導語：如何才能寫好一篇醫保風險管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施

醫療保險支付制度是醫保基金管理的重要保障，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫保基金的使用效率，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。

1醫療保險費用支付的類別

根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。

2醫保支付制度對醫院管理的影響

2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫保考核納入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。

2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫保基金的依賴程度日益上升，公立醫院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫保基金，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。

3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫保基金的支持，醫院通過重視醫保基金的財務管理，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫保基金的使用效率以及負面影響，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫保基金管理制度。

參考文獻：

［1］江鴻，梅文華，夏蘇建．醫保支付方式改革對醫院管理的影響與對策研究［J］．中國社會醫學雜志，2014，32（2）：6－7．

［2］周綠林，李紹華．醫療保險學［M］．北京：科學出版社，2013．

［3］王巒，荊麗梅，梁鴻，等．醫保支付方式影響醫療機構運行的機理探討［J］．中國衛生經濟，2013，32（5）：39－42．

［4］張源，譚卉妍，吳洋，等．我國基本醫療保險支付方式存在的突出問題及對策［J］．中國衛生經濟，2015，34（3）：23－25

［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江蘇省三種基本醫療保險支付方式改革與探索［J］．中國醫院管理，2011，31（2）：48－51．

［6］陸新娟．總額預付制與醫院醫保管理［J］．江蘇衛生事業管理，2015，26（3）：16－17．

［7］李則．鎮江醫保十院九超支［J］．中國醫院院長，2013（1）：34－37．

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[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘

(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究