導語：如何才能寫好一篇醫保工作管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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XX年年以來，市環保局在市委、市政府和市依法治市工作領導小組的正確領導下，在各部門的大力支持下，認真貫徹落實我市“五五”法制宣傳教育和依法治理工作規劃，結合我市環保工作實際，堅持常抓不懈地開展法制宣傳教育和依法治理工作，堅持科學發展觀，全面推進“五五”法制宣傳教育和依法治理工作，取得了一定成效。現將有關情況報告如下：

一、認真組織宣傳黨的十七大精神，貫徹十七大法制觀念

黨的十七大召開后，我局多次組織干部職工認真學習十七大精神。十七大報告對加強社會主義民主法制建設提出了新的更高的要求，報告中多次提到要全面落實依法治國基本方略。據統計，“民主”、“法治”、“法制”、“依法”、“法”等詞匯，在報告中出現多達一百二十多次，頻率之高，引人關注。在第六部分的六個問題中，有三個問題論述民主法制：“擴大人民民主，保證人民當家作主”；“發揚基層民主，保障人民享有更多更切實的民利”；“全面落實依法治國基本方略，加快建設社會主義法治國家”。報告鮮明地提出：堅持依法治國基本方略，樹立社會主義法治理念，堅持社會主義政治制度的特點和優勢，推進社會主義民主政治制度化、規范化、程序化”“制定與群眾利益密切相關的法律法規和公共政策”“原則上要公開聽取意見”等。通過學習貫徹黨的十七大精神，在全局干部職工中進一步落實了依法治國的理念，為全面推進我市“五五”法制宣傳教育和依法治理工作奠定了思想基礎。

二、積極組織，扎實推進法制宣傳和依法治理工作

為扎實推進法制宣傳和依法治理工作，我局及時出臺了《關于印發全面推行環保行政執法責任制度實施方案》的通知》（〔XX〕110號），成立了局行政執法責任制領導小組，下設辦公室，由局法規科具體負責。在環保執法中，要求執法人員嚴格按照國家環保總局的“六項禁令”和環保系統的“十不準”辦事，針對違法違紀者從嚴從重予以處理。對在執法中失職瀆職的，依照規定嚴肅責任追究，全年無一例違法違紀現象發生。

健全環保法制工作機構。全市各縣區環保部門均設立了專門的政策法規機構，有專職人員負責環保法制工作。針對縣、區的環保工作，市環保局法規科做到了經常性進行指導并監督各執法崗位人員的執法情況。

為暢通環保投訴渠道，我局設立了環保舉報電話12369并通過新聞媒體予以公布。針對執法程序，如項目審批等在網上進行公布，以方便群眾。對環保執法崗位的工作實行目標責任制，每月一督導，每季一匯報，半年小結，全年總結，保證了全年環保目標任務的完成。

三、切實做好法律知識培訓工作，積極開展法制宣傳工作

全局上下認真學習法律知識，XX年年以來，我局先后定購有關法律知識資料100余套，基本做到了人手一冊。同時充分利用“4.22”地球日、“6.5”世界環境日、“9.16”臭氧層日等有利時機，利用新聞媒體、宣傳版面等積極宣傳環境法律知識，號召全市人民認識到我們人類共有一個地球，保護人類賴以生存的環境和美好家園，讓市民參與，讓決策層人員參與，形成了上下互動的環保宣傳局面。

10月27日，市環保局舉辦了全市環保系統行政執法人員培訓班，認真學習環保法律法規在具體執法過程中的運用，規范環保執法行為，提升了全市環保系統執法人員的整體水平。同時組織到外地學習環保先進經驗，參加各種各類環保培訓班，把學到的環境知識運用到實際環保工作中，全市共培訓260余人次。

認真組織參與以“弘揚法治精神、推進依法治國”為主題的“12.4”系列法制宣傳活動。12月4日，在世紀廣場開展法制宣傳日活動，印發環保法律宣傳單5000張，宣傳畫400張，出展板4塊，向群眾宣傳有關環境保護的法律知識，現場接受群眾咨詢，受理群眾來訪案件。

繼續推進“環保世紀行”宣傳活動。組織由市人大牽頭，市委宣傳部、市政協、市環保局、日報社、市廣播電視局等20家單位參加的宣傳活動，制定了《XX年年“環保世紀行”宣傳活動方案》，成立了“環保世紀行”組委會和執委會。重點對污染物減排和工業污染防治等工作進行監督，推動了環保工作的順利開展。

開展“環境大接訪”宣傳活動。從XX年年9月1日至10月15日期間的周六、周日，組織全市環保系統公開設立接訪臺，現場處理群眾反映的環境問題，宣傳有關環保的法律法規，解決了一批影響人民群眾切身利益的環境違法行為和問題。

四、完善執法責任制，嚴格依法行政

《行政許可法》實施后，我局嚴格按照行政許可法的要求，對涉及事務行政許可的依據、項目和實施主體進行了清理登記，向社會公示；對取得排污許可的公民、法人和組織從事許可事項的活動，進行登記，定期檢查，以實現有效監督和管理，保障許可活動合法有序進行。同時，我局還制定了《服務承諾》，將行政執法和行政許可的依據、標準、期限、舉報電話等事項向社會公開，接受群眾的監督。完善行政事業性收費的征收、使用和管理制度。在規費征收過程中，嚴格遵守法律、法規和財務管理制度的規定，不設立任何形式的“小金庫”。

在行政執法工作中，繼續推行行政執法責任制，規范執法程序，建立行政執法定期講評制度，實行聽證制度，建立健全了投訴舉報、過錯責任追究和國家賠償制度，對有執法過錯的責任人制定具體的處理規定。進一步完善執法檔案的管理，對舉報案件嚴格實行登記管理，對行政處罰、行政許可、行政規費征收的檔案卷宗做到科學規范、及時歸檔。在執法過程中堅持持證執法、文明執法、程序規范、依法行政，全年無一起行政復議和行政訴訟案件的發生，樹立了環保行業良好的執法形象。

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關鍵詞：新醫改；醫療保險；醫保管理制度

中圖分類號：F84.32

文獻標志碼:A

文章編號：1673-291X（2012）20-0281-02

醫療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫療機構制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫流程、用藥范圍、費用支付等方面都做了相應的具體規定，以保證給參保患者提供合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務。醫療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度與國際發展接軌的一項重要舉措[1]醫療保險制度的改革和完善，享受醫保的群體不斷擴大，醫院服務的醫保對象有城鎮職工、靈活就業人員、城鎮居民、學生兒童及農民，今后醫院服務的重點必然是各種醫療保險病人。目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點，社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制、“以籌定支”的費用補償原則、醫療費用總量控制和支付方法的改革等，加強了對醫患雙方的制約力度[2]。全民醫保如何適應新醫改的需要，服務好醫保，促進醫院發展，是目前各級醫院面臨的新課題。近幾年來，我院全院職工轉換思想，更新觀點，加強醫保管理，不斷總結工作經驗，取得了較好的經濟效益和社會效益。

一、領導重視、建立制度是健全醫保管理的基礎

1.建立醫保管理小組和積極協調相關部門

該院領導高度重視醫保政策的執行，建立由院長為組長，分管副院長為副組長，各科主任、醫費辦主任為成員的醫保管理小組，同時抽調高素質、責任心強的同志專職從事醫保管理工作。同時協調全院的醫保管理工作，對涉及到的醫院職能部門共同協作，相互配合。監督科室內醫保病人的用藥檢查情況，分析醫保病人費用超支原因等，使醫院的醫保管理工作上下通渠道暢通，合理快速運轉。

1.2建立更加完善的醫保管理制度

醫院根據市醫保經辦機構的相關文件精神，先后制定了《關于加強醫療保險管理工作的規定》、《 關于規范醫保病人住院流程的通知》、《 關于加強醫保用藥管理的通知 》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》 等文件；同時，對我院醫保工作人員也制定了《 醫院醫保考核規定 》、《醫保年度評獎標準》、《 醫費辦工作人員職責》、《 醫療收費投訴管理制度》等制度，使醫院的醫保管理工作有章可循，有據可依，逐步走向規范化、專業化，從制度上確保醫保管理工作的順利實施。

該院完善相關醫保管理制度的同時，還優化部分服務流程，不斷提高參保人的滿意度，制定了《醫療服務收費退費管理制度》、《 醫保病人院外檢查流程圖》、《醫保病人特殊病種審批流程圖 》、《醫保病人轉外就醫流程圖》等服務制度。院內增加了服務窗口，在人流量多的地方增加了導診人員，在一定程度上緩解了就醫高峰期掛號排隊等候時間長的問題；完善病人投訴處理機制，在醫院電子屏幕上公布投訴電話和地址，門診大廳顯眼位置處放置醫保投訴箱，及時、高效受理病人投訴；確保急診綠色通道各種服務流程，各項急診檢驗保證在第一時間內出報告，提高急診病人的搶救成功率。每月匯總各類參保人意見，根據參保人的建議合理改進醫院的各項流程，并及時落實整改措施。

二、通過醫保工作人員的全方位培訓，加強宣傳，確保政策人人知曉

醫保工作開展的好壞直接取決于醫務人員醫保政策掌握的程度，這就要求醫院的每個不同層面的工作人員都要分層熟悉醫保知識。隨著參保人群覆蓋面的增大，醫保種類也日益增多，新的政策又不斷出臺，而且醫保的各個環節管理又涉及到醫院運行的各個方面，所以，對于醫保工作人員來說，全方面的培訓才能更好地做好醫保政策的宣傳工作。醫保管理小組經常下病區現場輔導，通過積極有效的政策宣傳，全院人員都能自覺執行醫保政策和規定規范醫療。

做好參保人員的政策宣傳，在醫院候診大廳電子屏幕上滾動播放醫保相關政策，院內開辟醫保知識宣傳欄，住院收費處向每位醫保病人分發由我院整理印刷的《參保病人住院須知 》，在一定程度上增加了參保者相關醫保知識。

三、強化院內監督管理，加強考核，做好細節，增加醫院的信譽度

醫療收費是病人十分關心的一個熱點問題，也是引起糾紛的常見原因。因此，醫院應注重加強收費管理，杜絕亂收費、亂檢查、亂治療等現象。根據《關于醫保病人費用結算的考核方案》精神，按照分科定額的辦法，嚴格控制醫保病人的住院次均費用自付比例，每月對于超標的科室進行通報并扣罰獎金，堅持參保人一日清單制度及知情同意的原則，各種費用全部做到自愿、公開、透明、努力做到讓患者明明白白看病，清清楚楚付賬，為切實減輕群眾的負擔，盡可能實現用比較低廉的費用提供比較優質服務。從而有效地控制了醫療費用的上漲院醫保辦對醫保病人的醫療費用進行實時監控，定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況，經常與臨床科主任及護士長溝通，反饋科室醫保工作存在的問題，提出整改辦法，以控制不合理費用的發生。

四、規范收費行為，合理調控醫療費用

要在實際管理中，合理調控醫療費用，減少醫院管理中存在的如下問題。

1.自費“項目”

醫保目錄外或超過最高限價的費用，結算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費直接導致醫保患者過高的個人負擔額度。各城市醫療保險管理部門與定點醫療機構簽訂的“服務協議”中，對該項目占總醫療費用的比重都詳細規定，減少醫保患者的范圍外的用藥和檢查治療。醫療機構應在此基礎上盡量降低該比例，切實保障醫保患者的利益。

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隨著現代醫療衛生服務的新常態，現代醫院正逐步向精準化、質量化、信息化、數字化的方向發展，醫院管理也面臨著新的挑戰，隨著現代管理理論向醫院管理的有機滲透和融合，現代醫院管理理論也在不斷創新和發展。建立現代醫院管理制度是公立醫院改革的需要，也是新形勢下醫療改革的需要，對于推進健康中國建設具有重要意義。文章通過對目前醫院管理制度存在問題的現狀分析，提出建立現代醫院管理制度的基本思路和途徑。

關鍵詞：

現代醫院；管理；制度

醫院作為提供健康衛生服務的主體，是保護人民群眾健康的基本保障。黨的十八屆五中全會明確提出，推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度和現代醫院管理制度。2016年，在全國衛生與健康大會上，指出，沒有全民健康，就沒有全國小康。要著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監督制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破。因此，建立現代醫院管理制度是國家實施長遠目標的要求，對推進健康中國建設具有重要意義。

1現代醫院管理制度的含義

現代醫院管理制度是指適應社會發展需求，維護公益性原則，著眼全民共享目標，在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫院之間責任和權利關系的一系列制度安排；是建立在醫院功能結構科學合理的基礎上，能夠有效改進醫院管理，提高醫院運行效率，保障醫院公益性質的符合行業發展規律的一系列醫院制度的總和；目的是實現產權清晰、權責明確、政事分開、管理科學，既包括外部層面科學籌劃政府治理制度，也包括內部層面系統構建醫院的法人治理結構和運行管理制度等。

2醫院管理制度建設存在的問題

2．1相關法律缺位

在醫院管理過程中，盡管有一些衛生相關的法律法規如《執業醫師法》《醫療機構管理條例》等作為法律依據，但是上述法律法規只針對于醫療機構某一方面的行為，我國尚沒有一部專門的醫院管理相關的法律。由于法律法規不健全，公立醫院性質模糊，定位不明確，從根本上導致建立現代醫院管理制度的“上位法”缺失，導致在實際操作中“無法可依、無章可循”。

2．2醫院監管缺位

新醫改實施以來，公立醫院改革一直強調管辦分開，但實際上，政府作為公立醫院所有者，對行業監管和運行監管所有職能采取“一手抓”，政府權力集中，沒有真正做到管辦分開。從監管效果來看政府主要對醫院進行日常的行業監管，但缺乏以財務與經濟運行為重點的運行監管［1］。

2．3配套政策不到位

國家雖然鼓勵多元化辦醫和社會資本進入醫療市場，但由于政策不明晰以及相關的配套政策不到位，公立醫院仍然占有主導地位。我國公立醫院與民營醫院雖然機構數量基本相當，但公立醫院擁有80％以上的醫療資源，提供85％以上的衛生服務量，在整個醫療市場中，民營醫院和社會資本進入醫療市場發展緩慢。

2．4醫院相關利益方制度不完善

主要體現在一是在藥品供應保障體系方面。我國公立醫院多數推行以省為單位的藥品集中招標采購制度，普遍存在流程不規范，招標設計不合理、公立醫院藥品供應保障體系尋租等問題，導致招標價格高、供給可靠性低、藥品質量得不到保證；二是在醫保制度方面，主要表現為醫保付費改革滯后，醫保機構缺乏專業人才。醫保機構與醫療機構之間的談判機制需要完善，醫保付費支付設計不當導致醫療機構行為扭曲［2］。

2．5法人治理結構不健全

公立醫院法人治理結構是國家治理體系現代化的重要組成部分，醫院法人治理機制是國家治理能力的具體體現［3］。目前我國部分已實施法人治理的醫院，內部權力制衡體系大多形同虛設，還不能完全真正發揮決策和監督作用。政府的職能還沒有完全轉型，對公立醫院實行大包大攬和直接干預，導致醫院沒有成為真正獨立的法人主體，沒有自主經營權。醫院對于自身運營中所涉及的人、財、物等沒有實際的管理權，使醫院在日常運行和管理中存在效率低下等諸多問題［3］。

2．6人事制度改革緩慢

醫院作為事業單位，現有人事編制制度在一定程度上制約了醫院發展［4］。一方面，事業單位編制內的員工把編制當做“鐵飯碗”，工作有惰性；而一些醫院非編制的員工與其工資待遇有差距，沒有完全實行同工同酬，不利于調動工作積極性；另一方面，編制制度束縛了人才的流動，不能適應市場化需求。近年來，我國事業單位也開始改革，推行取消編制，但進展緩慢，大部分地區和公立醫院還未落實到位。醫院內部的崗位設置、人員晉升等制度相對落后，醫院招人與用人機制不靈活。《執業醫師法》《醫療機構管理條例》等相關法律法規的相對滯后、部分不適應時代需求的條款修訂遲緩，也影響了醫院人事制度改革，繼而影響了醫療行業人才隊伍的建設。

2．7薪酬制度不合理

我國公立醫院薪酬制度設計不合理，無法調動醫務人員積極性，醫療服務價格的制定不能體現醫務人員的勞動價值。醫療服務定價過低，醫務人員的收入大部分來源于藥品加成［5］。醫院內實行的行政化管理，大多實行按職稱、按級別管理的工資制度，績效工資占比較小，不利于調動醫務人員積極性。另一方面，公立醫院績效考核與績效評價指標體系不夠完善，績效考核中績效工資的發放與醫務人員工作量與業務收入掛鉤，導致醫務人員過分追求病人就診量，病人滿意度不高，開大處方行為仍然難以杜絕。

3建立現代醫院管理制度的思路和途徑

3．1完善以政府為核心的外部管理制度

3．1．1完善相關法律法規

逐步完善我國現代醫院管理制度相關“上位法”。建議借鑒國外的一些先進經驗，盡快出臺《基本醫療衛生制度法》以及《醫院章程制定暫行辦法》等具有法律效力的文件，將各方面政策文件上升到法律層面，使現代醫院管理制度建設中有法可依、有章可循。

3．1．2加快轉變政府職能

通過政府治理推動醫院管理體制的完善領導、管理和保障是政府治理的大核心。醫院管理體制的終極目標是實現權責統一。國家衛生計生委是委屬（管）醫院的出資人，應履行出資人職能，參與各委屬（管）醫院的管理決策；地方各級地方政府應成立公立醫院管理委員會，對醫院管委會進行部分授權，代表地方政府作為地方醫院出資人履行職責；地方衛生計生行政部門層面，應設立醫院管理中心，職能與醫院管理委員會對應，作為其日常辦事機構［6］。

3．1．3實施管辦分開，明確各方監管職能

要推進公立醫院行業監管和運行監管分開。在組織機構上講，就是要設立專門機構（如管理局、管委會、醫管中心等）代表政府履行部分職責。因此，建議衛生行政部門主要負責對醫院的行業監管，醫院管理中心等專門機構主要負責對醫院的運行監管。加強以公立醫院財務安全與經濟運行為重點的運行監管，實施全成本核算、總會計師、第三方會計審計監督等制度，強化審計監督，促進國有資產的保值增效。

3．1．4明晰醫院產權，建立多元化辦醫格局

隨著公私合營（PPP）模式在醫療市場的應用，公立醫院產權制度改革也逐步推進，隨之而來的是醫院內部治理結構的進一步。未來，公立醫院可以探索產權制度變更，做到“歸屬清晰、權責明確、保護嚴格、流轉順暢”［7］。通過引入社會資本，對醫院進行融資，建立公私合營的股份制公立醫院。促進醫院產權制度改革，推動多種產權形式共存的多元化辦醫格局的形成。衛生計生行政部門制定行業管理政策，為公立醫院和其他產權形式的醫療機構創造公平競爭的市場環境。

3．1．5積極推動“三醫聯動”機制

強化國家醫保、醫保相關制度的保障作用，促進三醫聯動，從加強三醫聯動的角度做好醫改頂層設計，加強“醫療、醫保、醫藥”有效銜接，相互制約。醫保作為患者醫療費用支付方，要發揮好主動權，加強醫保對醫療服務行為的引導與監管，推進多種支付方式改革。鼓勵醫院、醫保與醫藥企業三者間進行談判與合作，引導合理用藥和適宜治療，控制醫療費用過快上漲，提高醫保基金使用效率，進而逐步提高保障績效。

3．2完善以法人治理為核心的醫院內部管理制度

3．2．1完善醫院法人治理制度

落實醫院法人治理應建立治理結構和完善治理機制。建立四層的法人治理結構，即股東會、理事會、監事會和醫院管理層法人治理結構，分別代表醫院權力機構、決策機構、監督機構和執行機構，四者相互獨立、相互監督，相互聯系，相互制衡。使公立醫院具有獨立經營的能力，成為真正的獨立法人并進行高效率的運作，最終提高醫療機構的服務效率［7］。

3．2．2改革醫院人事制度

深化醫療改革的內容之一就是人事制度改革。一是逐步推進公立醫院編制改革，創新公立醫院編制管理方式，探索編制備案制，弱化編制集中管理，強化編制分級和動態管理，最終逐步取消編制；二是完善崗位設置，變編制身份管理為崗位管理，推行醫院全員聘用合同制，通過公開自主招聘、考核上崗等規范醫院人事管理，不斷加強醫院人才隊伍的建設。

3．2．3探索科學合理的醫院薪酬制度

建立科學的績效考核薪酬制度和體系。要以調動醫務人員積極性為宗旨，以完成社會公益目標任務為前提，以工作崗位、風險度、工作量和強度等因素科學合理地確定薪酬等級，建立適應行業特點的、科學合理的薪酬制度。一是建立穩定的薪酬投入保障制度，逐漸提高院薪酬水平，充分體現醫務人員勞動價值；二是改進醫務人員工資結構，打破按職稱、按級別管理的工資制度，改為崗位工資制度；三是以公益性為導向，完善公立醫院績效考核制度和績效評價指標體系。

參考文獻

［1］蔚晗，吳雨靜，王麗丹，等．我國公立醫院改革研究綜述［J］．中國農村衛生事業管理，2014，34（1）：28－29．

［2］吳登豐．公立醫院藥品供應模式研究［D］．武漢：武漢理工大學，2011．

［3］閔銳，汪瓊，張霄艷，等．我國現代醫院管理制度的保障機制究［J］．中國醫院管理，2014，34（10）：10－12．

［4］王元元，丁宏．安徽省城市公立醫院人事制度改革路徑的探討與分析［J］．包頭醫學院學報，2015（3）：122－123．

［5］方鵬騫，羅楨妮．湖北省縣級公立醫院取消藥品加成政策制定的思考［J］．中華醫院管理雜志，2013，29（6）：408－411．

［6］逯君．國有企業產權制度創新探索［D］．呼和浩特：內蒙古大學，2006．

［7］方鵬騫，張霄艷，謝俏麗，等．中國特色現代醫院管理制度的基本框架與發展路徑［J］．中國醫院管理，2014，34（10）：4－7．

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【摘要】隨著醫療保險制度的不斷完善，醫療保險范圍不斷擴大，醫院墊付醫保費用和新農合資金樹木也不斷變化，而且醫院結算方式也發生較大的變化，對醫療服務機構的經營模式產生較大的影響。現階段的醫保財務管理已經無法滿足新醫改形式的發展，要求醫院財務管理工作必須要做出改變，建立完善的醫保財務管理，預防醫院財務風險的出現。本文主要分析醫院財務管理和醫保結算方式的有效結合。

【關鍵詞】醫院 財務管理 醫保結算 方式 合拍

醫院實施醫療衛生體制改革和醫改革后，醫保結算制度也必須實施該和，這對財務核算有重要的影響[1]。傳統的結算方式已經不能滿足醫保結算的需求，這種情況下醫院財務管理工作者必須要做出整改，在實際工作中使財務管理工作和醫保結算方式能相互融合，共同發展，促進醫院醫療服務水平的提高。

一、目前醫院醫保結算在財務管理中存在的問題

（一）門診費用項目繁多，賬目模糊

醫院的各項雜款比較多，在結算的過程中醫保政策只能笙一部分款項，有些項目可能處于醫保范圍內，但是由于結算標準不同導致醫保不能報銷。所以醫院由于收費款項較多和收費不明確可能會導致相關單位在撥款時不能對醫保患者及時撥款，這種現象導致醫保患者利益受到損害，同時也會造成醫保醫療服務出現問題[2]。

（二）計算差額影響財務成本核算

由于醫院在實際工作過程中進行差額結算時沒有能夠和醫療結構撥付款項的時間保持一致，導致醫院會計處理時滿意對核算的結果實施全面核算，從而減少核算收入，導致醫療收入結算差額存在較大的不確定因素，影響醫療風險基金數據的真實性，很難有效控制醫院財務成本管理水平的提高。

（三）醫療收費政策和醫保單病種包干政策相背離

在醫療服務管理中為了更大的讓利于醫保患者，單病種包干標準是由醫保經辦機構依據該病種臨床治療費用載下浮10%-30%的情況下確定的，發生實際治療費用后包干標準一般低于收費標準[3]。單病種患者醫療服務涉及醫院的各個科室，比如檢驗科、放射科、麻醉以及住院部等等，醫院是能分解或者自設結算醫療費用，單病種醫療成本管理問題給醫院材財務管理帶來較大的困難，比較同意出現推諉或者的現象。

二、醫院財務管理和醫保結算方式的融合發展措施

（一）健全醫保材料管理制度

醫保改革形勢下必須要建立一個與之相對應的醫保資金管理機構，對每個崗位的職責權限實施劃分，并責任到人，預防財務管理出現空缺現象。同時要提高財務管理人員的工作效率，保證內部管理流程規范化，并本著為患者服務的態度不但優化報銷審核工作。另外還要不斷規范和監督醫院的結算審核工作，并從多個方面加強醫院預算管理工作，這樣能夠很好的預防醫院各個部門出現騙保的可能。再次醫保中心要加強與各個機構的相互合作和交流，并制定協作協議提高服務質量。

（二）加強財務管理中對應收賬款的管理

醫保結算過程中患者的出院信息和材料在上報的過程中，必須按時完成有關賬目的核對工作，保證住院應收賬款準確度的提高。首先醫院醫保科室必須要配合會計人員管理醫療保險，并做好住院應收賬款和醫保的結算工作；其次醫院財務對應收賬款要按各醫保經辦機構和核算制度設立二級、三級、四級明細科目，同時要對各醫保險種的不同結算方式實施改革，預防各個醫保相中應支付費用因業務量的大小、時間而造成漏賬。

（三）制定單病種診療管理制度

單病種患者的治療涉及的科室比較多，是一個多環節銜接和密切配合的過程，為了更好的保證醫療服務質量的提高，必須要制定單病種管理制度，加強單病種費用的成本核算管理。首先要依據臨床路徑制定單病種診治流程，包括檢查、麻醉、住院等方面的問題；其次要依據醫療服務流程和診治成本制定收費流程，將單病種包干費用分解到各個醫療服務科室，并明確這些科室的收費標準，提高醫院服務質量。

（四）加強醫保結算人員培訓工作

醫院財務管理和醫保結算方式融合發展中首先要求醫保結算人員了解醫保相關政策和知識，財務人員也必須對醫保政策實施學習，了解相關政策內容，這樣才能在平時的工作中使財務人員和醫保結算人員更好的在工作中融會貫通的工作。所以醫療工作中必須要加強對財務人員和醫保計算人員的知識培訓，利用講座、活動定期對他們實施教學，提高他們對醫保政策的了解程度，從而更好的是財務管理和醫保結算方式的融合發展。

三、結語

總之，醫保改革實施以后，醫院的各項管理也必須實施改革，在實際工作中要使財務管理和醫保結算方式更加合拍，注重人員培訓工作，加強財務管理制度的完善和提高醫保結算中財務管理效率，從而更好的促進醫院健康、穩定發展。

參考文獻：

[1]蔡宗泰.淺析現行醫保結算方式下醫院的財務管理[J].商業會計，2015，（22）：90-91.

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【關鍵詞】醫院 賬款

一、醫院應收賬款形成的主要原因

（1）財務管理制度不夠完善，財務人員及相關的醫務人員對應收賬款的監管不夠重視。一直以來醫院都是屬于政府事業單位，財務管理制度相對簡單，但隨著日益變化的新環境下，該制度已無法適應，在應收賬款控制方面更缺乏相應的風險防范機制。相關人員的風險意識缺乏，使住院病人的醫療費未做到及時催繳而導致病人欠費越積越多，增加賬款收回的難度和風險。

（2）醫療保障體系的建立及醫保政策的變化而導致應收賬款的延期支付和拒付。隨著我國全民醫療保障體系逐漸形成，醫保資金占應收賬款的比例逐漸增加。當期的醫保款在次月不能及時收回，致使醫院的資金不能得到正常運轉。醫院完全按照醫保要求進行管理，但在實際操作中，由于病人病情的千差萬別，醫院診療以治病救人為原則，危重病人極易導致費用超標。而現行醫保制度對病人的醫療費用總額進行了嚴格的控制，一旦費用超出，醫保部門必然會扣除，醫院只得承擔扣款部分。

（3）其他與患者之間形成的應收賬款。醫院承擔著救死扶傷的社會責任，在搶救110、120及其他送到醫院緊急救治的危重病人時，開通綠色通道所產生的醫療用費；單位發生重大事故，以工傷形式就醫的醫療用費；以醫療糾紛、醫療事故為借口，長期在醫院不出院或出院不結帳病人的醫療費用。患者在治療結束后不結算逃費出院而形成的應收醫療費用。

二、應收賬款存在的風險

應收賬款會占用醫院的資金，降低醫院資金的使用效率。應收賬款會虛增醫院的業務收入，夸大了醫院的經濟效益，不利于管理者的決策。應收賬款會增加了醫院的風險成本，不利于醫院的正常運營。醫院在核查應收賬款的過程中需要花費大量的人力與時間確認病人的住址、聯系電話。催收賬款十分被動，容易造成壞賬。

三、如何防范應收賬款存在的風險

（1）不斷健全財務管理制度。根據現代財務管理制度，結合患者就醫和醫保政策制定相應的醫療費用結算制度，如綠色通道結算制度、工傷單位結算制度、糾紛病人結算制度等，并按患者不同的身份分別掛賬，及時將掛賬信息與相關部門溝通。制定嚴格的欠款回款制度，并把應收賬款的收繳與財務人員與醫務人員的績效獎金掛鉤，制定獎懲機制。

（2）做好入院預交款工作。在患者入院時，住院收費處應詳細記錄病人的信息。醫務人員應明確告知病人及其家屬根據病人的身體狀況估算其在住院期間所需正常的治療費用。按照預設，足額繳納住院預交款。

（3）完善醫院的信息系統。設定欠費警戒線。財務人員每日將信息系統顯示的所有達到應收款警戒線病人的信息歸集統計，并根據其填寫催費單交予管床醫生，由管床醫生交予病人家屬。使其及時知曉住院費用情況，督促其及時補繳住院預交款，預防欠費的發生。

（4）提高財務人員業務水平，做好應收款對賬工作。財務人員月初及時統計上月所有應收的醫保款。掌握醫保結算各項規定和考核辦法。在社保局劃撥的醫保款到賬之時及時核對、登記，統計出未到賬的醫保款。分別制定延期支付與拒付醫保款信息的表格，為醫保款的催繳做準備。做到與醫保部門及時結算，及時匯款，既減少醫保結算的錯漏發生又加速了醫保資金的收回，提高資金的周轉效率。

（5）加強與醫保部門的溝通。對于久而未收回的醫保款，積極地通過電話催款、實地催款。查明原因，防止數據錯漏影響后期應收醫保款的統計，確保款項的收回。查明醫保拒付的原因，減少因自身錯誤造成的醫保扣款損失。并對因違反醫保規定而造成的拒付款損失列入醫護人員績效考核的內容。

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為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

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一、鞏固擴大醫療生育保險覆蓋面

1、鞏固2011年醫療生育保險擴面成果，確保2013年底全市城鎮基本醫療保險參保人數達到101.5萬人；生育保險按照省政府文件將行政事業單位納入參保范圍，參保人數超過19.3萬人。

2、全年城鎮基本醫療保險費征繳收入達到52000萬元，其中職工醫保49370萬元，居民醫保2630萬元；生育保險征繳收入達到2200萬元。

3、建立健全跨年度自動續保機制，推動通過銀行預存代扣、單位社區代收代繳、網上繳費、手機繳費等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費。

二、全面落實各項政策調整措施

4、做好醫療保險市級統籌。各地應嚴格按照十政辦發[2011]67號文件落實醫保費率、待遇水平等政策調整。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%以上、70%左右。按照十財社發[2011]185號文件規定及時上解風險調劑金，加快完成信息系統建設，切實做到全市統一政策、服務管理標準、經辦流程、基金預決算和信息系統。

5、按照十人社發[2011]66號文件的具體規定落實參加職工醫保的退休人員達到規定繳費年限后不再繳費的政策。

6、按照十政辦規[2011]4號文件加快推進居民醫保門診統籌制度實施，全市統一政策和操作辦法，年底居民門診簽約率達到50%以上。

7、各級政府對居民醫保補助提高到240元，其中市縣財政增加6.4元應及時落實到位。利用新增加的醫保補助，全市統一制定居民醫保大病醫療補助辦法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根據省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統一的生育保險辦法，實行市級統籌，擴大參保范圍，提高生育津貼和生育醫療保障水平，實行護理假津貼制度。

三、改革完善管理服務機制

9、完善醫療、生育保險基金收支預算制度，加強預決算執行情況的檢查和評估。

10、深化付費方式改革，按照“預算管理、過程監管、超支分擔、結余獎勵”的原則，完善醫療機構質量控制盒費用分擔風險管理機制。

11、根據《省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）》（鄂人社發[2013]5號），建立并實施異地就醫即時結算和監管。

12、完善優勝劣汰的兩定對象管理制度，加強對兩定機構醫療服務監管。進一步推進定點機構分級管理制度，各縣市要做好A級醫療機構的評定，并按要求及時上報評定AA級醫療機構。建立為參保者服務的醫務人員醫療服務行為的監控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法，加強與衛生、藥監和公安等多部門的協作，建立醫療保險聯合反欺詐工作機制，加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。

13、全面貫徹落實《省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2013年試行版）》，將醫保三大目錄全部統一到省目錄范圍。

四、積極參與醫改工作

14、完成醫改有關任務，充分發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的引導作用。

五、加強能力建設

15、加強業務培訓，提高創新業務素質和執行能力。加強調查研究，著眼于醫療保險制度的可持續發展，加強對重大問題前瞻性研究，做好政策準備。

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【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式

醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫院醫保管理與服務模式的發展

在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。

2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰

2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾

在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫保控費政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。

2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。

2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求

我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。

2．4現行醫保管理信息系統欠完善

醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。

3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統建設

我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。

3．3強化醫保質量考核，規范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。

3．5注重細節，提升醫保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。

3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。

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【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。

【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度

隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫療保險管理組織

進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。

2醫保質量標準化管理指標

我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監控和考評

為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。

由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。

4．3獎優懲劣

篇10

關鍵詞：事業單位;醫療保險管理;存在問題;完善對策

事業單位的良好、穩定發展需要由單位員工的共同努力才能實現，單位領導只有切實考慮員工的利益，才能激發員工的工作熱情和工作積極性。事業單位通過醫療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業單位的醫療保險管理中還存在一些問題，對醫療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業單位才能構建完善的社會保障體系。

一、事業單位醫療保險管理的含義

醫療保險管理是依靠相應的機構和程序實現的，涉及到醫療活動的全部過程，通過醫療保險管理，可以確保醫療活動按照規范的程序順利開展，發揮醫療保險制度的最大價值。醫療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理，國家通過頒布相關的法律法規以及政策，對醫療保險管理進行指導和調控；醫療保險管理機構的職責是對醫療保險資金進行控制、對醫療保險活動進行監督。事業單位醫療保險管理需要從六個方面來實現，首先應該自上而下建立完善的醫療保險管理機構，做好基礎設施建設；根據醫療保險的不同服務項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫療保險專項資金進行調控，根據醫療保險的不同需求合理分配醫保基金，確保全面醫保的實現；完善醫療保險項目，實行多元化套餐服務，提供更多的醫療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規定，并將醫療待遇劃分成不同等級，為醫療保險建事業建設的持續深入創造有利條件；做好對醫院醫療服務的監督，將醫療保險進行落實，科學計算醫療報銷費用。

二、事業單位醫療保險管理中存在的問題

1.醫療保險制度不夠完善。完善的醫療保險制度能夠對醫療保險管理進行規范，是將醫療保險進行落實的重要保證。我國事業單位醫療保險管理起步較晚，相關體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫療保險制度，制約了醫療保險管理的發展。醫保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫保中心部門的醫療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫療費用的時候找不到相關負責部門；醫保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫療保險資金不到位現象比較常見；沒有建立完善的監管機制，對醫療機構的監管力度不足，無法保證醫療服務質量，對醫療保險管理造成影響。

2.醫保費控制不到位。對醫保費進行有效控制是事業單位醫療保險管理中一項重要工作，醫療保險制度的不完善增加了醫保費的控制的難度，經常出現醫保費結算不合理現象。事業單位根據醫療保險服務項目類型對醫療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結算的時候往往會存在不科學現象；沒有建立成本制約機制，事業單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫療保險費用考慮在內，經常出現醫保費不到位現象；沒有對員工出入院標準進行規范，容易造成醫保費過高現象；缺乏對院中住院期間以及結算之后的監督與檢查，醫療費用的審核標準不統一、不規范，很多醫保費的用處不明確。

3.對醫療機構的監管力度不足。醫療機構的職責是為患病員工提供醫療服務，對醫療機構進行監管是醫療保險管理中的重要環節，能夠保證患病員工的就醫質量，提高醫療保險管理水平。對醫療機構的監管力度不足，是當前事業單位醫療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構對醫療部門實施監督和檢查，醫療保險管理存在漏洞；有些醫院為了追求經濟效益，經常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫療保險費用；對醫院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統一，導致醫療費用結算不合理，無形中增加了醫療保險基金的壓力。

4.缺乏技術參考和實例借鑒。事業單位醫療保險是社會基本醫療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫療保險中的補充內容，相比于其他企業或者單位的醫療保險管理，事業單位醫療保險管理處于起步探索階段，相關制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術和豐富的經驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫療保險類型進行設計的時候，受技術限制，保險類型種類較少，無法滿足事業單位實際的醫療保險需要；由于缺乏優秀的管理實例作為參考，在建立醫療保險管理機構的時候，考慮不夠全面，服務平臺功能建設不夠全面，無法充分發揮管理機構的職能。

三、事業單位醫療保險管理的完善對策

1.提高對事業單位醫療保險管理的重視。要想做好事業單位醫療保險管理工作，就要從思想上認識到醫療保險管理的重要意義，事業單位領導應該將醫療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫療保險管理在促進單位發展過程中起到的作用，轉變經營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規為基本準則，結合單位員工的實際情況，制定科學、規范的醫療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內部管理，針對醫療保險管理中容易出現爭議或者矛盾的環節進行明確規范，比如建立藥品使用規范、出入院規范等，將醫療保險管理做到位。

2.完善事業單位醫療保險管理制度。建立完善的醫療保險管理制度，對事業單位醫療保險管理工作進行嚴格的規范。將醫療保險管理責任進行明確的劃分，協調不同管理部門之間的關系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫之后可以及時得到相應的醫保費用；制定完善的醫保基金分配方案，結合事業單位的發展實情，根據醫療保險費用補償需求，對醫保基金基金科學調控，確保能夠將醫保基金用到正處，最大化的發揮出醫保基金的作用；建立信息公開制度，使醫療保險管理公開化、透明化，同時要發揮員工的監督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫療保險管理違法現象的發生。

3.創新醫保費結算方式。事業單位應該對醫保費結算方式進行創新，加強對醫保費的控制，確保相關費用的科學性及合理性。結合自身的實際發展情況，建立多元化的醫保費結算方法，優化結算模式，加強對新的結算方式的探索；增加醫療保險服務項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據自己的需求，通過對不同服務套餐的對比，選擇更加合適、更加經濟的一種，節省了部分醫保基金；加強對患病員工住院期間和結算后的監督與檢查，對醫保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫療機構的監管力度。做好對醫療機構的監管，確保患病員工可以得到更高水平的醫療服務，提高醫療保險管理質量。制定統一的藥物標準，邀請醫藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統一的藥品價格，規范藥物的收費標準，推動科學付費的實現；根據不同患病類型規范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應該用到的藥物種類做到心中有數，避免出現過度用藥現象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫療機構為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結語

就當前的事業單位醫療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業單位醫療保險管理建設工作，提高思想重視、完善管理制度、創新結算方式、加大監管力度，確保醫療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎醫療事業的發展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.