導語：如何才能寫好一篇職工基本醫療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。

第三條基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

第四條建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。

第五條建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；

(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；

(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關工作。

第二章基本醫療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽區用人單位按照7%；2006年駐七區用人單位統一按照8%；2007年起駐七區用人單位統一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營業執照或者獲準成立后的30日內，持營業執照或者登記證書等有關證照，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或注銷登記手續。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫療保險社會統籌金部分的3-5%補助基本醫療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調整。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用于支付住院醫療費及經批準納入社會統籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用于醫療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經辦機構按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規定繼承。

第十六條參保人在本市內跨區(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十九條實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

第二十條社會統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫療費用額度。一、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門診醫療費實行限額或者定額管理，在一個醫療年度內單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬元。

從第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。

基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金負擔。

退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。

第二十二條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規定執行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準適時進行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。

第二十三條建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在一個醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬元。

大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調整。

第二十四條職工因工傷、生育發生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規定享受醫療補助。

第二十七條有條件的企業及非財政收支統管的事業單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支。

補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托有關機構管理，主要用于本單位職工基本醫療保險社會統籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，執行失業保險有關規定。

第二十九條原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按照規定標準撥付，所在學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章醫療服務管理

第三十條基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生、食品藥品監督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

第三十二條食品藥品監督部門應當加強定點醫療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

第三十三條物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。

勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。

定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第三十五條基本醫療保險參保人員享有以下權利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥；

(二)對定點醫療機構提供的醫療服務，享有知情權；

(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；

(四)對個人參保信息、醫療消費信息，享有查詢的權利。

第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務：

(一)遵守基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度；

(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；

(三)不得將個人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點醫療機構提出申請，經社會保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。

第三十八條社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務質量掛鉤的方式。

社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月及時與定點醫療機構和定點藥店結算醫療、醫藥費用。

第七章基本醫療保險基金的管理和監督

第三十九條基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。

社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。

勞動保障行政部門應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監督。

第四十二條財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定基本醫療保險基金預決算。

第四十三條審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會。

第四十五條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調查核實，在15日內將調查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。

對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險有關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。

第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協有關負責人及市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價、審計等部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將本人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；

(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。

第五十三條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

(二)將基本醫療保險支付范圍內的費用轉嫁個人負擔的；

(三)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務設施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當理由拒收參保患者住院治療的；

(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。

第五十四條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務人員暫停其一年的基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，一年內不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍，騙取基本醫療保險基金的；

(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療業務，騙取基本醫療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的；

(四)偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的；

(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

第五十五條基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改；情節嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡金支付范圍的；

(三)不執行藥品價格有關規定的；

(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第五十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的；

(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(二)、的；

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一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

二、本辦法采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。

基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。

三、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護理等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目類

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規規定的其他情形等所發生的費用。

四、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費用結算

1、特殊檢查的范圍

（1）應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結腸鏡；（6）24小時動態血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導管造影+攝片。

凡不在上述范圍內，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發生的費用統籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統籌基金支付檢查費用的80%；檢查結果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費用結算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費用，統籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。

（三）安裝人工器官的范圍及費用結算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關節；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

2、安裝人工器官的費用結算：所需費用均按國產同類產品價格結算。在門診安裝人工器官的醫療費用，統籌基金支付80%，個人自付20%；住院時安裝人工器官的費用納入住院費用總額內計算，然后個人再支付人工器官安裝費用的10%。超過住院封頂線以上的醫療費用按規定執行。進口產品以國產同類產品最高價格為限，按上述規定執行；如無國產對比價格的，以進口價格的70%為基數進行計算。

篇3

答：①基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。

②城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理。

③基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

2．我市職工醫療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫療保險的范圍為本市境內的國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業，國家機關、事業單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫療單位的相應制約機制，可以減少衛生資源的浪費，使有限的醫療經費和衛生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發展。

4．我市職工醫療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫療保險管理委員會辦公室(簡稱醫管辦)，負責醫療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫療保險基金管理中心(簡稱醫療保險機構)是醫療保險業務的經辦機構，負責醫療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫療保險?如何繳費?

答：一是基本醫療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫療帳戶。

二是住院醫療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫療保險費，職工不建立個人醫療帳戶。三是補充醫療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫療保險統籌基金。

6．參保職工基本醫療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫治屬于職工醫療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫療費，按下列辦法支付：

①設立統籌基金支付住院醫療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統籌基金支付97．5％；

③統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為當地職工年平均工資的4倍，2000年市區最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

7．補充醫療保險統籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統籌基金支付醫療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫療費用。參加補充醫療保險的職工．以年度計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫療費用。參加補充醫療保險的職工個人帳戶用完后，發生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫療費用，由統溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續?

答：由用人單位統一到醫保機構為職工辦理參保手續。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫保機構辦理變更、注銷手續。

9．職工個人醫療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統籌基金。

10．個人醫療帳戶如何計息?所有權歸誰?

答：個人醫療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。基本醫療保險基金的計息辦法按國家規定的基本醫療保險基金的計息辦法執行。

11．退休人員的醫療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫療住院起付線標準降低50元。

③屬統籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫療保險、補充醫療保險規定的門診醫療待遇執行。其中：補充醫療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續，急診可先行檢查，三日內補辦手續。費用先由職工現金墊付，后到醫保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫療機構審批后進行，其費用基本醫療

統籌基金支付70％、補充醫療統籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統籌基金每年支付基本醫療費最高限額是如何確定的?

答：統籌基金每年支付基本醫療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫療保險服務資格的醫院、藥店就醫、取藥，其中企事業單位醫務所(室)僅限本單位職工就診。醫療費用由統籌基金支付的實行定點醫療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到專科醫院或中醫醫院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續。

16．在外就醫人員醫療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉鎮以上公辦醫療機構診治，治療終結后到醫保機構按規定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫療機構并報醫保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫療機構，除急診外在其他醫療機構所發生的醫療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫療機構組織院內或院外會診，經醫務科和醫保科科審批，醫保機構同意后方可辦理轉院手續，治療終結后到醫保機構按規定審核、報銷。未經醫保機構審批轉院的．

其費用不予報銷。

17．市直現有哪些職工醫療保險定點醫院、藥店7

答：現有近20家市、區屬醫院，單位衛生院(醫務所室)被確定為市直職工醫療保險定點醫療機構，如中心醫院、市一醫、二醫、三醫、四醫、中醫院、血防一所、胸科醫院、兒保中心、精神病院、衛校屆院等。另有醫藥中心總店(位于沙市區)及古城分店(位于荊州區)被確定為醫保定點藥點。

18．參保職工就診的專科醫院和綜合性醫院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫院、精神病院、康復醫院；二醫的傳染科，三醫的燒傷科、口腔科，四醫的腫瘤科等。

19．補充醫療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫保機構先行辦理登記審批手續。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫院出具證明，醫保機構同意后可由統籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫療機構住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫療機構住院治療，并于次日報告醫保機構。原則上三日內轉院到定點醫療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫保機構辦理審批登記手續。否則，其醫療費用不予報銷。

22．醫保基金不予支付的費用有哪些?

答：醫療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價貿、自諳特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預防、保健性的診療項目。

⑤各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

①應用正電于發射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療項目。

(五)生活服務項目和服務設施費用

①就(轉)診交通費、急救車費；

②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫療保險規定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫療保險證件供他們使用、冒用他人醫療保險證件就醫、利用職工醫療保險證件開藥倒賣或其他違反醫療保險規定的，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，暫停其享受統籌基金支付醫療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

篇4

［關鍵詞］ 困難企業；醫保；城鎮職工；基本醫療保險

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中圖分類號］ F840.684 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城鎮職工基本醫療保險屬于社會保險制度的其中一項，它是為了補償勞動者因疾病造成的經濟損失而建立起來的。醫療保險基金通過用人單位和職工繳費來建立，當參保職工因患病就診產生醫療費用之后，就會由醫療保險機構從基金當中支付，減輕參保職工的經濟負擔。其中城鎮職工是指城鎮所有用人單位的職員，包括有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位。因此，不管是國有經濟單位還是非國有經濟單位，也不管是效益好的企業還是困難企業，都必須為自己的職工辦理城鎮醫保。

所謂的困難企業職工主要有幾種情況：

（1）依法破產的國有企業，由于變現的資金不足夠去按規定繳納基本醫療保險費的退休或退養人員；

（2）已經被列入破產計劃的國有企業的退休、退養人員；

（3）還沒有被列入破產計劃的國有企業，但是因為長期虧損所以無力繳納職工基本醫療保險費的企業在職職工、離退休人員；

（4）曾參加城鎮企業職工基本養老保險，但目前由于經營不善因此無力繼續繳納保費的企業，其員工也屬于困難企業職工；

（5）被納入全國特困企業職工醫療救助名單范圍內的企業在職職工及退休人員。

1 困難企業職工難以參保的現狀與致因

1.1 醫療費用控制難，降低保險的受益度

目前我國的醫療機構改革嚴重滯后，隨著政府對醫院的投入逐步減少，導致醫院開始往追逐經濟效益的方向發展，以醫療手段間接地套取醫療保險基金。特別是在考核機制的作用下，許多醫務人員往往給患者開一些高價藥，或是促使患者進行一些非必要的檢查。盡管為了控制醫療費用的非正常增長，各地的醫療保險機構都采取了包括管理協議、結算方式、制度設計等方面內容的措施和手段，然而這些方法對于醫療費用虛高的問題卻無法做到真正的解決。歸根究底，還是在于醫療機構制度本身深層次的矛盾，難以觸及，即使能夠控制住醫療基金的支出，但是往往又會增加患者的個人負擔，實際上還是等于無效。

1.2 各地醫療保險制度的發展不平衡

當前我國的醫療保險法律并沒有制定統一，現有的規定立法層次較低，僅屬于行政法規的類別，因此無法充分發揮法律的權威性。同時，從中央到地方各個地區的醫療保險政策又各不相同，征繳、支付和管理醫療保險費的實施也還不夠規范和一致。因此，醫療保險制度的發展不平衡，就大大制約了醫療保險的順利施行。

同時，由于有些地方的財政比較困難，也有許多企業屬于困難戶。因此職工基本醫療保險的范圍除了要適應當前的國情外，還應充分考慮到各個地區的不同情況。特別是基本醫療保險的用藥目錄、診療項目以及醫療手段、給付標準等等，更不能脫離當地的實際盲目確定。

1.3 企業經濟困難

現行的城鎮職工基本醫療保險基金是由單位與職工共同繳納的，那么參保就等于變相減少了企業或個人的短期收入，因此許多經營困難的企業未能納入醫療保險范疇。困難企業往往連員工的基本工資都難以發出，何談繳納醫保。作為困難企業的職工，他們的收入連支付基本生活費都十分勉強，又談何參加醫療保險。可是，困難企業的職工也正因為收入微薄，離退休后的生活更加難以保障，所以他們的基本醫療需求才會更大。

2 解決困難企業職工參保的措施

2.1 盡快完善醫療保險的立法

將現有的地方性行政法規逐步演變制定成全國性的醫療保險法律與法規，明確其法律地位及權威性，把醫療保險各地統籌轉變為全國統籌兼顧，協調發展。如此既能保障醫療保險法律系統的科學發展，也能讓困難企業職工得到全國從上而下的關注與幫助。

由政府主導，對困難企業職工的參保實行財政補助政策，使其能與其余城鎮職工一同參加醫療保險，解決了困難企業職工看病難的問題。同時，也為困難企業解決了職工離退休的后顧之憂。

2.2 科學制定參保的標準

職工基本醫療保險的水平，應取決于經濟發展的水平。因此對于困難企業職工實行參保補助的同時，還可以根據投保者的實際承受能力，確定一檔合理的基本醫療保險水平。為困難企業職工設立一檔最低標準的醫療保險，既滿足了職工的醫療需求，又能緩和我國社會保險投入的壓力。

2.3 創建一個門診病種的報銷辦法

由國家倡導，聯合各相關部門進行門診慢性病醫療方案的研究。根據疾病類型制定不同級別的“醫保診療套餐”，即針對同一種疾病的不同治療方法，以不同需求不同消費層次進行劃分。這些診療方案里，可以分為3種套餐類型：

（1）全免費；（2）按照一定比例進行報銷；（3）全自費。

參保人進行診療時，可根據自身的實際情況，由醫師針對患者的病癥去選擇出相應的“醫保診療套餐”，并且允許在該級別范圍內做適當調整。

2.4 制定“免費醫療目錄”

醫療服務設施標準、基本醫療保險藥品目錄以及診療項目目錄被稱為基本醫療保險的“三大目錄”。各醫療統籌地區可以在這“三大目錄”的基礎上，進行探索，科學合理地制定出一套“免費醫療目錄”。即在“三大目錄”當中，選擇一些價廉又適用的藥品、診療項目以及醫療服務設施項目，對困難企業職工開放免費使用。這樣一來，既能引導患者積極就醫，又能減輕這些困難企業職工的醫療負擔。

3 結 語

困難企業的職工醫療保險，應努力擴大參保的覆蓋面，積極爭取補助的資金，并且強化定點醫療機構管理，實施大病醫療互助、困難群體專項統籌的措施，還應建立一個可行性強的、多層次的醫療保險體系，為困難企業職工的參保確立保障。

主要參考文獻

［1］胡惠安.醫療保險體系中各利益主體的關系及其違規行為分析［J］.中國衛生經濟，2003（8）.

篇5

一、本辦法適用于市醫療保險經辦機構與各用人單位、各定點醫療機構和各定點零售藥店之間結算參保人員的醫藥費用，不包括離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人等的醫療費用。

二、參保人員購買藥品和門診醫療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發生的費用），應按實與定點醫療機構、定點零售藥店結付；參保人員因住院發生的醫療費用只按規定支付個人自付部分，其余由醫療保險經辦機構與醫療機構結算。參保人員應及時將醫療費用票據及有關附件交至用人單位，由單位將有效票據及有關附件匯總后，于次月10日前報送醫療保險經辦機構結算。具體程序如下：

（一）各單位應按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫藥費報銷憑證裝訂成冊。

（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發生的醫療費用按報表項目分類匯總統計。報銷單只填申報數，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫療保險經辦機構，一份單位留存。

（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫藥費報銷單按規定時間送醫療保險經辦機構。經辦機構一般應在5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

（四）醫療保險經辦機構不直接受理參保人員個人報銷醫藥費票據。

三、市醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節余"和"保障職工基本醫療"的原則。統籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結算、病種定額、抽查考核"的辦法。

（一）"總量控制"是指市醫療保險經辦機構按當年預計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結算住院醫療費用的預算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風險儲備基金。

（二）"按月支付"是指各定點醫療機構每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各單位定點醫務所（室）定期將本單位參保人員在本醫務所（室）所發生的醫藥費匯總表報送醫療保險經辦機構，經辦機構在接到報表之日起5個工作日內辦理結付手續。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。

各定點醫療機構、醫務所（室）當月的醫療費用應符合基本醫療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規定，并應注明參保人員自付的起付段標準費用、起付段標準以上個人按比例負擔的費用和統籌基金應支付給定點醫療機構的費用等。

市醫療保險經辦機構當月結付統籌基金費用包括支付給各定點醫療機構、企事業單位醫務所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫療機構的住院費用按實際發生額的70%結算（不含個人承擔的費用）。

（三）"按季結算"是指市醫療保險經辦機構將統籌基金全年結算住院醫療費用的預算總額按季分解，在每季度末對本季度統籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結付，第三個月在支付現金報銷的費用后，將本季度可結付預算總額的余額與應支付給各定點醫療機構和企事業單位醫務所（室）的本季度醫療費用相對比，結合病種定額，如可結付余額較多，按實結算，余額部分轉入風險儲備金；如可結付余額較少，按比例結算給各定點醫療機構，差額部分由各定點醫療機構自行承擔。

（四）"病種定額"是指對一些常見病種規定一個費用定額。根據臨床實際情況，參照各醫院前二年的住院費用，結合醫療收費標準調整和與醫藥有關的物價變動等因素，由衛生行政部門和醫療保險經辦機構共同制定一套常見病種定額表，并依據實際情況進行調整。按季結算時，超額不補，結余歸己。對臨床罕見病例，應視具體情況區別對待，合理費用應按實結付。

（五）"抽查考核"是指在按季結算的同時，醫療保險經辦機構組織專門人員對定點醫療機構送達的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標準的情況，應按比例予以核減。

各定點醫療機構經認可的門診分部季度醫療費用情況納入其總部考核范圍。

四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫療保險經辦機構。

五、定點醫療機構應堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為；制定相關制度，明確分管領導，確定專（兼）職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。

定點醫療機構如發生違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用；性質嚴重的，按有關規定實施處罰。

篇6

    第二條  參保人員在定點醫療機構門診就醫或持定點醫療機構門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫療機構住院治療應由個人負擔的費用，由本人與醫療機構、零售藥店結算。使用個人賬戶資金時用IC卡結算，不足部分由本人現金支付。

    第三條  參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結算的費用，定點醫療機構和定點零售藥店按月匯總，于下月15日前報自治區醫保中心，經審查合格后，先支付費用的90％。

    計算機管理網絡投入運行前，個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關情況表。

    第四條  參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總量控制，定額管理”的辦法結算。

    自治區醫保中心區別不同級別的定點醫療機構，參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。

    第五條  定點醫療機構住院醫療費用定額標準可上下浮動10％，定點醫療機構實際發生的費用，超過定額標準10％－15％之間的，定點醫療機構和自治區醫保中心各自承擔超標部分的50％；超過定額標準15％以上的部分，全部由定點醫療機構承擔。

    定點醫療機構實際發生的費用低于定額標準10％－15％之間的結余費用，將其結余部分的50％獎給定點醫療機構；實際發生的費用低于定額標準15％以下的，自治區醫保中心按實際發生的醫療費用結算。

    定點醫療機構每月將參保患者的出院結算單、住院病歷資料等匯總上報自治區醫保中心，審查合格后，自治區醫保中心先支付其費用的90％。

    第六條  參保人員在定點醫療機構住院期間，使用外配處方在零售藥店購藥時，定點零售藥店根據處方劃價、計賬、開具購藥明細單，其費用由定點醫療機構根據定點零售藥店開出的購藥明細單，與定點零售藥店結算，購藥費用一并計入住院醫療費用。

    第七條  參保人員住院期間，按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目，須經自治區醫保中心批準；按醫囑使用《基本醫療保險藥品目錄》所列乙類藥品，其費用均先由本人支付20％，其余80％由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第八條  參保人員門診就醫因病需做特殊檢查特殊治療者，須經自治區醫保中心批準，其費用個人支付30％。

    第九條  急危重癥參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品的，可先使用，并在5日內到自治區醫保中心補辦審批手續，其費用先由參保單位或本人墊付，急救結束后，參保單位或參保人員憑醫療機構診斷證明、復式處方、醫療費收據等有效憑證，到自治區醫保中心審核后，按有關規定支付，其費用先由本人支付30％，其余70％由統籌基金和個人按規定比例支付。

    第十條  參保人員住院床位費單項計算，普通正規床和門（急）診留觀床位費，按自治區物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定，統籌基金支付70％；需隔離以及危重病人的住院床位費，先由個人支付20％，其余部分按規定比例支付。

    第十一條  參保人員因公出差或探親期間發生的符合《暫行辦法》有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束后，憑所在單位出具的因公出差證明、就診醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費收據、IC卡等有效憑證，到自治區醫保中心辦理支付手續。其中：門診費用從個人賬戶中支付，個人賬戶資金不足支付時，由本人支付；住院或緊急搶救發生的醫療費用，按《暫行辦法》第二十四規定執行。

    第十二條  經自治區醫保中心審核批準轉往外地公立醫院診治人員發生的醫療費用，先由參保單位或本人墊付。診治結束后由所在單位或本人憑轉院審批手續、病歷資料或復印件、醫療費收據、IC卡等有效憑證到自治區醫保中心審核后按《暫行辦法》的有關規定支付。

    第十三條  異地安置退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的參保人員，在當地定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合《暫行辦法》有關規定的門診、住院或緊急搶救的醫療費用，由本人或家屬持所住定點醫療機構的病歷資料或復印件、診斷證明、復式處方、醫療費結算單等有關憑證到自治區醫保中心辦理支付手續，門診醫療費從個人賬戶中支付。

    第十四條  對欠繳基本醫療費的單位或個人，在欠費期間發生的醫療費用分別由單位和個人暫付，待參保單位和個人補繳所欠全部費用后，由單位或個人持有效憑證到自治區醫保中心辦理支付手續。

    第十五條  在呼和浩特市內轉院發生的費用按一次住院結算，由低一級轉入高一級醫院的參保人員要補交起付線標準的差額部分。

    第十六條  自治區醫保中心對統籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付范圍結算，不得相互擠占。

    第十七條  自治區醫保中心每年對定點醫療機構和定點零售藥店進行履行基本醫療保險服務合同情況的評價。達到合同約定要求的，自治區醫保中心給付剩余部分；未達到的，按協議予以扣減。

篇7

    第一條為了實施城鎮職工基本醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職

工基本醫療保險制度的決定》及國家有關規定，結合本省實際，制定本規定。

第二條在本省行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業

單位（以下統稱用人單位）及其職工、退休人員，應當參加基本醫療保險。

第三條縣以上勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險管

理和監督檢查工作。

縣以上勞動和社會保障行政部門按照規定設立的醫療保險經辦機構，負責本

行政區域內基本醫療保險的具體業務工作。

第四條基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險費由用

人單位和職工雙方共同負擔的原則。

第五條基本醫療保險實行地、州、市級統籌（以下簡稱統籌地區）；確需實

行縣級統籌的地、州，必須經省勞動和社會保障行政部門批準。

用人單位及其職工、退休人員，應當按照屬地管理原則參加所在統籌地區的

基本醫療保險。

第二章醫療保險基金的籌集

    第六條用人單位繳納基本醫療保險費的繳費率為職工工資總額的5 －8 ％。

具體繳費率由統籌地區根據實際情況確定。

職工繳納基本醫療保險費的繳費率為本人工資收入的2 ％。退休人員個人不

繳納基本醫療保險費。

第七條用人單位繳納基本醫療保險費的基數，為本單位上年度職工月平均工

資總額。

職工繳納基本醫療保險費的基數，為本人上年度月平均工資收入。職工本人

上年度月平均工資收入超過統籌地區上年度職工月平均工資300 ％的，以300 ％

為基數繳納；低于60％的，以60％為基數繳納。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，全部由企

業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工月平均工資的60％為基數繳納。

第八條用人單位繳納基本醫療保險費的資金來源，按照規定的醫療費開支渠

道解決。

第九條用人單位應當按月繳納基本醫療保險費。職工個人繳納的基本醫療保

險費由用人單位按月代為扣繳。

基本醫療保險費必須足額繳納，不得減交、免交、緩交。

基本醫療保險費不計征稅、費。

第十條用人單位因破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，在清償債務時應

當依法清償其欠繳的基本醫療保險費及其利息。

用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本

醫療保險費及其利息。

第三章基本醫療保險統籌基金和個人帳戶

    第十一條建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫療

保險費全部進入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分

用于建立統籌基金；一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為統籌地區用人

單位繳費的30－35％。

統籌地區根據職工年齡和繳費基數等因素，確定劃入職工本人個人帳戶的具

體數額。

第十二條統籌基金和個人帳戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠

占。

統籌基金用于支付住院基本醫療費用、門診搶救費、經批準的慢性病的門診

治療和特殊檢查治療費以及其他應當由統籌基金支付的費用。

個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和統籌基金支付范圍以外的定點零售藥

店購藥費用以及其他應當由個人支付的費用。

第十三條統籌基金的起付標準為統籌地區上年度職工平均工資的8 －10％。

統籌基金的最高支付限額為統籌地區上年度職工平均工資的4 倍。

起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或者由個人自付。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，從統籌基金中支付，并由個

人負擔一定比例。個人負擔的具體比例由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原

則確定。

第十四條醫療保險經辦機構為參加基本醫療保險的人員建立個人帳戶。個人

帳戶應當記入下列內容：

（一）個人繳費工資基數；

（二）個人繳納的基本醫療保險費；

（三）從用人單位繳納的基本醫療保險費中按照規定比例和數額記入的部分

（四）個人帳戶資金的利息；

（五）個人帳戶的使用情況；

（六）個人的其他有關資料。

第十五條個人帳戶的本金和利息歸個人所有，只能用于醫療費支出，不得提

取現金或者以其他形式發給本人。職工工作調動時，其個人帳戶隨之轉移。

第十六條基本醫療保險基金和個人帳戶的計息辦法，按照國家有關規定執行。

第四章定點醫療機構和定點零售藥店管理

    第十七條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。

勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構和定點零售藥店實行定點資格認證

和年檢制度。

第十八條定點醫療機構應當堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質

量”的原則，規范醫療服務行為，為參加基本醫療保險的人員提供基本醫療服務。

定點零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質量，合理控制藥品服務

成本，規范外配處方用藥服務行為，提高服務質量。

第十九條參加基本醫療保險的人員，應當到定點醫療機構或者定點零售藥店

就醫、購藥。

定點醫療機構和定點零售藥店提供的基本醫療服務，應當符合國家和省規定

的基本醫療保險服務范圍。

第五章醫療保險基金的管理和監督

    第二十條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，收支兩條線，專款專用，不

得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十一條醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。

醫療保險經辦機構的事業經費由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第二十二條醫療保險經辦機構應當建立健全醫療保險基金的預決算制度和財

務會計制度，加強財務管理，確保基金安全。

第二十三條各級勞動和社會保障行政部門和財政部門，應當加強對基本醫療

保險基金的監督管理。審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和

管理情況進行審計。

統籌地區應當設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工

會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社

會監督。

第六章罰則

    第二十四條用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行

政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規、規章的規定予以處

罰。

第二十五條定點醫療機構、定點零售藥店違反基本醫療保險服務規定的，由

縣以上勞動和社會保障行政部門責令改正，給予警告，扣回不應由醫療保險基金

支付的費用；情節嚴重的，取消定點資格。

第二十六條勞動和社會保障行政部門及其所屬的醫療保險經辦機構工作人員

濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究

刑事責任。

第七章附則

     第二十七條鄉鎮企業及其職工和城鎮個體經濟組織的業主及其從業人員，逐

步納入基本醫療保險范圍。

第二十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，

支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法根據國

家有關規定另行制定。

第二十九條在實行基本醫療保險的同時，建立補充醫療保險，具體辦法另行

制定。

第三十條統籌地區根據國家有關規定和本規定制定實施方案，經省勞動和社

篇8

關鍵詞：人口老齡化；城鎮職工醫療保險基金；代際交疊模型；基金平衡

中圖分類號：C931.7 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.52 文章編號：1672-3309（2013）05-122-02

一、研究背景

中國的人口老齡化，主要是由于因計劃生育政策等原因而造成的生育率持續下降，以及與生活及醫療水平提高而緊密相關的人均壽命延長的共同結果。目前，中國社會的人口年齡結構正在逐步向高齡老年化發展。2000年，我國的老年撫養比只有9.9%，而2009年已增加到11.6%。人口老齡化對我國經濟與社會發展帶來的壓力和挑戰將越來越嚴峻，其中對于我國城鎮職工基本醫療保險基金的平衡與制度的持續性也帶來了嚴重影響。本文將通過建立一個兩期代際交疊模型對此加以說明。

二、人口老齡化對于城鎮職工醫療保險基金的影響—代際交疊模型

假定將個體生命劃分為兩期，在第一期內工作，獲得勞動收入并交納工資的一定比例作為醫療保險費，而且所有繳納的費用都進入醫療保險基金統籌賬戶；在第二期，該個體則進入退休狀態，在生病時可以獲得由醫療保險基金提供的醫療保險金。假設出生于t期的勞動人口為Lt，其每個人的工資收入為wt，其中用于醫療消費的部分是？滓wt。每個人按照其醫療消費的比例？茲繳納醫療保險費（由于醫療保險政策在一定時期內具有連貫性，假定此為固定的值），則t期的每個勞動人口繳納的醫療保險費為？茲*？滓wt。而當t期出生的人口進入t+1期時，每個人可以領取的醫療保險金為ft+1。據此，我們可以得出t期的統籌基金收入為Lt*？茲*？滓wt，統籌基金支出為Lt-1*ft，則 期當期結余為：

Nt=Lt*？茲*？滓wt-Lt-1*ft（1）

假定t期期初的累計結余為Vt，則t+1期初的累計結余即為：

Vt+1=（1+rt）*Vt+Nt（2）

則t+1期的統籌基金總額為：Nt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1。

由于t+1期的醫療保險基金主要是由t期出生的人口領取，我們假定其人均份額為kt，則可以得出等式：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Vt+1（3）

將其進行變形，可以化為：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+（1+rt）*Vt+Nt（4）

由于（1+rt）*Vt+Nt為t期期末基金余額，又可以寫為Lt-1kt-1+Lt-1ft，將該式進一步變形可以得出：

Lt*kt=Lt+1*？茲*？滓wt+1+Lt-1kt-1-Lt-1ft（5）

假定Lt-1/Lf=1+nt，即t期的人口增長率為nt，等式變化為：

kt=（1+nt）*？茲*？滓wt+1+■（6）

依據式（6），可以看出t期出生的人口人均所擁有的醫療保險基金的份額主要由兩部分組成，一部分為（1+nt）*？茲*？滓wt+1，為t+1期人口所繳納的醫療保險費貢獻的，另一部分為■，為t期累計剩余所貢獻的。

對該式求導，我們得出：

■=■（7）

根據宏觀經濟學中關于穩態和動態的觀念，則當醫療保險統籌基金處于穩定狀態時滿足kt=kt-1。相應的， 當nt>U時，存在統籌基金的儲蓄軌跡可能存在穩定的路徑；而當nt

我們根據式（6）進一步推導：

ft=kt-1-（1+nt-1）*kt+（1+nt）（1+nt-1）？茲*？滓wt+1（8）

下面我們來建立這個模型所需要滿足的條件：

假設t期出生個人在年輕時的醫療花費為e't，年老時的醫療花費為et+1，建立一個人的一生醫療消費預算約束：

eyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■（9）

相應的，我們可以得出個體的醫療保障效用函數為：

Ut=U（eyt）+U■=U（eyt）+■U（e0t+1）（10）

即t期出生個人獲得的醫療消費的效用是由其在t期和t+1期分別消費的醫療消費效用之和決定。式中的？姿為時間偏好系數，是指個人愿意依此以未來消費代替個人消費的比例。利用In函數對該式進行改寫，得出：Ut=Ineyt+■In（e0t+1），則我們可以推導出個人醫療消費效用最大化的滿足條件：

■+■*■（11）

下面，我們考慮整個資本市場的均衡：

Lt+1Ct+1=Lt[（1+？茲？滓）wt-eyt]+Lt+1kt+1（12）

等式左邊為t+1期期初的社會資本總量，Ct+1為t+1期初的資本勞動比；等式右邊第一部分為出生在t期的勞動人口儲蓄總和（假定只存在醫療消費），第二部分為t+1期期初的醫療保險基金總額。將等式兩邊同除以Lt+1，可以得出：

Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+1（13）

假定資本與勞動力市場均為完全競爭市場，則工資的均衡價格為勞動的邊際產量，利率的價格為資本的邊際產量，所以有：

rt=f'（ct）

wt=f（ct）-ct*f'（ct）（14）

另外，我們還認為政府存在一個社會效用函數，假定政府的時間偏好率為R，則根據修正黃金率，需要滿足1+r=（1+R）（1+n）。政府的政策目標是找到一個最優的社會醫療保障體系，即最優的醫療保險基金征收率與醫療保險基金組合，以便最終達到修正黃金率。

那么我們根據之前關于醫保基金的代際模型和限定條件的推理建立方程組：

ft=kt-1-（1+nt-1）kt+（1+nt-1）（1+nt）*？茲*？滓wteyt+■=（1-？茲）*？滓*wt-■■-■*■=0Ct+1=■[（1-？茲？滓）wt-eyt]+kt+11+r=（1+R）（1+n）

根據該方程組求解最優的醫療保障體系解，去掉方程組里所有關于時間的下標，求解次方程組得到k的方程：

k=1-■*

c-■-■？滓w+■（14）

三、結論

根據此公式，我們可以看出，在社會醫療保障體系模型（14）中，當保險征收率？茲？滓較大時，穩定的醫療保險基金人均份額也較大，所累積的醫療保險基金也相應較大，這主要是保險基金增加的一部分是來自于醫療保險費的收取，模型結論是與實際相符的。當？茲給定時，當人口自然增長率較低時，會帶來人均醫療保險基金份額下行的壓力，從而偏離最優化的水平。這主要是由于人口增長率較低，人口開始老齡化之后，繳納醫療保險費用的勞動人口會相應減少。為了滿足現有人口結構和未來老年人口的醫療需求，我們就需要維持至少不變的人均醫療保險基金份額，以及更多的醫療保險基金累計以維持現有的醫療保障水平。

而事實也正是如此，由于隨著人口老齡化進程的不斷加快，制度內在職人員也不斷老齡化而轉變為退休人口，不斷進入醫保覆蓋人群的新進青年在職員工則由于計劃生育政策以來持續下降的生育率人數是相對減少的，因此制度內的在職退休比將會不斷提高。而城鎮職工醫療保險籌資模式所能承受的在職退休比是存在最高限度的，制度內生產性勞動人口負擔自身和退休人口共同的醫療費用的能力是有限的。不僅如此，老齡人口還是醫療保險費用的主要支出群體。據衛生部統計，2008年65歲以上人口的兩周患病率為465.9%，住院率為153.2%，而全體人口的兩周患病率為188.6%，住院率為68.4%。而在病種分布上，老年人口患慢性病（多為腫瘤、心腦血管病、糖尿病、抑郁癥、精神病等，特征為醫療服務要求高，費用多）的比率為71.4%，42%的老人患有兩種以上疾病。2009年，我國城鎮職工基本醫療保險參保的在職人員為16401.5萬，退休人員為5526.7萬，然而占總參保人數約1/4的退休人員卻用去了住院統籌基金部分的60%。伴隨著參保人群中老齡人口的增多，城鎮職工基本醫療保險基金中用于老年人的費用將會大幅度上升，醫療保險基金的支付風險加大。因此，如模型所示，如何應對人口老齡化背景下城鎮職工醫療保險基金制度的可持續性已經是刻不容緩的問題。

參考文獻：

[1] Takashi Oshio. Social Security and Trust Fund Management[J]. Working Paper foe National Bureau of Economic Research， 2004.

篇9

關鍵詞：醫療保險 基金管理 問題 方法

在城鎮職工基本醫療保險不斷發展的同時，醫療保障水平也在不斷提高。雖然醫療保險基金管理在歷年發展和探索中已經有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫療費用的增長，仍然出現了很多問題，城鎮職工基本醫療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現階段涌現出的種種問題，進一步加強醫保基金安全管理，切實防范和化解基金管理風險，保障醫療保險基金的安全和完整。

一、當前城鎮職工基本醫療保險基金管理的現狀

城鎮職工基本醫療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數的一定比例共同承擔，在基本醫療保險的基金收入中，醫療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確保基本醫療保險制度正常有序運行的關鍵。

城鎮職工基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據醫保經辦機構核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉入財政專戶管理，財政部門根據經辦機構提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉入經辦機構支出戶， 最后由經辦機構通過支出戶向醫療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫療保險基金征收、支付、運行等環節的管理，十幾年來，國家出臺了許多監管政策，如在全國范圍內制定了統一的社會保險基金財務會計制度，明確了社會保險基金行政監督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫療保險基金逐年增加，醫療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監管等環節存在不少問題。一是基金來源渠道少，結構不合理。目前，醫療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統籌層次低，不能發揮基金調劑作用。現階段基本醫療保險還是市級統籌，各省之間繳費基數、待遇支付標準等都不一致；三是基金監督管理難以協調。盡管國家規定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環節的監督不能完全到位；四是醫療保險經辦機構基礎工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

二、目前城鎮職工基本醫療保險基金管理所面臨的挑戰

（一）老齡化程度加重

計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現象，在我國逐漸出現了一種“未富先老”的現象。人口老齡化對醫療衛生消費支出帶來了壓力。據不完全統計，在不考慮醫療服務價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內，因為人口老齡化，醫療費用將會比當前醫療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫療費用的不斷增加，將會大大增加醫療保險基金的支付壓力，醫療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰。

（二）醫療消費水平不斷提高

一方面隨著經濟的發展，醫療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫療機構的監管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫療費用一直持續高速增長，這對醫療保險基金的穩定運行產生了很大的影響，如何合理控制醫療費用的增長，提高有限的醫療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強城鎮職工基本醫療保險基金管理的措施和方法

（一）優化參保人員結構，加強預警，提高醫療保險基金抗風險能力

針對醫保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應積極有效地擴大醫療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業年齡結構相對較為年輕的個體私營企業、靈活就業人員和外來務工人員參保，逐步優化參保人員結構，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫保基金得到合理的配置；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監測醫療保險基金的收入、支出、結余狀況，分析影響收支的關鍵因素，及時發現基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

（二）加強監管，合理控制，提高醫療保險基金使用效率

一是改進現有的醫療費用結算方法，醫療服務費用支付方式不僅直接影響醫療機構的服務行為，也對醫療費用的控制產生明顯的作用。在現階段總額付費的基礎上，將按單病種付費、服務項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫療費用結算方式的多元化，以控制醫療費用的增長。二是以金保工程數據庫傳遞的數據為基礎，適時進行指標的監控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫療機構、重點病種開展稽查，變事后監督為事前預警和事中控制，使費用控制關口前移。同時加大對定點醫療機構違規行為的處罰力度，情節嚴重的暫停或取消其定點資格，以規范醫療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經辦機構人員有限，應充分發揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據確鑿的舉報，可以按違規費用的一定比例進行獎勵。

（三）完善內控，強化監督，保障醫療保險基金安全運行

醫療保險經辦機構應加強內部控制建設，從組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制等方面制定內控制度，規范業務經辦，優化操作流程，將內控嵌于業務流程之中，使各崗位之間、各業務環節之間相互監督、相互制衡。不斷強化內部管理，定期對內控制度的完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發現基金運行中的薄弱環節，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫療保險基金等不法行為發生。同時強化外部監督機制，完善醫保基金監督體系。依據《社會保險法》及《社會保險基金監督條例》等法律法規的規定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應各負其責，相互溝通協調，形成合力，將本部門應管的事管好。通過內部監督與外部監督的有機結合，確保醫保基金的安全、完整。

（四）加強保值增值管理，提高基金運行效益

按照財政部《社會保險基金財務制度》的規定，醫療保險基金結余除國家規定預留的支付費用外，全部用于購買國家發行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫療保險基金結余額逐年遞增的現象，各級財政部門、人社部門應積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經驗，積極穩妥地進行投資運營，使醫療保險基金增值。首先，在充分了解醫療保險基金特點的前提下，探索醫療保險基金的投資方向，把握好醫療保險基金的投資原則。同時要時刻關注市場經濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰，保證醫療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關部門要建立健全相關的法律體系和投資部門內部的監督體系，努力改善醫療保險基金投資的外部環境。

篇10

    第二條  南昌市城鎮職工基本醫療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統一由醫療保險經辦機構制發。IC卡制作的工本費由用人單位或參保人個人負擔。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個人帳戶資金的構成：

    （一）參保人個人繳納2％的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫療保險費，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務員醫療補助資金和企業補充醫療保險費中按一定比例劃入的部分。

    （四）個人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個人帳戶資金的錄入：

    （一）醫療保險經辦機構為參保人建立個人繳費臺帳及個人帳戶資金劃轉記錄臺帳。

    （二）醫療保險經辦機構應逐月審定參保人個人帳戶劃轉記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。

    （三）個人帳戶由用人單位和醫療保險經辦機構定期核對。

    第六條  參保人個人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點醫療機構門診的基本醫療費用（不含應由統籌基金支付特殊病種門診的醫療費用）；

    （二）定點零售藥店購藥的費用；

    （三）其它應由個人負擔的基本醫療費用。

    第七條  用人單位和參保人未按規定繳足基本醫療保險費的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫療保險的待遇。

    第八條  醫療保險經辦機構為參保人設置個人帳戶，發放IC卡，并建立個人帳戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人IC卡的領取和發放。定點醫療機構定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人帳戶的結算和記錄。

    第九條  參保人到定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進行結算。

    第十條  醫療保險經辦機構對個人帳戶實行統一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關情況。用人單位、參保人、定點醫療機構和定點零售藥店應予以配合。

    第十一條  參保人個人帳戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經批準退休的，用人單位應及時到醫療保險經辦機構辦理參保人身份變更手續，并為其一次性繳納風險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫療保險費，并可繼續享受基本醫療保險待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人帳戶的資金按月發放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內的工作異動，若調入單位已參保的，必須辦理異動手續，其IC卡和個人帳戶繼續使用；若調入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調入單位已參保的，其個人帳戶資金按規定轉往調入地區的醫療保險經辦機構，并由醫療保險經辦機構收回IC卡；若調入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發放給本人，并由醫療保險經辦機構收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的，由原參保單位辦理異動手續，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。

    第十六條  參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向醫療保險經辦機構申請掛失，并辦理補發手續。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負責。

    第十八條  參保人有權查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監督。醫療保險經辦機構和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權屬本市醫療保險經辦機構。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理，并依法追究其法律責任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進行一次性核定。當年內其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。

    第二十一條  定點醫療機構和定點零售藥店依據參保人的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫療費用、購藥費用憑證到醫療保險經辦機構審核后辦理撥付手續。

    第二十二條  定點醫療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和醫療保險經辦機構提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。