醫保基金支付管理辦法范文
時間：2024-01-18 17:25:06
導語：如何才能寫好一篇醫保基金支付管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
省政府同意省勞動保障廳、省財政廳、省地稅局《關于建立城鎮職工醫療救助基金的意見》，現轉發給你們，請遵照執行。
省勞動保障廳／省財政廳／省地稅局
二年十月二十三日
根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《安徽省實施城鎮職工醫療保險制度改革的若干意見》（皖政〔1999〕27號）精神，為妥善解決參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，現就建立城鎮職工醫療救助基金（以下簡稱“醫療救助金”）提出以下意見：
一、醫療救助金按基本醫療保險的統籌地區建立，凡參加基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都要參加所在統籌地區的醫療救助。
二、醫療救助金原則上由用人單位繳納，或由用人單位和參保人員雙方共同繳納。個人交納的部分一律由單位代扣，由單位統一繳納。具體繳納標準由統籌地區根據“以支定收，收支平衡、略有節余”的原則確定。
凡符合國家公務員醫療補助范圍的單位，繳納醫療救助金，從公務員醫療補助經費中列支。
三、用人單位應在年初繳納參保人員當年全部醫療救助金，方可享受醫療救助。醫療救助金由地稅部門征收。
四、醫療救助金主要用于參加基本醫療保險的人員在患大病、重病時，超過統籌基金最高支付限額的醫療費用。要確定醫療救助金的最高支付限額。醫療救助金最高支付限額以下的醫療費用，主要從醫療救助金中解決，個人也要負擔一定比例。醫療救助金的最高支付限額及最高支付限額以下個人負擔的具體比例，由統籌地區確定。
醫療救助金最高支付限額可與參加醫療救助的年限掛鉤，對連續參加醫療救助達一定年限的單位和職工，其醫療救助金最高支付限額可以適當提高。
超過最高支付限額的醫療費，由單位或其他途徑解決。
五、各統籌地區醫療保險經辦機構應加強對醫療救助人員的醫療服務管理。對享受醫療救助的人員，就醫、用藥、診療項目范圍以及醫療服務設施范圍和支付標準等，原則上按照基本醫療保險規定，并根據基金收支情況及病情病種合理確定。
六、醫療救助金要納入財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用。
統籌地區醫療保險經辦機構負責醫療救助金的管理和支付，并建立健全財務會計制度和內部審計制度，接受財政部門的監督。
篇2
《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了六統一的要求：
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統一醫保目錄。由各省(區、市)在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，提供一體化的經辦服務。
鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。
《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。
篇3
第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*7〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：
（一）全市城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險執行統一的政策，實行屬地管理，以設區的市、縣（市）為統籌地區，逐步過渡到市級統籌。
（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。
第三條勞動保障行政部門是城鎮居民醫保工作的行政主管部門，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫保的組織實施工作，并具體負責川匯區、市經濟開發區城鎮居民和市屬、區屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫保經辦工作。各縣（市）、泛區農場醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區城鎮居民醫保經辦工作。*監獄城鎮居民醫保經辦工作由西華縣醫療保險經辦機構負責。
各縣（市）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。
財政部門負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；公安部門協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據；教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；藥品監督部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。
第二章參保對象和條件
第四條具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業城鎮居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫保。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。
第五條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。
第三章基金籌集
第六條城鎮居民醫保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫療保險費的籌集標準為：
（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。
（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。
（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；
屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。
（四）川匯區、市經濟開發區城鎮居民和區屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區兩級財政按1：1比例負擔。
（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。
第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險費由個人繳納，籌資標準為：
(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。
(二)18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本醫療保險待遇
第八條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。
參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構500元，異地轉診（省內和省外）600元。
一個自然年度內城鎮居民醫保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。
參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險起付標準以上、大額補充醫療保險最高支付限額以下，城鎮居民醫保基金支付比例為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構），城鎮居民醫保基金支付70%；二級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付65％；三級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付60%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫保基金支付50%。
城鎮居民連續繳費每滿3年的，其基本醫療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。
第九條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規定的門診醫療費用，城鎮居民醫保基金支付50%。
第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫保基金中劃撥，用于支付門診醫療費用。
第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從居民醫保基金中支付60%。
在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。
急診是指危、急、重病人的緊急治療。
第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。
第十三條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫保基金支付范圍。
第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍。
第十五條參保居民異地居住、外地轉診、門診重癥慢性病、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規定。
第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的；
（三）交通事故、意外傷害（第十三條規定情形除外）、醫療事故等治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；
（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；
（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用；
（七）按規定不予支付的其他情形。
第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。
第十八條參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。
第五章參保程序和繳費辦法
第十九條參保登記
（一）醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。
（二）其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。
屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。
第二十條參保審核
（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。
（二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。
（三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。
第二十一條醫療保險費個人部分繳納辦法
（一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處、鄉（鎮）勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。
（二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構記賬。
第二十二條參保登記、繳費時間
（一）城鎮居民應于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫療保險費。
（二）城鎮居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3個月后方可享受醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金不予支付。
第六章就醫程序
第二十三條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保IC卡和住院證，到醫院醫保辦（科）辦理相關手續后方可入院。
第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人用現金支付；城鎮居民醫保基金支付部分，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。
第二十五條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地三級以上定點醫療機構就診的，應按照逐級轉診的原則，并由本統籌地區指定的定點醫療機構相應科室副主任以上醫師提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保辦審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構批準后方可轉診。出院后攜帶醫保IC卡、費用總清單、病歷復印件、原始發票、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在20日內審結完畢。
第七章醫療服務管理和費用結算
第二十六條勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構的審批認定和監督管理工作。
第二十七條醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十八條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*7〕37號）有關規定執行。
第二十九條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核備案后方可使用。
第三十條經醫療保險經辦機構審核，符合城鎮居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。
第三十一條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的定點醫療機構費用結算辦法執行。
第八章基金管理與監督
第三十二條各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統籌地區社會保障基金財政專戶。
第三十三條城鎮居民醫保財政補助資金，由市、縣（市、區）政府列入財政預算。
第三十四條城鎮居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民醫保基金。
第三十五條城鎮居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。
第三十六條大額醫療保險費用管理參照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關規定執行。
第三十七條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。
第三十八條醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
第九章獎懲
第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執行。
第四十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員、、，造成城鎮居民醫保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。
第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章附則
第四十二條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、城鎮居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。
第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮居民醫保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。
第四十四條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。
第四十五條開展城鎮居民醫保工作所需工作人員和經費由同級人民政府解決。
篇4
暫行辦法
日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。
參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡
建設情況
8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。
調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社保卡發放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社保卡發放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。
李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進。康建設同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。
（漳州市醫保中心）
泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度
今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔，進一步提高了醫療保障的水平和質量。
根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險費用。
根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫保基金中支出。
（福州市、泉州市醫保中心）
漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社保卡“同城化”結算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。
（漳州市醫保中心）
廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保
服務體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。
自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社保卡就醫，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社保卡象在大醫院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。
鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。
鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社保卡到衛生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳
福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。
（福安市醫保中心）
尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額
2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。
2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。
參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。
（尤溪縣醫保中心 魏觀）
漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪
加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。
篇5
關鍵詞：統賬結合管理模式 個人帳戶 彈性繳納機制 補助代償
山東省榮成市1997年4月開始實施醫療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫保基金按照統賬結合的方式籌集、管理、使用。這一模式經多年運行實施，個人賬戶發揮了重要作用，也暴露出一些問題，需結合醫保制度改革調整完善。
一、榮成市統賬結合管理模式的主要內容
統賬結合管理模式包括基金籌集、使用兩個方面，統籌基金與個人賬戶資金統一籌集、分別使用，不互相透支擠占。基金籌集方面，醫療保險費由用人單位和職工雙方共同承擔，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫療保險費。職工個人繳納的醫療保險金全部進入個人賬戶；用人單位繳納的醫療保險金一部分進入個人賬戶，一部分進入統籌金賬戶。進入個人賬戶部分，根據職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費基數的3.5%計入；46周歲至退休按4 %計入；退休人員按本人上年度12月份養老金的7%計入。基金使用方面，統籌基金主要用于支付起付標準至4萬元以下基本醫療費用、4萬元至50萬元大額醫療救助費用和門診慢性病醫療費用。個人賬戶主要用于支付統籌金支付以外的門診醫療費用、起付標準以內和限額以外的的費用，以及非醫保報銷范圍的費用。
統籌基金與個人賬戶分別核算、列支，^好地發揮了制度設計的初衷，發揮了各自的作用和優勢。統籌基金方面，充分發揮了保大病、保基本的基礎作用，住院報銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強。目前，榮成市參保職工住院醫療，起付標準以上到1萬元部分，報銷比例分別為一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；1萬元至4萬元部分，報銷比例分別為一級醫院92%、二級醫院90%、三級醫院88%；4萬元至24萬元部分報銷比例為90%，24萬元至50萬元部分報銷比例為80%；退休職工4萬元以內住院醫療費用個人負擔比例為在職職工的一半，大額醫療費用報銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發生住院醫療費用4.44億元，報銷3.52億元，平均報銷比例達79.28%。個人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發生的門診醫療費用和到定點藥店、診所購藥費用，也可用于支付住院費用中的過橋費和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫療需求。2015年，該市個人賬戶消費額達2.23億元，17.1萬名參保職工人均1300多元。
二、統賬結合模式運行中出現的問題
從多年的實際運行情況看，統賬結合的職工醫保基金管理辦法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫療與小病防治等多方面的醫療需求。但這一模式存在的問題和弊端也逐步凸顯出來，主要表現在以下幾個方面：
（一）個人賬戶基金結余過大。總體看，榮成市醫保基金總體上較好地實現了以收定支、收支平衡、略有節余的目標。截止2015年底，該市醫保基金累計結余6.15億元，但其中個人賬戶結余達2.08億元，占結余總額的33.82%。近年來，榮成市每年都有數千萬元醫保基金沉淀在職工個人賬戶。大量資金沉積在個人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫保基金的浪費。
（二）退休職工劃撥比例過高。根據現行醫保政策，榮成市退休人員按上年度退休費總額的7%劃入個人賬戶，接近在職職工的2倍，同時個人不需繳納醫療保險費，實際上是由在職人員供養。目前，該市機關企事業單位醫療保險參保總人數為17.1萬人，其中退休人員3.65萬人，供養比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個人賬戶劃入額為7248萬元，占個人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫保基金總收入的14.18%。
（三）個人賬戶功能作用偏失。隨著醫療保障制度的不斷完善，統籌基金支付范圍不斷擴大，個人賬戶用途范圍相對縮小，醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統籌制度逐漸替代個人賬戶門診醫療功能。目前，榮成市已將68種常見慢性病門診治療納入統籌基金支付范圍，起付標準以上醫療費用按住院比例報銷，并將器官移植術后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費用較大的門診費用實行定額結算，職工個人“零負擔”。隨著醫保惠民力度不斷加大，門診慢性病范圍將進一步加大，個人賬戶門診醫療功能還將進一步減弱。另一方面，個人賬戶資金存在浪費現象。因個別參保人員對個人賬戶資金不夠珍惜，及個人賬戶資金只能在定點醫療機構消費等原因，引發了一些不正當競爭行為。近年來，榮成市每年都查禁一批違規定點醫療機構，但各種違規行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個人賬戶資金的大量沉積。
（四）個人賬戶加大企業負擔。目前，受宏觀經濟形勢影響，企業普遍反映支付能力下降，希望降低社會保險繳費比例。但受醫保政策制約，繳費比例調整存在一定難度。統籌基金方面，受醫療消費需求剛性增長制約，降費空間很小。個人賬戶方面，基金雖大量結余，但由于政策設定上缺乏彈性，不夠科學，也很難進行具體操作。降低醫保繳費比例，減輕企業繳費負擔，難點實際上卡在了個人賬戶。
三、對策建議
互助共濟是社會保險的重要特性，醫療保險制度的重要原則是保基本、保大病。無論是從醫保制度的屬性要求，還是從實際運行結果看，現行的個人賬戶都需進一步改革完善。按照積極探索、穩妥實施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。
建立醫療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應參保人員多層次醫保需求。對生產經營正常的用人單位和經濟條件較好的個人，按現行比例繳費醫療保險費，并享受住院報銷和個人賬戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經向醫保經辦機構申請批準，可取消個人賬戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。從目前的運行情況看，繳費比例在7%左右，即可基本滿足住院醫療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業人員繳費比例分別下調到6%、6.5%，相關人員醫療權益均得到較好保障。
篇6
【關鍵詞】醫療保險基金；基金流失；道德風險
一、影響醫保基金支出的因素
（1）參保率低。現階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。一方面，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫療保險待遇的人數迅速擴大。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。（4）監管力度不夠。醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。在新的醫療保險制度下，醫療保險管理部門只有在同定點醫療機構和定點零售藥店發生費用結算時，才能得到醫療消費的實際情況，造成了監督管理力度薄弱。其次是醫保信息管理系統建設滯后、監管手段落后等因素也在一定程度上制約了監管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障制度的執行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”、醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。
二、減少醫療保險基金流失的對策
（1）建立健全相應的法律法規。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫療機構的監管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照規定標準辦事，強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫務人員的職業道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫德醫風，定期對醫務人員進行職業道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。（3）完善醫保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫保機構專業人員的配置加大資金成本投入，對優秀醫療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。最后，要完善現有的內部監控制度，健全醫保機構的內部監控機制，同時規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程。建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫療保險政策的宣傳力度。醫療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。
綜上所述，加強醫保基金支付的內部控制、減少醫保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步完善我國社會醫療保險事業。
參考文獻
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[2]劉娟．全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J]．中國醫療保險．2010（6）
篇7
第一條 根據《青海省城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，制定本實施細則。
第二條 省級職工基本醫療保險的參保范圍為：省級機關、企事業單位、社會團體、中央駐省企事業單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。
退職人員是指按照國發〔1978〕104號文件規定辦理了退職手續，由單位按月發放退職生活費的人員。
第三條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助。具體辦法另行制定。
第四條 所有參加基本醫療保險的人員必須參加省級大病統籌醫療保險。具體辦法另行制定。
第五條 離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫療待遇不變，符合規定的醫療費用實報實銷。醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。
第六條 計劃內的在校大中專院校學生仍按定額包干的管理辦法由學校包干管理，資金由原渠道解決。
第二章 管理機構及職責
第七條 省職工醫療保險管理局（簡稱“省醫保局”）經辦省級統籌的基本醫療保險業務，對全省基本醫療保險經辦機構進行業務指導。其主要職責是：
（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。
（二）編制基本醫療保險基金預決算，制定財務會計、內部審計和統計制度，制定有關基本醫療保險基金業務管理的具體規定。
（三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫療機構、定點零售藥店范圍內選擇定點醫療機構和定點零售藥店，并簽訂協議。向社會公布省級統籌的定點醫療機構和定點零售藥店名稱。配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督、檢查。
（四）辦理基本醫療保險有關證件，辦理轉診、轉院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業務查詢。
第八條 定點醫療機構和定點零售藥店要建立基本醫療保險管理組織。其主要職責是：
（一）積極宣傳和認真執行基本醫療保險的政策、規章和制度。
（二）制定并落實基本醫療保險的各項具體管理措施。
（三）監督、檢查本單位對基本醫療保險政策和規章制度的執行情況。
（四）向省醫保局按期報送基本醫療保險報表。
（五）辦理本單位基本醫療保險及其它事宜。
第九條 用人單位要建立醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫療保險管理人員。其主要職責是：
（一）認真執行基本醫療保險的政策和規章制度。
（二）負責本單位職工基本醫療保險相關政策的宣傳教育和業務咨詢工作。
（三）負責職工基本醫療保險費的繳納和醫療費的報銷。
（四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結算工作。
（五）及時完成本單位人數、工資總額變動情況及有關報表的上報工作。
（六）辦理本單位其它基本醫療保險事宜。
第三章 醫療保險基金的籌集
第十條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
（一）用人單位繳費率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費。退休人員個人不繳費。
（二）用人單位在參加基本醫療保險時按照退休人員的人數繳納一次性醫療保險費，繳費標準為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數繳納一次性醫療保險費。
（三）職工工資總額以國家統計部門規定的工資統計口徑計算。
第十一條 有關繳費規定：
（一）職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資的300％的，按300％繳費。
（二）下崗職工的基本醫療保險費（包括單位和個人繳費）均由再就業服務中心按上年度本統籌地區職工平均工資的60％為基數繳納。
下崗職工必須是正式辦理下崗手續，并由再就業服務中心管理的人員。
（三）企業破產、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫療保險費。
破產企業離退休人員的醫療費繳費事宜另行下文。
第十二條 原參加省級行政事業單位基本醫療保險的用人單位繳費率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費。醫療保險基金由省醫保局單獨列帳管理。
第十三條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定、繳納。
（一）行政單位上述人員醫療費由省財政廳按上述標準向省醫保局全額撥付。
（二）事業單位上述人員醫療費由省財政廳按確定的補助比例向省醫保局撥付，差額部分由單位繳納。
（三）企業單位上述人員醫療費由用人單位按上述標準向省醫保局全額繳納。
（四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經省人民政府批準，由省財政幫助解決。
第十四條 用人單位繳費來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫保局全額撥付；事業單位按省財政廳確定補助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業由用人單位全額繳納。
醫療保險費暫由省醫保局收繳，待時機成熟后統一由稅務部門征收。
第十五條 醫療保險費的繳納辦法
（一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫療保險費。
（二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫療保險費，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫療保險待遇。
第十六條 參加基本醫療保險的單位在省醫保局辦理以下手續：
（一）填報《青海省省級城鎮職工基本醫療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮職工基本醫療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關資料。
（二）領取省醫保局核發的醫療保險證、卡。
第十七條 省醫保局在收到用人單位繳納的醫療保險費后，向交款單位出具繳款證明及收據，載明該單位參保人數、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。
用人單位應將繳款證明公開張貼接受職工監督。
第十八條 用人單位職工人數、工資總額、銀行帳號發生變化時，醫療保險經辦人員應到省醫保局辦理變更手續。用人單位接收職工時，應檢查其醫療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補繳。
在季度內調出本單位的職工，其上繳的保險費計算到本季度末。
第十九條 職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系，應由原單位繳清其醫療保險費，并于調動（死亡、終止）次日計算，10日內收回IC卡和《職工醫療保險病歷》交省醫保局辦理轉移、注銷手續。如不及時交回，所發生的醫療費用全部由原單位負責。
第四章 個人帳戶和社會統籌基金的建立與管理
第二十條 省醫保局為享受基本醫療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫療保險費全部計入本人個人醫療帳戶。
用人單位未按時足額繳納醫療保險費的個人醫療帳戶不予記載資金。
第二十一條 用人單位為職工繳納的醫療保險費以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費）為基數，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費記入個人帳戶后的余額劃入社會統籌基金。
第二十二條 個人帳戶本金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人帳戶隨人轉移。無繼承人的，個人帳戶結余并入社會統籌基金。
（一）職工調離本省，憑調動證明辦理注銷、轉移手續，其結余的個人帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性支付。
（二）職工在省內調動，憑調動證明由接收單位辦理個人醫療帳戶轉移手續。
第二十三條 醫療保險基金
（一）職工基本醫療保險基金實行專戶儲存，專款專用。
（二）基本醫療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
（三）基本醫療保險基金及利息不繳納稅費。
第五章 醫療保險待遇
第二十四條 個人帳戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人帳戶歷年結余資金（不包括當年資金）也可用于支付統籌基金報銷時個人自負部分的支出。
第二十五條 住院起付標準按醫療不同等級分別支付，本年度內再次住院起付標準依次遞減。對尚未評定醫院等級的定點醫療機構，由省衛生廳和省醫保局協商確認后公布參照執行的醫院等級。具體起付標準如下：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜三級醫院｜二級醫院｜一級及以下｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜ 第一次 ｜800元｜700元｜600元 ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜ 第二次 ｜550元｜440元｜380元 ｜
｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
第二十六條 統籌基金主要用于支付住院費用，即起付標準以上，最高支付限額以下。個人要負擔一定比例的費用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：
統籌基金報銷時個人負擔比例表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜醫｜ ｜在職 ｜ 退休人員（％） ｜
｜院｜ 醫療費用分段 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜級｜ ｜人員 ｜男55歲 ｜男55歲 ｜75歲｜
｜別｜ ｜（％）｜女50歲以下｜女50歲以上｜以上 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜三｜ 0?5000元 ｜20 ｜18 ｜16 ｜12 ｜
｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜醫｜5000元?10000元 ｜15 ｜13 ｜11 ｜8 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜ ｜10000元?30000元｜10 ｜8 ｜6 ｜4 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜二｜ 0?5000元 ｜18 ｜16 ｜14 ｜10 ｜
｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜醫｜5000元?10000元 ｜13 ｜11 ｜9 ｜6 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜ ｜10000元?30000元｜8 ｜6 ｜5 ｜4 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜一｜ 0?5000元 ｜16 ｜14 ｜12 ｜10 ｜
｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜醫｜5000元?10000元 ｜11 ｜9 ｜8 ｜6 ｜
｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜
｜及｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
篇8
關鍵詞：醫療保險；和諧社會；宣傳力度
1. 前言
我國的醫療保險制度改革已經走過了十多年風雨歷程，也取得了階段性的成果。有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內初步建立，基本實現了公費、勞保醫療福利型醫療保障制度向基本醫療保險的歷史性轉變。醫療保險基金被廣大參保群眾稱為“救命錢”，在社會保障體系中舉足輕重。積極推進醫療保險，對于構建和諧社會來說極為重要。
2. 醫療保險在構建和諧社會主義社會的作用
2.1有利于提高勞動生產率，促進生產的發展
醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果，反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
2.2調節收入差別，體現社會公平性。
醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。社會保障的根本原則就是社會公平，社會保障是所有社會成員效用的最大化。著名經濟學家A.C.庇古教授在《福利經濟學》一書中指出：“社會保障政策可以擴大一國的經濟福利，因為窮人得到效用的增加要大于富人效用的損失，使社會總效用增加。”它通過設計一種制度，使人們不因沒有特權而受到傷害，不因分工形成的社會地位而變得卑賤。
2.3維護社會安定的重要保障。
醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
2.4促進社會文明和進步的重要手段。
醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。
3. 如何積極推進醫療保險來努力構建和諧社會
3.1規范城鄉醫保基金監管模式
為最大限度發揮城鄉醫保基金效益，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，應該將醫療保險基金實行專戶管理，將各級財政、集體、社會力量扶持和城鄉居民繳交的醫療保險資金，全部納入城鄉居民醫療保險基金財政專戶，確保專款專用。對醫保資金支付嚴格執行“雙印鑒制度”，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢；專門設立了醫療保險基金支出賬戶，實行市縣“兩級審核制”，逐月審核結算，做到一個機構、一個辦法、一個指標，并定期將參保城鄉居民的醫療保險補償資金進行張榜公示，接受群眾監督；城鄉醫保基金會計統計制度和財務管理按照國家、省的有關規定執行，并建立城鄉醫保基金預決算制度和內部審計制度，財政、審計機關依法對城鄉醫保基金收支情況進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。同時，要依托社區管理的社會化機制。構建社會保障經辦機構牽頭，城市社區服務組織參與，連接社區衛生服務機構、醫療機構以及金融機構的管理服務體系。
3.2完善基本醫保制度，不斷擴大基本醫保的受惠面
在城鎮職工基本醫療大額補充保險的基礎上，推行城鎮居民基本醫療大額補充保險，參保人超過基本醫療保險最高支付限額部分的醫療費用，由商業承保公司按規定支付。積極研究制定進一步擴大城鎮職工醫保個人賬戶支出范圍和門診特殊病種范圍政策；不斷增加城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種數量。
同時，實行信用評級管理，提高基本醫保管理服務質量。出臺基本醫療保險定點醫療機構信用評級管理辦法，建立工作聯席會議制度，定期對定點醫療機構執行基本醫療保險政策、費用管理等情況進行考評。同時，建立仲裁糾錯制度。聯席會議設立基本醫療保險違規項目仲裁委員會，負責對基本醫保違規項目爭議進行仲裁。
3.3進一步加大宣傳力度，增強居民參保意識
城鎮居民比較分散，組織化程度較低，只有將政策的優越性講清楚，使政策“入腦、入耳、入心”，才能提高制度的吸引力和感召力，吸納更多的居民參保。對從居民醫保中剝離出來的部分人員，要做好政策的解釋和說明工作，確保平穩過渡。要結合財政分級分類補貼政策，以享受重點補貼人群為重點，讓補貼政策家喻戶曉。針對低保戶和學生等特殊群體，勞動保障部門要與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動，提高制度的影響力。要充分發揮社區勞動保障服務平臺作用，組織工作人員深入社區開展宣傳，使廣大城鎮居民充分認識參加城鎮居民基本醫療保險的必要性，并做好跟蹤回訪，為明年城鎮居民的持續參保打好基礎。
3.4加強醫療保險經辦機構建設，提高管理服務水平
一是要增加經辦人員數量。各級政府要支持和關心醫療保險經辦機構及社區勞動保障服務平臺建設，協調有關部門為經辦機構增加編制和人員，必要時可以合理利用公益性崗位。二是加強業務培訓。各地要針對居民醫保經辦工作實際需要，以社區勞動保障服務平臺工作人員為重點，針對性地開展業務培訓，讓經辦人員了解政策、熟知流程，提高業務素質。三是要加強基礎設施建設。目前一些醫療保險經辦機構辦公手段還比較落后，辦公場所簡陋，甚至部分醫療保險經辦機構依托手工操作，管理服務工作很不規范。四是要堅持以人為本的思想，提升服務理念、創新服務手段，建立起醫患和諧、群眾滿意的管理服務體系。配強工作人員，抓好專業培訓，增強管理和服務能力。科學設置參保、繳費、就醫、支付等各種流程，實現醫療保險經辦機構和定點醫藥機構的直接結算。建立健全基本醫療保險的統計報表體系，完善報表制度，拓展和完善醫療保險信息網絡化管理。
4.結語
總之，醫療保障是當前人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題，建立覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，實現人人享有醫療保障、病有所醫的目標，對改善民生具有十分重要的意義，值得大力關注。
參考文獻：
篇9
乙方：
為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、市人民政府頒發的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）及有關政策規定，甲方依法定職權并受市醫療保險局委托，確定乙方為本市基本醫療保險定點醫療機構，雙方簽訂約定書如下：
第一條 甲乙雙方應當認真執行國家的有關規定和本市有關基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 乙方應認真執行本市醫保的有關規定，建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，必須配備專（兼）職管理人員（三級醫療機構應當有專門管理醫療保險工作的部門，并至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員），與甲方共同做好定點醫療機構管理工作。乙方未按上述規定配備相關部門或人員，甲方可通報其上級主管部門，并責令其整改。
第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌；以設置“基本醫療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫療保險的主要政策規定和本約定書的重點內容向參保人員公布。
第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規定，并將相關收費標準公布在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險規定范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。
第六條 甲方應保證醫保信息系統整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和接口標準及信息安全管理要求。乙方應保證其信息系統符合甲方的技術和接口標準，保證與其系統連接的準確性；乙方應滿足甲方的信息安全管理要求，保證乙方信息系統的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委托的機構對乙方信息系統準確性和安全性的檢查。
第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應當認真核驗醫保就醫憑證（包括《門急診就醫記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記項目。發現就醫者身份與所持醫保就醫憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫保就醫憑證，并及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫所發生的醫療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫保就醫憑證，并向甲方舉報違規情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。
第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛生行政部門及醫保部門的有關規定，予以互相認可，避免不必要的重復檢查。否則，甲方將追回相關的違規費用。
第九條 乙方應當按照《關于基本醫療保險處方用藥的若干規定》（滬醫保〔XX〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定、因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。
第十條 參保人員要求到醫保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規定為參保人員提供外配處方。
第十一條 乙方經甲方準予開展的醫保診療項目約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療項目約定服務的有關規定。對不符合規定所發生的診療項目醫療費用，甲方不予支付。
第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器設備，開展新的醫療服務項目，使用新的一次性貴重醫用器械等時應事先與甲方協商，未經協商事項所發生的醫保費用，甲方不予支付。
第十三條 甲乙雙方應當嚴格執行本市精神病防治機構住院醫療保險費用按床日付費結算辦法的有關規定。
第十四條 甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（XX年10月20日上海市人民政府令第92號）對乙方的預付費用實行暫緩支付。
第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。
第十六條 甲方應當按規定向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，并及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。乙方應當按甲方規定的程序與時限，在日對帳通過并正確上傳數據后，申報參保人員上月的醫療費用，由甲方進行審核；對未能通過日對帳或明細上傳數據與實際不符的定點醫療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫保費用申報后，應當按規定及時進行審核，對符合規定的醫保費用，在規定的時限內向乙方撥付；對違反規定的醫保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的審核決定。
第十七條 乙方對因患軀體性疾病造成醫療費用過高的特殊病例，應按照有關規定事先進行特殊申報審核，對不按規定發生的費用，甲方不予支付。
第十八條 乙方應當接受甲方或受其委托的機構定期或不定期審核和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和數據；如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，并在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。
第十九條 甲方應當加強醫保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫保費用使用情況進行重點監督檢查。
第二十條 甲方在對乙方監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規費用加倍予以追回。
第二十一條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據情節輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：
1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；
2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；
3.將本市基本醫療保險范圍之外的醫療費用進行結算的；
4.其他違反醫保規定的行為。
第二十二條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十一條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫保約定服務項目或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算；對情節嚴重的，可中止其醫保結算關系，或解除本約定書：
1.私自聯網并申請結算有關醫保費用的；
2.為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；
3.超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；
5.未經許可或不按醫保規定開展約定的服務項目，并結算醫保費用的；
6.通過制作虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；
7.無故拒絕、推諉病人，并造成嚴重后果或重大影響的；
8.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十三條 甲方若發現乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算：
1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔治療等造成醫保基金損失的；
2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；
4.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十四條 本約定書執行期間，乙方機構合并或機構性質、執業地址、執業范圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發生變化時，應按照《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔XX〕10號）第十三條的規定重新辦理審批手續或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫療保險結算關系。
第二十五條 本約定書執行過程中發生的爭議應首先采取協商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，依法提起行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十六條 本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
第二十七條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
第二十八條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
第二十九條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市醫療保險事務管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
篇10
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
