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【關鍵詞】醫保內控 精細化管理 信息系統

【摘 要】目的：為規范臨床診療行為，適應多樣化的醫保監管模式，我院于2013年8月實施依托于信息系統的精細化內控管理，從醫療服務行為的源頭著手，對就診前、就診中、就診后3個環節展開全方位的信息化監管。本文對我院對內控信息化建設進行詳細闡述，并信息化前后醫保費用拒付情況進行比較分析。方法：通過Wilcoxon符號秩和檢驗，對2013年2-7月和2014年2-7月醫保拒付金額、月均違規單據數以及月均醫保拒付率等幾個指標進行比較。結果：各指標的P 值均小于0.05，兩年同期相關指標的差異具有統計學意義。結論：內控信息化建設有助于規范診療行為，有助于醫院的持續健康發展。

1 醫院內部精細化管控的背景根據新醫改“加強建立醫療保險對醫療服務行為的監管，完善監控管理辦法”的要求，圍繞醫療保險展開的對醫療服務行為的監管越來越受到重視。

2014年，我院醫保病人醫療費用已達全院總醫療收入的63.7%，醫保基金已經成為我院重要的收入來源。但醫保對我院的醫保拒付費用一直占醫保總費用的較高比例，可能的原因包括藥品超量、藥品適應癥不符；診療項目重復收費； 基礎信息處方診斷、處方科室、處方醫生不上傳等。

為此，為了適應新醫改的形勢、減少醫保拒付費用，醫院加大信息化建設，實施依托于信息系統的精細化內控管理，從醫療服務行為的源頭著手， 結合醫保規定對就診前、就診中、就診后3個環節展開全方位的信息化監管。

2 基于信息化的醫院醫保精細化管控

我院的醫保精細化管控體系將醫生層面的事前提醒、事中預審與醫保管理層面的事后質量追蹤相結合，實現實時、全程、高效、無縫隙的醫保智能管控體系。

2.1 實施方法

該智能管控體系是由HIS提醒系統與智能審核系統相結合的雙系統管控體系。

將醫保政策、物價收費規范逐條嵌入HIS管控系統中，對臨床診療過程中涉及有醫保限制或規定的治療用藥予以政策提醒。

將醫保政策、物價收費規范編譯成醫保質量審核軟件，利用毫秒級審核引擎，對每張處方的每個項目進行快速、全面的完全審核。

兩者協同，使醫生在診療過程中能夠及時獲得相關醫保政策，實時發現的違規現象，實時修整，不斷規范臨床診療行為，提升工作效能，完善醫院醫保管理。

2.2 政策依據

醫保精細化管控體系以浙江省基本醫療保險的政策文件為基礎，利用浙江省醫療服務價格手冊、浙江省基本醫療保險3大目錄(藥品目錄、診療項目目錄、疾病目錄)等規定形成智能審核規則(見表1)。

2.3 管控環節與內容

醫保精細化管控體系從就診前、就診中、就診后3個環節展開。其中就診前、就診中涉及的管控點為醫生工作站、護士工作站、醫技計費系統，就診后的管控主要為醫保管理系統服務。詳見圖1。

就診前，HIS 系統能將患者的歷史就診信息事前推送給醫生。例如病人近3個月在不同醫療機構的就診信息、剩余藥量等信息，提供患者是否患有特種疾病等功能，供醫生在本次就診下達醫囑時參考。

就診中，醫保精細化管控體系對醫生開具的醫囑根據醫保政策進行審核與指導。醫囑下達后，處方信息立即進入智能審核系統。審核系統根據普通門診、特種疾病門診、住院等不同就醫方式，對臨床診療過程中用藥、檢查、治療等醫囑進行審核。假如處方信息有違反醫保相關規范，醫生即時得到提醒，并允許修改或阻止該醫囑。

就診后，智能質量跟蹤系統能將違反醫保相關規范的處方進行分類供匯總，作為醫保管理部門展開管理活動的依據。

3 分析方法

2013年2月，杭州市醫保局對醫院醫保費用的管理從原先手工抽樣審核轉變為依托于信息化系統的逐條審核。2013年8月起，我院啟用院內信息化管控系統，對臨床診療行為進行實時管控。結合上述市醫保、我院的信息化系統實施進程，本研究的分析時段為2013、2014年的2-7月，分別代表市醫保局進行信息化審核后我院臨床診療行為精細化管控前、后時段。研究數據源于市醫保局每月給醫院的醫保拒付費用表。管控成效體現在違規單據數目、拒付金額、拒付率。其中拒付金額比率為當期拒付金額占醫保申撥金額的比例。在管控前后的差異比較中，運用spss19進行統計學檢驗。

4 信息化下醫院醫保精細化管控的成效分析

4.1 違規單據數目

圖2 是2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月杭州市醫保局對我院的違規單據數目圖。

2013、2014年2-7月月平均違規單據分別為4836條、1906條，從圖1中明顯看出2013年每月違規單據數目均高于2014年。用Wilcoxon符號秩檢驗I比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.028，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的違規單據不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。

4.2 醫保拒付金額

2013、2014年2-7月被杭州市醫保拒付的醫療費用總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元， 2013年每月拒付金額均高于2014年同期（見圖3）。用Wilcoxon符號秩檢驗比較前后兩年同一月的差異，近似概率P 值為0.018，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的拒付金額不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。

4.3 醫保拒付金額占醫保申撥費用的比率

2013、2014年2-7月醫保拒付費用比率分別為0.55%、0.33%。2013年每月拒付率均高于2014年（見圖4）。Wilcoxon符號秩檢驗中，近似概率P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平。因此認為前后兩年同月的拒付率不同，二者的差別具有顯著的統計學意義。

4.4 醫保拒付費用結構

醫保拒付醫療費用初分為藥品費用、診療項目費用、醫用材料費用三部分。圖5分別是2013、2014年2-7月醫保拒付費用結構圖。2014年3部分拒付醫療費用均有大幅下降，這意味著醫護人員的臨床服務行為逐漸規范。

4.5 醫保拒付原因分析

結合表1 中的醫保智能審核規則，對醫保拒付扣款的具體原因進一步分析。

圖6 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫保拒付費用中藥品費用的構成圖。超限定支付范圍、重復開藥、違反項目匹配、超量開藥、超限定療程是最主要的五種藥品費用拒付因素。相比2013年，2014年5種因素的拒付費用均有所下降，下降的拒付費用分別為6.74萬元、3.43萬元、3.90萬元、0.36萬元、2.57萬元。其中尤其突出的是因超限定療程導致的扣款，2013年2-7月為2.61萬元，2014年同期幾乎完全得到了控制（為0.04萬元）。

圖7為2013、2014年2-7月醫保拒付費用中診療項目費用的構成圖。重復開藥、超限定頻次、超限定支付范圍、違反項目匹配、單據重復數據異常是最主要的五種治療項目費用拒付因素。相比2013年，2014年五種因素的拒付費用也均有所下降，下降的拒付費用分別為16.35萬元、8.72萬元、5.72萬元、3.79萬元、0.47萬元。圖8 為2 0 1 3 、2 0 1 4 年2 -7 月醫保拒付費用中材料費用的構成圖。違反項目匹配是導致2013年 2-7月材料費用拒付的最主要因素，高達22.72萬元，而2014年同期降至1.23萬元，故2014年2-7月材料費用拒付金額非常低。在醫保拒付的其他材料費用中，2 0 1 4 年高于2 0 1 3 年（ 分別為3 . 5 0 萬元、2.07萬元）的原因是2014年存在單價較高的材料拒付費用，6個血漿分離器的拒付金額為1.21萬元。如不考慮這6個血漿分離器的拒付金額，則前后兩年的其他材料費用相當。

5 結論與討論

醫保精細化管理的目的是促使臨床合理診療的同時也保證了醫保基金高效利用。但是不可否認的是臨床中依然存在諸多不合理之處，比如對藥品或服務項目的重復收費，將不在醫保支付范圍內的藥品或服務項目納入醫保，材料使用與診療服務不匹配等。面對龐大的醫保數據，紙質的審核難以囊括所有的不合理之處，而需要信息化[1]、精細化[2-3]的審核。在醫保基金監管部門加強對醫院醫療服務行為的監督管理下，醫院也需要建立的內部信息化管控系統。用藥、診療服務、材料使用均與醫生的醫囑密切相關，醫囑是決定這三者是否實際發生的源頭。鑒于醫囑在減少醫保拒付中的重要地位[ 4 ]，智能審核系統就是圍繞醫生醫囑這一源頭，從事前、事中、事后對醫囑進行全方位的管控。

醫保精細化管控至今， 我院醫保管理取得了顯著成效。2013、2014年2-7月月平均拒付條數分別為4836條、1906條，用Wilcoxon符號秩檢驗比較前后兩年同一月的差異，其P值為0.028，二者的差別具有顯著的統計學意義。2013、2014年2-7月醫保拒付總金額分別為166.83萬元、88.56萬元，平均拒付金額分別為27.81萬元、14.76萬元，Wilcoxon符號秩檢驗的P值為0.028，二者的差別具有顯著的統計學意義。2013、2014年2-7月月平均醫保拒付率分別為0.55%、0.33%，Wilcoxon符號秩檢驗中P 值為0.042，小于0.05的顯著性水平，二者的差別具有顯著的統計學意義。

圖6-8中的數據說明在進行醫保精細化智能管控后，我院醫護人員在用藥、診療服務、材料使用方面均更加符合醫保的規定：減低了藥品超限定支付范圍、重復用藥、超限定療程的現象；明顯減少了診療服務重復收費情況；材料使用與診療服務密切相關，材料的使用應與患者得到的診療服務相匹配，智能管控后材料與服務不匹配的現象幾乎完全得到了避免。這些改變意味著我院不合規定的臨床診療行為得到了控制，有助于醫院的長遠發展。

醫保精細化管控體系給臨床醫務人員、醫院醫保管理者、院領導等的日常工作提供了便利。本文在系統介紹我院推進精細化管控系統的背景及其具體做法，并利用管控系統前后的數據進行比較，以評價管控系統的成效，為今后共作提供改進的依據。在成效評價中，本文在描述性分析的基礎上進行了統計學檢驗，這種結合統計學的評價避免了結論的隨意性。本文將2013、2014年2-7月作為精細化管控前后的對比時期，雖然在醫院運行中難免存在其他管理措施影響著醫保拒付情況，但是依托于信息系統的精細化智能管控是期間最大的影響因素，因此認為2013、2014年2-7月的比較結果能夠反映精細化智能管控的成效。

參考文獻

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關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展

2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。

一、醫保支付方式改革的方向

醫保現行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。

二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響

目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。

第一，醫保基金的有限供給和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。

第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。

三、應對措施

在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。

1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。

3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。

4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。

四、思考

醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫保基金的運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫保基金的收支平衡，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。

參考文獻

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17

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伴隨著我國經濟社會的不斷發展以及醫療衛生事業和醫療保險制度的不斷健全，我國的醫療保險在覆蓋范圍上不斷擴大，這對于提高我國的醫療保險體制建設，完善醫療保險機制都具有重要的現實意義。在此背景下，我國的醫療費用以及醫保病人等在近些年也都呈現出增長的趨勢。但是，應當注意的是，當前我國的醫療保險在資金支付能力上依舊相對薄弱，醫保病人的醫療費用常常會超出醫保經辦機構的支付定額標準，并且這一問題正越來越突出。在醫保保險制度的建設和執行過程中，醫院始終扮演著重要的角色，強化自身醫療衛生服務質量，嚴格貫徹落實我國的醫療保險政策和相關規定，積極采用切實措施對費用進行有效管控，對于減輕病人醫療負擔和醫院的負擔都具有重要意義。在社會對醫療需求越來越大的背景下，如何強化醫療保險管理，實現對醫療衛生費用的有效管理日益成為醫院醫保管理的重要內容。

在醫保機制實施的過程中，醫療保險的結算方式對于控制醫療費用會產生重要的影響，正是基于此，建立完善科學合理的醫療保險支付方式，對醫療保險結算方式進行改革完善，提高醫療保險結算方式的公平性、針對性、科學性以及效率性，積極推進我國醫療保險事業的健康持續發展。

二、醫療保險結算方式對于醫療費用的影響分析

在經濟社會不斷發展的當今社會，世界各國在醫療衛生事業發展中都會面臨醫療費用不斷增長的問題，如何才能夠有效管控醫療費用的急劇增長，切實保護醫患雙方的權益和利益，并制定出切實可行的醫療費用標準正成為越來越多國家所關注的重要內容。依靠對醫療保險費用增長的現實調研可以發現，我國醫療保險費用的急劇增長不僅僅是由于我國的經濟社會以及保險事業的發展完善這些外在因素影響造成的，同時也是由于醫療保險費用中包含了較大比例的不合理費用支出，這些不合理費用支出的增長在很大程度上導致了我國當前醫療保險費用的增長。除此之外，也會涉及醫療保險的費用的結算方式等。

一般來講，很多地區在進行醫療保險資金結算時都會按照人頭定額的方式進行，依靠這一結算方式能夠實現對醫院醫療費用的定額管理，可以在一定程度上緩解我國醫療保險費用急劇上漲的問題。但是實施這一醫療保險結算方式也有著自身的缺陷，它會導致醫院不愿意接收重癥患者，而只愿意接收低風險的參保病人。對于一些收治的重癥患者比較多的省級醫院來講，由于所需要的醫療費用比較多。因此，導致醫療資金墊付現象比較嚴重，這在很大程度上會影響到醫療保險制度的落實，并對醫院的長期健康發展形成一定的制約。

三、進一步改進和完善醫療保險結算方式，切實管控醫療費用過快增長

醫療保險結算方式是醫療費用管控的重要手段，科學合理的醫療保險結算方式對于控制醫療費用過快增長具有重要的現實意義，正是基于此，對醫療保險結算方式進行改革已經成為醫療保險事業發展的重要內容。這就需要進一步理順醫保關系，確定合理的結算方式，建立完善科學合理的醫療保險支付方式，對醫療保險結算方式進行改革完善。在一些地區，政府醫療保險機構為了切實管控醫療費用的過快增長，在進行醫療費用結算時常常會采用對普通病人實行總量控制，對特殊病種進行定額控制的方式，同時對于年度總住院費用以及年度總住院病人次數實施定額控制。實施這樣一種管理方法，醫院的預算額度一旦確定之后，其營業收入就不會再隨著醫院醫療服務數量的增加而增加。

實施這一管理方法能夠對醫院的醫療行為實現進一步的規范，同時也有助于醫院等醫療機構主動采取措施來避免病患過度用藥、過度醫療或者過度檢查等問題。對于減少誘導性醫療需求的發生，減少醫療衛生資源的浪費，推動醫院降低醫療經營成本，完善醫院全成本核算制度都具有重要意義。不過實施這一管理辦法也需要對以下幾個方面進行注意：一是醫院的醫療保險總定額費用常常難以進行合理地預測。二是醫院也難以對收治病人的數量進行控制。三是依然會存在著大病重病難以住院的問題。四是會對醫院臨床科室工作積極性產生一定的負面影響，導致醫院醫療服務質量出現一定程度下降。五是醫院的總定額費用標準常常比較低，難以滿足病人的資金需求。

正是基于此，在制定相關的醫療保險結算方式時，一定要確保結算方式的公平性和科學性，合理控制醫療費用，有效緩解醫院矛盾。總的來講，實施醫療保險結算就是要在實現醫院增收節支，控制不合理醫療費用，減輕患者醫療負擔的基礎上，強化對醫院醫務人員行為約束，協調好醫患關系，切實減輕患者的經濟負擔，積極滿足病人醫療需求，實現醫院經濟效益和社會效益的全面提升。

四、積極探索醫保費用結算方式，進一步提升醫保管理績效

在探索我國醫療保險結算方式的過程中，醫院應當積極發揮自身行業優勢，建立完善科學合理的醫保資金支付方式，提高結算的科學性、公平性、效率性以及針對性。既要保障參保患者醫療服務質量，同時也要控制醫療費用支出的過快增長，建立和諧的醫患關系，推動醫療衛生事業健康發展。

強化醫院醫保管理和協調工作，實現對醫保工作的統一監督和管理，并將主要的醫保指標納入到業務科室進行目標績效考核，提高醫保政策的透明度，將不合理費用、病人滿意度、醫保政策執行度以及缺陷反饋等方面進行責任落實，實現對總住院費用的定額控制。具體來講，可以從以下幾方面來改進和完善醫療保險結算方式，提高醫保管理的績效：

第一，進一步加大政府財政對于醫保資金的投入支出力度，切實提升醫療保險參保人的醫療定額標準。第二，在進行充分嚴謹的數據統計分析之后，提高醫療保險定額標準的合理性和科學性，積極考慮醫療衛生服務技術手段、居民醫療衛生服務需求、物價變動、經濟收入變動等因素對于醫療費用的影響，在此基礎上對政策進行完善與修正。第三，在醫療保險資金結算方式上，需要建立完善醫療超支定額費用的分擔機制，依靠參保單位、醫保經辦機構以及醫療單位三者進行費用的比例分擔，切實減輕醫療機構的醫療費用負擔。第四，在大病以及重病的醫療資金保障上重點體現醫療費用的補償政策，這主要是考慮到大病以及重病在進行治療時會消耗較多的醫療衛生資源，費用也相對較高。第五，在醫保目錄的制定上也需要進一步提高科學性，應當結合基本醫療需求以及醫療保險基金的支付能力合理制定醫保目錄，在當前已有的診療項目中合理選擇項目，并將其作為基本醫療保險服務范圍，切實保障醫療保險資金的最大效應發揮。在體現基本醫療需求基礎上，將基本醫療保險藥品目錄跟醫保基金的實際支付能力進行協調，減輕醫院資金墊付壓力。

總的來講，在我國的醫療保險事業發展過程中，醫療保險的結算方式科學與否發揮著重要的杠桿作用，這也是我國醫療保險制度的關鍵性因素之一。正是由于醫療保險結算方式的科學性會對醫保效果和效率具有重要的影響，因此有必要進一步理順醫保關系，確定合理的結算方式，建立完善、科學合理的醫療保險支付方式，對醫療保險結算方式進行改革完善，提高醫療保險結算方式的公平性、針對性、科學性以及效率性，進而推動醫療保險事業的健康持續發展。

（作者單位為招遠市社會保險服務中心）

參考文獻

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作為買方，醫保在抑制醫患道德風險、引導醫療資源配置、建立協議定價機制和分擔患者醫療費用四個方面具有引導和制約功能，是國家建立醫療服務治理機制和實現醫療保障目標的重要引擎。

中國的醫療保險基金基本上以市縣級統籌為主，地方社保部門因為管理職責，對于醫保基金的收支平衡和財務可持續承擔首要責任。但依靠其傳統管理方式，難以充分發揮醫保先鋒作用。個中主要原因在于醫療行業因其自身的特點，存在嚴重的信息不對稱問題。

長期以來，醫保經辦機構無法進入臨床路徑與醫生對話，只能使用總額控費和按比例付費等粗放的管理手段。

目前，已有一些地方醫保部門看到問題所在，引入第三方的智能審核平臺，實現了醫保基金的精細化管理，以圖實現兩重目標，一是遏制醫療費用快速上漲勢頭，二是進行更全面合理的醫療保障。

長期來看，以智能審核為起點，還有可能建立起一套包括智能審核、醫療服務評價、健康管理等在內的完整健康福利體系。

醫保經辦演進

隨著中國醫保制度迅速鋪開，全民參保局面基本形成。醫保經辦部門獨立支撐管理事務，業務上以人工操作為主，一直抱怨“人太少”。

患者看病以后，醫保費用的事后報銷審核是醫保監管和控費的重要環節，符合報銷條件，方才付費。相對于醫療服務報銷的海量數據，醫保經辦部門人力明顯不足。在行政部門和事業單位簡政大背景下，人員編制持續擴張也有瓶頸。

截至2014年，全國社保經辦人員僅17.9萬人。

湛江市社會保險基金管理局（下稱湛江社保局）是湛江市人社局下屬的二級事業單位。截至目前，該局工作人員在250多人左右，需經辦醫療、養老、工傷、生育、事業等五個險種；湛江擁有792萬戶籍人口，常住人口更多，大部分都已經是參保者。1個社保經辦人員要為3萬人服務，遠遠低于全國平均水平1∶10000人。

“東北某地級市，單獨成立醫保局，人數多達300人。”這讓湛江市社保局負責人馮志強羨慕不已，因為上述醫保局僅負責經辦醫保，人手比自己經辦五個險種的人員還要多。

在按服務項目付費格局之下，醫保報銷單據項目眾多，醫保部門的單獨審核量巨大。因為人力資源不足，湛江社保局和很多地區不得不在醫保審核中引入按比例抽查模式，以抽查所得拒付費用來推算醫保全部拒付費用。

當然，部分地區也堅持全面審核，要么增加編制人員或者引入合同職工；要么向其他部門借調人力，有時甚至向醫院借調人力。

北京醫保曾經一度堅持全面審核，經辦機構動輒就加班：每個患者每份醫保報銷單據，醫保部門都人工逐項核對，每個項目每個藥品都不能遺漏，工作量巨大。北京部分區縣醫保審核部門人員多達七八十人。

在按項目付費和人工審核模式下，參保患者住院所產生的醫保部分費用往往先由醫院墊付，再由醫院向醫保部門上報信息單據，經由醫保審單完成再集中回款。因為審核需要花費較長時間，部分地區醫保審核回款的時間甚至長達數月之久，很容易引發醫院不滿。

因此，部分地區在建立新農合和城鎮居民醫療保險時，實在無法增加人力，政府部門干脆直接引入商業保險公司經辦。

2008年前后，湛江市政府推行城鄉居民醫保整合，提取15%保費向保險公司投保，購買大額補充醫療保險，提高醫療保障效果。商業保險公司承保補充保險以后，與湛江社保局聯合辦公，提供費用審核、醫療監管、費用賠付等服務。這一度被稱為“湛江模式”而引發各地效仿。

截至2015年8月，31個省份均已開展大病醫保商辦的試點工作，16個省份已經全面推開。實踐證明，引入商保經辦，部分緩解了醫保經辦人員不足的問題，尤其是在醫保制度迅速擴面的階段。

但經過幾年運行之后，湛江社保局發現，原有的“抽樣審核、放大剔除”的審核方式并不能完全控制住大處方、重復檢查、濫用藥品等情況，另外，保險經辦人員并不具備相關的診療專業知識，沒法進行精細化管理。醫保經辦管理亟須“升級”。

智能審核先行

有類似困擾的不止湛江，2007年，杭州率先實現了城鄉居民醫保整合。杭州市醫療保險管理服務局（下稱杭州醫保局）管理著城鄉居民醫保、城鎮職工醫保基金，以及原屬民政部門管理的醫療救助資金。

門診、住院、大病、困難人員都在一個制度之下，不同身份之間都可以相互轉化。好處顯而易見，人們就醫更加方便。但是問題也來了，僅杭州主城區就有400萬人口，還擁有2300多家醫保定點醫院和藥店，每天有20萬人次就診。用杭州醫保局局長謝道溥的話說，“就醫滿天飛。”

為控制醫療費用過快增長，2008年，杭州醫保開始實行總額預算。采取一系列控費措施后，杭州醫保發現效果并不好。按照傳統方式，醫保無法直接管理醫生，只能寄希望于控制醫院的費用，進而影響醫生。

“總額控制是對醫院有要求，院長當然很重視。如果醫保硬去控制，醫院的壓力又很大。”謝道溥說

再有，原來醫保會審核每一筆單據，但隨著參保人的增加，根本來不及。跟其他地方一樣，杭州也采取抽樣審核的方法，10筆里抽一筆，如果發現問題，就放大10倍扣款。浙江的規定是，只要出現拒付，都是扣醫生的錢，所以醫生頗有怨言。

2010年杭州開始摸索醫保智能審核系統。并在2012年與一家第三方公司合作開發。這一系統梳理了現有的診療規則、用藥標準、醫保政策知識庫等數萬條審核規則，甚至把每一種藥品的說明書，劑量、使用范圍、限制條件都納入。

2013年初，醫保智能審核系統開始正式運行，實現診療單據的百分之百審核。

這樣做的好處顯而易見，首先是比原來人工審核的效率高，每月所有醫院的單據用幾天就可以審完。對于有疑問的單據，審核系統通過反饋系統進行再審，如果醫院有異議，醫保部門可以抽取專家庫中的專家進行復審。

而且，原來人工審核只能審某一時間點的某一筆費用是否合理。而智能審核能夠實現對一個患者在某一個時間段接受的全部治療進行審核。據謝道溥介紹，在系統剛開始運行時，有疑問的單據占總費用比例相當大，但現在杭州一個月審幾百萬筆單據，有疑問的只有幾千筆了。

以往，醫保和醫院作為買方和賣方，一直處于對立面，醫保認為一個診療行為不合理，于是拒付，但醫院和醫生認為自己沒問題，醫保應該付。這時，就缺少一個裁判，往往就變成了醫保說了算，畢竟錢在醫保手里。使用了智能審核系統后，這一矛盾迎刃而解。

謝道溥直言，醫保以往的種種監管方式更像是隔靴搔癢，總是夠不著醫生，現在通過智能審核系統，醫保可以掌握每個醫生的診療行為，如果遇到惡意違規，雖然無法吊銷醫生的執業資格，卻可以拒絕他為參保人服務。這樣能形成有效的威懾，規制醫生的行為。

如此一來，醫保智能審核系統能夠快速、高效地發現不合理診療行為，并進行醫保扣款，可以控制醫療費用的不合理上升。

采用了智能審核系統的成都市醫保部門指出，系統對于報銷數據進行逐單逐項審核，平均每月工作全部過程所需時間為10個工作日，比人工審核縮短10天。

武漢市的智能審核系統2015年1月上線，截至同年11月，完成醫保主單據審核394.8萬條，各項明細2.465億條，覆蓋單據總金額為104.25億元，違規、可疑規則審出扣費為1.3億元。智能審核系統還使得本地拒賠扣款率降低。2014年1月-6月，成都市城鎮職工基本醫療保險住院申報醫保撥付額30.10億元，通過系統輔助扣款1417.56萬元。2014年6月扣款率為0.47%，同比2013年6月的1.87%下降了1.4個百分點。

金華市社會保險事業管理局副局長邵寧軍指出，醫保控費要從兩個層次著力，第一個層次是合規，醫療行為只有符合醫保部門、衛生部門、行業協會診療指南等的規章制度，醫保部門才能支付；第二個層次則是合理，醫務人員在合規的基礎上，主動審視自己的醫療行為，為患者利益考慮合理使用藥物，自覺控制醫保費用。

邵寧軍認為，智能審核能夠初步解決第一個層次的問題，提升基金管理效率；破除以藥養醫機制、醫保支付方式改革等綜合改革結合解決第二個層次的問題，挑戰更大。

通過醫保智能審核系統，醫院和醫保的數據交換越來越密切和透明。在此基礎上，金華和湛江有意進一步推進醫保支付方式改革，引入按病種付費和DRGs。

由于智能審核系統已逐漸顯現效果，2015年中，人社部決定用兩年時間在全國推開醫保智能審核，“將一些成熟的監控規則和指標嵌入醫療機構信息系統”，“幫助發現疑似違規和確定違規診療及就醫行為”。

從管理向服務延伸

目前，大部分采用智能審核系統的地方都選擇了與第三方專業機構合作，聯合共建。近年來，海虹、衛寧、萬達、東軟等一些企業競相與各地醫保部門開展合作，開發智能審核系統。

醫保智能審核已經從單純的醫保審核向醫療服務和健康服務延伸。

2013年開始，杭州把智能審核系統接入到醫院的HIS信息系統。審核規則中有一類是收費規則，如果違反醫保規則，醫生無法結算。還有一類是藥品使用規則，比如病人在上一家醫院開過什么藥，開的藥對不對癥之類，這一類規則會給醫生提醒，但仍保留醫生的處方權。

比如，在浙江中醫藥大學附屬第二醫院，醫生剛在醫院信息系統上開出醫囑“一次性注射器10CC”，“一次性注射器20CC”等，醫院信息系統就開始報警，提示“重復收費”，讓醫生進行核對，更改醫囑。

審核人員解釋，醫生在醫院信息系統開出處方，信息系統迅速調用醫保智能審核引擎進行審核，1秒鐘以內就能反饋審核結果，并實時推送給醫生工作站，對違反報銷標準的具體診療行為發出建議和警示。智能審核系統還能夠沉淀杭州所有的病例，進而可以對醫生進行臨床提醒，比如糖尿病患者不能吃哪些藥。

事前事中監管得以落地，醫保審核的關口前移。在過去事后審核模式下，醫生一旦出現差錯，醫保部門就會拒付，醫生個人甚至還會被院方處罰，但是患者的費用實際已經發生。診間審核系統通過向醫生提供提醒服務，能夠減少這樣的尷尬局面。

杭州一家醫院醫保科人士表示，醫保規則、衛生規則非常復雜，且多達數萬條，醫生根本無法記全，智能審核系統的提醒很受醫生歡迎。

在醫保人工審核時，醫保部門因為缺乏醫學知識，往往無法發現違規單據，即使發現了，也易和醫院發生爭議，相持不下就容易增加拒賠扣款率。啟用醫保智能審核系統，可“及時、全面、準確、直觀向醫務人員反饋違規情況及原因，幫助醫務人員及時有針對性地整改問題”。

隨著醫保診間審核系統完善，醫生在診療過程中，審核系統還將自主推送醫保患者近一個月用藥、就診情況，供醫生參考。

有業內人士表示，未來智能審核系統還可以向公民提供健康管理服務。比如，患者可以登錄智能審核系統關聯的網站和APP，甚至可以評價醫生和醫院的行為，找到自己最合適的醫生，而不是再像現在一樣盲目涌進大醫院。

甚至，如果醫療公共數據開放邁開步伐，第三方服務公司還可以連接商業保險、醫藥企業，為醫院、患者提供更多的服務，可能發展出類似于美國藥品福利管理企業（PBM）的新興業態。

第三方經辦需正名

目前，一些企業不再單純地提供信息化服務，已經事實上成為醫保的第三方經辦力量。

2013年前后，湛江社保局與第三方企業合作建立了“第三方支付評審中心”，該中心設在湛江市社保局辦公大樓內，緊鄰醫保結算科，為湛江社保局提供智能審核等醫保經辦服務。

其他一些地方政府也已將醫保基金經辦和參保人健康服務確定為公共服務，采取協議委托的方式，全權外包給第三方機構。政府負責醫保基金監督和政策決策，其余經辦事項交由第三方機構負責，部分實現了“管辦分離”的政府職能轉變。

自商業保險經辦醫保開始，醫保部門引入社會化服務就遭遇到“保本微利”原則的尷尬。盡管政府部門對于引入商保經辦提出“保本微利”大原則，并沒有具體的實施細則，“無法明確何種程度是微利”。

如今，醫保智能審核的延伸服務采購同樣遭遇類似問題。政府的現行采購體制一直強調硬件采購，但是在服務采購存在空白。第三方管理機構目前無法得到應有的管理費用，甚至無法覆蓋經營成本，對其生存和發展的可持續性產生影響。如今，信息化企業僅可通過政府立項、招標采購，一次性獲得信息系統建設費用，金額僅為幾十萬元。

由于中國各級政府執行的是“分灶吃飯”和預算制的財政政策，在各地的實際執行情況是，地方政府更加注重經濟發展和財政總體支出，對社會民生類科目還未能放在最優先的預算位置，未將政府剝離出的社會職能費隨事轉，納入日常財政預算。

基于此，各地政府對第三方機構提供的服務僅僅作為信息化改造工程，甚至當成軟件采購，用臨時性預算方式，以極低的價格支付給第三方機構。

業內人士建議，應鼓勵第三方服務機構承接醫保經辦業務，同時建立政府預算撥付、按基本醫療保險管理支出比例列支、按管理參保人數從醫保基金中列支經費等混合式醫保基金管理經費付費制度、付費項目和付費標準。商業醫療保險管理經費的付費可參照執行。

隨著智能審核系統的應用范圍擴大，有關醫療和健康大數據的安全和充分利用的問題愈加顯現。通過信息系統，醫保部門手中掌握了海量的醫療健康數據。但是由于中國缺乏專門的立法，這些數據的產權問題一直未得到界定：誰可以用？該以什么樣的規則去用？收益怎么處理？

篇5

2009年，新醫改方案出臺后，國家加大了醫改投入。2010年，中國醫改投入將達4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務危機，一度讓這項屢獲贊譽的制度受到質疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健保“取經”的“赴臺考察團”仍絡繹不絕。許多地方的衛生部門、醫學院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團赴臺考察，并稱臺灣的“醫保支付制度改革”對于深化大陸醫療保險制度改革及醫院管理和醫保管理都有借鑒作用。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學術論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經驗”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫療保險界大部分專家認為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區的人均國民收入達12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫療支出，相當于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫療費用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達到天文數字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現在臺灣自己也承認健保費用已不堪重負。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區經濟比較發達，人口較少，與臺灣相比，在現有條件下，大陸很難從財政上滿足衛生服務的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛生服務”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業考察團外，大陸具有半官方性質的中國保險學會在中國保監會的指導下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區全民健康保險制度經驗借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關系“最低潮”，但是兩岸學者的研究還是獲得臺灣衛生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負責人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社保或者衛生主管部門組織，而是由商業保險的主管部門中國保監會組織。課題組曾經想研究“臺灣全民健保制度下，商業保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學術書籍《臺灣地區全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數研究臺灣全民健保的較為詳細的學術作品。

當時，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當時（全民健保實施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費醫療、基本保險、新農合等，除了公務人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內容還是希望未來發生醫療費用開支時，全民享受相同的保障水平。保費繳納按收入區分，但享受的醫療保障相同，這就體現了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規模而且臺灣當時還是中等發達地區這個角度看，我認為在那個時間點，實施這樣的全民健保，臺灣當局是有底氣的，而且整體設計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發現，其實大部分中產階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費如何繳納，出現了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實涉及臺灣地區全民健保的定位問題。結合大陸最近幾年如火如荼的醫療保險改革，尤其是2009年的新醫改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟、社會福利等。

臺灣全民健保實施前有不同的版本，大陸的新醫改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術層面說，保險需要承擔的是“可保風險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發生。套用到醫療保險范疇，有些風險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規模也很小。

現在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經濟發展和國家或地區的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費基礎。

不過對比兩者我們會發現，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經辦社會醫療保險的基金組織之間也有競爭機制存在，因此德國的醫療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫保基金組織自主經營、自負盈虧，政府給予的財政補貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設計健保局充當單一保險人的經營制度和自負盈虧的財務制度存在矛盾，缺乏經營機制使得改善經營的動機激勵不足，而政府財政又不予補貼，所以保費遭遇了財務危機。

大陸醫保改革還需“醫療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現在的醫療保險管理模式和臺灣未實施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負責城鎮職工的社會保險管理，里面包含了醫療保險；還有衛生部，新農合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關系。人保部和衛生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現了問題，該如何協調7這些都是問題。有學者曾提出成立一個專門的部門來管理醫療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點是，兩害相權取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協調。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛生需要相對獨立呢？醫療保險和醫療服務不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛生醫療的監管者是健保局的主管單位衛生署，身兼保險人和監管者兩重身份。承保、管理醫療機構、審查醫療費用等功能集于一身，會使得對健保運營的監督性明顯不足。不過臺灣的經驗不能復制的另外一個原因是，雖然健保局是衛生署管理，醫療保險和醫療服務捆綁在一起，但是他們的監督機制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運營比較順暢。

現在問題是大陸的衛生部也承擔了部分保險的管理功能，比如新農合。新農合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點，新農合現在就歸社保部門管理。如果這些試點結果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農合是該考慮歸社保部門管理。其實除了這兩個機構外，商業保險業可以參與進來，機構不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫保改革的目標都是全民醫保。大陸若要實現這個目標，可否借鑒臺灣？評判一個醫保制度好壞的標準應該是哪些指標？

朱：臺灣全民健保現在的覆蓋率接近百分之百，最新的數據是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點就是其財務危機，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預計的現象，是一個自然規律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費基（增加高收入的繳納比例）、提升費率。

其實他們也一直在改革，比如總額預算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預算為例，如果要做“大而全”的醫療保險，總額預算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫療資源過度浪費給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預算等措施，用來控制“道德風險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫療保險，都是最終想達到的目標。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋。現在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮職工最高給付是30萬元，相當于年均工資的6倍；城鎮居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現在看，基本保障水平已經具備了。

下面一件事情是，該如何持續下去？臺灣可以為我們提供經驗。即使醫療管控十分好，沒有醫療資源浪費的現象，但是畢竟有幾個因素會導致醫療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫療技術的進步，相應的醫療技術、器械，這些都有研發成本的，最終會攤到醫療費用里。

德國有著深厚的社會保險經營經驗，但是他們也很難以應付日益增長的醫療費用，在德國大聯合政府的改革方案中，健康基金業是由雇主與法定醫保投保人繳納的保費、國家補貼共同組成，完全自負盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫療費用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負擔，難免有失公平，以所得為基礎課稅的政府財政收入，以適當的比例參與社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實現病有所醫，是政府當仁不讓的職能。

不過大陸現在面臨的問題比較多，現在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務危機教訓一類，我覺得還不到時候，我們首先現在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產能最優。有錢人比較不在乎醫保，他們有商業保險，更有錢的人還會去空運醫療器械，去國外看病，這些本身都不是醫保的范圍內。讓最需要的人享受到醫療保障，把醫療救助和保險融合在一起。

現在看來，全覆蓋即將實現，但是已經覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫療資源覆蓋不均。在臺灣，實施健保前政府其實已經做了很多事情，比如醫院的分級、嚴格的轉診制度、鼓勵私人到醫療資源稀缺的地方建醫院等。另外一個關鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發高燒。美國醫生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實退燒了，但是不到倆小時，又發燒了，醫生還是說繼續吃藥，不會出事。我家屬當時很著急，和醫生理論了半天，但是醫生就是堅持不打點滴，因為你不是細菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。

篇6

一、醫院財務不能清晰反映醫保運行狀況的原因分析

（一）醫保的種類復雜，結算政策各不相同

醫院的醫保種類繁多，一般按險種分為基本醫療保險、生育保險和工傷保險；各險種按區域及經辦機構進一步劃分為省、市城鎮職工醫保，市城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險；省、市生育醫保和省、市工傷醫保。而不同的醫保類別的申報、結算時間不同，支付方式和具體規定也不統一，這給財務人員的統計工作造成了困難。

（二）醫保收入的明細科目設置不夠清晰

2011年1月財政部會同衛生部等有關部門修訂了《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，強化了醫院的收支管理和成本核算。新制度增加了有關同醫療保險機構結算的處理規定，各醫院對明細科目的設置不同，仍然不能清晰、準確區分醫保業務的具體核算內容。

（三）醫保撥款的滯后和不確定

新制度要求會計核算以權責發生制為記賬基礎，并明確了會計要素之間的關系。權責發生制是以權利或責任的發生與否為標準來確認收入和費用。不論是否已有現金的收付，按其是否體現各個會計期間的經營成果和收益情況，以確定其歸屬期。由于醫保撥款時間的滯后和金額的不確定，采用權責發生制依然存在虛增醫保收入而造成信息誤導的問題。

二、Excel醫保臺賬在財務管理中的重要作用

Excel是一款功能強大的辦公軟件，已經完全成為一種實用工具，在各個領域的核心工作中發揮著重要的作用。Excel被設計成為一個數據計算與分析的平臺，集成了強大的數據計算與分析功能，利用Excel制成的醫保臺賬具有以下特點：

（一）功能強大，工作事半功倍

Excel對實際工作的各種問題作了深入全面的研究和開發，醫保、財務工作人員可按自己的思路來創建適合實際需求的Excel臺賬，不但能有效處理龐雜的數據信息，還能大大提高工作效率和質量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特點。

（二）靈活多樣，清晰反映醫保狀況

第一，不受科目設置的局限，直觀反映醫保明細。醫保收入項目一般包括現金支付、個人賬戶、統籌基金支付、公務員補助和大額補助，其中統籌基金的撥付受醫保結算政策的影響不能全額撥付；大額補助有的由醫保局撥付，有的由保險公司撥付，存在嚴重的拖欠現象。醫保臺賬在此可以發揮靈活多樣的特點，分類、全面地反映醫保費用的申報、撥款情況。

第二，不受會計記賬基礎的限制，顯示真實收付情況。醫保臺賬匯總登記各類醫保一個核算年度的住院費用申報、結算情況，當財務通知撥款實際到賬時，就錄入相對應的申報期間，真實、清晰地反映醫保的當期撥款、欠款情況。避免了收付實現制的收支項目不配比，不能真實反映當年收支結余；也避免了權責發生制已確認收入費用，但不一定有現金真實流入或流出的缺陷。

（三）一目了然，便于領導快速決策

首先，臺賬的數據清晰，便于進一步分析測算，為單位相關預算、決策的制定提供有效參考，而且對應關系明確，大大提高決策方向的正確性。其次，Excel電子表格軟件，可生成直觀精美的圖表，令枯燥繁雜的數字生動起來，領導者可直接、快速地制定管理解決方案。最后，辦公表格的電子化可節省辦公用紙的費用，也符合“綠色辦公”的環保理念。

三、Excel臺賬在醫保財務管理中的應用

由醫保辦有財務背景的人員負責制作醫保臺賬系列，是最佳的選擇。作為會計人員，具備財務知識和專業素質；作為醫保人員，諳熟醫保政策規定，并且了解各醫保的種類和結算要求。醫保臺賬清晰明確地反映醫保基金運行狀況，協助財務及時進行賬齡分析處理，規避潛在財務風險，為財務精細化管理工作的開展提供了有力的支撐。現就以下三點詳細介紹Excel臺賬在醫保財務管理中的具體應用：

（一）基礎數據的匯總

第一，準確錄入信息是優化財務管理的前提條件。醫保工作人員以不同醫保類型、按申報時間順序來設置臺賬，按需設立要反映的項目，待財務通知醫保撥款到賬后，根據醫保局提供的結算單據確定金額及歸屬期并錄入相應位置。工作人員必須保持踏實嚴謹的工作態度，保證信息的真實性和正確性，否則，信息失真會造成財務管理者的決策失誤。

例如，設制《市城鎮職工醫保人員住院費用申報、結算表》，目前蘭州市實行的是以定額結算為主、單病種和項目付費為輔的復合式結算方式，本表以“定額（轉科）”“單病種”“據實結算”和“特殊病種”分類，按照醫保收入項目（現金支付、個人賬戶、統籌基金支付、公務員補助和大額補助），清晰反映各期醫院申報和醫保局撥款情況，為后期相關指標的測算分析、財務的精細化管理打好了基礎。因醫保統籌撥款中存在“醫保拒付”問題，最好設立“備注”欄進行詳細說明。

第二，匯總有效數據，全盤掌握基金變動情況。醫保病人的結算信息相對于自費病人的數據更加繁雜，因此對大量數據的匯總處理非常重要。例如，設制《某年度醫院各類醫保統籌與撥款匯總表》，將各類醫保（職工、居民基本醫保，新農合，生育和工傷醫保）的重要信息匯總在一張表上反映，醫院全年醫保的結算人次、年終醫保的未平衡金額（醫保拒付款），及各明細項目的結算情況等一目了然。

（二）相關指標的測算

為規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫保基金的過速增長，醫保部門設置了多種考核指標，如人次人頭比，次均費用、次均統籌、個人實際自付比例、超支比例等。為加強內部控制，醫保辦必須定期測算、動態監控相關指標，便于財務的進一步管理。如設制《醫院醫保病種超支匯總表》，按“分類匯總”各醫保病種的數據，分期測算其平均費用和超支情況；設置突出顯示異常信息，財務管理者可即時發現問題，采取有效措施以避免年終考核的扣罰。

Excel臺賬還可按“需”匯總排序，利用“格式―選項―自定義序列”，實現按內外科科室主管醫師的分類匯總，深化對問題科室的內部管控。

（三）醫保信息的分析

大量詳實準確的數據信息，只具備了科學決策的前提，還需要運用恰當的方法來分析、推理和判斷，財務管理者才能迅速制定有效的決策方案。

第一，采用多種功能，加強內部控制機制。利用EXCEL的函數統計、分析功能，可以按需自定義函數；利用圖表功能，生成數據透視表和數據透視圖；利用各類趨勢線，分析信息內涵，揭示問題所在，預測未來走向。比如比較季節性對科室收治病種的影響；跟蹤一項控制措施的采用對科室管理的效用；分析醫保結算政策變更對醫院財務收支的影響等。

第二，動態監控分析，奠定預算管理基礎。醫保和財務部門應動態監測各項管理措施的落實和執行情況，及時調控，處理偏差；實行月度、季度、年度分析報告制度，為下期的財務預算管理打好基礎。

（四）臺賬誤差的自查

第一，完善財務對賬機制。醫保辦應及時與各醫保局和院內財務核對往來款項，尤其是年終醫保基金清算時期。對于問題要積極追蹤、說明匯報，重要信息的更改，在備注中詳細說明。

第二，Excel臺賬的復核功能。俗話說“當局者迷旁觀者清”，經常從事大量的數據錄入匯總工作，疏漏之處在所難免。可以借助EXCEL的簡單功能，進行復核，以減少誤差。

一是利用“數據―有效性”，對輸入的數據信息進行限定，并彈出出錯警告給予提醒。二是“工作組”可按要求實現同步輸入，但臺賬系列是環環相扣、賬賬相關的，為了保證數據的準確性和獨立性，不建議成組編輯，避免“一錯全錯”。三是利用臺賬中各項目之間的勾稽關系，在表側設立復核公式。例如，為《市城鎮職工醫保人員住院費用申報、結算表》，設立“總費用=現金支付+個人賬戶+統籌基金支付+公務員補助+大額補助”的公式進行驗算。

第三，Excel臺賬的保護功能。利用“工具―選項―安全性”對臺賬的使用（瀏覽和修改）設置權限；利用“單元格格式”和“保護工作表”對重要信息進行鎖定或隱藏。

篇7

商業保險機構經辦社會醫療保險業務的實例分析

探索商業保險機構經辦社會醫療保險業務，已成為人力資源社會保障部門和商業保險機構近期關注的熱點問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈陽市建立職工補充醫療保險，對醫療保險范圍內個人自負部分給予二次報銷沈陽市職工補充醫療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費從職工繳納大額醫療費用補助保險費中，按37.5%的標準提取。補償范圍為職工當年發生的、統籌基金最高支付限額段內的、市內定點醫療機構住院、急診留觀轉住院或急診搶救死亡、轉外就醫、長期居外定點醫院住院和探親出差期間急診住院等醫療費用，符合基本醫療保險支付范圍的個人自負部分按如下比例給予二次補償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫保“二次報銷”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫報銷比例與職工補充醫療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點。沈陽職工補充醫療保險是由商業保險公司完全通過市場方式運作，對醫療保險報銷范圍內個人按比例負擔的醫療費進行二次賠付。通過合作，實現了與現行社會基本醫療保障制度的全面銜接，用“活”了醫療保險基金，對提高參保人的醫療待遇具有積極作用。

合作方式二：天津市建立基本醫療保險意外傷害附加保險，進行醫療費用補償及失能補償天津市自2011年1月1日建立基本醫療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業保險公司承保，保費分別從職工大額醫療費救助金和城鄉居民基本醫療保險金中按每人每年15元的標準籌集。商業保險公司對參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員因突發的、外來的、非本人意愿發生的意外事故和自然災害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補償（詳見表2）。考慮到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規定的第三人責任不予支付和特殊情況下需要由醫保經辦機構先行墊付的費用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進行追償，解決了第三人責任認定難和第三人責任先行支付的難題。截至2011年年底，商業保險公司實際受理33090件。其中醫療費給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫療費報銷時，不分醫院級別，不區分門診、住院，不設起付線，降低了參保者在意外傷害時的經濟負擔，又由商業保險公司代替醫療保險經辦機構行使“先行墊付、代為求償”的權利。盡管國內對商業保險公司“代位求償”的合法性提出過質疑，但筆者認為，這一方式有效減輕了醫保經辦機構的業務壓力，不失為可行的探索。

合作方式三：湛江市由商業保險機構直接經辦醫療保險業務2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行。為改善“并軌”后醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業保險手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化的管理和服務。通過建立一體化咨詢服務平臺，商業保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務；通過建立一體化支付結算平臺，實現病人診療費用結算信息在商業保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫療補充保險，經過3年多的運行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫療范圍內人均住院費用3019元，比制度并軌前降低628元；統籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創新點在于轉變政府職能、借助第三方的專業優勢、效率優勢、創新公共服務提供方式，實現了參保人、政府、醫院、保險公司四方共贏，成為商業保險參與新醫改建設的典型樣本。

商業保險與社會醫療保險合作的前景分析

雖然商業保險在與社會醫療保險合作中取得了一定進展，但與人民群眾對醫療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫藥衛生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫療保障體系中，商業健康保險發展還較為滯后；在與社會醫療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現階段社會保障研究者們普遍關心的話題。商業保險公司經辦社會醫療保險業務需要一個逐步完善的過程，但商業保險與社會醫療保險的合作前景廣闊。

（一）引入商業健康保險，有利于滿足參保

人多層次、個性化的需求隨著社會經濟的發展，參保人對醫療保障的訴求也呈現多元化趨勢。社會醫療保險主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商業健康保險作為基本醫療保險的重要補充，可用于滿足參保人更高層次的醫療需求。多層次醫療保障體系由基本醫療保險、大額補充醫療保險、公務員補助、企業補充醫療保險、商業保險等諸多層次構成。公共醫療保障體系的發展為商業健康保險預留了生存空間，通過合理的制度設計，將商業健康保險引入到社會醫療保險中來，進而推動社會醫療保險服務的外包，這種做法符合國際慣例。

（二）發揮商業保險優勢，有利于提高社會保險基金利用率

在我國，商業保險公司在長期壽險領域發展較早，積累了一定的經驗。應該盡快將商業保險公司具有的先進理念、機制和技術引入到醫療保險的經辦服務中來。特別是商業保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發病率、人口老齡化、人口余命等情況都進行過精確的計算和科學的預測。[3]與商業保險公司合作，將有助于在測算醫保基金的籌資、待遇給付及基金抗風險能力等方面增強科學性，有助于醫保經辦機構的預算體系建設。

（三）商業保險機構經辦社會醫療保險，有利于節約管理成本

商業保險公司合作，充分發揮商業保險的經濟補償、資金融通和社會管理功能，既節約社會醫療保險機構的行政資源，又降低經辦機構的經費和人員編制負擔。特別是《社會保險法》在政策層面對醫保經辦機構提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責任的認定主體由誰擔任、責任如何分擔、先行支付追償期限多久及醫保基金的核銷程序等方面都沒做出明確規定。基于此，筆者認為，可以在社會醫療保險經辦管理中，引入商業保險的經營管理模式和監管機制，由商業保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫療保障服務效率，實現資源配置最大化，最大程度增加公共服務的可及性。四、商業保險機構經辦社會醫療保險業務的幾點思考新醫改的最終目標是人人享有基本健康保障，現階段的目標是提高醫療衛生服務的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實現“少得病”。在科學發展戰略下，商業健康保險發展目標和我國新醫改的近期、遠期目標是高度吻合的，商業保險機制及其效率優勢恰好有助于“新醫改”目標的達成。抓住新醫改方案出臺契機，鼓勵商業保險公司與社會醫療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點：

第一，科學進行角色定位，合理發揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機制。醫療保障領域各主體地位的合理定位，對于減少風險、優化資源配置、提高醫療保障水平具有重要的現實意義。《社會保險法》已確立了社會醫療保險的主體地位。商業保險機構則應定位為社會醫療保險的重要補充、多層次醫療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導地位不動搖。政府要制定相應的醫療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴格的資質審核和管理效果評估，對商保經辦過程加以有效規范與監管，以保證基金安全、有效運行。

第二，創新金融服務體制，優化合作產業鏈，建立合理利益分配機制，實現共贏。借鑒國際經驗，合理界定商業保險機構和社會醫療保險機構的合作領域。探索釋放個人賬戶結余方式，委托商業保險機構經辦補充保險，使社會醫療保險與商業保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫療保險政策覆蓋人群的空白點進行補充；對封頂線之上的部分加以補充支付；對服務程度加以補充（例如，為已參加社會醫療保險的社會成員患病時提供社會醫療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務和治療）。制定商業保險公司經辦社會醫療保險業務的遴選標準，優先選擇有資質、信用好、專業化的商業保險公司合作。在工作流程上，按照新醫改意見，在服務等環節實行合理分工，按制度管理，細化支持專業健康保險公司參與基本醫療保險經辦管理服務的實施細則和監管措施，進而有效整合社會醫療衛生資源，打破行業和部門間的利益，防止權力的滲透和腐敗等問題滋生，進而建立起長效穩定的平衡和制約機制。[4]

第三，探索建立基礎醫療保險數據共享機制。整合相關行業醫療數據資源，建立我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫。在合作中，支持商業保險與醫療機構建立“風險共擔、利益共享”的制約機制，有效解決醫療風險管控難題。探索建立一套科學規范的商業健康保險評價體系，對其經營活動進行有效監督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進行深入研究和評價，從而使商業健康保險走向良性循環軌道。

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關鍵詞：大病保險；屬性；供給；發展策略

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03

大病保險是社保、衛生機構在國家規定的基本醫療保險之外為參保職工和城鄉居民在商業保險公司進行投保的補充醫療保險，其保障范圍包括統籌基金起付標準線以下部分、統籌基金個人自付部分、統籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮職工、城鎮居民和新農合三種大病醫療保險。①截至2011年，中國城鄉參保人數達12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫保最高支付限額均達相應人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫療費用不斷上升的情形之下，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應該如何供給，發展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。

一、大病保險的屬性

大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產品還是私人產品來分析。準確把握大病保險屬性，是有效組織生產，達到資源配置最優的前提。因為，當公共產品或具有明顯外部特征的產品通過市場競爭進行生產時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產品由公共部門進行生產或銷售時，同樣也會產生效率和公平的問題。

大病保險是商業保險還是社會保險屬性，可從兩者本質特性的區別來分析。從性質來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經濟效益最大化，和商業保險有本質區別；從建立基礎來看，大病保險基金是從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數勞動者的醫療保障，而不是商業保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫療費用問題；從資金來源來看，大病補充保險的資金從根本是看由國家、企業、個人三方面分擔，而不是商業保險的資金只有投保人保費的單一來源。因此，本人認為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫療保險功能的拓展和延伸。

大病保險是公共產品還是私人產品屬性，可從兩者判斷標準來分析。根據公共經濟學理論，公共產品或勞務是這樣的產品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產品或勞務的減少，公共產品或勞務與私人產品或勞務具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產品就是私人產品，否則，就為公共產品，而介于二者之間的產品為準公共產品，準公共產品具有私人產品或公共產品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產品的所有權在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因為某人發生大病，報銷醫療費用，并不影響其他人發生大病后得到醫療費用補償效用。大病保險還具有消費的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫療費用的報銷，并不影響其他人醫療消費。大病保險具有巨大的正外部效應，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產品的三個標準，因此，大病保險屬于公共產品。

二、大病保險的供給

對于公共產品的生產銷售，通過市場競爭進行將不可避免地出現“免費搭車者”，從而出現休謨的“公共的悲劇”，難以實現公共利益最大化，這是市場機制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應，是公共產品。大病保險任由商業健康保險提供，會造成其供給不足，生產效率較低，不能有效體現公平，需政府出面彌補這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產銷售，并不意味一定要由政府親自來生產和銷售，有些產品，比如國防、警察等，必須由政府生產銷售，但有些產品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產品標準、價格等，委托給商業企業進行生產銷售，政府購買產品和服務。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛生機構制定大病保險的籌資標準、補償標準、服務內容、價格等，通過招標的方式委托商業保險公司生產銷售。

政府委托商業保險機構經營大病保險，政府和商業保險機構之間體現的是委托關系。委托的執行會出現信息不對稱導致的逆向選擇和道德風險，大病保險主要會產生道德風險。對于受托方（商業保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風險進行逆選擇，但商業保險公司由于其商業性質，有可能在經營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規定生產銷售，出現合理賠款不賠、服務不佳、經營不好就甩給別的保險公司經營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩定，民族整體身體素質的提高及經濟的發展，政府不允許這些問題出現。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經營行為，保險公司易產生道德風險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機制。正是這樣的原因，政府應加強對商業保險機構的監督管理，消除信息不對稱出現的道德風險。

政府委托商業保險機構經營大病保險，其經營好不好，與大病保險的定價是否科學有很大的關系。按照馬克思政治經濟學理論，大病保險的價值是商業保險機構進行生產銷售勞動價值的總和，包括價值的轉移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補充經營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業保險公司經營虧損，他們將失去經驗持續性的基礎，也打擊商業保險機構的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業保險機構也失去改進服務，提高生產效率的動力。大病保險定價的主動權在政府，政府應該采取科學的方法和手段，根據被保險人的分布狀況和醫療費用上漲的現實，科學確定大病保險服務標準和產品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經營方留有成長的空間。

大病保險的市場價格由政府在對商業保險機構招標的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業保險機構要遵循市場規律，要處理好政府和市場的關系，不能進行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現在各家保險公司報表中，目前這類業務的經營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應規范市場競爭行為，使商業保險機構主要進行服務競爭，讓商業保險機構知道，只有服務做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。

三、大病保險發展策略

做好大病保險是商業保險機構的責任，更是各級政府的責任。大病保險采取委托生產的經營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業保險機構是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應規劃大病保險的生產和銷售，監督商業保險機構行為，積極有序發展大病保險。

1.要堅持運轉的政府主導。大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，具有很強的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導的原則，政府應在考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素后，統籌制定籌資的方式、補償的程度、服務的標準、產品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業保險機構服務水平和經營效率。

2.要堅持經營的可持續。商業保險機構的經營要體現穩定性、可持續性，這集中體現在產品的定價上面。政府要根據服務的內容，在合理確定產品價值的基礎上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態調整機制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。讓商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟，可持續發展。

3.要有效管控醫療風險。經營大病保險業務主要風險是被保險人的道德風險和醫療供給方的誘導需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫療風險管控，首先要建立聯合辦公機制。從專業上來講，社保機構專業人員充足，從事醫療保險風險控制多年，有較高的專業技術力量和較為豐富的經驗；從市場角度來說，社保機構掌握醫院的大部分病源，風險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫療機構的監督檢查更為方便。保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫停或取消其定點報銷資格。最后要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。

4.要不斷提升專業服務能力。商業保險機構要建立專業化的組織機構，充分發揮在精算定價、服務網絡方面的專業優勢，建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持；要加強專兼職隊伍建設，增加培訓機會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務；要建立有醫學背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預防疾病、少得病，減少基金支出。

5.要提供大病保險發展的公共政策產品。首先，應建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。最后，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高醫療機構和商業保險機構的服務質量。

參考文獻：

[1] 陳文輝，梁濤.中國壽險業經營規律研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2008.

[2] 李玉泉.中國健康保險市場發展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2010.

[3] 裴光，徐文虎.中國健康保險統計制度研究[M].北京：中國財政經濟出版社，2009.

[4] 趙立新.德國日本社會保障法研究[M].北京：知識產權出版社，2008.

篇9

關鍵詞：公立醫院成本管理全面預算管理

一、目前我國大多數公立醫院預算與成本管理的現狀

近年來，公立醫院之間的競爭日趨激烈，在自由的市場競爭環境下，面臨著前所未有的發展機遇與挑戰。多數學者認為，預算、成本管理是我國現行公立醫院管理運行的法寶。在新醫改的背景下，多數公立醫院對原有經營方式進行改革，開展形式多樣的預算管理與成本管理，推動了公立醫院的運行效率與效益，而在調研中發現，醫院所實施的預算管理與成本管理存在諸多問題。預算管理作為統籌與預測醫院發展能力與財務能力，對醫院財務管理進行監督的工具，而在實際運行中，第一，沒能脫離原有的預算管理模式，將預算管理作為硬性指標來完成，未能因地制宜，將其作為財務人員的工作，醫務人員的參與度不夠，使得預算管理的編制執行停留在院級層面；第二，預算編制的依據一般源自人事部門，工資編制部門所提供的資料，這些依據常與實際情況不符，加之近年來物價的持續上漲，使公立醫院的實際使用金額比預算金額高很多。公立醫院作為非盈利機構，存在的意義在于公益性而非經濟效益，使得公立醫院并未建立一套科學有效的預算管理體系，不合理的編制依據傳承沿用下去，不但對醫院的財務管理起不到積極有效的管控作用，還可能使醫院的財務管理機構渙散臃腫。成本管理在公立醫院的重心為管理與控制，其中預算管理是進行成本管理工作的準備工作，也是成本管理的目標，科學細致的預算管理體系可以有效促進醫院的成本管理，進而達到預期的管控目標。而實際工作中，第一，醫院的成本管理意識淡薄，許多醫務人員對醫院成本管理認識不足，認為其為財務部門應當從事的工作，沒有融入日常的管理，采取合適的管理辦法以達到預期效果，使成本的核算工作停留在科室層面，不能反映醫院的真實成本；第二，公立醫院的公益性使其以服務目的為宗旨，醫院的收費標準受到物價干預，參照國家低成本收費標準，而其服務患者所耗費的成本在物價持續增長的情況下，即便公立醫院受到政府的財政補貼，仍然入不敷出，處于營業額虧損的狀態。當下進入新醫改進程，取消以藥補醫政策，使公立醫院加大擴大規模的步伐，公立醫院的大規模需要消耗大量成本，卻沒有提高相應的運行效率，經濟效益得不到應有的提高，使得公立醫院赤字進一步擴大。綜上，公立醫院提升自身財務管理水平，重視醫院各個項目資源管理，實施全面預算亟須進行。

二、醫院進行全面預算管理的背景

隨市場經濟的不斷發展，公立醫院的規模與范圍不斷擴大，事業單位改革改制的呼聲逐年攀升，政府在此時頒布了新醫改政策，對公立醫院的性質和財務管理的原則做了修訂，對預算管理和成本管理做了全面規定。公立醫院的全面預算管理由此提上財務管理的日程。我國市場經濟體制下，不論醫院投資主體如何，進行預算管理都為控制經濟的主要手段。科學的預算管理不僅可以控制整個醫院的財務運營，調整醫院收支結構，更重要地是可以推動醫院的戰略發展，特別是在國家推行分診醫療和醫生多點執業的外環境下，完成政府對公立醫院的目標管理要求，有效地抑制公立醫院片面追求經濟效益的現象，遏制快速增長的醫療費用。通過成本核算，分析醫院的收支狀況，從而為醫院管理決策提供客觀、科學的依據。實行預算管理的基礎是全成本核算，醫療全成本核算是從經營管理理念出發，整合醫療業務數據與不動產資產管理、全員的薪酬管理、耗材管理、其他業務管理等系統數據，以成本核算作為核心，通過醫療成本核算，實現對醫院的成本控制、預算管理、績效管理和經營狀況分析等。現階段，我國公立醫院醫療水平雖然較高，醫院收入也在全國衛生領域內走在前列，但是其成本核算情況依然不是很樂觀。在私立醫院迅速崛起，民間非營利組織自建的醫療機構發展較快的今天，公立醫院面臨著十分激烈的競爭和挑戰，因此，預算管理、成本核算如何有機地結合，是醫療機構增強管理水平的必由之路。

三、醫院運用全面預算管理的內涵

全面預算管理作為一種綜合性的管理模式，不僅僅在于一個部門的工作或僅僅作為財務預算，而是把一個經濟體的所有關鍵問題融合于一個系統之中的管理控制之中。一方面，全面預算管理將各個層次的目標加以細化，以量化的形式制定實現目標的策略；另一方面，它全面考慮經濟體中的所有資源進行統籌規劃，以全面預算管理為導向，整合經濟體的各項投入與產出，各部門之間協調配合，達到內在平衡狀態，更好地實現其目標。根據新醫改要求，預算管理首要的工作就是結合醫院管理的客觀需要，由醫院成本管理機構確立院級預算指標。科室預算管理除了落實各項量化指標外，更重要地是對這些指標加以管理和控制，并在管理和控制過程中不斷地修訂和完善措施，最終達到或基本達到醫院所給的預算目標。量化指標主要包括臨床科室工作量指標（病床使用率、病人周轉率、人均出院費用和門診人次費用控制指標等等）、臨床科室的收入指標、上繳指標、人員經費指標；其他直接成本指標、高值耗材控制、臨床藥占比例、收費管理、醫保費用管理、醫技科室預算指標、低值耗材和衛生材料開支以及水電開支的管理、醫療設備利用率及維修率等等。還有職能科室量化指標包括醫院人力資源管理（非臨床科室與臨床科室人員比例、臨床科室醫生與護士比例、床位與護士比例等等）、總務被服開支及維修率、醫院停車場地管理等等，通過全面預算管理，達到降低成本，向管理要效益。公立醫院實施全面預算管理，首先，以現有最新財務制度與會計制度，改革更新全面預算管理體系，選取與新制度相適應的的管理方式；其次，開展全面預算，經過“確定目標———編制———執行、控制———分析、差異調整———考評”五個流程。第一，確定目標：目標使執行全面預算的依據，將長期目標與短期目標，定性目標與定量目標相結合，制定具有可操作性、層次性的預算綱領。第二，編制：預算編制應本著實事求是的態度按照先自下而上，再自上而下的方式編制，同時需要注意留有一定余地，調動各方積極性，使資源得到合理配置。第三，執行、控制：執行使全面預算管理中的重點與難點，使實現目標的關鍵。控制是執行的保障，執行效果受控制效果的影響。第四，分析、差異調整：以科室為分析對象，分析執行結果，調整實際成本與預算之間的差別，分析原因，將責任落實到個人，為后續管理提供參考資料。第五，考評：作為激勵的方式，對科室人員進行相應的獎懲，鼓勵全體人員共同參與，實現醫院戰略目標。

四、我國公立醫院運用全面預算管理的意義

改革開放不斷發展的今天，醫療衛生事業不斷發展進步的同時，公立醫院也在日趨激烈的競爭中發展壯大。在新醫改中，公立醫院如何保持自身競爭力是公立醫院不能回避的重要問題。全面預算管理是有效保障公立醫院發展的重要手段，使公立醫院在整體戰略目標的指導下，控制各項業務成本，提升服務與技術水平，從而達到提升醫院效益與效率，增長收入的目的。通過實施全面預算管理，第一，成本管理與預算管理作為全面成本預算管理的重要組成部分，通過對原有業務流程進行改進與重組，進一步深化醫院的成本預算管理，提高醫院的管理水平與管理能力，進而醫院的營運成本得以降低，提高醫院的整體競爭力。第二，通過建立公立醫院全面預算管理體系，提高醫院的資源配置效率，提高資金的利用率，提升醫院的財務管理實力。在自由市場競爭結構下的公立醫院通過提高財務管理水平，更好地分析醫院的資本結構與負債比率，通過對其盈利能力的分析，各項經濟活動可控，從而制定可行的經營策略，降低經營風險，向總體目標靠近。第三，基于全面預算管理的要求，將預算目標細致化到科室，促進醫療技術的改革創新，有助于提升醫院的醫療水平，這必將降低醫院的營運成本；其次，開展項目前的可行性研究也將提高資金的使用效率與投入產出比。隨著不斷進展的醫療衛生體制改革，公立醫院的經營面臨越發激烈的挑戰，只有開展全方位參與與整合的全面預算管理，醫院才能健康有序的發展，在探索全面預算管理的實踐中，總結出切實可行，與醫院自身發展實際契合的方法論，逐漸搭建起具有引領作用的全面預算體系，改變以往大多數公立醫院陳舊的管理模式，院級與科級分散的粗放式的總成本核算。

五、結語

綜上所述，全面預算管理是基于醫院未來戰略的總體安排,是集計劃、控制、評價為一體的綜合性預算管理體系,是醫院戰略實施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工具。公立醫院的成本管理中有必要構建適合醫院的全面預算管理體系,從而實現醫院資源的優化配置、降低醫療服務成本、增強可持續發展能力。健全預算管理組織機構，制定合理的預算編制制度，健全預算考核評價機制，加強預算執行監督力度，是加強醫院經濟管理和精細化管理的重要手段,有助于合理配置醫療資源、增收節支,實現醫院的可持續發展,但做好醫院全面預算管理工作需要一個長期積累的過程。醫院作為全面預算管理的實施主體,應該積極構建合適的全面預算管理體系,改革內部管理機制,這樣才能充分發揮全面預算管理的作用。從而更好地適應當前推出的國家深化醫療衛生體制改革意見及方案實施。

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【關鍵詞】醫患糾紛 法治 醫療服務質量

【中圖分類號】C913.4 【文獻標識碼】A

目前醫患糾紛頻發且劣性越來越強，各種暴力傷醫事件令人震驚，為此，人們從不同的視角探討引發糾紛的深層原因并提出了有針對性的解決措施，但這些認識大多停留在感性認識基礎上且不系統，并未觸及實質，因此在實踐中實施的效果不佳，只能發揮短暫和局部的作用。目前，在我國依法治國的大背景下，必須從法治的視角來認識和分析醫療糾紛，并最終引導其在法治的軌道上運行。

非法治環境下慣出的劣性醫患糾紛

從法治的視角來看，導致醫患糾紛烈性化的深層社會根源在于法治的嚴重缺失，透徹認識其深層原因，就可以有的放矢地根治。

以犧牲權利為代價的權力維穩，破壞了法治環境。本文課題組在多地調研過程中了解到，一旦發生醫療糾紛就算醫方沒有任何責任，但“逝者為大”的傳統觀念、老百姓普遍同情弱者的樸素心理以及政府維穩的壓力等交織在一起，也會迫使醫方不得不用錢買平安。長此以往，出現職業醫鬧以及患方以鬧的方式來實現自己的主張，盡管相關部門聯合出臺了嚴厲打擊醫鬧行為的規章，但是實際執行中也因上述原因而大打折扣。

從醫方利益角度來看，在不明不白花錢買正常秩序和環境的情形下，醫生個人的權益也無法得到有效的保護：一是人身傷害、精神傷害時有發生，經常處于一種忍辱負重的工作狀態;二是勞動的負荷嚴重超標，多數時間處于一種超負荷運行狀態;三是國家補償不足且分配機制不順，因為創收的問題引發了醫方與患者的對立，使其經常處于一種背負唯利是圖罵名的環境中。從患方利益角度來看，“看病難、看病貴”是橫亙在他們面前無法跨越的坎，無情地折磨著他們;同時，醫生在疲于應付的狀態下難免出現怠慢和錯誤的言行、患者也因此難免遭受醫療事故。上述情形下，醫患雙方的權益均無法得到有效保障，這是社會缺失法治的必然結果。這樣的結果必然會導致醫患糾紛頻繁發生，若再稍加其他外力，則會演變成惡性事件。如果長期以犧牲醫方利益的方式來換取短暫的表面和諧，勢必助長更多的不良習氣，影響到法律的權威性和嚴肅性，拖延醫療糾紛法治化解決的步伐，這是不可取的。

缺乏對政府的約束和監督，導致政府對醫療投入不足、對醫患雙方的權益保護不夠。在醫療市場，政府投入不足、治理不力的直接社會后果就會導致醫療資源總量不足、優質醫療資源分布不均衡、醫改推進緩慢但醫療費用的上漲幅度卻超過大多數人的收入增長幅度等社會現象，這本該由政府承擔的責任，現在卻被轉嫁到由醫方和患方來承擔，實屬不公。一方面，政府在自身投入不足、醫療機構布局不合理的情形下，對社會資本進入醫療市場采取了限制政策;同時因沒有對規模小、力量薄弱、數量眾多的民營醫療機構進行有效整合和引導，導致其自生自滅，沒有發揮出應有的分擔作用。另一方面，公立醫院改革推進緩慢，在管理體制、分配機制沒有理順的情形下，盲目地將占據絕對主導地位的公立醫院推向市場，促使其不得不采取市場化的運作方式求生存謀發展，而這樣的生存發展方式恰恰帶來了醫療費用上漲幅度過快、優質醫療資源不足且集中、醫療服務質量下降、醫療服務普適性降低等社會負面效果，加重了患者的負擔、不適感和怨恨，在如此惡劣的環境中，醫患糾紛一觸即發。

醫療資源使用不公、醫療服務質量難以穩步提升。目前，各級領導干部、部門利益制衡者、利益交換者、關系親密者等，均有優先機會獲得優質醫療資源，盡管其數量不多，但因特殊地位而成為社會關注的焦點，醫方在很多時候迫不得已給予其區別對待，這一方面降低了醫療資源的使用效率，另一方面激起了很大的民憤，這種堆積的民憤將會成為隨時可能被引爆的炸彈。

另外，目前關于規范醫療質量的規范性文件很多，但是這些規定存在相互矛盾不銜接、內容陳舊不適應、系統內外不協調、改革配套不同步、價值取向被扭曲等致命弱點，由此阻礙了醫療技術的提升和創新，導致醫療服務重效益輕質量、重個人利益輕整體積累發展、重眼前利益輕長遠發展等消極現象，在此環境下產出的醫療服務難給患者帶來精神或肉體傷害、令患者詬病和申討也就在所難免。

輿論的不當引導，增加了人們對醫方的偏見認識和仇視態度。在醫患糾紛過程中，患方基于醫方而言總是以弱者的身份出現在公眾的視野中，哭鬧咒罵、燒紙錢拜祭、帶領年老或年幼家屬喊冤、扎花圈、搭靈堂、擺尸體等行為，均可以讓圍觀者動容落淚。此時，一些新聞媒體盲目擅自發表同情患方、指責醫方的新聞報道和評論，將人們的視線轉移聚焦到醫方，加深了人們對醫方的偏見、不信任、對抗和仇視，為順利解決醫患糾紛造成了極大的障礙。

、第三方調解等法治化解決通道不暢，導致患者對此抱有畏難情緒。在長期非法治化解決醫患糾紛的環境下，政府和醫方用錢消災的行為本就強化了患方對法治化解決渠道的對抗性，養成了寧不信法、寧信鬧不信法的觀念。同時也由于以下原因的存在，導致他們不愿走法律途徑：一是由于患者對法律知識的缺失、對調解過程和結果可能被醫方操縱或調解人員對醫方可能偏袒的懷疑，以及漫長的解決過程需要花費大量的人力物力和時間;二是案件到法院之后，眾多法官對醫學知識知之甚少，很難依靠自身所掌握的醫學科學知識給予解決，更多地依靠司法鑒定結論來劃分責任;三是目前眾多的司法鑒定機構以經濟利益為導向，運行并不規范，存在結論不公、無法取信于人的現象。

將醫患糾紛引入法治化解決的良性軌道

當前治理醫患糾紛，相關各方必須聯手共建、共治，方可扭轉混亂局面、切實維護醫患雙方的合法權益。

豐富和均衡醫療資源。一是保障政府的法定必要投入。目前在醫療衛生領域還缺少一部母法，正是母法的缺失才導致了現行很多法律法規之間的重疊交叉、矛盾打架、陳舊脫節等問題，因此在立改廢的過程中，既要修改、補充和廢除，又要新設，其中重中之重是要出臺一部全面規范醫療衛生領域的上位母法，其中需要規定政府的責任，如明確按照GDP的一定比例或者人均占有醫療資源數額等投入標準、完善醫療機構管理體制等社會治理、人均醫療費用的補償標準與收入和CPI之間的關系等，然后由人大監督執行，對不考核不合格的政府，需要追責并督促最終落實。

二是依法保護社會資本的自由進入。在政府自身投入不足的情形下，必須消除一切市場壁壘、創造公平的競爭環境，引入優質社會資本進入醫療領域，為患者提供更多質優價廉的服務項目，讓人們在一種和諧的社會氛圍里充分自由選擇所需醫療服務項目，在一定程度上消除因為醫療資源緊缺而引發的醫患糾紛。

三是不區分經濟性質和規模大小，充分整合和規范小、散診所的質量管理，將其納入行業統一管理，充分發揮其分流患者、承擔醫療服務的職能，這也是一種增加醫療服務總量、緩解供需矛盾的有效路徑之一。

建立科學的管理體制。科學的管理體制可以充分激發管理對象的活力和生產效率，促成其健康良性發展;而落后的管理體制則必然導致低效率下的艱難存在，因此，政府必須制定出適宜于醫療機構良性發展的科學管理體制。一是管辦分離。管辦分離，可以讓辦醫者解除不必要的束縛，充分利用各種資源辦好醫療機構，也可以讓監督者充分發揮獨立第三種的監督評價權，客觀公正地發現問題并督促其改正，這樣就可以一改目前管辦一體的落后管理體制，擺脫既無法安心辦好醫，又無法實施有效監督的尷尬局面。

二是醫藥分離。醫療機構借藥品類壟斷銷售方式名義上為單位創利、同時也為醫師提供了見不得陽光的利益輸送渠道，前者尚可接受，但后者則是非法的，必須徹底改革。不能因為藥品銷售而玷污了醫療機構“救死扶傷”這一圣潔的使命和形象，更不能因此加重患者的負擔，改革的原則就是讓兩者徹底分離，實行賬目清晰情形下的明補、將藥價降低后少花銷的醫保費回補、有效降低患者負擔等。

三是醫檢分離。醫檢分離的目的在于避免單個醫療機構為追求自身的經濟利益而對患者施以不必要的檢查項目，導致患者精神受損、身體受損、利益受損等不良后果，由此容易導致醫患糾紛的產生，成立區域性醫檢中心，在病人向醫療機構定額付費的情形下讓醫方向中心購買該項服務，倒逼醫方強化成本管理，有效降低患者的相關負擔，營造醫患和諧氛圍。

四是改革分配制度。既要體現勞動價值，又要兼顧患者的負擔，不能因為照顧前者的需要而加重患者的負擔，也不能因為照顧到患者的負擔而壓低醫師的勞動價值，兩者之間取其平衡的同時，又必須能夠充分調動醫師的積極性，這是分配體制改革的目標。

五是鼓勵醫學技術的進步與創新。創新是推動醫學技術進步的唯一手段，為了更好地保障患者的生命健康權益，就得打造一種鼓勵技術進步和創新的機制，對于那些科研型的高端人才需要給予特殊的傾斜激勵措施，不能因為忙于眼前的經濟利益而忽視這一利于長遠發展的核心內容。

建立解決醫患糾紛的長效法治治理機制。一是建立高效法治聯動機制。目前司法機構和政府在處理醫鬧事件方面明顯偏軟，沒有將醫療機構所在場所認定為公共場所，在處理醫療糾紛時多以民事訴訟為主、較少使用刑事訴訟，由此導致尋釁滋事者逍遙法外、屢教不改，釀成醫方利益受損、患方也不能得益、專業醫鬧者卻從中漁利等后果。為此，必須走法治建設的長效途徑：修改相關的法律法規，追加認定醫療機構所在場地為公共場所，凡是尋釁滋事者即可嚴格按照刑法中“擾亂公共秩序罪”進行論處，尤其要從重嚴懲職業醫鬧者，以一種強制性懲戒的方式達到維護正常秩序、教育群眾的目的，經過一段時間的嚴厲懲治、忍受這期間所產生的自然陣痛，就可以獲得根本性的改變。

二是建立通常的、法治化的醫患糾紛解決通道。成立公益性的醫療糾紛調處理賠中心。由政府出資建立醫患糾紛調處中心，組建一支綜合素質強的調解工作隊伍，廢除原來以衛生計生行政主管部門牽頭成立的醫療責任鑒定委員會鑒定制度，將這部分人員收納到調處中心實行新的管理。醫患糾紛一旦發生，患方即可向調處理賠中心提出申請，中心受理之后進行無償性的快調快處，無需再浪費患方或醫方更多的時間和精力。同時，在相當一段時間內，可以考慮開設醫患糾紛受理綠色通道，而且在審理過程中還可以給予更多優惠，比如減免費用、選派公益律師、上門服務等。

社會配套法治措施必不可少。醫患糾紛牽涉到社會的方方面面，除遵循源頭治理的原則外，還必須堅持系統治理原則，因此社會配套措施就得跟上。一是成立以國家為主導的司法鑒定機構，規范鑒定行為。在處理醫患糾紛的過程中，往往比較多地依賴司法鑒定結論，但是目前我國司法鑒定機構存在二元結構，在市場化運作中出現了許多不規范的操作行為，破壞了社會的公平和正義，為了保證司法鑒定結論的權威性、公平性和正義性，必須將其改革為國家一元主導模式，變追求市場經濟效益模式為政府主導的公益服務模式，避免因為經濟利益沖動下的公平背離。

二是建立依法監管使用賠償金制度。目前很多醫鬧成功者，可以分享一大筆賠償金，國家對該賠償金的使用過程并未進行有效監管，從而助長了以獲取酬勞為目的醫鬧者的歪風邪氣，為此，必須改革賠償金的支付方式，將具體款項按照用途劃轉到相關職能部門監管、相關職能部門按照協議書或者判決書的內容，遵守專款專用和時間進度等原則分項、分批撥付給受益者，以此屏蔽掉伸向賠償金的黑手、消除職業醫鬧的動力、抑制患方獅子大開口的沖動。

三是規范媒體對醫患糾紛報道管理。在目前媒體形式極大豐富、傳播速度極快、影響力極大、社會矛盾極為復雜的新形勢下，政府應當對醫患糾紛類報道引導建立嚴格的多層審核制度，避免因片面、錯誤報道而造成的嚴重社會負面效應。

四是完善對特殊困難群體的社會救助制度。有部分社會弱勢群體因為基本生活需求難以得到有效保障，在遭遇病痛、暫時或永久喪失勞動能力以及失去親人的情形下，難免會有泄憤、報復、仇視和喪失生活信心等極端表現，在此特殊氛圍中，醫患糾紛更易發生且后果更為惡劣，因此，必須建立完善的社會救助制度，從物質和精神上幫助他們渡過難關、恢復生產、重樹生活的勇氣。

五是建立醫療責任分擔機制。為了有效化解醫療機構的賠付風險以及解除醫務從業者的賠償壓力，必須建立和完善醫療責任保險，具體形式可以采用商業保險、互助保險、再保險等多種形式，國家相關職能部門需要為此搭建平臺并清理相關障礙，相關保險公司也應當從履行社會責任的角度高度予以緊密配合;與此同時，就應當取消醫療機構自行協商賠償的權力，逐步引導患者養成“找醫院鬧是無法獲得賠償”的觀念。

六是逐步實行醫療行為過程中患者的授權管理或者見證制度。由于醫療專業技術的限制和信息的嚴重不對稱，患者對醫方所要求的選擇一知半解、無所適從，導致后悔、反復、糾纏等行為，為此可以逐步探索實行醫療行為過程中患者的授權管理或者見證制度，即讓有醫學專業知識的人員提前介入，起到幫助患方釋疑分析、方案推薦、過程見證等作用，讓患方能夠完整、真實地表達出自身的意愿，避免醫方的強迫、恫嚇、利誘、壓制等不當行為，這樣可以起到預防醫患糾紛的作用。

促進醫方服務質量管理步入法治化建設軌道。一是實施完善的質量控制體系。在醫療機構建立全過程、全員、全環節的質量管控體系，各科室、各環節、各崗位之間相互銜接、相互協作、相互監督制衡，某一環節或某一崗位出現了錯誤就能被其他環節或其他崗位人員發現并糾正，制止錯誤傳遞和延續，確保最終患者所接受的服務是質量最佳、效果最好的。

二是實施以患者為中心的管理制度。定期舉辦維護患者權益相關法規知識培訓、實行律師巡查制度，牢固樹立以患者為中心的服務理念;在醫務工作操作流程設計方面，需要盡最大限度給患者以方便，減少折騰，包括照顧到患方在時間、精力、經濟負擔、心理負擔、身體負擔等方面的消耗;加強與患者的溝通，包括主治醫生的日常溝通和專設部門的專項溝通，以此讓患方體會到醫方的關懷和重視。

總之，醫患糾紛給醫患雙方均造成了損失，是一種負和博弈，只有通過法治手段對政府、醫患雙方等主體進行規范、約束，才能取得有效預防和化解醫患糾紛的良好社會效果。