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深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。

政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。

第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。

市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。

第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;

(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;

(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;

(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;

(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;

(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：

(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;

(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。

基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。

第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。

醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫療保險基金來源為：

(一)醫療保險費及其利息;

(二)醫療保險費滯納金;

(三)醫療保險基金合法運營收益;

(四)政府補貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

第四章 就醫與轉診

第三十二條　基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;

(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;

(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;

(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。

第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;

(二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉診申請表;

(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;

(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：

(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;

(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;

(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;

(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;

(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

第五章 醫療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復理療費用;

(三)大型醫療設備檢查治療費用;

(四)市政府規定的其他項目費用。

第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;

(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;

(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫的;

(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫療機構和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：

(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;

(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：

(一)具備藥品經營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;

(四)能及時供應醫療保險用藥;

(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;

(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。

在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。

市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。

第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

第七章 監督檢查

第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

第八十九條　各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;

(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;

(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。

定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

第八章 法律責任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。

定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;

(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：

(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;

(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

篇2

為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），加快推進醫療保險制度改革，按照系統化、規范化、科學化的要求開展醫療保險經辦業務，我部制定了《城鎮職工基本醫療保險業務管理規定》（以下簡稱《管理規定》）。現印發給你們，請認真貫徹執行，并就有關問題通知如下：

一、各級勞動保障部門所屬的社會保險經辦機構負責統一經辦基本醫療保險事務，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級勞動保障部門和統籌地區勞動保障部門要組織社會保險經辦機構認真執行《管理規定》，并結合本地實際，研究制定具體實施辦法，建立各管理環節的崗位職責與工作制度，加強基金管理各操作環節的監控。省一級的實施辦法要報我部社會保險事業管理局備案。

二、各級勞動保障部門要指導社會保險經辦機構切實加強基本醫療保險的基礎管理工作，建立健全統計信息、檔案資料的管理制度，并按部的統一規劃開發相關的數據庫。

三、要注意做好基本醫療保險管理人員的業務培訓。我部將有計劃地組織各地及統籌地區經辦醫療保險業務的骨干進行業務培訓。各地勞動保障部門也要制定培訓計劃，組織對具體經辦人員進行專業培訓。

四、各地在落實《管理規定》的過程中，要善于發現、認真研究、及時解決基本醫療保險管理工作中的新情況、新問題，不斷改進工作、完善管理，涉及全局的問題，請及時向我部社會保險事業管理局反映。

城鎮職工基本醫療保險業務管理規定

為規范全國基本醫療保險業務管理工作，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和其他有關規定，制定本規定。

一、登記與繳費核定

（一）受理繳費單位（或個人）填的的社會保險登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個工作日內審核完畢。對符合規定者予以登記，并發給社會保險登記證，負責辦理社會保險登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調整統籌地區內繳費單位和個人參加城鎮職工基本醫療保險的基礎檔案資料（繳費單位與繳費個人的基礎檔案資料主要項目見附件2與附件3）。

（三）根據上年度基本醫療保險繳費情況，以及統籌基金和個人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫療保險費征集計劃。

（四）對繳費單位送達的申報表、代扣代繳明細表及其他有關資料進行審核，認真核定參保人數和繳費單位與個人的繳費工資基數、繳費金額等項目。向用人單位發放繳費核定通知單。

（五）對于按規定應參加而未參加基本醫療保險的單位（或個人），要及時發放《辦理社會保險手續通知單》，督促其盡快補辦參保手續。

（六）按規定為在統籌地區內流動的參保人員核轉基本醫療保險關系。對跨統籌地區流動的，除按規定核轉其基本醫療保險關系外，還應通知費用記錄處理和待遇支付環節，對個人帳戶進行結算，為其轉移個人帳戶余額，并出具轉移情況表。

（七）定期稽核基本醫療保險繳費單位的職工人數、工資基數和財務狀況，以確認其是否依法足額繳納基本醫療保險費。

（八）由稅務機關征收基本醫療保險的地區，社會保險經辦機構要逐月向稅務機關提供繳費單位（或個人）的基本醫療保險登記情況及繳費核定情況。

二、費用征集

（一）根據基本醫療保險繳費單位和個人的基礎檔案資料，確認繳費單位（或個人）的開戶銀行、戶名、帳號、基本醫療保險主管負責人及專管員的姓名、聯系電話等情況，并與繳費單位建立固定業務聯系。

（二）依據核定的基本醫療保險費數額，開具委托收款及其他結算憑證，通過基本醫療保險基金收入戶征集基本醫療保險費，或者由社會保險經辦機構直接征集。

（三）以支票或現金形式征集基本醫療保險費時，必須開具“社會保險費收款收據”。

（四）及時整理匯總基本醫療保險費收繳情況，對已辦理申報手續但未及時、足額繳納基本醫療保險費的單位（或個人），經辦機構要及時向其發出《社會保險費催繳通知書》；對拒不執行者，將有關情況及時上報勞動保障行政部門，由其下達《勞動保障限期改正指令書》；逾期不繳納者，除責其補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費征集情況要及時通知待遇審核和費用記錄處理環節。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停其享受社會統籌基金支付的待遇；欠繳期內暫停記載個人帳戶資金，不計算參保人員繳費年限，等補齊欠費和滯納金后，方可恢復其待遇享受資格，補記個人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報基本醫療保險費征繳情況，提出加強基本醫療保險費征集工作的意見和建議。

三、費用記錄處理

（一）根據繳費單位和個人的基礎檔案資料，及時建立基礎檔案庫及個人帳戶。

（二）根據費用征集環節提供的數據，對單位和個人的繳費情況進行記錄，及時建立并記錄個人帳戶（個人帳戶主要記錄項目見附件4）。個人繳納的保險費計入個人帳戶；單位繳納的保險費按規定分別計入個人帳戶和統籌基金。根據待遇支付環節提供的數據，對個人帳戶及統籌基金的支出情況進行記錄，以反映個人帳戶和統籌基金的動態變更情況。

（三）由稅務機關征收基本醫療保險費的地區，社會保險經辦機構要根據稅務機關提供的繳費單位（或個人）的繳費情況對個人帳戶進行記錄，同時將有關情況匯總，報勞動保障行政部門。

（四）按有關規定計算并登記繳費個人的個人帳戶本息和繳費年限。

（五）負責向繳費單位和個人提供繳費情況及個人帳戶記錄情況的查詢服務。對繳費記錄中出現的差錯，要及時向相關業務管理環節核實后予以糾正。

（六）根據登記與繳費核定環節提供的繳費單位和個人的變動情況，隨時向登記與繳費核定環節及待遇支付環節提供變動單位和個人的基礎資料及個人帳戶的相關情況。

（七）對繳費單位、定點醫療機構、定點零售藥店等報送的基本醫療保險統計報表，定期進行統計匯總與分析，按規定及時向上級社會保險經辦機構報送。

（八）繳費年度初應向社會公布上一年度參保單位的繳費情況；每年至少向繳費單位或個人發送一次個人帳戶通知單，內容包括個人帳戶的劃入、支出及結存等情況；每半年應向社會公布一次保險費征收情況和統籌基金支出情況，以接受社會監督。

四、待遇審核

（一）按照有關規定確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與之簽訂服務協議，發放定點標牌。

（二）向繳費單位和個人發放定點醫療機構選擇登記表，并組織、指導其填報。根據參保人員的選擇意向、定點醫療機構的服務能力及區域分布，進行統籌規劃，為參保人員確定定點醫療機構。

（三）指導繳費單位的基本醫療保險專管員（或繳費個人）填寫基本醫療保險待遇審批表，按規定進行審核，并向參保人員發放基本醫療保險證（卡），同時將相關信息及時提供給定點醫療機構和定點零售藥店。

（四）及時掌握參保人員的繳費情況及醫療保險費用支出的相關信息。對欠繳基本醫療保險費的單位（或個人），從次月起暫停由社會統籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點醫療機構、定點零售藥店的費用申報以及參保人員因急診、經批準的轉診轉院等特殊情況而發生的費用申報，按有關規定進行審核。核準后向待遇支付環節傳送核準通知，對未被核準者發送拒付通知。

（六）負責建立參保人員的基本醫療保險檔案，主要包括就醫記錄、個人帳戶及統籌基金的使用情況等。

（七）按照有關政策規定，負責定期審核、調整參保人員所應享受的保險待遇。

（八）按照有關法規和協議，對定點醫療機構和定點零售藥店進行監督檢查，對查出的問題及時處理。

五、待遇支付

（一）確認繳費單位或個人享受基本醫療保險待遇資料，編制人員名冊與臺帳或數據庫。

（二）根據有關規定，研究確定基本醫療保險待遇的支付方式以及與定點醫療機構、定點零售藥店的結算方式和結算時間。

（三）根據待遇審核環節提供的核準通知及申報資料，按協議規定的時間與定點醫療機構和定點零售藥店進行結算，及時撥付結算款。

根據有關規定，核退個人墊付的應由基本醫療保險統籌基金支付的款項；為跨統籌地區流動的參保人員轉移個人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個人帳戶結余款。

（四）對個人帳戶和統籌基金的支出情況及時進行登記，并將有關支出數據提供給費用記錄處理環節。

（五）與銀行、繳費單位、定點醫療機構和定點零售藥店等建立經常性的業務聯系，以便于相互協調配合。

六、基金會計核算與財務管理

（一）根據國家有關規定，在國有商業銀行設立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財政專戶劃轉基金，不得發生其他支付業務；支出戶只接受財政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發生其他收入業務。

（二）根據審核后的原始憑證及時編制基本醫療保險費收入和支出記帳憑證，同時按規定對基本醫療保險費的實際收支進行審核。

（三）根據原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫療保險明細分類帳或現金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細帳金額分別與總帳進行核對，無誤后進行結帳。

（四）每月與開戶銀行對帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調節表，及時調整未達帳項；對因銀行退票等原因造成的保險費欠收，要及時通知費用征集環節，查明原因、采取措施，確保保險費收繳到位。按照有關規定，與財政部門（稅務部門）定期對帳。

（五）按期計算、提取保險費用，并編制憑證，保險基金當年入不敷出時，按《社會保險基金財務制度》有關條款的規定執行。

（六）根據保險基金的實際結存情況，在滿足周轉需要的前提下，按照有關規定，及時辦理基金存儲或購買國債的手續；建立銀行定期存款和各種有價證券備查帳，掌握銀行存款及有價證券的存儲時間與金額，按時辦理銀行存款及有價證券的轉存、兌付及保管工作。

（七）指導和監督費用征集、費用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應繳未繳、應付未付保險基金備查簿，以及各種業務臺帳，定期進行核對、清理，加強對各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報會計報表，正確反映基金的收支結存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報告。

（九）年度終了前，根據本年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測，編制次年的基金預算草案。基金預算草案由勞動保障部門審核后報財政部門審核，經同級人民政府批準后執行。在預算執行中，遇有特殊情況需調整預算時，應編制預算調整方案，并按上述報批程序執行。定期向同級勞動保障行政部門和財政部門報告預算執行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財務報告。年度基金財務報告經勞動保障部門核準后報同級財政部門審核，經同級人民政府批準形成基金決算，并逐級上報。

（十一）制定、完善內部的財務管理制度，充分發揮會計的反映、監督職能。

（十二）建立和完善保險基金預警制度，定期組織有關人員對基金收支情況進行分析、預測。計算機管理系統要具備較為完善的基金監控、分析、評價、預測功能。

附件：1.城鎮職工基本醫療保險業務管理圖（略）

2.繳費單位基礎檔案資料主要項目（略）

篇3

關鍵詞：社會保險法 實施過程 問題 建議

中圖分類號：DF391.3 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）01-092-03

一、《社會保險法》實施的效果

從宏觀層面看，《社會保險法》的頒布實施使我國社會保險制度發展全面進入法制化軌道。《社會保險法》規范了社會保險關系，規定了用人單位和勞動者的權利與義務，強化了政府責任，明確了社會保險行政部門和社會保險經辦機構的職責，確定了社會保險相關各方的法律責任；《社會保險法》確立了廣覆蓋、可轉移、可銜接的社會保險制度，從法律上破除了阻礙各類人才自由流動、勞動者在地區之間和城鄉之間流動就業的制度，有利于形成和發展統一規范的人力資源市場；《社會保險法》進一步規范明確了勞動者和用人單位的社會保險權利義務關系，有利于促進勞動關系的穩定與和諧。

從微觀層面看，《社會保險法》實施成效主要體現在以下幾個方面：一是有力地促進了社會保險制度改革和發展，加速推進城鄉居民養老、城鄉居民醫療保險制度建設，在很短的時間內實現了制度全覆蓋。二是短時間內使全國的參保人數迅速增加，2012年城鎮職工養老保險參保人數比2010年增加4700多萬人，城鎮醫療保險，包括城鎮居民醫療保險參保人數增加了1億人，其他“三險”參保人數也大幅增加。三是短時間內五項社會保險基金收、支、結余都大幅度地增長，年增幅均超過了50%。四是通過多種渠道解決歷史遺留問題，將過去遺留下來的數以百萬計的國有企業、集體企業等各類企業職工納入了養老、醫療、工傷保險統籌范圍，保障了他們的基本生活，促進了社會公平和穩定。五是廣大企業和職工的社會保險法律意識明顯提高，企業和職工依法參保意識明顯增強。六是各地社保經辦管理能力得到提高，據統計調查，有84.1%的人對社保經辦機構的服務表示滿意。

二、存在的主要問題

1.《社會保險法》部分內容不夠細化，實施細則和配套制度建設需進一步加強。《社會保險法》中的條款都是一些原則性的規定，具體實施細則和配套制度需盡快出臺。一是因病或非因工死亡、致殘參保人員的待遇及相關問題。《社會保險法》第十七條規定：“參加基本養老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領取喪葬補助金和撫恤金；在未達到法定退休年齡時因病或者非因工致殘完全喪失勞動能力的，可以領取病殘津貼。”而因病或非因工死亡、致殘的參保人員，本人死亡待遇政策不完善，病殘津貼的標準不明確。二是養老保險費緩繳問題。由于沒有緩繳養老保險費的具體實施細則，參保單位不清楚怎樣緩繳養老保險費，因此，應盡快出臺困難企業緩繳養老保險費的操作細則。三是退休人員享受醫療待遇問題。《社會保險法》第二十七條“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這與現行“用人單位按規定繳納基本醫療保險費，其職工（含退休人員）才能正常享受基本醫療保險待遇”的相關政策有出入。四是醫療與工傷保險基金先行支付與追償問題。《社會保險法》第三十條、四十一條、四十二條對醫療、工傷保險基金的先行支付和追償作了原則性的規定，但在實際操作中難度很大。比如用人單位如已經破產、注銷怎樣追償，向第三人追償中“第三人如何確定”、“由誰追償”（社保經辦機構過于籠統）、“怎樣追償”（缺少支撐和手段）等問題。五是工傷認定范圍的擴大增大了工傷認定的難度，客觀上延長了工傷認定時間。《社會保險法》第三十七條對不認定工傷的范圍作了規定，但此規定不夠細化，是否可以理解為只要不在此范圍內導致本人在工作中傷亡的情形都可以認定為工傷。這樣，容易擴大工傷認定的范圍，增加工傷認定的難度，也在客觀上延長了認定時間。比如工作中的過失犯罪導致的傷亡如何認定，是否自殘和自殺如何認定等問題。六是社保費征繳問題。《社會保險法》第五十七條對相關部門與社保經辦機構的關系作了說明，但實際操作中不具有約束性。工商、民政、公安部門的告知義務及具體細節沒有明確；《社會保險法》第六十三條對社保費強制征繳作了規定，但社保經辦機構與人民法院、銀行機構如何協調問題沒有解決，也存在執行難的問題。七是社保經辦機構界定與定位問題。《社會保險法》第七條對社會保險工作的負責部門作了規定，但各部門之間的職責內容與協作關系不明確，造成事實上的多頭管理。比如當前，職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助分屬人社、衛生、民政部門，這些部門自成體系，相互分割，帶來了覆蓋對象交叉、財政重復補貼、軟件網絡重復建設、制度之間相互矛盾、管理服務標準不統一、人員身份不能轉換、醫保關系接續困難等一系列問題；此外，社保經辦機構也存在如何定位問題。目前大多社保經辦機構并無直接執法權，給工作順利開展造成了困難。經辦機構只負責對參保單位及參保職工待遇的保障，無法對參保單位的違規、違法行為進行處置。這樣既無法有效地管理參保單位，又耗時耗力，還造成參保單位繳納社會保險費隨意性較強，從而給征繳、清欠工作帶來一定困難。

2.《社會保險法》中規定的有關保障勞動者和參保人權益條款需要進一步明確。《社會保險法》對有關勞動者和參保人權益條款作了相應的規定，但在具體實施中有些內容需進一步細化。一是按《社會保險法》要求，參保人員的社會保障號采用其個人身份證號，而我們現在程序中參保人員的社會保障號是由過去的一代身份證或自行編制的號碼過渡而來，不符合《社會保險法》的要求。二是對于用人單位未盡參保繳費義務，與勞動者解除勞動合同后，出現的勞動者社會保障權益問題沒有得到妥協解決。勞動者與用人單位建立勞動關系期間，用人單位沒有按照《社會保險法》的規定代扣代繳職工應當繳納的社會保險費，等到勞動者與用人單位解除勞動合同后，個人社會保險費未繳或欠繳，帶來的社會保障權益損失，用人單位應怎樣賠償或支付，沒有出臺相應的政策規定。三是參保對象城鄉、身份差異沒有打破，社會成員之間社會保障水平差距過大，銜接不暢。《社會保險法》基本延續了現行的社會保險政策，在打破參保對象城鄉、身份差異、縮小社會成員社會保障水平差距方面沒有明確的規定，也沒有提出政策性導向。目前養老保險被劃分為企業職工養老保險、機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險；醫療保險被劃分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療。這些都是以參保對象的城鄉以及身份來劃分的，由于社會保險政策和發展水平的差異，造成了社會成員之間繳費、待遇水平差距過大的問題，不利于實現社會保障的公平性和普惠性。各類人員社會保險制度銜接問題沒有得到很好解決。參保人員在城鎮職工基本養老保險、機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險之間流動，配套的銜接辦法，還沒有出臺相應的政策。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療這三項醫療保險制度目前參保繳費、待遇支付等方面還實現不了統一，僅依靠折合繳費年限進行制度間的銜接，相關的銜接辦法需要進一步完善。

3.有關農民工、勞務派遣工、靈活就業人員的社會保險規定需制定配套的實施辦法。《社會保險法》關于農民工、勞務派遣工和靈活就業人員的社會保障權益部分作了明確的規定，體現了公平正義和以人為本的法律精神。但由于相關制度安排的不合理、不完善，在實際執行中還存在一些問題。一是隨著城鄉居民社會養老保險的開展，在2011年度的社會保障資金審計工作中，審計部門就提出，有些地方存在同時參加城鎮職工養老保險和城鄉居民養老保險的現象，造成城鄉居民養老保險政府多發補貼。雖然造成重復參保的原因有很多，但其主要原因在于：城鎮職工養老保險的數據管理在市一級的信息中心統一管理，城鄉居民養老保險的數據管理在省廳電子政務中心統一管理，兩者之間沒有有效聯系。二是根據規定勞務派遣企業須按實際工資交納社會保險，而個別勞務派遣企業內部設有職工醫院，要求員工就醫必須內部解決，勞務派遣企業不愿意為員工繳納醫療保險問題。三是靈活就業人員參保情況存在交費偏高，大部分人員不肯接受；在保人員死亡撫恤金沒有標準；個體停保、續保加收滯納金；男、女首次參保沒有設年齡上限等問題。

4.《社會保險法》中有關強制征繳、滯納金征收等規定需根據社會形勢需要靈活變通。目前，各參保單位對社會保險的認識逐步提高，特別是《社會保險法》的實施后，各參保單位對社會保險有了深刻的認識，繳費意識大幅度提高，惡意欠費的企業越來越少。但由于各地的差異性比較大，對于一些產業結構單一、歷史包袱沉重的老工業城市，社保費的征繳存在一定的難度。特別是在當前嚴峻的經濟形勢下，一些正常繳納社會保險的企業也出現拖欠現象。目前，欠費企業絕大多數為困難企業，沒有繳費能力，如果采取強制征繳，困難企業也沒有能力繳費。建議出臺相關政策，對困難企業根據實際情況緩繳或免繳滯納金。

5.“金保工程”軟件老化，技術急需更新。目前正在使用的“金保工程”軟件于2003年，距離現在已有10年，其中各項設計如：勞動、社保、就業、失業等各方面的指標和業務模塊，與相關的政策法規以及當前的業務開展需要都有不小的差距。單就失業這一塊。五險合一后，原來掌握的各類險種參保人員的基本信息的規范、糾錯、除錯與合并的技術支撐問題；失業人員在享受失業待遇期間隱性就業后，金保信息系統從技術層面的掃描、審計與查處的技術支撐問題等都亟需解決。

6.實際執行中出現的一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。在實際執行的過程中，出現了一些新情況、新問題亟需給予重視和解決。如部分法院認為征繳社會保障費用系社保管理部門的職責，基本養老保險費屬社會保險費用，應由社保管理部門依法強制征繳，而社保管理部門與繳費義務主體之間的關系屬行政法律關系，故因繳納社會保險費收發產生的糾紛，不屬民事訴訟受案范圍，對社會保險類爭議案件不予審理，致使一些職工的合法權益難以得到保障；在養老保險業務經辦過程中出現的一些超過退休年齡參保人員由于個人原因沒有按時足額繳納養老保險費怎樣補繳問題（是補繳以前的欠費，按現在的時間辦理退休手續，還是繳費滿15年，再辦理退休手續，現在沒有明確的政策規定）；在辦理用人單位參保繳費時一些問題也很難處理，集中反映在以下四個方面：一是處于停產和等待破產狀態的企業無法按照年度職工工資總額申報基數。二是《社會保險登記證》應由哪個部門發放、審核沒有明確的規定。三是新單位參保登記時，參保登記時間已超過經辦規程規定時限要求，目前沒有建立相應的補繳處罰機制。四是參保單位在單位變更或注銷時，很少主動提出辦理相關手續，造成參保單位信息不準確或已注銷單位還在系統中處于正常參保狀態。

三、政策建議

1.對涉及《社會保險法》有關規定的行政法規、部門規章、地方性法規規章，需要統一進行清理和修訂。逐步建立起與《社會保險法》相配套的，互相銜接、統一調整的社會保險法規政策體系。

2.盡快出臺與《社會保險法》相關的配套政策或出臺過渡辦法。如：在社會保險費強制征繳，醫療保險和工傷保險先行支付后追償，參保人員在企業職工養老保險、機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險之間轉換，在城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療之間流動，繳費和待遇銜接等方面，急需出臺相應的政策規定和實施細則。

3.研究出臺統一的機關事業單位養老保險制度改革方案，建立統一的養老保險制度，實現機關事業單位養老保險制度同企業職工養老保險制度的銜接。建立繳費與待遇相對應的激勵機制；根據目前機關事業單位養老保險待遇標準和物價變動因素，適時調整繳費標準。

4.靈活就業人員、農民工、勞務派遣人員的參保繳費政策需要進一步調整。根據他們的實際情況，建議出臺具有針對性、靈活性，可操作性的相關政策，有效調動這類人員的參保積極性。

5.將勞動保障行政部門的執法檢查與經辦機構的稽核工作有機結合，聯合執法。定期或不定期地聯合開展工作，并由省級勞動保障行政部門用制度確定下來。要將稽核變為稽查，用法律形式賦予經辦機構一定的行政管理職能，待條件成熟時，參照稅務部門的管理經驗，組建即有經辦職能又有行政管理職能的經辦機構。

6.進一步完善社會保障信息平臺建設。對現有信息系統的架構作適時的修改和升級。

7.盡快出臺困難企業緩繳養老保險費的操作細則。能夠對困難企業欠費產生的利息給予減免或緩繳，從而促進養老保險費的征繳清欠。

8.通過協調公安部門，對參保人員的身份認定問題能夠有一個統一的解決辦法。確保參保人員身份證號碼的準確性和唯一性。

9.理順醫療保險管理體制。統一職工、居民和新農合經辦管理；提高醫保統籌層次或建立異地就醫直接結算平臺；制定醫療保險參保人員辦理退休手續后，享受醫療待遇與原用人單位繳費脫鉤的辦法。

10.盡快出臺醫療、失業保險基金先行支付和代位追償具體操作辦法或實施細則。

11.進一步規范管理程序，完善基金運作機制。主要規范保險費核定、基金征繳、繳費記錄、待遇審核、基金發放、財務管理這六個環節。

[本文為2012年度河南省軟科學項目《加強和創新社會管理構建和諧勞動關系問題研究》（編號：122400430006）部分成果]

參考文獻：

[1] 高貴軍.淺談《社會保險法》實施中勞動保障監察面臨的挑戰與對策.勞動保障世界，2011（11）

篇4

（一）以《社會保險法》的宣傳貫徹為契機，擴大社會保障覆蓋面。《中華人民共和國社會保險法》將于20__年7月1日起施行。《社會保險法》是我國第一部全國性、綜合性的社保“基本法”，這是實現我國社保制度由實驗性階段向定型、穩定、可持續發展的重大步驟。我們將把《社會保險法》的宣貫工作當作明年的首要任務來完成。同時以《社會保險法》的宣傳貫徹工作為契機，完善被征地農民基本生活保障，落實“村改居”居民生活保障待遇，加強城鄉居民養老保險宣傳力度，提高各險種參保人數、參保率，提高覆蓋面。

（二）圍繞醫改，做好醫保政策修訂和完善。積極推進醫療體制改革，完善我市醫療保險政策，提高醫療保障待遇，逐步實現城鄉居民醫療保障政策一體化。明年醫保政策修訂和完善的重點是：一是進一步完善職工基本醫療保險、新農合醫療保險和城鎮居民醫療保險政策。二是做好新農合與城鎮居民醫療保險制度之間的銜接，逐步實現城鄉醫保政策一體化，提高醫保待遇。

（三）做好城鄉居民養老保險參保繳費工作。今年是城鄉居民養老保險實施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費和60周歲以上的參保和待遇發放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業務培訓，提高參保率和服務水平，確保46-60周歲參保率達到95%以上，16-60周歲參保率達到80%以上。

（四）配合市民卡建設，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統多險種“同城同庫”的數據庫，結合市民卡這一社會保障和社會公共服務的共同平臺，做好社保各險種人員參保數據的分析、整合和與其他部門之間的聯網銜接，實現數據共享，提升社保公共服務效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。

篇5

【關鍵詞】 國外；醫療保險關系；轉移續接；啟示

在中國城市化發展進程中，導致農村大量剩余勞動力的產生，他們紛紛涌入城市從事工業勞動。對于這種身在城市從事非農工作卻是農業戶口的人稱之為“農民工”。雖然農民工在城市從事著最臟最累的活，但是由于我國城鄉二元體制的存在，使得農民參與城鎮醫保難度較大。再加上農民工本身流動性大，所以，其參與的新型農村合作醫療保障在其輸入地與輸出地的轉移續接上難度加大。而國外在這一問題上有著成熟的經驗值得我們借鑒與學習。

一、典型發達國家的城鄉醫保轉移續接實踐

1、德國的城鄉一致醫保及全國統一續接

德國是世界上最早建立醫療保險制度的國家，1881年的《黃金詔書》是最早提出工人因患病、殘疾等而出現了經濟困難時應得到保障。1883年德國的《疾病保險法》規定，員工只要參加了醫保就能得到相應的治療無論其收入有多少，這樣一來解決了農村勞動力因收入低而無法得到正常的醫療服務的問題。1972年還頒布了《農民醫療保險法》，規定了醫療服務機構有義務為農民及其家人提供醫療保險，政府為了減輕農民負擔還為醫療保險提供津貼。德國是強制性的社會健康保險制度并且覆蓋人群達到91%以上。德國農村人口流動大多數在小城鎮間流動。

2、法國的專業分工醫保及全國統一續接

法國的醫療保險制度建立經歷了漫長的演變過程。早在1930年4月30日頒布了《社會保險法》規定，工薪人員只要工資達到一定水準就可以享受疾病醫療保險。1945年12月29日修訂了《社會保險法》，制定了醫療保障制度的框架。1960年法國醫療保障體系覆蓋了所有農業從業者。經過了50多年的修正與發展，至今已覆蓋了全體國民。法國醫療保險體系是全國聯網的聯盟形式，確定了統一的醫療價格與醫療費用模式，很好的實現了城鄉醫療保障的轉移與續接。

3、日本的城鄉差別醫保及全國統一續接

1916年，日本出臺了《工場法》，規定只要工廠規模達到15人以上，雇主就要為雇員承擔療養費。1922年頒布的《健康保險法》將雇員數額降至10人，確立了雇員為對象的醫療保險制度。1938年制定了《國民健康保險法》規定，農村居民在內的雇員可以自愿加入醫療保險。1959年1月日本政府頒布了新的《國民健康保險法》，明確規定，農村居民要加入醫療保險體系，醫療制度成為一種強制制度。20世紀50年代勞動力流動頻繁，醫保關系轉移與續接問題突出。日本實行“多層次的醫療保障+全國統一管理”的醫保體系較好地解決了這一問題。而在流動人口轉移的醫保關系轉移方面則實行“戶籍隨人走”的制度，人走哪就可以成為當地常住居民享受當地醫療福利。所以到哪里都有自己合法的醫保關系，這樣很好地解決了流動群體的醫保關系轉移續接。

二、城鄉醫保關系轉移續接的內在規律性

以上幾個國家的醫保體系都是依據該國的實際情況進行探索的，根據目前醫保關系的評價體系來看，法國可以說是這些國家里最為公平的醫保體系。德國、日本也都已經消除了城鄉間的差異。根據這幾個國家醫保關系的轉移與續接可以發現一些內在規律性。

1、城鄉醫保關系轉移續接與經濟發展水平相適應

由圖1可知，各國的醫療保險都發源于城市，都經歷從城市雇工到非正規就業人員再到農業工人最終到農民這一覆蓋過程。發展歷程各國迥異，各國里從最初為工人建立社會保險到醫保關系能順利轉移續接花費時間最久的國家就是德國，德國共花費了89年使醫療保險覆蓋全民。由此可見醫保關系從建立到轉移續接需要經歷一個漫長曲折的過程。

醫保關系轉移與續接應該與當地的經濟發展情況和工業化程度密切相關。由圖2可知按2004年美元現價計算人均GDP最低的是日本，最高的是德國，此時德、法、日這幾個國家的城市化率已經超過了70%，屬于城市化發展的后期階段，經濟高速增長階段。德國、法國、日本等國的醫療保險的實踐表明：醫保關系的發展尤其是醫保關系的轉移與續接都是在工業化發展的基礎上進行的，尤其是在工業化發展的第三階段或者是由第二階段向第三階段轉軌期，也就是工業反哺農業的時期。

2、城鄉醫保關系轉移與續接中政府的角色

從國際發展的進程中看，大多數國家都采用政府主導或者加大干預力度的方式，說明在醫療領域市場存在失靈的情況。醫療保險屬于典型的社會公共品，農民工這類流動性強的群體的醫療保險制度納入國家社會保險的總規劃中是國家義不容辭的責任。德國、法國、日本都屬于半官方自治管理體制，在政府直接管理模式中這種模式的國家雖然醫療保險系統和私人醫療保險系統并存，強制性醫保與自愿性醫保并存，但是政府都給予了相應的補償，并且直接參與醫療保險實踐中進行組織管理或委托民間組織執行國家的醫療政策。

3、加速城鄉醫保關系轉移與續接立法是制度基礎

《世界人權宣言》規定：人既為社會之一員，就有權享受社會保障。《聯合國人權公約》也規定：本盟約締約國確認人人有權享有社會保障包括社會保險。農民工這一弱勢群體并不應排除在外。要保障這一群體的權力，必須通過制定社會保險等方面的法律予以這項權利規范化、具體化和制度化。德、法、日等國家的法律都對于企業、政府與個人對農民工醫療保障的責任與義務進行了強制性規定，并予以推行。日本《國民健康保險法》要求包括農民在內的所有國民必須加入國民健康保險，并對不參加者處以相應的罰款。通過這幾個典型國家立法可知，醫療保障立法是農民工醫療保障轉移續接的前提和基礎。

4、農民工的流動性需要多元化多層次的醫保體系

日本、法國、德國等國家所建立的醫保體系更適應農民工的職業特點以及實際情況，呈現出多元化多層次的特點。

從圖3可見，日本、德國、法國實行的這種醫療保障體系，即分為法定醫療保險系統和私人醫療保險系統，并且法定醫療保險是強制性的，所以屬于多元化、多層次的醫保體系。居民可以根據自身情況購買商業醫療保險，恰恰適應了農民工的流動性強這一特點。

三、國外城鄉醫保關系轉移續接對我國的啟示

1、穩步推進、不能急于求成

各國都在建立起城鎮醫療保障制度后才建立起針對農業人口的社會醫療保險制度，而我國屬于城鄉二元醫療保障體系。雖然早在1951年初就建立了社會醫療保險，但中國城鄉醫保要實現順利轉移續接在短期內很難一蹴而就，我們應該認識當前所處階段，堅持公平與效率相結合，從實際出發。各地實際情況有差異，所以應該分區域、人群、步驟推進城鄉醫保制度的改革銜接。具體而言，發達地區可率先在現有的新型農村合作醫療保障制度的基礎上，進一步擴大城鎮基本醫療保障的范圍，選擇靈活的模式。中等經濟水平地區在農村可以推行政府補助和農民負擔相結合的雙重籌資手段。為了和諧社會的構建，醫療保障制度還應在政治、經濟和社會政策上實現城鄉間的銜接與轉移，做到城鄉并重、城鄉統籌，建立起一個人人可及而有效的醫療保障制度。

2、強化政府責任

（1）立法責任。通過法律手段規定人人都能享受醫療保障，不僅可以擴充保障制度的覆蓋面，而且可以更好地體現疾病在健康人群與非健康人群，高收入與低收入人群間的轉移。因此，我國政府應該加快制定相關法律，如《中華人民共和國農民工醫保關系轉移續接法》，明確企業、政府、個人三方責任，推進農民工醫保關系轉移續接的制度保障。

（2）管理責任。我國醫療保障管理仍然處于無序狀態，典型的問題就是部門設置隨意性大，職能劃分不清，職責關系重疊，這種狀況難以達到組織目標。根據我國國情，應在管理模式上采用系統垂直型管理體制，這樣，克服了多頭管理的狀態。那么，在新型農村合作醫療制度的設計與完善上必須考慮到如何實現與其他三種制度的銜接，形成開放式的醫療保險體系。

（3）提升政府財政的支付責任。財政是國民收入分配的總樞紐，醫療保障構成了財政分配的重要內容，因此政府應按照公共財政的要求將資金投入到公共資源配置上。在考慮到了國家、企業和個人三方的承擔能力前提下，采用社會統籌與個人相結合的模式。再者，我國面臨人口老齡化問題，必須堅持國家、企業、個人共同負擔，個人負擔為主的原則，政府的財政支付比重應逐年提高。

3、建立多樣化多層次的農村醫療保障體系

根據我國實際，我們不可能將城市和農村人口全部納入同一種保障制度，即使在農村也不可能實施同一種保障模式。我國目前的醫療保險可采取職域保險、部分地區地域保險與商業保險相結合的模式。加快建立和完善補充醫療保險、商業保險等多層次醫療保險體系。建立城鎮職工醫療保險與農民工醫療保險之間的網絡信息協調機制。保證公平的前提下支持鼓勵民營醫院的發展滿足和提供不同層次的醫療需求。

【參考文獻】

[1] 顧昕.走向普遍覆蓋：全民醫療保險面臨的挑戰.東岳論叢，2010.1.

[2] 劉國恩.全民醫保是解決看病難看病貴問題的根本途徑.理論導報，2009.5.

[3] 楊宜勇，譚永生.全國統一社會保險關系接續研究.宏觀經濟研究，2008.4.

[4] 熊吉峰，陳玉萍.新型農村合作醫療收益問題研究：來自西部貧困地區的證據.湖北大學學報，2010.2.

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【關鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望

【中圖分類號】D922.55 【文獻標識碼】A

改革開放以來，中國社會保險制度逐步打破傳統的“國家―單位”保障體制，進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺，成為我國社會保險法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大問題的決定之際，對社會保險法治建設取得的成效與進步，理應加以總結。對其存在的問題，也亟需評估梳理，以期為今后法治發展提供借鑒。

社會保險法治取得的成效

《社會保險法》是社會保險領域的基本法，其出臺和實施是中國社會保險法治建設的重要里程碑。發展至今，社會保險法治取得的成效可謂空前。

社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩定的客觀標志，也是建設中國社會保障體系并實現其發展戰略目標的內在要求。①《社會保險法》出臺前，社會保險領域法律空白，僅有三部行政法規、一些部門規章，以及其他大量規范性文件對其加以規范。《社會保險法》出臺后，社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施，人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》、《社會保險個人權益記錄管理辦法》、《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業企業工傷保險費繳納辦法》等部門規章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺《關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》。另外，2012年《軍人保險法》的出臺，對于軍人及其家屬的社會保險相關權益保障，起到重要作用。

社會保險保障水平不斷提高。突出表現在三方面：一是社會保險主要項目已經實現全覆蓋。《社會保險法》實施至今，覆蓋城鄉、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經形成。基本養老保險、基本醫療保險均已實現了制度的全覆蓋，應保盡保。

二是認定等機制走向完善。比如，2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》，使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善，人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》，明確申請先行支付的條件、程序和追償等機制，使得參保人由于第三人侵權行為造成傷病時，權益保障更加全面完善。

三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國企業退休人員基本養老金已經實現十年連續增加。②提升基本醫療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內容，使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調整大多通過政府行政決策實施，具有非強制性和任意性。

民眾社會保險權利意識明顯增強。社會保險相關話題日益成為公眾討論和媒體關注的熱點、焦點問題。最近，社會保險基金的運營與監督、全民免費醫保、事業單位養老保險醫療保險改革等社會保險法相關爭論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關爭議不斷增多，因社會保險問題導致的在各地也時有發生。這從一個側面表明，民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革，將從政府驅動為主，轉而更多表現出社會民眾驅動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。

社會保險法治存在的問題

雖然以《社會保險法》出臺為標志，我國社會保險法治建設已經取得長足成效，但仍存在這樣那樣的問題。政策文件作為治理主體依據的格局并未得到根本扭轉，依法治理的實現仍需假以時日。其問題突出表現在以下方面。

制度空白較多，操作性較為缺失。現有法律行政法規較為簡單籠統，難以支撐起社會保險制度的設置和運行。2010年出臺的《社會保險法》為社會保險法治建設打下了基礎，自此社會保險專門法律空白的歷史徹底告以終結。但該法內容單薄，總共98條，總字數不足1.1萬字，僅構成社會保險的基本法，大量規則并未明確下來。僅根據《社會保險法》文本，需要國務院加以規定，也即國務院負有制定行政法規職責的規定共有11處之多。《社會保險法》還在共13處19次提及“國家規定”來明確相關制度、規則，跨越該法6章。為全社會普遍關注的社會保險基金的統籌層次與預算、決算，社保基金管理與監督制度、養老保險的各項制度細則，均需要國務院制定行政法規或主管部門制定部門規章來解決。顯然，僅靠該法也根本無法實施復雜、精細的社會保險制度。

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一、生命健康權與保險制度

“生命健康權”源于《民法通則》，其第98條表述為：公民享有生命健康權。國外經常翻譯為“"right to life and health”或“rights to life， to health”，筆者把生命健康權定義為：自然享有的以生命安全、身體健康和生理機能完善為內容的基本人權，是自然人參加一切社會活動的基礎性權利。保險是處理風險的一種方法，保險制度是以保險為核心的一種社會保障制度。

二、發達國家生命健康權保險制度

1.工傷保險制度。工傷保險制度是指勞動者在勞動過程中發生意外事故而造成負傷、致殘或致死，而從獲得經濟幫助、社會服務權利的一種保險制度。誕生于德國，目前形成兩種主要的制度類型：（1）雇主責任保險。它是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主直接向他們支付保險待遇，如德國；在另一些國家是由雇主個人行使，如美國；（2）社會責任保險。國際上社會責任保險有三種類型：一是工傷保險獨立于其他社會保障制度，如德國、意大利和日本；二是工傷保險形式上獨立于其他社會保障制度，如法國；三是工傷保險含括在整個社會保障制度之中，如英國。

2.醫療保險制度。1883德國頒布了世界上第一部《醫療保險法》，成為醫療保險誕生的標志。醫療保險制度分為三種模式：（1）國家醫療保險模式。它是一種由政府主辦的醫療保險，通過稅收或財政撥款籌集資金，對本國公民提供免費的醫療服務。其代表是英國。（2）社會醫療保險模式。它是國家通過立法強制，在全社會實施的一種醫療保險制度，醫療費用由雇主和雇員雙方負擔，由國家立法強制實施；基金使用統籌共濟，基金轉移到最需要的低收入者和身體失去健康者，其代表是德國。（3）商業醫療保險模式。由商業保險公司、社團或其他私人組織舉辦，按市場化原則運營，參保人自愿購買商業保險模式。該模式以美國最為典型。

3.養老保險制度。養老保險制度是通過政府立法強制實施的由社會為勞動者在年老時提供物質保障的制度。起源于法國，其運行模式可歸納為以下五種類型，即社會保險型、福利國家型、強制儲蓄型、國家統包型和統帳結合型，目前國外主要采用前三種。（1）社會保險型。它堅持“援助自助者”原則，強調個人養老責任，崇尚個人養老保障為主、國家予以適當資助。這一模式是最為普通的模式，如德國、日本、美國。（2）全民福利型。全民福利型養老保險模式，實施范圍較大，覆蓋面廣，施行全民皆保險，基金源于稅收，由國家和雇主分擔，保障最低生活水平，典型國家有英國、瑞典、加拿大等。（3）強制儲蓄型。它主要強調個人自我保障的責任，通過國家立法強制和個人帳戶儲蓄積累基金而提供養老金，典型代表是新加坡。

4.失業保險制度。失業保險制度最早起源于比利時。在國外有三種典型的模式：（1）“失業保險+失業救濟”型。它是一種強制性社會保險制度，失業保險和失業救濟相銜接，保障全面。如德國的失業保險已涵蓋了幾乎所有就業人口，并對失業者進行后續救濟，保護其生命健康。（2）“失業保險+企業補充失業津貼”型。該模式把社會責任和企業責任相結合，覆蓋面較廣，給付標準較低，企業主動承擔社會責任，該制度以美國最為典型。（3）“失業保險+特殊失業補助”型。這種模式以援助為最大特點，費用由雇主、工人和政府三方共同承擔；其對象既有特殊困難的傷病失業者，亦有老年失業者和女性孕期失業者；基金來自國家財政，以加拿大最為典型。

三、對我國公民生命健康權制度的啟示

1.立法先行，逐步建立社會保險體系。如上分析，德國、日本、美國及英國，其社會保險體系的建立都從社會保險立法開始。而我國的社會保障已探索了20多年，總體而言，“我國的社會保障法制化程度較低，尚不能給國家解決社會保障面臨的嚴峻而復雜的問題提供充分、有效的法律支持。”對于弱勢群體更是處于缺位的狀態，現有的保險制度急待完善，因此，根據當前需要逐步完善《工傷保險條例》，制定《醫療保險法》、《養老保險法》、《失業保險法》、《社會保險法》，制定統一的《社會保障法》，加快建立多層次、全方位社會保險體系是我國社會保障的當務之急。

2.適時開征社會保障稅，實行多元籌資體制。當前，我國國內生產總值位居世界前列，但人均水平不高，如果一味的追求建立社會責任工傷保險、國家醫療保險、全民福利養老保險和“失業保險+特殊失業補助”型失業保險幾種保險模式，必將加重經濟建設的負擔。因此，參考美國、新加坡、英國等國經驗，在我國適時開征社會保障稅，建立個人積累為主，政府補助和商業保險為輔的社會保險分配機制；同時，建立健全社會保險預算機制和監督機制，多渠道籌措社會保險資金，建立社會保險支出的合理增長機制，把工資化指數轉為價格指數，積極調整社保支出比例結構，合理控制社會保障支出。

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    【關鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望

    【】A

    改革開放以來,中國社會保險制度逐步打破傳統的“國家—單位”保障體制,進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺,成為我國社會保險法治的重要里程碑,迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大理由的決定之際,對社會保險法治建設取得的成效與進步,理應加以總結。對其存在的理由,也亟需評估梳理,以期為今后法治發展提供借鑒。

    社會保險法治取得的成效

    《社會保險法》是社會保險領域的基本法,其出臺和實施是中國社會保險法治建設的重要里程碑。發展至今,社會保險法治取得的成效可謂空前。

    社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩定的客觀標志,也是建設中國社會保障體系并實現其發展戰略目標的內在要求。①《社會保險法》出臺前,社會保險領域法律空白,僅有三部行政法規、一些部門規章,以及其他大量規范性文件對其加以規范。《社會保險法》出臺后,社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施,人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》、《社會保險個人權益記錄管理辦法》、《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業企業工傷保險費繳納辦法》等部門規章。在司法解釋方面,最高人民法院于2014年出臺《關于審理工傷保險行政案件若干理由的規定》。另外,2012年《軍人保險法》的出臺,對于軍人及其家屬的社會保險相關權益保障,起到重要作用。

    社會保險保障水平不斷提高。突出表現在三方面:一是社會保險主要項目已經實現全覆蓋。《社會保險法》實施至今,覆蓋城鄉、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經形成。基本養老保險、基本醫療保險均已實現了制度的全覆蓋,應保盡保。

    二是認定等機制走向完善。比如,2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》,使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善,人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》,明確申請先行支付的條件、程序和追償等機制,使得參保人由于第三人侵權行為造成傷病時,權益保障更加全面完善。

    三是保障待遇不斷提升。到2014年,全國企業退休人員基本養老金已經實現十年連續增加。②提升基本醫療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內容,使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是,這種待遇調整大多通過政府行政決策實施,具有非強制性和任意性。

    民眾社會保險權利意識明顯增強。社會保險相關話題日益成為公眾討論和媒體關注的熱點、焦點理由。最近,社會保險基金的運營與監督、全民免費醫保、事業單位養老保險醫療保險改革等社會保險法相關爭論,更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關爭議不斷增加,因社會保險理由導致的群體事件在各地也時有發生。這從一個側面表明,民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革,將從政府驅動為主,轉而更多表現出社會民眾驅動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。

    社會保險法治存在的理由

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一、中國農村老年人社會保險權的困境

歷史上，中國城市公職人員或者企事業單位的員工可以享有退休待遇，在正常情況下，退休金可以保障退休人員最基本的生存所需，但是農村農民就沒有那么幸運了，農民一般沒有退休之說，農村農民在新時代如何養老，傳統的養老觀念和做法會受到實踐的挑戰，這樣就存在農村農民的社會保障問題。可以說，中國老年人權益保障重要的一環就表現為農村老年人的社會保障法律問題，中國傳統養老觀念是“養兒防老”，這也是農村重男輕女現象相比于城市更加嚴重的現實客觀原因之一。對于農村老年人如何保障其最基本的生存需求，在法律上尚存在諸多需要完善之處，目前我國對于部分60歲以上的農村老人在物質上有一定的幫助，但是，還遠遠沒有形成制度化的社會保障和救助模式，現有的救助模式具有不規范、臨時救助的特點，沒有形成制度化的固定救助機制。從法律層面研究農村農民的養老和醫療等社會保障，對于法律工作者是一個挑戰。《憲法》第四十五條規定了“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”根據憲法，2010年10月國家制定了《中華人民共和國社會保險法》，該法對于社會保險作了全面的規范，但是該種規范在農村地區實踐起來有其特殊的難點，當下急需對農村老年人的社會物質幫助權進行細致的研究。

二、《社會保險法》對農村老年人社會保障的貢獻

（一）新型農村養老保險

《社會保險法》出臺前，我國事實上已經存在新型農村養老保險，但是其相關的規范性文件位階不高，缺乏法律層面的規制，《社會保險法》使得新型農村養老保險納入法律治理的軌道，這樣對于其制度的穩定和健全發展都是有裨益的。其第二十條規定國家建立和完善新型農村社會養老保險制度。新型農村社會養老保險實行個人繳費、集體補助和政府補貼相結合，這一條規定了新型農村養老保險的方式和繳費來源，對于具體的操作方式，《社會保險法》規定新型農村社會養老保險待遇由基礎養老金和個人賬戶養老金組成。參加新型農村社會養老保險的農村居民，符合國家規定條件的，按月領取新型農村社會養老保險待遇。上述規定通過法律的方式確定了領取養老金的方式，對于推進相關農村地區養老保險制度的發展和完善指明了方向。

（二）農村老年人醫療保險

《社會保險法》第二十四條規定國家建立和完善新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。這就為農村老年人醫療保險提供了基本的保險模式。農村老年人也因此會在醫療健康權保障方面大大受益，實踐中存在的問題主要是部分老年人沒有及時繳納保險費而沒有辦法享受醫保，督促農村老年人參加醫保，對沒有能力支付醫療保險費的老年人減免保險費是可行的做法。醫療保險還面臨的一個難題是即使享受醫保的也存在大病醫療中報銷比例過低，農村老年人無法負擔自己承擔的部分，這就需要完善相關的保險細則，不使任何一個農村老年人因為看不起病或者無力承擔醫療費而意外傷亡，這是實踐中努力的面向。另外，目前農村醫療保險的定點醫院固定，老年人看病選擇的余地不大，不利于農村老年人異地尋找更好的醫院看病，也不利于異地老年人就近接受治療，這都是需要逐步化解的難題。

三、幾個需要完善的農村老年人社會保險難題

其一，經費少。目前農村老年人養老保險由中央財政補貼和地方財政支持加上個人支付三者共同出資的方式，中央財政補基礎養老金最低每人每月55元。地方財政補每人每年30元，加上個人的繳費，農村農民每月大多在100元左右的養老保險金，這難以保障農村老年人過比較體面的生活。在農村貧困地區，由于地方財政無力補貼，老年人所享受的養老保險待遇就更低。因此，如何提高養老保險的金額就成為落實社會保險法的最重要方面，筆者建議，在農村廣泛宣傳社會保險法，使得盡可能多的農村年輕人參加養老保險，這樣，繳費的時間越長，年老之后領取的養老保險金就會更多，另外，國家在財政許可的情況下也可以適當提高補貼力度。

篇10

全國政協委員、福建省福州市第二醫院副院長林紹彬教授在談及這個話題時，將我國城鄉醫保的現行框架比喻為“三元制度”。他認為：“現行的三種制度，已經成為三種規則，其基金各自管理，不能相互挪用。這種‘三元制度’的框架設計至少存在四方面的問題。”

林紹彬教授進一步剖析說：“之所以說存在四方面的問題，首先，是三種制度缺乏公平性、選擇性。由于醫保目錄是體現社會醫療保險‘保基本’的指標之一，于是，三種保險制度都強調了‘保基本’，而醫保目錄卻有互有差別，出現有高有低，缺乏社會醫療保險的公平性，引發社會矛盾。由于三種醫療保險制度規則不同，相互無法銜接，導致變更保險險種時出現待遇落差，引發社會不滿。城鄉職工、居民在參保上沒有選擇的余地，城鎮職工選擇職工醫保，城鎮居民只能選擇居民醫保，農村村民只能選擇新農合，不同險種存在待遇落差，引發社會抱怨，這樣既不利于城鄉統籌協調發展，也不利于促進和諧社會建設。其次，三種制度存在職能重疊交叉、投入重復浪費的現象。比如說，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險分別由人力資源社會保障部門和衛生部門管理，城鄉醫療救助制度又由民政部門管理。這幾項制度職能上相近，內容和性質上相同，但管理上卻分屬三個部門，彼此相互分割，難以形成合力，發揮更大作用。三個部門職能有明顯的重疊交叉現象，而且部門內部層層設置專門機構和人員，每個定點醫療機構——各級定點醫院內部也分別設置城鎮居民醫保和新農合報銷窗口，負責各自的報銷和結算工作，這樣不僅使每一項制度的管理機構窗口經辦力量薄弱，又存在部分人力、財力、物力資源重復浪費，特別是機構重疊問題，造成了人力資源、辦公場地的重復投入和浪費；不同部門建設各自的基本醫療保障信息系統，又造成了資金、設備、管理人員的浪費。三是新型農村合作醫療保險由衛生部門管理，雖然能充分掌握衛生資源配置現狀與群眾的醫療服務需求信息，但由于提供與購買服務、管辦不分離的雙重身份，使新農合監管難以到位，監督機制不健全。四是存在重復參保的現象。職工、居民醫保和新農合分別由人力資源社會保障、衛生部門管理，參保管理和信息系統不統一，造成城鎮醫保和新農合存在重復參保的現象，部分城郊失地農民和外出打工農民存在既參加新型農村合作醫療又參加城鎮基本醫療保險的現象；還有部分農村未成年人既在學校參加城鎮居民保險，又在家參加新型農村合作醫療。這種重復參保不僅增加了城鄉居民的負擔，還增加了財政支出的壓力。”

針對自己認識到的問題，林紹彬委員經過大量的調研后建議：“首先，要盡快出臺《全國基本醫療保險法》或加快修訂《社會保險法》，確保基本醫療保險工作健康有序、可持續發展，不斷提高人民群眾健康水平。其次要盡快建立城鄉居民一體化基本醫療保障體系。將城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助等制度進行整合，按參保對象的經濟水平和醫療需求設定不同的保障層次，并確定與之相適應的籌資與待遇水平，以滿足不同經濟水平人群的醫療保障需求。最后在城鄉居民一體化醫保制度的框架下，整合城鎮職工、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助的經辦機構。”

“三種醫保制度最后達到‘三者合一’，即可做到人才、資源、信息、資金共享，從而提高效率和管理水平，降低行政管理成本。”林紹彬委員最后總結說。