導語：如何才能寫好一篇醫保目錄管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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覆蓋城鄉 農民工可參加職工醫保

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

待遇相同 報銷不分農村人城里人

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

統一范圍 報銷比例保持75%左右

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

住院治療 在醫院可以直接報銷

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫療費全部白己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍南原新農合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復合支付

系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

城鄉共濟群眾看病更有“底氣” 統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準人退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

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【法律依據】

《中華人民共和國社會保險法實施細則》

第八條，參保人員在協議醫療機構發生的醫療費用，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

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我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。

二、重點任務完成情況

（一）發展現狀

2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。

（二）重點任務推進情況

1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。

2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時期主要任務和工作打算

(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。

1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。

2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。

3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。

4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。

1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。

2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。

3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。

4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。

(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。

提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。

（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。

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據美聯社報道，歐洲議會7月2日通過的關于轉基因食品的新法規，有以下要點：

所有轉基因產品（包括轉基因物質含量超過0.9%的動物飼料、植物油、種子和副產品）都必須有標簽清楚地標明“本產品為轉基因產品”。

確立新的登記制度，迫使使用轉基因產品的企業經營者追蹤所有轉基因產品從生產到出售的全過程。

歐盟新成立的食品安全機構將負責評估所有新推出的生物技術產品的安全性，然后做出是否允許這些產品進入市場的決定。

允許歐盟的所有成員國制定自己的規定，避免從種植轉基因作物的農場流出的種子進入種植普通作物的農田。

據報道，歐盟各國政府于可能于7月份批準這項新法規，舊的禁令將于今年年底之前取消。

國家食品藥品監管局公布第五批非處方藥藥品目錄（三）

2003年7月2日，國家食品藥品監管局發出通知，公布了第五批非處方藥藥品目錄(三)。此次公布的《目錄》，共計130個藥品制劑。其中，化學藥品制劑72個（甲類非處方藥37個，乙類非處方藥35個），中成藥制劑58個（甲類非處方藥53個，乙類非處方藥5個）。

我國將全面實施食品安全市場準入制度

國家質檢總局6月26日宣布，我國將全面實施食品質量安全市場準入制度，完成米、面、油、醬油、醋等產品市場準入，全面啟動肉制品、奶制品、方便食品、速凍食品、飲料等10大類食品市場準入制度。國家質檢總局副局長王秦平在國務院新聞辦公室舉行的記者招待會上表示，此舉旨在使我國食品行業生產力水平和產品質量安全得到明顯提高。他介紹說，今年以來，質檢總局加大從源頭抓食品質量的工作力度，推進實施食品質量安全市場準入制度，組織開展米、面、油、醬油、醋5類食品質量安全市場準入工作，初步形成了產品質量市場準入體系。目前已陸續公布8批共3050家獲得許可證的生產企業。

河北實行藥品流通警示管理

河北省近日出臺了全省藥品經營、使用單位不良行為警示制度管理辦法。凡發生第二次不良行為記錄的藥品經營企業和醫療機構，將依法從重給予行政處罰。第三次發生同一不良行為的，屬情節嚴重，將依法吊銷其《藥品經營許可證》；對醫療機構，建議衛生行政管理部門依法吊銷其《醫療機構執業許可證》。

南京將出臺支持連鎖藥店政策

南京市藥監局日前研究出臺支持連鎖企業發展的行政收費政策：

1.根據《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》和《醫療器械監督管理條例》的規定，經營藥品和醫療器械必須分別持有《藥品經營許可證》和《醫療器械經營企業許可證》，連鎖企業總部和其門店均應持證經營，但其連鎖門店的申辦手續予以簡化，可由連鎖總部統一辦理。

2.各連鎖企業總部統一集中辦理其門店的許可證申辦,年檢和變更事項的，凡連鎖門店在100家以下的，減免行政收費1/3。根據此項政策，將可減輕企業負擔約35萬元。

上海市醫保定點藥店將推行首席藥師負責制

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我認為醫療體制改革政策對藥品銷售影響最大的部分應該是有關“基本醫療保證體系的建設”；與之相匹配的主要內容：1.國家基本藥物制度的實施；2.實行藥品公開招標采購及《藥品價格管理辦法》；3.醫保的建立與健全：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系；4.國家長期、大力地投入：8500億元。現分析如下：

一：醫療體制改革的政策對藥品銷售帶來了前所未有的機遇；

1：價格中、低的普藥銷售將迎來突飛猛進的發展。因為質量好，價格中、低的普藥進入國家基本藥物的目錄比較容易，如果能進入新農合藥物目錄的藥品銷售則會更好。據有關數據顯示：2007年，藥品銷售的三個終端：醫院、藥店、社區和農村的比例是60:25:15；而到2010年后，這個比例將會變成30:30:40，對社區和農村這部分將會迅速增長。同時醫改中提到“全民覆蓋”------即市場的擴容將使這些普藥的銷售直接得到提升。

2：技術壁壘高的新藥或者獨家品種的銷售具有非常明顯的優勢。因為這些品種在招標過程中具有很強的競爭力以及強大的定價能力（有些可以自主定價）。如果這些品種能進入國家基本藥物目錄，則更加能夠給這些醫藥企業帶來極其豐厚的利潤空間。

3：贏得招標即贏得銷售（贏得招標有銷售、沒贏得招標沒銷售）。2009年1月20日7號文《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》公布：要全面推行以政府為主導、以省（區、市）為單位的網上藥品集中采購方式。同時高強同志講話中明確：基本藥物和非基本藥物都要通過藥品集中采購來進行。

4：具備臨床醫療專業背景和具有極強競爭力的銷售隊伍能大幅驅動藥品的銷售。在醫改過程中，不管以后是否實行醫藥分家（或者收支兩條線）、還是目前的藥品流出模式，醫生的處方或者建議對于患者取藥的結果是非常重要的！就醫院終端來看，醫院的醫生或者來自基層醫院的進修醫生一般多是受過高等教育的專門人才，要想同他們進行深入的溝通，醫藥代表就必須具備臨床醫療專業背景和相當強的競爭力。他們能夠創造的很高價值，一個好的銷售隊伍甚至可以改變一個產品的生命周期。

5：高素質、相對穩定的政府事務部門讓醫藥企業在醫改中具有明顯的競爭優勢。衛生部門主導的醫療體制改革、藥品招標；勞動和社會保障部門主導的國家醫療保障政策、 全民醫保策略、 報銷比例和臨床限制、 國家目錄、省級目錄和給付城市目錄等；國家發展和改革委員會主導的藥品定價辦法、 藥品價格模型、 國家發改委定價和省級物價部門定價、 處方藥的價格和非處方藥的定價、 單獨定價、 差比價等；還有工商行政管理局、 食品藥品監督管理局、 疾病和預防控制中心等等對醫藥企業的發展都非常重，而這些部門都需要具有高素質的政府事務人員去與他們溝通、辦理。

二：醫療體制改革的政策對藥品銷售也帶來了空前的挑戰；

1.藥品大幅降價使醫藥企業的利潤空間嚴重縮小。 根據Frost&Sullivan咨詢公司的分析，對于普藥產品來說，如果想要進入“國家基本藥物目錄”，首先，產品價格會比原先下降，業內認為降價幅度在20％－25％左右；但是不進入基本目錄則銷量會進一步萎縮。醫改就是要實施基本藥物制度，減輕患者醫藥負擔。我們可以預計，普藥生產企業的將來應該是：強者愈強，弱者愈弱，最終加快行業整合，市場更趨集中。

2.藥品公開招標采購將決定醫藥企業的生死和存亡。藥品的掛網采購是醫藥企業的首要營銷內容；在醫改過程中，藥品不中標則在醫院市場無從銷售，產品中標質量直接影響銷售規模。

3.藥品是否進入醫保目錄也是決定其銷售成敗的關鍵所在。能否進入醫保目錄對藥品銷售來說肯定是一個機會或挑戰，其報銷比例和臨床限制也是醫生是否處方、患者是否接受該藥品的一個非常重要的因素。

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到目前為止，我縣參加新農保113400人，征繳新農保基金1226.3萬元，參保率達90.1%，發放養老金人數18200人，發放金額600.6萬元，發放率達94.7%。2010年，全縣參加城鎮職工醫保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統籌支付1012.71萬元，統籌基金使用率87.3%；參加城鎮居民醫保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統籌支付291.98萬元。統籌基金使用率85.2%；參加新農合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫療救助對象1862人次，支付醫藥費806.7萬元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新農保工作

1、加強領導，高位推動。我縣經國務院批準，被列為全國第二批新農保試點縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進行研究部署。一是健全了組織機構，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務副縣長任副組長的新農保試點工作領導小組，下設辦公室在縣人社局。整合機構職能，將原農村社會養老保險辦公室更名為農村社會養老保險局，為副科級事業單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養老保險事業業務熟、信息基礎好的優勢，將其職能從民政局劃轉到社保局管理，與社保局合署辦公，實現了資源共享和信息共建。二是落實了目標責任，制定了《縣新型農村社會養老保險試點實施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標。將新農保試點工作納入各鄉鎮“民生工程”年度目標考核范圍，實行“一票否決”。三是充實了工作隊伍，從縣民政局劃轉了兩名農保工作人員，并從縣有關單位選調4名文化程度高、業務能力強、年齡在35歲以下的工作人員充實到縣農保局。各鄉鎮也配備了2名以上農保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農保協管員，形成了縣、鄉（鎮）、村三級農保工作經辦網絡。四是加強了基礎設施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經費10萬元，用于縣農保局新農保試點工作購置辦公設備、印制表格等。至此，實現了“機構、人員、責任、經費”四個到位，為推動新農保試點工作順利開展奠定了堅實基礎。

2、精心組織，措施到位。一是深入調查，摸清底數。組織新農保工作組進村入戶，通過印發調查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農民群眾對參加新農保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當作推進新農保的基礎性工作抓實抓好。。召開了由縣、鄉（鎮）、村三級干部參加的全縣新農保試點工作動員大會，對新農保工作進行了全面安排部署，各鄉鎮也及時召開了動員會議。加強新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農保政策解答”專題，利用農民回鄉過春節的有利時機，在縣電視臺連續播出。印發資料宣傳，先后印發了《致農民朋友的一封信》、《新農保養老金預測表》等宣傳資料10萬余份發到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農保宣傳標語，印發新農保工作簡報。以養老金發放儀式為契機進行宣傳，先后在、、、、、等鄉鎮舉行了養老金集中發放儀式。三是加強業務培訓，為提高新農保經辦水平，縣農保局對鄉鎮農保所工作人員以及村協管員組織兩次業務知識專題培訓，奠定業務基礎。四是加強工作調度，縣政府組織三個工作督導組，分片督導各鄉鎮新農保進度，并進行通報，對措施不力、落實不到位、工作進度緩慢的鄉鎮予以通報批評，促進了新農保試點工作的順利開展。

3、健全制度，確保待遇發放。一是健全制度。根據《新型農村社會養老保險經辦規程（試行）》和《省新型農村社會養老保險實施辦法》的相關政策規定，縣農保局制定了參保登記、保費收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關系轉移接續、統計管理等工作流程，下發了《新農保業務辦理暫行辦法》。二是規范資料。堅持依法依規、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進行登記、收集相關資料、辦理相關手續，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費金額、保險編號等各項要素準確齊全的建立到個人基礎臺帳上，整理、核實各鄉鎮上報的參保人員的檔案資料。三是確保發放。在養老人員待遇發放的政策落實上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關、不錯一人”的工作原則，嚴把戶口、年齡關。各鄉鎮每個月對變更的信息報縣農保局審核，確保了待遇及時足額發放。

4、部門聯動，加強溝通協調。新農保政策涉及年滿16周歲的農業戶籍人群，點多面廣，人員情況復雜，縣政府積極協調人社、公安、殘聯、民政、農業、國土、計生等多個部門和機構配合縣農保局開展工作，確保新農保工作整體推進。公安部門負責提供農村戶籍、人口統計數據和確定戶籍性質，安排各鄉鎮派出所抽調人員積極配合、支持各鄉鎮的工作。縣殘聯負責提供準確的農村重度殘疾人數據，做好農村殘疾人的等級認定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費困難群體參加新農保。縣民政、農業、國土、計生等部門積極配合縣農保局共同做好農村五保供養、社會優撫、農村低保、失地農民養老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農保制度的銜接工作。一些村級經濟比較富裕的村，還通過村集體統一出資的形式為本村農民集體參保，做到應保盡保。在養老金發放上，縣農保局加強與信用合作聯社的溝通聯系，多次組織信用合作聯社各經營網點負責人召開協調會議并簽訂合作協議，各鄉鎮農村合作銀行經營網點確保享受人員可在當地每個服務網點及時、足額領取養老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推進城鄉醫保一體化。我省目前的醫療保險制度分屬人社、衛生、民政等多個部門負責，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實施醫療保險工作中開展了一些探索創新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫保制度實行六個統一：一是統一基金征繳、使用、管理辦法；二是統一特殊門診（慢性病）醫療費用補償辦法；三是統一定點醫療機構管理辦法；四是統一費用控制和結算管理辦法；五是統一基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍；六是統一轉診轉院及異地安置人員就診管理規定。通過整合制度、統一政策，達到了信息網絡資源的整合，提高了覆蓋速率，實現“大數法則”的最大化，形成了醫、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫保基金安全，我縣加強了醫療保險基金的管理和監督，制定了《縣城鄉居民醫療保險基金管理辦法》，設立城鄉居民醫療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉居民繳交的醫療保險基金，全部納入財政專戶，統一存儲和管理，做到專款專用。按照基金封閉管理的運行模式，嚴格執行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，確保了醫療保險基金的安全和完整。同時各鄉鎮設立城鄉居民醫療保險基金支出帳戶，實行“兩級審核制”，由縣、鄉每月審核、結算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉居民的補償在縣、鄉、村三級進行公示，接受群眾監督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。

（二）整合職能，確保責任落實到位。為確保醫保工作更好地統籌開展，也為節約行政成本，我縣將縣醫療保險局和縣新型農村合作醫療管理局整合為縣醫療保險（農醫）局，并從副科級事業單位建制升格為正科級事業單位建制。為加強城鄉大病醫療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉困難居民醫療救助實施細則》，將城鄉大病醫療救助基金的管理職能劃歸縣醫保（農醫）局，統一負責全縣城鎮多層次醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉大病醫療救助的組織實施、管理審批與工作指導。同時，整合鄉鎮勞動保障事務所與鄉鎮農醫所人力資源，統一負責各鄉鎮城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的基金征繳與支付工作。為充分利用現有的醫保經辦系統信息基礎，形成統一的醫保經辦信息體系，縣醫保局對醫保軟硬件進行升級擴容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮居民和新農合的重復參保問題。“四保合一”體制的施行，實現了新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險與城鄉大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創新，為我縣城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險和城鄉大病醫療救助工作的順利開展、平穩運行打下了堅實的基礎。既節約行政成本，又方便了群眾就醫和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。

三、存在的困難和問題

1、部分中青年農民參保新農保積極性還不高。因為新農保繳費時間長，到60歲以后才能領取，一些中青年農民存在認識誤區，擔心政策不穩定，不愿按時參保。

2、新老農保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農保合并操作，以免引起不穩定。但新老農保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領取對象增添麻煩。

3、新農保省級補助資金應在年初預撥到位。縣區在年初收取新農保參保人員保費后，省級補助資金如果不預撥到位，將影響參保人員的積極性。

四、下一步工作打算

1、進一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導新農保、醫保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農村居民樹立新的養老觀念，不斷增強積累和自我保障意識，引導和鼓勵農民自覺參保繳費。

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【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

篇8

第一條為維護女職工的合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《江蘇省人口與計劃生育條例》、《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內的各類企業（含部省屬企業）、國家機關、事業單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者(以下簡稱參保職工)。

第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。

市社會保險基金管理中心負責職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫療保險管理處(以下簡稱醫保經辦機構)負責生育保險基金的支付、生育保險醫療管理等工作。

第四條市財政、衛生、物價、稅務、計劃生育等部門依照各自職責，協助做好職工生育保險工作。

市工會、婦聯組織依法對本辦法的執行情況實施群眾監督。

第二章生育保險基金

第五條生育保險按照屬地原則實行社會統籌，設立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。

國家機關、事業單位繳費費率為0.4％，其女職工產假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。

第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監督，按照《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。

第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務部門規定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。

納入市財政部門預算管理的國家機關、事業單位繳納的生育保險費，由市財政統一劃轉。

第八條用人單位歇業、撤銷、解散、破產或其他原因終結的，應依法清償欠繳的生育保險費。

第九條生育保險基金由下列項目構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。

第十條生育保險基金按照人民銀行規定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第三章生育保險待遇

第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育醫療費；

（三）計劃生育手術費；

（四）一次性營養補助費；

（五）法律、法規規定應當由生育保險基金支出的其他費用。

第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：

（一）符合國家計劃生育政策規定和法定條件生育或實施計劃生育手術;

（二）生育或實施計劃生育手術時，用人單位按規定參加生育保險，且連續繳費滿12個月。

新設立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。

第十三條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產，按照國家和省有關規定享受產假，產假期間的工資由用人單位按照有關規定發放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標準為：

1.妊娠3個月以內流產補償1個月；

2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產補償1.5個月；

3.順(早)產補償3個月；

4.難產、剖宮產補償3.5個月；

多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。

生育津貼以女職工本人生育或流（引）產前十二個月平均繳費工資為基數計發。

第十四條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產發生的檢查費、接生費、手術費、符合醫療保險規定的住院費、藥費等醫療費用,列入生育保險基金支付范圍。

女職工因分娩并發羊水栓塞、產后出血、產褥感染發生的醫療費由生育保險基金支付。

女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發生的醫療費用按醫療保險規定支付。

第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的計劃生育手術醫療費，列入生育保險基金支付范圍。

第十六條凡符合享受國家規定90天以上（含90天）產假的生育女職工可享受一次性營養補助費。補助標準為每人300元。

第十七條原參加生育保險且失業前連續繳費滿12個月的失業女職工，在領取失業救濟金期間符合規定生育時，生育醫療費用、一次性營養補助費參照在職女職工的待遇享受。

第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規定生育（不含流產、引產）發生的醫療費，由生育保險基金定額支付，標準為：

1.順（早）產600元；

2.難產、多胞胎生育900元。

第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。

第四章生育保險就醫管理

第二十條生育保險醫療服務實行定點管理制度。生育保險定點機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構（以下簡稱定點機構）。生育保險定點機構的資格認定、管理和考核，按照醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。

第二十一條參保職工生育或實施計劃生育手術前，憑本人居民身份證、結婚證、《醫療保險證歷》和醫療保險IC卡（以下簡稱醫保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮政府、管理區委員會人口計生部門申領《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術介紹信》，并領取《*市生育保險聯系單》。

第二十二條參保職工憑《*市生育保險聯系單》、本人醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術介紹信》到定點機構分娩或實施計劃生育手術。定點機構在為參保職工提供醫療服務時，應認真核對《*市生育保險聯系單》、醫保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫療服務前，應按規定履行自費項目書面告知義務，除特需醫療服務外，應嚴格控制自費率。

第二十三條女職工需異地生育的，應當憑單位出具的證明到醫保經辦機構辦理備案手續。

異地生育發生的醫療費用由個人墊付。

第五章生育保險待遇結付

第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮職工基本醫療保險的規定，結合生育保險特點適當增減后公布。

第二十五條參保職工在定點機構生育或實施計劃生育手術，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫療費用和計劃生育手術費用，由醫保經辦機構與定點機構結算。具體結算辦法由勞動保障部門另行制定。

第二十六條一次性營養補助費由參保女職工在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫學證明》等相關資料向醫保經辦機構申請結算。

第二十七條生育津貼由醫保經辦機構按月與用人單位結算。

（一）生育女職工的生育津貼，由醫保經辦機構在女職工領取了一次性營養補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。

（二）流（引）產女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產后6個月內憑女職工本人醫保證歷卡、《計劃生育手術證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫療費發票等相關資料到醫保經辦機構申請結付，經辦機構在申請后的次月15日前撥付至用人單位。

第二十八條失業女職工憑本人《居民身份證》、《就業登記證》、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領生育保險待遇。

男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉鎮（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領一次性生育保險待遇。

第二十九條女職工異地生育的，在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，到醫保經辦機構報銷生育醫療費用。異地生育的醫療費用低于本市同級別定點機構定額標準的，根據本市生育保險規定審核報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。異地二級以上醫療機構參照本市二級定點機構的定額標準執行。

第三十條下列情形發生的費用或相關待遇，生育保險基金不予支付：

（一）違反國家、省、市計劃生育規定和生育保險規定發生的費用；

（二）因醫療事故發生的相關費用；

（三）實施人工輔助生殖術的費用；

（四）計劃內懷孕，因非醫學需要或無規定情形自行終止妊娠的費用；

（五）除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用；

（六）非本市定點醫療機構以及未按規定辦理異地生育手續（急診搶救除外）發生的生育醫療費用；

（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫療費用；

（八）出國、赴港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；

第六章附則

第三十一條用人單位未按規定參加生育保險或欠繳生育保險費的，其職工生育保險待遇由用人單位按本辦法規定的標準支付。

第三十二條用人單位申報應繳納的社會保險費數額時，瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。

騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十三條勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員、、，造成生育保險基金流失的，由有關部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十四條生育保險定點機構和其他有關部門工作人員違反規定出具虛假證明或者偽造醫療資料的，勞動保障部門或相關部門可根據情節給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條職工與用人單位因生育保險待遇發生爭議的，可以依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提訟。

第三十六條用人單位和職工對勞動保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第三十七條生育保險費率以及生育保險待遇標準需調整的，由市勞動和社會保障部門提出意見，報市政府批準后執行。

篇9

【關鍵詞】醫療保險 成果 問題 對策

隨著1994 年基本醫療保險的試點，一場轟轟烈烈的有中國特色的城鎮醫療保險改革正式拉開序幕。目前我國眾多地區以此為框架建立適合各地相應的管理辦法。基本醫療保險制度的建立和運行有利于衛生資源的合理利用，促進了醫療機構的公平競爭，并一定程度上規范了醫療機構的醫療行為，減緩了醫療費用過快增長的趨勢，在促進經濟發展和維護社會穩定起到了十分重要的作用。

一、 醫療保險在不斷的改革過程中所取得的顯著成果

醫保人群覆蓋面越來越廣泛。廣泛覆蓋基本是醫療保險的特點之一，《決定》要求的是城鎮所有用人單位及職工都應該要參加基本醫療保險。隨著這些年的發展，參保的人數越來越多，而且參保覆蓋面仍在繼續擴大，這就保證了基本醫療保險的運作更能符合《決定》所要求的“大數法則”，有利于資金的統籌安排，有利于建立合理的基金籌資機制，形成政府、單位、個人三方共同承擔，統一使用的狀況。從而降低了單個企業、單個家庭、單個人員的風險，體現了基本醫療保險的互助共濟性。

醫保基金來源越來越穩定。我國現行的醫療保險實行的是強制的基金收繳機制，即采取了強制手段征集保險費用。按照統一的比例， 由醫療保險經辦機構負責核定繳費額， 由地方稅務部門征收， 同時醫保基金由財政部門專戶管理， 這樣就建立了較為穩定安全的基金籌集運營管理渠道。保險基金是一個大的“蓄水池”，相關政策的實施，使得基金的來源越來越穩定。而基金來源的穩定、適度是保證每個職工醫療需求能得到保障的基本條件。

醫療資源的利用越來越合理。我國采取的是將醫療機構進行分級的方式來達到有效的分流就醫人群的目的。根據相關規定常見病、多發病的診治應由社區醫院、一級醫院來承擔；而二、三級醫院則主要是接待疑難、急危的患者。但是由于醫療消費人群對大醫院、名大夫的消費偏好，因此大量患常見病、多發病的人群擠入三級醫療機構，造成看病難的情況。現行的基本醫療保險制度對于不同等級的醫療機構設立了不同的個人自負比例，這樣一定程度上引導了消費者“大病進醫院，小病進社區”有效的緩解了基層醫療機構衛生資源閑置的狀況，使得醫療資源得到了越來越有效的利用。

醫療機構的監督和控制越來越嚴格。在以往的免費或基本免費為特征的公費、勞保醫療制度下，醫療市場信息閉塞，患者經濟責任比較小，患者對醫院的制約非常有限。通過建立醫療費用分擔機制、醫療機構服務競爭機制。增強了患者的自我保護意識，患者享有選擇相關的治療及藥品的權力，否則患者可以拒付。患者還可以自由的選擇定點醫院，這樣就促進了醫療服務質量的提高，保障了參保人員的醫療水平。使患者對醫院的制約力相應增強。一定程度的抑制了醫療費用的過快增長。

二、現在的醫療保險中面臨的主要問題

雖然現行的醫療保險制度取得了比較好的成效，但其仍然存在著些不足和需要改進的地方。但是，我國基本醫療保險制度才剛起步，不可能一步到位、一蹴而就，需要在實踐中磨合，不斷完善其不足。現分述如下

與醫療保險相關的體制的配套改革不同步。醫療保險制度改革并不是單一制度的改革，其牽涉面廣、利益關系復雜， 改革面臨因素多樣。目前常會出現的狀況是與醫療保險相關的醫療衛生體制和醫藥流通體制等配套改革未能同步跟進，與之相關的各種內外關系較為復雜，一時難以理順或處理好。這樣就會出現藥品定價機制不健全， 招標機制不完善， 藥價虛高現象較為嚴重； 醫藥并未真正分離， 以藥養醫現象依然存在。另外， 醫療服務價格在一定程度上有較大幅度的提高，這些都增加了醫保基金的支付壓力， 影響了費用控制目標的實現。

醫療保險水平不高，醫療費用漲幅太快。雖然現有的醫療保險已基本上實現了全覆蓋，醫保基金的籌集也得到了保證，醫療保險的互助公濟性發揮了應有的作用。但醫療保險水平還有待提高，統籌基金支付的最高限額及起付標準的相關規定，加重了參保人員的個人負擔。

不合理用藥，不合理治療現象嚴重。很多醫療機構都會在標準規定價格的前提下，以過度醫療服務和誘導需求來增加收入，濫用級別高的藥品、大型檢查、貴重治療，甚至將門診治療的患者收入院，符合出院標準的患者滯留在院。在按項目付費的體制下，診斷爬坡、治療升級、方案選費的現象已經司空見慣；白天照常上班，晚上醫院住院的“走讀病人”也成為該種付費方式下的特殊產物。該體制造成了醫療資源的不合理浪費。

三、完善醫療保險制度的相關對策

加大協調力度， 推進配套改革。要充分認識到醫療保險制度改革與醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革是相互關聯、密不可分的。政府應加大對衛生、醫藥和醫保部門的協調力度， 加快衛生、醫藥體制改革步伐， 實現三改聯動， 協調推進。有利于實行行業管理、統籌規劃，充分合理利用有限的衛生資源。有利于擴大醫療服務范圍，將預防醫療、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合。另外實行三改聯動的發展策略，既可以通過事前監督、事后審核，充分發揮控制醫療保險供方的作用，從而控制醫療成本；同時可以更有效地控制需方行為，減少不合理需求，達到降低醫療費用的目的。

加快建立醫療保險門診統籌制度，減少醫保基金使用中的浪費。如何最少的利用醫保基金來達到最好的醫療水平，這是目前相關醫保機構一直期望解決的問題。影響醫療水平和醫療費用的因素較多，應該具體分析對待，以期盡可能的減少醫保基金的浪費現象發生。其中，有這樣個非常普遍的現象，對于一些常見病，如高血壓、冠心病等，都需要經常服藥治療，由于門診不能報銷，很多患者就會選擇住院治療，這樣不僅造成個人負擔加重，同時也造成基金的過度浪費，即便不住院，也加重了個人的負擔。為解決這類問題，目前公認為比較有效方法就是建立醫療保險門診統籌制度。因其可以降低醫療成本，減少醫保基金的支出，同時還減輕參保人員的負擔。

規范相關規定，保證用藥和治療的合理性。要解決好醫療過程中的“合理用藥、合理治療”環節，在醫療診治過程中一定要遵循“基本診療目錄”及“基本藥品目錄”。規定醫療機構應根據病情進行合理檢查、合理用藥，對與病情無關的檢查要說明原因，分析檢查結果的必要性。特殊的檢查要征得患方的同意。另外，在合理用藥方面，還要在遵循國家“基本藥品目錄”的前提下，制定各個醫院自己用藥目錄。將成本效果好的藥物納入醫院的用藥目錄中，使得藥品費用的增長控制在保險政策規定的范圍內。同時還要確定藥品的適用范圍，對特定的人群或特定疾病可以指定特定的藥品，這也是目前醫療保險中的針對特殊病種大多采用的這種方法，可以阻止不合理用藥的發生，也能較大程度的節省醫保基金。

四、結語

醫療保險是一項基本的醫療保障。人的一生可以躲過失業風險、躲過意外傷害的風險，但是誰也躲不過疾病，因此醫療保險具有與民生社稷密切相關的重要地位。推進醫保制度不可能一蹴而就，必然會經歷波浪式的前進過程，要在緊密的聯系我國的國情的基礎上，勇敢地面對問題，冷靜地思考問題，逐步地消化問題，使醫保制度日臻規范、完善。

參考文獻：

篇10

灰色收入不會成為醫改成本。針對藥品回扣，有關部門多以查處院長、藥劑科負責人為主，很少追究醫生的責任，取消“以藥養（補）醫”，醫院與藥品利益鏈可能沒有了，但醫生通過醫藥代表與藥品的利益鏈可能還會存在。公立醫院改革的難度、阻力、復雜性要遠遠大于基層醫療單位。

沒有人才強不了基層。目前，三級醫療衛生網的建設存在人才不足現象，村衛生室人員源頭斷流，過去帶徒式培養已不適應時代的要求，低待遇吸引不了人；鄉鎮衛生院人員結構不合理，醫療人才招不進、留不住，蘇北地區生源到鄉鎮衛生院工作多選擇發達地區，中西部地區生源到蘇北鄉鎮衛生院工作一段時間又回到中西部地區的縣級以上醫院；公立醫院規模不足、人才培養滯后，數量和業務水平都不能滿足快速發展的要求。

醫改是一項長期、復雜的系統工程，既要圍繞既定的目標堅定不移地走下去，同時也要正視和解決改革中出現的新情況、新問題。為此建議：

嚴格管控藥價，建立和完善合理的價格形成機制

出臺藥品流通環節價格管理辦法，逐步健全藥品從出廠、流通到銷售的價格管理制度。與調控房價一樣，藥價不是越低越好，應該是合理回歸，是利益在各個環節的合理分配，只有兼顧各方、共同發展才是可持續的。

以質量為中心，建立醫療服務收費的約束機制

降低政府投資的大型醫療設備、基礎設施產生的檢查費、住院費，鼓勵和探索醫保部門用結余的醫保經費投入醫療設備，降低檢查費用；鼓勵同級醫療單位互認檢查結果、不同級醫療單位互認同種設備的檢查結果；提高體現醫務人員技術勞動價值的項目收費，同時提高服務水平和標準，建立以病人為本、質量為中心的考核激勵機制；加強支付方式的改革和研究，擴大按病種付費的范圍，科學地測算和調整收費標準，鼓勵基本藥物和適宜技術的應用，增強醫療單位自我管理、自我約束的積極性。

堅持人才為本，建立招得來、留得住的用人機制

建立與鄉村醫生崗位要求相適應的定向學歷教育、資格考核、教育培訓、工資待遇等管理模式，探索鄉村一體化管理；以醫藥院校畢業生為基礎，強化繼續教育和實踐鍛煉，逐步為每個鄉鎮衛生院培養3—5名基礎扎實、知識全面的業務人才。建立人才基金，為縣級醫院培養引進學科帶頭人、鄉鎮衛生院培養引進技術骨干提供資金保證，調動基層醫療單位的積極性，擴大公平為基礎的分配權，放寬單位績效工資總額、個人績效系數；鼓勵縣級醫院集團化重組鄉鎮衛生院，促進“工作中心下沉，把更多的財力、物力投向基礎，把更多的人才、技術引向基層”。