導語：如何才能寫好一篇醫保基金監管總結，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、宣傳目的

為建立和強化醫保基金監管長效機制，長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實現工作常態化，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，為醫保基金監管工作創造良好輿論氛圍。

二、宣傳主題

此次集中宣傳活動主題為“打擊欺詐騙保“維護基金安全”，各相關單位要圍繞主題，結合當前疫情防控形勢，以適宜的形式開展宣傳活動。

三、宣傳內容

主要圍繞以下三個方面內容開展宣傳工作。

（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點醫藥機構、參保人員涉及醫保違法違規處罰情況的典型案例；引導教育定點醫藥機構及其從業人員和參保人員增強法制意識，自覺遵守相關法律法規，切實維護醫療保障基金的安全運行。

（二）舉報監督宣傳。進一步暢通群眾監督渠道，公布舉報投訴電話。健全完善舉報獎勵工作機制，規范舉報投訴受理督辦和反饋流程，落實獎勵措施，強化舉報獎勵激勵作用。

(三）政策法規宣傳。重點宣傳《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險欺詐案件管理辦法》、《基本醫療保險定點醫藥機構醫療服務協議》、《刑法》相關條款等法律、法規及政策規定。

四、宣傳方式

此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎上，采取多手段和全方位對打擊欺詐騙保行為進行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺、海報及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全的重要性。同時要向社會公布本地舉報投訴電話；對投訴舉報查實且符合獎勵條件的案例要進行宣傳報道。計劃4月1日至10日為啟動階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點整治階段；4月26日至30日為活動總結階段。

五、責任分工

縣醫療保障局基金監管科：負責向定點醫藥機構發放宣傳資料、協調新聞媒體、對宣傳月活動進行總結并將影像資料和工作總結上報市醫療保障局。

縣醫療保險經辦中心：負責設立咨詢臺、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關的工作。

定點醫藥機構：負責本單位標語、條幅的制作張貼懸掛等醫保基金宣傳月活動各項工作。

六、組織機構

組長：

副組長：

成員：

七、工作要求

(一)統一思想認識。各相關部門和單位要充分認識到做好宣傳工作對推進全縣醫療保障事業發展的重要作用，切實把宣傳作為一項重要工作，發揮好宣傳應有的作用。要結合實際，精心準備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實。

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（一）醫療保險內部會計控制多樣化

醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態

醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重

醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫保內部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。

（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡

醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。

（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制

醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。

三、總結

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問：為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

答：《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發【2016】3號文件。《意見》提出，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

解讀：2003年，我國針對農村人口建立了新型農村合作醫療制度。2007年，針對城鎮非就業人口又建立了城鎮居民基本醫療保險制度。現在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的時機已經成熟。《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》主要內容包括：一是城鄉居民醫保制度覆蓋了現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民都被覆蓋包括在內。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式要繼續實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在提高政府補助標準的同時，個人繳費比重也要適當提高。三是進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統籌層次，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌，做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。

問：整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容包括哪些？

答：（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行以個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。要完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省、自治區、直轄市要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

解讀：要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、制度可持續發展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進制度、管理和經辦整合，制定規范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產等移交。

問：如何提升服務效能？

答：（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩推進？

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一、我市社會基本醫療保險基本情況

經多年的努力，我市已形成職工醫保、居民醫保、新農合為主要內容的基本醫療保險框架體系，全市已初步實現了全民醫保。有效保障了社會各個群體的基本醫療，促進了社會穩定，可以說醫療保險工作為我市經濟發展做出了重要貢獻。

截止2013年12月底，全市職工醫保參保人數17.15萬人，城鎮居民醫保參保人數2.20萬人，新農合參保人數61.64萬人。

2013年全年職工醫保基金收入38332萬，支出37263萬元，結余1069萬元。城鎮居民醫保收入886萬元，支出1677萬元，超支791萬元。新農合收入27738萬元，支出28121.72萬元，超支383.72萬元。

截止到2013年職工醫保基金累計結余34264萬元，城鎮居民醫保基金累計結余1389萬元，新農合累計超支7951.72萬元。

二、當前醫保面臨的問題和難點

隨著社會的發展和醫改的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。在實踐中主要暴露出以下幾個問題：

（一）管理體制障礙。我市新農合由衛生局主管，居民醫保與職工醫保由醫保中心管理。一方面，部門分割，信息系統不完全統一等問題，使得各自參保對象獨立，實際工作中重復參保、重復補助、重復報銷等問題難以杜絕，浪費了寶貴的財政資金。另一方面，管辦分離，各自為政，部門之間缺乏有效溝通和交流，嚴重影響了基本醫療保險管理。

（二）制度缺乏協同。由于三種基本醫療保險制度沒有有機結合，分散管理，三者之間缺乏協同，發展不平衡，參保范圍按照參保人員身份、地區等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標準、財政補貼、待遇水平、個人負擔等差異較大，截止2013年，我市75.9%的城鄉居民參加的是新農合，職工醫保參保率僅占21.1%，參保結構不合理，嚴重失衡，制約了職工醫保為主的基本醫療保險的整體發展，不利于全民醫療保障水平的提高。

（三）基金壓力增大。隨著社會保障水平的逐步提升，醫療費用的快速增加，無論是職工醫保還是新農合，都面臨著日益嚴峻的壓力。同時，由于三種基本醫療保險制度的分離，基金征繳缺乏科學、統一的收支預決算，基金運行管理成本的重復與浪費，給醫療保險的管理與運行帶來極大的風險。

截止2013年，城鎮居民醫保基金雖累計結余1389萬元，但當年已超支791萬元；新農合2013年超支383.7萬元，累計則超支7951.7萬元；職工醫保的當年統籌基金也面臨超支的風險。

三、整合醫保管理職能是當前重要國策

2013年3月，國務院出臺了機構改革和職能轉變方案，其中明確提出了要“減少部門職責交叉和分散。最大限度地整合分散在國務院不同部門相同或相似的職責，理順部門職責關系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責，整合由一個部門承擔。” 并要求中央編辦負責，于2013年6月底前完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責。

雖然整合城鄉基本醫療保險管理職能的方案未能在2013年如期完成，但全國各地都在積極探索。在人社部與國家衛計委陷入管轄權的“拉鋸戰”導致三大醫療保險體系的整合方式一直處于懸而未決的狀態之下，一種新的解決方案已納入中央編辦的視野，就是“三明模式”。

四、關注“三明醫改模式”

福建省三明市自2012年2月在全市范圍內推進醫改，短短一年多時間，不僅將醫保基金扭虧為盈，還創造了諸多全省乃至全國的“率先”措施。引起了社會各界的關注，今年2月，分管衛生的國務院副總理劉延東就到三明考察醫改工作。2013年底，財政部副部長王保安帶隊組成調研組，赴福建省重點就三明市醫改情況進行了調研，前后也有多位學者力挺醫改的三明模式。

1、“三明模式”醫療保障的特點

三明市實行三類醫保基金全市統籌，在2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經機構整合成“醫療保障基金管理中心” 的第三方機構進行統一管理。該機構為政府直屬事業單位，統一管理醫保基金的使用。

“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革，取得了初步成效。一是群眾看病負擔有所減輕。二是醫院的實際收入大幅提升。三是醫保統籌基金扭虧為盈。

2、“三明模式”在深化醫保體系改革方面的借鑒之處

一是統一醫保基金管理機構。結合2013年《國務院機構改革和職能轉變方案》（國發〔2013〕22號）中，關于 “整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的管理職責”的要求，三明市于2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成“醫療保障基金管理中心”，由中心統一與醫院結算，由此解決長期以來職工醫保、居民醫保和新農合由人社和衛生部門分別經辦造成的重復參保、政策執行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

二是實行三類醫保基金全市統籌。三明市自2013年起對職工醫保、城鎮居民醫保和新農合基金實行全市統籌，各類基金自求平衡。這樣，不僅可以發揮大數效應，提高基金抗風險能力，更重要的是，基金全市統籌便于統一三項醫保政策，從而為制定和實施統一的醫院考核體系、考核指標，同步推進公立醫院改革創造條件。

三是提高醫療保障水平。三明市統一出臺城鄉居民報銷政策，同時實行城鎮居民醫保、新農合政策內用藥目錄一體化，逐步提高報銷比例，縮小不同群體之間的待遇不一致問題。

五、江蘇省鎮江市醫保運行狀況教訓深刻

鎮江醫保管理局歷經幾次機構改革，機構職能逐步消弱直至機構取消。如今，鎮江醫保基金實行收支分離，征繳由人社局負責，支付由衛生局負責，醫保基金的整體協調能力被破壞，造成了制度不銜接，相互推諉扯皮、管理混亂，進而導致基金嚴重超支，目前已超支數億元，接近崩盤。

2014年10月24日，在鎮江市全市醫療保障工作會議上，鎮江市有關領導認真總結教訓，痛定思痛：“鎮江市撤銷醫保管理局，給工作帶來了很大的影響，對基金的安全沒有系統性的考慮，給基金的安全造成了風險。”并提出要在全鎮江市大力推行丹陽的模式。目前，鎮江市已有意恢復醫保管理機構建制。

六、借鑒三明市經驗，推進我市醫療保障事業發展

自1995年醫保中心成立以來，市政府一貫重視我市醫保工作，雖然醫保中心歷經數次主管部門的更替，但在市政府的關心支持下，醫保中心仍保持相對獨立的運作管理，為保證醫保政策的連續穩定和醫保基金的平穩運行奠定了基礎，避免了像鎮江醫保如今的窘境。

社會醫療保險有別于其他社會保險險種，其涉及到的醫療服務監管的法律政策性和專業性，因而有它的特殊性和復雜性，需要有專門的管理機構和醫保專業隊伍，因此，我們要進一步加強醫保的管理職能和隊伍建設。

福建三明市成立了作為第三方機構的醫療保障基金管理中心，為政府直屬事業單位，統一管理醫保基金，進行一系列的綜合改革后，實現了醫保基金扭虧為盈、健康運行。目前，國務院中編辦已著文，明確表示要全國推進“三明模式”的經驗，

從國際經驗和我國的實際情況看，無論人社部還是衛計委統管醫保，都面臨一定的問題。比如衛生部門管理醫保，面臨的最大質疑就是“管辦不分”， 既管醫療機構，又管醫保基金支付，相當于既是“裁判員”又是“運動員”，甚至有“利益輸送”的嫌疑。而人社部門則在監督醫療服務、提高醫療服務質量等醫療保障專業方面也存在著“短板”。

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1文獻綜述

學者陳起風（2019年）將醫保基金管理環節劃分為基金征收環節、基金管理環節、基金支出環節，基于百余起騙保案的實證研究將研究視角集中于醫保基金外延的后兩個階段。學者袁濤（2018年）認為，籌資和給付是醫保基金制度運行的核心，籌資和給付的可持續是制度發展的基石，“以支定收”編織醫保資金的預算，堅持“以收定支”確定醫保資金的支出預算。學者焦衛平（2020年）認為，在提高基金的使用效率的同時使群眾能獲得優質醫療衛生服務的關鍵是醫保基金收支的動態平衡。

2現行問題

基本醫保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞為醫療服務提供方侵占醫保統籌基金創造了可乘之機，相較于基金的籌集環節和基金的監管環節，發生在醫保基金支付環節的欺詐更常見、更復雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫保基金管理中的重中之重。學者陳起風（2019年）認為，使用本人醫保卡的個人賬戶余額在定點醫療機構購買“醫保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統籌基金和住院統籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫療服務提供方

我國基層公立醫院的首診能力薄弱，分級診療、上下聯動模式落地開花的難度較大。我國固有看中醫院口碑、高技術水平醫師、認準三甲大醫院的醫療衛生消費習慣，使得基層公立醫院面收入有限、維持運行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫院走上了靠騙取醫保統籌基金度日的不法之路。醫療衛生領域的高技術門檻，以及醫患之間信息的不對等使得醫療結構具有明顯優勢的議價能力，醫療機構的供給方出于規避診療風險或謀取私利的動機，采取非法行為謀求不當得利。

2.2醫療服務接受方

參保者通過購買假發票向藥販子銷售藥品、偽造個人的就醫材料、重復報銷醫療服務費用、倒賣處方藥、謊報傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫療服務費用、“兩線”之間諸多限制的醫療服務費用，以達到家庭醫療負擔的目的，或非法占用醫保統籌基金的目的。我國現階段面臨著疾病譜由傳染病轉向慢性病為主的基本國情。我國積極出臺了對慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現象層出不窮，慢性病患者與藥販長期合作倒賣處方藥的現象也屢見不鮮。

2.3兩方聯合騙保

醫療費用即時結算政策實施后，單一主體獨自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨斗的單一主體逐漸轉變為優勢互補、利益共享的復合主體聯合，復合主體騙保的手段也由顯性手段轉變為隱形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫療保險支付方式總體上可以分為預付制和后付制。本文通過介紹這六種醫保支付方式的概念，對比這六種醫保支付方式的優缺點，為我國醫保支付方式改革提供參考。

3.1預付制

3.1.1總額預付制，是指醫保基金管理機構依據當地歷年醫療費用、年齡分布、服務規模、數量和質量等諸多相關因素后，與醫療服務的提供方協商以確定該機構的年度醫療費用預算總額。具有支付程序簡便，實施成本低，能有效控制醫療費用的上漲的優點。在加拿大、德國、英國、澳大利亞有更為廣泛的實踐。

3.1.2按人頭付費制，是指醫療保險機構在合同期內，按照參保人數和人均收費的固定標準,預先向醫療服務提供方支付醫療費用。優點為：內在成本控制機制；積極降低疾病發生率；提高醫療資源利用率，提高醫療服務質量。在英國、美國、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費制，是指醫療保險機構先將個人特征等因素對疾病分組,然后在對大量同類病例進行費用數據進行統計，并在此基礎上確立費用的標準。以形成有效的內在成本控制，同時保障醫療服務質量不下降。主要應用于美國的老年醫療保險。

3.1.4按服務單元付費制，醫療保險機構將醫療服務過程劃分為不同服務單元,如單次門診、單個床位或單一住院日等,再按照預定的結算標準向醫療服務提供方支付。可以有效約束醫療服務機構降低成本，控制醫藥費。德國、日本更為常見。

3.1.5基于價值的補償制，醫療服務提供方依據患者診療效果付費,杜絕濫用高成本、低效的服務項目。以實現控制醫療費，保障醫療服務效果，并鼓勵高質量、低成本的醫療服務提供，在美國有廣泛的實踐。

3.2后付制

3.2.1按服務項目付費制是世界各國改革前的主要支付方式，是指按照實際發生的醫療服務項目的內容和數量報銷醫療費用。具有操作簡單、應用范圍廣的優點。同時缺點也很明顯，表現為：醫療機構提供方出于牟利的動機，會導致醫療機構提供方通過小病大治、過度醫療、分解門診和住院、增加診療次數等方式實現醫保費用的增加，以牟取更多利潤。

4對策及啟示

4.1以分級診療為契機，加強基層公立醫院建設

隨著我國社會主要矛盾轉變為“人民日益增長的美好生活需要和不均衡不充分發展之間的矛盾”，人民有權利享受優質醫療衛生服務的權利。基層公立醫院應該注重口碑的建立，引進高技術醫師、培養醫療服務人員，能力范圍內改善硬件設備，發揮好基層首診應有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對醫院實行超支自負機制和結余獎勵機制相結合

讓醫院不僅有意愿為患者提供高質量的醫療服務，而且主動選擇合理的醫療手段，減少過度醫療“小病大治”。防范醫療衛生服務的提供方哄抬醫療費，防范醫療衛生機構減少提供必要衛生服務，既激勵醫療費用的控制，又防范醫療服務提供方降低服務質量，保障患者能夠享有享受優質的醫療衛生服務。4.3建立與醫療衛生服務相適應、動態調整的支付方式學者許建仁（2020年）認為，醫保支付方式的改革是協調醫保基金收支的彈性杠桿，提高醫保基金的使用效率，選擇符合我國基本國情的切實有效的醫保支付方式迫在眉睫。任何一種醫保支付方式都有其自身的局限性，總額預付制下自負盈虧的醫療服務供給方出于節約成本、實現自身利益最大化的目的，難以避免得會引起醫療服務質量的下降；人頭付費制存在單個人頭標準虛高以牟取醫療費用的可能；按病種付費存在小病大治惡意診斷高費用組別的風險，管理難度大；按服務單元付費存在醫療服務提供方醫保費用連年增長的問題等。學者宣建偉（2020年）認為，DIP是具有中國特色的、國際首創的病種組合方式。利用大數據的優勢，在數據中發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數據量越接近整體，就更能得到接近事實的結論。學者于保榮（2020年）認為，美國、英國等，分開支付醫療服務與藥品的方式是值得我們學習的；而我國按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現相反的作用抵消。然而未來政策的設計，具體操作政策的出臺，還有一段很長的路要走。需要探索的未知領域和政策實施的限制因素還太多，雖然我國各地都在緊鑼密鼓得盡興醫保支付方式改革的試點行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結合我國復雜的醫保支付現狀，并沒有一種支付方式或者一種復合支付是“放之四海皆準”的，因此現在推出指導性政策的條件還不成熟。

篇6

1、醫療、工傷、生育保險參保、續保工作：截止目前，我市城鎮職工醫療保險參保續保人數23198人，其中老3人，離休干部與建老人員47人，遺孀16人，二乙軍人58人，較去年年底增加3842人；工傷保險64個單位共計4475人參保，生育保險29個單位共計1148人參保。

年初，我們向各參保單位送發了《關于做好2013年度城鎮職工醫療保險參保工作的通知》、《關于做好2013年度工傷生育保險工作的通知》，敦促各相關參保單位前來辦理好三種保險；3月份，經過調查摸底、資料整理、審核上報，我們順利完成了2010年度國有已關閉、破產、改制企業和困難企業職工參加醫療保險的審核上報工作；5月份，按照省文件要求，及時對老工傷人員進行了調查摸底，審核上報，圓滿完成了此項工作。

2、醫務監管工作：上半年，我市職工醫療、工傷、生育保險運行平穩，各定點醫療機構進一步加強和規范了服務質量和信用等級管理，有力地保障了參保職工的各項待遇，未發現有違反醫療、工傷、生育保險政策的人和事發生。截止目前，我市共有職工門診33699人次，基金支付27萬元；972人次住院，基金支付371萬元；轉院198人次，基金支付168萬元、工傷對象33人次、生育對象4人次享受了相關的保險待遇。

3、團險理賠工作：我們對2010年度發生的、積存下來的超醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，向中國人壽保險分公司提出了理賠申請，2010年共有65人合計280萬元，目前有26位參保人員的費用共145萬元得到了理賠，還有39位人員的費用正在審核理賠中。對于2013年上半年以來發生的22例超醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，我們正著手向保險公司申請理賠。

雖然我們盡了最大的努力，做了大量的工作，但與上級的要求還存在很大差距，在醫療、工傷、生育保險擴面征繳方面，特別是工傷、生育保險方面，還有許多困難需要我們去克服，還有許多問題需要我們去解決，主要表現在以下幾個方面：

1、參保續保進展緩慢。從目前統計數據來看，三種保險參保續保工作進展緩慢，力度不大，成績不太理想。有不少單位雖經我們發送文件、發催繳通知、電話催辦等途徑，但他們仍舊不來我局辦理參保續保工作。直至我們采取凍結醫保IC卡職工享受不到待遇才來；報送的相關資料老是存在這類那類的問題；還有，業務人員相關業務不熟練，沒能把握好各個環節，常常出現紕漏。

2、工傷保險基金運行已出現危機。我市工傷保險基金還是依靠歷年來的積存下來的100多萬，至目前已經告罄，捉襟見肘了，主要是因為新的工傷保險條例把一些原本不屬于基金支付范圍的費用納入基金支付，增加了支出。

3、醫務監督監管乏力。我市職工定點醫療機構局限于市內幾家，大部分衛生院因種種原因都還未安裝讀卡器、部分參保人員未領取到醫保IC卡，在參保人員生病住院時只能先用現金支付，出院后再報帳，存在監管漏洞；現在又實行醫保一卡通，而我們有限的工作人員無法分身去監管。下半年，我們將對所有定點醫療機構進行不定期檢查和抽查。

2013年下半年，我們計劃在現有的基礎上，通過“加強科室效能建設，提升創業服務水平”，早計劃，早著手，打好2013年度社會保險擴面征繳工作尤其是工傷保險的攻堅戰。為此，下半年的工作重點就是：

1、繼續加大加強各種社會保險的宣傳、擴面力度，利用各種新聞媒體和有效的方式、方法，大力宣傳我市的各種保險政策，宣傳進企業、進單位、進社區；聯合各相關單位等部門，利用一切可以利用的積極因素，推進我市社會保險擴面征繳工作，力爭全面完成上級下達的各項工作任務。

篇7

    但據調查顯示,參加投保的人員中,老齡化的速度明顯地在提升,醫療保險基金正面臨著嚴重的風險;此外,隨著社會化進程的不斷加快,老年人的贍養比例呈現出一定的失衡現象,針對這一問題,如果不及時采取有效的措施予以應對,任其發展下去,則后果不堪設想。第三,醫療保險基金監管系統有待進一步完善,一些騙取醫療保險現象費的現象依然非常嚴重。從實踐來看,一些定點醫療機構一味地追逐經濟效益,在具體實踐中采取了不正當的手段來騙取醫保基金,因而造成了醫療保險基金的大量流失;同時,醫院和患者之間相互合謀,套取了大量的醫療保險基金。部分醫務人員為使患者套取醫療藥品更加方便,將“目錄外”的藥品改成了“目錄內”的藥品;此外,還有以藥易物,來騙取醫療保險基金的現象;有些參保職工,弄虛作假,通過掛床住院等形式,來惡意透支醫療保險費用;更有甚者,故意延長其住院的時間,故意進行重復檢查和治療,因此造成了大量的醫療保險基金流失。

    醫療保險基金管理中的問題成因

    針對目前我國醫療保險基金管理中存在的問題,筆者認為,其成因主要表現在以下幾個方面:1、現行的醫療保險管理體制的設計不完善,從而降低了我國醫療保險基金的管理水平。從實踐來看,目前我國的醫療保險方面的法律法規還不夠健全,導致醫療保險基金管理上缺少一些必要的強制措施,以至于有時力不從心。從我國的參保制度上來看,部分地區沒有強制參保的規定,參保人員可以自由選擇參保與否,這將導致身體不健康的人積極參保,而身體狀況良好的人不參保或少參保。這種現象造成的后果是:醫療保險的覆蓋面小,且保險基金的收入逐漸減少,醫療保險基金的支出增多。2、雖然我國醫療改革在不斷的深化,但部分地方因經濟問題而難以實現信息化管理。據調查顯示,目前我國一些地區商未實現醫療保險基金管理的微機化,多數資源數據仍然沿襲著傳統的管理模式。由于醫療保險費用的支出很少使用計算機系統來實現監控和管理,防監用及反欺詐預警系統更是不完善,因此,醫療保險基金的管理技術水平相對比較滯后。對于這些地區而言,信息化管理水平的低下成為現代醫療保險基金管理的桎梏。3、醫療服務方面的原因。一般而言,醫、患雙方是醫療保險的主體,同時也是實質意義上的經濟人,因此在醫療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達到追求利益的最大化之目的,醫、患雙方便達成了一種默契,即形成利益共同體。從實踐來看,醫療過程中多存在著公費藥品及項目占總費用比例過高等現象,甚至還存在著以藥易藥等問題,進而加大了醫療保險基金的管理難度,醫療保險基金的支付壓力不斷地增加。

    醫療保險基金管理中的問題解決策略

    基于以上對目前我國醫療保險基金中存在的問題及其成因分析,筆者認為,要從根本上解決這些問題,保證我國醫療保險基金管理工作的順利進行,可以從以下幾個方面著手:(一)堅持以人為本,充分發揮主觀能動性堅持以人為本,充分發揮主觀能動性,主要表現在以下兩個方面:1、要進一步更新醫療保險基金管理觀念。要加強思想重視,從根本上改變傳統的醫療保險基金管理觀念,進一步提高管理人員的綜合素質和業務技能。更新醫療保險基金管理觀念,關鍵在于使管理人員對當前我國醫保政策真確認知,并進行創新,只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產出觀,對醫保基金做出科學的核算與預算。2、要加強醫療保險基金管理人員的專業知識培訓。目前來看,我國的醫療保險政策比較復雜,而且變化比較快,掌握起來非常的困難。因此,醫院的醫保基金管理人員應認識到自己的職責,以科學發展觀為指導,對變化著的醫保政策進行及時的學習和培訓,必要時還要進行學習情況考核。要不斷加強醫保基金管理建設,配備相應的會計技術人員,不斷地提高管理人員的綜合素質及其職業道德修養,從而使醫療保險基金管理人員樹立誠實守信、廉潔奉公以及遵紀守法的工作作風。通過不斷的技能培訓,來提高其對醫保理論的認知以及專業技能水平。同時,要保證醫保基金管理人員的參與到決策管理中來,只有這樣,做出的決策采用可行性。(二)建立健全醫療保險基金管理制度并實現創新正所謂“無規矩不成方圓。”只有建立健全醫療保險基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫療經費的收支明細賬簿,使各項費用的支出都有憑有據,并及時做好相關財務統計報表。2、醫院的醫療保險管理過程中,要對那些統籌為零的患者進行明細統計和分析,從而保證各項指標都能到位。3、醫保基金管理中的核算可采用復式記賬的方法,對每項經濟業務活動至少要在兩個彼此聯系的賬簿上做雙重記錄。每月末,要嚴格按照當月的門診和住院費用,做統計報表。該報表的統計,要以醫保中心為主,相關數據是患者明細,并將每月的申報額與住院處和財務科進行核實、核對,最后記入明細賬及總賬之中。同時,應積極探索新的醫療保險基金管理措施。實踐證明,只要通過規范的管理和科學的運營,才能保障醫療保險基金的保值和增值。因此,我們應當積極探索醫療保險基金管理的新措施和新模式,總結以往經驗,借鑒國外成功先例。從實踐來看,一些行之有效的制約基金管理風險的方法是將風險分散,也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個籃子里”。結語:總而言之,醫療保險基金管理是一項非常復雜的工作,它涉及到諸多方面的問題。隨著我國醫療保險制度改革的不斷深入,醫療保險基金管理的難度也在不斷地增加,因此,我們只有不斷地使醫療保險基金的來源更加的多元化,并加強思想和管理方式的創新,才能保證我國醫療保險制度改革的順利進行。

篇8

一、思想認識到位

同時也是各相關部門年度工作的中心和重點。因此各部門高度重視，民生工程不只涉及到全區人民群眾就業、就學、就醫、救危、救急、救困和通路通水通電等切身利益問題。成立了區民生工作聯絡小組，下設辦公室在區人力資源和社會保證局。同時，各責任單位都明確了一名責任領導和一名聯絡員，專門負責民生工程的組織協調工作，各責任單位都以高度的責任心和使命感認真規劃、布置和落實各項工作任務。

二、工作措施到位

各責任單位迅速將具體工作目標逐一量化細分，自區委、區政府“四大工作”大改善動員會議召開后。把三大塊民生工作共量化為37項具體目標，各責任單位均制訂了切實可行的民生工作方案，工作落實做到有章可依、有的放矢。區民生工作涉及區直10個責任單位的具體工作，分別是區民政局、區教育局、區衛生局、區殘聯、區水利局、區經科局、區人力資源和社會保證局、區就業局、區醫保局、區社保局。區民生工作形成了例會制，由區民生工作聯絡小組每月召開會議總結上個月工作，研究部署下階段工作，今年以來共召開會議7次。各責任單位都結合部門工作特點，工作開展有條不紊。

三、工作效果顯著

區民政局：

一是城鄉低保已按照191元、90元的規范按月和按季度發放到位。

二是農村五保對象集中供養依照2400元/年的規范按季度發放到位。二季度下撥69.6萬元，共發放1161名五保對象。

三是改造響塘鄉敬老院。

四是農村危房改造第一批200戶。竣工27戶。

五是農村特困戶建房15戶。竣工1戶，入住1戶。

六是做好救危救困工作。截止6月份。發放救助金92.6462萬元，136名老人享受了對五保老人住院醫療費用全免政策，醫保彌補后支付了43.02萬元。救急23人，發放臨時救助金5.85萬元。

區衛生局：

一是全面推進“一免二放心三零”就醫工作。銷售金額達180余萬元，大幅度降低了醫療均次費用，為老百姓節約醫療費用支出60余萬元，緩解了看病貴的問題。

二是組織各基層醫療衛生單位免費為兒童進行預防接種。

三是1-6月基層醫療衛生單位門診人數共計70513人次。

四是繼續開展居民健康信息檔案管理工作。

五是對60歲以上老年人開展免費體檢活動。

六是繼續實施農村已婚婦女婦女病免費普查。接受免費普查的農村婦女1.796萬人，完成實事目標任務的88.9%

區水利局：

一是積極開展防汛抗旱工作。由于今年我省前期少雨干旱的異常氣候。局部鄉鎮農田、菜土、群眾房屋受災。工作中既做好了抗旱工作，又牢固樹立防大訊的思想意識，努力把群眾損失降至最低。

二是緩和用水矛盾。同時積極與灌渠進行用水協調，最大限度爭取水源支援。

三是認真排查險工險患。對各類水利工程所出現的險情。出現坍塌情況，危及渠道閘門的平安，6月11日暴雨來臨前即組織人員加班加點，采用拋石固基方法對閘門進行了應急工程處理；河燒湯河段涵洞垮塌，影響泄洪的同時可能導致1000多畝農田受淹，隨即采用沙石袋填堵；渠先鋒鄉段箱涵工程在建，因特大暴雨沖刷造成臨近的一座民宅基腳沉陷，現已用木質模板護坡，同時以鋼管腳手架支撐模板，用彩條布覆蓋房屋基腳，防止了基腳繼續沉陷。

四是做好農村飲水平安工程相關工作。今年該局已解決農村飲水不安全人數人。培訓人數共50人，目前已做好培訓方案，對經費進行了初步預算。

區殘聯：

一是配合民政部門做好特困殘疾人危房改造。其中竣工10戶、動工5戶。

二是依照1000元/人的規范向重度殘疾人精神病、智力殘疾、居家服務發放補助金10萬元。

三是安頓了30名殘疾人就業。

區人力資源和社會保證局：

一是組織各責任單位召開“民生工作”專題會議7次。

二是局機關干部都下一線參與各下屬局的民情懇談、上戶走訪、幫扶及具體業務審批。

三是構建和諧勞動關系。今年以來我局共受理勞動保證舉報投訴案件61件。處置勞動爭議仲裁案件45件，調解44件，判決1件，結案率達100%為勞動者挽回經濟損失53.4萬元。

區教育局：

一是穩步推進合格學校建設。合格學校建設今年被納入省實事工程。

二是辦好公辦幼兒園。區計劃投入45萬元建設一所公辦幼兒園。即將開工建設。

三是中職救助費發放到位。1-6月發放全區400余中職生救助金。合計30余萬元。

四是做好農民工子女入學。

區經科局：

一是今年我區農村公路建設指標7.2公里。公和村2公里、村2.5公準備動工。

二是農網改造升級項目是今年的省、市實事項目。目前已完成3個村，其中五個村正在進行中。

區就業局：

一是進一步穩定和擴大城鄉就業。全區實現城鎮新增就業11677人。做到動態清零，實現農村勞動力轉移就業2565人，完成全年目標任務數的95%同時，開展好“春風行動”等系列就業援助活動，建立健全就業援助體系，為一大批有就業愿望的城鄉勞動者提供了就業崗位，共計94名退役軍人、402名獨立工礦區失業人員和2820名就業困難對象已順利實現再就業。

二是進一步加大勞動者技能培訓力度。1-6月組織就業培訓4538人。完成目標任務的58.7%企業職工培訓591人，完成目標任務的59.1%失業人員培訓468人，完成目標任務的58.1%守業培訓2895人，完成全年目標任務的257.7%組織千名技能人才送培35人，守業意識培訓3592人。

三是組織對我區30名中小企業主開展培訓。提高中小企業主的經營能力，促進我區中小企業的發展壯大，吸納更多的富余勞動力就業。

區醫保局：

一是積極擴面。1-6月職工醫保參保17450人。基金征繳32萬元；居民醫保全年目標任務登記參保179500人，已繳費參保159577人；城鎮職工醫療平安就醫38512人次，其中享受住院待遇922人，基金支付482萬元；城鎮居民醫療安全9235人次，基金支出1132.7萬元；新農合就醫16803人次，彌補金額1102.3萬元。

二是加強監管。與定點醫療機構簽訂《醫保責任目標合同》1-6月采取定期與不定期的暗訪和現場檢查結合。規范醫療機構的服務行為，共查處違規定點醫療單位居民醫保4家，拒付違規醫療費用7921.88元，職工醫保7家，拒付違規醫療費用47000元，新農合18家，拒付違規醫療費用325800元，確保了醫保、新農合制度的健康平穩發展。

三是支持聯點示范村建設。半年來。支持示范村建設經費3萬元，同時積極下社區入民戶及走訪慰問困難家庭和五保戶15戶，慰問金額48200元。

區社保局：

一是落實政策。擴大鄉村居民養老平安面，形成全社會踴躍參保的良好局面。目前，全區企業養老平安全年新增參保人數4800人，已完成2647人，完成全年目標任務的55.1%

二是做好被征地農民的參保工作。根據市政府下發的潭政辦發〔〕55號文件精神。積極宣傳被征地農民養老平安政策，對符合文件精神的參保對象，根據規定進行社會平安測算，現場為村民料理參保登記。目前，全區新增參保人數500人，已完成509人，完成率達102%

篇9

關鍵詞：縣級醫保；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01

一、醫療保險檔案管理的重要性和必要性

醫療保險中心經辦業務涉及城鎮職工、居民、自由職業者、學生、外來從業人員等類別在內的參保人員的醫療保險事務，影響范圍廣，涉及每一位市民的切身利益。醫療保險業務檔案是各部門在工作中形成的原始記錄，是對參保單位和個人權益的真實記錄，是確定參保個人享受醫療保險待遇的重要依據，是反映醫療保險事業發展的寶貴資料和重要歷史憑證，是涉及廣大人民群眾切身利益的重要民生檔案。醫療保險業務檔案管理是醫療保險工作的重要內容和最基礎的工作之一，涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，主要涉及醫療、工傷、生育、離休、財務、業務等相關部門，包括定點醫療機構資格認證資料、醫療保險服務協議、各種醫療費用清單和結算憑證、轉診轉院審批備案表、參保單位基本情況、基金支付情況、個人基本信息、個人賬戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續、定點零售藥店檔案中的資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。加強醫療保險業務檔案的標準化管理，為提高醫療保險業務檔案管理工作的及時性、準確性，確保醫療保險業務檔案真實、安全完整和有效利用，是實現醫療保險經辦管理“規范化、信息化、專業化”建設的必然要求，是實現為參保個人“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”目標的必要條件，也是實現醫療保險事業健康可持續發展的重要基礎。

二、我縣醫療保險檔案管理的現狀

1.加大基礎設施投入，提高管理水平，高標準、高質量做好檔案管理的基礎工作。

健全網絡，集中管理，強化檔案工作管理體制。

近幾年，隨著醫療保險工作的進一步完善，在實際工作中，越來越強調工作質量和工作內容，實實在在，看的見，摸的著，因而，表現在檔案工作中，涉及的工作面越來越寬，工作內容越來越多。為打牢檔案工作基礎，我們把建立較科學的檔案管理工作體制和管理網絡作為首要的問題來抓。

（1）我縣醫保中心主要將醫療保險檔案管理工作提上日程，設立專門的人員進行管理，建立完整的管理系統與網絡，這樣不僅加強了醫保檔案形成、積累、歸檔的管理，還規范了醫療保險檔案業務基礎，促進醫療保險檔案管理工作科學規范。

（2）將醫保檔案管理列入年度計劃和總結重要的考核指標。做到布置、檢查、考核一體化，有效保障了醫保檔案管理與醫保業務的統一。我縣增加醫療保險檔案工作的投入，不斷提高我們醫療保險檔案工作條件。

（3）思想上高度重視檔案工作，在檔案管理工作中要舍得投入。由其是對檔案存管、保護、整理、信息化建設等方面給予足額保障，保證了醫療保險檔案管理工作的有效實施。我縣配置了專用電腦，對醫療保險檔案信息數據進行直接管理，為人民提供快速的查詢服務，提高醫療保險檔案管理有序進行。

2.詳細編寫制定業務檔案的歸檔范圍及保管期限，管理有依據。

將醫療保險業務檔案歸檔范圍分為參保管理類、醫療保險待遇、醫療保險基金統計報表類、兩定機構管理類、信息系統類、兩定機構申報及藥品信息維護類等六大類。

生育保險業務檔案歸檔范圍，分為參保管理類、生育保險待遇類、協議服務機構管理類、基金會計類、生育保險調劑金核定材料、生育保險業務統計報表類、生育保險稽核監管類等七大類。規定醫療保險業務檔案保管期限永久、長期和短期調整為永久和定期兩類。其中，定期最低保管期限為10年、30年、50年、100年。醫療保險業務檔案的保管期限，自形成之日的次年1月1日開始計算。生育保險業務檔案的管理期限執行標準與醫療保險業務檔案保管期限相同。

（一）醫療、生育保險參保管理類：主要包括參保單位登記材料；參保人員登記材料；醫療、生育保險個人賬戶管理材料；醫療保險登記證管理材料；醫療保險卡（證、手冊）管理材料；醫療保險待遇領取資格驗證材料；異地安置登記材料；服務協議管理材料。（二）醫療、生育保險費征繳類：主要包括醫療、生育保險費征繳核定材料；催繳材料；繳費證明材料。（三）醫療保險待遇類：主要包括門診特殊病登記材料；醫療保險住院待遇核定材料；醫療保險門診待遇核定材料。（四）生育保險待遇類：主要包括妊娠登記材料；并發癥登記材料；生育保險待遇核定材料。（五）醫療、生育保險業務統計報表類：主要包括各項醫療、生育保險年度統計報表；醫療、生育保險數據和分析報告等資料；醫療、生育保險業務月/季統計報表；各項醫療、生育保險基金年度預決算表按《會計檔案管理辦法》確定保管期限。（六）醫療保險稽核監管類：主要包括醫療保險稽核材料；醫療保險監察材料；醫療保險經辦機構內部控制材料；醫療保險大案、要案、特殊案件的稽核材料〔永久〕。（七）會計憑證類保管年限：原始憑證，記賬憑證，匯總憑證，總賬，（包括日記總賬），明細賬，日記賬（現金和銀行存款日記賬保管，固定資產卡片（固定資產報廢清理后保管5年），輔助賬簿，月、季度財務報告（包，年度財務報告（決算）〔永久〕（包括文字分析），會計移交清冊，會計檔案保管清冊，會計檔案銷毀清冊，銀行余額調節表，銀行對賬單。

3.簡化業務檔案整理要求，提高工作高效率。

按照要求，結合工作實際，明確業務檔案全部以“件”為單位裝訂，區分保管期限分別跨年度排列的整理辦法。業務檔案中凡屬會計檔案的，應按照《會計檔案管理辦法》的要求整理。

三、加強醫保檔案管理工作的思考

篇10

自去年10月1日我市城鎮居民醫保啟動實施以來，在各級黨委、政府的領導下，縣（區）和市級有關部門做了大量的工作，全市城鎮居民醫保試點工作進展順利。截至目前，全市參保居民達100484人，占應參保人數的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫保基金1354萬元，其中：個人繳費977萬元、財政補貼377萬元（其中：中央財政補助112萬元、省級財政補助43萬元、市及其以下財政補助222萬元）；享受醫療保險待遇達834人，累計基金支出31萬元。

二、目前試點工作存在的主要問題

（一）工作整體進展不平衡。按政策規定，居民醫保實行屬地管理，其主要工作在縣（區），特別是要靠縣（區）醫保經辦機構和街道、社區、學校等參保單位具體經辦。但由于重視程度不一致，各縣（區）勞動保障平臺建設發展不平衡，設施條件參差不齊，人員配置及工作經費保障情況不一，致使各縣（區）之間工作整體進展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現行政策，在城市或鄉鎮就讀的農村學生不能參加居民醫保，只能參加“新農合”，但實際操作中不易把握；而入城農民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實則很難參保。同時，也存在選擇性參保，出現年輕人不愿參保、老年人急切參保的現象，致使我市城鎮居民基本醫療保險覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業務經辦能力有待提高。盡管我市已經舉辦了20期業務培訓班，但由于城鎮居民醫保是一項全新工作，部分業務經辦人員對現行居民醫保政策和業務經辦流程還不夠熟悉，個別社區宣傳解釋政策不能夠準確，錯開繳費金額、票據管理不夠完善等現象時有發生。

三、下一步試點工作要求

（一）開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，切實解決人民群眾的基本醫療保障問題，是一項造福民眾的崇高事業。一是各縣（區）對這項工作務必高度重視，要進一步加強領導，提高認識，確保做到領導重視到位、責任明確到位、措施落實到位、服務保障到位。會后，各縣（區）要認真開展一次調查研究，重點了解并準確掌握應參保人員的實際情況。目前我市居民醫保應參保人數比例的統計數據是48.20%，是否真實反映了我市居民醫保試點的情況，是否真實反映了我市居民醫保參保率和覆蓋面，要進行認真的調查和核實。要切實弄清居民醫保應參保人數和應參保而未參保人數，對未參保人員進行認真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時參保。二是有關部門要統籌協調，密切配合，克服畏難情緒，堅定信心，全力攻堅，積極穩妥地推進試點工作，確保全國居民基本醫療保險試點工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強化管理。結合城鎮居民特點，一是各縣（區）要進一步加大宣傳動員力度，提高城鎮居民的政策知曉率。要根據試點工作的進展情況和工作重點，建立長效宣傳動員機制，努力擴大參保的覆蓋面。二是各級勞動保障部門要認真總結經驗，研究試點工作中出現的新情況、新問題，要積極探索居民醫保普通門診醫療費用統籌和醫療保險城鄉一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫療保險政策和管理服務平臺探索路子。三是要加強基礎建設，特別是要加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮社區平臺的作用。各縣（區）重點要落實經費、人員、經辦培訓、辦公場地、辦公設施設備。四是要加強經辦管理能力建設。要進一步優化和規范醫保管理服務流程，積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制。要加快居民醫保網絡建設步伐，盡快實現全市經辦網絡化管理，方便居民參保和報銷，通過現代化的手段、科學的管理來增強管理和服務能力。五是要進一步加強居民醫保基金監管，確保居民醫保基金安全完整。