導語：如何才能寫好一篇醫保基金使用管理情況，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】醫保基金 內部審計 新醫保

為了保證醫?；鸬陌踩\行，完善醫?；鸨O督管理工作，促進新醫保各項制度的有效落實，安徽省天長市醫療保險基金管理中心積極加強醫保基金的內部審計工作。本文結合實際情況，探討了加強醫保基金內部審計的策略，旨在為相關研究和實踐提供參考。

一、新醫保改革對醫?；饍炔繉徲嫷男乱?/p>

2016年1月12日，國務院了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），核心內容是對城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險兩項制度的整合，從而建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，促進全民享受同等醫保待遇。

《意見》就城鄉居民醫保制度政策整合提出了多項要求，其別強調了對醫?；鸬墓芾?，要促進醫?；鸸芾淼慕y一性，主要包括基金財務制度、基金預決算制度及會計制度的統一。醫療保險金是老百姓的“救命錢”，在新醫保改革的過程中，醫保基金的管理和審計成為了焦點問題?！兑庖姟分忻鞔_指出，應當將城鄉醫?；鸺{入到財政專戶中，實行“收支兩條線”的管理方式，醫?；皙毩⒑怂?，專戶管理，不得占用和挪用，以此來提升服務能效。

任何部門不得隨意動用醫療保險基金，同時要以國家核定用款計劃為基礎及時撥付，通過收支兩條線管理來保證醫療保險金的安全性、完整性，促進保值增值，這就給醫療保險基金管理部門的內部審計工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推進付費總額控制。一直以來，中國基本醫療保險制度以城鄉區隔為基礎，形成三大不同體系，新醫保改革要求實現城鄉居民醫保制度的統一，其中保證公平是關鍵，對于新農合參保人員及城鎮居民醫保人員來說，其大多為中低收入人員，在制度設計方面，以政府補助為主，以個人繳費為輔，有著一定的福利性和普惠性，而城鎮居民的個人繳費往往要比新農合更高。因此，醫?；鸬墓芾硪扇〗y一的籌資政策和保障待遇，實現平等，保證公平性。

第二，需要保證財政專戶管理的公開透明。在推行付費總額控制管理的過程中，要保證公開透明，做好審計工作，及時向社會通報管理情況，保證基金使用的收支平衡和略有Y余，積極提升醫?；鸬氖褂眯?。此外，應當加強內部審計與外部監督的結合，落實基金收支公開及就醫結算公開等制度。

二、加強醫保基金內部審計，為新醫保改革保駕護航

（一）利用計算機輔助審計工作

對于醫療保險基金的審計來說，不僅需要獲取財務數據，還需要收集業務數據。在新醫保改革實施之后，強調對城鎮居民醫保及新農合醫保的整合，參保群體有著復雜性和廣泛性的特點，單位和個人在繳費基數上可能有著一定的差異性。因此，醫?；?a href="http://www.uv63h8.cn/haowen/282918.html" target="_blank">管理中心應當積極利用計算機技術，發揮快捷、快速的搜索功能和準確的計算功能，以此來幫助審計人員及時、高效的完成任務。

（二）突破常規性財務收支審計方式

常規審計只是對醫?；鹭攧帐罩顩r的查看，并不涉及到對業務臺賬的檢查，這就很容易出現核算不真實及不完整的問題。因此，在開展審計工作的過程中應當以新醫保推行實際情況為基礎，制定基本的財務制度，明確和貫徹新醫保的相關辦法和政策。此外，在進行醫?；鸸芾淼倪^程中，需要對相關業務臺賬進行核查，避免出現擠占或挪用醫保基金的情況，提升醫保資金的使用效率。

（三）延伸部分定點醫療機構

醫?；鸬膩碓辞垒^多，使用范圍相對廣泛，在內部審計的過程中，需要認真審核相關資料，在此基礎上加強醫保費用支出的延伸審計，對重點人員及可疑人員進行確定，延伸調查部分定點醫療機構，提升內部審計成效，以此來充分發揮醫?；鸬闹匾饔谩?/p>

（四）健全審計機構

（1）建立健全審計機構。如果醫?；鸪霈F收不抵支的情況，各地政府需要給予一定的支持，因此政府將醫?；鸺{入到財務管理工作中，同時加大監督力度，發揮政府在審計及監督方面的強制性。為了強化政府審計技能，醫保基金管理中心應當建立完善的審計機構，并實現三保合一進行審計，配備專業的審計人員，審計人員不僅要具備較高的專業素質及一定的醫藥衛生知識，還需要熟悉相關法律法規。

（2）發揮內部審計作用。醫療保險基金管理中心審計機構在資金籌集使用、醫保基金管理等方面發揮著重要的作用，因此應當保證醫?；鸸芾韺徲嫷莫毩⑿院涂陀^性，不斷改善醫?；疬\行情況。審計機構應當以建立臺規、系統等方式來客觀評價醫?；鸬氖褂们闆r，提升使用效益，實現對醫保基金的科學化管理。

（五）抓住重點環節

在開展內部審計工作的過程中，應當結合所在市醫?；疬\行情況，因地制宜，突出醫?；鸸芾砗歪t保費用支出兩項重點內容，收集數據，調查實際情況，以此來形成富有價值的內部審計報告，相關科室則應當及時發現問題，并進行問題整改。

（六）規范審計內容和方法

（1）基金籌措的審計。對醫?；鸹I措方面審計的重點主要在于參保人數和籌資基數兩個方面，核查新農合及城鎮居民醫保的參保人數，核查總體的籌資基數。

（2）繳款時間的審計。按照相關規定，保險部門可以每季度收繳保險費，也可以每半年或一年收繳保險費，一般收繳時間在月底前、上個季度結束后及年末，此項審計的重點在于核查不能及時繳納保險費的原因。

（3）籌集適當性及財政管理方面的審計。審計違法、危機的醫?；鸹I集方式和方法，保證基金籌集的合規性、合理性和有效性。此外，應當將內部審計與外部監督結合起來，發揮政府審計監督的強制性，對醫保基金的管理情況及財政管理情況進行審查和監督。具體來說，首先，應當積極完善和健全醫保基金管理制度；第二，則應當將醫?；鸺{入到財政專戶管理的范疇中；第三，應當建立健全醫?；饍炔繉徲嫏C構。

（4）費用支付的審計。醫療保險費用支付是醫療保險經濟補償的重要方式，通過特殊方法籌集基金，補償經濟損失。保證醫保基金支付方式的合理性和有效性對于有效控制醫療保險供方有著重要的意義。醫療保險約定是醫療服務及醫療保險的重要載體，直接關系到醫?；鸬氖褂?，關系到基金流向和流量，對于醫保服務方式、質量及效率有著重要的影響。因此，需要加強對費用支付方面的內部審計，主要內容如下：①審查醫療費支付辦法的有效性；②審查醫療費用開支的合理性；③審查醫療費用支付標準的科學性；④審查醫療費用支付結構的科學性；⑤審查醫療結構服務方式及質量；⑥審查醫療費用控制的有效性。

三、結論

綜上所述，加強醫保基金的內部審計工作是新醫保改革實施的關鍵需要，醫?；鸸芾碇行膽敺e極采用計算機開展內部審計，拓展內部審計的寬度和深度，將內部審計與外部監督結合，明確內部審計的主要內容，提升醫?；饍炔繉徲嫵尚?，以此來為新醫保改革的有效推行保駕護航。

參考文獻：

[1]孫秀敏. 新醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響[J]. 中國鄉鎮企業會計，2016.

[2]蔡豐兵. 淺談醫療保險基金管理的審計問題[J]. 行政事業資產與財務，2012.

[3]賴詩卿，唐閩，羅曉中. 醫療保險監管體系與績效分析――以福建省為例[J].中國醫療保險，2012.

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關鍵詞:職工 醫療保險基金 財務管理 現狀 策略

一、我國職工醫療保險基金財務管理的現狀

(一)基金管理程序過于復雜

當前基金的收繳方式多種多樣，醫療保險基金在征繳、管理和發放的環節需要經過勞動保障部門、財政部門、金融機構以及醫療機構等多個部門[1]，基金管理程序中環節過多，各部門之間信息未充分共享，導致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫療保險基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會的發展，各項事業都開始引進先進的信息化手來管理工作，我國的社會保障部門還未形成一個適應性好、通用性強的社會保障網絡系統，導致醫療保險基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時的傳遞數據信息，難以實現有效的對賬制度，使財務部門的會計核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學的醫保基金監管信息系統，如果再不加強信息化和電算化的建設，一定會制約醫?；鹫５呢攧展芾怼?/p>

(三)基金收支難以保持平衡

當前，醫?；鸬氖罩Ф际怯舍t保機構獨立操作的，地方財政沒有列入補助范圍，而醫?；馃o非通過購買國債或者存入銀行來實現增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經濟效益較差或者缺乏及時上繳保險費的意識，更加使基金收繳額不足，影響了保險基金以收定支、收支平衡目標的實現。

(四)基金使用存在安全威脅

在開始基金籌資工作之前，需要對各級工作人員展開組織培訓和教育指導，這一系列培訓工作需要投入較多的人力、財力以及物力，無形中已經增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規行為還時不時的出現，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫療保險基金有效的財務管理策略

(一)加強基金的程序管理和基金支出的監管

對于申保單位，醫保機構應加強征繳基數的稽核力度，派專人到實地考察，根據申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對工資基數，打擊那些少報、瞞報基數的行為，實現基金上繳的有效管理。醫保機構應該及時建立全面、系統的監督體系，為醫?；鹫?、有序的運行提供基本的保證。積極引進先進的信息技術，形成完善的網絡平臺，網絡平臺上要設置每位患者的醫療費用、藥物費用以及各項服務費用，醫保機構可通過該平臺監測醫保基金的動態情況，同時可確?；颊呦碛姓５尼t保服務。通過嚴密監測基金的動態變化，可以明確基金的籌集、儲存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發現挪占、截留等違規行為，要徹底查找原因，并給與責任人嚴格的懲罰。

(二)推進電算化建設實現信息化管理手段

醫療保險基金金額較大，管理過程涉及環節眾多，所以核算工作十分復雜。為了保證基金核算的準確性和高效性，醫保機構應該積極推進會計電算化的進程，使用信息化手段進行基金的核算工作，及時、準確的處理復雜的會計信息，保證會計核算的標準和規范，實現當日結清基金的收支賬目，避免出現金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯誤等現象，不斷提高財務管理的水平。各地在加快電算化管理進程的同時，做好財務管理軟件使用的培訓，為基金實行電算化會計核算提供人力保證。

(三)加強監督手段保證基金收支平衡

醫保機構要制定合理的基金分配和使用制度，確保基金保值、盡力使基金增值，實現收支平衡的基本目標。在基金的收支過程中，要制定嚴格的懲罰條例，一經發現任何違規的套取醫?；鹦袨?，必要嚴懲不貸。同時要加大監督力度，開展定期或不定期的醫療機構實地考察，及時發現問題并采取有效的解決。對于基金的增值目標，醫保機構與地方財政部門可以和銀行之間做好協調溝通，請銀行為醫?；鹱隼碡敺眨够鹉軌虮Ｖ怠⒃鲋怠：侠碜龊没鸬念A算和分配，嚴格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

(四)加強財務部門內控制度

醫保機構應加強單位財務部門的內控制度，按照《會計法》制定科學、嚴謹的會計管理制度，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。不斷加強會計人員的綜合素質培養，不僅要加強業務技能的考核，還要重視職業道德的考核。激發會計人員不斷學習、提高自己的意識，促進會計人員不斷充電、不斷提高自身的職業修養以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫保基金安全的內在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監督和社會的監督。醫保機構要加大內控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫療費用報銷要制定合理的復核及簽字確認制度?？傊?，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業素養，實現醫?；鸬囊幏痘芾?。

(五)拓寬醫療保險基金的籌資渠道

可以實行地方財政的補貼政策，各地政府要充分支持醫療保險事業，適當調整社保的財政投入，逐漸提高財政支出的比重，并且輔助醫保機構獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫保的投入金額，最后擴大社會保險的覆蓋范圍?；踞t療保險得以落實后，推出合理的大額醫療補貼制度，提高醫療保險的吸引力，并實現安全的基金運行流程。

三、結束語

醫療機構想要實現醫保基金的收支平衡，就必須正視醫?；鹗绽U、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，以實現醫?；鸢踩?、有序的運行。

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［關鍵詞］醫療保險基金;統籌層次;省級統籌

2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫?！睍r代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫?；鹗〗y籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。

1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性

1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題

(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫保基金總量結余過多，不能完整發揮整個醫?；鹗褂眯?。

1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求

(1)《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫保基金省級統籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。

2實現醫療保險基金統籌機制的建議

2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險

醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫?；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制

實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺

建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。

2.4積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全

當前醫療費用的過快增長，醫?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。

2.5由市級統籌向省級統籌過渡

醫保基金的省級統籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫?；鹗〖壗y籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。

參考文獻:

［1］李建.推進地級統籌的五項配套措施［J］．中國醫療保險，2009(10)．

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3月中旬，國務院第一次常務會議提出“整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責?！眹鴦赵恨k公廳亦要求在6月底前完成整合。

三醫保分管已影響患者

三大醫保制度覆蓋人群不同，目前，醫保統籌層次低、轉移接續困難、重復參保現象突出、醫保基金管理成本高等問題已逐步凸顯。

在醫療保險的制度設計和管理經辦上，衛生與社保部門的不協調由來已久。長期以來，看病難、看病貴問題難以緩解。而在城市，由社保部門決定的醫保報銷目錄和門診、住院報銷政策，更是對患者帶來直接影響。此外，目前有些醫療服務機構遇到社保部門“一刀切”式的醫保總額控費硬指標，一些地方也出現了“醫院因醫保限額推諉患者”事件。

國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍認為，社保部門主要強調醫?；鸬钠胶鈫栴}。一方面，擴大報銷范圍，提高報銷比例；另一方面，簡單核定“總額包干限額”。在這種情況下，醫院很容易盡量少收醫保病人。

然而，針對上述事件，中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，究其根源，在于公立醫療機構壟斷局面難以打破，醫保經辦機構對醫院的制衡作用還十分有限。他認為，醫?？傤~預付，相當于每年醫院都有一筆固定的醫?；鹩勺约悍峙??！叭绻洪L善于管理，至少不會出現醫保分解至醫生個人的現象”。這也從側面證明，一些認為醫保應劃歸衛生部門管理、“通過內行管內行”的觀點并不成立。

同一處證據 兩種相反結論

人社部資料顯示，2011年，全國職工基本醫療保險基金收入4945億元，支出4018億元，年末統籌基金累計結存3518億元，個人賬戶累計結存2165億元；全國城鎮居民基本醫療保險基金收入594億元，支出413億元，年末累計結存497億元。這意味著，由人社部管理的兩項醫?；鹄塾嫿Y余率甚至超出當年支出。而同期，籌資規模已達到2000億元的新農合基金，年末累計結存只有824億元。

國家衛計委一位官員稱，新農合基金的累計結余不超過15%，而城鎮職工醫保和城鎮居民醫保兩大基金的累計結余率甚至超過100%。社保部門只追求基金的平衡安全，實際上卻造成了群眾看病實際報銷比例低等問題。

但針對新農合，社保部門認為，2012年新農合基金使用率達到105%，有突擊花錢之嫌。然而，國家衛計委一位官員反駁說，2012年，新農合基金的實際使用率是97%，并未出現赤字。除了對基金管理本身的爭議，兩部委還分析各國經驗，設法為自己“加分”。

4月初，中央機構編制委員會辦公室（中編辦）聽取了國家衛生計生委、人社部對醫保整合后管理歸屬的態度，但雙方意見分歧較大?！巴瑯拥淖C據，（兩部委）卻得出相反結論”，一位參加中編辦座談會的專家透露。

朱恒鵬認為，醫保與醫療服務交由同一部門管理的條件并不具備，如果沒有醫保管理與醫療服務供給間的制衡，醫?；饘⒚媾R難以為繼的風險，而公立醫院如沒有外部壓力，也更不會有改革動力。

管辦或分權 博弈仍繼續

4月11日，國家衛生計生委下屬的新型農村合作醫療研究中心在京召開“醫療保障管理體制有關課題研討會”。

與會數位參加中編辦座談會的專家表示，因涉及機構改革后的新“三定”，城鄉三大醫保制度整合方案或將很快出臺。但最終方案不會是“一家獨大”，而是在現有的社保、衛生兩部門之間，選擇一個部門負責醫保報銷目錄、醫保支付方式，以及報銷水平等醫保政策制定；另一部門，負責醫保籌資和資金的具體管理、使用的經辦。

“決策、執行、監管要分開”，中國醫學科學院醫學信息研究所所長代濤認為，這種整合方案比較符合醫?；鸨旧淼倪\行規律。衛生、社保兩部門應盡可能拋卻部門利益，放下簡單的“管、辦”之爭，思考如何管好、辦好手中的職責。

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關鍵詞：醫保總額控制 公立醫院 績效管理

我院在績效管理方面進行了策略的調整，通過一年來的實踐探索，醫療保險總額控制工作達到了試點要求，提升了醫院在醫?？傤~控制下醫院的績效管理水平和醫?；鸬氖褂眯?，為醫保總額控制在兵團醫療機構的推廣提供一些實踐經驗和參考依據。

一、醫院醫?？傤~控制試點的背景

2012年11月14日，人力資源和社會保障部等三部委聯合印發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》人社部發〔2012〕70號，和兵團《關于印發兵團基本醫療保險付費方式改革工作方案的通知》精神，指出進一步深化醫療保險付費方式改革，做好醫?？傤~控制管理。支付制度改革是公立醫院改革的必然要求，隨著公立醫院改革逐步進入深水區，及加強醫療衛生行風建設“九不準”方案在醫院的嚴格實施，公立醫院如何從關注醫院效益向提升醫療服務內涵的轉變，在嚴格控制上漲的醫療費用，同時保障醫療質量安全和技術進步，主動降低醫療服務成本，提高醫療資源的利用效率和社保基金的收支平衡，實現病人、醫院、政府三方受益的預期效果。作為2013年首批加入兵團試點的二級綜合醫院，針對醫?？傤~控制試點工作任務重、要求高的特點，我院經過近一年的摸索與實踐扭轉了以往社保嚴重超額現象，達到了試點要求。

二、醫?？傤~控制的概念和意義

目前我國基本醫療保險費用結算辦法分三種：按服務項目付費、按病種付費及醫?？傤~控制。

“醫?？傤~控制”：是根據醫院前三年的歷史數據計算出人均醫療費用，在兼顧政府、社保、醫院多方利益下，由相關部門在對醫療機構進行評估后，制定科學、客觀、合理的標準，按此費用標準向醫院支付定額的醫療費。

為了有效地遏止醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，切實減輕患者負擔，解決看病難、看病貴的問題.在確定總額支付額度時應參考區域內經濟發展和物價指數增長，及醫院的實際發展和住院人數增長等多方面因素，實行動態平衡管理，同時建立政府、社保機構、醫院的多方協商機制，確定每年的預算總額和實際撥付額度，才能有效調動醫療機構的積極性同時保證醫療質量和安全。

我院總額預付制度是通過總額管理、超額和社保機構按比例分擔，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫院實踐醫?？傤~控制的方法

我院自2013年初作為兵團首批試點醫院，院領導給予了充分重視和支持，分管工作的副院長親自組織落實，經過緊張有序的學習、預算與論證后，于2013年4月總額預付制正式在全院運行。

（一）科主任負責制

階段性組織臨床科室主任座談會，學習、宣傳、解讀醫?？傤~控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學、客觀的落實醫?？傤~控制指標，全院上下同心協力共擔重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線多次組織績效管理考核的座談會，廣開言路認真聽取一線醫生的心聲，多方位綜合分析、評價基礎上不斷修正和完善績效考核方案。

（三）高效使用醫?；?，保證醫療質量與安全

及時調整并優化了診療流程，完善了績效考核指標和權重，增加了平均住院日、病房周轉率、藥品比例、人均住院費用等考核指標，在主動降低醫療服務成本的同時保障醫療質量與安全，切實減輕病患的負擔。

四、醫院醫?？傤~控制試點的成果

立足我院，從公立醫院的角度出發，總結我院一年來醫?？傤~控制改革的實踐探索，本文采集了2013年1～12月以來我院的綜合運營數據，所有數據均來自醫院醫保辦、醫療質量管理辦，數據均有專人錄入，雙人核查，以保證數據的準確有效，同時利用excel表進行計算、比照，分析與評價。

（一）醫?；鸬氖褂眯拭黠@提高

我院2013年較2012年門診就診人數增加了27325人次，增長率11.8%。2012年度住院總人數11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長率14.27%，較上年同期有明顯增長；2013年在住院人次增加1691人次的同時，醫保支付的醫保費用卻在下降，較2012年減少了43.3萬元，2012年我院醫保超支1091.2萬元，2013年醫保超支146.1萬元；綜上所述2013年我院醫保總額預付試點成果顯著，提高了醫?；鸬氖褂眯屎歪t院管理水平。

（二）住院費用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數增加1691人次情況下，2013年總的住院費用6662.1萬元，較2012年7169.8萬元，住院總費用減少了507.7萬元，增長率-7.08%；2013年人均住院費用4946元，較2012年人均住院費用5533元，人均住院費用減少了587元，增長率-10.61%。我院2013年在醫護人數少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數，提高病房周轉率，不僅保證了當地日益增長的住院患者的就醫需要，同時切實減輕了病患的負擔。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫保報銷比例增長

我院藥品比例占總費用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長18%，有顯著性增長；人均醫保報銷比例2013年達到78.6% ，較2012年同期增長5.8% 。我院2013年在保證日常醫療質量和安全的同時提高了醫療效率，保證了社保基金的有效使用，減輕了看病難看病貴的社會矛盾。

五、構建臨床科室的長效溝通機制和社保基金內部分配制度

臨床科室是醫?；鸬氖褂谜?，應構建臨床科室的長效溝通機制，通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫療質量與醫保費用使用實時監控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫療質量管理的同時做好醫?；鸬倪\營管理，在日常診療過程中合理使用和管理醫保費用的全新醫療理念。

醫保定額的內部分配需科學、合理，每月對績效考核數據嚴格監控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統一原則下，在尊重既往歷史數據的前提下，充分考慮科室的內在發展動力和近年來的發展變化，及時發現基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關科室及時調控，區別對待內科、外科以做到社?；鸬母咝Ш侠硎褂谩?/p>

六、科學客觀的評價科室社?；鸲~超支并區別對待

從我院一年來的試點結果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開展新技術、或收治疑難重癥患者時，科室雖然進行了有效控制，但科室醫保定額絕對量不足，導致超定額。

（二）惡性超定額

個別科室醫療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫保控制額度。

我院對于醫保超定額也采取區別對待，對正常超定額，在實際調研與參考醫院每月醫療質量、安全監測項目指標 （病歷質量管理、藥品質量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫保費用管理、護理質量考核、院感目標檢測與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎上對醫保數據客觀綜合分析，與相關部門一起分析原因，并申請在額度上適當增加；對惡性超定額進行科主任約談、醫療質量管理通報等有力措施，同時每月與績效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績效工資，以引起各臨床科室的重視，進一步規范并引導醫保險基金的合理有效使用。

七、加強成本管理，健全核算體系

隨著醫療行業衛生體制改革的深入，及加強醫療衛生行風建設“九不準”方案的實施，成本核算在醫療服務價格制定、成本控制及績效考核評價中扮演重要角色，科學的成本核算體系可以根據成本核算提供數據、資料，在成本控制中有據可依，減少醫療資源的浪費，從而科學評價成本運行合理性，制定符合醫院發展的績效管理考核評價體系，避免出現醫院片面追求經濟效益，而缺乏對于醫院運營管理風險和醫院可持續性發展的精確評估，實現優質、高效、低成本的醫院運營管理模式。

八、醫?？傤~控制有效推動績效管理

醫保支付制度改革帶來的是政府與醫院之間、醫院與科室之間的一場雙贏博弈，醫保支付制度改革的核心是有效的控制醫療費用過快增長，同時借助醫保總額控制進一步規范醫療行為，降低醫療費用，提高醫保資金的利用效率。

我院一年來的試點過程中，對績效考核辦法不斷完善，對相關考核指標盡可能科學精細，比如：在藥費、耗材費用的使用中有嚴格的簽字審批流程和指標監控，對各項指標多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標基礎上，同時考慮到科室的實際發展對平均住院日、病房周轉率、人均住院費等指標科學設計，賦予不同指標的不同權重分值，對指標的完成情況進行獎勵與懲罰，獎罰分明，形成科室醫?；鹆夹赃\轉的局面。

九、討論

（一）科學健全的補償機制

醫保支付制度改革是完善公立醫院補償機制的關鍵 ，目前衛生投入嚴重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經費支出的35 %），醫院目前仍然依靠醫療服務收入，進行代償性補償，醫保資金已經成為公立醫院的主要補償途徑。醫?？傤~控制在未來的有序前行，還需要建立更加全面、科學、客觀的政府補償機制，才能保證高效的醫院運營管理。

（二）建立良好的磋商機制

醫?？傤~控制的定額管理，對醫療診斷、治療新技術的開展和實施、疑難危重病人的救治，以及對醫院學科建設發展有一定的影響。

醫院應對醫療診斷、治療新技術的開展和實施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進一步完善與醫保機構良好的磋商機制，逐步轉換由被動撥付的角色進入到主動事前磋商申請的角色中來，通過談判磋商使醫保撥付更加合理，為對醫療診斷、治療新技術的開展和實施申請額外補償，或建立獨立的社保補償機制。

（三）衛生資源進一步優化配置

醫保支付制度改革的同時，政府應加大一級、二級醫院醫療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強繼續教育，提高一級、二級醫院的診療質量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫院，使更多普通患者獲得方便、經濟的診療，重癥疑難患者有機會得到及時合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問題。

對此，政府要進一步建設梯度的醫療服務體系，完善一級、二級、三級醫療就診規范流程和相應的醫保報銷制度，在政策指導下合理有序的分流病人，實現醫療資源的最優配置和最大利用率，保證社?；鸬母咝н\轉。

十、結束語

醫保支付的改革對公立醫院的發展是一個契機，在醫保總額控制的要求下，不斷提升醫療服務管理水平和質量，不斷加強績效管理，有助于激發醫療機構的管理創新活力，提升內在管理質量和效率，與政府和患者一起，共同維護醫療衛生事業實現可持續發展。

參考文獻：

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一、我國醫?；疬\營管理現狀

我國醫療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經建立起以當前我國經濟發展階段相適應的基本醫療保險體系，這一體系囊括了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮低保居民醫療保險和新型農村合作醫療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關系國計民生的一項重要工程。各級醫療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規，強化服務管理，使我國醫療保險制度逐步顯現成效。一是基本醫療保險設施足夠滿足廣大人民的醫療需求。截至2010年底，全國醫療全國衛生服務機構已達到94.5萬個，其中：醫院2.1萬個，基層醫療衛生機構91.0萬個，其他機構1.4萬個。鄉鎮衛生院、村衛生室、診所數量也有較大的增長。醫療基礎設施的完善為保障醫療保險的充分使用打下了堅實的基礎。二是參保人數逐年增加，我國基本醫療保險覆蓋率已經超過95%，廣大參保人員的基本醫療需求得到了保障，特別是新型農村合作醫療制度的實施，一定程度上緩解了農村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫療保險機構代表參保人員對定點服務機構的醫療行為進行監管，初步建立起了醫療保險的第三方監管機制從而促進了醫療機構合理診療，保障了參保人員的醫療權益。

二、我國醫?；疬\營管理存在的問題

可以看到，我國醫療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫?；痤A期效益的充分發揮，對實現社會公平、促進社會穩定產生了消極的影響。

(一)醫?；鸱峙浣Y構存在不均衡

設立醫保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應該享受的醫療保健權利，資金集中以后，如何分配與利用是實現初衷的重要影響因素。從我國醫?；疬\營的情況來看，大體而言，參保者的醫療需求基本能得到滿足，醫療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區分配上，農村與城市醫保基金的分配比例仍然是有差異的，農村資金缺乏，但卻是重要的醫保需求者，沒錢治病的現象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產生不用白不用的思想，過度的利用醫療包銷資源，這些普遍的現象都成為影響社會穩定的因素，需要加以重視。

(二)醫保基金收支平衡難以把握

從醫?；鹗杖敕矫婵?，參保人還未實現全面的覆蓋，一是偏遠地區、不發達的地區醫療保險還沒有貫徹實施，一些醫療保險還處于試點階段，這些地區的醫療服務得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫療保險范圍，因此他們參與醫療保險存在不穩定性。從醫?；鹬С龇矫鎭砜矗斍拔覈蟛糠值胤讲扇〉氖前捶枕椖扛顿M的醫保結算方式，即根據醫療機構提供給就醫者的服務類型和數量，給予醫療機構一定的補償。這種支付方式對醫療機構和醫護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務的數量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫療機構提供過度服務，為就醫者增加不必要的醫療消費，近幾年來我國醫?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產生的結果，從而使醫?；鹬С鰢乐厥Э?。也有部分地區開始實施總額預付的方式，即由當地醫保機構根據本年本地醫?；I集狀況，及定點醫院上年或上幾年發生的醫保費用，為各定點醫院設定今年的醫保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預定的目標，醫院就能得到全額的醫保基金補償。在這種方式下，大多數地方設定的醫保費用控制總額會留有余地，發生結余是必然的。因此，如何把握基金結余度成為一大難題。

(三)醫保基金的流失現象

依然嚴重按服務項目付費的方式浪費了醫保基金資源，促進了醫?；鸬娘@性流失，而總額預付方式則造成了醫?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫療機構造假騙保，虛構就醫事實，以便獲得醫保基金補償。這是對醫?；鸬嫩`踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫療機構引入歧途，阻礙了我國醫療衛生事業的健康有序發展。另一方面，我國醫?；鸨O管力度不夠強大，監督法規不健全，監管政策滯后，對醫療服務的監管缺乏有效的技術標準。醫?；鸨O管力量薄弱，主導地位的政府監管不全面，以保險機構為輔的第三方監管不到位，社會監督環節更加薄弱。，缺乏對醫?；鹑轿弧⑷^程的監管，擠占、挪用社保基金的情況時有發生。

(四)醫?；鸨Ｖ翟鲋道щy

當前經濟環境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現，醫保基金面臨著更多的風險，保值越來越困難，實現增值更加也不易。首先，醫?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫保基金的特殊性，必須首先強調基金的安全，因而國家規定醫保基金優先選擇國庫券、銀行存款、國債等風險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風險小的同時收益也很小，從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次，醫?；鸸芾砣狈∪娘L險預測與預警機制，不能提前感知風險的發生，常常是事后彌補，從而無法阻止損失的產生，造成醫?；鹆魇?。

三、加強醫?；疬\營管理的建議

醫?；鹗轻t療保障系統健康運行的經濟基礎，保障醫保基金收入與安全，合理運用醫?；?，充分發揮其互濟作用，關系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強化醫保基金的統籌分配，促進公平效率的提高

實現完全的公平是不現實的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應該享有同等的待遇。對于地區差別來說，政府要加大對貧困地區、落后農村的支持力度，增加資金投入和補貼，來彌補這些地區與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫保的甜頭，促進積極性。對于醫?；饍炔康姆峙?，可以嘗試實行醫保實名制，以便將不需要醫?；鸬膮⒈Ｕ叩牟糠洲D移給需要醫?；鸬膮⒈Ｕ?，減少過度的醫療消費，將醫?；鹫嬲挠迷诘度猩?，充分發揮互濟互助作用。

(二)完善醫?；鸬氖罩Ч芾恚龠M收支平衡

首先，繼續擴大醫保基金的覆蓋范圍，特別是流動人群，尋求適合他們的醫保方式，解決他們就醫難的問題。其次，確保醫?；鸬膽毡M收，加強對參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫保基金，弄虛作假。第三，強化控制醫?；鹬С龉芾?。當前醫保基金支付方式正由傳統的按服務付費向總額預付轉變，后者雖也有不足，但相對更加合理，可以對不斷膨脹的醫保基金支出起到冷卻的作用，關鍵是政府要做好總額及總工作量的指標設定工作，要因地制宜的考慮當地各醫療機構的實際，把握好度的界限，以便引導醫療機構合理服務。

(三)實施對醫保基金全方位的監管，減少基金流失

對于醫?；鸬谋O管要加強內外雙層防范措施，堅持政府主導地位。一方面，政府要敦促醫療機構設立嚴格的醫保基金運用制度，設置專門的內部審計部門定期審查醫?；鸢N情況，規范業務辦理程序，及時發現和阻塞醫療機構違規使用醫保基金的事項的發生。另一方面，政府要有專職部門負責監控醫?；鸬倪\營，記錄好每一筆醫保基金的去向，嚴格執行審批制度，并做好復查工作。第三，調動社會監督的力量，通過報紙、網絡等方式設立群眾互動平臺，借助社會力量監督醫療機構活動和醫?；鹆鲃?，防止基金流失。

篇7

為避免醫療資源的過度浪費，確保有限的資金發揮更大、更重要的作用，我們的醫保基金必須發揮新醫改方案所賦予的第三方約束作用。

第一，從醫保的支付項目覆蓋面來看，盡管當前我國醫療服務市場在經過充分的市場化和全球化之后，醫療新技術和新藥物的進入與使用已經沒有障礙，但國情決定了我國醫保目前只能涵蓋最基本的醫療服務項目和藥物。此外，我國基本醫保參保人的支付能力與發達國家相比較為有限。2011年，美國人均年衛生費用支付達到8680美元，歐洲大部分國家和地區也在4000美元以上，而我國只有不足2000元人民幣，這樣的出資水平決定了我們目前還不可能同步地使用世界最先進的技術和藥品。

第二，在費用報銷原則方面，我們要堅持把有限的資金使用在最迫切需要的患者身上。對于那些治病就醫費用高昂，甚至會導致傾家蕩產的患者，要給予他們更多的幫助，報銷的比例可以適當提高；對于那些不需要花費太多錢就能治愈的患者，如果其經濟狀況允許自己負擔醫藥費，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫保基金時必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們。

第三，加強對醫療器材和醫療檢查的使用監控。我國在藥品的醫保報銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內藥物可以報銷，目錄外的藥物則需患者自費。但是我們現在對于醫療器械的報銷制度則采取排除法，只規定了哪些器械和檢查不能報銷，其他凡是沒有特殊說明的則都可以報銷。這就導致了醫療器材在使用上的大量浪費。隨著醫學技術的不斷發展，醫療器械在全部衛生費用支出里所占的比例越來越大，如果醫?；饘@方面的使用情況監控不到位，就會造成很多金錢上的損失。

至于醫保基金的未來發展和使用方式，目前正在努力探索一些創新。過去，醫保報銷都是按項目付費，現在，醫保支付制度要逐漸向按病種付費的方向改革，這樣，一方面醫院可以有更多的自，另一方面醫院也可以在選擇使用相關技術、藥品和器械時有更多的節約意識，從而減少開大藥方、過度使用醫療資源的現象。

另外，為了緩解綜合性醫院、三甲醫院的就醫壓力，讓更多的參保人能夠到社區醫生那里進行首診，真正起到預防大病的作用，我國將會采用按人頭付費的方式對社區全科醫生進行激勵。

目前，無論是醫院的管理、藥品價格的管理還是醫保基金的管理都屬于行政化管理，要想從根本上減少浪費、解決過度治療的問題，必須要在制度上進行創新。

篇8

關鍵詞：統賬結合管理模式 個人帳戶 彈性繳納機制 補助代償

山東省榮成市1997年4月開始實施醫療保險制度改革，1999年個人賬戶分開，職工醫?；鸢凑战y賬結合的方式籌集、管理、使用。這一模式經多年運行實施，個人賬戶發揮了重要作用，也暴露出一些問題，需結合醫保制度改革調整完善。

一、榮成市統賬結合管理模式的主要內容

統賬結合管理模式包括基金籌集、使用兩個方面，統籌基金與個人賬戶資金統一籌集、分別使用，不互相透支擠占?；鸹I集方面，醫療保險費由用人單位和職工雙方共同承擔，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫療保險費。職工個人繳納的醫療保險金全部進入個人賬戶；用人單位繳納的醫療保險金一部分進入個人賬戶，一部分進入統籌金賬戶。進入個人賬戶部分，根據職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費基數的3.5%計入；46周歲至退休按4 %計入；退休人員按本人上年度12月份養老金的7%計入?；鹗褂梅矫?，統籌基金主要用于支付起付標準至4萬元以下基本醫療費用、4萬元至50萬元大額醫療救助費用和門診慢性病醫療費用。個人賬戶主要用于支付統籌金支付以外的門診醫療費用、起付標準以內和限額以外的的費用，以及非醫保報銷范圍的費用。

統籌基金與個人賬戶分別核算、列支，^好地發揮了制度設計的初衷，發揮了各自的作用和優勢。統籌基金方面，充分發揮了保大病、保基本的基礎作用，住院報銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強。目前，榮成市參保職工住院醫療，起付標準以上到1萬元部分，報銷比例分別為一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；1萬元至4萬元部分，報銷比例分別為一級醫院92%、二級醫院90%、三級醫院88%；4萬元至24萬元部分報銷比例為90%，24萬元至50萬元部分報銷比例為80%；退休職工4萬元以內住院醫療費用個人負擔比例為在職職工的一半，大額醫療費用報銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發生住院醫療費用4.44億元，報銷3.52億元，平均報銷比例達79.28%。個人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發生的門診醫療費用和到定點藥店、診所購藥費用，也可用于支付住院費用中的過橋費和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫療需求。2015年，該市個人賬戶消費額達2.23億元，17.1萬名參保職工人均1300多元。

二、統賬結合模式運行中出現的問題

從多年的實際運行情況看，統賬結合的職工醫?；鸸芾磙k法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫療與小病防治等多方面的醫療需求。但這一模式存在的問題和弊端也逐步凸顯出來，主要表現在以下幾個方面：

（一）個人賬戶基金結余過大?？傮w看，榮成市醫保基金總體上較好地實現了以收定支、收支平衡、略有節余的目標。截止2015年底，該市醫?；鹄塾嫿Y余6.15億元，但其中個人賬戶結余達2.08億元，占結余總額的33.82%。近年來，榮成市每年都有數千萬元醫?；鸪恋碓诼毠€人賬戶。大量資金沉積在個人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫?；鸬睦速M。

（二）退休職工劃撥比例過高。根據現行醫保政策，榮成市退休人員按上年度退休費總額的7%劃入個人賬戶，接近在職職工的2倍，同時個人不需繳納醫療保險費，實際上是由在職人員供養。目前，該市機關企事業單位醫療保險參?？側藬禐?7.1萬人，其中退休人員3.65萬人，供養比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個人賬戶劃入額為7248萬元，占個人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫?；鹂偸杖氲?4.18%。

（三）個人賬戶功能作用偏失。隨著醫療保障制度的不斷完善，統籌基金支付范圍不斷擴大，個人賬戶用途范圍相對縮小，醫療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢。一方面，門診統籌制度逐漸替代個人賬戶門診醫療功能。目前，榮成市已將68種常見慢性病門診治療納入統籌基金支付范圍，起付標準以上醫療費用按住院比例報銷，并將器官移植術后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費用較大的門診費用實行定額結算，職工個人“零負擔”。隨著醫?；菝窳Χ炔粩嗉哟螅T診慢性病范圍將進一步加大，個人賬戶門診醫療功能還將進一步減弱。另一方面，個人賬戶資金存在浪費現象。因個別參保人員對個人賬戶資金不夠珍惜，及個人賬戶資金只能在定點醫療機構消費等原因，引發了一些不正當競爭行為。近年來，榮成市每年都查禁一批違規定點醫療機構，但各種違規行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個人賬戶資金的大量沉積。

（四）個人賬戶加大企業負擔。目前，受宏觀經濟形勢影響，企業普遍反映支付能力下降，希望降低社會保險繳費比例。但受醫保政策制約，繳費比例調整存在一定難度。統籌基金方面，受醫療消費需求剛性增長制約，降費空間很小。個人賬戶方面，基金雖大量結余，但由于政策設定上缺乏彈性，不夠科學，也很難進行具體操作。降低醫保繳費比例，減輕企業繳費負擔，難點實際上卡在了個人賬戶。

三、對策建議

互助共濟是社會保險的重要特性，醫療保險制度的重要原則是保基本、保大病。無論是從醫保制度的屬性要求，還是從實際運行結果看，現行的個人賬戶都需進一步改革完善。按照積極探索、穩妥實施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫療保險彈性繳費機制。針對單位、個人的經濟支付能力，采取不同的繳費比例，更好地適應參保人員多層次醫保需求。對生產經營正常的用人單位和經濟條件較好的個人，按現行比例繳費醫療保險費，并享受住院報銷和個人賬戶待遇；對支付能力較差的用人單位和個人，經向醫保經辦機構申請批準，可取消個人賬戶，參保職工個人不繳費，退休前只享受住院報銷待遇。從目前的運行情況看，繳費比例在7%左右，即可基本滿足住院醫療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業人員繳費比例分別下調到6%、6.5%，相關人員醫療權益均得到較好保障。

篇9

根據醫療保險部門以及國家的相關規定，向各個單位以及個人籌集的，用于職工基本醫療保險的基金形式。從管理形式來看，由醫療保險經辦機構進行統一的管理，而費用少部分計入到個人的賬戶當中，大部分用于統籌基金。職工醫?；鹗乾F階段我國醫療保險體系構成過程中的重要部分，也是直接關系著職工利益的保險基金形式。近些年來，定點醫療機構的出現，使得職工醫?；鹬С龅谋O督效果有所降低，其審計工作的難度也在不斷加大，如何提高定點醫療機構職工醫保基金的審計水平成為現階段亟待解決的問題。

一、現階段職工醫?；鹗褂们闆r及其審計現狀

近些年來，有一些定點醫療機構在醫療工作開展過程當中，違背了誠實守信的原則，通過多種惡劣手段對職工醫保進行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫?；鹪趯嶋H使用過程中出現了流失，影響了自身的合法權益，也形成了現階段職工醫保基金的審計漏洞。現階段醫?；鸢ǔ擎偮毠めt療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作社醫療保險，這也是社會對職工進行必要保障的關鍵舉措。

首先，虛構住院主要是通過收集職工的社會保障卡以及相關個人信息，進行病歷造假，進而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫?；?。

其次，有一些定點醫療機構采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫”的模式，使得職工醫保基金被套取。要求參保職工辦理住院手續，可是卻沒有進入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負責。

最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增?費。定點醫療機構通過自有替換藥品的形式，將基本醫療保險項目之內的藥品與保險之外的藥品進行了互換，這樣虛增藥品費用的模式，確實使得職工的醫?；鹗艿搅饲终肌?/p>

二、未來職工醫?；鸬膶徲媽Σ?/p>

（一）注重對醫療費用真實性的關注

1.分析財務和業務數據找線索。分析的數據對象是財務和業務兩方面。這樣做的好處是核實疑點和線索。（1）分析財務數據。例如“住院參保職工”的財務數據進行分析并發現數據的時候，就可以按照這種方法。比如審計人員在審計過程中發現在這一定點醫療機構中存在一些職工醫保基金報銷。這一定點醫療機構存在以免費體檢的名義收集大量參保職工的社會保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計人員可以從這些經常發生的問題中找到線索，以促進中國定點醫療機構的發展和進步。（2）審計人員審查業務數據的過程中經常會發現存在用虛構醫療事實的方法牟利的情況。比如在某一個定點醫療的業務數據存在一個時間段、一個單位中的二十個病人都患上了同一種病。業務數據可以很好地體現醫療機構的業務狀態，仔細審查總會發現存在的不尋常之處。只有重視這些數據細節，然后利用這些線索制定相關的解決方案。

2.采用隨機抽查的方式進行記錄核實。隨機抽查的方式可以提高審計結果的準確性。比如在一個定點醫療機構中存在各種各樣的數據，因此審計人員可以隨機抽查其中一組或者幾組數據。例如審計人員在定點醫療機構中通過身份證等證件信息聯系與其相關的人物，發現相關的數據，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構事實的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強對醫療費用準確以及合理性的關注

1.采集數據并科學整理。采集的對象是住院參保職工各類信息數據。針對這些數據進行關聯，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數據的分析整理。例如審計人員在定點醫療機構中會獲得相關人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結算方式和金額等信息。這些信息的真實性和準確性都需要進行審查，而通過分析現有的數據發現其中存在的問題和疑點，方便作出具體的方案。一些定點醫療機構的存在，某一個人存在多次入院多次出院的情況。由于醫療機構的人員非常多，數據信息非常多，而且一些信息數據整理的時候不注意科學性導致審查工作的難度提升。所以審計人員要通過科學整理才會發現其中問題，并及時做出反應。

2.采集信息數據并列用清單形成形象的對比。在這當中可以對比“醫療機構的每日住院費用清單。”主要可以重視“藥品的種類、規格、數量等”。一旦發現不一樣的地方，便可以調出更多的數據進行對比分析。這就避免了問題和疑點被大量信息掩蓋的情況。

篇10

我院自2013年初作為兵團首批試點醫院，院領導給予了充分重視和支持，分管工作的副院長親自組織落實，經過緊張有序的學習、預算與論證后，于2013年4月總額預付制正式在全院運行。

(一)科主任負責制階段性組織臨床科室主任座談會，學習、宣傳、解讀醫保總額控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學、客觀的落實醫保總額控制指標，全院上下同心協力共擔重任。

(二)全院積極參與深入科室一線多次組織績效管理考核的座談會，廣開言路認真聽取一線醫生的心聲，多方位綜合分析、評價基礎上不斷修正和完善績效考核方案。

(三)高效使用醫保基金，保證醫療質量與安全及時調整并優化了診療流程，完善了績效考核指標和權重，增加了平均住院日、病房周轉率、藥品比例、人均住院費用等考核指標，在主動降低醫療服務成本的同時保障醫療質量與安全，切實減輕病患的負擔。

二、醫院醫?？傤~控制試點的成果

立足我院，從公立醫院的角度出發，總結我院一年來醫?？傤~控制改革的實踐探索，本文采集了2013年1~12月以來我院的綜合運營數據，所有數據均來自醫院醫保辦、醫療質量管理辦，數據均有專人錄入，雙人核查，以保證數據的準確有效，同時利用excel表進行計算、比照，分析與評價。

(一)醫保基金的使用效率明顯提高我院2013年較2012年門診就診人數增加了27325人次，增長率11.8%。2012年度住院總人數11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長率14.27%，較上年同期有明顯增長；2013年在住院人次增加1691人次的同時，醫保支付的醫保費用卻在下降，較2012年減少了43.3萬元，2012年我院醫保超支1091.2萬元，2013年醫保超支146.1萬元；綜上所述2013年我院醫?？傤~預付試點成果顯著，提高了醫保基金的使用效率和醫院管理水平。

(二)住院費用明顯減少我院在2013年較同期住院人數增加1691人次情況下，2013年總的住院費用6662.1萬元，較2012年7169.8萬元，住院總費用減少了507.7萬元，增長率-7.08%；2013年人均住院費用4946元，較2012年人均住院費用5533元，人均住院費用減少了587元，增長率-10.61%。我院2013年在醫護人數少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數，提高病房周轉率，不僅保證了當地日益增長的住院患者的就醫需要，同時切實減輕了病患的負擔。

(三)藥品比例明顯降低，人均醫保報銷比例增長我院藥品比例占總費用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長18%，有顯著性增長；人均醫保報銷比例2013年達到78.6%，較2012年同期增長5.8%。我院2013年在保證日常醫療質量和安全的同時提高了醫療效率，保證了社保基金的有效使用，減輕了看病難看病貴的社會矛盾。

三、構建臨床科室的長效溝通機制和社保基金內部分配制度

臨床科室是醫?；鸬氖褂谜?，應構建臨床科室的長效溝通機制，通過績效考核辦法激勵約束，同時對各科室每月醫療質量與醫保費用使用實時監控，按月通報與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫療質量管理的同時做好醫保基金的運營管理，在日常診療過程中合理使用和管理醫保費用的全新醫療理念。醫保定額的內部分配需科學、合理，每月對績效考核數據嚴格監控與趨勢分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統一原則下，在尊重既往歷史數據的前提下，充分考慮科室的內在發展動力和近年來的發展變化，及時發現基金使用不足或過度使用問題，并反饋給相關科室及時調控，區別對待內科、外科以做到社?；鸬母咝Ш侠硎褂谩?/p>

四、科學客觀的評價

科室社保基金定額超支并區別對待從我院一年來的試點結果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

(一)正常超定額如科室開展新技術、或收治疑難重癥患者時，科室雖然進行了有效控制，但科室醫保定額絕對量不足，導致超定額。

(二)惡性超定額個別科室醫療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫?？刂祁~度。我院對于醫保超定額也采取區別對待，對正常超定額，在實際調研與參考醫院每月醫療質量、安全監測項目指標（病歷質量管理、藥品質量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫保費用管理、護理質量考核、院感目標檢測與多重耐藥菌感染分析與反饋）基礎上對醫保數據客觀綜合分析，與相關部門一起分析原因，并申請在額度上適當增加；對惡性超定額進行科主任約談、醫療質量管理通報等有力措施，同時每月與績效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績效工資，以引起各臨床科室的重視，進一步規范并引導醫保險基金的合理有效使用。

五、加強成本管理，健全核算體系

隨著醫療行業衛生體制改革的深入，及加強醫療衛生行風建設“九不準”方案的實施，成本核算在醫療服務價格制定、成本控制及績效考核評價中扮演重要角色，科學的成本核算體系可以根據成本核算提供數據、資料，在成本控制中有據可依，減少醫療資源的浪費，從而科學評價成本運行合理性，制定符合醫院發展的績效管理考核評價體系，避免出現醫院片面追求經濟效益，而缺乏對于醫院運營管理風險和醫院可持續性發展的精確評估，實現優質、高效、低成本的醫院運營管理模式。

六、醫?？傤~控制有效推動績效管理

醫保支付制度改革帶來的是政府與醫院之間、醫院與科室之間的一場雙贏博弈，醫保支付制度改革的核心是有效的控制醫療費用過快增長，同時借助醫?？傤~控制進一步規范醫療行為，降低醫療費用，提高醫保資金的利用效率。我院一年來的試點過程中，對績效考核辦法不斷完善，對相關考核指標盡可能科學精細，比如：在藥費、耗材費用的使用中有嚴格的簽字審批流程和指標監控，對各項指標多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標基礎上，同時考慮到科室的實際發展對平均住院日、病房周轉率、人均住院費等指標科學設計，賦予不同指標的不同權重分值，對指標的完成情況進行獎勵與懲罰，獎罰分明，形成科室醫保基金良性運轉的局面。

七、討論

(一)科學健全的補償機制醫保支付制度改革是完善公立醫院補償機制的關鍵，目前衛生投入嚴重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經費支出的35%），醫院目前仍然依靠醫療服務收入，進行代償性補償，醫保資金已經成為公立醫院的主要補償途徑。醫?？傤~控制在未來的有序前行，還需要建立更加全面、科學、客觀的政府補償機制，才能保證高效的醫院運營管理。

(二)建立良好的磋商機制醫保總額控制的定額管理，對醫療診斷、治療新技術的開展和實施、疑難危重病人的救治，以及對醫院學科建設發展有一定的影響。醫院應對醫療診斷、治療新技術的開展和實施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進一步完善與醫保機構良好的磋商機制，逐步轉換由被動撥付的角色進入到主動事前磋商申請的角色中來，通過談判磋商使醫保撥付更加合理，為對醫療診斷、治療新技術的開展和實施申請額外補償，或建立獨立的社保補償機制。

(三)衛生資源進一步優化配置醫保支付制度改革的同時，政府應加大一級、二級醫院醫療資源配置(硬件、軟件)的投入力度，加強繼續教育，提高一級、二級醫院的診療質量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫院，使更多普通患者獲得方便、經濟的診療，重癥疑難患者有機會得到及時合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問題。對此，政府要進一步建設梯度的醫療服務體系，完善一級、二級、三級醫療就診規范流程和相應的醫保報銷制度，在政策指導下合理有序的分流病人，實現醫療資源的最優配置和最大利用率，保證社?；鸬母咝н\轉。

八、結束語