導語：如何才能寫好一篇社會醫學的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關鍵詞]語碼轉換 社會語言學 定義 分類

一、引言

Gumperz在20世紀70年代初期研究挪威的方言時，發現說話人從使用某一方言轉而使用另一方言是有社會意義的。在此之前，語言學家并不認識語碼轉換現象，研究語言接觸的學者把在一段話里出現兩種語言的現象看成是語言干擾的結果。語碼轉換作為語言接觸的結果之一，在過去得到了眾多研究領域的重視。比如，人類學、社會學、心理學、教育學、語法學及語用學等。許多語碼轉換研究都是從社會語言學角度進行的（Appeal & Muysken 1987，Myster-Scotton 1993/1998，etc.）這些研究通過尋求社會因素（如種族、性別、年齡、社會經濟地位等），與語碼轉換在宏觀層面上的關系來探討語碼轉換背后的動機。這種研究的中心議題是語言選擇如何反映權利和不平等，或者說如何成為某個社會集團成員的權利與義務的指針（Auer，1998：3）。語碼轉換的社會語言學研究成功地將社會因素引入了語碼轉換的研究的視野，這些研究者認為語碼轉換是一種社會行為，根本不可能脫離社會因素和社會規約的制約，這種對語碼轉換和社會因素之間宏觀關系的探索可以加深我們對語言與社會之間的關系認識，本文對語碼轉換的定義和分類進行探討，旨在加深對這一語言現象的認識和理解。

二、語碼轉換的定義

關于語碼轉換這個術語，研究者們往往根據自己的研究目的、研究方法和對該現象的認識進行定義，我們大致可以把這些定義分成三類：（1）認為語碼轉換（code-switching）與語碼混用(code-mixing )之間存在區別，這些學者的認知基礎在于他們對被轉換的語碼的語言單位或者說語言結構的理解。通常他們（Auer 1998，Bokamba 1988，Hamers & Blanc 1989，Haust &Dittmar 1998， Kachru 1983， Kamwangamalu 1992， David Li 1996，K.K.Luke 1984， Morrow 1987，Sridhar and Sridhar 1980， etc.）用語碼轉換來指稱句間的轉換（inter-sentential switching ），用語碼混用來指稱句內的轉換(intra-sentential switching ).所以，語碼轉換發生在句子分界處，而語碼混用發生在句子內部。這種區分無疑揭示了語碼轉換和語碼混用在結構方面的差異，但是這種僅僅從結構和轉換發生的位置來界定術語的作法往往無法面對所有的反例。（2）認為語碼轉換與語碼混用沒有什么區別，這些學者（Gumperz 1982，Lederberg &Morales 1985，Clyne 1991，Bhatia 1992，Myers-Scotton 1998， Verschueren 1999，etc）放棄了句間語碼轉換和句內語碼混用的區別，這些學者也可以分成兩類：其中一類用語碼轉換來概括句間語碼轉換和句內語碼混用，大多數學者都屬于這一類，比如，Verschueren(1999:119)認為語碼轉換表示語言或語碼變化是一個非常普通和受人青睞的策略。另一類用語碼混用來囊括句間語碼轉換和句內語碼混用，比如，Grosjean(1995)。這些學者們對句間語碼轉換和句內語碼混用不加區別，原因有二：首先，他們認為沒必要做這樣的區分，以免引起術語方面的混亂。其次，是在研究這種語言現象的功能時就更不必要了，比如，Myers-Scotton（1998：107）就不區分語碼轉換和語碼混用，因為語碼混用這個術語本身會引起迷惑，而且認為沒有必要在引入一個新的術語。（3）對于二者之間是否存在區別不置可否，比如，一方面，Tay (1989)承認句間語碼轉換和句內語碼混用在理論上的區別，另一方面，又認為他們之間沒有明確的界限。

一般說來，社會語言學家所說的語碼轉換不僅僅指自然語言之間的語碼轉換，還應包括方言和語體之間的轉換，廣義的語碼轉換選擇是指在一個多語碼的社會對語碼的選擇和確定，狹義的則指個人在社會交際中對語碼的選擇。朗文《語言教學及應用語言學辭典》的定義是：“說話者或寫作者從一種語言或語言變體轉用令一種語言或語言變體的現象。語碼轉換可以發生在對話過程中一方使用一種語言，另一方卻用別的語言來回答；一個人可能開始時講某種語言中途卻轉換成令一種語言，有時甚至一個句子只說了一半就改變語種。”

將句間語碼轉換和句內語碼混用區分開來的確有利于研究語法限制，但是在研究句間語碼轉換和句內語碼混用的交際功能時就沒有必要了。筆者傾向于將語碼轉換理解為指在某一話語內（包括詞、短語、小句和句子等層面）出現的不同語碼交替使用的情況，包括句間語碼轉換和句內語碼混用。

三、語碼轉換的類型

Gumperz(1972，1982)曾把會話中的語碼轉換當作一種社會現象來對待，Blom& Gumperz根據社會和語境的因素將語碼轉換分為為兩種：情景語碼轉換（situational code-switching）和隱喻語碼轉換(metaphorical code-switching)。情景語碼轉換指由于情景因素的改變而引起的語碼轉換，這類語碼轉換意味著“只有一種語言或語言變體適合在某個特定的情景中使用，講話人需要改變自己的語言選擇來適應情景因素的改變，從而最終維持講話的合適性”(Auer，1998:156)。情景語碼轉換可以被看作是一種相對穩定的概念化線索，通過語碼轉換，交際者可以成功地理解和把握情景。喻意語碼轉換指說話人為了改變語氣或同對方的角色關系而轉換語碼，是在情景不變的的情況下，交際者為了表達一定的交易意圖而實施的語碼轉換。喻意語碼轉換打破了情景與語言選擇之間的規約關系，因而交際對象就需要付出更多力氣來對語碼轉換的用意進行推理。Poplack(1980)區分了三種類型的語碼轉換：句間語碼轉換（inter-sentential switching）、句內語碼轉換(intra- sentential和附加語碼轉換(tag switching)。句間語碼轉換發生在兩個句子或分句的分界處，而且每個句子或分句都分別屬于一種語言。句內語碼轉換涉及到句子或分句內部的轉換。附加語碼轉換指的是在單一語言表達的句子或分句中插入另一種語言表述的附加成分（tag），附加語碼轉換不一定出現在小句末尾，它可以出現在句子的任何位置。

四、結語

本問討論了語碼轉換的定義和語碼轉換的類型，而且通過對不同學者對語碼轉換的定義及分類的回顧我們認識到研究者對于語碼轉換有不同的理解。語碼轉換的內容十分豐富，不僅有多語或雙語情況下的語碼轉換，也有同一語言的標準變體與非標準變體之間的語碼轉換，還有同一變體內的語碼轉換；有口語中的語碼轉換椰油書面語中的語碼轉換。Coupland和Jawoeski(1997:1)認為社會語言學具有雙重任務，“研究社會環境中的語言和通過社會語言學來研究生活”。語碼轉換不僅是一種語言現象，也是一種社會現象；社會對人們的言行產生約束力，比如，“語言行為策略和不同語言形式的選擇常取決與說話人和聽話人的社會地位”（Cohen 2001:389）。沒有哪一種論述對語碼轉換這一社會語言學現象的描寫是面面俱到的，但通過不同學者的研究成果，我們可以對語碼轉換這一現象做進一步的了解。要構建一整套理論并不是一朝一夕所能完成的，理論語言學家們越來越對語言的社會性感興趣，他們從各自的理論出發夠建社會語言學的理論，語碼轉換的研究也不例外。

參考文獻：

［1］Gumperz，J.J. Discourse Strategies[M]. Cambridge University， 1982.59.

［2］Clyne，M. G.. Constraints on Code-switching: How Universal Are They[J].Linguistics，1987，(25).

［3］Auer，P.A Postscript:Codeswitching And Social Identity [J].Journal of Pragmatics，2005，(37).

［4］Grosjean，F.APsycholinguistic Approach to Code-switching. Milroy，L and Muysken，P.(ed.)，1995.

［5］Myers-Scotton ，A Theoretical Introduction to The Markedness Model[M].In R.Jacobson ed.1998.107.

［6］Ronal Wardhaugh.社會語言學引論[M].外語教學與研究出版社，1998.

［7］Verschueren.J.Understanding Pragmatics.Arnold，1999.

［8］姚明發.50年來語碼轉換理論研究的發展與反思[J].廣西社會科學，2007，（3）.

［9］蔣金運.語碼轉換述評[J].南華大學學報，2002，（9）.

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一、神靈主義的醫學模式

人類文明出現的最初階段，生產力水平極端低下，人們認識水平有限，對生老病死的現象無法找出合理的解釋。這個時期的人們將人類的健康、疾病、死亡都看做是受神靈支配的，人對此無能為力，健康是神靈的賜予，疾病與死亡是神靈的懲罰，只有通過對神靈的祈求才能實現健康的保護和疾病的治療。處在這一時期的人們，對疾病的解釋和治療都具有濃厚的迷信色彩，這一歷史時期醫療活動由神職和巫卜人員兼任，并沒有獨立的醫學行業。

二、樸素自然哲學醫學模式

伴隨著的生產力的發展和文明的進步，人們開始擺脫神靈迷信的束縛，對自然進行哲學思考，逐漸有了樸素的辯證整體醫學觀念。這一時期的人們將人類健康疾病與自然現象聯系起來觀察與思考，把哲學理論作為基礎的思維方式來解釋健康與疾病，形成了樸素自然哲學的醫學模式。古代中國的五行、陰陽、精氣學說，古代希臘希波克拉底體液說都是在此時期產生，這些學說都是對神靈醫學觀的否定，哲學思考逐漸代替了神學的解釋，哲學家醫生代替了神卜人員。由于生產力水平和人們的認識水平有限，使得人們對自然現象和人的生老病死無法做出更加科學的解釋，但是，它為以后醫學走上科學道路奠定了一定的基礎。

三、唯心的僧侶醫學模式

基督教在中世紀迅速發展，為抵抗其它哲學和教派發展，上層傳教士汲取希臘哲學中對其有利部分與基督教原有信仰建立成新的教義體系。英、法、意等大學在此期間設置了一系列為神學服務，為神學理論及辯護的學科，所講授理論稱為經院哲學。黑暗的中世紀，自然科學知識被扭曲，成為了神學的附屬物，古希臘與古羅馬的科學與文明被淹沒。這個時期的醫學停滯不前，甚至退步。受當時奧古斯丁原罪思想的影響，人們依賴祈禱進行疾病的治療與健康的保護，帶有不切實際色彩的點金術與返老還童靈藥盛行，此時的醫生為僧侶醫生，有限的醫學知識淪為了僧侶醫學模式的犧牲品。

四、生物醫學模式

歐洲文藝復興運動推動了社會生產力的發展和科學技術的進步，十五世紀下半葉到十八世紀初是自然科學發展的鼎盛時期。哥白尼的日心說，開普勒的天體運行理論以及伽利略所領導的實驗科學等較為先進的科學理論，科學的進步動搖了宗教神學的自然觀。牛頓力學三大定律的提出實現了近代科學的第一次綜合，形成了用力和機械運動解釋一切自然現象的形而上學的機械唯物主義自然觀。人們用這種機械唯物主義的觀點認識生命和疾病，把人體看成是許多零件組成的機器，疾病就是機器出現故障或失靈，可以修補和完善達到健康的目的。隨著資本主義的興起與發展封建權威和宗教神權的統治被徹底，為科學的進步掃清了障礙，自然科學開始迅猛的發展。近代的實驗科學，特別是生物科學的巨大進步使得近代醫學進入了一個新的歷史時期。這個時期的人們對生命現象及其變化以及健康與疾病的認識，是建立在對生物科學認識基礎上的，認為疾病從發生、發展、到治療、預防，都是有生物學因素決定的。每種疾病都有特定的生物或理化因素，會給人的細胞、組織和器官帶來形態或化學上的變化，且這種變化是可測量的。這種建立在生物科學的基礎上，強調生物科學對醫學的作用的醫學模式稱之為生物醫學模式，它認為疾病的生成是因為細胞的病變引起組織結構病變進而導致器官功能障礙。建立在機械唯物主義基礎上的生物醫學模式極大地推動了醫學的進步與發展，一直沿用至今。

五、生物———心理———社會醫學模式

1755年，康德運用辯證的觀點，概括綜合當時的天文學、力學成就提出了太陽系起源的“星云假說”（《自然通史和天體論》）。恩格斯敏銳地預見到自然科學必然要回歸到辯證思維，他在《自然辯證法》和《反杜林論》中首次提出了辯證唯物主義自然觀“新的自然觀的基本點是完備了：一切僵硬的東西融化了，一切固定的東西消散了，一切被當作永久存在的特殊東西變成了轉瞬即逝的東西，整個自然界被證明是在永恒的流動和循環中運動著。”i20世紀20年代奧地利生物學家貝塔朗菲提出了“機體系統理論”指出“系統的定義可以確定為處于一定的相互關系中并于環境發生關系的各種組成部分（要素）的總體。”ii這個理論指出，對生命現象的解釋應是整體性、系統性把握的，不應將其視為單純的機械運動。美國羅切斯特大學精神病學和內科學教授恩格爾同樣看到了生物醫學模式的缺陷，于1977年在《科學》雜志上發表文章《需要新的醫學模型：對生物醫學的挑戰》，文章提出了一種新的醫學模式應替代已經不適應醫學發展要求的生物醫學模式，即生物———心理———社會醫學模式，他指出：生物———心理———社會醫學模式的基本內容是“立足于生物、心理、社會等各種學科，認識疾病和健康不僅應從生物學的變量來測定，而且必須結合心理、社會因素來說明，并且必須從生物的、心理的、社會的水平采取綜合措施防治疾病、增進健康”iii。生物———心理———社會醫學模式從生物學、心理學、社會學三個方面綜合考察人的健康和疾病問題，它認為人的心理與生理、精神與軀體、機體內外環境是一個完整的統一體，心理和社會因素也是影響疾病發生發展的重要因素。

六、結語

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關鍵詞：預防醫學 疾病治療 作用

在醫學領域中，預防醫學越來越顯示出其重要性。預防醫學是從醫學科學體系中分化出來的，它是研究預防和消滅病害，講究衛生，增強體質，改善和創造有利于健康的生產環境和生活條件的科學。預防醫學是以預防為主要思想指導，運用現代醫學知識和方法研究環境對健康影響的規律，制定預防人類疾病發生的措施，實現促進健康，預防傷殘和夭折為目的的一門科學。該學科應用現代醫學及其他科學技術手段研究人體健康與環境因素之間的關系，制定疾病防治策略與措施，以達到控制疾病，保障人民健康，延長人類壽命之目的。隨著醫學模式的發展，預防醫學日益顯示出其在醫學科學疾病防治中的重要性。

一、預防醫學定義

預防醫學是衛生事業的重要組成部分。它與臨床醫學、基礎醫學和康復醫學組成現代醫學科學的四大支柱。預防醫學是以人群為主要研究對象，以環境一人群—健康為模式，以預防為主的觀念為主導思想，運用生物醫學、環境醫學和社會醫學等理論和方法，探討疾病在人群中發生、發展和轉醫學教育`網搜集整理歸的特點，以及自然因素和社會因素對人群疾病和健康的影響規律，從而制定群體防治策略和公共衛生措施，并在實踐中不斷完善，以達到預防疾病、促進健康和提高生活質量為目的的學科。

隨著人類對自身、疾病和環境的不斷認識，尤其是SARS和禽流感的暴發，人們都意識到預防醫學的重要和我國公共衛生體系的薄弱。關于預防醫學與公共衛生之間，可以理解為：公共衛生是用來促進公眾健康的措施；而預防醫學是公共衛生措施的理論和實踐基礎。沒有預防醫學的理論指導，公共衛生就成了無源之水；而沒有公共衛生實踐，預防醫學則成為空中樓閣。公共衛生的工作范圍包括：通過有醫學教育組織的社會活動來凈化環境、控制傳染病、進行健康教育、組織醫護人員對疾病進行早期診斷和治療、發展社會體制、保證每個人都享有足以維持健康的生活水平，促進身心健康。它研究的范圍非常廣泛，包括流行病學、環境、職業、營養、傷害等等方面。

二、預防醫學在疾病防治中的作用

預防醫學是以人群為主要研究對象，按照預防為主的衛生工作方針，從群體的角度探索與人類疾病和健康相關問題，預防疾病的發生，控制疾病的發展及促進健康的一門科學。醫學發展的趨勢之一，是從個體醫學發展到群體醫學，今天許多醫學問題的真正徹底解決，不可能離開群體和群體醫學方法。預防醫學的任務要求它必須高瞻遠矚，面向醫學的未來，從戰略的高度考慮人類的疾病和健康問題。

1：預防醫學的特點：（1）價值導向的超前性；（2）服務對象和研究對象的整體性；（3）研究方法的獨特性；（4）工作范圍的全球性和廣泛性；（5）工作效率的緊迫性和時效性；（6）工作過程的長期性和艱巨性；（7）工作效果評價的滯后性和效益影響的深遠性。

2：預防醫學對疾病防治的作用

（1）健康認識

完善的保健與預防疾病之道。我們每天經由陽光、空氣、水及食物獲得所需的營養素和氧氣，卻也不知不覺累積了許多的毒素于體內。再加上細胞新陳代謝所產生的廢物等，如不被排出而留在體內時，會妨礙消化、血液酸化，引起細胞及多種器官的疾病。毒素累積而附著在腸壁皺折中成為所謂的“宿便”無法排出體外，導致細胞缺氧，并刺激五臟造成體內生化的紊亂，所以說毒素乃萬病之源，非排除不可。

（2）樹立健康觀

健康和疾病是醫學的核心問題，具有重要的理論和實踐意義。“無病即健康”是生物醫學模式的健康觀，它僅以軀體生理功能正常作健康的指標，未涉及心理和社會方面，因而是片面的和消極的。1948年WHO成立時在章程序言中指出“健康是身體、精神和社會的完美狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱”。現代醫學模式認為健康受到生物、心理和社會三方面因素的影響，與WHO的健康定義一致，健康被理解為生物學、心理學和社會學三維組合概念，即“三維”健康觀，健康的內涵由生物學健康向心理學、社會學領域拓展，這對現代衛生保健事業具有重要的指導意義。

（3）加強公共衛生建設，提高防治突發性疾病的能力

加強公共衛生建設對預防控制突發性疾病事件，降低其危害性具有重要意義。突發性公疾病事件的范圍：甲類傳染病出現、乙類傳染病明顯升高、新傳染病出現、不明原因疾病暴發、各類自然災害過程或發生后疾病暴發流行、各類中毒、免疫接種出現群體副反應、醫院內感染事件等。

（4）加強預防醫學教育，培養合格醫學人才

我國現行的醫學教育模式是在生物醫學模式框架建立起來的，具有該模式的內在缺陷，目前全國大多數醫科院仍以招收、培養臨床醫學專業學生為主，畢業生“醫療第一”的思想根深蒂固。1988年世界醫學教育會議通過著名的“愛丁堡宣言”指出：“醫學教育的目的是培養促進全體人民健康的醫生”。現代醫學模式要求醫學教育培養的醫生要樹立正確的職業態度，要有社會責任感和科學獻身精神；具有相關的自然科學和社會人文科學知識；在專業方面除具有臨床專業知識外，還必須具有基本的預防醫學理論、知識和技能。

21世紀是一個科技進步的時代，改變了人類的生活習慣和飲食方式，也造成極大的環境污染。人們忽視了正常生活品質與精神生活，人人為生活、事業、理想而疲于奔命，種種因素正腐蝕著人類的健康，使原已相當進步的醫藥科技，更難以應付層出不窮甚至原因不明的現代病。預防醫學是以“預防為主”為指導思想，服務對象是群體，從而防止人類疾病的發生。由此可見，預防醫學在日常生活中具有重要作用。

參考文獻

[1] 黃吉武.預防醫學[M].3版.北京：北京人民衛生出版社，2004：95-97.

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1.1全科醫學定義

全科醫學是以生物—心理—社會醫學模式為指導思想,將基礎醫學、臨床醫學、社會醫學、預防醫學、行為醫學以及醫學倫理學的有關內容進行綜合,提供社區為范疇、家庭為單位、個人為中心醫學服務的一門高層次的醫學專科。

1.2全科醫學的原則

1.2.1醫療體系門戶的責任原則:一般認為,在1000名健康人中,約750人有健康問題,其中僅一人需住大醫院,5人需專科醫療,9人住一般醫院,約250人可由全科醫學培養的全科醫生(GPs)治療。因此,全科醫學的首要原則即是守好醫療體系的門戶。

1.2.2明顯特征的全科服務原則:包括以病人為中心的人格化,即新型的醫患互動關系服務(希波克拉底語“了解你的病人是什么樣的人,比了解他們患什么病更重要”);考慮服務對象、服務內容、服務層面、服務范圍及服務項目的綜合;對個體從生前到臨終關懷的持續;多方合作的協調;為社區居民提供方便可靠的可及。

1.3專科醫學與全科醫學、專科醫生與全科醫生的區別。

2我國全科醫生培養的準則

2.1全科醫生培養的基本原則

2.1.1全科醫生應是社區衛生的管理者:社區全科醫生應能策劃和維護患者的健康事務,并能負責醫務所的運作和管理。

2.1.2全科醫生應是社區衛生的診療者:社區全科醫生應能負責常見健康問題的診治和提供連續性、全方位、全過程(包括疾病的早期發現、干預、康復和臨終服務)的家庭衛生、醫療、保健服務,在社區內解除疾病的困擾。

2.1.3全科醫生應是社區衛生的協調者:社區全科醫生應能在病人需要時,負責為其提供協調,包括動用家庭、社區衛生資源以及各級各類醫療衛生資源,與專科醫生形成有效的雙向轉診關系。

2.1.4全科醫生應是社區衛生的咨詢者:社區全科醫生應能提供健康和疾病的咨詢服務,認真聽取和體會病人的感受,通過有技巧的溝通與病人建立信任,對各種有關的問題提供詳細的解釋,并指導服務對象進行有效的自我保健。

2.1.5全科醫生應是社區衛生的支持者:社區全科醫生應能通過各種方式,協助服務對象適應疾病和健康需要,全力以赴支持患者克服困難。

2.1.6全科醫生應是社區衛生的教育者:社區全科醫生應能通過各種方式和各種形式,對服務對象隨時深入細致的健康教育,保證教育的全面性、科學性和針對性,并進行健康教育的效果評估。

2.2全科醫生應有的知識、技能和態度

2.2.1全科醫生應有以病人為中心的診療思維:一個人患病的整個過程包括:覺察到一些不連續的機體功能障礙覺察到一些連續的機體功能障礙嘗試某種程度的自我保健以家庭服務為第一線的外部資源利用其他非專業的外部資源求助于職業性的非醫療資源醫生診視診斷性評估處理計劃結果(治愈、慢性病、死亡)。

2.2.2全科醫生應有了解各個層面的相關知識:在個人層面,全科醫生應有醫—患關系動力學的知識、技能和態度,熟悉個體正常發育及人類行為的知識,了解人類易感的健康危險因素,了解用篩檢方法早期診斷疾病;在家庭層面,全科醫生應有病人—家庭相互關系的知識、技能和態度,掌握與病人、病人家屬和其他人交談以獲得有效信息的技能;在社區層面,全科醫生應有了解心理、社會、環境、職業、經濟因素的知識,了解衛生資源對疾病影響的知識,了解疾病對社區和人類生態學影響的知識,了解家庭及成員對社區影響的知識。

2.2.3全科醫生應有處理短期健康問題和持續性保健措施的知識:包括能迅速機敏進行急救處理,能熟練提供慢性病長期連續性照顧,能向病人解釋各種合并癥并及時預防和處理,有康復方案設計和康復技術的知識。

2.2.4全科醫生應有對待健康問題的整體觀點,并有預防保健的態度和技能:即對個人問題的預防態度,理解三級預防思想,具備疾病預防知識和設計個人保健計劃;對家庭問題的預防態度,制定家庭預防時機,預測家庭健康問題;對社區問題的預防態度:了解社區流行病學和預防時機,關心支持社區干預措施。

2.2.5全科醫生應具有家庭醫生的責任感。

2.2.6全科醫生應有認識到繼續醫學教育的需要。

2.3全科醫生職責范圍

2.3.1醫療服務:包括常見的內科、兒科、婦產科疾病,不需住院的外科疾病,慢性病和心理問題。主要內容:(1)門診項目:建立健康檔案、對病人診療、心理問題的識別和處理、健康教育和咨詢、門診登記和統計、隨訪觀察;(2)會診和轉診:對病人有效的會診和轉診是社區衛服務的重要內容,既要及時的實施會診和向上級業務部門轉診,又要有制約措施促使在上級醫院的康復病人返回到社區治療;(3)建立家庭病床。

2.3.2護理服務:主要內容:(1)門診護理:接診分診和預約,建檔和統計,實施門診檢驗和治療操作,慢性病人隨訪。(2)家庭護理:實施各項家庭治療,對病人進行整體護理,教育動員病人家屬理解病情并參與病人管理;(3)社區護理:參與特定人群健康目標管理,負責社區健康教育,利用各種社區資源服務于全科醫學的發展。

2.3.3預防保健服務:包括計劃免疫,傳染病防治,特殊人群保健,疾病篩檢,慢性病管理(內容:種類、內容、傳單、教育活動、建卡、整體干預評價、計算機管理)、家庭保健合同(完善—制度化—與保險系統接軌)。

2.3.4康復服務和善終服務:(1)康復服務是針對慢性病患者、傷殘老人和老年患者進行的治療和訓練,使病人最終在身體、心理、社交和職業上獲得最大的潛能;主要內容包括:康復評價(理化因子療法、中醫療法、輔助用品、心理干預)和組織工作(家庭、社會支持,自助小組)。善終服務是指對生存期在6個月以內的危垂病人進行的一種特殊服務,使其獲得平靜舒適尊嚴的死亡;主要內容包括:死亡教育(權利、反應、解釋、安慰)、止痛與支持療法、多方協作關懷(隨訪、護理、目標設計、價值與社交能力提高)、家屬居喪期支持。

2.3.5健康教育:要適時宣傳一般生活健康常識,常見病防治和合理用藥知識,進行營養飲食衛生教育和幫助患者合理選擇膳食,進行衛生運動教育,制定合理鍛煉計劃,進行心理教育和適時得到正確的心理疏導及心理咨詢。

3我國全科醫學教育的模式和方法

3.1全科醫學培養模式

3.1.1基礎培養模式:主要培養對象是全科醫學管理者,包括醫院院長、防保科科長、家床科科長;目的是掌握全科醫學的基本概念和基本知識,明確全科醫學的意義,掌握全科醫療服務的特點;從而為其決策全科醫學服務提供理論上的支持。

3.1.2技能培養模式:主要培養對象是具有大專以上學歷的在職醫生,包括全科醫生和部分專科醫生;由于這些學員都已接受過醫學院校的正規培養,故全科醫學的培養目的是按全科醫學的要求,進行補缺和充實,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求。

3.1.3學歷培養模式:主要培養對象是具有中專學歷較年輕的在職醫生,經過成人高考后入學,通過3年正規全科醫學學習,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求,并授予一定學歷。

3.1.4全科醫學生培養模式:培養對象是參加高考的應屆高中畢業生,參加高考后入學,經過3年(專科)和5年(本科)的全科醫學正規學習,并結合臨床實習和社區調查研究實踐教學,使其達到全科醫生的要求。

3.2全科醫學培養的內容和方法

3.2.1對基礎、技術培養模式,一般采用短期(3—6個月)的培養,用半脫產的形式,集中學習基本概念和基本理論,最后經過結業考試,合格后發給結業證書。

3.2.2學歷培養要系統的學習基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、保健康復醫學,采用全脫產的形式,最后經過學歷考試,各格后發給學歷證書。

3.2.3全科醫學生培養模式是一新生事物,基本培養原則包括明確培養目標、明確主干學科和主干課程、明確專業培養方法。

(1)明確培養目標:要求本專業的學生具有基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學的基礎知識,從而可利用專業知識對社區人群進行醫療、預防、保健、康復和健康教育服務。

(2)明確主干學科和主干課程;主干學科是基礎醫學、臨床醫學、預防醫學和康復醫學。主要課程包括:病原生物學、藥理學、診斷學、內科學、外科學、中醫學、流行病學、衛生學、醫學心理學、社區醫學和康復醫學。

(3)明確專業培養方法:全科醫學專業培養方法要借鑒哈佛大學的“新途徑”教改方案,即以問題為中心,實踐為手段,社區為基礎的教學方式,專門學習傳統醫學教育課程未曾教授,但在全科醫學臨床實踐中必然要遇到且需運用的各種技能。

4全科醫學教育可持續發展問題探討

4.1加強領導、統一思想、提高認識

全科醫學是一門新型的醫學專科,它既不是通常認為的“赤腳醫生”,更不是“萬金油”。發展全科醫學一定要加強領導,提高對全科醫學的認識,將思想統一到全科醫學教育關系到社區衛生服務乃至衛生事業發展。同時,還應廣泛宣傳全科醫學知識,讓人們了解全科醫學與健康水平的提高有密切的關系。

4.2加強師資、教材和基地建設

合適的師資、適宜的教材是全科醫學教育質量提高的根本保證,對此,衛生行政部門和醫學院校均應給予人才物的重點投入。同時采用邊培養、邊總結、邊建設的方法,加速培養一批專、兼職教師,總結編寫各種模式的全科醫學教育教材,抓好全科醫學服務試點和教學基地建設,逐步建設具有中國特色的全科醫學教育體系。

4.3建立健全全科醫師制度,提高全科醫生的技術、經濟和社會地位

建立健全全科醫師制度,是全科醫學教育持續健康發展的生命力所在。全科醫生制度建設涉及醫學教育、勞動人事、管理體制和醫療制度等多方面的系統工程,需要有包括全科醫學教育體系、專業技術職稱系列體系、組織機構配套政策體系、醫療保險制度支持體系等“一攬子”政策措施體系。有關部門應組織力量,分專題研究,盡快建立全科醫生制度。同時,對全科醫生一定要提高其技術地位(業務學習和培訓進修)、經濟地位(提高工資和福利待遇)、社會地位,并形成制度化、規范化、和持續化的良好態勢。

篇5

【關鍵詞】預防醫學；職業病防治

引 言：預防醫學是從醫學科學體系中分化出來的，它是研究預防和消滅病害，講究衛生，增強體質，改善和創造有利于健康的生產環境和生活條件的科學。隨著醫學模式的發展，預防醫學日益顯示出其在醫學科學疾病防治中的重要性。

一、預防醫學概述

預防醫學是一門獨立的醫學學科群，并劃分為多個分支學科。預防醫學的研究對象是整個人類組成，醫學應用理論包括社會醫學、環境醫學以及生物醫學，并結合微觀以及宏觀的方法，研究疾病分布規律、發生規律以及有害健康的多項因素，從而決策預防措施及對策，實現提高生命質量、有利健康以及預防疾病的一門學科。根據預防醫學的相關學科資料顯示，其學科群有環境衛生學、少年與兒童衛生學、營養與食品衛生學、職業病與勞動衛生學、社會醫學、毒理學、醫學統計與衛生學、地方病學、性傳播疾病學、媒介生物學、衛生檢驗學、流行病學、消毒學、寄生蟲學、傳染病學等學科。

二、我國預防醫學面臨的挑戰

（一）非傳染性慢性病對人民健康的危害加劇

心腦血管病、糖尿病、腫瘤等慢性病的死亡率占全世界所有死亡原因的1/4 以上，是各種殘廢原因中比例最高的。據統計，我國高血壓、腦卒中、冠心病、腫瘤、糖尿病等非傳染性疾病所造成的死亡，目前已占全部死亡 的 70 %以上。估計目標高血壓患者有8000 多萬人，預計2014年將達1.5 億人。癌癥已成為城市居民的首位死因，其中肺癌占第一位，腦血管病、心臟病的死亡率達 100/10 萬左右，我國非傳染性慢性病的危害將呈持續上升的趨勢。

（二） 職業病的長期存在，危害嚴重

隨著工業的發展，特別是鄉鎮企業的迅猛發展，我國職業病迅速上升。慢性職業病中毒以鉛、苯、二硝基甲苯、汞、錳等為主；急性職業病中毒以有機磷、氯氣、硫化氫等為主。此外，我國每年發生急性農藥中毒達10 萬例。隨著工業的迅速發展，職業病也必將隨之增加，隨著新技術、新材料的推廣應用，還將會產生一些新的職業病。

（三） 精神衛生和心理健康問題日益突出

隨著社會的變革，工業化、都市化進程，家庭、社會結構的變化，精神疾病患者有上升趨勢、相關資料表明，門診病人中半數屬于心身病，我國大城市約占1/3。心身病是指由于精神緊張、情緒壓抑等原因引起的器質性疾病，如高血壓、神經衰弱、抑郁癥等。此外，酒精和其他藥物依賴也在急劇上升。心身疾病和精神疾病不僅危害個人健康，而且影響家庭和社會安定。

三、 當前我國在職業病防治中存在的問題

（一）社會對職業病的重視程度不夠

一些鄉鎮企業、個體經濟企業法律意識淡薄、漠視職業病防治；有些用人單位負責人既不參加《職業病防治法》的培訓，也不派人參加培訓，采取不學習、不接觸、不執行的“三不政策”，使《職業病防治法》難以執行。

（二） 職業衛生監督管理人員的素質有待通過培訓加以提高

目前在我國雖然已經初步形成職業衛生監督與技術服務網絡，但是職業衛生監督機構和隊伍依然存在隊伍數量少，質量不高，檢測設備陳舊，裝備落后；文化素質偏低，責任性差，現場技術服務人員比例較低以及后備力量不足等問題，以致對于有些建設項目的職業病危害因素難以掌握，工作中常常出現管理滯后的現象。

（三） 建設項目職業病危害評估工作不夠完善

按照《職業病防治法》規定，可能產生職業病危害的建設項目，在可行性論證階段應向安全生產監督管理部門提交職業病危害預評估報告，未經安全生產監督管理部門審核同意，有關部門不得批準該建設項目。而有較多項目建設單位尚未向安全生產監督管理部門提交預評估報告就開工建設，以使職業病危害前期預防措施得不到落實，給職業病防治造成了隱患。同時建設項目在竣工驗收前，建設單位未按規定進行職業病危害控制效果評價、未經安全生產監督管理部門驗收而擅自投入生產或使用，以使建設項目成為監管盲區。

四、 預防醫學在職業病防治中的作用

預防醫學是以人群為主要研究對象，按照預防為主的衛生工作方針，從群體的角度探索與人類疾病和健康相關問題，預防疾病的發生，控制疾病的發展及促進健康的一門科學。醫學發展的趨勢之一，是從個體醫學發展到群體醫學，今天許多醫學問題的真正徹底解決，不可能離開群體和群體醫學方法。預防醫學的任務要求它必須高瞻遠矚，面向醫學的未來，從戰略的高度考慮人類的疾病和健康問題。

（一） 預防醫學的特點

（1）價值導向的超前性

（2）服務對象和研究對象的整體性

（3）研究方法的獨特性

（4）工作范圍的全球性和廣泛性

（5）工作效率的緊迫性和時效性

（6）工作過程的長期性和艱巨性

（7）工作效果評價的滯后性和效益影響的深遠性。

（二）預防醫學對職業病防治的作用

（1）健康認識

完善的保健與預防疾病之道。我們每天經由陽光、空氣、水及食物獲得所需的營養素和氧氣，卻也不知不覺累積了許多的毒素于體內。再加上細胞新陳代謝所產生的廢物等，如不被排出而留在體內時，會妨礙消化、血液酸化，引起細胞及多種器官的疾病。毒素累積而附著在腸壁皺折中成為所謂的“宿便”無法排出體外，導致細胞缺氧，并刺激五臟造成體內生化的紊亂，所以說毒素乃萬病之源，非排除不可。

（2）樹立健康觀

健康和疾病是醫學的核心問題，具有重要的理論和實踐意義。“無病即健康”是生物醫學模式的健康觀，它僅以軀體生理功能正常作健康的指標，未涉及心理和社會方面，因而是片面的和消極的。1948年WHO成立時在章程序言中指出“健康是身體、精神和社會的完美狀態，而不僅僅是沒有疾病和虛弱”。現代醫學模式認為健康受到生物、心理和社會三方面因素的影響，與WHO的健康定義一致，健康被理解為生物學、心理學和社會學三維組合概念，即“三維”健康觀，健康的內涵由生物學健康向心理學、社會學領域拓展，這對現代的職業病防治具有重要的指導意義。

（3）加強預防醫學教育，培養職業病防治方面的醫學人才

我國現行的醫學教育模式是在生物醫學模式框架建立起來的，具有該模式的內在缺陷，目前全國大多數醫科院仍以招收、培養臨床醫學專業學生為主，畢業生“醫療第一”的思想根深蒂固。世界著名的“愛丁堡宣言”指出：“醫學教育的目的是培養促進全體人民健康的醫生”。現代醫學模式要求醫學教育培養的醫生要樹立正確的職業態度，要有社會責任感和科學獻身精神；具有相關的自然科學和社會人文科學知識；在專業方面除具有臨床專業知識外，還必須具有基本的預防醫學理論、知識和技能。

五、結束語

總之，醫學模式的轉變使預防醫學發生了相應的變化，預防醫學正在向社會預防的方向發展。現代社會工業化程度加深，也從另一個層面給人們帶來了新的精神和心理問題，都需要得到社會的關心、國家政策的支持。從而把職業病防治工作做好，把職業病的危害降到最低限度。

參考文獻：

篇6

摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用L對照L和 EM對照L教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P

關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學

收稿日期:2010-11-16

作者簡介：戰海艷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）

由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，L對照L）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（Evidence- 對照觀察sed medicine，E對照M）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（E對照ML）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入E對照ML，并與L對照L 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。

1 外科資料

1.1 一般資料

隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用L對照L，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用EM對照L教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。

1.3評價指標

實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。

2 結果

2.1教學效果

觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（P0.05）。見表1。

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2.2問卷調查結果

觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P

表2 兩組實習生問卷調查良好率的比較

轉貼于

3 討論

循證醫學（E對照M）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家D觀察vid S觀察ckett教授等創立，于1982年在McM觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今E對照M基本思想和方法的雛形，1997年對E對照M完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望， 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）E對照M的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）E對照M要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）E對照M要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）E對照M追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。

通過引入E對照M教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到EM對照L教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握，并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。EM對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起EM對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。

循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認， 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣， 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學， 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法， 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習， 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題， 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法， 在使用過程中還需不斷完善， 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法， 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使E對照M的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。

參考文獻

[1]胡虹，趙文龍，鐘萍，等．從SCIE版收錄的系統評價看循證醫學的發展[J].中華醫學圖書情報雜志，2007，(16)5:27．

[2] De Sio M， 觀察utorino R， Di Lorenzo G， et 觀察l.Medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.Endourol， 2006， 20(1) :12-16.

篇7

文獻標識碼　B

文章編號　1009－6019－(2010)－07－02

社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，是護理學科中的重要分支。社區護理來源于公共衛生護理，有其特定的理論、概念、工作范圍及工作方法。它是醫院護理的延伸，不僅為患病的個體提供服務，而且為家庭、群體和整個社區提供健康服務。社區護理是一種能適應生物一心理一社會醫學模式發展需要的新型護理模式，它增添了新的護理工作內容，擴大了護理工作職責，實現以護理疾病為中心向以人群整體健康為中心的轉變，使服務從醫院走向社會、走向家庭，變封閉式服務為開放式服務。社區護理在我國目前不斷發展完善的醫療衛生事業上發揮著舉足輕重的作用，同時也是社會醫療衛生事業發展的必然趨勢。

1　社區護理的概念

社區護理又稱社區保健護理或社區衛生護理。加拿大公共衛生學會認為“社區衛生護理是專業性的護理工作，經由有組織的社會力量問的合作來開展工作，社區護理工作的重點是家庭、學校或生活環境中的人群。社區護士除照顧患者及殘疾人之外，應致力于預防疾病或延緩疾病的發生，以減少疾病對人群的影響。同時對居家患者及有健康問題的患者提供熟練的護理，幫助那些面臨健康危機者獲得健康。為個人、家庭、社區團體及整個社區提供知識，并鼓勵他們建立有利于健康的生活習慣。”美國護理學會定義“社區護理是將護理學與公共衛生學理論相結合，用以促進和維護社區人群健康的一門綜合學科”。美國公共衛生護理組織對社區護理的定義為“社區護理是護理工作的一部分，它是護士應用護理及相關的技巧，解決社區、家庭和個人的健康問題或滿足他們的健康需要。”我國對社區護理的定義為：以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向、特殊人群為重點，提供“預防、保健、基本醫療服務、健康教育、計劃生育、康復”這一“六位一體”的護理。

2　社區護理的特點

由于社區護理是以家庭為單位，所以，使護理工作與醫院內護理具有不同的特點。醫院內護理主要是按分科和分級護理的辦法，圍繞患者而進行的全面、系統的護理。醫院內護理的設備齊全，護理分科很強，護理人才較多，護理工作主要是以護理人員之間密切配合的方式共同完成。

社區護理是由基層護理人員立足社區、面向家庭，以社區內居民的健康為中心，以老年人、婦女、兒童和殘疾人為重點，向他們提供集預防、醫療護理、康復、保健、健康教育和計劃生育技術為一體的綜合、連續、便捷的健康服務護理。它強調以人的健康護理為中心，以家庭為單位，以居民整體健康的維護與促進為方向的長期負責式護理，是將預防、醫療護理、康復、保健和健康教育有機地結合，將個體保健和群體保健融為一體，從而為居民提供綜合、連續、方便、快捷、經濟、優質的醫療衛生護理服務。開展社區護理，有利于促進護理學向生物一心理一社會模式轉變。

2.1以健康為中心

現代醫學模式由生物醫學模式向生物－心理－社會醫學模式轉變，是在認識和實踐中的深刻變化，導致對促進健康、預防疾病的思維模式、工作方式和管理方式等一系列變化。從而提出了以健康為中心的社區護理的工作特點，具體體現在以下四個方面。

2.1.1促進健康促進健康是促使人們提高、維護和改善他們自身健康的過程。需要社會動員，如政府動員，社區、家庭與個人參與的動員，非政府組織的動員，動員專業人員參與等，使增進健康和預防疾病。

2.1.2保護健康保護社區居民免受有害物質的侵襲。如合理飲食、飲水衛生，預防環境污染對健康的危害性。

2.1.3預防疾病預防疾病是預料可能發生的健康問題并加以防治，或盡早發現問題以降低其可能造成的傷殘，在醫療護理服務中，應采取三級預防。

2.1.4恢復健康使慢性疾病處于穩定狀態，預防合并癥的發生和急性惡化，使身體功能逐漸恢復，減少殘障發生。

2.2強調群體健康社區護理的基本單位是家庭和社區。其工作就是收集和分析社區人群的健康狀況，利用護理程序，解決社區存在的健康問題，而不是單純只照顧一個人或一個家庭。

社區人群包括健康人群、亞健康人群、各種疾病患者、殘疾人群和臨終患者，家庭、團體、各年齡階段和社會各階層的人群。

2.3預防保健為主社區護理的服務宗旨是提高社區人群的健康水平，以預防疾病，促進健康為主。按照我國傳統醫學的“未病先防、已病防變、病后防復”的預防思想，相對醫院護理工作特點而言，社區護理工作應該通過二級預防的途徑做好社區預防保健工作。

2.4有較高的自和獨立權

社區護士的工作范圍廣，護理對象繁雜，社區護士可以運用流行病學的方法預測和發現人群中容易出現的健康問題。與醫院護士相比，社區護士具有較高的獨立性，具有獨立判斷現存和潛在的健康問題的能力，能夠對社區整體進行健康護理，也經常進行居家護理。

2.5社區護理的長期性、連續性、分散性和可及性社區護理的長期性和連續性是指在不同時間、空間范圍提供連續的、一系列的整體護理。分散性是指服務對象居住得相對比較分散，使社區護士的工作范圍廣，對交通的便利提出了更高要求，從而提出了服務的可及性。可及性是指社區護理服務具有就近性、方便性和主動性，以滿足社區居民的需求。

2.6綜合

由于人群健康受多種因素影響，社區護理工作除了以預防疾病、促進健康、維護健康等工作為主外，還應從整體、全面的觀點出發，從衛生管理，社會支持、家庭和個人保護、咨詢等方面對社區人群、家庭、個人進行綜合服務。

2.7多學科協作性社區護理是團隊工作。因為工作內容繁多，工作方式多樣性，所以社區護理需要利用社區的各種組織力量和多學科的協作，并需要公眾的參與來開展工作。

篇8

文章概述了循證醫學的內涵和循證教學模式,論述了經驗醫學模式向循證醫學模式的轉變的意義和必要性:循證醫學理念的引入促使醫學教育觀念的更新;循證醫學理念的引入促使教學內容和教學方法的改革;循證醫學理念的引入有助于提高教師教學水平。

【關鍵詞】

循證醫學;內科學;教學改革



近年來,為滿足臨床實踐的需求,循證醫學迅速發展并受到廣泛關注,多數國家已開設循證醫學課程,注重提高學生的學習能力、實踐能力和創新能力,造就高素質的醫學人才,以適應未來日新月異的臨床工作需求。內科學是臨床醫學的基礎,是醫學本科教育的主干課程之一。學習內科學目的就是指導學生把所學的醫學理論知識與臨床實踐有機結合起來為疾病的診斷和治療提供科學的依據。循證醫學的理念和實踐,是我們認識到在內科學教學中進行循證教學的必要性,是夯實內科基本功,提高內科教學質量的重要保障。

一、循證醫學的內涵和循證教學模式

按照流行病學家David Sackett教授的論述,將循證醫學定義為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據;同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗;考慮患者的價值和愿望,將三者完美地結合制定出患者的治療措施。也就是醫生在診斷疾病,治療疾病及衛生行政部門制定政策法律法規時應盡量以客觀研究的結果為依據,其目的使各項臨床決策科學化。隨著循證醫學理論向深度廣度地不斷發展,醫學教育模式也要由傳統的醫學教育模式向循證教育模式轉變。在課堂教學中,遵循詢證醫學教育模式:選擇模擬病例,從臨床表現,各項檢查結果中提出所要解決的問題;通過各種數據庫查找證據,篩選證據,系統評價等,結合模擬病例選擇最佳證據,依據最佳證據確定一種對患者有力的治療方案。這種教學方法使學生融入教學中去,能將學生所學的醫學專業知識、計算機知識,英語知識等應用到循證實踐中去,能充分發揮學生的主觀能動性。使學生能脫離書本陳舊知識的束縛,從學生時期就學會查閱最新文獻,學會怎樣尊重病人的價值觀和治療方法的選擇,為臨床實習及以后的工作打好基礎。循證醫學教學模式從根本上實現了生物-醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變。

二、循證醫學理念的引入促使醫學教育觀念的更新

循證醫學教育模式是由師生共同參與提出問題,獲取解決問題的最新信息全過程的一種教育模式,是以“學生”為主體,教會學生怎樣在有限的時間內獲取無限的知識。傳統的教學模式忙于傳授知識,上課滿堂灌,往往是老師累得滿頭大汗,學生對知識的理解欠佳,以“教師”為中心,忽視學生的感受。循證醫學教學模式的應用為臨床教育改革提供了嶄新的局面,是教育發展的必然趨勢,結合循證實踐的全過程,緊跟時展的步伐必須更新醫學教育觀念。(1)學生從被動地接受老師傳授知識變學會主動學習。應多采用病案教學,注重啟發式教學。巧設病案,病案既不能太簡單,也不能太復雜。根據病案提出問題,查找依據,到問題解決都側重學生的臨床思維能力的培養。學會學習會使學生由知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者;(2)從死學轉變為巧學。傳統醫學教育模式要求學生盡可能吸取知識、著重強化知識的記憶過程,培養的學生往往高分低能者多。但知識具有無限性和不斷更新性等特點,通過死記硬背不可能變得“通曉一切”。遵循循證醫學教育模式的規律,在有限的時間內,以基礎知識為基礎緊跟臨床醫學知識的前沿,掌握臨床上最新的、最有用的知識,學會知識的更新,以實現學習的最優化;(3)從短期的“學歷”教育轉變為終身教育。循證醫學要求有不斷學習的習慣和能力,終身教育從縱向尋找知識的連續性、從橫向尋找知識的統一性,真正體現“活到老,學到老”的內涵。在現代醫學日新月異的今天,要樹立終身學習,快速學習的理念,才真正體現自我超越。

三、循證醫學理念的引入促使教學內容和教學方法的改革

目前內科學仍應用國家通編內科學教材,內容多、涵蓋面廣、發病機制復雜、疑難病種多且表現多樣化,許多學生反映難以理解和掌握。這就要求內科學教師對現有的教學內容進行相應的刪減、更新,對一些章節順序做適當調整,以求達到教學內容的新穎、精練和實用。按照循證醫學模式的要求,應采取“以學生為中心,以問題為中心”的教學模式,改變過去的以“教師為中心,以教材為中心”的填鴨式教學;傳統教學模式呆板,知識記得快,遺忘得也容易,學生學習的主動性難以很好發揮,易形成思維定勢,不利于學生的主觀能動性和創新思維的激發。在內科學教學中,多選擇適宜的病例進行病案討論,采用模塊教學、分層教學及雙語教學等教學方法。病案討論的過程中,教師將討論的內容轉變成問題提出,學生利用各種信息資源,如通過圖書館、計算機和互聯網、收集最新信息。及時獲取當代國內外最佳科學成果,隨時把握專業學科的發展動態,解決所提出的問題。課后課程小結是不可或缺的部分,通過小結,再一次梳理重點,點明難點,起到總結升華的效果,使得課程講授實現從散到聚的過程。在整個教學活動中,堅持嚴肅認真、實事求是的科學作風,每次授課均應認真備課,認真查閱資料,引導學生積極參與“提出問題、尋求最佳證據、反饋評價”全過程。改變學生被動學習、死記硬背的局面,強化學生的主體意識,提高學生學習的主動性和自學能力,真正達到“授之以漁”的教學目的。

四、循證醫學理念的引入有助于提高教師教學水平

循證醫學模式應用于內科學教學,教師能熟練文獻檢索,學會了計算機技術,提高了外語水平;靈活運用網絡知識,求得最佳證據,為人類健康服務,是終生教育的收益者,教學水平不斷提高;學生在循證學習的過程中,不斷地提出問題,教師在回答問題的過程中,又不斷學習,更新知識;對于更深層次的問題,師生可以共同查找資料,深入探討,這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望,也是向教師的挑戰,有助于教師教學水平的提高。當然我們也應考慮到循證醫學的一些局限,如:循證醫學最佳證據是隨機、控制、雙盲、大樣本的研究結果,忽視了個體間的差異,如果盲目地崇拜循證醫學肯定會出現偏差;開始時學生能力較弱,不知從何處尋找問題,對計算機應用不熟練,獲取的證據不夠全面,對證據的篩選不夠嚴謹等。這些問題都需要我們的主講老師多加指導。

總之,將循證醫學的理念引入內科學教學,順應了現代醫學教育模式的轉變。作為當代醫學生,應樹立循證醫學的觀念,掌握循證醫學的實踐方法是非常必要的。改變教育觀念,改革教學內容和教學方法,通過以問題為基礎的循證教學,掌握正確的閱讀、評價醫學文獻和快速、有效地查閱相關文獻的方法,學會學習的技巧,自覺地按照循證醫學的基本精神和要求推進改革,培養學生正確的臨床思維模式,全面提高醫學教育質量。

【參考文獻】

馮顯威.論循證醫學的興起及其思維模式與方法[J].醫學與哲學,2003.24(4) 18.

董生偉,江興堂.淺談循證醫學與循證醫學教育.齊齊哈爾醫學院學報, 2003.24(12) 1383-1384.

【作者簡介】

篇9

當代醫學發展日新月異,醫師需要終身教育,醫學生需要自主學習能力的培養。李靜等[1]認為,在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法,有助于培養醫學生主動學習和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學的醫學觀,為規范今后的臨床實踐行為打下基礎,是2l世紀醫學教育的方向。我校地處經濟欠發達,醫療衛生、教育、文化水平低,缺醫少藥現象比較嚴重的老少邊山窮地區,培養臨床醫學生的探索精神和自主學習、終生學習的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實現我校培養“下得去,用得上,留得住”高級臨床應用型人才的辦學定位,更好地為少數民族地區、為老區服務具有極其重要的意義。

1循證醫學引入臨床教學的意義

循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫學模式由單純生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變,臨床醫學行為也由傳統經驗醫學模式(以理論知識、前輩的經驗和實踐為依據)向循證醫學模式(以臨床證據為基礎)轉變。循證醫學是遵循證據的醫學,2000年加拿大著名臨床流行病學家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據,結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式,但不是對傳統醫學模式的全盤否定,而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合,以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考,以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現了良好醫德的基本要求。循證醫學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調臨床醫生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統理論知識和經驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關系密切的資料,作分析評價用。③評價證據:要求應用流行病學及EBM質量評價標準對收集的相關文獻,從證據的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結論以指導臨床決策。④應用最佳的證據,指導臨床決策:將經過嚴格評價而獲得的最佳研究證據用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調要對以上1~4步的實施效力和效果進行評價,總結成功與不成功的經驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。

循證醫學臨床實踐以解決臨床問題為出發點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫生的臨床實踐能力、創新精神和創造力不斷提高、完善和發展。基于循證醫學在醫學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫學引入醫學教育,引起了全世界的廣泛關注。順應醫學教育的發展,國內許多教學醫院已經將循證醫學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫學引入臨床教學能彌補傳統教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現在以下幾個面:①從傳授知識轉變為教會學習。循證醫學重在學習能力的培養,將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉變為最優化學習。循證醫學強調尋找最佳研究證據,將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據,使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現學習的最優化。③從被動接受轉變為主動求索。循證醫學更注重學生積極性與主動性的調動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉變為對知識的探究。④從短期學習轉變為終身教育。循證醫學更適宜終身教育的目的,使學生養成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰。吳泰相等[3]研究表明,讓醫學本科生參加循證醫學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業基礎、臨床知識和臨床科研知識,還培養了他們以科學的態度和方法去解決實際問題的能力。循證醫學引入臨床醫學教學,對培養與時俱進、開拓進取的合格醫學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛生部聯合制訂的《本科醫學教育標準———臨床醫學專業(試行)》[4]中明確提出臨床醫學專業本科生應具有運用循證醫學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫學引入高等醫學教育已是臨床醫學發展的必然趨勢。

2我校在臨床教學中開展循證醫學教學存在的問題

我校于2008年開設了“循證醫學”選修課,臨床學院內科學、外科學、婦產科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對循證醫學在醫學教育中的重要作用認識不足我校雖然在2008年開設了“循證醫學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫學實踐活動者更少。這一方面與我國醫學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創新能力和自主學習能力培養有關;另一方面是學校對循證醫學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫學基本知識不了解,以致于參加“循證醫學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫學相關教學活動嚴重滯后的主要原因。

2.2對如何在本科院校進行循證醫學教學理解不到位隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質量、全面的臨床證據,一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少,很難獲取高質量的文獻,而且本地區病人經濟條件較差,遵醫行為差,即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱,在教學中開展循證醫學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。#p#分頁標題#e#

2.3開展循證醫學的教學資源相對缺乏主要體現在師資缺乏,進行“循證醫學”課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓,并且人數少,能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫學信息庫較少,獲得高質量全文醫學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。

2.4對學生引導不夠就醫院而言,醫療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫療壓力大,臨床教學基地的醫生(即臨床教師)重醫療、輕教學,教學意識薄弱的現象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫療專業實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫學英文文獻的能力低。

3解決問題的對策

3.1提高認識,加強建設常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學管理部門和臨床教師應重新審視自己的教育觀念,改革教學方法,重視循證醫學對學生創新能力和自主學習、終身學習能力培養的重要作用,多渠道宣傳循證醫學理念和基本知識,引導學生學習循證醫學并進行臨床實踐。開展循證醫學的各種資源應逐步得到完善,具有獲取高質量醫學信息數據庫是開展開展循證醫學重要環節。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學工作的關鍵是教師,只有不斷加強教師循證醫學培訓(尤其是師資培訓)和引入相關人才,在臨床教學中開展循證醫學教學才能落到實處,師資建設是我院臨床教學中開展循證醫學教學的當務之急。

篇10

單純從醫學某一學科或是單純從醫學的角度來認識亞健康是片面的，特別是至今還持生物醫學模式觀點，或是雖然從理論上對生物―心理―社會醫學模式有所了解，但缺乏實踐的人們討論亞健康時，常會出現明顯的錯誤。如把神經衰弱、憂郁癥、更年期綜合征等這些診斷清楚的疾病也放到亞健康中去，還有的把淋巴結腫大、咽紅、發熱而診斷出的慢性疲勞綜合征也稱為亞健康。

這些偏見和錯誤直接影響了亞健康流行病學的調查結果。那些認為我國亞健康占人群中70%以上的觀點是值得商榷的。

診 斷

軀體性亞健康大多以個人主觀感受為主，無陽性體征，實驗室指標檢測多為陰性，故在診斷上有一定的難度。目前國際上采用的生物學診斷標準主要有癥狀標準診斷法、量化診斷法和MDI健康評估法等。

1．癥狀標準診斷法

亞健康狀態是機體在無器質性病變情況下的一些功能性改變。因其主訴癥狀多種多樣且不固定，故又稱為“不定陳述綜合征”。美國疾病控制中心制定了診斷標準，其內容包括以下3個方面：

(1)持續或反復出現的不明原因的嚴重疲勞，病史不少于6個月，且目前患者職業能力、接受教育能力、個人生活及社會活動能力較前明顯下降，休息后不能緩解。

(2)同時至少具備下列8項中的4項：①記憶力或注意力下降；②咽痛；③頸部僵直或腋窩淋巴結腫大；④肌肉疼痛；⑤多發性關節痛；⑥反復頭痛；⑦睡眠質量不佳，醒后不輕松；⑧勞累后肌痛。

(3)排除下述的慢性疲勞：①原發病的原因可以解釋的慢性疲勞 ；②臨床診斷明確，但在現有的醫學條件下治療困難的一些疾病持續存在而引起的慢性疲勞，該診斷是一個排除診斷，應在確信排除了其他疾病的基礎上進行，不能以病史、體格檢查或實驗室檢查作為特異性診斷依據。

2．量化診斷法

亞健康的診斷需要做綜合量化分析，檢查分為一級檢查和二級檢查。一級檢查即一般的體格檢查。如果沒有明顯的癥狀，一級檢查不能查出病因時，可用二級檢查，如運動實驗、24小時動態血壓檢測、腦電圖、標準量表的心理狀態測試。還可采用微觀手段進行個體化體檢，如機體免疫細胞功能檢測、血液超高位形態檢查與疾病相關的DNA和基因PCR檢查等，都能發現人體微小的生理改變。如果各項檢查結果基本為正常、正常高值或臨界狀態，起病呈急性或亞急性，任何一種臨床癥狀持續6個月以上而又難以確認為某一疾病時，即應診斷為亞健康。在明確亞健康診斷前，一定要排除器質性疾病。

3．心理功能衰退指數(MDI)健康評估法

很多學者用世界流行的MDI健康評估法對亞健康狀態進行定量研究。根據被測者的實際檢測狀況逐項打分(采取百分制，滿分為100分)，對應于世界衛生組織的健康定義，進行綜合評價。其標準是85分以上為健康狀態，70分以下為疾病狀態，70~85分為亞健康狀態。MDI所依據的提示包括，依次排列的對心血管疾病檢測及中風預報、惡性腫瘤征象提示、臟器病變提示、血液及過敏提示、體內污染測定、內分泌系統檢查、肢體損害探測、服藥效果探測等身體性指標，以及幾年來增加的心理和社交障礙指標。

4．應用直流脈沖的亞健康診斷儀診斷法

近年來，國外推出了一種名叫“亞健康診斷儀”的醫學儀器，其主要性能是用于診斷受檢測者的生命整體情況、精力的儲備、人體的反應能力，并對疾病作出預測。

鑒 別

亞健康狀態需要和一些常見疾病進行鑒別，以免耽誤了干預時機。

(1) 貧血 貧血患者也可以出現頭暈、頭痛、乏力、心慌、多汗、暈厥、月經不調，但尚有面色蒼白、黏膜發白、易感冒、血色素低等癥狀，可以通過血常規化驗和骨髓穿刺鑒別。

(2) 器質性心臟病 由高血壓、冠狀動脈硬化、風濕熱、肺動脈高壓、病毒感染等病因引起的器質性心臟病，也可有胸悶、心悸、心律不齊等癥狀，但一般體檢和心電圖檢查可以發現相應的陽性體征，而亞健康狀態卻表現正常。

(3) 神經衰弱 亞健康狀態與神經衰弱在臨床表現上十分相似，實驗室檢查也屬正常，故鑒別起來比較困難。但神經衰弱一般病史較長，神經系統的癥狀更突出一些，而且常有藥物治療史，亞健康狀態的全身癥狀更多一些。