導語：如何才能寫好一篇醫保服務管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：門診慢性病管理；醫保體系建設；探析

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01

近幾年，隨著淄博市醫保政策的不斷完善，市級統籌、門診統籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫療保險待遇不斷提高，醫療保險對保障參保人的基本醫療需求發揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務管理模式，實現科學化管理，防范基金支出風險。

一、加強慢性病管理的重要性和必要性

目前門診慢性病中，城鎮職工35種、城鎮居民9種納入醫療保險。從歷年來的門診就醫情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數年增長率平均30％。

1.總人數在絕對增長，醫保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數不足參保總人數的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復發、治愈率較低、需長期門診治療。據統計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數總比治愈和死亡人數要多，因此總人數在絕對增長。主要原因一是隨著經濟社會的不斷發展，慢性疾病發病率逐年增加；其次是現代醫療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導致特殊疾病門診慢性病人數每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數還將會急劇增加，給醫保基金的管理造成了壓力。

2.醫療服務需求增加，醫療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫藥科技的進步，治療難度降低，相應地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫療服務需求指向，增加和擴大檢查治療的內容和范圍，導致醫療服務需求增加，最終導致醫療費用的增長。

3.經辦機構承擔醫療費用手工審核支付業務量大。隨著近幾年門診慢性病人數逐步增多，業務經辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現金后，再到醫保經辦機構審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經濟負擔重，急需在管理服務方面制定一系列措施加以解決。

二、主要思路及目的

一是創造條件，盡快實現門診慢性病聯網結算，以方便參保人就醫報銷；二是在聯網的基礎上，實現慢性病與門診統籌的接軌，醫療費用即時結算，改變以往慢性病參保人就診墊支現金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務管理，切實搞好門診慢性病簽約服務工作，明確協議服務單位和慢性病參保人雙方的責任，細化協議服務單位的醫療服務措施，規范就醫診療行為，全面提高醫療服務質量。

三、具體管理措施及對策

1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準人制”，對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫療機構3名以上德才兼備的專家嚴格按照診斷標準認真審核，將符合規定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協議醫療機構，檢查化驗治療發生的門診票據，要加強稽核，必須要有醫療機構的專用處方和正規發票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復查者視為放棄。

2.簽訂醫療保險慢性病醫療服務協議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫療保險機構指定協議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫選擇，參保職工可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，作為本人就診的簽約協議服務單位，參保居民可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、醫院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫療保險處確認的協議單位簽訂醫療服務協議，協議單位為慢性病參保人建立醫療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。

3.改進結算方式，為慢性病參保人提供快捷服務。協議服務單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯網結算，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，同時嚴格規范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構，進一步完善慢性病服務管理模式，防范基金的支出風險。

4.實行限額管理，有效合理利用醫療基金。對在門診和零售藥店發生的醫藥費用年度累加計算，并設定限額，年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區服務機構以及一級醫院內的醫療費用超過了限額標準，可到簽約的二級以上醫院繼續診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫療行為的約束，遏制特殊病種醫療費用增長過快的趨勢。

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關鍵詞：自身建設；提質增效；搞好服務；

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫療保險制度改革正在穩步推進，各種醫療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴大，這對我們醫保經辦機構的職責和任務提出了新的要求，如何做好醫保經辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經辦單位都應重視、采取具體措施是做好醫保工作的關鍵。

（一）高度認識，具體要求。做好參保人的醫保工作，醫療經辦機構領導不僅需要在人員、設備及經費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫保工作無小事”，要做到思想統一，要求明確，認識到位，信心堅定。分管領導要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認真做好分管科室的各項工作安排，積極統籌各科室間的職責往來。要確保做到組織領導到位，責任落實到位，監督管理到位，確實做到工作有人抓，業務有人干，各負其責，各盡其職，為醫保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫保工作關鍵在于制定科學合理的政策機制，關鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領導根據醫保政策，建立新的管理機制，認真研究醫保政策調整內容，精心組織實施，認真規劃工作布局，大膽探索和創新運行機制，采取新的管理措施，落實醫保政策的分析和傳達，監督檢查各科室的醫保工作情況，保證新制度的平穩過渡。同時要總結本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務轄區參保人的醫保體系。

二、制定健全制度，監管規范是做好醫保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環節，嚴格執行并進一步完善醫保基金管理制度。在收入環節，要做到參保人員應繳費用和政府補貼要應收盡收，充分利用現有的金融服務網絡，經辦機構和基層聯絡人員盡可能不過手現金；在管理環節，醫保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統一賬戶管理，并單獨列支，重點監控，問題稽查相結合的機制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫療機構的理解和支持。

（二）規范各個環節的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協議管理、跟蹤管理。對符合標準的醫院和藥店通過簽訂協議進行定點管理，規定醫院應該達到的服務質量和應滿足的條件。醫審、醫管科人員應采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務管理，市內查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫前臺的事前監督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫保基金支出漏洞。

（三）強化信息數據管理。繼續加強醫保數據管理，深入研究和開發醫療保險計算機管理軟件程序，做好醫保卡密碼設置的研究工作；進行加強信息統計工作，參照職工醫保制度設置，進一步補充居民特有的分類指標，并要進行單獨分析。通過分析，尋找規律，發現問題，完善政策和相關標準。同時信息科統計的信息及時分析的結論，應與財政部門、衛生部門及醫療機構、民政部門共享。

（四）優化醫保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經辦服務辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統一協調的工作程序，建立完善各項工作流程、標準和規范。另外在報銷環節，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫保統籌支付多少了。

（五）強化基金安全做到專款專用。醫保經辦機構要與定點醫療機構加強信息合作，建立就醫費用網上結算，醫保基金網上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫保卡，方便參保人在醫療機構刷卡看病，既減少現金流量，提高報銷效率，又便于醫保基金的管理；另醫保經辦機構還要與銀行加強協作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫保存折，方便參保人支取的同時，也加強了對資金的管理。

三、強化業務，注重效率是做好醫保工作的前提。

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醫保定點機構的管理是完善我國醫療保險制度的重要措施，加強對于醫保定點醫療機構的管理，通過對醫保定點醫療機構管理的內容、方式和難點的分析，結合我國各地對醫保定點醫療機構的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學評價體系、完善醫保定點醫療機構的管理制度等問題的建議。

【關鍵詞】

醫保定點機構；管理；制度

0 引言

作為醫療保險政策執行和費用控制的中心，通過加強對醫保定點機構的管理，使醫生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當前對于醫保定點機構的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫保定點機構的管理水平將直接影響到醫療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強醫保定點醫療機構管理作出闡述并提出幾點建議。

1 醫保定點機構管理的內容

醫保定點機構管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質量優秀的基本醫療服務。醫保工作者在對醫保定點機構進行管理的時候，就應當了解醫保定點機構的管理內容：第一，負責審批和確定定點醫療機構的資格，從而進行合理的確定、并引進適當的競爭機制到醫療服務市場之中。第二，按照醫療保險所規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍以及費用結算辦法等，監督檢查定點醫療機構在醫療行為中，特別是在醫療費用中，是否嚴格地執行了醫保的政策規定[1]。

加強對醫保定點機構的管理，其根本內容就是對醫療定點機構是否按照與醫保經辦機構簽訂的協議中的內容和事項開展了相關服務。在本質上，雖然醫保經辦機構是事業單位，并沒有任何的行政執法權力，但是其卻可以根據協議中所規定的權利與義務對醫保定點機構的行為進行管理和規范。

2 對醫保定點機構管理的方式

醫保經辦機構對醫保定點機構進行管理的方式主要有以下幾種。

（1）依據醫保定點機構和診療項目的服務資格，對醫保定點機構進行資格上的審批和確定

（2）依據與醫保定點機構所簽訂的協議中規定的權利與義務，以行政契約話的手段對醫保定點機構進行管理。

（3）定時定期地對定點醫療機構進行監督和檢查。

（4）從費用支付的結算審核、總額預算管理等方面，對醫保定點機構實行費用管理。

（5）通過參保人員的協同管理，實現對醫保定點機構的管理。

（6）通過對結算管理信息的完善和細化等措施，從而為醫保定點機構的管理提供相關的技術支持。

3 我國醫保定點機構管理中所存在的問題

3.1 對醫保定點機構的審批和準入的問題

在對醫保定點機構的審批和準入的管理中，存在著一個非常關鍵的問題，那就是如何科學地設置準入條件。盡管我國各地的醫保經辦機構已經根據國家的相關規定和醫保定點機構的診療項目，已經制定好了一套相對標準和規范的準入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫保定點機構及其服務管理之中存在著一定的復雜性，著其中包括了衛生資源配置、社會因素等，從而導致審批和準入的標準難以科學細化和落實。

3.2 對醫保定點機構的科學管理難以落實

在對醫保定點機構進行管理的過程中，依據與醫保定點機構所簽訂的合同協議對醫保定點機構進行管理，是醫保定點機構管理的主要手段。但是由于對醫保定點機構的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，設計業務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，建立一套完整的評價指標系統難度較大，從而導致在對醫保定點機構進行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權利以及義務已在合同協議中得到了明確，對于不按照規范要求來提供醫療服務的醫保定點機構，也有相應的懲罰措施來保障醫保定點機構之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫保定點機構的違規行為的處罰標準的問題

在實施對醫保定點機構的監督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規檢查的方式，以達到監督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應的獎勵制度，從而使監督管理變得更為廣泛；對醫保信息資源進行有效的利用，使科學化的管理觀念能夠滲入到監督管理之中。

但是在現實之中，在對醫保定點機構實施檢查以及處罰等行政監督管理的過程中，經常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進行監督檢查時，常常會因為醫療行為本身所具有的復雜性和特殊性，從而導致檢查的方式和內容不夠細化，因此很難做到事先防治。

4 進行醫保定點機構管理的有效措施

由于醫保定點機構在醫療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現對其的監督管理。

（1）在對醫保定點機構進行審批準入的過程中，要針對該醫保定點機構的備藥率、服務能力、設備條件以及規模等問題，嚴格按照相關規定進行審查，并將符合規范條件的醫療機構納入醫保定點機構的范圍之內。同時，還應當與醫保定點機構簽訂相關的協議，從而對服務的內容、質量以及要求進行細化和規范，對雙方的義務以及權力進行明確，對不按照合同協議進行醫療服務的醫療機構，要采取相應的處罰措施，甚至取消其定點醫保機構的資格[3]。

（2）通過引入適當的競爭機制，達到構建新醫療服務體系的目標。將定點醫療機構每年都要進行一次調整，采用優勝劣汰的方法，從而建立起具有強大競爭力的準入機制和退出機制，同時還應當對競爭的公平性和合理性進行管理。

（3）醫保經辦機構可以通過與醫保定點機構進行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關系。在進行溝通的時候，應當注意雙方在工作上都應當盡力地配合，例如，在發現傾向性的問題時，應當及時通報給醫保定點機構，從而進行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應當共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。

5 結語

文章通過對對醫保定點機構的管理內容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現狀等進行了闡述和分析。作為我國醫保建設中至關重要的一個環節，如何將強對于醫保定點機構的管理，已經成為了一個關乎國計民生的重要問題，希望相關的管理者能積極地通過學習和實踐，完善對于醫保定點機構的管理。

【參考文獻】

[1]韓風.城鎮基本醫療保險運行體系評估標準及方法研究[J].中國醫療保險.2008（6）

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七年來，的醫療保險從無到有、從單一險種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴大，保障功能不斷增強。從城鎮職工到城鎮居民，從行政機關到私營企業，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮從業人員到學生、兒童、老人等非從業人員，打破了不同所有制、不同就業形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮職工與城鎮居民、靈活就業人員的基本醫療保障體系。

二、醫療保險成效顯現

1、城鎮職工基本醫療保險

2005年，參保單位253個，參保人數1.27萬人；到2011年，醫療保險參保單位358個，參保人數3.5萬人，其中國有困難企業參加醫療保險1.5萬人，工業園區參加醫療保險0.96萬人；2012年，城鎮職工基本醫療保險基金征繳收入4165萬元，比上年度增加2028萬元。

2、城鎮居民基本醫療保險

自2007年6月城鎮居民基本醫療保險啟動，2011年參保人數達到4.25萬人；2012年，城鎮居民基本醫療保險基金征繳收入974萬元，比上年度增加671萬元。

3、工傷保險

2006年參保單位49個，參保人數0.6萬人。到2011年，參保單位172個，參保人數1.53萬人，其中農民工參加工傷保險0.5萬人，工業園區參加工傷保險0.96萬人；2012年，工傷保險基金征繳收入178萬元，比上年度增加66萬元。

4、生育保險

2006年，參保單位40個，參保人數0.2萬人。到2011年，生育保險參保人數0.52萬人；2012年，生育保險基金征繳收入23萬元，比上年度增加7萬元。

四項保險醫療消費補償得到及時足額撥付，運行情況呈現良好趨勢，保障了廣大參保人員的醫療待遇，醫療保險基金整體運行步入了良性循環，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。從2006年至2012年連續五年醫療、工傷、生育保險工作年度評比獲省、市業務主管部門表彰。

三、醫療保障責任逐步清晰

隨著醫療保障改革的深入和社會經濟結構的變化，一些矛盾和歷史遺留問題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫療保險的責任和職責所在；怎樣更好地為參保對象服務，保障和提高參保對象的醫療待遇水平；醫保局著力于創新制度、服務民生，一直致力于提高參保城鎮職工和居民的醫療保險待遇，解決歷史遺留問題：擴大個人賬戶使用范圍、調高退休人員個人賬戶待遇；數次提高城鎮職工醫療保險及團體補充醫療保險最高支付限額；建立城鎮職工醫療保險二次補償制度；完善異地安置人員服務管理；提高建老人員待遇；解決國有關閉破產改制企業退休人員和三類人員醫療保障問題；解決離休干部和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險問題、國有困難農林水企事業單位、困難農墾企業和城鎮困難大集體企業職工醫保問題。

四、醫療保險管理服務體系健全

隨著基本醫療保險制度改革的推進，我們不斷在尋求自身的發展，不斷在創新、完善和超越自己。一是加強了醫療保險經辦平臺建設，在“兩定”機構設立了醫保經辦窗口或專柜，設立了鄉鎮勞動保障事務所和街道社區居委會醫保經辦平臺。社區居民可在社區、鄉鎮居民可在鄉鎮勞動保障事務所辦理城鎮居民基本醫療保險業務，同時，我局在縣政中心設立醫療保險“一站式”服務窗口，長年為參保對象提供參保、繳費、轉院轉診結算服務，大大方便了群眾。二是把建設高效便捷的信息網作為一項重要工作來抓，系統網絡成功覆蓋27家定點醫院和26家定點藥店；實施了全市醫保IC卡“一卡通”服務，無論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費用結算，方便快捷；開通了醫療保險網站，將醫療保險的政策法規、內部制度、動態新聞、基金管理等綜合信息全部上網公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫療保險信息網絡已經實現了費用結算網絡化、基金管理規范化、政策咨詢自動化。三是進一步完善定點機構考核指標體系和準入制度，充分發揮我縣醫療保險計算機網絡的作用，加強對“兩個定點”的管理和基金的監控，做好定點協議服務管理，督促定點機構嚴格執行“三個目錄”，為參保患者提供優質服務；同時，充分發揮社會監督員的作用，以監督定點機構的服務行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫、保、患三者的關系。

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一、完善城鎮職工基本醫療保險制度

（一）繼續穩步擴大基本醫療保險覆蓋面。在去年底全市參保人數占應參保人數的80%的基礎上，加大推進力度，力求在中央省屬單位、困難企業、個體私營經濟組織、靈活就業人員參保上有新突破，到年底全市參保人數要達到28萬人，占應參保人數的88%，力爭突破30萬人。

（二）完善醫療服務管理措施，擴大醫療服務范圍。規范“兩定”管理，量化考核指標，并實行末位淘汰制。加大對定點醫療機構和定點藥店的稽查力度，對違法違規行為堅決予以打擊。采取合同化管理，細化對定點醫療機構管理協議，增強協議雙方的約束機制，共同保護參保人員的權益和基本醫療需求。

（三）加強醫療保險基金的管理。完善結算辦法，在分段計算累加支付的基礎上實行單病種結算辦法，對定點醫療機構一些診療項目的收費，醫療保險基金設定總量控制指標。探索實行復合式結算的科學結算辦法。完善與定點醫療機構協議工作，與不同性質特點的醫療機構簽定符合實際的協議，對“三率”（基本醫療保險藥品目錄內藥品的使用率、藥品的備藥率、自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比率）及新增診療項目使用提出嚴格要求，確保基金的安全使用。

（四）進一步完善醫療保險政策體系，建立多層次的醫保制度。在原有政策的基礎上，出臺《關于企事業單位不參保處罰的規定》、《關于未成年人參保辦法》、《關于建立參保職工健康檔案制度的規定》、《醫療救助辦法》、《關于調整參保人員個人負擔比例的意見》等政策措施，保證參保面的擴大和醫保制度的進一步完善。

（五）根據縣區不同情況，分類指導。對財政出現赤字的縣區，積極研究新的辦法，努力解決欠費問題，保證醫保制度正常運轉。對條件好的縣區，要盡快落實公務員醫療補助政策，確保資金及時到位。

（六）建立醫保協會。由其承擔醫保中介、咨詢服務、技術管理培訓和自律的責任，使其成為聯結政府與醫保企業、定點醫院、定點藥店之間的橋梁和紐帶。

二、加快推進醫療衛生體制改革

（七）推進各級衛生行政部門職能轉變。使衛生行政部門的主要精力集中到對衛生行業的服務、引導、規劃、監督、規范等宏觀調控上來，逐步實現由“辦衛生”向“管衛生”的根本性轉變。按照“衛生監督”與“疾病預防控制”機構和職能分設的原則，將市衛生防疫站、市職業病防治所進行整合分立，組建市衛生監督所、市疾病預防控制中心。市區衛生監督機構行使綜合衛生執法權，加大衛生行政監督，規范醫療衛生市場秩序，為各類醫療機構平等、有序地參與市場競爭創造良好的環境。

（八）加快制定并實施區域衛生規劃。盡快出臺《秦皇島市區域衛生規劃》，重新整合衛生資源。逐步打破醫療衛生機構的行政隸屬關系和所有制界限，實行衛生工作和衛生資源的全行業管理。鼓勵醫療機構之間通過聯合、兼并等方式，組建醫療集團。新增衛生資源要向農村和社區衛生服務轉移，向衛生人員培養、醫療條件改善以及新技術、新設備引進等領域拓展，逐步實現衛生發展方式由規模數量型向質量效益型的轉變。

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醫保基金是醫療保險事業的核心。醫保基金就像由涓涓細流匯聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫保基金這座水庫的潰堤。加強醫保管理，維護基金安全，關系到醫療保險基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫療保險管理年，自年初開始我們以規范醫療保險行為，強化醫保基金管理為重點，真正為醫療保險基金搭建嚴密科學的“安全網”。

一、強化監督管理，規范醫療保險服務行為。

1、加強定點醫療機構協議管理。

一是我們完善和細化協議內容，明確協議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。科學的測評定額分擔力度，20__年各定點醫療機構按協議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規情況的發生，增強醫務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫療費用的兌現直接掛鉤，定點醫療機構每月在結算醫療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。

2、加強對定點醫療機構的監督考核。

我們一是充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。二是建立定點醫療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫院就診，另一方面也促使醫院規范行為，提高服務質量。三是加強現癥病人管理。今年我們成立了醫保稽查大隊，醫保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫院反饋。發現問題及時解決。四是在醫保中心辦公樓和各定點醫療機構醒目處設立了醫療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫療保險監督舉報電話，就申報繳費、就醫用藥、醫療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫保社會義務監督員50名，發揮社會監督作用。七是建立醫保違規舉報獎勵制度。對舉報違規者，一經查實，醫保中心將給予一定數額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經濟杠桿調控。督促定點醫療機構嚴格執行醫保政策，認真履行定點協議。

3、加強對定點醫療機構的日常管理。

我們加強與定點醫療機構的合作溝通，將發現的傾向問題及時告知定點醫療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫療機構院長例會。交流配合醫療保險認真履行定點協議的經驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫療機構健全內部管理制度，強化管理，規范醫療行為，把對定點醫療機構的監督管理融入到醫院的醫療服務管理中去。以提高醫療質量、合理控制醫療成本、提高醫療技術、改善就醫環境，使醫療機構為參保職工提供高效優質地服務，同時使醫保和醫療機構達到“雙盈”的目的。

4、加強對參保人員的就醫管理。

一是加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫療保險是“基本醫療”不是特需醫療。“基本醫療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫療保險待遇的有效落實。三是加大對違規行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫保基金，造成醫保基金流失的違規行為。經調查核實后，明確違規責任，視情節輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經濟損失18萬元，對5家醫療機構予以了嚴肅處理。

二、完善規章制度，為醫保基金構筑安全防線。

醫療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，專款專用，其次是對應支付的各項基金，按照各個環節和傳遞程序，經有關股室審核無誤，并經領導審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社保基金管理的政策法規。我們在基金管理上嚴格按照《社保基金財務制度》等一系列政策法規開展工作，要求業務經辦人員認真學習和執行政策法規規定，確保基金安全。三是嚴格執行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關對醫保基金的各項支出

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一、指導思想

以黨的*大精神為指導，按照《國務院關于加快發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔*〕10號)和《安徽省人民政府關于加快發展城市社區衛生服務的實施意見》（皖政〔*〕57號）要求，大力發展城市社區衛生服務，努力緩解群眾看病難、看病貴問題。

二、發展目標

到2011年，全省社區衛生服務機構總數達2000個，其中社區衛生服務中心300個左右，社區衛生服務站1700個左右，城市社區衛生服務覆蓋人口達100%；完成4500名全科醫師培訓，4500名社區護士崗位培訓，4000名社區公共衛生醫師及管理人員崗位培訓，20名全科醫師規范化培訓。社區衛生服務機構功能健全，公益性得到充分體現，社區居民能在社區免費享受基本公共衛生服務，成本價享受基本醫療服務，基本實現小病在社區，大病進醫院的目標。

三、實施計劃

*-*年全省已經完成社區衛生服務機構建設1571個，其中中心307個，站1264個；完成社區衛生服務機構規范化建設819個；其中中心155個，站664個；完成1800名全科醫師、1800名社區護士、1600名社區公共衛生醫師及管理人員的崗位培訓，安排了10名全科醫師規范化培訓。2009-2011年主要任務是：

（一）基礎設施建設。根據需要完成429個社區衛生服務站建設，平均每年完成143個服務站的建設任務。

（二）基礎設備建設。按照填平補齊的原則，3年完成1181個社區衛生服務機構規范化建設任務，其中中心145個、站1036個，平均每年完成48個中心、345個站基礎設備配置工作。

（三）人才隊伍建設。3年共完成2700個全科醫師和社區護士崗位培訓，并完成2400名社區公共衛生醫師及管理人員崗位培訓和10名全科醫師規范化培訓。平均每年完成900名全科醫師、900名社區護士、800名社區公共衛生醫師及管理人員的崗位培訓。

（四）政府購買社區公共衛生服務。按城市人口人均不低于13元的標準籌集社區公共衛生經費，用于發展城市社區衛生服務。

四、經費籌集與管理

（一）經費籌集

中央財政按社區衛生服務人口每年人均3元的標準予以補助，省財政按照社區衛生服務人口每年人均5元予以補助，市、縣（區）財政原則上按照社區衛生服務人口每年人均不低于5元予以安排。

中央國債支持社區衛生服務中心基礎設施建設資金，按國家有關部門要求辦理。

（二）經費使用原則

中央財政安排的社區衛生服務專項補助，按照財政部等三部委《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》（財社〔*〕61號）文件執行，主要用于補助社區公共衛生服務，根據社區公共衛生服務績效考核結果撥付。

省級財政投入主要用于補助公共衛生服務、社區衛生人員培訓、社區衛生服務機構規范化建設補助，以及考核獎勵等。根據各市、縣（區）年度工作計劃，結合上年度工作考核結果確定補助數額。

市、縣（區）財政投入主要用于社區衛生服務機構規范化建設、購買社區公共衛生服務，以及以獎代補等。

（三）經費管理

各市、縣（區）根據全省社區衛生服務發展規劃和當地實際，編制2009-2011年分年度社區衛生服務機構建設、房屋維修、設備配置、人員培訓實施計劃，并報省衛生廳、省發展改革委、省財政廳審核批準。每年年初，省財政廳會同省衛生廳根據年度實施計劃和一定標準安排補助經費，通過追加預算指標下達到各市、縣（區）財政部門。中央補助資金按照中央實施方案執行。

社區衛生服務經費實行專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占和挪用。市、縣（區）財政部門要實行專項管理、專項核算。各社區衛生服務機構應加強財務管理，嚴格財務手續，建立健全相應的工作日志及可以證明其工作真實性的相關材料。要堅持厲行節約、杜絕浪費，充分發揮資金的社會效益和經濟效益，努力實現規劃目標。

五、保障措施

（一）政府負責，目標管理。社區衛生服務是解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要舉措，是密切黨和政府與人民群眾血肉聯系的橋梁和紐帶，各級政府應予高度重視，要妥善解決社區衛生服務工作用房，并通過加大投入等多種措施確保社區衛生服務的公益性。各級政府對城市社區衛生服務工作負總責，并要將此項工作納入政府工作考核內容，實行年度考核，目標管理。

（二）依據規劃，充分利用存量資源。按照省政府關于實施民生工程的要求，制訂或修訂市、縣（區）社區衛生發展規劃。堅持政府主導、社會參與、充分利用存量資源、多渠道發展社區衛生服務的原則；新建機構主要由城市街道衛生院、一級醫院、小型的二級醫院、企事業單位的醫療機構轉型和城市大型醫院延伸到社區舉辦，積極吸引社會資源參與。

（三）采取措施，解決社區衛生服務機構業務用房問題。市、縣（區）應將政府舉辦的社區衛生服務機構業務用房建設列入基本建設規劃，建設資金由市、縣（區）政府籌措解決。對社區衛生服務機構租賃的業務用房，政府通過購買、分期以租代購等多種形式，逐步實行政府無償提供；對暫時無法由政府提供的社區衛生服務機構業務用房，其房屋租金政府要予以補償。

（四）緊密協作，完善醫保政策和措施。經評審合格的城市社區衛生服務機構，均須定為城鎮職工和居民醫保定點機構，社區衛生服務機構提供符合規定的醫療服務要納入醫保支付范圍。參保人員在社區衛生服務機構就醫，個人負擔的比例、起付標準等，應低于等級醫院。積極穩妥地推進社區首診制，引導參保城鎮職工和居民到社區衛生服務機構就醫。

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關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障

??　一、我國醫保改革的難點

（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。

（二）醫保水平與質量難提高。

（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；

（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，醫院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫保基金的過度使用及嚴重超支。由于醫保基金存在這種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；

（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。

二、醫保改革難點成因分析

（一）醫保費用控制難。

（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。

（二）醫保水平與質量提高難。

（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫保基金收支失衡現象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容。現行醫療保險運作機制約束力不夠。

三、醫保改革的財政對策

（一）加強醫保基金預算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫保支付政策措施。

嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

（四）完善和加強醫療保險服務管理。

一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；

三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；

四是建立醫療保險督查制度。

建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；

五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。

對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。

（五）實施加強審計監管方法。

每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫保基金的流失。

主要參考文獻：

［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.

［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.

［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.

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【關鍵詞】醫療欠費 醫療事故費 規避 處理

一、醫療欠費和醫療事故費形成的原因

醫療欠費和醫療事故費形成的原因比較復雜，既有社會對醫院的影響又有患者的因素以及醫院管理不善和醫保結算差額等諸多因素。

（一）根據國家的相關規定：醫院要對那些打架刺傷、交通肇事、重大車禍、急危患者、突發重大傷亡事故、自然災害、食物中毒、傳染病流行等等危急情況要開通綠色通道，要發揚人道主義救死扶傷的精神，對其進行先檢查、治療，后收費措施，但這些發生的相關醫療費用往往在事故責任沒明確前而無人負責清算，從而形成醫療欠費和醫療事故費。

（二） 醫療糾紛已經演變成常規的“醫鬧”。現在有些患者以醫療糾紛及對某個醫療環節不滿為由借機尋事，動輒上告法院或尋找媒體曝光威脅，其目的就是想減免醫藥費或想得到賠償，而醫院為保護名譽，減少麻煩，往往會以減少醫藥費息事寧人；還有些惡意欠費在醫療活動中也時有發生，患者入院時使用虛假的個人信息登記 ，待當患者病情穩定或康復好轉后，逃之夭夭；還有的患者因家庭因難難以支付巨額醫療費用而逃離醫院。

（三）醫院的管理不善也是造成醫療欠費和醫療事故費的一個因素之一。醫院因結算信息系統管理不完善，不能對造成欠費的患者及時催交，相關科室又不能及時掌握患者的收費情況，以及醫技科室對患者的檢查費、治療費等費用錄入錯誤，待發現時往往造成患者結算出院而無法追回從而形成的醫療欠費和醫療事故費。

（四）醫保政策理解不準確也是造成醫療欠費和醫療事故費的一個因素之一。醫院如果沒掌握好當地醫療保險中心的相關規定以及考核辦法結算，沒及時向醫生宣傳學習醫保政策，也容易造成實際結算時發生差額。

二、醫療欠費和醫療事故費的規避方法

為維護醫患雙方的合法權益以及為保障醫院的收入能及時實現，應該采取規避的方法如下：

（一）降低各項醫療費用、規范醫院的醫療行為

醫院應廣泛開展和加強醫德醫風教育，以“為民健康，從我做起”，構建和諧醫患關系為起點，認真執行醫院各項規章制度，嚴格按照醫院的診療常規及操作流程，進行合理的常規檢查、合理的常規治療，合理的對癥下藥、合理的進行收費，嚴格禁止濫開大處方藥品、亂做大檢查、亂使用高值衛生材料和亂收費現象的發生，從而達到以降低醫療成本，而又為患者治好病為理念，改善服務態度，提高醫護服務質量，為患者提供安全優質服務管理；規范醫療操作流程并嚴格執行，減少醫療事故，避免醫療糾紛發生；完善和規范醫療事故、醫療糾紛處理程序；對待住院的患者，也應采取盡早盡快確診，，縮短患者的住院時間，加快床位周轉，減少醫療費用發生；醫院還應組織全體醫生不斷學習現行醫保政策，正確掌握理解醫保政策，從而避免醫療欠費和醫療事故費的發生。

（二）加強住院預交金的管理，實現時時監控費用

醫院應當在給患者辦理入院手續、收取住院預交金時應根據患者病種不同而收取不同金額的住院預交金。對有關的檢查、治療、用藥等環節實行先付費、后消費的方法，保證患者住院治療不受影響，如遇特殊情況未能交足預收費，應在患者住院后立即通知相關科室，盡快督促患者入院后補交；對于急診患者入院搶救的，要盡快聯系患者家屬催交欠款，預防搶救治愈后，患者離開。其次，患者在住院期間應有預警系統，實現時時監控費用。為減少各種欠費，臨床醫生和科室必須掌握患者經濟情況，對于經濟狀況較差患者，在檢查用藥上盡量注意節約；；完善住院一日清單制度，讓患者能夠了解每日各項費用發生情況，對于下發的患者催款通知書要真正落到實處，科室應積極配合督促告知患者本人盡快補交醫療費；對沒有領導批準的欠費，要實行問責制，誰經辦誰負責，患者所欠醫療費用金額要從科室收入中扣除，對于惡意拖欠醫療欠費和醫療事故費者，有能力而又屢次催款不還的，醫院則應加強法律意識，采用法律武器，通過法律途徑，討回欠款，維護醫院利益，想盡一切辦法降低醫療欠費和醫療事故費。

（三） 配備專職清欠人員，及時收回醫療欠費和醫療事故費

醫院應當配備專職的清欠工作人員及時向出院的患者及其親屬以及相關人員發取欠費催繳通知書，通過打電話、登門等多種形式進行清理與追討欠費，對于經過審批的欠費，按照患者的還款計劃定期準時追繳，確保欠費的及時收回入賬。

（四）加強醫院內部管理，規避醫療欠費和醫療事故費發生

醫院應逐步加強完善內部監督管理制度，加強各個收費環節管理，建立各崗位責任制，稽核制度，實行相應的考核機制、獎罰制度，明確崗位職責。逐步完善醫院結算信息系統，對于漏收、錯收現象，做到早發現、早處理，減少醫療欠費和醫療事故費的發生。

三、醫療欠費和醫療事故費的規范化處理

如何正確處理醫療欠費和醫療事故費問題，新《醫院會計制度》做出了明確規定。

（一）提取“壞賬準備”，核銷陳年欠款

根據新《醫院會計制度》的規定，每年度終了，醫院可根據規定的采用余額百分比方法計提壞賬準備，核銷陳年欠款。

（二）建立醫療風險基金

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摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.