導語：如何才能寫好一篇醫保基金管理實施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、指導思想

為全面落實科學發展觀，努力適應全國醫療體制改革，突出公立醫院公益性和社會責任，切實提高廣大醫務人員的愛心、慈心和責任心，為構建和諧社會而努力。

二、目標任務

今年全面啟動醫療生命救助基金，做到全院人員參與，總資金為10萬元，實現10-15人的醫療費用的減免或補助，減免或補助2-4萬元，主要是殘疾人家庭或無勞動能力，因貧致貧、因病返貧和自然災害所致無力全額支付醫藥費用，按先核實，領導組討論，實行定額補助或減免醫藥費用等療程予以實施。

三、資金來源

(一)醫院出資，每年投入生命救助資金5.0萬元。

(二)醫院內職工捐款每年舉行一次，其金額達1.0萬元以上。

(三)動員部分中標醫藥供應商適度捐資注入生命救助基金，預計5.0萬元—10萬元。

(四)動員部分企業特別是民營企業，且與醫療服務緊密聯系捐款注入生命救助基金，預計10萬元。

四、生命救助基金的管理

“生命救助基金”設立專戶、專帳管理，其帳戶設在財務科，會計及出納員由現行人員管理不變，定期將財務情況向領導組公布情況，并向其作財務分析。

五、基金申報使用程序

(一)各臨床科室住院病人在救治中，通過了解及基本核實，在治療中醫藥費用支付能力特別有限等原因放棄或中止治療而要求出院，但病情不允許其出院的等情況，由科室上報情況給基金工作。

(二)醫院基金管理管理工作組收到科室申請后，一天內到科室了解核實情況，必要時通過電話與鄉、村組負責人聯系，特殊時工作組需派出人員進行入戶核實。

(三)工作組將情況上報領導組，并提出處理建議，包括補助或醫藥費用減免額度等。

(四)領導組接到工作組上報情況后，組織相關人員集體審議，提出處理意見，需要補助或減免醫藥費的，將審批單交財務科具體辦理，并與入出院辦銜接辦理。

(五)工作組接到領導組審批意見后，及時告知病人其家屬，并要求病人到財務辦理完善相關手續，包括在基金投入人感謝信上簽字或自己擬定感謝信，工作組將感謝信郵寄給捐資人。工作組同時還完善其檔案。

五、加強領導，確保基金安全運行

“生命救助基金”設立是醫院貫徹科學發展觀，發揮醫院公益性的結果，是應對部分病人因貧致貧、返貧或因自然災害如干旱、泥石流等情況而致返貧而不能支付醫藥費用的問題，其基金來源于不同領域，屬于與醫保、新農合一類的生命救助資金。因此，為了管理好基金，樹立“以天地立心，以生民立命”的高尚情操，特成立相關組織。

(一)成立基金管理領導組

組長：(院長)

副組長：各位副院長

成員：、、、

領導組下設辦公室，其辦公室設在新農合辦，由同志負責日常工作。

主要職責：協調多方爭取資金，審核基金使用，設立專戶管理基金，并向捐資團體或個人填發證書。

(二)成立基金管理工作組

組長：

成員：、、、、各科室主任、護士長。

主要職責：核實情況，提出基金使用建議，公示基金使用情況，完善相關辦理手續，對資料檔案管理。

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醫療保險制度在保障人民群眾就醫需要，減輕醫藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發揮著重要作用。整合城鄉居民醫保，建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉社會經濟協調發展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發運城市城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫保和新農合，完成整合城鄉居民醫療保險制度的“六統一”工作，實現統一的城鄉居民醫保。

1城鄉居民醫保管理背景

在城鄉醫保整合之前，由于新農合與城鎮居民醫保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉居民享受國家醫保政策的不一致、不平等，不利于城鄉區域的協調發展。2002年，國務院將運城市轄區內河津市確定為新型農村合作醫療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫療管理工作，新農合基金實行縣級統籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參保患者辦理直報工作。2010年全市推廣居民醫保管理工作，基金實行市級統籌，同年我院開設醫保結算窗口，開始參保患者住院直報工作。2018年元月，我市將屬于衛生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫療同人力資源與社會保障局主管的城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫保，統一由人力資源社會保障局監管。自城鄉居民醫保制度建立以來，我院逐步實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫保基金安全運行。

2市級公立醫院的局限性

所謂的市級公立醫院，既不是基層醫療機構，也不屬于上級醫療機構，按衛生部門醫院等級劃分，我市市級公立醫院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫院給醫保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。

3我院城鄉居民醫保存在的主要困難與問題

3.1對醫療保險新形勢認識的欠缺醫院管理者利用傳統醫院的規模效益，通過增加患者數量和醫療服務項目等手段增加醫院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫生，對醫療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。

3.2醫保實際支付與醫院支付金額差距過大

3.2.1醫保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉居民報銷模式沿用居民醫保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫院醫保實際支付金額急劇增加，造成醫保基金壓力過大。為了緩解醫保資金壓力，我市醫保行政部門針對所有醫院采取總額預付支付方式，但醫保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫保支付金額差距過大。

3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫院也采用醫保總額預付支付方式，縣域醫院為控制其醫院醫保費用，經常發生推諉患者，導致我院患者人數劇增，優質醫療資源大量浪費，醫院醫保資金壓力加大。

3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫保配套政策不完善，出現了部分貧困戶患者過度醫療、過度保障等問題，加劇了醫院醫保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點監控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫療費用不斷增加，醫保資金支付壓力過大。

4對策及建議

4.1建章立制，強化監督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫院醫療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優價廉的國產耗材。完善科室協作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯通、整體推進的工作格局。

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《意見》引起社會廣泛關注，專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。

各項要求明確

《意見》表示，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。意見明確提出了工作進度和責任分工。各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，落實責任制，確保各項政策措施落實到位。

不僅如此，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

在籌資方面，意見提出，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

各地要完善籌資動態調整機制，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

制度更加公平

為整合城鄉居民基本醫保，《意見》提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。

近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。

顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。

“當然，整合城鄉基本醫

I保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統一

統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

《意見》提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

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加強城鎮居民醫療保險制度建設，是完善我國社會保障體系的一個重要內容，也是解決城鄉居民特別是城鎮低收入群體面臨醫療保障困難的一個有效途徑。國務院從2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點，將我國88個城市作為試點啟動城鎮居民基本醫療保險工作，2008年新增229個城市擴大試點。新疆兵團作為一個特殊群體，2008年將整體參加國家城鎮基本醫療保險試點，2009年全面推進，2010年基本形成覆蓋全體居民的兵團居民基本醫療保險制度。為積極探索兵團城鎮居民基本醫療保險有效途徑，我作為兵團的一名醫療保險工作者，作一些思考。

一、兵團開展城鎮居民醫療保險制度建設的重要性和必要性

黨的十七大提出要全面落實以人為本的科學發展觀，努力構建社會主義和諧社會，要求我們把努力滿足廣大人民群眾的基本醫療需求作為改革的立足點和出發點，要通過不斷完善政策，健全醫療保險政策體系，實現全覆蓋，使城鎮居民人人享有基本醫療保障，才能體現公平，才能使社會更加和諧。當前，兵團城鎮從業人員和團場職工已經建立了相應的醫療保障制度，沒有制度安排的就是城鎮的非從業居民，城鎮居民要求解決醫療保障的愿望越來越強烈，社會各方面的呼聲越來越高，城鎮居民若沒有醫療保障，就無法體現社會公平和正義，勢必造成不穩定因素。

現在兵團各統籌區醫療保險制度體系已初步建立，14個統籌區全部啟動和實施了醫療保險，兵團職工基本醫療保險基金年收支總額近20億元，統籌基金累計結存3。6億元，總體平穩，醫療管理服務能力逐步增強，這也為開展兵團城鎮居民醫療保險打下了堅實的基礎。

同時，建立城鎮居民醫療保障制度，也是醫療保險自身的發展規律。“大數法則”要求醫療保險不斷擴大覆蓋面，以提高醫療保險基金的共濟能力和抗風險能力。兵團已基本完成從公費、勞保醫療到基本醫療保險制度的轉軌，覆蓋范圍從國有、集體單位擴大到了非公經濟組織，從正規就業人員擴大到了靈活就業人員，從城鎮從業人員擴大到了進城務工人員。2008年兵團將醫療保險的覆蓋范圍擴大到全體城鎮居民，符合醫療保險自身的發展規律，是深化醫療保險制度改革的需要。

二、兵團推行城鎮居民醫療保險制度面臨的問題

（一）城鎮居民醫療保險涉及面廣，基金風險較大。據統計，目前兵團共有250萬人，其中未納入社會醫療保障體系的約140萬人，占兵團總人口的56%，在未納入社會醫療保障體系的人員中，主要是城鎮非從業居民、兒童、學生、部分特殊困難企業職工，自治區地州市學校學生已參加了當地的城鎮居民醫療保險，因此籌集的醫療保險基金較少，基金的調劑能力和抗風險能力較弱。同時兵團現有城市低保對象、城鎮殘疾居民80%生病后主要依靠民政部門的醫療救助。此外，現有城鎮老年居民是享受醫療保險的重點對象，但因年齡偏大、體弱多病，加上醫療繳費時間短，將給醫療費用支出造成巨大壓力。

（二）醫療服務水平有待提高，政策宣傳不夠深入。醫療資源分布不均，醫院就診流程不盡合理，所設科室布局不盡科學，尤其是社區衛生服務網絡尚未建立健全，整體醫療服務水平有待提高。同時醫保政策宣傳不夠深入，所調查城鎮居民、企業職工和住院患者大多反映對現行醫療保險政策了解不深，對參保的重要意義認識不足。

（三）基層代辦機構隊伍素質良莠不齊。

城鎮居民醫保工作不僅需要提供定點醫療機構提供實惠便利醫療服務，還需要基層社區機構提供優質全面的醫保事務服務。兵團各師團場社區的工作人員少，大多是身兼數職，且沒有經過專業的培訓，而城鎮居民醫保工作是一項涉及面廣，工作強度大，政策要求高，專業技術強的工作，對社區工作人員要求較高。加之基層社區經費嚴重不足，工作積極性不高，在一定程度上制約了城鎮居民醫保工作的開展。

三、兵團推行城鎮居民醫療保險制度建設的對策與建議

根據兵團政策規定和各師局的經濟發展水平及城鎮居民承受能力，各地應盡快建立城鎮居民醫療保險制度體系，妥善解決城鎮低收入群體的醫療保障問題。為實現這一目標，從以下幾方面略作探討：

（一）加強組織領導，搞好部門配合。開展城鎮居民基本醫療保險工作是完善社會保障體系的重要內容，也是加快構建和諧社會的基本要求，為確保試點工作平穩有序運行，各師局應成立相應的組織領導機構，統籌協調有關部門落實各項政策措施，各有關部門主要領導要總負責、親自抓城鎮居民基本醫保工作，分管領導要具體抓，吃透上級政策精神，深入調查研究，親自協調解決工作推進中的有關問題。勞動保障部門要制定好實施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實施和相關管理工作；財政部門要做好補助資金的安排、撥付和監管工作；教育部門要加強對在校學生的宣傳動員，協助組織做好參保登記繳費工作；民政部門和殘聯要做好城鎮低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作；衛生、公安、物價、宣傳等部門都要結合自身職責，積極主動地配合做好城鎮居民基本醫保的啟動實施工作。

（二）立足兵團實際，合理制定政策。認真學習兵團城鎮居民醫療保險試點方案的精神，各師局立足實際，充分考慮兵團單位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基礎上，積極探索不同參保人員的籌資機制和待遇支付辦法，嚴格界定基金支付范圍，保證基金的平衡能力和抗風險能力。

1。堅持低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟功能就越強，制度的有效性就越能充分發揮，從兵團目前經濟發展水平和各方承受能力的現實出發，要以實現人人享有基本醫療保障為目標，對所有基本醫療保險覆蓋范圍以外的城鎮居民作出制度安排，將未成年人、老年居民、以及其他城鎮非從業人員，統統納入醫療保障范圍，要通過有效的政策引導，鼓勵群眾積極參保、連續參保，防止有病參保、無病退保，力爭在制度安排上實現全覆蓋。

2。堅持籌資水平和待遇標準的合理性。籌資水平和待遇標準既不能過高，也不能太低。根據兵團的政策指導意見，城鎮居民醫療保障待遇要高于新型農村合作醫療而低于城鎮職工基本醫療保險的保障水平，結合當地居民的經濟承受能力和醫療需求，合理確定籌資水平，要充分考慮成年人和未成年人的健康狀況和醫療需求，原則上成年人與未成年人分別實行定額費率，并根據實際需要按兵團居民人均可支配收入的一定比例逐步調整。兵團居民基本醫療保險啟動階段籌資水平原則上控制在：學生兒童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城鎮居民醫療保險可參照城鎮職工基本醫療保險政策設置起付標準，并與相鄰的自治區地州市基本一致。參考起付標準：三級醫院900-700元，二級醫院500-400元，一級醫院300-200元。支付比例：三級醫院45%左右，二級醫院55%左右，一級醫院65%左右。最高支付限額一個年度內15000-25000元。

3。堅持統籌兼顧的原則。城鎮居民基本醫保涉及面廣，必須統籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。

特別要兼顧醫保體制與藥品流通體制、醫療衛生體制的配套改革，兼顧各地區之間的平衡，兼顧新制度的出臺對其他人群的影響，使這項工作更具全局性和前瞻性。有關部門在制定具體的實施方案時，也要站在全局的高度，處理好各方利益關系，防止顧此失彼，引發新的矛盾。

4。堅持風險預測，建立城鎮居民醫療保險風險基金制度。可參照城鎮職工基本醫療保險政策，設置醫療費用風險基金，建立風險基金與統籌基金平行管理的機制，借此保證基金的安全運轉和保障居民的大病醫療需求。風險基金由政府和個人按每人每年各出20元的標準進行籌集，主要用于補助城鎮居民封頂線以上的醫療費用和增強統籌基金的支付能力。

（三）強化政策宣傳，尊重群眾意愿。城鎮居民基本醫保是事關群眾切身利益的大事，必須通過新聞媒體及其他多種渠道廣泛深入宣傳，充分調動群眾自覺參與的積極性。城鎮非從業居民大都沒有固定收入，繳費能力有限，參保能力參差不齊，對他們參保不能搞一刀切，必須充分尊重群眾的個人意愿。要力爭做到“三個講透”:一是要把實施這項工作的目的、意義講透，讓廣大城鎮居民清楚參保的好處；二是要把醫保的具體內容講透，讓廣大城鎮居民掌握參保的政策；三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透，讓廣大城鎮居民消除疑慮，增強參保意愿，最大限度地擴大覆蓋范圍和提高基金支付能力

（四）嚴格監督管理。根據城鎮居民參保需要和特點，建立健全管理服務體系，兵團居民醫療保險要科學設置統一的參保、繳費、就醫、支付等工作流程，形成“參保在連隊社區，審核確認在社保所，繳費在銀行郵局，結算在醫院診所，管理在經辦機構”的經辦管理模式，方便群眾，提高服務效率。同時切實加強基金管理，兵團居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列帳，專款專用。各統籌區要按照社會保險基金管理有關規定，建立健全財務會計制度、基金預決算制度和基金審計制度，要按照“收支兩條線”的管理原則，加強基金管理的規范化和制度化，建立健全基金運行分析制度，實現基金運行的實時監控，確保基金安全。同時建立兵團一級風險基金，根據兵團居民醫療保險統籌基金運行結果，按兵團居民醫療保險籌資總額的10%確定，所需資金列入兵團各級財政預算。既不能片面追求基金節余率，而忽視提高參保人員的醫療待遇；或一味追求滿意率，提高參保人員待遇；或過于強調財政支持，而忽視基金積累，以致造成收不抵支。

（五）做好醫療服務管理。兵團居民醫療保險要科學設置統一的參保、繳費、就醫、支付等工作流程，形成“參保在連隊社區，審核確認在社保所，繳費在銀行郵局，結算在醫院診所，管理在經辦機構”的經辦管理模式，方便群眾，提高服務效率。對居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理，合理確定定點醫療機構的范圍和數量。

醫療保險經辦機構要簡化手續，方便居民參保和醫療費用報銷。加強對醫療費用支出的管理，建立醫療保險管理服務的的獎懲機制。

同時充分發揮城市社區和團場服務組織作用，促進參保人員充分利用城市社區和團場衛生服務機構，將符合條件的城市社區和團場衛生服務機構以及零售藥店納入定點范圍，形成“小病病放心進社區團場，大病順利進醫院，康復平安回社區團場”的醫療服務格局。同時堅持從實際出發，搞好城鎮居民基本醫療保險制度與其他醫療救助制度的銜接統一，加大城鎮居民基本醫療保險推進力度，逐步提高城鎮居民基本醫療保險參保比例，進一步促進社會和諧與穩定。

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一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持新發展理念，以更快更好更方便服務企業和群眾辦事創業為導向，圍繞放管服改革工作，統籌推進“數字政府”建設，推動服務理念、制度、作風全方位和深層次變革，著力打造“寬進、快辦、嚴管、便民、公開”的服務模式，努力打造高效的醫療保障經辦業務辦事環境和優質的營商環境。堅持以人為本、服務大眾。堅持改革創新、上下聯動。堅持問題導向、紓堵解痛。堅持對標先進、長抓不懈，促進醫保從業人員素質全面提升，政務服務工作達到一流水平，營商環境再上一個新臺階。

二、任務目標

（一）落實便民惠民措施和放管服改革要求

1、簡政便民，簡化流程

（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫保系統能夠獲取的信息，無需參保人員重復填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉診轉院、異地急診報銷、異地居住備案手續時，取消所在單位（學校、居委會）蓋章或非必要證明材料。

（2）簡化異地就醫備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續時，直接備案到居住地市（地級），不再選擇具體醫療機構，備案有效期內可在備案就醫地任意一家聯網醫療機構就醫結算。

（3）規范異地非聯網結算醫療費用報銷材料。參保人員在市外就醫非聯網結算的醫療費用，先由個人全額墊付，出院后憑有效住院票據、病歷復印件、醫療費用明細清單及《市基本醫療保險轉診轉院審批表》（限轉診轉院）到參保地醫療保險經辦機構審核報銷。

2、提速增效，縮短時限

（1）縮短定點醫藥機構結算時限。各醫保經辦機構在審核定點醫藥機構按時報送的結算材料后，及時做好結算。結算時限由20個工作日縮短為15個工作日。

（2）縮短醫保個人墊付費用報銷時限。參保人員報銷暫緩結算、異地非聯網結算費用的，經醫保經辦機構審核確認后，要及時將報銷費用打入參保人員賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日（涉及可疑票據需實地稽查或外地協查的除外）。

（二）扎實做好醫療救助和醫保扶貧工作

1、貧困人員全部納入醫保覆蓋范圍。落實繳費財政補貼政策，積極組織貧困人口參保；開展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫療保險政策。

2、完善醫療救助體系。進一步加強農村低保制度與扶貧開發政策銜接，與22家救助定點醫院完善服務協議，將符合條件的貧困人口納入醫療救助范圍。

3、落實大病兜底政策。結合“大病集中救治一批”，對經過新農合、大病保險、醫療救助報銷后的個人負擔醫療費用，通過財政出資設立的“大病兜底資金”再次給予補助，將貧困人口住院醫療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫療費用實際報銷比例提高到80%，確保絕大部分貧困人口個人自付醫療費用負擔控制在可承受范圍內。

（三）切實提高協議管理服務水平

1、合理確定總控指標。為加強基本醫療保險基金管理，規范協議管理醫療機構服務行為，保障參保人員基本醫療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結余、增幅調控”的原則，根據當年基金收支預算及上三個年度基金決算情況，在預留當年異地就醫醫療費用、門診統籌醫療費用和醫療保險費用控制風險儲備金后，結合醫療機構級別和服務范圍等因素，細化制定總控指標。

2、強化監督管理，嚴格履行醫保協議。通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監管工作，加大對履行醫藥服務協議情況的監督檢查力度，經辦機構每年開展專項重點檢查不少于3次，對每家醫療機構至少開展2次實地日常檢查。

（四）進一步擴大異地就醫聯網覆蓋面

將符合條件的二級醫療機構納入異地結算管理范圍,繼續擴大聯網結算定點醫療機構數量。積極落實“三個一批（簡化備案納入一批、補充證明再納入一批、便捷服務幫助一批）”要求,切實解決我市參保人員異地就醫和外地參保人員來我市醫療機構就醫住院費用直接結算全覆蓋問題。

三、工作要求

（一）加強組織領導

成立以局長、黨組書記同志為組長，各科室負責人為成員的優化營商環境確保放管服改革提質增效專項行動工作領導小組。同志為專職聯絡員。

組長：

副組長：

成員：

（二）落實工作責任

認真貫徹執行專項行動工作方案，認真梳理排查問題隱患，設立工作臺賬，將工作任務清單化、項目化，細化時間表，督促任務分解落實，確保不出問題。

篇6

自2009年4月6日國務院新醫改方案后，全國各地紛紛出臺措施進行醫改，并取得了一些好的經驗。從2011年起，山西、福建等省將醫改深入到基層。

江蘇：基本藥物制度權到位，公立醫院全員雇傭制

多年來，江蘇省醫療保障體系建設一直走在全國前列。2009年7月，江蘇省明確提出了全面推進醫改的“時間表”和“路線圖”：到2011年，全省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保率均要穩定在95%以上；到2011年，政府辦基層醫療衛生機構要全部配備使用和零差率銷售基本藥物；2011年起，要在全省逐步推開公立醫院改革。實現這些改革目標，主要通過5項任務來實現：加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化、加快推進公立醫院改革試點。

推行基本藥物制度是扭轉長期存在的以藥補醫機制的突破口和立足點。根據規劃，2011年第一季度，基本藥物制度將在江蘇全省全部到位。城鄉基層公立醫院改革將實行全員雇傭制，其工資標準參照所在地事業單位編制水平進行，不足部分由財政予以補貼。同時，強化縣級和社區醫院的看病能力，做到“小病在基層、大病到醫院”，減少目前大醫院的壓力。此外，江蘇補償機制也發生了轉變，省級財政補助將不直接對醫院，改為以“縣”為單位。

安徽：基本藥物實行“零差率”銷售

2010年1月1日，安徽省開始基層醫改試點，8月下發《關于基層醫藥衛生體制綜合改革的實施意見》，9月1日開始全面推行，并出臺了一套 “一主三輔五配套”的基層醫藥衛生體制綜合改革文件。“一主”是“關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見”；“三輔”是鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室改革試點方案；“五配套”是鄉鎮衛生院編制標準、分流人員安置辦法、績效考核辦法、運行補償辦法、基本藥物使用與采購試點辦法。

安徽省首次嘗試國家基本藥物集中招標、采購、配送，改變試點時期省里限定品種、廠家、最高指導價，縣里對數量、價格進行二次談判的方式。由省藥采中心代表基層醫療衛生機構，直接面向藥品生產企業集中招標采購基本藥物，再由藥品廠商來聯系配送商，在保證藥品質量的前提下，減少中間環節，大幅度降低藥品價格。自2010年9月20日整個統一配送工作平臺開始運轉以來，配送率已達到93%，基本藥物價格比改革前平均下降48%。

另外，安徽將政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心納入政府編制管理和財政保障，并建立了因事設崗、競聘上崗、全員聘用、合同管理、能進能出的用人機制，醫務人員實行工作任務考核機制、分配激勵機制。

山西：“1+10”模式解看病難題

2010年10月22日，《山西省基層醫藥衛生體制綜合改革的實施意見（試行）》及10個配套文件出臺，山西在全省實施基層醫藥衛生體制綜合改革。“1+10”模式的醫改范圍，既包括鄉鎮衛生院和行政村衛生室，也包括城市衛生服務機構，涵蓋了城鄉政府舉辦的所有基層醫藥衛生機構。改革包括服務體系建設、人事制度改革、分配制度改革、機構編制調整等多個方面。在保障機制上，出臺了分流人員安置辦法、機構績效考核辦法、機構運行補償辦法和基本藥物使用管理辦法等。

山西省衛生廳指出，這次醫改的重點和難點是建立和實施國家基本藥物制度。據了解，截止到2010年9月底，山西已分兩批在75個縣（市、區）、978個基層醫療衛生機構實施了國家基本藥物制度，實施的縣（市、區）和醫療衛生機構的比例分別達到了63%和67%。另外，自2009年4月6日國務院新醫改方案后，山西省就確定晉城高平市和朔州平魯區兩個縣級試點進行公立醫院改革，并還在補償機制和運行機制的改革方面進行了一系列探索。

福建：完善農村三級衛生服務網

為提高村衛生所服務能力，使農村三級衛生服務網的“網底”更加厚實，2010年12月27日，福建省出臺《關于進一步加強農村衛生所建設的意見》。《意見》提出，縣（市、區）政府要將村衛生所設置規劃與建設納入當地新農村建設規劃、小城鎮建設規劃和區域衛生規劃，同步規劃、同步實施。在原有已改造建設200所示范性村衛生所的基礎上，2011年、2012年，該省將投資1.0868億元建設9750所村衛生所。與此同時，加大鄉村醫生隊伍建設力度。到2012年底，全省每個村衛生所至少擁有一名經規范培訓、具備一定專業素質的鄉村醫生。另外，建立并推行鄉村衛生服務一體化管理體制。

相關鏈接

衛生部給力五項重點任務醫改沖刺年政策再加碼

在1月7日召開的2011年全國衛生工作會議上，衛生部黨組書記張茅指出，2011年，各級衛生部門要結合醫改五項重點任務，著力解決重點、難點問題，不斷把醫改推向深入。

一是在健全國家基本藥物制度方面，要重點規范基本藥物招標采購、落實基本藥物零差率銷售政策。健全基本藥物制度是今年醫改要突出抓好的兩項重點之一。關于基本藥物招標采購。去年年底，國務院辦公廳下發《關于印發建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見的通知》，各省（區、市）要切實落實好文件要求，努力建立規范基本藥物招標采購的長效機制。

二是加快公立醫院改革試點。按照國務院醫改領導小組部署，衛生部研究起草了《2011年公立醫院改革試點重點工作安排》。各級衛生行政部門要切實把加快公立醫院改革試點作為今年醫改工作的重點，精心組織實施。

三是在完善新農合制度方面，要著重加強精細化管理，進一步提高基金監管運行水平。一方面，各地要對2011年基金使用進行科學測算，完善補償方案，規范基金使用，提高基金效率，使新農合基金最大限度用于參合農民看病報銷，防范基金超支風險。另一方面，要進一步加強新農合基金監管。積極推進委托商業保險機構參與經辦新農合基金管理。2011年，國家將再次提高對新農合的補助標準，衛生部門要會同有關部門按照統一要求做好相關工作。

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關鍵詞：醫療保險基金；支出；措施

1.前言

1993年，我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年，國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作，在廣泛調研測算和研究論證的基礎上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架，先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險，城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫療保險體系，成立了醫療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進，截至2004年，參保單位達到4300余戶，參保職工總數達124萬人，占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者，對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙，使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。

2.2老齡化嚴重

人口老齡化是社會經濟發展，人民生活水平普遍提高，醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時，也加重了社會經濟的負擔，帶來了醫療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。

西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費，僅繳大額統籌8元的2%即1.6元（企業繳納8%即6.4元），由于老齡化的進程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數（負擔系數）上升。西安市截至2004年，參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內，不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1，小于全國水平2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫療負擔更重一些，使得統籌基金結余逐年下降，按照這樣的發展速度，統籌基金會將會出險。(當然，統籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫院、參保人的敗德行為有很大關系，文章會另外有所討論。)

這表明，西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現行醫療保險制度有規定，退休人員不繳納基本醫療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下，人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。

2.3利益驅動

城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式，它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統籌基金的流失與浪費，年人均住院人數的醫療費過快上漲，正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素，即利益驅動因素和道德行為下降因素。

與其他市場相比較，醫療保險市場的供求關系比較復雜，在醫療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫療保險的供給方（即醫療保險機構），醫療服務的提供方（即醫療服務機構）和醫療保險的被保險方（即醫療保險的消費者，也是接受醫療服務的消費者或患者），所以，醫療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫療服務市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方，而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機構是供給方，醫療服務機構和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫療服務市場上，醫療服務機構是供給方，保險機構則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱，逆向選擇和道德風險很高，醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系，西安市的醫療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。

從保險市場分析，由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制，所以，醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響，具體表現在：（1）與未得到醫療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫療服務，從而增加醫療消費的概率；（2）一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機，從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫療消費付款，或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫方來說，其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好，很容易產生由道德風險引致的擴張性需求，必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費，從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析，由于醫療服務產品的特殊性，使得供給方（醫療服務機構）在交易中占有絕對優勢，居于支配地位。因為醫療服務是一種投入，產出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫療費用支出計算，但產出的“健康”標準卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息，所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等，加劇了醫療市場價格的扭曲，并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。

就西安市來說，目前采取的是定額結算辦法，即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫院結算，這會刺激醫療服務提供人提高服務效率，減少費用支出，也可保證醫療質量。按照“大數法則”，只要標準制定合理，總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫院事先知道平均費用水平，在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內，以獲得超過實際醫療費用的補償，從而會出現分解診次，分次住院的現象，表現為三級醫院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復辦理出入院手續或院內轉科，增加住院人次，二級以下醫院降低入院標準，誘導病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅使，對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式（易產生道德風險），使得統籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫保病人為40821人，住院率為5.5%，2004年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經接近政策設計的警戒線8%。

2.4監管力度不夠

西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展，已經發展成具有一整套管理體系，但是，醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫療保險監管設備配備不齊，又缺乏專門的監管隊伍，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。

醫保信息管理系統建設滯后

西安市醫療保險制度推行正在逐步深入，醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏，自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用，管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，醫療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫療機構片面追求經濟利益，不嚴格執行醫療保險政策，降低了參保職工醫療服務質量。

3.促進健康支出的宏觀性措施

3.1積極擴大醫療保險覆蓋面

在醫療保險的擴面上，關鍵是觀念要轉變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應提供多種繳費與保障模式，使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。

3.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞

制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。

3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，及時發生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。

3.2.2嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制，即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，而且要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”，管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制，實行動態的強化管理；另一方面要盡快建立起醫療保險網絡，提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓預防，增強參保職工身體健康，減少疾病風險

據測算，一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外，在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了，發病率就會降下來，醫療費用自然會節約。因此，必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念，堅持“防治結合，預防為主”的措施，重視廣大職工的日常預防保健工作，把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

參考文獻：

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[2]西安市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室．西安市城鎮職工基本醫療保險改革指南，2002.7.

[3]西安市勞動和社會保障局．西安市醫療保險工作情況，2003.4.30.

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[6]仇雨林．基本醫療保險應正視人口老齡化．中國社會保障，2005，（1），27-28.

[7]葉艷,顧成瑤．醫保中的“道德風險”和“逆向選擇”．中國社會保障，2004，（6），40-41.

[8]王軍賢．醫保卡“卡”在哪里．西安晚報，2005.5.31，17版.

篇8

第一條為了不斷完善我縣醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發（*）20號）和*人民政府《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政（*）99號），結合我縣實際，制定本實施方案。

第二條城鎮居民基本醫療保險，實行個人繳費和政府補助相結合，重點解決居民住院和門診大病醫療費用，不建個人帳戶。

第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，縣本級統籌。根據本地經濟發展水平、醫療消費水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實施細則和籌資標準。

第四條城鎮居民基本醫療保險，堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則。

第二章參保范圍

第五條具有*城鎮戶口，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

縣屬中小學就讀的學生（含中專、技工學校、職業技能學校和幼兒園）可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第六條參加新型農村合作醫療的城鎮居民不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章籌資水平和補助標準

第七條中小學就讀的學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、學齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民籌資標準為每人每年120元。其中，個人繳納20元，財政補助100元。

低保對象或重度殘疾的學生和兒童個人不繳費，由財政全部負擔。

第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標準為340元。

其中：18-60周歲（含60周歲）個人繳納240元，財政補助100元。

60周歲以上參保居民個人繳納200元，財政補助140元。

低收入家庭中60周歲以上參保居民，個人繳納100元，財政補助240元。

低保對象和重度殘疾人個人不繳費，由財政全額負擔。

第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費部分給予補助，補助資金在稅前列支。

第十條城鎮居民基本醫療保險籌資標準和財政補助標準需要調整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛生等部門提出具體方案，報縣政府批準。

第四章參保登記

第十一條縣屬中小學學生（包括中專、技工學校和職業技能學校）、入托幼兒由所在學校或托幼機構統一辦理參保登記手續；符合參保條件的其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉（鎮）社會保障事務所辦理參保手續。下列人員需持民政或殘聯等部門的有效證件到醫療保險經辦機構直接辦理參保手續。

（一）重度殘疾的學生和兒童；

（二）享受低保的城鎮居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。

第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時參加。

第十三條參保居民必須在規定的時間內一次性足額繳納一年的醫療保險費。

第五章醫療保險待遇

第十四條城鎮居民基本醫療保險范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學生兒童還包括意外傷害）。

第十五條參保居民住院醫療費用實行起付標準線和最高支付限額制度。起付標準線以下的醫療費用由個人負擔。起付標準線根據醫療機構的等級確定。一級醫療機構為300元，二級醫療機構為600元，三級醫療機構為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學生兒童最高支付限額為50000元。

第十六條起付標準線以上，最高支付限額以下，居民住院和門診大病醫療費用，根據定點醫療機構的等級，按不同的比例進行支付。具體標準為：

（一）一級醫療機構：70%

（二）二級醫療機構：60%

（三）三級醫療機構：50%

第十七條繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費5年以上的，繳費年限每增加一年，居民醫保基金支付比例可相應提高0.5%，但提高的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費的，按新參保人員重新計算醫保繳費年限。

第十八條參保居民患門診大病需要門診治療的，應持醫保證、卡和相關的近期診斷證明、住院病歷等材料，報勞動和社會保障部門認定后，方可享受有關待遇。患門診大病居民每年應先負擔1000元的起付費用。

第十九條建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，解決居民基本醫療保險最高支付限額以上部分的醫療費用。具體辦法，另行規定。

第六章醫療服務管理

第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療管理。參保居民因病住院，應選擇勞動和社會保障部門確定的醫療機構。

第二十一條城鎮居民基本醫療保險，按照*城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫療服務設施范圍和標準》和有關規定執行。

第七章基金管理

第二十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，單獨核算，專項用于城鎮居民基本醫療保險，執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和審計制度。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定不征各種稅費。

第八章部門職責

篇9

定本方案。

一、考核目的

強化基層醫療衛生機構的公益性和責任意識，提高基層醫療衛生機構服務質量和工作效率，為人民群眾提供優質高效的基本醫療和公共衛生服務;正確評價基層醫療衛生機構工作人員的德才表現、工作實

績，激勵督促他們認真履行職責，提高政治業務素質，保護和調動他們工作積極性、主動性和創造性;加大基層醫療衛生機構內部分配改革力度，使工作人員收入與崗位職責、工作業績和實際貢獻相掛鉤

，構建合理有序的收入分配格局。

二、考核原則

以科學發展觀為指導，突出基層醫療衛生機構的公益性，堅持全面、客觀、公平、公正、公開、科學的考核理念，建立以社會效益為考核重點的基層醫療衛生機構及其工作人員考核體系。堅持定期考核

與不定期督查相結合，將績效考核與社會效益掛鉤，考核結果與基層醫療衛生機構的財政補助、工作人員收入待遇相掛鉤，促進基層醫療衛生機構全面履行職責。

三、考核標準制定及考核主體

（一）考核標準制定

區衛生局依據《市基層醫療衛生機構績效考核指導意見（試行）》，會同區財政、人力資源社會保障局，制定本區的績效考核實施方案，作為基層醫療衛生機構考核標準；各基層醫療衛生機構負責制定

本單位工作人員具體考核標準作為工作人員的考核依據。

（二）考核主體

區衛生局對轄區內社區衛生服務中心進行統一考核，區衛生局委托社區衛生服務中心對隸屬的社區衛生服務站的組織考核。

各社區衛生服務中心在區衛生、人力資源社會保障局的監督指導下，對所屬工作人員、所屬社區衛生服務站的工作人員進行考核。

四、考核對象

考核對象為政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）的正式工作人員。

五、考核主要內容

（一）社區衛生服務機構的考核內容

1、基本醫療服務：主要考核依法執業、基本醫療（一般常見病、多發病，健康體檢，出診、家庭護理、家庭病床等）開展、服務質量、服務數量、醫療安全、醫療費用、中醫藥服務、康復服務等情況。

2、公共衛生服務：主要考核市級確定的基本和重大公共衛生服務項目實施情況。

3、基本藥物制度：主要考核藥物采購、配備、使用、宣傳、培訓和藥品零差率銷售情況。

4、社區醫保工作開展情況：主要考核醫保相關業務在社區的服務量及基金管理情況。

5、社區衛生服務與管理：主要考核財務管理、機構環境與管理、崗位設置和人員配備、協同服務與滿意度等。

詳見《區社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表》（附表2）。

（二）社區衛生服務機構工作人員的考核內容

基層醫療衛生事業單位工作人員考核內容主要包括崗位職責、工作數量、工作質量、勞動紀律、醫德醫風、服務對象滿意度、崗位培訓與繼續教育等內容。

六、考核方法

（一）基層醫療衛生機構的考核方法

1、公共衛生服務項目考核：按照《市基本公共衛生服務項目實施方案》等相關文件規定，市、區兩級衛生和財政部門在12個月份完成公共衛生服務項目的單項考核;為避免重復考核，本文件考核將直接

使用公共衛生單項考核成績，即，單項考核得分等于或大于80分者，該機構將直接獲得本文件賦予的分值，80分以下者以單項實際得分除以80再乘以本文件賦予的分值確定得分。

2、區衛生局考核。區衛生局主要采取日常與年度考核相結合的方式組織實施本區的績效考核，省、市兩級相應部門將組織不定期督查，檢查結果作為年度考核的重要依據。在日常考核的基礎上，每年12

月上旬，區衛生局通過查閱資料、實地查看、現場問卷調查等方式，對基層醫療衛生機構進行集中考核，區財政、人力資源社會保障局對考核結果進行審核，并將考核結果（包括績效分值）報市衛生、

財政、人力資源社會保障部門。社區衛生服務中心對社區衛生服務站進行考核，考核結束后，要將考核結果報區衛生、財政、人力資源社會保障部門備案。

3、市衛生行政部門復核。每年12月中旬，市級衛生行政部門針對區考核結果，采取現場隨機抽取機構進行檢查的方式進行復核，原則上復核3家社區衛生服務中心，同時抽查2個社區衛生服務站，復核比

例不低于當地基層醫療衛生機構的10%，復核結果送市財政、人力資源社會保障部門，報市醫改工作領導小組。

（二）基層醫療衛生機構工作人員的考核方法

對基層醫療衛生事業單位工作人員的考核，由機構依據區衛生、人力資源社會保障部門制定的基層醫療衛生機構工作人員考核標準，結合自身情況，按照公開、公正、公平的原則進行考核，考核結果報

區衛生、人力資源社會保障部門備案。

七、考核結果使用

（一）基層醫療衛生機構的考核結果及使用

1、考核結果

考核實行百分制，基層醫療衛生機構考核結果分為兩個等次：分值80分及以上為合格，80分以下為不合格。考核不合格的基層醫療衛生機構，確定考核得分比，比例為實際得分除以80。

2、考核結果使用

（1）作為政府補助的依據。政府舉辦的社區衛生服務中心，考核合格的，核發相關補助；不合格的，將補助標準乘以考核得分比確定。

（2）與機構及個人獎懲相結合。充分使用對考核不合格的基層醫療衛生機構節余出來的政府補助，獎勵考核合格且得分位列本區前三名的基層醫療衛生機構，并對其及負責人通報表揚；對得分位列本區

市后三名的基層醫療衛生機構，通報批評、限期整改直至解聘負責人職務。

（二）基層醫療衛生機構工作人員的考核結果使用

基層醫療衛生事業單位要按照區制定的基層醫療衛生機構工作人員考核標準，根據專業技術、管理、工勤技能等崗位的不同特點，實行分類考核。年度考核評優比例重點向承擔公共衛生服務和臨床一線

工作任務的崗位、業務骨干和做出突出成績的工作人員傾斜。考核結果作為事業單位工作人員晉級、獎勵以及聘用、續聘和辭退的重要參考依據，并作為其考核期內崗位績效工資分配的主要依據，堅持

多勞多得、優績優酬。

八、組織實施

基層醫療衛生機構績效考核工作是實施績效工資的重要環節，也是推動醫改工作的重要保障，政策性強，情況復雜，各相關單位要提高認識，切實加強領導，密切配合，因地制宜，穩妥推進，抓緊抓好

。

篇10

關鍵詞：醫療保險；流動人口；異地實時結算

根據現行醫保政策規定：醫療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區醫療機構門診就醫可以直接刷醫保卡消費，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付部分，統籌金支付的費用由醫保部門和醫療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現了醫保部門對相關醫療服務機構的同步監督和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫。所謂的醫療保險異地就醫結算的實際情況是患者把所有醫療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算成本很高而不愿異地結算。

醫保異地就醫主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫登記手續的；二是異地外轉就醫，指參保人員的疾病經參保地醫療機構診斷，因受醫療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫登記手續的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫醫療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫人員的就醫流向集中于大城市和經濟相對發達地區，墊付醫療費用困難，報銷周期長是異地就醫人員的普遍反映。

一、異地就醫結算難的原因

根據我國現行醫療保險政策，我國醫保基金籌資模式和支付模式基本統一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負擔支付個人賬戶和統籌賬戶，個人賬戶用于支付小病或門診費用，統籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費用，設自負段或統籌支付段，并設最高支付封頂線。

由于我國各省份間經濟發展不平衡，各地醫保政策都是根據當地經濟發展水平制定的，政策千差萬別，現行統籌體系包括省級統籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統籌和縣級統籌、行業統籌、大企業自籌自辦，有多少個統籌單位就有多少個統籌基金。據統計，目前全國有2600多個統籌地區，地區之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮職工以單位、個人共同籌資為主，籌資水平較高，新農合和城鎮居民以國家財政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫療保險費征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫保藥品、診療和服務設施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫管理中政策很難互相承認。我國基本醫療保險政策啟動初期，各地醫保信息管理系統都是自行開發的，全國沒有統一的標準和規范，有的開發了醫保IC卡，有的沒有開發，有的醫保IC卡是和當地銀行共同開發使用。醫療保險管理信息系統技術的不統一造成了異地就醫網絡技術上的壁壘，而這又是由我國各地經濟發展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫的管理模式

目前各地對異地就醫的醫療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經辦機構直接辦理

即由統籌地區經辦機構直接管理，經辦機構直接與參保對象發生關系，不介入醫療機構對參保人員的醫療服務，參保人員需要先行全額墊付醫療費用，然后回參保地醫保經辦機構報銷。此種模式在操作上較為簡便，醫療消費由參保人員自主選擇，病人費用意識較強，管理成本也較低，是目前大多數醫療保險經辦機構采用的辦法。

2.定點醫院協議管理

即由經辦機構根據參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點醫院并與之簽訂醫療服務協議進行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點醫療機構結算（有條件的進行聯網結算）；

二是將醫療費按協議標準包干到醫院，結余歸醫院，超支不補，也不得向病人收取。此種模式對醫療機構按協議實行適時聯動，加強了對醫療機構的直接管理，保障了參保人員醫療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫療費用。此種模式實際上就是統籌地區醫療監管向統籌外地區的一種延伸，一般適用于一定范圍內（如地市一級）定點管理，適合于轉診病人就醫管理。

3.委托經辦機構管理

一般指經辦機構之間采取委托方式進行協管，異地人員接收居住地醫療保險政策管理，享受所屬地醫療保險政策待遇。經辦機構之間一般不發生基金往來，病人就醫按當地標準向醫院全額墊付，經當地醫療保險經辦機構審核驗證后，回所屬地報銷，這種模式整合了醫療保險的監管資源，構建了比較全面的管理服務網絡體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫療納入當地監管，規范了醫療機構的醫療服務行為。保障了參保人員的醫療待遇，防范和杜絕了醫療欺詐現象的發生。

4.區內定點區外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區域內提升社會監管層次，一般由地級市醫療保險經辦機構牽頭，整合全市區域內醫療監管資源，直接與定點醫療機構進行聯網結算；跨市則由市級經辦機構整體實行委托管理。將各縣區一級統籌地區異地人員視為區域內參保人員一體化管理，提升了監管層次，整合了監管資源，織就了監管網絡體系，有利于區域內人員流動。

三、異地就醫管理中的主要問題

墊付報銷難，執行政策難，醫院監管難，合適查處難是目前異地就醫管理服務的四大難點。

1.墊付報銷難是指異地就醫不能由醫療機構和醫療保險經辦機構直接結算，參保人員需要全額墊付醫療費用，然后又單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷，存在著墊付金額大，報銷周期長，手續繁瑣等問題。

2.執行政策難是由于參保地與就醫地實行的醫保制度政策不同，就醫地醫療機構不能依照其參保地的醫保制度提供醫保服務，難免會有部分醫療費用超出參保地的醫保規定范圍，最終只能由參保人員承擔，無形中加重了參保人員的經濟負擔。

3.醫院監管難是因為參保人員異地就醫時，被當地醫療機構視作自費病人，缺乏當地醫保機構的監管。這就導致醫療機構中不規范的醫療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫療服務行為的損害，其經濟負擔也隨之增加。

4.核實查處難則體現在少數參保人員利用異地就醫管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當地醫療機構及其醫務人員偽造病史資料，借機虛報醫療費用，謀取私利，而參保地醫保經辦機構對此往往難以核查。有些地方即便是查實了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫保部門的處罰權限及處罰力度都難以起到應有的懲戒作用。

四、異地就醫結算難的解決辦法探討

目前，隨著現代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫問題已引起各級政府的重視，尤其是經濟比較發達的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區城市合作（湖州）協議》應運而生。根據協議，從2009年起，長三角實施異地就醫結算分三步走：首先，完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內的網絡互連，初步實現參保人員本省范圍內持卡就醫；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網絡互聯工作；最終，實現長三角16個核心城市間參保人員異地就醫聯網結算。