導語：如何才能寫好一篇醫保費用控制辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、醫院醫保費用管理中的難點分析

（一）醫保基金控制與醫院盈利性存在矛盾

市場經濟體制下，醫院是一個盈利主體，醫院行為目標不僅是救助患者，也是為了實現醫院利益最大化。為此，醫院必然會誘導就醫人員多做檢查，想方設法提供更多的醫療服務。而醫保機構對醫保基金的支付比例和最高支付限額有嚴格的規定。醫保局根據同類同級醫院上一年度醫保指標完成數據作參考，制訂標準，但實際工作中，患者憑社保卡可以到不同醫院就診，流動性較大，因此各醫院圍繞醫療質量、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，得到更多市場份額已成為各醫院競爭的焦點。而醫保經費是有限的，為爭取第2年更多的醫保經費，造成醫保費用難以控制。

（二）醫院均次費用容易形成醫患矛盾

醫保機構為加強醫保基金管理，對醫保費用增長速度過快以及超預算指標比例高的醫院采取嚴格控制，例如采取緩付、督查等辦法。按醫保政策，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見的慢性病，如果病情穩定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫生就很難完成指標。因此，部分醫院會常降低均次費用，人為限制藥物品種與用量，分解住院時間以完成指標。醫院這種方法雖然使均次費用下降，但是復診率卻上升，容易形成醫患矛盾。

（三）冒卡就醫現象不易控制

一方面，老年職工就醫時多由家屬排隊代勞，包括掛號、辦理手續及付費都由家屬完成，因此醫院很難核對社保卡照片；另一方面，醫保進入共付階段后，自負比例固定，容易形成醫保卡借用現象，包括在職職工借用退休人員社保卡，甚至全家共用社保卡現象。容易導致醫保基金費用負擔過重，醫療費用不合理上升。

（四）醫療技術的進步加快了醫療費用的上漲

近幾年醫療衛生的科技不斷進步，新儀器、新特藥大量應用于臨床，在給患者帶來健康的同時，也增加了診療成本。目前醫院既要維護社會效益，也要依靠自主經營，提高盈利水平，據統計醫院藥品收入占業務收入的比例高達60%-70%。醫院為增強吸引力，熱衷于高尖儀器的引進和使用，重視進口新特藥、高價藥的使用，會造成醫療費用的上漲，對醫保基金造成不合理的浪費。

二、加強醫院醫保費用管理建設

（一）做好醫保政策的宣傳培訓

醫保政策的有效宣傳是做好醫保管理的前提。醫保工作政策性強，隨著醫保制度的完善，覆蓋面也越來越廣，新的醫保政策不斷出臺，醫保工作涉及醫院工作的各個環節。醫院應醫保政策培訓工作，使醫務人員及時準確地理解醫保政策。

首先，做好院領導的宣傳培訓工作。醫保辦工作人員及時向院長及管理人員匯報醫保新出臺的政策和要求，使院領導能夠了解最新的醫療保險政策，從而進行有效管理決策。

其次，加強醫務工作人員醫保政策的培訓。對新入職職工舉行新職工醫保培訓講座。邀請醫保中心人員為全院醫生舉行醫保知識講座。對老專家的進行個別輔導，確保醫保政策的宣傳全面覆蓋。

第三，對參保病人進行醫保政策宣傳。醫院對參保病人的醫保政策宣傳，可以使其更好地了解醫保知識，維護自己的權益。具體方式可以結合醫院情況，采用發放宣傳單，制作醫保知識宣傳欄，以及在醫院候診大廳顯示屏上滾動播放等方式。

（二）建立醫保費用控制管理機構

醫院應建立由醫院領導小組和科室負責人組成的醫保管理機構，對醫保費用進行動態管理。可以采用以下具體措施：

第一，查閱每天全院醫保病人費用明細，對其中不合理費用在了解病情基礎上做出處理，對金額大的費用進行抽查。制做病人病歷，詳細記載費用發生明細，每月抽查病歷，對發現的問題按情況處理，并按規定嚴格扣罰，公布檢查結果。

第二，開展合理用藥檢查。每月由臨床藥師監控門診和住院醫保患者抗生素用藥情況是否合理，并向全院的科主任和護士長公布結果。將各科醫保管理與費用控制情況直接與各科的目標責任掛鉤。

第三，在醫院前臺集中辦理醫保事項。對前臺工作人員進行定期培訓，在醫院的前臺窗口集中辦理醫保審批、咨詢、費用追溯的服務。并制定了醫保工作的各種操作流程，方便醫保患者就醫，節省了醫保手續辦理時間。

第四，以科室為單位實行定額管理。分科定額管理的關鍵是科學制定定額標準，通以前幾個社保數據為基礎，結合各科室業務量、發展計劃、自費比例、年度人均醫保費用變化等多項指標進行各科醫保定額的測算，制訂基本定額標準。

（三）保證在醫療質量的基礎上控制醫保費用

醫院是醫療保險的載體，醫療保險制度改革的前提是醫院能提供優質、費用合理的醫療服務。醫務人員應自覺規范醫療行為，深入領會醫保政策，掌握醫保用藥范圍和診療項目，為醫保患者提供最佳的診療方案，針對病癥用藥，無病不開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費。

（四）公開藥價和治療費用

醫院應將收費公開、透明，接受醫保患者和社會輿論監督。為每位醫保患者提供打印住院病人費用一日清單，并在出院時打印總費用清單。清單內容應包括使用的藥品、血液及其制品、醫用耗材和接受醫療服務的名稱、數量、單價、金額及醫療總費用等情況。每月通過院內行政網公布各科醫保費用控制情況。

（五）采取有效措施防止社保卡冒用

醫院可在就醫記錄冊應加印照片，進行實名制掛號，結賬時同時出示身份證和社保卡等措施防止社保卡被冒用。

三、結論

醫保費用的控制是醫院管理中的重要內容，也是加強醫療社保基金管理的重要環節。各醫院應通過宣傳醫療保障政策、強化內部管理、公開費用明細、加強社保卡核對等措施，提高醫保費用管理水平。

參考文獻：

[1]李曉燕.以考核促管理――我院醫療保險費用管理工作探討.現代醫院.2009(12).

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一、我國醫保的難點

自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：

（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。

二、醫保難點的原因分析

（一）醫保費用控制難的主要原因有三：

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。

（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。

2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫保模式的優勢

“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。

第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫療機構改革。

由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。

現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權所有

隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。

（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。

由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：

第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。

第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。

第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。

只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

篇3

關鍵詞：醫療保險；改革

通過用人單位和個人繳費建立醫療保險基金，參保人員患病就診后發生醫療費用有醫療保險機構給予一定的經濟補償，醫療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，隨著社會的發展，醫療保險出現了醫療費用增長迅速和保險基金籌集能力下降的矛盾，本文就這一問題談一些看法。

一、目前醫保的難點

（一）醫保費用難控制

一是財政和企業負擔比較重，基金征徼困難，二是醫療機構改革和藥品生產流動體制改革滯后，醫療資源配置不合理，醫療行為不規范，藥品價格虛高這是造成醫療服務成本過高，由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等）不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用都進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。

2、為了爭得更多的醫保基金，一些醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。

3、時至今日，醫療保險的建立健全依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺缺乏信心。

二、醫保難點的原因分析

（一）醫保費用控制難的主要原因

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。

（二）醫保水平與質量提高難的原因

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡，醫療保險關系復雜，患病時每個人的醫療費用無法事先確定，支出多少不僅取決于疾病的實際情況，也取決于所采用的醫療處置手段和醫藥服務提供者的行為。

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：一是對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：定就診醫院；定醫保費用標準；定醫保水平和質量；定醫院定點定人數規模。二是如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。三是職工看病時必須按一定的方式個人付費。制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

四、目前醫療保險制度的體現

第一，一些試點城市將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制。

第二，職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第三，因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

目前的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其他醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，另一方面必須提高醫療服務質量，這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

五、大力推廣醫療保險制度的改革，建立多層次醫療保障體系

（一）加快啟動實施和擴大覆蓋面的步伐

重點抓好大城市的改革啟動工作，覆蓋更多的參保職工，對繳費困難的企業職工可以先采取建立統籌基金的辦法，解決職工住院和大病醫療問題。

（二）完善政策配套，強化醫療服務管理

加快建立多層次醫療保障體系，妥善解決職工基本醫療保險待遇之外的費用負擔，實施職工大額醫療費用補助，做到與基本醫療保險政策，待遇和管理的銜接，有條件的企業好可以建立企業補充醫療保險，以滿足不同效益企業的職工對醫療保險的不同需要。

（三）強化醫療保險的基礎管理建設

基礎管理是實現醫療保險社后化管理服務的必要條件，要在加快改革步伐，擴大醫療保險覆蓋面的同時，進一步加快醫療保險的基礎管理，提高社會化管理服務能力。

（四）加快醫療保險等社會保障制度的立法進程

通過立法，明確用人單位和職工參加基本醫療保險的權利、義務和責任；明確強制殘暴和強制繳納保險費的措施；明確職工享受醫療保險的待遇和條件，建立費用分擔機制；明確社會保險經辦機構的責任和權限；明確醫療保險基金監督、管理的措施；明確醫療保險各個環節違法責任的處罰和措施。

（五）建立多層次的醫療保障制度

除基本醫療保險之外，根據不同人群的特點建立多層次醫療保障。醫療保險制度改革要和醫療衛生改革、藥品流通體制改革互為條件、相輔相成、相互配套，隨著改革的不斷深入和發展，相信醫療保險制度會在實踐中逐步建立與完善，覆蓋城鎮全體勞動者。

參考文獻：

1、李紹華.醫療保險學[M].人民衛生出版社,2003.

2、劉秀娟.淺談離保人員就醫管理[J].實用醫技雜志,2003(10).

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    關鍵詞:農民工醫療保險;農民工;醫療;醫療服務

    目前,全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法,重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述,試探求既適應農民工群體特征及現實需求,又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。

    一、全國各地農民工醫療保險的方案

    (一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位,包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位,都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

    (二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統賬結合基本醫療保險,保費由用人單位和農民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4%繳納醫療保險統籌基金,按0.1%繳納大額醫療費互助保險資金,農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫療保險統籌基金,0.5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫療費用,5元作為住院統籌基金,用于支付住院醫療費用,1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外,要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫療互助基金,此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數,繳費率控制在1%-3%以內”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

    (三)醫保待遇。目前,農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶,為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用,根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用,由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元,超過此限額時,大額醫療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元,大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用,不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行,繳費當期享受相關待遇,期間發生費用由社會統籌支付。

    (四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成,根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結余部分結轉下年度繼續使用,不足支付時,在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本,而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取,其經費列入市、區兩級財政預算”。

    (五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看,城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險,要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度,實行統一政策,屬地管理,分級執行。具體而言,由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施,醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付,醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法,而是由商業保險公司委托,這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農民工權益保障的社會責任。

    二、農民工醫療保險方案存在的問題

    (一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點,目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數掛鉤,即農民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因,目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明,目前進城農民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規律來看,這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低,而常規疾病則不可避免。因此,農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外,在農民工頻繁流動的環境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

    (二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天,這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示,農民工患病后25.4%的人選擇城鎮醫療機構就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

    (三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示,目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定:“農民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫療保險費,農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后,醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系,農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重,更需要老年醫療保障,尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下,如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

    三、完善農民工醫療保險方案的建議

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關鍵詞：醫療保險；基金；管理

醫療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫保基金安全有效地運行，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重

很多人對于醫療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業為自己繳納醫療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和靈活從業人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現；二是贍養比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養系數為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養系數理論警戒線，基金結余率僅為4%。

（二）醫保費用運作不合理

1、老年人群體醫保費用支出系數嚴重倒掛現象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫觀念的轉變使醫療費用支出增長。隨著現代醫療水平、醫療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫生為其使用進口藥，使醫療費用數十倍的增長。

（三）監管系統欠缺，騙取醫保現象嚴重

部分定點醫療機構片面追求自身的經濟利益，采取不正當手段騙取醫保基金，造成基金大量流失；更有醫生與患者合謀，套取醫保基金。個別醫務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫療基金流失。諸多現象不一而足，已經到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監管等環節缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫保基金收支差額逐年加大。

（二）醫療服務方面。一方面醫生與患者雙方作為醫療保險的參與主體，是理性的經濟利益追逐者，在醫治和就醫過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠地區還沒有做到業務處理完全信息化，資源數據庫未能有效建立，醫療保險費用支出的監控水平不夠高，完善的防監用、反欺詐的預警系統還沒有建立，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。

三、對策探究

我國醫療保險制度運行到現在，通過城鎮職工醫保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫療保險基金管理制度

在面對醫療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規定醫保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫療保險征繳面

要解決醫療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統籌層次，實行市級統籌。若實行市級統籌，由若干個統籌地區變為1個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現大數法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫療監督管理機制

首先，醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。其次，嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。最后，加強審計監督，實行動態的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

（四）加強醫療服務管理

1、加強協議管理，通過細化協議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協議執行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的取消其定點資格。

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關鍵詞：大病保險；定價；問題

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）16-0165-02

一、大病保險主要經營成本

大病保險主要經營成本由兩部分組成，一是期望索賠成本，二是管理成本。期望索賠成本是指在大病保險合同期間內，大病損失風險發生的平均值。基于自愿投保的商業保險的期望索賠成本是每個投保人的期望索賠成本的平均值。中國大病保險的投保人沒有選擇權，政府部門要求參加了基本醫療保險的城鄉居民都必須投保大病保險，期望索賠成本是由政府醫療保險部門根據歷年基本醫療的賠付情況，統計出超出基本醫療保險賠款部分，解決超過基本醫療費用以上的大病醫療費用問題。從商業保險機構的角度來看，他沒有承受投保人的逆選擇，即在同等保險費水平下，具有高期望損失的投保人與低期望損失的投保人相比，購買大病保險的熱情都是一樣的。考慮到中國老齡社會的現實情況，以及世界醫療科技快速發展，中國大病保險的期望索賠成本逐年上升，從目前的情況來看，一般占保險費的85%左右。

商業保險機構在經營大病保險中會產生管理成本，這些管理成本包括承保定價所需信息收集成本，在銷售中所產生的費用成本，單證管理、人員管理所需一般費用成本，理賠所產生的理賠費用成本。與一般商業保險業務的管理成本不一樣，大病保險的管理成本重點在理賠中的合署辦公費用成本。由于醫生擁有無可比擬的知識優勢，患者自身無法確定治療方案的內容，也無法知道治療方案何時以何種方式來實現，醫生具有絕對的壟斷性，醫療服務的質量不能由供求雙方之間自由產生，而需要特定的監督和規范。在中國目前的醫療體制下，政府部門應該承擔起監督和調節醫療市場的責任，負責監督醫療服務的質量。為了這個目標，政府部門也可以委托商業保險機構承擔部分監督調節權利，積極整合預防、康復和治療過程，提高醫療服務的質量，使醫療保險基金得到有效使用。在中國醫療保險實踐中，出現的合署辦公制度就是一個比較好的辦法。合署辦公是商業保險機構在相關政府部門內設立聯合辦公室，派遣聯合辦公人員，利用政府的醫療信息資源從事大病保險業務的運作。作為商業保險機構，商業保險公司對風險的管控更加專業，尤其體現在對醫院的審核力度上，商業保險公司有專業的審核人員，提供優質的服務，通過對住院、門診病歷的抽審，現場核查、專項審核，多種方式對定點醫療機構的醫療服務進行有效監管，保證醫保基金支出安全，防止醫療費用虛高，促進醫療機構的醫療收費合理化。作為政府部門，可以通過商業保險機構分擔基金賠付的風險，保障基金的安全運轉及參保人的切身利益，提高社會性醫療保險抗風險的能力。可以傳遞政府政策，協助政府實現公共政策目標。

相對商業保險其他業務，大病保險銷售費用、一般費用所產生的成本較低，但合署辦公是一較大開支項，目前的實際費用占大病保險保費的10%左右。

二、大病保險的公平保費

大病保險的公平保費，就是能夠為商業保險機構的期望索賠成本和管理成本提供充分的資金，能夠產生期望的利潤，以彌補銷售保險必須的資本成本。如果保費收入能夠為商業保險機構的期望成本提供充分的資金，并能夠為保險公司的所有者所投入的資本帶來平均利潤，這就是公平保險費。因此，公平保費除了考慮期望索賠成本和管理成本外，還要考慮社會平均利潤和投資收益兩項內容。

在社會化大生產中，任何資本投入都要獲得社會平均利潤，這是資本的本性決定的，保險投資資本也不例外。中國保險法規定成立保險公司都有最低資本金要求，這些資本同樣要獲得社會平均利潤，否則，就沒有資金進入保險行業，社會平均利潤應是公平保費的一個有機組成部分。目前，這個社會平均利潤可依據中國五年期國債年利率6%來確定。

大病保險保費收入和支出之間有一時間差，商業保險機構能在理賠之前將保險費進行投資，以獲得投資者收益，這是公平保費的一個減項。但是，大病保險屬于“短延遲型”保險，理賠的大部分是在保險期間或者是其后一年內支付的，而保費收入，特別是有些地方的保費收入，是分期支付的，有的按月、按季支付保費，在這種情況下，由于保險人獲得的可投資保費較少，投資資金的不確定性較大，這給投資決策帶來很大的難度，結果是這部分投資收益較少，其實可以忽略不計。

從以上分析來看，若將公平保費記為P，期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤分別記為E、C、R、M，那么，P=E+C-R+M。

由于E占保費85%左右，C占保費15%以上，M占保費收入1%，R可以忽略不計，如此看來，目前商業保險機構經營大病保險應該是虧損的。我們必須對均衡保費要有更科學合理的估算，否則，大病保險遵“循收支平衡、保本微利”的原則將難以實現，大病保險制度也難以持續。

三、大病保險經營“收支平衡、保本微利”原則的實現

（一）政府部門科學合理估算大病保險的理想價值

大病保險的理想價值就是項目的招標價格，也是大病保險的公平保費，由期望索賠成本、管理成本、投資收益及平均利潤四部分組成。期望索賠成本除了依據當地醫療保險歷年賠付情況外，同時要考慮醫療費用自然上漲因素，通過規范報銷的范圍及設立起付線和封頂線來確定。管理成本除了考慮必要投入和所需人力成本外，重點是合署辦公成本，視政府委托事權、功能的大小來確定。投資收益是一減項，考慮到醫療保險費沉淀時間短，可以忽略不計。資本平均利潤，可根據《保險公司償付能力報告編報規則問題解答第14號：城鄉居民大病保險最低資本》來確定所需資本金，并根據社會平均利潤率來確定。大病保險的理想價值是一個客觀量，是可以科學計算出來的。

（二）經營保險機構與政府約定風險共擔安排，對超額結余及政策性虧損建立動態調整機制

大病保險理想價值確定后，即招標價格形成后，政府部門對商業保險機構進行招標，在招標過程中，政府部門要健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標，使市場價格在理想價值上下合理波動，通過競爭形成市場價格。

招標完成后，政府部門與商業保險機構依據競標的結果，雙方簽訂合同，在合同中要約定風險共擔安排，期限可以三至五年，在合同期內，對超額結余及政策性虧損建立動態調整機制。

（三）委托商業保險經營機構適當的監督和調節權利

政府部門根據需要，可以委托商業保險機構對醫療服務機構監督和調節權利。醫療服務供給方處于壟斷地位，醫療服務的質量往往不高，而且為了獲得高收入，具有誘導需求的動機，商業保險機構依據政府委托權，可以對醫療服務的質量進行監督，對評價好的醫院進行獎勵，對評價差的醫院進行罰款。首先要建立聯合辦公機制。商業保險機構在政府主導下，將政府的行政方式和保險機構市場化的靈活用人、收入分配和激勵機制及專業經辦能力相結合，實行“風險共擔，利益共享”利益機制，充分調動社保機構風險控制積極性，利用社保平臺進行風險控制。其次要開展醫院巡查及醫療行為監控工作。選派專職醫保審核醫生，針對醫療保險費用產生的過程進行全方面審查、稽核，并聯合醫保局相關人員對各等級國有醫院、民營醫院實地審核病歷等。審核醫生通過專業化醫學知識，將高收費、分解收費等不合理醫療費用清單及審核結果反饋至當地醫保局及定點醫院管理部門，商榷后形成最終扣款結算數據，對于情節嚴重的醫療機構將暫停或取消其定點報銷資格。再次要推行付費總額控制。在加強對醫院監督檢查的基礎上，推行付費總額控制，利用利益激勵機制調動醫院降低醫療成本的積極性，減少醫療供給方的誘導需求。

（四）規范商業保險機構服務行為，提升專業服務能力

大病保險是一種服務，只有保證了服務的質量，才物有所值。政府部門要規范商業保險機構服務行為，不斷提升其專業化服務能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量。

參考文獻：

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篇7

［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升

在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1異地就醫

1.1異地就醫存在的問題

異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。

1.2規范省內異地就醫直接結算

根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。

1.3加強異地就醫人員的管理服務

加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

1.4提高異地就醫信息化管理水平

不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策

規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。

2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施

成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

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篇8

[關鍵詞]醫療保險 定點醫療機構 監督管理

定點醫療機構是醫療保險政策執行和費用控制的中心。對定點醫療機構事前、事中、事后管理以及費用控制各環節中，存在的諸多困難，應努力探索加強管理的措施。

一、我國定點醫療機構管理的歷史與現狀

醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督，以保證醫療保險費用合理支出，保障參保人員合法權益。

目前，各省市一般由醫療保險辦公室和醫療保險事務中心負責醫療保險業務，對定點醫療機構的管理工作主要涉及對所在范圍內定點醫療機構醫保費用的調控、審核、上報結算和醫療服務行為的監督管理工作。在醫療費用監督審核方面，采取常規檢查和專項檢查相結合；平時檢查和重點檢查相結合；實地檢查和利用計算機網絡數據檢查相結合的方法，由專職人員與聘請的醫療專家組成監督檢查小組，每月抽查，常規進行檢查。對檢查中發現的不合理醫療費用予以全額追回，對情節嚴重者予以行政罰款，甚至停止醫療保險結算。在醫保費用支付方式上采用的是總量控制、按月預付、季度考核、風險分擔的辦法。

二、定點醫療機構管理中面臨的問題

如何完善和加強對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險管理服務水平，是醫療保險管理機構必須認真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫療制度涉及的定點醫療機構、醫療保險管理機構和參保人員三者之間來進行分析：

（一）定點醫療機構方面

定點醫療機構因經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤。主要形成原因和表現在于：

1、定點醫療機構傳統機制未能根本扭轉。由于追求利潤最大化.定點醫療結構普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣，靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構管理的難題。在醫療消費中，醫療服務的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫療費用支出及個人負擔，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾。

2、醫患利益不同，致使醫藥價格虛高。醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。主要表現在：一是醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致住院以及藥品虛高定價的主要原因。

3、區域資源配置不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是加強基金支出管理，強化醫療服務管理，控制醫療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理，我國醫療衛生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫療機構供大于求，醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重；而在另外一些偏遠地區則醫療資源極其匱乏。

（二）醫療保險管理機構方面

醫療保障體系在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險定點機構的選擇、審定、監管都是當前制度運行中的薄弱環節，醫療保險管理機構人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質與監督管理存在不相適應的現象。具體表現在：

1、對定點醫療機構的審定不統一。由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定，各地在實行定點醫療機構管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構上，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。

2、定點醫療機構選擇不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，根本目的是為了引入競爭機制。目前部分地區在定點醫療機構選擇上不盡合理，從而易造成醫療機構的區域性行業壟斷，不利于醫療機構的長期良性發展。

3、定點醫療機構醫療保險管理不完善。管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況，因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）參保人員方面

在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經濟效益。但部分參保人員不合理醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現在：

1、醫患利益趨同，導致了醫患共同侵蝕醫保基金。在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人在住院時，病人和醫方都希望多開藥、開好藥。這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，最終導致了醫保基金流失。

2、小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫療賬戶負擔，住院費用按比例由統籌賬負擔，使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。

三、加強醫保定點醫療機構管理的對策

通過以上分析可以看出，加強對定點醫療機構的管理是醫療保險監督管理的重點和難點。醫療保險經辦機構必須根據醫療保險運行的實際情況，適時地采取多種監督管理形式并用，形成醫療保險定點醫療機構管理的立體監督網絡。要通過有效的監督管理促使定點醫療機構加強醫療保險工作的自我管理，增強定點醫療機構做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。

（一）規范醫療行為，嚴格協議內容

醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為，落實“321”管理措施（即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄，定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法），開展醫療保險管理工作的依據，必須嚴把協議關。

首先要細化管理項目。協議應明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求，如門診就醫時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應與普通門診相區別；住院醫療管理除明確不合理費用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界線規定和處罰措施。其次要量化管理指標。對可以量化的管理項目，應在協議中明確具體指標，如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議，這有利于醫保辦的考核。最后要增加監督內容，群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一，在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督，積極配合督查的條款。

（二）健全監管機制，嚴格考核制度

對定點醫療機構醫療服務的監管，既要靠醫療保險經辦機構和社會的監督管理，也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理。醫保監管包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監督，對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。要將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開，發揮群眾監管的作用，也可聘請參保人作義務監督員。

同時，健全考核獎勵制度，建立進出機制。在細化協議的基礎上，醫保經辦機構要將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤；建立定點醫療機構醫保工作信譽等級。

（三）完善結算辦法，嚴格費用支出

醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性，使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法，應由醫保管理的實踐來檢驗，應滿足以下基本的評價標準：有利于定點醫療機構形成自我約束機制，促進醫院合理利用衛生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫院成本支出和個人費用負擔；有利于提高醫療服務質量水平，維護醫患雙方的利益，促進定點醫療機構因病施治，維護參保患者的醫療權益；有利于促進定點醫療機構和醫保經辦機構的標準化、規范化管理；有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。

篇9

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

篇10

【關鍵詞】城鎮職工 醫療保險 完善

城鎮職工醫療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，城鎮職工醫療也是我國醫療衛生體制改革的重要組成部分，也是構建社會主義和諧社會的重要任務之一。近年來，我國城鎮職工醫療保險改革取得了較大的成績，醫療保險覆蓋人群迅速增加，醫療保障水平明顯增強。但是，我們也要看到在醫療保險制度不斷完善的過程中，我國城鎮職工醫療保險依然存在著一些問題，尤其是在經濟下行期，一些困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障問題更加突出，城鎮老百姓“看病難，看病貴”的問題依然沒有得到切實解決。

一、我國城鎮醫療保險制度中存在的主要問題

1、醫療保險統籌層次的問題。目前除了京津滬等大城市外，大多數地方的城鎮職工基本醫療保險仍以縣區級統籌為主，統籌層次較低。這種低級別的統籌安排，一方面異地就醫受到嚴格限制，也給醫療保險的結算帶來不便，另一方面造成保險基金抗風險能力差。同時，由于統籌層次低，封閉運行的基金數目繁多，雖然醫療保險基金結余總數較多，累計2000億元，但分散到各統籌地區的基金中，平均每個基金結余不足1億元，結余的規模實際上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合醫療保險現收現付的原則。

2、擴大參保范圍中存在的主要問題。基本醫療保險制度理論上應當覆蓋全體公民，而目前實際覆蓋率還很低，主要覆蓋人群是城鎮職工；而城鎮非從業居民大部分都未被納入城鎮醫保范圍；雖然近幾年新農合制度逐步完善，但新農合制度的參保范圍和標準根本無法比。在擴大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益好的企業和機關事業單位中，仍有大量非正式員工未參加城鎮職工基本醫療保險；二是在企業改制過程中的退休人員的保險問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業人員和農民工特點的醫療保險政策。

3、其他問題。從目前的情況來看，如城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農村合作醫療之間制度以及人員的銜接問題；異地就醫的問題，關鍵是城鎮職工異地退休后的就醫、醫療保險管理問題；對老年人、門診慢病醫療費用的解決辦法等，都是迫切需要解決的，這些問題直接關系到城鎮職工醫療保險的實施效果和保障水平。

二、完善我國城鎮醫療保險制度的主要措施

1、擴大醫療保險基金的籌資渠道

目前我國醫療保險制度的籌資主要靠企業和職工的繳費，繳費渠道比較單一。從目前的經濟形勢來看，企業負擔較重，通過提高工資繳費比例的辦法來擴大資金量的可能性不是很大，因為目前企業和職工個人的總體繳費比例（除醫療保險費外，還包括養老保險、失業保險、住房公積金等繳費）已經很高了，因此難以承受更大的繳費壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業將利潤劃撥至醫療保險賬戶，或者提高國有企業繳納社保的比例。

2、將疾病治療與健康保健兩者相結合，加強社區醫院建設。

社區醫療是城鎮居民醫保的第一站，應不斷加強社區醫院的建設，提高社區醫院的醫療和保障能力。加強健康教育和倡導健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發病率，著眼于基本保健和疾病預防，大力發展社區衛生服務，利用社區資源進行包括基本醫療、健康教育、健康促進、預防保健、康復和必要的社會服務在內的社區衛生服務。通過社區醫療的發展，提高居民身體素質，降低患大病的概率，降低醫療支出。

3、提高對醫療機構的監督管理水平，控制醫療費用的無序增長，建立科學的醫療費用審查和評估體系。

改革開放二十多年來，我國衛生事業不斷發展，醫藥費用支出也不斷上漲，醫療衛生費用的增長速度遠遠超過GDP的增長幅度，之所以出現這種情況，于城鎮居民醫療保險的成功實施有較大關系。而為了控制醫療服務提供方（醫院）盲目增加醫療費用，我國政府已經頒布了《城鎮職工基本醫療定點醫療機構管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮職工基本醫療項目管理、服務設施范圍和支付標準意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫療機構隨意或者故意提高居民醫療費用，增加醫保支出的問題依然十分嚴峻，因此必須建立有效的費用制約機制和科學的醫療費用審查和評估體系，控制醫療費用的過快增長，杜絕在醫保費用支出方面的浪費。

4、提高醫保的保障水平，擴大基本醫療保險的覆蓋范圍。

截至目前，全國參加城鎮職工醫療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產、改制企業職工及退休人員的醫療保障并未完全解決，城鎮職工醫療保險不能夠有效全面的解決城鎮職工看病問題的原因有：首先，城鎮職工醫療保險的投保單位是國有企業，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮的國有企業職工一樣享受基本醫療保險；其次，面臨醫療保險費收繳困難的問題。城鎮國有企業改革使許多大中型國有企業力圖降低生產成本求得企業的發展，醫療保險保費列為生產成本之一。盡管繳費比例已經很低，但企業拖欠醫療保險費的情況仍然非常嚴重。特別是在經濟下行周期，企業的經營環境惡化，盈利能力不足，使許多企業的在職職工、下崗、離退休人員基本醫療保險難以保障。

參考文獻

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