導語：如何才能寫好一篇職工醫療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為完善社會保障制度，保障職工基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見》等有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。

第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。

第二章基本醫療保險范圍和統籌層次

第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；

（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。

有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。

沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。

在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。

第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。

（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；

（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：

1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。

第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。

個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。

第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。

第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統籌基金

第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。

第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。

第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。

（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。

第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第六章基本醫療費用結算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。

第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。

入院時個人要向醫院繳納一定數額的預付金，用于支付應由個人負擔的費用。預付金的具體數額由醫院根據病情確定，出院時醫院與個人結算。收取費用時醫院應向繳款人出具收款賃據。

篇2

根據《xx市勞動和社會保障局關于開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[2008]160號）文件要求，我中心組織相關人員對2003年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、基本情況：

我縣于2003年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止2008年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金，因為個人賬戶基金實際上不能用于統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從2005年開始表現出來，2005年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年余額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。2006年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期余額－70萬元。2007年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結余112萬元，結余數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到2008年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬于個性原因。

（1）參保規模和征繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。

②基金征繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數征繳，即基本醫療保險基金的征收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工征收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣2007年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處于高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以說，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由于個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據了解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策后，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助后，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為141.29元，遠遠低于起付線，但由于有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良后果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病后首選住院。

b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由于交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。2006年、2007年轉外就醫人次占總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫療機構住院醫療費用發生額占總住院費用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫療補助政策出臺以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬戶政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬戶1867.76萬元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬戶。南川、梁平等區縣由于實行了雙基數，退休職工個人賬戶的來源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個人賬戶（退休和在職工）占統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由于我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出臺了《關于進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《××縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先后查處了多起違規事件，并嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由于醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬于共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，xx市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品范圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基于構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊群體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人群參加醫療保險的風險，從政策出臺的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話說，基本醫療保險政策從一出臺就隱含著特殊人群不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由于是政府沒有從該部分人群就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“干”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高于我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體后，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣于1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了余命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。

（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由于各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利于醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。

（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。

三、建議

（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬戶的比例。

（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。

篇3

2、打開這個界面的時候，可以直接填上你的名字，然后輸入自己的郵箱這是未授權用戶的使用方式。

3、如果已經是一位授權用戶了，那這個方式就比較簡單了，就不需要填入這么多的信息了，直接在相應的地方輸入自己的身份證號就可以了。

4、還有一種方式就是去能夠消費醫保卡的地方去消費。比如說門口的藥店或者是診所都可以查詢到余額。你在看病的時候，工作人員也會主動提示你。

5、還有一種方法就是根據公眾號來查詢。在微信中輸入相關的公眾號，在公眾號提示頁面填入自己的相關信息，這樣也可以輕而易舉的查出卡中的余額。

6、如果你覺得這些方法比較麻煩的話，也可以通過每個月的工資條來了解。這就需要你自己細心觀察一下。

篇4

一、改革的主要任務和原則

(一)主要任務

適應社會主義市場經濟體制的要求，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

(二)原則

努力使醫療保險的水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工均參加醫療保險；醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；實現新老醫療保險制度的平穩過渡；建立社會醫療保險為主體、多種保障方式為補充的職工醫療保障體系。

二、改革的主要內容

建立城鎮職工基本醫療保險制度和地方附加醫療保險制度。本市城鎮企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工，均納入基本醫療保險和地方附加醫療保險覆蓋范圍。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業的人員參照執行。

(一)基本醫療保險

1、繳費比例

用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費；退休人員個人不繳費。

應繳費而未繳費的，不能享受醫療保險待遇。

2、建立統籌基金和個人帳戶

基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

用人單位繳費的70%左右用于建立統籌基金。

職工個人繳費全部計入本人個人帳戶，用人單位繳費的30%左右按不同比例分別計入個人帳戶，具體如下：

在職職工：34歲以下的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個人繳費加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個人繳費加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。

退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

3、統籌基金的支付范圍

統籌基金的支付范圍包括住院(含急診觀察室留院觀察)和門診大病(含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫療費用。

(1)住院醫療費。設統籌基金支付起付標準和最高支付限額。在職職工的起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標準分為三類：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。

(2)門診大病醫療費。在職職工由統籌基金支付85%，退休人員由統籌基金支付92%。統籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

4、個人帳戶的支付范圍

個人帳戶的支付范圍包括職工一般門急診的醫療費用以及按規定由職工個人負擔的醫療費用。其中，個人帳戶當年計入資金只能用于支付一般門急診醫療費用；個人帳戶歷年結余資金可用于支付一般門急診和按規定由職工個人負擔的醫療費用。

隨著經濟的發展，用人單位和在職職工的繳費比例以及統籌基金的支付比例可作適當調整。

(二)地方附加醫療保險

1、繳費比例

用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫療保險費時一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫療保險費全部納入地方附加醫療保險基金。

2、地方附加醫療保險基金的支付范圍地方附加醫療保險基金支付范圍包括個人帳戶用完后的職工一般門急診醫療費用和統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

(1)一般門急診醫療費

①2000年12月31日前已辦理退休手續的（老人)，先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付85%左右；

②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付70%左右；退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付80%左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付60%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付65%左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。退休后先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過的部

分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。

⑤2001年1月1日后新參加工作的(新人)，在職時由個人帳戶支付一般門急診的醫療費用，個人帳戶用完后由個人支付。退體后先由個人帳戶支付一般門急診醫療費用，個人帳戶用完再由個人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過的部分由地方附加醫療保險基金支付50%左右。

(2)統籌基金最高支付限額以上的醫療費超過統籌基金最高支付限額以上部分的職工醫療費用，由地方附加醫療保險基金支付80%左右。

隨著經濟的發展，用人單位地方附加醫療保險的繳費比例以及地方附加醫療保險基金的支付比例可作適當調整。

三、改革的配套措施

(一)市財政對地方附加醫療保險基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫療保險基金的支付能力。

(二)適當調整在職職工工資、退休人員養老金和相關的社會保障標準。

(三)鼓勵用人單位建立職工醫療互助金，發展補充醫療保險，培育商業醫療保險市場，完善社會醫療救助，提供多形式的醫療保障。

(四)積極貫徹國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，同步推進醫療保險、醫療衛生和藥品體制三項改革，切實引進競爭機制，以較低的醫療費用提供較優質的醫療服務，促進醫療保險與醫藥衛生事業的協調發展。

四、改革的組織實施

(一)醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面積極支持和參與改革。

篇5

第二條本辦法適用于已參加我縣城鎮職工基本醫療保險并建立個人賬戶的在職職工、退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條參保人員特殊疾病門診醫療補助費用，從城鎮職工(含退休人員)基本醫療保險參保單位繳費基數劃入個人賬戶中劃轉，劃轉比例為0.5%。不足部分，在城鎮職工基本醫療保險統籌基金結余中支付。

第四條參保人員患下列疾病，在門診治療發生的醫療費，可以納入基本醫療保險統籌基金補助范圍。本辦法所稱門診特殊病種（以下簡稱特殊病種）是指：

Ⅰ類：慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）；器官移植術后抗排異治療；惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療。

Ⅱ類：糖尿病；肺源性心臟病；精神病；肝硬化；白血病。

Ⅲ類：偏癱；再生障礙性貧血；原發性高血壓；類風濕癥（肢體功能障礙、關節變畸）。

第五條特殊病種的支付標準：

Ⅰ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為5000元。

Ⅱ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為4000元。

Ⅲ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為3000元。

第六條門診特殊疾病的界定，必須嚴格按照《武威市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》（武勞社發〔2008〕184號）診斷確定。經確認患有特殊疾病的參保人員，在確定的定點醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的門診醫療費，納入基本醫療保險統籌基金的支付范圍。雖患有符合本辦法規定范圍的特殊疾病，但進行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發生的門診醫療費用，仍按我縣城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第七條參保人員經定點醫療機構專科醫生臨床診斷，明確屬于本辦法所列疾病（1種或1種以上），且病史在二年以上、至少有一次在定點醫療機構住院治療記錄、并繼續需門診治療的需出具以下資料：（1）《*縣城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診治療申請表》、（2）住院病歷（近兩年的）、（3）疾病證明書、（4）檢查、化驗資料（二級甲等以上或專科醫療機構）、（5）醫療保險證（僅申報、領證時出示）、（6）一寸免冠照片一張（領證時用）等，報縣社會保險事業管理局（以下簡稱社保局）審查確認。必要時由縣勞動能力鑒定委員會辦公室組織相關醫學專家按照《武威市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》進行復查。符合規定條件的，由縣社保局發給《特殊疾病門診就醫證》和特殊疾病門診專用病歷，實行雙處方。

第八條根據本人意見，確定一家二級以上的定點醫療機構或專科醫療機構作為本人特殊疾病門診的定點醫療機構。鑒定結果原則上有效期為一年，期滿后，需要繼續門診治療的，應重新辦理門診就醫手續。縣社保局應對享受特殊疾病門診醫療費補助的人員每半年定期進行復查，經復查痊愈且臨床指征消失的，不再繼續享受門診醫療費補助。

第九條接診醫生對患有特殊疾病的參保人員診治時，應在基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍內進行必要的檢查治療，一次處方給藥量最長不得超過30天。

第十條同一患者患有兩種以上特殊慢性疾病，只按最高一類疾病標準支付。患特殊慢性疾病一個年度內每住院1次，報銷比例、最高支付限額分別下降5%，住院2次以上者不享受特殊門診醫療補助。

第十一條符合享受特殊疾病門診醫療費補助的參保人員，門診醫治所發生的醫療費用，由本人墊付，待醫療終結或年度期滿后，持《特殊疾病門診就醫證》和醫療處方、定點醫療機構開具的專用票據以及檢查費、治療費、材料費、用藥清單，到縣社保局審核報銷。

第十二條定點醫療機構應對門診治療特殊疾病參保人員病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細清單。

第十三條縣勞動保障行政部門以及經辦機構、各定點醫療機構應加強對特殊疾病門診醫療費用的管理。對在申請辦證和治療過程中有弄虛作假、違反規定行為的，依據有關規定追究相關責任人的責任。

第十四條特殊疾病門診醫療費補助的病種范圍、報銷定額標準，根據運行情況和經濟發展水平適時調整。

篇6

關鍵詞：醫療保險；制度改革；問題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A

一、城鎮醫療保險改革存在的不足

1.改革過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障制度，在相當長時間內都沒有形成明確的發展思路，目標設定也不夠清晰，對于改革過程中出現的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經濟社會發展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰，缺乏整體性。

2.對醫療衛生事業特殊性的認識不足。簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，忽視了必要的監督和規制，也是一個明顯的缺失。

3.醫療費用自費比例過高。盡管我國醫療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

二、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，由于我國社會經濟發展不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。

2.多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。

3.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。

4.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。

5.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

6.通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。

三、如何進一步完善醫療保險制度

1、醫療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經濟發展的新方法。

2、繼續深化醫療機構改革進程。在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在選擇醫療機構時，引入競爭機制。對醫院提供服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

3、實行醫藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為，醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫院的醫藥不分家的方式。醫療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則。現在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。

4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業和醫院、藥店實際執行的情況。一旦發現企業實際出廠價、批發價低于規定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業應每年向價格主管部門報告價格執行情況和企業的財務狀況。所有的生產企業，都要在藥品的外包裝上印刷政府規定的零售價，企業自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監測信息系統建設，把全部藥品納入監測和公布的范圍。

篇7

[關鍵詞]職工醫療保險基金 財務分析 會計科目

雖然職工醫療保險基金會計科目很簡單，但由于醫療保險政策調整頻繁、運營數據信息龐大、數據來源渠道眾多、指標體系不完善、指標口徑不規范、報表格式多變、會計和統計核算基礎不一致，使得職工醫療保險基金的分析工作變得相當復雜。

一、現階段職工醫療保險基金財務分析的特點

1.政策調整頻繁，需要財務分析人員提供決策支持信息和實施效果評價信息，而目前我國的職工醫療保險尚未引入精算概念，也缺乏這方面人才，醫保政策的制定及評價大多數情況下靠估算，非常需要財務分析人員提供有關信息。

2.醫保運營數據信息龐大，財務分析所需要信息的組織工作很復雜，醫療保險是一個涉及多部門、多學科、多層次、多目標的復雜系統，其系統的運行需要輸入及輸出大量信息，信息的流通及交換量非常巨大，而如何組織和利用好這些信息，并從中提煉出有價值的資料為業務控制、領導決策、科學研究服務是一項非常復雜的工作。

3.數據來源渠道多，相互補充又相互干擾，職工醫療保險是參與主體最多的社會保障險種，職工個人、用人單位、定點醫療機構、定點藥店、醫保經辦機構、政府等主體之間都發生著信息的交換。財務分析所要處理的數據來源渠道眾多，各主體有時會從自身利益出發對數據進行粉飾，財務分析人員要能科學分析、去偽存真、去粗取精，透過現象看本質。

4.報表格式多變，指標口徑缺乏嚴格定義。由于各類報表指標口徑尚缺乏嚴格定義，制表人員在填列數據時易違反一致性原則，不僅會誤導報表閱讀者，也給地區間數據的比較和歷史資料比較帶來難度。

二、對做好職工醫療保險基金財務分析工作的建議

1.財務分析要嚴格遵守真實性、完整性和一致性原則

醫保基金的資產存在形式較為單一，每年的預決算都建立在“歷年滾存結余”數基礎上，虛假信息也容易識破，故財務分析人員應嚴格遵守真實性、完整性和一致性的信息質量標準。

2.財務分析與統計分析、保險精算可溶為一體

現階段職工醫療保險應將財務分析與統計分析、保險精算溶為一體，因為計算機技術的普遍使用使財務分析可以使用統計及精算手段來豐富財務分析內容，提高財務分析的質量，可以避免數出多門，財務分析不僅是事后分析，財務分析的職能和作用重點要逐步轉移到事中控制和事前預測上來。

3.必須配備合適的財務分析人員

醫療保險是一門綜合學科，要做好職工醫療保險財務分析工作，必須配備具有會計學、統計學、衛生經濟學、保險學、計算機技術等綜合知識的分析人員，當無法物色到同時具備這些知識的復合型人才時，應指定具有相關知識背景的人組成一個分析小組集體擔負財務分析職能。

4.設計一套科學的分析指標體系，并予以嚴格定義

(1)便于全面評價職工醫療保險政策。目前，我們職工醫療保險缺乏一套系統完整的分析評價指標體系，財政部和勞動與社會保障部布置的報表上的指標過于粗略，且偏重于基金本身的收支結余分析，缺少醫療費用結構、參保人員保障狀況、醫療供方服務狀況等相關信息，不能全面評價醫保基金運營狀況。評價醫保基金運營狀況不能單看結余率的高低，因為醫保基金的結余率高，有可能掩蓋著參保人員保障水平過低或籌資水平過高等問題，基金赤字可能是籌資不足或存在費用轉嫁冒用等情況。

(2)完整的醫療保險指標體系，對于醫療保險信息系統的需求分析和邏輯模型建立相當重要。

(3)便于財務分析人員積累歷史資料。年度切換時，以前年度數據要被逐步打包外存，如不及時匯總整理出信息資料，將來使用時會很麻煩。因此，一套科學的分析指標體系對職工醫療保險信息處理的及時、準確、適用、經濟是至關重要的。

5.注意對醫療保險計算機管理信息系統以外的資料分析

醫療保險計算機系統中的信息只是整個職工醫療保險基金運營信息的一部分，如僅以此信息系統產生的信息作為財務分析依據是不夠的。

篇8

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革

進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮醫療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。

各地醫療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。

二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系

我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。

多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。

2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。

3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。

4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫藥衛生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網，2007.

[2]汪言安.醫衛改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經日報，2008.

[3]王俊秀.三大“藥方”治醫改病癥[N].中國青年報，2005-7-28.

篇9

關鍵詞：醫療保險；管理系統；架構；系統設計

1 引言

社會保險是一種通過國家立法強制執行的政策性、強制性保險。對勞動者和一定范圍的社會成員在其生、老、病、死、孕、傷、殘、失業和生活困難時給予基本保障，保障面廣，但保障水平低。社會保險原則上由政府主導，由財政、企業和個人共同提供保費。中國職工醫療保險是中國社保體系的一項重要組成部分，在維護社會穩定方面起著深遠而不可替代的作用。隨著企事業單位醫療保險制度的改革，原有的公費醫療制度和勞動保險制度已經不適應市場經濟的發展，改善醫療保險對國民健康以及經濟和社會發展有著重要作用。為適應我國醫療保險制度改革的需要，提高醫保系統的現代化管理水平，實現科學化管理，需要建立一套完善的醫療保險管理信息系統。醫療保險信息系統不僅能滿足管理的社會化需求，提高醫保工作的信息化水平，還能有效的提高工作效率。

2 醫保管理系統技術構成

我國的社會保險起步較晚，但是發展迅速，全國大部分地區開展了五個險種的業務工作，擴展了城鎮居民醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等新險種，為參保人員提供優質服務，作出了巨大的貢獻。

建立統一的社會保險開發平臺、網絡平臺和公眾服務平臺，該體系構架Server端采用JZEE技術，基于MVC設計模式；Client端采用傳統編程語言為客戶提供界面交互；Client與Server的通信采用基于HTTP和SOAP協議的XML數據傳輸方法。系統采用先進的ORACLE數據倉庫技術，前端數據展現以JZEE技術進行框架設計和多級權限設計，同時嵌入DOTNET技術進行數據展現和報表的開發，提高系統的穩定性和安全性。

建立數據中心，統一管理社會保險的各類信息，做到信息準確和唯一，建立資源數據庫，為系統提供輔助決策信息，保證社會保險正常發展，保證社會保險基金安全使用。

3 醫保管理系統體系構架

醫保應用系統采用模塊化設計，使其功能便于擴展，便于醫保險種的擴充以適應醫保新業務的需要。在系統設計時按照醫保工程的要求，建立統一數據中心和資源數據庫、統一的基礎服務平臺、統一的公眾服務平臺、統一的數據交換平臺及統一的滿足社會保險業務管理業務管理平臺。

整個系統體系邏輯上由四個部分組成：⑴主機網絡層：主機系統要求采用高穩定性的服務器作為系統核心，配置大容量的磁盤陣列，確保數據的快速、安全、穩定存取。⑵數據系統層：數據系統是應用系統數據存儲、管理和交換的數據平臺。數據系統采用ORACLE數據庫，建立以資源數據庫為核心的社會保險數據中心，形成統一的資源數據庫，為勞動保障業務數據檢索、存取、統計、數據挖掘提供強大、可靠、快速的工具。⑶基礎服務及應用支持層：控制系統由一系列中間組件構成，通過這些中間組件和引擎，實現應用系統和數據系統協同工作，數據共享和聯動。⑷應用系統：醫保應用系統由社會保險各個險種業務系統、基金監管、輔助決策支持以及公眾服務平臺組成，公眾服務平臺包括網站、基層企業管理和社區平臺等組成。系統通過數據庫系統和基礎服務支撐系統實現信息的共享和聯動，并支持醫保卡的應用。

4 醫保管理業務系統設計

醫療保險系統的業務要素由醫療保險中心、參保單位、參保人、定點醫療機構、定點藥店和銀行組成。醫療保險中心是整個系統的中心，是系統的組織者和管理者，參保單位和參保個人是醫療保險系統的服務接受者，定點醫療機構和定點藥店提供服務，銀行提供實際費用交換的服務。

參保單位和參保個人將基本信息提交給醫療保險中心，醫療保險中心對信息進行處理和保存，建立保險帳號，醫療保險中心將處理后產生的結果信息、保費催繳信息、參保單位和參保個人查詢的信息結果返回給參保單位和參保個人。醫療保險中心將保費證集計劃等信息傳遞給參保單位和參保個人。

醫保管理業務系統完成功能分別如下：⑴醫保賬戶業務管理子系統：功能有單位情況、個人情況、人動、變動情況、系統管理。此系統主要對參保人員的各種人動情況管理，如新增參保人員、退保、停保、單位分離、單位合并、單位破產、在職轉離退休、調轉、調離、死亡注銷、凍結、帳戶支出轉移、帳戶數據查詢、帳戶數據統計分析等進行處理，主要完成參保人員基本數據管理。⑵定點醫院門診、藥店管理子系統。包括藥庫、藥房藥品入庫，出庫，報損，資產清查，數據統計查詢，統計報表打印，藥品字典，診療項目字典，服務設施，劃價管理，門診收費管理，藥店收費統計管理，參保人員就診結算管理、結算查詢、結算統計分析等模塊。⑶職工醫療費用報銷管理子系統：包括本年度、歷史年度參保人員醫療費用報銷結算、結算憑證打印、費用統計、費用查詢、報表打印、統計分析等模塊。⑷定點醫院接口和網上在線結算管理子系統：包括醫保服務器端數據接受處理子系統、醫院前置機端醫保結算管理子系統，實現參保職工住院的網上結算、費用統計查詢等功能。⑸統計分析報表子系統：模塊包括參保情況、費用分析、基本收支、征繳分析、醫院分析。打印輸出各類統計分析報表，輔助決策和查詢，統計分析醫療保險管理工作產生的數據，并支持以報表、屏幕查詢格式展示出來，為醫療保險工作的決策提供輔助。

[參考文獻]

篇10

一、存在問題

(一)參保率較低

國務院于1998年在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定:城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。但經過調查統計,仍有以下一些人群沒有參加醫療保險:

1、部分企業及個體經濟組織。由于現行的城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位和個人共同籌集,從短期效益來看,參加醫療保險就意味著企業或個人收人的減少。因此,一些企業尤其是私營企業以經濟效益不好為理由,不為其職工辦理醫療保險。另外一些個體經濟組織,如個體工商業、手工業、運輸業、建筑業、修理業及飲食服務業者等,注重短期經濟效益,由于其醫療保險費必須全部由個人繳納,因此大多數個體戶不愿意參加醫療保險。

2、下崗職工及無業游民。為切實保障下崗職工的權益,明確規定國有企業下崗職工可以在當地再就業服務中心領取基本生活費,其養老、醫療保險費也均由再就業服務中心代為繳納。這樣,在基本生活得到保障的前提下,只要原單位參加了醫療保險,下崗職工就可以享受醫療保險待遇。然而事實上是,下崗職工所在的單位,多數都未參加醫療保險,沒有給下崗職工辦理醫療保險手續。

(二)醫療保險體系尚不完善

城鎮職工醫療保險政策規定:在實行基本醫療保險的基礎上,建立重大疾病醫療補助制度,實行國家公務員醫療補助辦法,建立城鎮職工補充醫療保險制度,鼓勵用人單位和個人建立職工互助保障制度,參加商業醫療保險,實行社會醫療救助,滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。但是,城鎮職工醫療保險現行只有基本醫療保險和重大疾病醫療補助制度。

由于我國基本醫療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則確定的,統籌地區間實行統一的基本醫療保險繳費和給付待遇,這種方式很難滿足不同支付能力和醫療需求的企業職工醫療保障需要。特別是一些效益好的企業,原有的醫療保障水平已經超出了基本醫療保險的待遇水平,在客觀上又有著實現原有醫療保障的支付能力。因此,為滿足不同人群的多層次醫療保障需要,應建立企業補充醫療保險。而針對國家公務員這一特定人群,則應實行國家公務員醫療補助辦法。

(三)監督力度不夠,存在騙保現象

1、部分定點醫院為了追求利益,有意增加醫療服務,出現亂開藥、濫檢查或重復檢查的現象。

2、存在“冒名住院”和“掛床住院”等騙取醫療保險金行為。“冒名住院”是指沒有參加醫療保險的病人為了使其住院費用能夠報銷,在入院的時候使用參保人的醫療保險卡及其姓名進行登記,假冒參保人的身份報銷其所發生的醫療費用。“掛床住院”是指病情較輕而未達到住院標準的參保人員在醫院開設床位住院,醫院為其出具病歷,但“病人”實際沒有住院。

3、有些定點零售藥店出現“串換藥現象”,即用醫療保險卡購買小兒用藥和保健藥,但電腦清單卻換成成人治療類用藥。

二、存在問題的原因分析

(一)參保率較低的原因

1、監管部門執行力度不大。主要表現在以下方面:

(1)管制嚴厲不夠。國務院規定:醫療保險制度必須堅持“廣覆蓋”,城鎮所有用人單位和全體勞動者都要參加醫療保險,但實際上有不少單位和個人沒有參加醫療保險。這與政府沒有把好單位的參保審核關、沒有強化醫療保險基金征集的存款工作有很大的關系,使得有些注重短期效益的單位和個人成為漏網之魚。

(2)宣傳力度不夠。政府沒有進一步加強醫療保險改革的宣傳,醫療保險的思想政治工作還不到位,這樣一些單位和個人不知道醫療保險不僅僅是應該享受的權利,也是應盡的義務,從而使得單位和個人對醫療保險制度缺乏足夠的認識,造成單位對職工基本權利的漠視,個人對自身權利的無知。

2、參保人的原因。醫療保險受益者,即應當享受醫療保險的企業或個人。有些企業和個人沒有參加醫療保險,主要有以下原因:

(1)經濟困難。部分企業經營困難,連職工的基本生活費都發不出,更不用說繳納醫療保險費,因此未能納入醫療保險范疇,而這部分企業職工的基本醫療需求也得不到保障。此外,下崗職工及無業游民基本上沒有固定收入甚至沒有收入,他們大多數無力或不愿繳納醫療保險費。

(2)覺悟不高。參加醫療保險就必須繳納一定的醫療保險費,因此部分企業尤其是私營企業不愿意為職工辦理醫療保險,即使要參加醫療保險,也僅僅為高醫療需求的職工辦理醫療保險手續,從而造成相當一部分人沒有享受到醫療保險待遇。

(3)認識不足。由于政府對醫療保險制度的宣傳不到位,很多人對醫療保險認識不足,不知道醫療保險是權利和義務的統一體,即使想參加醫療保險,也不知道怎樣進行操作。調查表明,很多個體戶、下崗職工及無業游民竟然不知道醫療保險是怎么一回事。

(二)出現騙取醫療保險金現象的主要原因

為何會出現騙取醫療保險金現象,主要原因在于定點醫院,大多數醫院長期以來都處在醫療補償機制的惡性循環中。由于財政對醫療的投人不足,醫院必然注重自身醫療服務的收費來補償日益增長的醫療支出。而醫療保險政策的主題就是醫療費用,因而在不同的醫療保險政策和支付方式下,醫院必須采取相應的醫療行為,來盡可能地彌補自身補償不足。由于醫療消費的不確定性和醫療信息的不對稱性使醫院和醫生成為醫療消費的主導方,患者在相當程度上聽命于醫生的決定。醫院和醫生又具有獨立于患者和醫療保險機構之外的自身利益,因而往往利用患者對其決策的依從性通過不規范的醫療行為謀求經濟收益。

三、對策

第一,強化宣傳力度。加強宣傳,提高認識。針對部分企業經營者對醫療保險在社會穩定、保障職工合法權益中的重要性認識不足,一些干部職工對醫療保險制度改革還心存顧慮的實際情況,建議有關部門特別是醫療保險機構要繼續加大思想宣傳的力度,通過新聞媒體、印發宣傳資料和舉辦醫療保險業務培訓等多種形式介紹醫療保險的知識,使每個職工充分認識醫療保險工作的重要性;通過按月公布醫療保險基金收支情況和個人醫療賬戶撥付情況,讓參保職工直接參與監督。同時,還要充分發揮參保單位和定點醫療機構及定點零售藥店的作用,使他們真正擔負起參加醫療保險、服務醫療保險、宣傳醫療保險的責任,從而不斷增強企業經營者和每個職工的醫療保險意識和參與意識。

第二,加大醫療保險擴面工作力度是當務之急。對那些一拖再拖或拒不參保的企業,依法采取強制措施,將其納入醫療保險。并在一些效益好的行業和單位進行企業補充醫療保險試點,然后逐步推行。對那些經營困難想參保而無力繳費的企業,可采取差額繳費的辦法,制訂相應的管理措施,妥善解決國企改革過程中下崗失業人員的醫療保險問題。同時,要注重研究如何把鄉鎮企業、民營企業、城鎮個體經濟組織業主和愿意參加醫療保險的所有城鎮勞動者都納入醫療保險統籌范圍,使醫療保險基金的社會調劑功能得到充分發揮。在醫療保險基金的管理上,要切實規范“稅務征收、醫保管理、財政監督”的運作機制,制定科學的管理辦法,醫保經辦機構要主動加強與稅務部門的銜接和配合,確保所有參保單位和個人應繳納的醫療保險費及時足額征收到位。

第三,加強醫療保險工作人員的內部管理,提高政策素質和業務素質,端正工作態度,提高辦事效率。通過筆試和微機操作等項考核措施,對工作人員進行了政策和業務的強化培訓。同時,嚴格內部各項規章制度,制定了整套的崗位責任制,完善了管理制度,為確保醫療保險制度的正常運行打下了扎實的基礎。

第四,堅持醫療保險、衛生體制和藥品流通體制“三改”并舉,切實減輕參保職工個人醫療費用負擔。一要規范藥品流通管理,推行招標采購等形式的管理辦法。勞動、衛生、藥監、物價部門應抓住要害,加強監督力度,對基本醫療藥品目錄的藥品要像其他商品一樣實行集中招標采購,降低基本醫療保險費用成本。同時,可適當放寬乙類藥品的報銷比例。二要加強對定點醫療機構的監督和管理,不斷規范定點醫療機構的醫療服務行為,打擊非法經營,對藥品經營過程中索取回扣的要進行嚴厲制裁。另外,對定點醫院醫療費用的收取過程要加強監督,采取向參保患者提供醫療費用及藥品價格清單等辦法增加醫療收費的透明度。三要提高醫護人員的職業道德,使他們能以患者的康復和減輕患者經濟負擔的雙重目標為己任。在診斷治療過程中,能夠利用普通方式診斷的就不用高檔儀器進行診斷,杜絕與病情無關的檢查。同時,要采取有力措施,控制臨床醫生開大處方、開自費藥和分散收費等不規范的醫療行為發生,從源頭抓起,努力把參保職工個人自付比例控制在合理范圍內。

第五,加快醫療保險信息系統建設步伐,提高醫療保險業務管理水平。建設覆蓋全市醫療保險技術支持系統,推進醫療保險信息化建設,對于改善服務手段、增加工作透明度、提高政府決策水平、加快醫療保險管理科學化進程具有十分重要的意義和作用。

參考文獻:

1、胡惠安.醫療保險體系中各利益主體的關系及其違規行為分析[J].中國衛生經濟,2003(8).

2、國務院發展研究中心.中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考,2005(14).