目使用的適應證和禁忌證。參保人員1天內接受物理治療、中醫治療和民族醫治療的醫療服務項目，原則上不得超過4項。

（六）控制乙、丙類醫藥費（包括乙類藥品和乙、丙類醫療服務項目）在總費用中的使用比例，原則上三、二、一級定點醫療機構甲類醫藥費使用比例應分別達到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目，經治醫生應當書面告知參保人員并經參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關費用。

第十三條 定點醫療機構有義務向就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十四條 定點醫療機構應對參保人員的醫療費用單獨建賬，建立定點醫療機構信息管理系統與社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療費用信息的實時傳送、實時審核。按要求向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、賬目清單等有關信息。

第十五條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理制度，配備醫療保險專（兼）職管理人員，配合社會保險經辦機構共同做好各項管理工作，定期接受社會保險經辦機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。

第十六條 人力資源和社會保障部門依法對定點醫療機構進行監督檢查，違反法律法規的，行政部門依法處理；違反服務協議約定的，由社會保險經辦機構按照協議處理。

第十七條 在一個自然年度內，定點醫療機構發生以下情形之一，停止醫療保險服務協議1-6個月進行整改：

（一）社會保險經辦機構隨機抽查定點醫療機構病歷樣本總費用中存在違規或不合理醫療費占比超過10%的；

（二）特殊檢查陽性率低于規定的；

（三）超出《醫療機構執業許可證》執業范圍提供醫療服務或醫師超范圍執業的；

（四）由非醫保醫師為參保人員開具處方、檢查單、醫囑并使用醫保基金結算的；

（五）無故未及時傳輸醫療保險相關信息，或傳輸的數據不真實、不準確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫療保險收費系統未能專機專用的；

（九）未經申請，擅自改變收費系統終端設備使用地點的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫療保險規定的行為，造成醫療保險基金損失的。

第十八條 定點醫療機構發生以下情形之一的，終止定點服務協議并向社會公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內停止醫療保險服務協議2次及以上的；

（二）虛報醫療費用以減免應由個人自付、自費的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院的；

（三）因醫療質量、醫療安全問題出現嚴重違規行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供社會保障卡刷卡服務的；

（五）冒名住院、偽造醫學文書、虛報醫療費用、轉嫁收費等手段騙取醫療保險基金的；

（六）利用醫保專用讀卡器、計算機及線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結算的；

（七）被衛生計生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過年度校驗仍提供醫療服務的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產、使用未經批準制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會保障部門依法進行監管稽查或拒絕提供相關資料的；

（十）違反基本醫療保險規定的其他行為，在社會上造成重大不良影響，造成醫療保險基金嚴重損失的；

（十一）連續2年年度考核不合格的。

第十九條 醫療機構自終止定點服務協議之日起，2年內不得申請定點醫療機構服務協議。

第二十條 社會保險經辦機構應對定點醫療機構進行年度考核，考核內容原則上包括日常考核、年度考核、滿意度測評。年度考核結果作為醫療費用結算、付費總額控制指標、質量保證金兌付和下年度簽約的依據。

篇2

[關鍵詞]醫療保險；定點醫療機構；醫院管理方式；問題；對策

對于我國參保患者而言，他們健康權利的實現取決于醫療服務需求與定點醫療醫院機構，而定點醫療醫院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫療服務和公平醫療價格，這也是目前定點醫療醫院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫保服務應該擴大范圍并實現質量提升轉變，對各類定點醫療機構提出新的醫療服務要求，實現全民醫保覆蓋目標，提高醫院籌資水平。所以在新醫改形勢下，醫保定點醫療醫院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫療需求的同時，也將醫療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫保定點醫療機構的內部管理及服務方式。

1國內醫保定點醫療醫院機構管理中所存在的問題

在我國，醫療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫療醫院機構、醫療保險管理機構以及參保人員。在醫療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫療醫院所提供的醫療服務，而醫療保險管理機構負責支付醫療基金。可以見得，三方的利益融合點就在定點醫療醫院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫療醫院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區機構不能確保參保患者的基本醫療服務權利。為了改善定點醫療醫院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。

1.1機構所選機制存在問題

醫保定點醫療醫院建設的目的就是為了方便參保人員就醫，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫療服務市場實現多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區的定點醫療醫院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫療機構壟斷地區醫療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫療機構的競爭弱勢，使定點醫療醫院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫療保障服務權利實施。

1.2缺乏退出機制現有醫保機構

一直對基本醫保定點醫療醫院實施服務協議簽訂管理，其目的就是為了強化醫療服務管理機制，滿足參保人員對醫療服務的現實需求。就目前我國的基本醫療統籌區域建設來看，他們對醫療機構的設置普遍缺乏宏觀區域統一規劃，這也導致了地方醫療衛生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫療機構供大于求的現象。為此，定點醫療醫院為了進一步滿足自身經營經濟需求，就間接產生了誘導需求，它進一步促使地方醫療機構在資源方面出現極度浪費問題，導致醫療服務水平的降低。而對于某些定點醫療醫院由于其在醫療服務市場中占據絕對優勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執行定點服務協議，這導致了醫療服務的嚴重不足，甚至出現推諉病人，拒絕提供醫療服務的現象。考慮到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業組織質量管理體系，而像定點醫療醫院又欠缺權威性指標評價醫療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫療機構相抗衡，因此他們在醫療服務市場中的低效運作也就不足為奇。

2醫保定點醫療醫院機構管理的相關對策思考

2.1改善權責劃分機制

醫保定點醫療醫院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫保機構與定點醫療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業務流程進行相關優化和細化。構建以醫保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現對定點醫療機構醫院的醫療服務優質輸出，實現與醫保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫療醫院機構與醫保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現對參保人員優質醫療服務的有效提供，和諧整個醫療服務市場建設體系。

2.2嚴格執行競爭、退出與懲罰機制

按照我國社會保障部辦公廳所頒發的《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區應該為定點醫療醫院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫療機構競爭意識，對地區內的每一個定點醫療醫院機構都采取聯動機制，實現相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫保基金的頂點醫療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。

2.3提供互聯網創新管理模式

醫保定點醫療醫院內部管理也應該做到與時俱進，創新管理模式，結合現代社會信息產業要求提供互聯網相關技術保障，實現醫療保險及醫療服務領域的全面信息化。定點醫療醫院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監督醫療行為，通過實時監測醫療機構來實現對異常就診次數以及高額醫療費用的監督查處機制，構建預警系統，徹底杜絕醫保定點醫療醫院機構中所存在的違規行為。再一方面，也要強化醫療行為主體，對醫院機構內部所提供的醫療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監督，完全實現對醫生信用的全面責任制，將醫療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現對定點醫療醫院機構內部的自我監管。這也是從源頭控制和保證醫療質量及醫療費用的最好對策。

2.4構建專家監管師與專家數據庫

在醫保定點醫療機構醫院構建專家監管師與專家數據庫能夠在一定程度上強化其服務專業型，提升自身業務能力。具體來說，該數據庫能夠實現對醫院內部實際醫療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數據庫能夠對醫保、醫藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數據分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現對該數據庫構建的科學合理化，也實現對定點醫療醫院機構內部管理的信息化優化。

2.5開啟智能審核系統

智能審核系統也是目前醫保定點醫療醫院的全新管理方式，它的審核規則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫保報銷單據的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規則就包括A類扣款規則、B類準扣款規則、C類監控規則這3大類。每天智能審核系統都會展開審核扣款規則炒作，對系統中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規現象，并將其納入到C類監控規則當中，作為現場審查病歷取證的抽查依據。自采用這一智能審核系統后，醫保定點醫療醫院在管理違規行為方面有明顯效果。以實際調查數據為例，某醫院在實施該系統后其總問題單據金額占當月總醫保報銷金額的百分比明顯下降，違規總費用也從系統使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據金額占當月總醫保報銷金額百分比也呈現逐漸下降趨勢，違規費用從系統使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數據的使用也說明該醫院深層次加強了醫院本身的醫保報銷單據規范化管理工作，解決了諸如扣款單據違規問題這樣的定點醫療保險醫院管理難題，提高了醫院的社會和經濟效益，也減輕了病人負擔及醫保基金的額度。

2.6強化醫院內部部門聯動

定點醫療機構要與醫療保險部門在服務質量與費用上達成統一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫保機構必須做到溝通和協調多部門聯動合作，為醫療服務市場中有關醫保、衛生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發揮，真正實現多部門聯合優勢。如此操作還能確保醫保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫療醫院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規醫療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。

3結語

綜上所述，該文通過淺析我國醫保定點醫療醫院機構所現存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫院方面應該注重自身與同行、與醫療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規范性并存的醫療服務體系，改進服務質量，規范醫療行為，控制醫療成本，真正做到為城鎮參保人員提供醫療服務福祉。

[參考文獻]

[1]張貝貝.基于醫保供應鏈的定點醫療機構管理研究[D].鎮江：江蘇大學,2010：23-25.

[2]劉武,楊曉飛,張進關,等.居民醫療機構選擇行為的影響因素分析———以沈陽市為例[J].人口與發展,2011,17(4):75-81.

篇3

現象一：醫保卡變成購物卡

醫保卡不但能買到醫保藥品目錄中的藥品，還能買到非醫保目錄中的藥品，而且還能買到與醫療完全不相關的食品、化妝品、保健品，甚至還有等，無所不包。也就是說，只要醫保定點藥店有出售的商品，均可以用醫保卡來刷卡消費，最后由社保局來統一“買單”。

現象二：醫保卡套現

在一些醫保定點藥店或醫療機構門口，經常可以看到有些醫保卡持卡人成天在那尋尋覓覓。如有人想買藥品，就以其醫保卡先幫其刷卡買單，然后再由購藥人向持卡人支付等額的現金，有些還可以享受折扣。這樣，消費者購得了所需的藥品，而持卡人套取了現金。

以上現象，零零總總，在不斷地侵蝕著醫保卡原有的功能和使命，在不停地透支著我們的未來。各部門雖然屢出重拳打擊違規，但效果卻差強人意。

不可否認，醫保卡在醫療保障方面曾經確實起到過積極作用，但隨著時間的推移，其弊端越來越明顯，在監管成本節節攀升的同時，監管效益卻每況愈下。時至今日，醫保卡成了讓社保局“頭疼”、讓藥店“垂涎”、讓參保人群“不爽”的雞肋。但是，當我們在審視這些違規現象的的時候，必須深究“原罪”是什么？背后的驅動力是什么？要厘清這些現象，必須審視激發這一現象的核心關聯因素：

一、 醫保卡

我國醫療保險分為統籌基金和個人賬戶兩部分，統籌基金主要用于支付住院費用，而個人帳戶主要用于門診、藥店的日常購藥。也就是說前者是用于治“大病”，后者是用于頭疼腦熱的“小病”。醫保卡就是作為個人賬戶的結算工具，是為了方便參保人員日常購藥之用。但是這一制度在執行過程中被設置了諸多障礙，導致“便民措施”不“便民”。使其原定的約束功能、監管措施卻成了起“反向刺激作用”的重重障礙。

1、 醫保卡同類不同“命”，中看不中用

據陜西日報和人民網報道 ：住在西安和平門附近的李師傅，日前終于拿到了醫保卡，他高興地想，以后有頭痛腦熱小毛病，直接上藥店刷卡買點藥吃就行了，可以省不少看病錢。不料他去家旁邊一藥店買藥時被告知不能使用，原來該店是省醫保刷卡指定藥店，他是西安市醫保用戶因此不能刷卡購藥，他又問了幾家藥店都是如此，最后在土門才找到一家市級醫保刷卡指定藥店。

聽了李師傅的述說，記者連續跑了安東街、東羊市、東大街、北大街、環城南路等七八家藥店，僅有一家同為省、市醫保刷卡指定藥店，其余都只能刷省醫保卡或碑林區醫保卡購藥。據了解，目前西安市醫保卡可以刷卡的醫院有94家，已可滿足參保患者就近看病；而西安藥店早已超過千家，西安市醫保卡可以刷卡的藥店卻只有29家，最近一些藥店又陸續被批為西安市醫保指定藥店，但這對占享受醫保人數多數的西安市醫保參保人員來說，還是遠遠不能滿足需要。

采訪中記者隨機就醫保的實施，同十多位參保人員交流看法，多數人表示：醫保就是為了最大限度的受惠于參保人員，為參保者提供醫療保障。醫保政策不可能沒有限制，那樣就會有人鉆空子，趁機損害廣大參保人員的利益。設立相應的規定、限制，進行監督管理是完全必要的。然而隨著醫保覆蓋面擴大、醫療需求變化，醫保的許多政策規定也應不斷改進完善。如醫保本、醫保卡發放本是為了就醫方便，而現在時常發揮不了作用成了擺設。許多常規檢查不在特檢范圍，一些參保人員因此漏檢貽誤病情。醫院不公布醫保規定用藥和自費藥目錄、醫生開藥不作說明，使參保人員盲目多花錢。一些醫生開的處方，在醫保定點藥店卻尋不到藥。醫保中心對這些現狀能否采取新的對策，使醫保真正發揮其醫療保障的作用，而不是“中看不中用”。

2、 醫保卡“畫地為牢”，不可跨區使用

在現行醫療體制中，醫保卡不可以跨區使用，不但不能跨地區，更不能跨省區。更有甚者連同一個城市的市區和郊區都不可以通用。這種“畫地為牢”的醫保體系至少對兩類人非常不利：

A、 年輕參保人群：這類參保人群由于剛剛走出社會，尚未“落葉歸根”，居無定所，更因為他們的事業是建立在市場經濟的基礎上，注定了他們這一輩了都要漂泊，當他們離開某地到另一城市尋求發展時，有可能一輩了都不再回來，醫保卡也就自然作廢，他們唯一的選擇就是“套現”。要么賣給藥販子，要么在快離開當前居住地時購買“非藥品”；

B、 離退休人員：他們投奔兒女常年居住在全國不同的大中城市，而醫保卡只能在辦理當地購藥，因此他們選擇在偶爾“返鄉”之時購藥，當然也可能順便捎上一些日常用品，然后再大包小包搬到現居住地。

由此觀之，醫保之傷是“傷”在其醫療體制本身的束縛和約束障礙。

二、 醫保定點藥店

對于醫藥零售業，醫保定點藥店是一個絕對稀缺的行政資源，只要取得了醫保定點資格，基本上可能解決藥店的生存問題。正因如此，各零售藥店才極盡其所能，削尖腦袋也想鉆進“醫保行列”。以廣州為例：根據《廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法》，要成為醫保定點藥店必須具體三個起碼條件：第一，經營面積在80平方米以上；第二，能提供24小時售藥服務；第三，所經營的醫保目錄品種在1500個以上。如果按這三個條件來衡量，廣州市夠格的藥店至少在1000家以上，但是到目前為止，廣州市的醫藥定點藥店還不到四百家。其競爭程度可想而知，藥店能否取得醫保定點的資格可能不再是憑硬件，而是拼“公關能力”。有些醫藥連鎖有上百家的門店，但醫保定點只有區區十幾家，而廣州有一家醫藥連鎖公司旗下的8家藥店有6家是醫保定點。而現實又確實出現了專門幫人辦理醫保定點的中介公司或個人。這已經暴露出醫保定點藥店的審批過程中所出現的“權力尋租”和“滋生腐敗”的空間。既然如此，醫保定點藥店的違規刷卡購買醫保目錄之外的商品的現象就不然解釋：

首先是監管不力，因為腐敗程度與監管力度是成反比的。監管職能是否能落實到位，并不是技術問題，也不是力度問題，而是政治決心問題。

其次，醫保藥店的鋌而走險，自從處方藥雙軌制以后，所有的處方藥必須憑處方藥方能購買，而在《醫保目錄》中，處方藥占有很大比例，同時各大醫院又加強處方監管，力圖“肥水不流外人田”，因此醫保定點藥店可收到的處方寥寥無幾，這就削落了定點藥店憑“醫保”增收的經營能力。再者，在藥店多過米鋪的時代，藥店與藥店的競爭已經是刺刀見紅，藥店的經營經受到空前的壓力，為了生存，為了贏利，不少的藥店選擇了鋌而走險，不管是購買《醫保目錄》的藥品，還是普通藥品，不管是保健品還是化妝品，甚至是，只要你有醫保卡，一律“刷”。

三、 醫保目錄

醫保目錄，是現行醫療保險體系的又一“硬傷”，在我國市場流通的藥品多達上萬個，而列入《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品僅2400個。這無法滿足參保人群的用藥需求。有可能出現列入醫保目錄的藥品患者不想要，而患者想要的藥品卻未列入醫保目錄，這也是導致違規“刷卡”的一大驅動力。

對此，我們不禁要問：為什么要有《醫保目錄》？《醫保目錄》是否可以廢止？是否可以將所有的藥品都納入《醫保目錄》？這似乎是個“哥德巴赫猜想”，是個偽命題。但我們回過頭來想想：1、《醫保目錄》是誰制定的？是國家勞動與社會保障部；

2、藥品是由誰注冊和批準上市的？是國家食品藥品監督管理局；

3、《醫保目錄》下的藥品使用決定權在誰手中？在衛生部管轄下的各醫保定點醫院或醫療機構。

這三大部門圍繞《醫保目錄》形成了一個“鐵三角”，這不但是職能分配的平衡，同時又是利益分配的平衡，這種部門職能和利益的“平衡”不但導致行政效率低下，而且導致“公共利益失衡”：

1、 而為什么藥監局已經批準上市的藥品進入醫保時還要重新篩選一遍？

2、 為什么同一成分、同一功效的藥品有的可以進入醫保而有的卻被排除在《醫保目錄》之外？

3、 為什么同一成分、同一功效的藥品，A廠生產的產品可進入醫保目錄，而B廠生產的產品卻被拒之門外？

4、 為什么同一個藥廠生產的同一規格的同一藥品在這個省被列入醫保而在另一個省卻被拒之門外呢？

5、 為什么《醫保目錄》無法全國通用？

6、 從中篩選的依據是什么呢？

這在考查這個藥品的品質和療效的同時，同樣需要考驗一個藥廠的“公關能力”。當全國的醫保系統被支解成許多零碎的板塊，當各地的主管醫保的機關為了各自的利益而各自為政，這種權力的分割和利益的搏弈在不斷地推高制藥企業的經營成本的同時也極大地推高了社保系統的行政成本。

以正常的邏輯，既然醫保體系是為了保障人民的健康，是為了救死扶傷，是為了治療頭疼腦熱，那么只要是合格的藥品，也就是說只要經國家藥監局批準上市的藥品都可達到這一目的。盡管藥監系統出了這樣的“碩鼠”，盡管藥監系統的藥品審查體系曾經面臨崩潰的邊緣，但我們相信經過整改后，批準上市的藥品都是合格的，都是可以救死扶傷的，都是可以治療頭疼腦熱的，那么《醫保目錄》的存在還有必要嗎？

如果這些根本性的問題得不到解決，“醫保之傷”永遠都存在“內傷”。要治醫保之傷，只有從“內傷”下手。

一、 定點藥店只賣醫保藥品

既然《醫保目錄》在現階段客觀存在，那么理所當然必須得到尊重，參保人所持的醫保卡不但不允許購買非藥品，而且只能購買《醫保目錄》藥品。必須規定所有的醫保定點藥店只許經營《醫保目錄》的藥店，才有可能確保無虞。既然藥店成了醫藥保定點，就必須“揮刀自宮”，才能“六根清凈”。當然，也可以批準定點藥店配備具有處方權的醫師，以緩解“處方之缺”。

二、將醫保卡的刷卡單據與銷售小票并軌

現在醫保體系下，醫保卡的使用采取了“只管建帳，不管去向”的初放型管理模式。采取了與銀行卡相同的刷卡方式，只顯示金額，不顯示藥品名稱和價格等要素。應當與銷售小票并軌，在醫保的刷卡單上顯示品名、規格、單價、金額等多項要素；

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【關鍵詞】民營醫療機構；醫保改革；醫療保障制度

我國醫療保障制度的核心醫療保險制度始于20世紀50年代，現行醫保制度大多源于2003年的試點改革，盡管經歷了多次改革，但其對于民營醫療機構方面的相關規定依然不太健全，很多政策甚至是對于民營醫療機構的不公。這在民營醫療機構發展和現代醫療體系建設過程中都產生了一定阻礙，此前許多學者和專家對此都提出過具有建設性的建議和解決方案。民營醫療機構在改革開放后開始出現，從東南沿海向全國逐漸擴展，近十年來發展迅速，很多民營醫院都形成了自己的醫院特色。我國在經濟發達的東南沿海地區有許多較大型的民營醫療機構，而在經濟較差的內陸地區及小城市，很多地方至今依然沒有一家較大的民營醫療機構。如今，中國早已進入老齡化社會，增加民營醫療機構數量可以極大緩解老齡化壓力，同時還可以拉動當地的就業和投資，對于城市建設和人民生活都有極大益處。民營醫療機構的建設還可以彌補很多公立醫院存在的活力不足、效率低下及變相收費等一系列的問題，聯動完善醫療體系，將更多選擇的權利交還給市民[1]。

一、我國醫療保障制度建設和民營醫療機構建設現存的問題

我國在醫療保障制度的許多政策存在問題，例如政府在財政上的直接投入與大部分國家相比明顯不足[2]；政府財政投入比例的對象有失公正；社會醫療保險存在信息不對稱，地位不平等的問題，這致使了民營醫療機構獲得醫保定點資格的難度大幅增加，同級別的公立醫院和民營醫院的保險政策有過多差異，民營醫療機構醫保管理的難度因統籌層次較低而增加之類的民營醫院所需要面臨的困境，而這些客觀上制度和政策的缺失所產生的弊端又導致了民營醫療機構在自身發展的過程中遭遇了如人才短缺，資金不足，傳統觀念的偏見等一系列問題。

二、我國醫療保障制度現存問題分析

（一）政府對醫療衛生的財政投入不足

中國是世界第一人口大國，也是醫療衛生需求大國，相比之下，我國政府在醫療衛生的總支出上，特別是直接投入上卻遠遠不足。2013年中國醫療衛生支出占中國GDP的比重只有5.6%，在世界上僅僅排在117名。英國和北歐國家因屬于高福利國家不作比較，本文以加拿大、印度和古巴三國相關數據作對比：加拿大被認為有著世界較好的醫療保健體制，加政府持續10年在醫療衛生上的投入占了GDP10%左右；世界上發展最迅速的國家之一，也是世界人口第二大國印度更是憲法規定了所有國民都享受免費醫療；而遠遠落后中國發展的古巴政府在醫療上的投入同樣占到了GDP10%左右，只要是本國公民，在醫院從體檢、手術費用、醫藥費以及住院費也全免[3]。政府對醫療衛生的財政投入比重近年來的確有所增加，但比重依然不足7%，而且政府預算衛生支出占衛生總費用比例同樣較低，我國政府預算衛生支出占衛生總費用比例在1982年達到最高，達到38.9%，之后一路走低直到近幾年才回到20%左右。與之相對應的個人現金衛生支出所占比例則一路走高，在2002年更是到達了頂峰的60%，直到2010之后才重新恢復到50%以下。世界衛生組織在衛生籌資策略分析中認為,如果個人衛生支出占衛生總費用的比重超過50%,大部分窮人面對高昂的醫療費用,將導致高度貧困。

（二）政府對投入對象的財政投入比例有失公正

中國科學院在2015年曾發表調查報告顯示，我國政府所投入的醫療費用中，半數以上是為了局廳級以上黨政干部為主的群體服務的，另據監察部、人事部的披露，全國黨政部門有200萬名各級干部屬于長期請病假，其中有40萬左右位干部長期占用了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。干部病房原則上是不接受進修、教學任務，每間房都是星級賓館標準，還特配護士和技術熟練醫生。他們去看病不但不需要排隊，連一些普通醫保無法報銷的藥物等都可以報銷。雖然報告中可能有夸大成分，但一部分特權團體過多占用了政府在醫療費用上的投入是不爭的事實。同樣，政府財政投入到公立醫院的資金占到總比例的八成以上，公立醫院機構過多，造成了諸多資源的浪費，也對民營醫療機構的發展產生了極大阻礙。

（三）社會醫療保險中存在信息不對稱與道德風險

醫療服務市場中的信息不對稱與較強的專業性、技術性決定了供需雙方地位的不平等：醫生具有權威,有影響需求能力，他們可以謀求自身利益的最大化。保險機構的介入在醫療服務領域把供需雙方的關系拓展成了醫療服務供給方、需求方與醫療保險機構之間的三角關系，由此加劇了信息不對稱狀況。在追求自身利益最大化動機下,假如醫生的經濟利益與醫院銷售藥品或者是醫療服務的數量和價格相關,那么醫生就可能去犧牲患者的利益，從而產生大量不合理的醫療費用。醫療保險管理機構為控制醫療保險費用轉而采用“起付線”、“共付比例”、“封頂線”等方式對患者的嚴格控制降低了患者的收益水平和制度的實際保障效果[4]。同時，信息的不對稱和地位的不平等也在一定程度上導致了醫院，特別是大量公立醫院的效率低下、活力不足，逐漸失去了對于患者的考慮。

三、民營醫療機構在醫保政策下面臨的困境分析

（一）同級別的公立醫院和民營醫院的保險政策差異較大

通過調查了解到：民營醫院的醫保報銷政策與其醫院等級明顯不符。原因有兩點，其一是公立和私立醫院報銷起付線差異過大：同樣是一級醫院，鄉鎮衛生醫院的報銷起付線為200元，而民營醫院則翻倍達到400元甚至高達600元，報銷比例也有不盡相同，總之公立醫院在各級都較高。其二是實行屬地化管理的報銷政策造成了同城同等級醫院的報銷政策也不同的現象。例如，蘇州有一所市衛生局批準成立的二級醫院是民營醫院，它與同一地區的一所縣級醫院等級相同，但根據報銷政策：縣級醫院報銷起付線為400元，而市級醫院則多200元，報銷比例也高出30左右，這就從政策上形成了不公平的競爭[5]。

（二）民營醫療機構獲得醫保定點資格的難度較大

湖北一位民營醫院院長表示，民營醫院要納入醫保定點機構必須經歷兩個“準入”：一是資格準入，即醫療保險管理部門要批準醫院納入定點機構的過程；二是市場準入，即從獲得醫保定點資格到獲得實際醫保報銷的等待期。在第一個“準入”中，資格準入的條件和程序許多地方不太明確，存在爭議部分的條款又大多帶有較強的主觀性，同時對未批準的原因也沒有解釋說明。這些都讓民營醫院納入醫保定點機構不但路途坎坷，而且很難去做到有針對性的相關改進工作。此外，就算獲得了醫保定點資格，某些地方的民營醫院真正得到醫保報銷依然還需再等3到12個月的時間，而幾乎所有公立醫院在剛一開業時就可以獲得醫保報銷。這種政策帶來的惡果不僅造成了民營醫的院運營困難，更會在患者毫不知情的情況下，徒增醫患糾紛的風險，加深公眾對于民營醫院的誤解和誤會。

（三）民營醫療機構醫保管理因統籌層次較低而難度較大

以新農合的報銷政策為例，我國新農合的統籌單位是縣級，但每個統籌地區都有著自己略有不同的報銷政策。有實行報銷總費用控制的，有實行次均費用控制的，還有些實行的是報銷比例控制；有些地方需要繳納一定金額的保證金，有些地方不需要，保證金數量也不相同。設想一家民營醫院要熟悉各區縣政策的差異以及多套不同的補償政策，同時還需要去時刻關注各區縣政策的變動，還有可能部分地區還沒有將政策的調整告知異地民營醫院等等一系列可能出現的情況，這必然會出現政策變動之前民營醫院墊付的醫藥費在之后出現變動的情況，大多都會給民營醫院造成損失。地區性差異貌似看上去對民營醫院和公立醫院對待相同，但由于公立醫院大多是綜合性的醫院，次均費用往往可以使用病種調劑、科室調劑等方法減少影響；而大部分民營醫院則會由于規模較小和各有側重等原因，造成次均費用偏高或偏低，并很難在短期達到平衡。

四、民營醫療機構自身發展遇到的困局分析

（一）人才短缺

民營醫療機構在自身不斷發展中也遇到了諸多困局，首當其沖的就是人才短缺問題。由于從業人員都需要經過嚴格訓練成為取得專門許可的專業人才，導致我國相關從事醫療服務的人數本就有限[6]。全民醫保的到來產生了大量新需求，更加凸顯了醫療衛生人才的總量不足，地區布局不合理和人力資源結構性失衡，這些客觀條件都給民營醫療機構的用人帶來不小困難。

（二）資金不足

其次就是資金不足的問題，據2016年社科院公布的調查數據可知，如今全國超過30%的民營醫療機構都處于虧損狀態，有些已經無法維持經營，更有一則新聞傳出某市80%的民營醫療機構在成立短短3年內無一例外都無法經營，關門歇業[7]。民營醫療機構吸引社會資本的能力本就不強，由于體制不健康帶來的投資環境惡化更是讓大部分民營醫療機構的經營雪上加霜。

（三）觀念落后

最后，觀念落后也是阻礙民營醫療機構發展的主要因素之一。在很多人傳統觀念中，民營醫療機構被貼上了“費用高昂”、“醫療水平低”、“服務質量差”等許多不良標簽，他們并不知道在美國、印度、巴西等這些國家，民營醫院的服務質量和醫療水平都凌駕在公立醫院之上。偏見的消除和觀念的轉變需要長久的時間，引導公眾形成科學合理的就醫習慣需要的時間更長，但留給民營醫療機構最緊張的往往就是時間。

五、推進醫保改革與加強民營醫療機構建設政策建議

完善建議可以從政策制定方和執行方，即政府相關負責部門和民營醫療機構自身展開分析。對于前者，針對上文提出的問題，政府應當加大投入并與發揮市場機制相結合；注重公平，類別管理[8]；簡政放權，強化監管，相關負責部門更應明確、簡化“準入”的條件和程序；提高統籌層次，制定較為統一的報銷政策。對后者而言，要敢于為自身發展爭取合理的政策支持；加大吸引更多社會資本作為新鮮血液；提升自身服務品質，發展規劃要更科學，更接地氣。

（一）政府加大投入并與發揮市場機制相結合

政府應當主動承擔起“讓更多人能看的起病”這個看似簡單卻實際艱難的責任，意識到“看病貴”，“看病難”，“買藥貴”，“買藥難”正讓不少人“因病返貧”[9]，成為人民肩上又一座沉重的大山，加大財政投入，特別是直接財政投入將為未來的醫療體制、醫療保險改革打下堅實的基礎。同時，重視并發揮市場機制也極為重要，這里不是說讓醫療改革完全走向市場、交給市場，而是揮動政府看不見的手，在保證醫保公益的前提下運用市場機制的理念將政府投入的每一分錢用到最關鍵的地方，用到最需要的地方，用到最恰當的地方。

（二）政府需貫徹簡政放權，強化監管的思想

當人們不再確定限制條件或限制條件不再由現行制度確定時，腐敗就已經在人們的理念中滋生。這恰恰體現了政府部門要明確享受各種醫保的必要條件有多么重要，修改或重新確定新的限制條件，強化監管程度和監管力度，使每一位參保者都能公平享受到醫保所帶來的益處。簡政放權同樣是政府必須繼續貫徹的思想，只有各級政府統一思想，把更多專業的事交給專業的人去處理，醫保改革才能脫下隱形的政治枷鎖，確保每一條政策都能合理公正、貼近民生，才能解決人民群眾最關心、最關切、最關注的問題。

（三）政府優化“準入”程序，報銷政策平等

在成立《定點醫療機構評估管理辦法》之后，各地、各級政府和相關行業主管部門更應本著對公立醫院和民營醫院一視同仁的原則，公示具體評審程序和有關要求，將民營醫院納入醫療保險定點機構明確具體的相關指南，盡量簡化“準入”程序。此外，依據公立醫院的同等標準，對符合醫療保險納入條件的所有民營醫院，從開業之初就即刻成為定點機構并提供相應的醫保報銷，提高醫保統籌級別，為報銷政策的進一步統一消除制度壁壘。同時，對于未被批準納入定點醫療機構的原因給予詳細說明并提出指導意見，只有為民營醫療機構提供了程序和條件上的平等，才能為其發展帶來優質的土壤、空氣和陽光。

（四）民營醫療機構打造品牌，提升社會認知度

民營醫療機構想要自身發展壯大，就必需樹立起良好的社會形象，打造自身品牌。為此，一定要努力提升服務質量、醫療水平，最好能擁有專屬的一技之長，提高自己核心競爭力。因此，民營醫院在不斷發展中應當注重以下六個方面：1.明確醫院合適的市場定位；2.加強醫院的科學管理能力和管理水平；3.在實際中步步為營提高醫療質量；4.引進高水平的醫療設備；5.提高醫療服務水平形成強大的軟競爭力；6.打造有特色的醫院文化。只有做到公眾滿意、患者安心，大力提升社會認知度，民營醫療機構在未來的激烈競爭中才可能有扎實的發展根基與廣闊的發展空間。進一步能從社會基層創造出有利因素，影響相關政策。

（五）民營醫療機構破解人才短缺困局，爭取政策傾斜

人力資本正在社會發展的各個方面起到越來越重要的作用，民營醫療機構要破解人才短缺的困局需要從以下三個地方出發：一是主動創造更多有較好發展前景的工作職位，在財政允許的情況下提供有競爭力的薪酬和福利待遇，留住現有優秀的醫務人員，特別是醫院的業務骨干。二是重視從醫療人才市場，包括各個醫學院的畢業生中招來更多可用之才，逐步建立并加強自身的人才培養體系，提供更多的培訓。前者的目標是留住人才，后者的是培養人才，而第三個解決方法則需要所有民營醫療機構去爭取政策的優惠，將公立醫院優秀的部分醫療人才通過相關政策的改善，逐步分流、輸出到民營醫院[10]，即爭取人才。

參考文獻：

[1]高維,蘇梅,唐貴忠等.重慶市主城區居民對民營醫院的認識、利用及評價調查分析[J].現代預防醫學,2016,43(9).

[2]鄧大松,胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路———醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報(哲學社會科學版),2008.7,38(4).

[3]顧昕.全民醫療保險與公立醫院中的政府投入:德國經驗的啟示[J].東岳論叢,2013.2,34(2).

[4]孫渤星,彭美華,張瑞華等.民營醫院面臨的醫保政策困境與對策[J].衛生經濟研究,2015(8).

[6]陳仰東.人才短缺制約民營醫院發展[J].中國醫療保險,2015.

[7]王小萬.我國民營醫院發展面臨的問題及政策分析[J].江西社會科學,2009.5.

[8]張勝軍.我國民營醫院發展的政策問題分析及對策建議[J].湖南行政學院學報(雙月刊),2016(3).

[9]解栩楠,彭兆祺.發揮民營醫院在醫療衛生保障體系中的作用[J].中國國情國力,2012(10).

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第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。

市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。

各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。

發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫保基本建設項目。

衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；

（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫保基金來源：

（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。

第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。

市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫保基金專戶。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。

第十八條居民醫保基金支付設起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。

第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。

第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。

第二十二條居民醫保基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。

第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫保基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療；

（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；

（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫保規定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核病（活動性）；

（六）精神病；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統性紅斑狼瘡。

第六章醫療服務管理

第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。

第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。

第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。

第七章醫療費用結算

第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：

（一）參保患者在定點醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。

第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參保患者在本院診療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。

第八章基金管理和監督

第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。

第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。

第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫保基金監督組織，定期督查居民醫保基金的收支和管理情況。

第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據經濟發展和居民醫保基金運行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。

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按照“統一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統一全市醫療保險主要政策，提高醫療保險公平性，促進制度持續發展；統一全市醫療保險經辦流程和定點管理，提升服務能力；統一全市醫療保險信息管理系統，加快實現全市醫療保險民卡就醫“一卡通”，方便參保人員就醫；在全市醫療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現全市醫療保險市級統籌2012年，全面實現本市區域范圍內的異地就醫“一卡通”。

二、突出重點，全面推進醫療保險市級統籌

（一）統一政策標準。從市級統籌實施之日起，全市執行一的社會醫療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據社會險征繳的有關規定，負責本地各項醫保的經辦工作。

（二）統一待遇水平。從市級統籌實施之日起，全市統一行“三個目錄”，并按各項規定的標準、支付范圍和管理辦法一執行。作為過渡，個別待遇標準可在執行全市統一政策的基上，暫由各地根據基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統一經辦管理。按照《社會保險法》和市級統籌的求，切實理順醫療保險管理體制，對各項基本醫療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經辦和信息資源浪費。根據療保險業務經辦規程，建立健全業務、財務、安全和風險管理度。制定全市統一的醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經辦理工作。

（四）統一定點管理。統一全市醫療保險定點醫療機構、點零售藥店管理制度。全市執行統一的定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規罰等辦法；統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監管相互協調的就醫和醫療費用管理模式。

（五）統一信息系統。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的網絡平臺。

數據集中到市級前，各地要根據人社部頒布的數據標準和社會障卡標準，加快系統升級改造，確保網絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫結算的目標。

三、建立醫療保險風險調劑金制度

從市級統籌之日起，全市統一按規定提取醫療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調劑金由市人社、財政部門統一調度使用，具體辦法另行定。

同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執行情況的監督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現財務信息公開透明。

四、扎實推進醫療保險市級統籌工作

1.加強組織領導。推進醫療保險市級統籌是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統籌前，各地不得自行調整有關政策。

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【摘要】隨著國家醫療體制的改革不斷深入，新的醫療保險制度改革后，軍隊醫院面臨著新的形勢，主要為現在醫保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫療市場的激烈競爭，服務質量的不斷改進，管理模式的考驗和醫院效益的雙贏。給軍隊醫院發展帶來新的機遇和挑戰。

【關鍵詞】軍隊醫院；醫療保險；醫療市場；發展策略

長期以來，軍隊醫院在堅持為軍隊服務的基礎上，充分利用自身的技術資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫療衛生服務，取得了良好的社會效益和經濟效益。隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰。特別是：在醫療市場的競爭。醫療服務質量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫院發展策略必須緊密結合國家醫保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環節，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫保政策規定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯實現效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫保規章制度；建立醫保信息網絡。一延伸：把簽訂醫保協議延伸到新疆各地州。使醫院盡快走上健康的發展軌道。

1 軍隊醫院面臨的形勢

1.1 面臨醫療服務質量的不斷改進:軍隊醫院的發展需要全面適應國家醫療保險制度改革的需要（以下簡稱醫保）。軍隊醫院面臨的首要任務是軍隊醫院與地方政府醫保機構及時的銜接，并簽定醫保服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。明確雙方的職責、權利和義務。地方醫保機構有權監督醫院的服務質量和收費情況。因而對醫療服務質量提出具體要求，如服務質量的改進。要求醫保患者方便、高效的得到及時就診，設置醫保患者掛號、費用結算等專用窗口，設立相對固定的導醫、分診，為醫保患者服務。為此，軍隊醫院必須審時度勢，適應醫保患者的需求，不斷改進和提高醫療服務質量。城鎮職工實施醫保后，“優質低價”是參保人員選擇醫院的標準。醫院必須根據醫保要求轉變觀念，樹立新的服務理念。這對醫護人員提出了新的更高要求。特別是醫保工作者必須具備正確的管理觀和服務觀，并予嚴格管理于服務中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優質低價取信于醫保患者。

1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫院納入地方醫保后，醫保部門要求使用統一的軟件程序，購置統一的硬件設備，與地方一包聯網使用；一是軍隊醫院要根據總部要求，運行“軍字一號”系統，執行《軍隊醫院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫保信息系統接軌，是軍隊醫院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫院納入醫療保險后，不僅要接受軍隊衛生部門的管理，而且在社會服務方面執行國家有關政策規定，服從地方衛生行政部門的管理，醫療衛生質量、藥品管理、收費標準等方面接受醫保、藥監、物價等多部門的監督。

1.3 面臨醫療市場的激烈競爭:醫保制度中，由于個人承擔了部分醫療費用，患者對醫療行為及服務質量提出了更高的要求，對醫療服務單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛生資源的重新配置等因素，原有的定點醫療消費人群呈動態變化，醫院間的競爭明顯加劇。隨著醫保改革制度的進行，醫保患者開始出現自主選擇醫院的自由，醫院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩定的群體，各醫院之間的競爭加劇。醫院之間的競爭歸根到底是醫療服務質量的競爭。醫療市場面臨新“挑戰”。誰能在未來醫療市場中做到“優質低價”，誰就能在新的醫療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質高價”，則會市場競爭中被淘汰

2 軍隊醫院的發展策略

2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸

2.1.1 三抓

（1）抓醫保政策規定的落實:一是把醫保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫療保障制度，實現社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫療保險的總體要求。二是落實醫保具體規定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規的現象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關與審批；在臨床醫師中強調嚴格執行用藥、檢查的適應癥，能用國產藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務，履行落實簽字手續，把住院患者醫保用藥、檢查落實到實處。并由醫保辦專人實行監督考核。

（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫保推選總費用控制，定額結算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫院應抓緊實現嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產、設備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責管理，有效推動節約增效，降低醫療衛生服務成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫院會計核算管理辦法》等法規制度為依據，科學規范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質量。三是提高警惕人員隊伍素質。醫護和財經人員對醫療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環節。要加強業務培訓，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫療治保險藥品目錄；要增強規避風險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫保患者說明醫保政策，有效降低超過最高支付限額的經濟風險和超過醫保支付范圍的責任風險，提高醫院的核心競爭力。

（3）抓好外聯實現效益雙贏:醫保政策規定明確了小病的社區一二級醫院，大病轉至三級醫院，三級醫院與社區一二級醫院緊密聯系勢在必行。建立長期穩定的病源基地，堅持雙向轉診，實現效益雙贏。加強醫院之間的橫向聯合、縱向幫帶。總醫院掛鉤幫帶社區一二級醫院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區坐診、查房和會診。二是對社區衛生服務機構醫務人員進行培訓、考核及專題講座，及時邀請社區醫務人員參加學術交流。三是接受符合條件的醫務人員免費進修。四是建立三級社區衛生服務網絡，是雙方之間信息及時交流與溝通。可進行網絡查房、網絡會診、提高社區一二級醫院的技術水平。同時通過聯合掛牌、實現品牌共建 、資源共享、盡快使醫院適應醫保改革走上效益雙贏，良性循環的軌道。

2.1.2 兩建

（1）建立切實可行的醫保規章制度:切實可行的醫保規章制度，應具有良好可操作性。醫保規章制度應細化制度管理，強化監控管理，規范收費管理。根據醫保規定，建立《醫療保險醫藥服務管理辦法 》、《醫療保險服務質量考評細則》、《醫療保險服務違規處罰辦法》、《單病種醫療費用結算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫保聯絡員管理制度》等，使醫保工作做到有章可循、有據可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規行為。通過醫保規章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結算的最終目的。

篇8

今天，市政府召開這次大會，主要任務是安排部署、迅速啟動城鎮居民基本醫療保險工作，早日讓這項制度惠及全市城鎮居民。會前，王書記、郭市長多次聽取了匯報，并就做好這項工作做出了重要指示；市政府召開了常務會議，對城鎮居民基本醫療保險工作進行了專題研究。省勞動保障廳韓廳長也在百忙中親臨會議，并作了重要的指導性講話。在此，我代表市委、市政府對省勞動保障廳多年來對信陽工作的關心、支持和幫助表示衷心的感謝!下面，我講三點意見:

一、深化認識，統一思想，確保高度重視

醫療保障是社會保障體系的重要組成部分，也是黨和政府工作的重點、人民群眾關心的熱點。近年來，我市在省委、省政府的正確領導下，在省勞動保障部門的大力支持下，以科學發展觀為指導，牢牢把握以人為本的核心理念，始終把建立和完善社會保障體系作為構建和諧信陽的一項重要任務來抓。先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鄉醫療救助制度，使我市的社會保障工作邁上了新臺階，體現了市委、市政府高度關注民生、著力改善民生的堅定決心。各級、各有關部門必須從貫徹十七大精神、全面落實科學發展觀、構建和諧社會的高度，從講政治、講大局、講穩定的高度，充分認識實施城鎮居民基本醫療保險的重大意義，切實增強關注民生、改善民生的責任感和緊迫感，以對黨、對人民高度負責的態度，積極推進城鎮居民基本醫保制度。

（一）啟動這項工作是消除“盲點”、完善社會保障體系的需要。建立完善的社會保障體系是經濟社會全面協調發展的內在要求。目前，我市在城鎮有覆蓋城鎮職工的基本醫療保險體系；在農村有覆蓋農民的新型農村合作醫療制度。但城鎮居民這樣一個相當龐大的群體，既不屬于城鎮職工醫保的對象，又不屬于新農村合作醫療的對象，成為醫保政策中的“盲點”。啟動城鎮居民基本醫保，是我市社會保障體系建設的又一次跨越。城鎮居民基本醫保制度的建立，將與城鎮職工基本醫保、新農合形成“三足鼎立”的良好格局，標志著我市覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保障體系基本形成，將成為我市社會保障事業和衛生事業發展的一個新的里程碑。

（二）是改善民生、緩解群眾“看病難、看病貴”問題的需要。看病難、看病貴是當前關系人民群眾切身利益的熱點問題，也是黨和政府關注的重點難點問題。截止2007年底，我市城鎮職工基本醫保參保人數達47.8萬人，新農合參合農民達583萬人，救助城鄉患病困難群眾38萬余人次，廣大職工和農民群眾從中享受到了社會保障政策帶來的實惠。但目前仍有186萬城鎮居民尚未享受到醫保，主要包括城鎮居民中的非從業人員、中小學生、老年人、以及喪失勞動能力的殘疾人等。如果這些弱勢群體得不到基本醫療保障，就可能出現因病致貧、因病返貧的現象。實施城鎮居民基本醫保，就是把這個群體納入到醫療保障體系中來，最大限度地減輕他們的醫療負擔，最大限度地解決他們“看病難、看病貴”的問題，保障他們的健康權利。

（三）是維護穩定、營造和諧社會環境的需要。和諧穩定的社會環境是經濟社會健康發展的基礎，但隨著改革的深入，積淀的矛盾也凸顯出來，不穩定事件時有發生。當前，全市上下正處在“爭當中原崛起生力軍，建設魅力信陽”的關鍵時期，需要一個和諧穩定的社會環境。做好城鎮居民基本醫保工作，為他們提供全方位的基本醫保服務，解除他們的后顧之憂，有利于激發全市人民奮發有為、積極進取的創業熱情，有利于維護安定團結的社會局面。

二、把握政策，抓住關鍵，確保順利啟動

城鎮居民基本醫保是關注民生、改善民生的一件實事和好事，但同時也是一個新生事物，涉及面廣，政策性強。根據國務院和省政府確定的基本原則和主要政策，結合我市實際，我們制定印發了《信陽市城鎮居民基本醫療保險試點工作實施方案》和《信陽市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》，大家要認真學習，準確把握這兩個文件的總體精神和政策規定，全面啟動城鎮居民基本醫保工作。這里，我著重強調幾個要點：

（一）準確把握政策內涵，建立科學合理的運轉機制。今天會上印發的《暫行辦法》已對參保范圍、籌資辦法、醫療服務、基金管理等問題作了明確要求，各縣區、各有關部門要按照相關規定，認真抓好各項工作落實。特別要注意把握好幾個基本原則：一是低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟功能就越強，制度的有效性就越能充分發揮。我市確定的籌資標準正是充分考慮了市、縣區財政狀況和個人承受能力，符合我市經濟發展的實際水平，同時也有利于降低參保門檻，擴大覆蓋面。各縣區一定要嚴格遵照執行，不得隨意變更。二是群眾自愿的原則。城鎮居民基本醫保是一個新事物，群眾有一個認識、接受的過程。要通過政府的資助、廣泛的動員、優質的服務和實實在在的成效切實增強政策的吸引力，充分調動居民的參保積極性，不斷擴大參保人群。同時，也要通過有效的政策引導，鼓勵群眾連續參保，防止有病參保、無病退保。新農合工作中就曾出現過這種現象。三是統籌兼顧的原則。城鎮居民基本醫保涉及面廣，必須統籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。特別要兼顧醫保體制與藥品流通體制、醫療衛生體制的配套改革，兼顧各縣區之間的平衡，兼顧新制度的出臺對其他人群的影響，使這項工作更具全局性和前瞻性。有關部門在制定具體的實施方案時，也要站在全局的高度，處理好各方利益關系，防止顧此失彼，引發新的矛盾。

（二）加強基層勞動保障機構和社區平臺建設。基層勞動保障機構和城市社區是登記參保、政策咨詢、就醫管理的基本平臺，其工作人員對居民情況最了解，發揮好他們的作用，對醫保制度的健康運行十分必要。在推進城鎮居民基本醫保過程中，要建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡，充分發揮街道、社區等基層組織的作用，提高其服務居民、管理社區的能力。按照屬地管理的原則，街道（鄉鎮）、社區勞動保障工作機構具體承辦醫保的材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作，承擔的任務很重。各縣區一定要把這項工作作為當前的一項階段性重要任務，抓緊完善基層平臺功能，配齊人員，完善設施，全力推進。

（三）加強醫療保險經辦機構和醫療服務體系建設。城鎮居民基本醫療保險是一項新制度、新業務，政策內容新、業務流程新、管理措施新，各級、各有關部門特別是經辦機構要切實抓好人員培訓，努力提高服務人員的政策水平和業務素質。要把對參保人員的服務擺在首位，制定簡便易行的管理服務辦法，方便居民參保、繳費、報銷。特別是報銷環節要認真落實首問負責制、服務承諾制、限時辦結制，最大限度地減少報銷環節，壓縮報銷時限。要抓好醫保計算機網絡建設，各級經辦機構要抓緊完成硬件更新、軟件升級和資料錄入等工作，爭取在明年1月1日前與定點醫院聯網，實現醫療費正常結算報銷。要加強城鎮居民基本醫保定點醫療機構建設，規范定點醫療機構的服務行為，大力發展社區衛生服務，建立健全與新的制度相配套、保障有力、服務到位的管理服務體系。各級勞動保障部門要及時將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍，為廣大參保居民提供方便、高效、優質的醫療服務。

（四）加強醫療保險基金管理。要充分借鑒其他社保基金監管的成功做法和經驗，綜合采取措施，使基金成立之初就納入制度化、規范化的管理軌道。市委、市政府對涉及群眾切身利益的各項配套資金一分也不會少，將全部撥付到位。要按照收支兩條線的管理辦法，將基金全部納入財政專戶，實行單獨建帳、單獨核算，切實做到管理規范、支出合理，做到以收定支、收支平衡、略有節余。要加強對各縣區配套資金落實情況和市級補助資金使用情況的監督檢查，切實管好用好基金。各縣區要建立基金管理使用情況公示制度，定期公布城鎮居民基本醫保基金收支、結余情況，主動接受社會監督。同時，千方百計地擴大參保人數，膨脹基金總額，化解基金不足的風險。

三、強化措施，統籌推進，確保健康運行

城鎮居民基本醫保是一項復雜的系統工程，涉及千家萬戶，涉及到每一個普遍群眾的切身利益，時間緊迫，任務繁重。以今天會議為標志，我市的此項工作已正式啟動。各級、各有關部門要總攬全局、統籌考慮，拿出足夠力量，采取得力措施，確保我市的城鎮居民基本醫保工作順利啟動、健康運行。

（一）既要加強組織領導，又要注重搞好部門配合。各縣區、各有關部門主要領導要把城鎮居民基本醫保工作時常想在心上、抓在手上，堅持親自抓、負總責；分管領導要靠前指揮具體抓，要吃透上級政策精神，深入調查研究，了解群眾需求，親自協調解決工作推進中的有關問題。有關部門要密切配合，齊抓共管，形成合力。勞動保障部門要制定好實施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實施和相關管理工作；財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監管工作；教育部門要加強對在校學生的宣傳動員，協助組織做好參保登記繳費工作；民政部門和殘聯要做好城鎮低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作；衛生、公安、物價、宣傳等部門都要結合自身職責，積極主動地配合做好城鎮居民基本醫保的啟動實施工作。

篇9

一、基本情況

我市轄4區7縣，全市總人口311.93萬人，城鎮常住人口150.36萬，占人口總數的48.5%。城區設有14個街道辦事處，108個社區，人口58萬；礦區設有24個街道辦事處，102個社區，人口47萬。目前，全市已批準運行的社區衛生服務機構有23個，其中設在城區的社區衛生服務中心4個，社區衛生服務站13個；設在礦區的社區衛生服務中心6個。按舉辦主體性質分：事業辦的有13個，占57%；企業辦的有7個，占30%；政府辦的有2個，占8.7%；個人辦的有1個，占4.3%。社區衛生服務機構中執業醫師400人，副主任醫師以上職稱12人，占3%，主治醫師166人，占41.5%，醫師148人，占37%，醫士74人，占18.5%。護理人員239人，護士100人，占41.8%，護師52人，占21.8%，主管護師45人，占18.8%，未取得職稱者42人，占17.6%；已批準運行的服務中心房屋使用面積均達到1000平方米以上，服務站均達到100-150平方米；按照《山西省城市社區衛生服務中心（站）基本標準》要求，23家中心和站均配備了診療設備、輔助檢查設備、預防保健設備和健康教育設備。

二、社區衛生服務工作開展情況

我市城市社區衛生服務工作從1997年起步以來，從試點到逐步推廣，10年來經過不斷努力，社區衛生服務網絡建設取得了一定的進展，社區衛生服務能力逐步提高，社區衛生服務體系建設正在逐步完善。

1、加強領導，切實履行政府職責。首先是成立領導組。2007年2月16日，市政府成立了由市委常委、副市長李世杰為組長，15個局、委、辦負責人為成員的大同市社區衛生服務工作領導組，全面負責社區衛生工作的組織領導和協調工作。其次是制定規劃，明確目標。3月15日市政府第51次常務會議審議通過了《大同市城市社區衛生服務機構設置規劃》，《規劃》明確了到2010年，全市將建成49個社區衛生服務中心，116個社區衛生服務站。規劃的出臺，為推進我市社區衛生服務工作有序開展奠定了基礎。第三是加大財政投入。近年來，市財政共安排811萬元用于社區衛生服務工作。

2、健全規章，規范社區衛生服務機構運行。市政府出臺了《大同市發展城市社區衛生服務的實施辦法》，市衛生行政部門也下發了《大同市城市社區衛生服務機構管理辦法》和《大同市城市社區居民健康檔案管理辦法》，對社區衛生服務機構、人員、技術服務實施準入管理，居民健康檔案做到統一標示、統一管理、統一使用。同時還進一步規范了《社區衛生服務管理制度》、《社區衛生服務工作內容》、《社區醫務人員道德規范》、《社區雙向轉診制度》等十大項69條規章。為我市社區衛生服務機構規范化運行提供了保障。

3、合理布局，科學配置社區衛生服務網絡。從2003年起，市政府就按照國務院《關于發展城市社區衛生服務指導意見》和《山西省城市社區衛生服務機構設置基本標準》，及時出臺了《大同市進一步規范和發展城市社區衛生服務實施意見》、《大同市社區衛生服務發展規劃》，對社區衛生服務機構進行了整體規劃。為了落實社區衛生服務機構“六位一體”功能，對預防保健地段進行了調整。近期，根據《大同市發展城市社區衛生服務的實施辦法》規定，衛生行政部門組織專職人員對批準運行的社區衛生服務機構進行回頭看，要求其進一步規范和完善，目前已檢查了8家社區衛生服務機構。

4、加強培訓，提高社區衛生服務人員的服務能力。2003年和2005年市衛生局委托市醫學會先后舉辦了兩期全科醫師培訓班，共培訓全科醫師147人。市衛生局還從社區衛生服務機構中選派了一名從事社區衛生服務管理、教學并熟悉社區衛生服務工作的人員參加了在太原市舉辦的“中西部地區城市社區衛生服務能力建設和重點工作項目培訓班”，作為我市社區衛生服務的師資人員。同時，根據中西部地區城市社區衛生服務能力建設和重點工作項目總體方案的要求，將北關、北街兩個社區衛生服務中心，向陽里齒欣、南關友誼、北關安益園、北關鐵牛里、南關興國寺、平泉街六個社區衛生服務站作為高血壓、糖尿病防治適宜技術有效推廣應用試點，對相關人員進行了防治技術的培訓。到目前為止全市共完成1000多例高血壓和500多例糖尿病病例的規范管理，使社區的高血壓患者和糖尿病患者的控制率分別提高了20%和80%左右。

5、完善服務，提升社區衛生服務功能。依托社區，完善服務，滿足居民健康需求。電建醫院轉型為新建南路社區衛生服務中心后，不僅面向原公司職工，而且覆蓋周邊10個社區居委會，輻射人口9494戶，3.5萬人；城區醫院下派的8個社區衛生服務站，覆蓋東西南北20多個居委會，服務人口近8萬人。煤峪口礦社區衛生服務中心地處該礦中心，服務半徑2.5公里，居民6600戶，服務人口3萬多人。這些基層社區衛生服務機構，以全科醫師為骨干，將預防、保健、康復、醫療、健康教育、計劃生育技術指導融為一體，積極開展計劃免疫、健康教育、醫藥咨詢、免費體檢、慢五病防治等，普遍為轄區內居民建立了健康檔案，對老年人實行上門服務，對慢性病人定期檢查、跟蹤服務，構建起溫馨和諧的醫患關系，使廣大群眾充分享受到了安全、有效、方便、經濟的醫療衛生服務。

三、社區衛生服務工作中存在的主要問題

目前，我市社區衛生服務體系建設處于初創階段，服務領域、服務內涵、服務方式還有待于進一步探索。雖然市政府及相關部門做了大量工作，也取得了一些成效，但與廣大人民群眾的需要仍存在很大差距，不少問題仍然困擾著社區衛生事業的進一步發展，主要有：

1、全社會對社區衛生服務工作認識不足。一方面政府各相關部門對發展社區衛生服務的重要性和緊迫感認識不足，對政府應承擔的責任重視不夠，未能積極地去研究、探索與社區衛生服務發展相關的政策，而是在被動地等待上級的“紅頭文件”或“硬性指標”出臺。另一方面是廣大群眾對社區衛生服務工作的概念和內涵認識不清，參與意識不強，“小病進社區，大病進醫院”的意識也比較淡薄，大醫院看“小病”的現象仍普遍存在。

2、社區衛生服務工作宣傳力度不夠。我市宣傳普及社區衛生服務工作，只是由衛生行政部門和基層醫療機構孤軍奮戰，缺乏全社會參與的大張旗鼓的宣傳和報道，影響力相對較弱，群眾的認知度不高。在調研中我們了解到，居民對社區衛生服務工作知之甚少，當醫務人員入戶調查、建立健康檔案、對慢性病人進行隨訪時，居民不理解、不信任、不配合，許多居民不給開門，拒絕調查。

3、政府投入不足。近幾年來，市級財政雖然安排了一些資金用于社區衛生服務建設，城礦兩區也對社區衛生服務工作給予投入。但是這與我市社區衛生服務機構發揮其職能所形成的需求相比是遠遠不能滿足的。目前，資金緊缺已成為社區衛生服務功能發揮的一個重要制約因素。首先我市社區衛生服務機構都是自負盈虧的，在自主經營的情況下，開展公共衛生服務項目越多的衛生機構，經營就越困難，甚至可以說是舉步維艱。如新建南路社區衛生服務中心（原電建醫院）2005年完成了社區衛生服務范圍內預防保健、健康教育、慢五病防治、計劃免疫等多項工作，同時為居民普遍建立了健康檔案。雖然當年完成門診工作量達2.3萬人次，電建公司為其撥付了三分之一的經費,仍虧損31萬元。為了生存，社區衛生服務機構依靠自身醫療業務創收來維持運轉，重醫療服務輕公共衛生服務現象就比較嚴重。其次從社區衛生服務機構人員來說，工資待遇低，政府補助工資比例也不等。如城區醫院下屬的各社區衛生服務站，全民事業單位人員工資政府負擔90%，集體人員負擔30%；而其他社區衛生服務機構，政府撥付基本工資的60%—70%，其余的靠自己籌集。由于擔心工資待遇得不到保證，醫務人員往往重治輕防，誘導需求，甚至過度醫療。影響了社區衛生服務整體功能的發揮，也影響了社區衛生服務機構在群眾心中的形象。第三從醫療設備來說，多數衛生服務機構設備簡陋，缺少心電、B超等康復理療、健康教育所必需的小型醫療儀器和設備。第四從業務用房來說，多年來，我市在城市建設規劃審批時，在小區建設中，沒有按照“四進社區”（科教、文體、法律、衛生進社區）的要求預留社區衛生服務機構用房，現有的衛生機構多數靠借租房屋自行解決。以城區為例，已建成的23家社區衛生服務站中，有17家是靠租房開展工作的，而租房費用往往都在萬元以上，如鐵牛里社區服務站光租賃房一項每年就需3萬元；興國寺社區衛生服務站每年房租費是1.8萬元；北關社區衛生服務中心租賃的是公產房，年租金也有1.3萬元，沉重的房租負擔一方面刺激了盈利性目的，另一方面無形中弱化了公共衛生服務功能，制約著社區衛生服務工作的開展。

4、社區衛生服務機構布局缺乏前瞻性。我市的社區衛生服務中心及站的設置，許多是由原有的企業醫療衛生機構通過轉型、功能轉換舉辦的，這樣導致個別地區衛生服務機構的設置與當地的人口情況及服務半徑相比，形成過剩或缺位。另外，我市近年新建小區較多，而多數小區都沒有設置或預留出衛生服務機構，使當地居民無法享受到社區衛生服務。

5、全科醫師短缺。全科醫師是社區衛生服務的技術骨干和中堅力量。目前我市大多數社區衛生服務機構的醫務人員多為專科大夫，以城區為例現有醫務人員225人，接受過省、市級全科醫師短期培訓的人數為36人，只占16％。從全市來看，按照省衛生廳規定，每個社區服務中心至少配備6名全科醫師，社區衛生服務站每站至少配備2名全科醫師。根據我市社區設置規劃，應有全科醫師526名，而目前只有147名醫生接受過全科培訓。從事社區衛生服務的醫護人員，無論在數量和質量上，都不能滿足發展社區衛生服務的需要，因此群眾對社區衛生服務機構的認知度也較低。

6、醫療保險與社區衛生服務脫節。目前，我市有3家社區衛生服務機構納入了大同市城鎮職工醫療保險定點機構，8家納入了城區或企業內部職工醫療保險定點機構。在調研中我們了解到，由于醫保的門檻比較高，與市級醫保聯網需要支付設施費、軟件費、保證運轉的維護費等上萬元，大多數社區衛生服務機構由于獨自負擔這筆費用比較困難，所以未向醫保機構申辦手續。加入醫保的患者多流向大醫院看病，客觀上造成大醫院看小病，基層衛生資源閑置，同時也加重了患者的醫藥負擔。

7、雙向轉診機制不健全。為合理調配醫療資源，國家提倡社區衛生服務中心與市級醫院之間的病人實行“雙向轉診”，但從我市實際效果看，雙向轉診機制并沒有真正建立起來。社區衛生服務機構將危、急、重癥患者轉往市級醫院，往往是因為受醫療水平、診斷設備、就醫條件限制被動轉診，而上層醫療機構受利益驅使或因對基層社區衛生服務機構的不信任，很少甚至是沒有將患者返回社區康復，雙向轉診能上不能下，這一方面使得現有的衛生資源得不到合理有效的利用，另一方面加大了大醫院診療壓力，也加重了群眾看病就醫的壓力。

四、幾點體會和建議

社區衛生服務是以社區居民健康為中心、社區為范圍、家庭為單位，融健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務為一體的連續綜合的全新服務模式。這種服務體制、服務對象、服務模式、服務目的等與傳統醫療有很大不同，可以說社區衛生服務體系建設是一個新的課題，需要不斷地探索和研究。在調研中我們深深地感到。一、社區衛生服務體系建設離不開市政府的大力扶持。其一社區衛生服務是一項復雜的系統工程，涉及多家職能部門和城、礦兩區政府，需要市政府做大量的協調工作。其二，社區衛生服務機構承載著大量社會公共衛生項目，其轉型和發展需要政府大量的投入。二、社區衛生服務體系的發展離不開大型醫療機構的扶持。目前從事社區衛生服務的醫務人員多為專科醫生，而且素質相對較低，難以取得居民信任。因此，在近期充分利用大型醫院人才資源的優勢，發揮“大手拉小手”的作用，吸引居民走進社區享受醫療保健服務是非常必要的。三、發展社區衛生服務事業必須有創新意識。目前在外省、市就有許多好的創新舉措值得我們借鑒，如上海市的長寧區和北京市的東城區，率先推出了實行收支兩條線管理，在確保政府投入的基礎上，切斷了社區醫務人員個人收入與處方臨床檢查、醫療收費的直接掛鉤關系。我市礦區紅光街煤峪口中心也創造性地提出了“片醫”這一新的服務理念和工作方法，在實際工作中取得了很好的效果。

按照《大同市發展城市社區衛生服務的實施辦法》規定，到2010年，我市城區、礦區、開發區要建立比較完善的城市社區衛生服務體系。實現居民“小病放心在社區，大病順利進醫院，康復平安回社區”的總體目標。為了這一目標的早日實現，我們建議：

1、提高認識，加大對社區衛生服務的支持力度。社區衛生服務的公益性決定了其工作必須由政府來組織實施。各級政府及相關部門的負責人要增強責任感和使命感，把建設社區衛生服務體系提上議事日程，擺到優先發展的位置，并納入政府工作目標考核體系。同時要加大工作力度，積極落實現有各項政策，盡快制定并出臺相關配套政策，使我市居民盡快享受到安全、有效、方便、經濟的社區衛生服務。

2、加強宣傳，提升廣大群眾對社區衛生服務的參與意識。要發動社會力量，通過多種渠道，運用多種形式加大宣傳力度，使廣大群眾對社區衛生服務有更多的了解，認識到社區衛生服務機構不僅能夠為病人提供基本的醫療診治服務，還針對健康或非健康狀態人群提供健康教育、預防、保健、康復和計生指導等服務。同時要加強健康教育，推廣科普知識，使廣大群眾樹立科學的保健意識，形成積極參與社區衛生服務的良好氛圍。

3、加大投入，完善社區衛生服務投入和補償機制。社區衛生服務的公益性、福利性是其重要特征之一，投入資金與提供補償是其可持續發展的生命線。市、區兩級政府要加大對社區衛生服務的投入，將社區衛生經費納入財政預算，并隨著財力的增長逐步增加投入。確保中央、省、市、區（縣）四級以服務人口為基數，按照3:2:2:3比例配套的補償資金得到落實。同時要鼓勵社會各方面投資社區衛生服務，建立穩定的多方籌資機制，確保社區衛生服務機構發揮城市公共衛生和基本醫療網絡的作用。

4、科學規劃，健全社區衛生服務網絡。第一要把社區衛生服務納入經濟、社會發展的總體規劃，在城市新區建設和舊城改造中，社區衛生服務設施建設應與住宅開發同步規劃、同步建設。第二要按照《大同市發展城市社區衛生服務的實施辦法》規定的設置規劃，組織專人實地查看，進行科學地論證。盡快編制并出臺城市社區衛生服務網絡布局規劃，實現“90%以上的居民步行10—15分鐘可以到達社區衛生服務機構”的要求。第三要加大對醫療市場整頓力度，進一步嚴格審批手續和行醫資格，對不符合辦醫及私自掛牌的醫療點，堅決予以取締。

5、創新理念，加快職能轉變。首先社區衛生服務機構要提高服務意識，打造出自己的特色，創造出自己的優勢，如開展家庭病床、家庭醫生等服務，全方位開拓社區衛生服務領域，增強其市場競爭力，第二要積極引導社區醫務工作者轉變觀念，為居民提供個性化服務。第三政府和衛生行政部門要大力宣傳積極推廣我市一些先進服務中心（站），如礦區紅光街煤峪口中心的作法和經驗，要在時機成熟時召開先進服務中心（站）先進經驗現場會，以點帶面，逐步完善社區衛生服務機構“六位一體”的服務功能。

6、強化素質，加快社區衛生服務隊伍建設。從實際出發，因地制宜，采取多種方式，加大對社區全科醫師、護士的在職培訓力度。要完善社區醫務人員任職資格和聘用制度，在晉升職稱、工資福利等方面實行適當傾斜政策，吸引醫學人才進社區為居民服務。要通過政策導向，鼓勵大學畢業生到社區服務機構工作。

7、推進醫保進社區，方便群眾就近就醫。衛生行政部門與醫療保險機構要盡快制定將社區衛生服務納入基本醫療保險的政策，建立社區服務機構準入驗收和醫保定點初審同步聯動審批機制，經市衛生行政部門按新標準驗收合格的社區衛生服務機構，要分批納入醫保定點管理。同時，要適當拉開參保人員醫保基金在社區衛生服務機構和二、三級醫院的報銷比例檔次，調節居民就醫流向，緩解群眾看病貴、看病難的問題。

篇10

2012年，我局在省、市上級部門和縣委、縣政府的正確領導下，圍繞“民生為本，人才優先”的工作主線，堅定不移地把人力資源和社會保障工作定位在調動廣大干部職工積極性和促進全縣改革發展穩定的大局之中。理清工作思路，創新工作機制，認真履行部門職能，不斷深化干部人事制度改革，切實加強專業技術人員隊伍管理，大膽創新用人機制和人才培養機制，努力推進了人才引進、社會保險、勞務輸出、就業和再就業工作，扎實有效開展了勞動監察和勞動執法工作，為順利完成年初預定目標任務，實現“十二五”期間各項事業的良好開端奠定了基礎。

一、創新思路，搶抓機遇，各項工作穩步推進

（一）加大培訓和轉移力度，就業服務工作開局喜人。

堅持城鄉統籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業創業并舉的思路，以提高就業能力為前提，維權服務為保障，轉移就業為目的，把促進就業作為服務民生和推動我縣經濟社會和諧發展一項戰略任務來抓，逐步做大做強了勞務經濟，拓寬了農民增收渠道，就業工作走在了全市先列。

一是搞好就業困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內容的“就業援助月”活動。活動期間：全縣共登記認定的未就業困難人員xx 人；摸清已就業未享受政策的就業困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業困難人員實現就業xxx人，其中企業吸納就業67人、公益崗位就業5人、高校畢業就業54人、殘疾就業困難人員就業2人。

二是充分發揮就業平臺作用。全面落實對城鄉求職人員提供免費政策信息咨詢、職業指導和職業介紹的扶持政策。抓住春節前后農民工大量返鄉及外出的有利時機，出動工作人員，免費發放《外出務工須知》、維權手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業招聘周”活動一次，為農民工提供了xx個工種近xxx個就業崗位，有xxxx余名農民工就近找到了合適的就業崗位。

3月至5月，我局派有關人員分別參加了我市組織的“2012春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。

上半年農村勞動力轉移全縣穩定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮新增就業人數 xxxx人，下崗失業人員再就業xxxx人，其中就業困難對象再就業xxx人，城鎮登記失業率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領導率相關部門的同志深入到輸出集中的鄉鎮看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。

三是積極開展技能培訓活動。就業訓練中心和其他定點職業培訓機構全面落實了對就業困難對象提供免費就業再就業培訓的扶持政策。5月4日我局結合京津冬季供暖所需，針對農村大齡人員就業難，組織了開展了2012年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農村勞動力xx余人，年底全部就業與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。

建立健全政策扶持、創業服務、創業培訓三位一體的創業促就業工作機制。扶持下崗失業人員自主創業，鼓勵高校畢業生面向基層創業，引導外出務工人員回鄉創業。抓好創業培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創業培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創業培訓，由創業指導中心實行全程管理和服務。創業培訓xxx 人，帶動就業近千人。

四是充分發揮失業保險調穩作用。加大力度做好失業保險擴面工作，采取各種措施，繼續宣傳失業保險政策法規，增強單位和個人失業保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業保險費xxx.x萬元，為維護社會穩定，推進企業改革作出了貢獻。

（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩步推進。

社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環、科學有序的發展軌道。

二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關于企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌有關問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統籌后支出戶余額xx.x萬元。

三是生育保險有新結余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫療保健。

四是積極爭取我縣成為國家新型社會養老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農村和城鎮居民社會養老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農民群眾和城鎮居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領導請示匯報，并數次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農民和城鎮居民生產生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數據和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農民、城鎮居民參加養老保險創造了基礎條件。我縣在全市2012年上報的6個試點縣區中名列第三位，實現了列為國家新型社會養老保險第三批試點縣的目標，新型社會養老保險工作于7月份全面啟動。

（三）進一步完善機構，醫療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關政策，進一步改善醫保服務和管理，經縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫療保險事業管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構，確保醫保工作穩步推進。

一是規范醫保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度；建立了和縣醫保局中心網絡相配套的計算機管理系統；設置了醫保專門機構并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫院為重點進行了履行醫保協議情況的專項稽查，對發現的問題下達了整改通知書。取消友誼醫院定點醫院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫保定點資格單位，其中定點醫院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮參保人員的就醫購藥需求。

二是醫保擴面工作進展順利。2012年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫保基金xxx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫保基金xxx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫保費共計收入xxx.xx萬元，其中統籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫保費xxx.xx萬元，其中統籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。

（四）積極探索，不斷規范人事工作。一是全縣行政、事業單位人員統計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業單位管理、技術、工勤、離退休8類人員進行了拉網式統計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數據信息。

二是干部考核和歸檔工作進一步規范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關工勤人員、事業單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業單位職員年度考核登記表》《機關事業單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關（單位）工作人員年度考核登記表》，對優秀的以文件形式進行了表彰。

三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調任、轉任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業單位人事管理科，為全市統一招聘提供依據。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。

3月中旬，積極參加我市組織的“2012春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。

四是軍轉待遇得到落實。在元旦、春節兩節期間對企業34名軍轉干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的軍轉政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養老保險參保繳費手續。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業者身份辦理了參加企業基本養老保險，并按全省職工平均工資為基數繳納了基本養老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養，促進了社會和諧。

五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業技術4000多名專業技術人員摸底調查工作。積極與相關部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規定辦理了相關手續。

（六）創新方法，努力實現和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規及相關政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數拆遷當事人的肯定和領導的表揚。

（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領導下，積極調整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業養老保險200萬，就業專項資金407萬。

二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強

按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構,召開動員大會廣泛宣傳發動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉變，在推動人社工作如何科學發展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發展、破解難題的本領有了較大提升，人社系統進一步呈現出團結、和諧、共謀科學發展的新局面。

群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領導小組宣講團成員董衛軍同志為全系統干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據縣群眾工作領導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。

三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好

（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業能力不高，就業服務體系還不健全，職業培訓與產業發展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農村社會保障、新型農保、工傷保險等重點領域工作亟待突破。勞動權益保障誠信體系尚未建立，構建和諧勞動關系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。

（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創造力，提高戰斗力。大力推進學習型機關建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規及業務知識，不斷提高人員的整體素質和做好群眾工作的能力。

二是爭取業務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當地政府有關政策。進一步做好返鄉農民工創業指導工作。加強對農村勞動力轉移就業工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經驗，走產業化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業培訓和創業培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續組織實施大、中專技校畢業生就業服務活動，促進就業再就業政策的落實。

進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農民、城鎮居民參加新型農村和城鎮居民養老保險上。確保企事業單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養老金的按時足額發放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農村和城鎮居民社會養老保險國家試點縣。