導語：如何才能寫好一篇醫保審核制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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但至2016年8月底，全國各地城鄉醫保制度整合工作進展情況并不理想。審計結果表明，僅部分省份對城鄉醫保政策進行了簡單統一，醫保經辦機構、醫保信息共享還是在人社、衛計部門內部運作。有半數左右的省份還沒有對此項工作作出規劃和部署，一些省份還在等待觀望，多數省份在整合城鄉居民醫保、理順管理體制的問題上，部門之間存在分歧、尚未達成一致意見。還有一些省份在管理體制上出現反復，省級整合文件遲遲不能出臺，直接影響下一步統籌地區的具體實施。于是出現了國務院文件下發數月，多地還是沒有實質性的城鄉醫保整合的現狀。因為制度整合不到位，繼續保持制度城鄉分割、管理分散的局面，影響城鄉居民公平享有醫療保障待遇，繼續固化二元結構；主管部門仍然各自出臺政策，導致制度碎片化；國家、省市異地就醫直接結算平網不到位，管理服務系統效率繼續低下，異地就醫醫保報銷時間長，老百姓怨言多。統籌信息系統重復投入建設，造成新的損失浪費；由于城鄉居民醫保制度分設、管理分割，導致重復參保、騙保，利用管理體制上的漏洞，侵蝕醫保基金，造成醫保基金的流失、浪費。這一切，既不是醫保政策出臺的初衷，更不是廣大醫保參保人和患者所愿意看到的。

深究制度整合不到位的根本原因，是頂層設計缺失。國務院對整合城鄉醫保制度的內容很豐富，唯獨沒有明確城鄉醫保整合后的管理體制，即誰來管理整合的醫保基金，衛生還是人社，還是別的部門？而是把管理權下放地方政府去考慮。于是，負責城鎮居民醫保管理的人社部門和負責新農合管理的衛生部門開始明爭暗斗，站在各自的立場，都認為自己來管最合適。人社和衛生部門都依據國務院3號文件關于“充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務”的要求，分別提出了自己的管理理由。衛生部門提出只統一城鄉居民醫保政策，不整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，維持現有管理體制。衛生部門的理由是，新農合是衛生投入組建啟動的，既有功勞也有苦勞，而且已經形成了一整套日漸成熟的管理系統。人社部門也提出了自己的理由，城鎮職工和居民醫保管理均在人社，管理基礎好，信息系統建設更完善，管理人力資源更豐富。不歸人社管，會造成城鎮職工歸人社、城鄉居民歸衛生的新的制度分設、管理分割。

表面上看，整合不到位是卡在了管理體制上，實質看，是卡在了部門利益上。每年1萬多億元的醫保基金，支撐了2萬多億的醫療收入，4萬多億的醫療衛生資源。占國內生產總值（GDP）7%左右，這是一個龐大的醫療產業，直接涉及99萬個醫療衛生機構、13萬多家醫保定點醫療機構、800多萬醫務人員的利益，衛生部門不肯放手是肯定的。人社部門想要搶過來管，也是可以理解的，這么大塊的奶酪，任誰見了都心動，怎么可能輕言放棄。但綜合分析這兩家，各有各的優勢，也各有各的缺點，在頂層決策不明確，雙方勢力均衡相持不下的情況下，制度整合進度緩慢成了必然。如何解決這一問題，盡快使國家政策落地，減少重復參保、騙保套保和發揮資金效益，實現城鄉居民醫保繳費和待遇水平基本一致和發揮醫保共濟互助作用，審計有自己的思考。

筆者認為，衛生部門顯然不適宜管理城鄉居民醫保基金。首先，主要提供城鄉醫療服務的全國近10萬家公立醫院，都有一個共同的政府投資主體，那就是各級衛生行政主管部門。換句話說，代表政府的衛生行政主管部門與近10萬家公立醫院是投資與被投資的關系。通俗地說，是“父與子”的關系，衛生行政主管部門與各級公立醫院的人事關系也是錯綜復雜。毫無疑問，全力維護醫院的利益，是衛生行政主管部門不二的選擇，在發生醫患糾紛時，主管部門維護醫院和醫生的利益始終放在首位，這也是醫患矛盾近年來不斷升級的主因。其次，醫院與醫藥企業之間更是存在著千絲萬縷的聯系，此次審計結果表明，醫生或其家屬、親人參股藥企、開藥店的情況全國比比皆是，正是這些千絲萬縷的聯系，使得醫療費用持續快速增長且幾乎喪失所有的控費措施。而在醫療市場閃躲騰挪、無孔不入的，在城鄉醫療服務領域逐步發展且成為定點醫保的全國3萬多家民營醫院，以及因政策變化正在成為醫保的數萬家民營醫院，一定會抓住時機，搞定衛生行政主管部門，并讓其為自己的超常規的發展保駕護航，民營醫院超執業范圍甚至未經批準非法行醫在歷次中央和省市組織的專項打擊行動中均未傷皮毛就是有力證據。一旦城鄉醫保這個占居所有醫保基金和人數半壁江山的制度管理權落在了衛生行政主管部門手中，那么，醫療、醫藥、醫保全落在一家管理，“三醫聯動”政策瞬間就成了一紙空文，并且成為衛生系統“挾天子以令諸侯”的尚方寶劍，進一步的深化醫保制度和醫藥衛生體制改革無疑會因此“夭折”。

相比較衛生行政主管部門，由各級人社部門來管理整合后的城鄉醫保當更為合適。首先，人社部門已經管理了城鎮職工和居民醫保多年，積累了管理經驗，雖然整合之初會有一些基金收入和支出的壓力，但要不了多久就會輕車熟路。其次，人社部門還管理了覆蓋面更廣、資金量更大的養老保險，以及失業保險、工傷保險，龐大的社保專業管理團隊運作，具有更明顯的人力資源和管理經驗優勢。最后，人社系統已有相對完善和規范的信息系統，只需補充完善和對接，就能更好地實現包括醫保在內的大社保管理運作。但人社部門管理也有一個致命的缺陷，那就是，醫療服務專業性很強，人社部門根本不具備醫療服務技術評價能力，單純的管理醫保基金，而對按總額預付、按人頭付費、按病種付費的測算，以及藥品器械采購價格的指導，還得依賴醫療領域的權威人士，也就是醫生行業協會、醫院及醫生。其結果是，搶奪了衛生部門的管理權，但核心管理上又受制于衛生部門，內耗不斷，管理目標也就不可能實現，醫療費用持續上漲最終導致財政破產不可避免，醫患矛盾進一步激化，社會穩定成為問題。

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關鍵詞:財務審核;醫療保險;應用;研究

一、醫保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發揮監督合力作用對于醫療保險的審核監督需要多方共同參與，然而當前醫保管理單位與外部監督部門之間未發揮聯動作用，對于醫療保險的審核監督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統一規劃，由此導致對于醫保的審核難以發揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉居民醫保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規仍需完善，對于醫保的審核主要依靠醫保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫保規模增加迅速，也在一定程度上加大了醫保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫保單位進行審核，同時也需要外部監督力量輔助。

(三)監督方式滯后1．回顧性監督當前對于醫療保險的監督多為事后監督，無法起到事前防范作用。部分醫院采取的違規操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發現，通過醫保統籌系統監控也僅僅只能看到表象問題。以某醫療單位為例，利用醫保大數據篩查發現異常，經多方查證發現一起套刷患者醫保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫保支付范圍內的項目納入醫保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫保基金損失，通過事后監督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫療費用。另外，為推動醫保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規風險在醫療保險審核過程中發現參保者道德風險和醫保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規范使用醫保卡進行報銷，一些參保人員違規套現，如一些人員冒用他人醫保卡，或通過醫保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫保系統尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫保局通報的11起醫保基金違規違法案例中，主要涉及非醫保藥品串換藥品、超執業范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫保卡盜刷醫保基金、非醫保病種騙取醫保基金、過度治療等行為;又如某衛生所負責人何某某在村所醫院信息系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫保基金共123760元。第二，存在醫保定點機構誘導需求現象。部分醫療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫療服務頻次增加，進而導致醫療費異常攀升。部分公立醫院為調動醫護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫保設置的本意。

二、影響醫保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發揮作用，共同審核醫保基金運行過程的規范性和合理性，然而當前不同醫療保險審核監管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發揮監督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫療機構營業額增長情況進行事前審查，及時發現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫保單位內部管理和約束，保障醫保費安全運行，單位制定了《醫保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統控制、業務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業務辦理和業務規程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫保單位之間存在信息壁壘，醫保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫保費。

三、加強醫療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統，實現電子化線上審核，改變傳統的事后處理模式，以實現對醫療保險繳納、審核報銷、發放全過程的監督［2］。第一，應重視醫保信息系統基礎管理，可以將醫保單位的信息中心與醫療單位的信息系統實現醫保信息的同步傳輸，同時對醫療單位的藥品庫、診療庫、醫保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫療單位藥品的監督力度，醫保單位應將藥品采購、銷售等環節產生的信息納入信息管理中心，由醫保單位進行全程監控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統功能，增加智能分析研判功能模塊，系統自動識別和分析醫療機構日常診療過程中的病例、處方、醫療設備等情況，在發現異常后及時預警提示，以防范醫療機構違規行為。

(二)建立獨立的審核機構醫保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環節，依托于醫保經辦單位的審核監控系統對醫療單位HIS系統中醫生開給患者的處方或者醫囑等進行監控，在發現超出醫保規則的處方后，系統同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規范用藥行為或者違規診療行為，通過源頭把關提升醫保經辦單位對醫保處方的審核效率。事中環節，作為各醫療單位醫保科可以建立審核分析系統，定期對醫院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫院管理層提供全面的醫保處方分析報告，以提升醫保藥品和收費項目使用的合理性和合規性，以滿足醫保經辦單位的審核要求。事后環節，通過事后追溯統計系統對審核處理結果進行統計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規患者信息、違規藥物、違規金額等，一方面可以作為醫療單位追責的依據，另一方面可以為醫保單位完善和優化醫保體系提供參考。另外，通過培養復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫療保險的政策規定以及強化人員的職業責任感來提升醫保監管部門綜合素質，以此來保證醫保費用繳納、報銷、發放的規范性和合理性。

(三)完善醫療機構風險管控體系為防范醫保風險，強化醫保費監管，可以由醫保經辦單位、醫療機構風控部門、社會監督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規范核對信息，確保醫保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫院醫保科詳細記錄相關信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫保失信黑名單，各醫院可以共享醫保失信黑名單信息，以此凈化醫保環境，將醫保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫保費的動態監測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫療費高的作為重點監測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫保醫生，應重點關注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫生應嚴格按照規定收退費，避免違規收退費情況，以提升診斷準確性。

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2013年路局補充醫療保險系統又與路局工會“三不讓”合并，實行了一體化管理。應該說上海鐵路局職工的醫療保障待遇水平已經得到了很大提高。但同時我們也注意到，經過幾年的運作，各統籌地區補充醫療保險的支出在逐年提高，有的統籌地區的甚至出現了赤字，支出的不斷增長給補充醫保基金的運作和管理帶來了難度。究其原因，一是隨著補充醫保政策宣傳的不斷加強，了解補充醫保政策的職工越來越多，也就有越來越多的職工享受補充醫保政策，這是正常的消費增長。二則有相當一部分原因是由于醫療機構和職工基于自身利益的非理性消費而形成的醫療費用的增長，再加上基金管理上的漏洞使基金受到損失，這樣的增長就造成補充醫保基金面臨著收不抵支的風險。因此，補充醫療保險的風險管理顯得尤為重要。如何通過有效的風險管理，使補充醫療保險健康地發展，成為我們補充醫療保險管理者的研究課題。

二、目前補充醫療保險面臨的主要風險

（一）外部風險

1.醫療機構或者醫生不合理的醫療行為形成的風險。這種風險主要為醫生為了一己私利，利用醫院和患者之間的信息不對稱誘導職工進行不合理的醫療消費，如小病大治，過度檢查、過度用藥；有的醫院為了自身利益，利用職工不了解政策，分解住院單元，一次住院可以完成的醫療分成數次，損害了職工利益。而這些違規行為都有一定的隱蔽性。雖然基本醫療保險都明令禁止，但監管起來都有一定難度。2.職工醫保卡的冒用形成的風險。基本醫療保險規定，只有在職工本人發生符合基本醫療保險規定的項目時才可使用醫保卡進行就醫。而目前很多職工不僅在自身發生疾病時使用醫保卡就醫，更多的是將醫保卡借予家人或者親戚朋友使用，尤其是發生門診醫療的開藥或者做檢查時這種現象更是普遍；另外長期在外地的職工或者異地安置人員發生就醫時因為異地無法刷卡就醫，也會出現冒名頂替，掛名住院的現象。3.醫療機構和職工合謀違規形成的風險。一些社區醫療機構或者醫保定點藥房利用基本醫療保險對門慢和門特支付比例較高的特點，將各種日常生活用品（如米，油，保健品等）刷醫保卡銷售給職工；有的將個人帳戶打折后轉化為購物卡返給職工，并開據正常門慢或門特醫保發票。職工再憑醫保發票向補充醫保申請補助。4.開據虛假就醫發票形成的風險。這類風險主要來自于職工供養的直系親屬。由于直系供養親屬未全部參保，這類人群就醫時缺乏醫療監管部門的監督，尤其是農村地區多為手工發票，容易造假。在日常補充醫療保險的審核中發現的假發票多為供養直系親屬開據的連號虛假發票。5.職工重大疾病多發形成的風險。從我們日常審核的單據和病種上看，近年來慢性病職工人數逐年在上升，尤其是癌癥及重大疾病的職工人數也呈上升趨勢，這樣也增加了醫保基金支出的風險。

（二）內部風險

1.補充醫療保險系統缺乏有效的預警功能形成的風險。目前的上海鐵路局職工醫療補助系統還不夠完善，缺少對異常事件的事前發現功能，對于單筆處方或者補助金額超過一定限額的職工沒有預警功能。2.在職職工的補充醫保待遇過高形成的政策風險。上海鐵路局在職職工補充醫保待遇是1000元以上補助70%，最高5000元。“三不讓”在補充醫保補助后的基礎上再補助50%，大病補助80%。有的站段除了上述兩級補助外還有自己的醫療補助。另外補充醫療保險對達不到1000元起付標準的費用給予小額補助，按照工齡的不同檔次進行350元到650元不等的補助，這就造成職工就醫負擔的醫療費過低，容易引發非理性消費。3.部分退休人群補助待遇過高形成的風險。因目前上海鐵路局退休人員的補充醫保待遇各統籌地區均實行原分局政策，少數統籌地區的補充醫保待遇對退休人員住院沒有設置上限，報銷比例過高，造成退休人員補充醫保補助數額過大，遠遠超出補充醫保的承受范圍。4.自費藥品納入補助范圍形成的風險。按照基本醫療保險規定，自費藥品基本醫療保險是不予支付的。而對于這類自費藥品，路局企業補充醫療保險和“三不讓”均可予以補助，這使得有些職工不管病情大小，都要求醫生開價格昂貴的自費藥品，造成新的不合理醫療消費。5.補充醫保審核人員專業水平不高形成的風險。目前上海鐵路局負責醫保審核的專業人員從事過醫務工作的人員不多，雖然經過培訓，但專業水平還有待提高。尤其對于審核中遇到的一些過度醫療行為有時無法事后發現。6.內部運作形成的管理風險。由于補充醫療保險都是企業內部運作，自己即是運動員又是裁判員，缺乏橫向的檢查和監督，很容易造成管理上的漏洞，導致補充醫保基金的損失。7.鐵路職工的年齡老化形成的風險。隨著中國社會普遍存在的人口老齡化問題的不斷發展，鐵路也面臨職工年齡老化問題，再加上近些年鐵路招聘的大中專畢業生和技術工人較少，更加劇了這一問題。而職工的老齡化勢必增加疾病風險，從而增加基金的支出。8.職工缺乏保健意識形成的風險。正因為鐵路職工有著較高的醫療保障待遇，造成鐵路職工忽視自我保健，養成一種反正生病也基本上不用自己花多少錢的觀念，放松了自我保健意識，從而增加了疾病發生的概率，進而造成不合理的醫療支出。

三、補充醫療保險風險管理的對策

（一）外部風險有賴于政府加強政府的醫保監管，完善基本醫療保險制度和醫療改革。外部風險對于鐵路企業來說無法掌控，只有依托政府部門的醫療保障監督機構來加強對醫療機構的醫療監管，依賴政府對基本醫療保險制度進行合理的完善，對醫療機構分配制度進行改革，從源頭上消除補充醫療保險的外部風險。

（二）新增風險評估和預警功能。該功能可以按照風險的權重進行設計劃分，實現對內部風險的監控和預警，便于補充醫保管理人員及時發現危機并預防風險的發生，確保補充醫療保險基金的平穩運作。

（三）完善企業補充醫療保險辦法。針對目前上海鐵路局企業補充醫療保險在職職工保障待遇較高的情況，在不降低醫療保險待遇的前提下，可適當降低補助比例，提高支付上限，以達到責任共擔，分解風險的目的。對于各統籌地區退休人員待遇可考慮統一，并設置合理的上限和補助比例。

（四）提高補充醫保審核人員和基層站段醫保經辦人員業務能力。從2013年開始，路局實施補充醫保車間級操作，這對把好醫保審核的第一道關是一個考驗，站段應加強對車間級受理人員和復核人員的醫保專業知識的培訓。社保中心醫保審核人員是補充醫保審核的第二道關，雖然審核人員的醫保知識比較豐富，但醫學知識還有待提高，醫學知識的提高才能在事后對外部風險進行防范。

（五）加強補充醫保審核制度建設。應建立一整套完整的審核制度，無論是受理還是復核，無論是初審還是復審，都必須嚴格執行AB角制度，形成互控機制，減少因審核引發的內部風險。

（六）加強補充醫保風險宣傳。企業補充醫療保險和“三不讓”是在基本醫療保險基礎上的更高保障，是增強鐵路企業凝聚力的有力保障，我們每個鐵路企業職工都有義務防范自身道德風險，促進補充醫療保險更好地發展。

（七）增加職工保健意識。補充醫保基金和“三不讓”可將體檢項目納入補助范圍。雖然目前鐵路局對在職職工每年進行一次例行體檢，但只是一般項目的體檢，且退休人員沒有體檢制度。可鼓勵職工進行合理的健康體檢，以減少日益增加的重大疾病風險，達到防患于未然的目的。

（八）加強人力資源管理，使鐵路職工隊伍年齡層次合理化。補充年輕的專業技術人才有利于降低鐵路職工平均年齡，不僅可以使鐵路職工趨于年輕化，知識化，同時也可以減少因老齡化引發的就醫支出，降低補充醫保基金的風險。

（九）加大對騙取補充醫保基金行為的處罰力度。對于在審核中發現的虛假就醫發票，虛假就醫行為等違反醫保有關規定的，一經查實，應按照有關規定予以處罰，并通報批評，情節嚴重的可向醫療保險行政主管部門上報。

四、總結

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[關鍵詞] 醫療保險；醫保審核；醫院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。

醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫保審核部門，醫保審核在醫院的醫保管理中發揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確

由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。

1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理

通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和病房主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。

1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分

雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。

1.4 臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果

在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，醫照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫照部申請，如醫照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。

2 醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道

醫院的醫保工作接受市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫保患者結算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫保辦的人員既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保辦人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。

2.2信息時代充分利用網絡的力量

醫保中心不定期將最近北京市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。

許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。

2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響

醫保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫院，屬單病種的查看醫保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫保診療目錄庫范圍。⑦醫用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監護室是否符合醫保規定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫保三大目錄庫范圍，不屬醫保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協議。

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一、醫院在醫保改革中的合理定位

醫院在醫保工作中的定位決定了醫院采取的政策和措施。醫保管理不是權宜之計，不是上有政策、下有對策。醫院和醫保管理部門之間不是老鼠和貓的關系，而是魚和水的關系。院領導充分認識到醫保改革是醫療改革的重要一環，在目前醫保患者還不占主導地位的情況下，醫保改革就是醫院改革的前沿陣地。因此確定以醫保改革為契機，把醫保管理理念推及全院。院領導指出，目前醫保工作的重點是全院上下認真學習領會醫保政策，建立健全科學合理的醫保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰。

二、推行醫保數質量考評體系

（一）考評體系的出臺

就醫保年度來講，醫保工作剛啟動，政策還在不斷調整，醫院工作的重點是協調各方面關系、理順各項流程、宣傳和普及醫保政策。那么年度呢？關系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經不能解決宏觀的控制問題。這時候的管理就是要運用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫保工作推進良性發展的軌道。

鑒于此，醫院根據市醫保中心與醫院簽定的協議書內容及醫保中心對各醫院制定平均定額的方法，建立了一套醫保數質量考評體系；并成立了醫保管理辦公室，負責日常的考評實施。

（二）考評體系的主要內容

1、制定科室平均定額目標值

醫保考評方案的核心問題是定額考評，醫保中心對醫院有平均定額指標，如果醫院內部不設立定額考評制度，則醫院會處于被動局面，為此，我們為各個科室制定了醫保病人平均住院費定額考評指標。為保證公平，防止簡單化，我們用近三年全院出院病人加權平均住院費與醫保住院平均定額比值作為調節系數，對各科室近三年出院病人加權平均住院費進行調節，所得結果作為科室年度醫保定額管理指標。

目標值=醫保住院費平均定額/醫院年住院費用加權平均值各科平均住院費

住院費用加權平均值=醫院年平均住院費 +年平均住院費 +年平均住院費用

科平均住院費=年、年、和年科室實際人均住院費。

目標值不對單個病人，只對科室，按季度考評。

2、自費知情同意制度

自費知情同意制度是指對醫保患者使用超出醫保范圍（含%及%以上按比例自費）的藥品、檢查、檢驗、治療時，經治醫生在實施前必須向患者說明使用自費項目的必要性及價格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫保患者出院前，自費知情同意書隨出院通知書送達住院收費處。住院收費處審核并負責保存自費知情同意書。對未執行自費知情制度的醫師，一經查實每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經同意使用的自費項目，拒付費用由經治醫生或上級醫生承擔，無人承擔時，從科室獎金中扣除。

3、各部門操作失誤考評

對年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現的常見錯誤操作進行整理，制定規范，加以考評。每例扣考評分分。對醫護人員常見錯誤如沒按規定使用醫保處方，處方項目填寫不全、出院帶藥違反規定進行明確規定并考評。

4、糾紛和缺陷考評

病人到醫保中心和院醫保辦投訴，經醫保辦查實屬違反醫保管理規定的，視情節嚴重程度扣科室獎金元。

醫護人員聯合病人騙保的，停止當事人執業醫師（護士）資格年，扣發科室季度獎金。

5、獎勵

對同期對比醫保收容量增加、平均住院費用控制好、自費率低、無投訴的科室進行季度獎勵，獎勵金從同期醫保考評扣款中開支。

（三）考評體系存在的不足

1、定額管理不夠細化

經過一年的定額管理，醫保病人的平均住院費基本達到要求，但由于沒有對自費率進行控制，導致病人住院費中自費比例偏高。為此，我們今年將重點提高標準定額內指標，對醫保病人的住院費進行結構調整，減輕病人負擔。

2、自費知情同意書的流程不順

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關鍵詞：醫院財務管理 醫保費用 結算方式

1、現行醫保結算方式和財務會計入賬情況介紹

當前，我市把醫療保險費用結算分為門診費用和住院費用結算。參保人員在門診就醫時，憑醫療保險卡在醫療機構記賬，其中，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫藥費，由醫院與醫保中心結算。住院醫療費用實行預付與后付相結合的結算方式。參保人員辦理入院手續時預付部分醫藥費，出院時，醫院先與個人結算屬于參保人員負擔的部分；屬于統籌支付的部分則由醫院與醫保中心結算。

醫療機構通常在每月初與醫保中心申報結算上月的醫療費用。醫保中心從受理申報之日起，應在10～20 個工作日內完成審核、撥付工作。在醫保統籌掛賬期間，醫院財務科根據醫療保險統籌費用結算單，按醫院實際墊付的統籌金額入賬“借：應收醫療款；貸：醫療收入”；月底從醫保中心收回的醫療款，核算時，按實際收到金額入賬“借：銀行存款；貸：應收醫療款”。

2、現行醫保結算方式存在的問題分析

2.1、會計賬目不明確

醫院賬面不能準確反映醫保欠款金額。省、市及區醫保中心撥款前先要根據醫院信息科上傳的醫保數據中抽取部分病人，并對其發生的醫療費用進行審核；從申請核撥數中剔除審核中不合理費用并扣除一定比例（5%～10%）的留存數后，將余額撥付給醫院。醫院在進行會計入賬時，按實際收到的款項記賬，沖銷“應收醫療款”科目，因此不能如實反映出醫院醫保虧損金額（剔除款）。

2.2、結算款滯后性

隨著醫保改革不斷深入，參保人員數量逐年遞增，醫保政策內容擴充，現在醫保病人在就醫時一般只要支付自負部分，而大部分的醫療費用通過醫保機構與醫院后續結算。醫院應收業務收入與實際醫保費用撥付時間的不一致造成了醫保結算款的滯后性：當月發生的醫保款要到下月末才能入賬；留存款甚至要到年終或次年年中才能到賬。目前的醫保結算方式在一定程度上影響了醫院正常的資金運轉，制約了醫院的發展。

2.3、醫保財務管理缺乏預算管理

現行的醫院會計制度中并不包含醫療保險的內容，醫院醫保辦只注意醫保中心對費用的審核，而疏忽了醫保財務管理，導致醫院醫保財務管理成為了一個真空地帶。現在，醫院財務科編制預算過程中，對醫保的預算管理是不太重視的，而且財務科工作人員對醫保政策了解得甚少，導致編制出來的預算缺乏監督，易偏離實際，也會導致醫院決策者做出錯誤的判斷。

3、對策建議

針對以上提出的問題，筆者認為做好醫院醫保財務管理工作可以從以下幾個方面入手：

1）關于會計科目不明確這一情況，在“應收醫療款”科目下增設“醫保剔除款”“醫保留存款”等三級明細科目，專門用來結算醫保相關業務的往來款賬務。通過以上科目的設置，既方便會計核算，分清責任，又有利于對賬。每月發生的醫保費用，按實際發生費用記入：“借：應收醫療款――醫保金額；貸：醫療收入”；收到醫保款時：“借：應收醫療款――醫保差額；貸：醫療收入”“借：醫療收入；貸：應收醫療款――醫保剔除金額”“借：應收醫療款――醫保留存金額；貸：應收醫療款――醫保支付金額”；月底收回醫保欠款時：“借：應收醫療款――醫保支付金額；貸：應收醫療款――醫保金額，應收醫療款醫保差額”“借：應收醫療款――醫保剔除金額；貸：應收醫療款―醫保支付金額”，“借：銀行存款；貸：應收醫療款――醫保支付金額”。收回留存款時：“借：銀行存款；貸：應收醫療款―醫保留存金額”。

2）繪制《會計賬面金額與醫保申請撥付金額對比表》和《醫保實際撥付金額與申請撥付金額對比表》；前者的差額一般是由醫院和醫保中心在進行醫保數據結算的傳送過程中電腦發生故障、醫院的醫保系統出現問題等原因造成的；后者的差額是因為醫保剔除款被醫保中心扣除以及留存款要到年終或次年年中再返還。通過每月編制的對比表，財務部門不僅對醫保中心欠款數額以及欠費賬齡清晰明了，便于及時催討，追回欠款，提高醫院資金運營能力；而且能根據統計的數據建立一套以全院或各個醫療單位為對象的分析指標體系，包括醫保收入占總收入的比例，凈虧損額占醫院申請撥付數等。

3）醫院通過加強醫保管理，按科室組織人員學習各類醫保政策，使其深入領會文件精神，自覺規范醫療服務行為，減少醫保扣款。醫院要降低應收醫保費用機會成本，就要較少申報結算的醫保費用，縮短申報結算的周期，降低醫院的綜合資金利潤率。但是要發展醫院，就必須增加業務收入同時應提高綜合資金利潤率，因此，只有盡量縮短申報結算時間來降低應收醫保費用機會成本。醫保審核撥付這個過程需要的時間是客觀且不可控的，因此，醫院需要結合自身情況權衡利弊，掌握好時間的松嚴界限，將應收醫保費用機會成本降到最低。

參考文獻：

[1]陳玉燕.醫院醫保往來賬中存在的問題及對策[J].中國衛生經濟，2004（8）

[2]劉曉芳.加強醫保資金管理提高醫院財務管理水平[J].經濟研究導刊，2010（36）

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[關鍵詞]醫療保險；轉院就診；審批

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552082

為了規范參保者的轉院就診行為，堵塞轉院就診方面的制度漏洞，制止通過虛假轉院就診套取醫保資金，延安市政府于2001年制定了《延安市城鎮職工基本醫療保險轉院就診管理辦法》（以下簡稱管理辦法）。隨后的新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的就醫就診制度都規定轉院就診參照城鎮職工醫療保險的轉院就診制度執行。轉院就診制度對于維護參保者的就醫就診權利，規范轉院就診相關者的行為都具有十分重要的意義。

1延安市社會醫療保險轉院就診制度基本規定

11轉院就診的條件

管理辦法第四條規定，向外地轉院就診必須要同時符合三個條件。①限于本市醫療技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；②經本市三級醫院多次檢查，專家會診仍未確診的疑難病癥；③接診醫院相關疾病的診療水平必須高于本市水平。

12轉院就診的審批程序

管理辦法第五條規定，需向外地轉院就診治療的參保患者，由本市就診的三級醫院主治醫師以上醫生填寫《延安市城鎮職工基本醫療保險患者轉院就診申請表》，經主治科室主任、主管院長審查同意，院醫保經辦機構審核登記，患者所在單位同意后，報醫療保險經辦機構審批。轉往省外醫院必須有省上定點醫院轉院證明或市醫療保險經辦機構的審批手續。從審批之日到就醫一般不得超過七天，超過者應重新辦理審批手續。住院時間超過一個月者，要告知醫保經辦機構。

13轉院就診的報銷規定

管理辦法第九條規定，轉往省內醫院就診就醫的參保人員，個人先自付醫療費用總額的10%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算；轉往省外就診、就醫的，個人先自付醫療費用總額的15%后，再按市內三級醫院住院結算標準予以結算。

管理辦法第七條規定，向外地轉診轉院的醫療費用，先由參保人員或其所在單位墊付，出院后憑外地轉院就診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷復印件、住院費用一日清單等資料，到醫療保險經辦機構進行結算報銷。以上資料未提供者或提供不全者，醫保經辦機構不予報銷其醫療費用。

2延安市社會醫療保險轉院就診制度存在問題

21轉院就診制度的設計違反了不相容職務分離原則

延安市轉院就診制度設計的初衷是讓患者就近醫療，不要小病大治，從而節省醫療資源。但制度的實際運行情況與制度制定的初衷大相徑庭。其主要原因是制度設計違反了不相容職務分離原則，市內三級醫院既是醫療救治主體，又是轉院審批主體。市內三級醫院為了自身利益，有的在審批患者轉院申請時就是不同意患者的轉院就診申請，這時患者除非自費醫療費用，否則不能轉往異地治療。不管市內醫院的服務水平和治療水平如何，患者只能選擇在市內就醫治療，同樣不管市內醫院的醫療服務水平多差，也不管市內醫院的收費有多高，重復檢查有多嚴重，市內的患者都跑不了。市內醫院為了證明它有較高的醫療水平，具有診治各種疾病的能力，不斷購買先進的醫療設備，患者的醫療檢查越來越多，檢查費用越來越高，患者得到的服務越來越差、患者所承擔的醫療費用越來越多。醫院沒有提高服務、降低收費的壓力，參保患者沒有選擇就醫和監督醫院的權利。

22轉院就診的審批流程設計不合理

轉院就診的審批流程太復雜、環節多、效率低，不利于參保患者就醫權利的保護。轉院就診要經過主治醫師、主治科室主任、醫院的主管院長、醫院的醫保經辦機構、患者的單位和延安市醫療保險經辦機構等6個環節的審查、審核和審批。設置這些審核、審批環節的目的是加強對轉院就診的監督檢查，避免患者與個別審核、審批環節人員相互勾結，隨意轉院就診。但監督人員多并不等于監督效果好，表面上由6個監督人員對這一行為進行監督，實際上這些監督人員只是履行簽字程序，并不真正履行監督職責。如果真的轉院就診出現問題，到時候6個監督人員誰都不承擔責任，這就是我們現實生活中的法不責眾。

患者在申請轉院就診時首先通過主治醫師的簽字審核，然后逐級簽字審核，前面層級沒有簽字審核時，后面層級的審核人員是不予審核的。患者為了拿到轉院就診審批表，需要不斷地找相關人員簽字。在簽字過程中往往是今天主管院長在辦公室，但主治科室主任找不到人，科室主任沒簽字同意之前，主管院長是不會給患者簽字的；明天好不容易主治科室主任找到了，但主管院長又不在。等患者把全部簽字手續辦齊，至少需要花上幾天的時間，而且要跑很多腿，不僅辦事的效率低，而且會耽誤患者的治療。

轉院就診制度審批流程設計的理論依據是醫生比患者更清楚患者的情況是否需要轉院就診，所以賦予醫生和醫院的審核、審批權力。這樣設計的目的是限制不合理的轉院就診行為，但不合理的轉院就診行為并不會帶來不良的后果，它不會導致醫保資金的損失浪費，相反它會加強患者對醫院的監督，促使醫院提高服務水平，降低收費水平，更好地吸引和留住患者就醫。所以設置6個環節的審核、審批并沒有必要，它只會增加患者的負擔，降低轉院就診工作的效率。

23轉院就診制度的權責設計不對等

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一、煙臺市醫療保險基金運行基本情況

1.醫療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮職工基本醫保為主導，全面履蓋城鎮居民、個體戶及靈活就業人員、離休人員的醫療保險體系。全市城鎮職工醫保2013年參保人數達198.7萬人，城鎮居民2013年參保人數為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫保基金高效運行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫保住院242463人次，住院醫療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮居民醫保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫保基金高效運行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環境中進行操作的，并未實現與醫保業務系統前臺數據的連接。大部分財務數據處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數據與業務數據不一致等錯誤。

2.財務監督職能不健全。根據《會計法》的規定，會計機構和從業人員的工作職責是核算和監督，但是在當前醫保基金財務管理工作中，財務科只負責核算，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發揮嚴格審核與監督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數大，醫保基金財務工作人員相對缺乏。目前縣區一般由兩名財務人員同時管理醫療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統地監測與分析、管理和控制，做好風險規避研究工作。因此，當前醫保基金財務管理工作并未發揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫保基金財務管理的對策

1.提高會計核算系統的自動化水平。獨立運行的財務核算系統無法減輕財務人員數據錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業務數據連接的技術改造，實現財務數據與業務數據的共享，保證入口端與出口端的數據，均可利用計算機系統進行轉換并自動反饋在適當的記帳憑證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統的自動數據傳輸取代手工數據錄入，提高了財務數據的準確性與及時性，為業務部門提供數據支持。

2.完善財務管理制度。根據《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規定，結合醫保基金財務管理的具體工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規現象得到有效遏制。

3.充分發揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監督基金支付業務數據情況，不定期對醫療結算、報銷支付進行核實。對于醫保經辦工作的薄弱環節，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監督檢查單位各職能科室經辦業務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數，以及定點醫院的相關數據。通過落實內部審計工作與規范業務流程，形成相互制約、相互監督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監測基金的職能。醫保基金運行管理的主要工作環節包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監測基金運行狀態、走勢，對基金運行過程中出現的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫療衛生材料與藥物支出等相關項目進行重點監測；針對基金運行指標中統籌基金本期結余率、累計結余率、統籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統的分析。

通過上述各項分析與監測工作，及時發現基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環節與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規避和分散基金風險，從而保證醫療保險基金安全有效地運行。

四、結語

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據北京醫保中心定點醫療機構管理部負責人張夏介紹，此次處理是基于醫療保險審核結算信息系統數據監控，發現異常并進行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫保中心對全市醫保審核結算信息系統數據進行比對分析，綜合定點醫療機構診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內重復住院率等各項指標，篩查出部分定點醫療機構存在的數據異常。

隨后，通過現場檢查，北京醫保中心發現，北京市豐臺區老年人協會蓮花池康復醫院等3家醫療機構，存在分解住院費用和服務次數、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴重違反了《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的相關條款及基本醫療保險有關規定。對此，自2014年3月24日起，北京醫保中心解除與這3家違規定點醫院的醫保服務協議。

此外，北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院等醫療機構存在嚴重違反衛生、物價管理規定、不合理檢查治療等問題，被北京醫保中心給予中斷執行醫保協議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規定點醫療機構的力度上越來越大。”張夏告訴《中國醫院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫療需求，進一步規范定點醫療機構的管理行為，杜絕醫療費用的不合理支出，使定點醫療機構認真履行醫保服務協議，明晰違規的嚴重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優質適合的醫療服務。

事實上，針對醫保定點醫療機構的管理，北京醫保中心醫保服務協議在規范醫療服務和就醫行為、強化管理、確保制度穩健運行和基金使用效率等方面，都發揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫療機構服務協議”征求意見，年初匯總，構成協議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協議。

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（一）醫療機構現行體制與醫療保險制度改革不相適應

在醫療保險工作實施的過程中，遇到了一個比較突出的問題，就是醫療機構體制利益化。比如在醫療機構的布局和資源上安排極不合理，造成醫療資源的浪費；醫療技術勞務費用不高，但檢查和藥品費用高；醫療費用計算不透明等。這些問題背后的根本原因就是我國醫療體制問題。

（二）異地就醫報銷難

醫療保險作為一種社會保障制度，使無數多人受益其中，但由于各個地方的政策、報銷方案等不一致，導致異地就醫報銷困難。中鐵員工的崗位流動性比較大，若員工在異地出差發生住院問題，需自己先墊付醫療費用，再到參保所在地進行報銷，給員工帶來了非常大的困擾。異地就醫報銷難主要原因有以下幾種。

1.各地政策不統一。

醫保基金是以各個地方的醫療水平為基礎進行操作的，然而各個地方的醫療水平發展狀況是完全不同的，所以各地的醫保基金差距非常大，再加上各地的收入、消費水平差異，所以全國醫保統籌仍然以市（縣）為單位。各個地方的醫院報銷比例、門檻費、藥品目錄等均是不同的，報銷細則是根據當地的經濟水平決定的，目前還沒有辦法做到醫保統一化，導致異地報銷比較麻煩。

2.各地醫療保險信息系統不同。

在醫保實行初期，國家沒有對地方的醫療保險信息系統作出統一的要求，各個地方均按照自己當地的情況開發醫療保險信息系統。導致各地醫保卡在報銷信息系統中存在差異，有些地方醫保卡和銀行卡是一體的，所以各地醫保在銜接上是比較困難的。為了可以改變這一情況，通過努力當前醫保卡已實現了模版統一并在全國發放，但是還未能實現全國聯網的服務，導致地區與地區間的信息不對稱。

二、建立適應醫療保險制度的醫療機構體制,靈活應對異地報銷問題

職工醫療保險從根本上來說是為了給員工的身體和家庭多一份保障，但目前藥品費用過高、檢查項目凌亂等直接導致了醫療費用過高，若再加上員工在外地就醫，報銷的具體費用和報銷流程更為員工添加了額外的負擔，所以，針對以上提出的問題，必須要找出應對之策才能從根本上完善職工醫療保險帶來的保障。

（一）從根本上改革醫療機構體制

由國家的財政規劃來建立醫院、完善醫院設備，讓醫院本身和醫務人員不再涉足到利益的爭奪中，讓醫院回歸到單純的救死扶傷的精神向導中。政府通過對資金的宏觀調控，有效合理的規劃地方衛生資源，真正有效的控制醫療費用的非必要增長，實現全民醫療保險。

（二）加強醫院的管理監督制度

建立有效的監督和舉報制度，控制醫院超高費用用藥問題。醫院在采購藥品時，要適當的控制用品的價格，特別是進口和合資藥品。在醫院就診量大的情況下，增加家庭病床，實現資源的充分利用。建立完善的監督調查機制，由專業人員和有經驗的醫務人員共同參與，做好監督工作，確保醫療保險的高效利用。

（三）建立全國統一的醫療藥品報銷范圍,使藥品目錄一致

為了解決報銷混亂的問題，可以在全國一、二、三級醫保定點醫院進行報銷關鍵因素的統一。比如報銷門檻費用、報銷比例、封頂線以及藥品目錄等。待這些報銷中的主要因素確定后，就可以有效的解決異地就醫報銷費用相差大的問題，減少了異地報銷產生矛盾的幾率，也為全國醫保的統一奠定的堅實的基礎。

（四）建立“醫保異地報銷網”,簡化報銷程序

異地報銷最麻煩的地方就是患者要兩地來回奔波，可以建立一個第三方的異地報銷網站，由政府部門直接管控。醫保定點醫院可以將異地患者的就醫情況上傳到該網站，而參保地社保局對資料進行審核，審核后將審核結果上傳到異地報銷網站中，并盡快結算出報銷金額，將金額匯入患者異地就醫的醫院賬戶中，醫院再將匯入的報銷金額交于患者，從而解決了患者為報銷問題來回奔波的苦惱。大大簡化了異地報銷麻煩的問題。

（五）靈活應對醫保繳費標準

醫保基金的繳納對于有穩定工作并與用人單位簽訂了長期用人協議的人來說并沒有多大影響，可以直接按照國家規定的繳費比例和標準繳納即可。而對于一些流動性比較大，沒有簽訂工作單位的人來說，可以自行繳納醫療保險，醫療保險費用中包含大病統籌基金，繳納年限不受限制，只要醫保生效即可享受醫療保險，一旦醫保斷開，即不在醫療保險保障范圍內，靈活應對醫保基金的費用問題，爭取人人都能夠被醫保覆蓋，為個人以及家庭提供更有力的保障。

（六）逐步實現醫保聯網

我國經濟大力發展，各地區經濟差距逐漸減小。為了讓醫保能實現全國范圍的統一，可以采用區域性逐步統一的方式來實現全國范圍的統一目標。以省為目標，先實現全省聯網，再實現跨省聯網，最后形成全國聯網，讓醫保能在全國范圍暢通使用，不再受異地就醫報銷困難的困擾，真正實現和諧的社會主義社會。

三、總結