導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險協議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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但現行的城鎮職工基本醫療保險基于“低水平、廣覆蓋”原則，這就意味著基本醫療保險制度對各類人群的醫療保障將主要體現社會的公平原則，而難以充分照顧不同人群的現實差別，難以滿足多層次的醫療需求。盡管相對統籌基金支付而言，個人負擔比例較小，但對有些長期患慢性病和大病的職工和家庭來說，還是有相當大的困難。這就需要建立包括企業補充醫療保險在內的多層次醫療保障體系加以解決。因此在推進基本醫療保險的同時，需要同步發展企業補充醫療保險，從而促進醫療保障制度的進一步完善。企業通過建立補充醫療保險，更能體現企業對職工的關心，有利于企業的凝聚力、向心力，也有利于企業的深化改革，促進企業的不斷發展，解除職工對醫療的后顧之憂。

企業補充醫療保險的建立

基本醫療保險制度改革是一項政策性強、涉及面廣、技術難度大、與廣大職工息息相關的工作，加上醫療保險制度改革中有些政策和機制目前仍不完善，醫療衛生體制改革和藥品生產流通領域體制改革滯后的原因，考慮到醫療保險制度改革可能給部分職工帶來的個人負擔加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔的經濟風險，為穩定職工隊伍，減弱職工對醫療改革的心理障礙，有利于基本醫療保險制度的順利推進，因此在2005年參加屬地基本醫療保險時，路局同步實施了由企業內部自行管理的企業補充醫療保險。建立企業補充醫療保險既是樹立以人為本，構建和諧企業的需要，也是企業改革的現實需求，對企業長遠發展是非常必要的。

企業補充醫療保險方案科學合理的制定，應把握以下幾點：

與基本醫療保險政策的銜接。企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上建立的，結合本企業的特點及實際情況設計方案，在制定每一項具體細則時都要考慮到能否與基本醫療保險銜接的問題，同時，還要注意企業內不同地區間的平衡。這就要求對各地區基本醫療保險政策進行詳細分析，找出其共同點及不同點，確保制定的政策既嚴密又有可操作性。

向弱勢群體傾斜。基本醫療保險屬地化管理以后，醫療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業給予補助的弱勢群體。因此，在制定政策時應向弱勢群體給予適當傾斜。

資金的合理使用。企業補充醫療保險資金必須集中統籌使用，單獨建帳管理，不設立個人帳戶。要使有限的基金發揮最大作用，要保證基金的合理分配及運行方式，這就需要對每項細則的支出進行科學的測算，量入為出，從而保證企業補充醫療保險制度能夠平穩運行。

企業補充醫療保險制度的完善

每一項政策在執行過程中都有一個逐步完善的過程，隨著基本醫療保險政策的不斷調整、完善，企業補充醫療保險制度在實踐過程中也需要不斷探索和完善。

完善個人自付比例。個人自付比例是控制醫療費用不合理上漲設置的防火墻，企業補充醫療保險方案制訂應考慮到職工人數、退休占比、平均年齡等基礎信息的變化，及個人帳戶平均水平及基本醫療保險政策的調整，確定合理的個人負擔水平。應體現合理負擔原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時也有利于提高參保人員的保障意識。按照企業補充醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，完善各類人員個人自付比例，避免出現過度醫療。

設立封頂線。企業補充醫療保險基金是路局集中統籌，相對統籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風險程度，維持企業補充醫療保險可持續發展。企業補充醫療保險應設立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫療費用由工會醫療互助保障金分擔，同時應鼓勵個人參加多種保險，逐步轉變職工一切靠企業的觀念，增強自我保護意識，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。

嚴格審核制度。加強企業補充醫療保險審核，完善審核流程，實行車間-站段-社保中心分別負責錄入-復核提交-復審，層層把關。設立交叉初審復核、高額費用集體審核制度。嚴格票據管理，控制超范圍、超劑量、超時間、超療程用藥以及過度治療現象。嚴厲杜絕開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。

完善補充醫保信息系統建設。企業補充醫療保險信息系統建設是做好日常工作的保障，隨著企業補充醫療保險制度不斷完善，補充醫保的工作量也逐年加大，僅2011年報銷2萬余人次，審核發票20多萬張，這樣的工作量沒有功能完善的信息系統做支撐無法完成。必須高度重視補醫系統建設，不斷完善各功能模塊，充實個人基本信息。使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明，減少人為因素的干擾。

企業補充醫療保險運行中應注意的幾個問題

協調好與工會互助醫療關系。建立企業補充醫療保險制度的同時，應積極與由工會開展的大病救助、互助醫療等做好對接，特別對一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補充醫療保險是不夠的，要完善企業醫療保障體系，使職工的疾病風險得到多層次的分擔。

強化企業醫療保險人員專業力量。補充醫療保險實行內部管理，從政策宣傳、報銷材料收集、粘貼、錄入、上報、審核、資金撥付、到報銷款發放到職工，每個環節都不能馬虎，關系到職工的切身利益，要建設一支過硬的醫療保險工作隊伍。企業缺少醫療專業人員，可適當聘請醫療衛生部門的專業人員作為顧問，對醫療費用支付較高的疾病進行把關。

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深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。

政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。

基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。

第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。

市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。

第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。

第二章 參保及繳費

第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;

(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;

(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;

(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;

(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;

(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;

(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。

職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。

職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。

職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。

第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：

(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;

(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。

本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。

本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：

(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。

本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。

第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。

前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。

在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。

第十九條　用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。

市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。

基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。

原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。

第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。

第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調劑。

第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。

醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。

第二十六條 醫療保險基金來源為：

(一)醫療保險費及其利息;

(二)醫療保險費滯納金;

(三)醫療保險基金合法運營收益;

(四)政府補貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。

第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;

(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。

基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。

第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。

社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。

第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。

參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。

參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。

參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。

參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。

第四章 就醫與轉診

第三十二條　基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：

(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;

(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;

(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;

(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。

第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。

第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有專科特長的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。

第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：

(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;

(二)經本市市屬三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉診申請表;

(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;

(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。

轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。

參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。

本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。

辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。

第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：

(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;

(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;

(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;

(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：

(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;

(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;

(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。

第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。

第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。

參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。

第五章 醫療保險待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。

本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。

第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。

地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。

特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。

第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。

基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。

第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：

(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;

(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;

(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;

(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。

第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：

(一)口腔科治療費用;

(二)康復理療費用;

(三)大型醫療設備檢查治療費用;

(四)市政府規定的其他項目費用。

第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準的其他情形。

第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：

(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。

起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。

第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：

(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;

(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：

(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;

(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：

(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;

(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額。基本醫療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。

參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。

第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：

(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;

(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;

(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;

(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;

(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;

(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。

參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。

用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。

第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。

參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;

(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)到國外、港、澳、臺就醫的;

(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。

第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。

第六章 定點醫療機構和定點零售藥店

第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。

市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。

定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。

第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：

(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;

(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。

第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：

(一)具備藥品經營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;

(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;

(四)能及時供應醫療保險用藥;

(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;

(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。

第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。

在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。

第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。

市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。

市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。

第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。

第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。

第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。

第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。

定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。

第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。

定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。

定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。

第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。

醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。

市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。

醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。

第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。

社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。

第七章 監督檢查

第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。

第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。

第八十九條　各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。

第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。

市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。

第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：

(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;

(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;

(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;

(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;

(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。

社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。

第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。

參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。

舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。

市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。

第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。

定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。

市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。

第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。

第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。

第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。

第八章 法律責任

第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。

第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。

用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。

第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。

定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。

第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉借社會保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;

(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。

第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。

第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。

市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。

第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。

第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。

第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。

在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。

參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：

(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;

(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。

在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。

生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。

第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。

社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

篇3

各設區市干部保健管理部門、勞動和社會保障局：

省委、省政府十分關心保健對象的健康。為體現黨和政府對保健對象的關心和愛護，保證保健對象醫療照顧政策的連續性，根據中央和省委有關干部保健規定，現就我省參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象享受有關醫療照顧的要求通知如下：

一、保健對象在黨和國家的各項事業中發揮著重要的作用。做好保健對象的醫療保健工作，既是體現組織關愛的需要，也是保持經濟和社會發展的重要前提。各設區市應從全面樹立和落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的要求出發，高度重視保健對象的醫療保健工作。對于已參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象既要體現醫保政策，又要兼顧到保健對象的特殊性，保證保健對象原有的醫療待遇水平不降低。

二、各設區市對參加城鎮職工基本醫療保險的保健對象實行醫療照顧和補助，要與當地經濟發展水平相適應，要綜合考慮財政和企業的實際承受能力和醫療保險的管理能力，要制定切實可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫療照顧標準和醫療補助標準還應動態調整，要隨著經濟的不斷發展而逐步提高。

三、保健對象參加城鎮職工的基本醫療保險后，原享受的年度健康體檢、因病住干部病房等醫療待遇不變。其中年度體檢經費可在公務員醫療補助、企業補充醫療保險或單位福利費中列支；干部病房住院床位費在醫療保險管理部門與醫療單位協議收費標準之內的列入醫療保險統籌基金支付，超出部分由公務員醫療補助、企業補充醫療保險或單位福利費中給予補助。離休的保健對象其年度體檢經費及干部病房住院床位費應列入離休干部醫藥費單獨統籌經費支付和補助。

篇4

讀者:江南柳

江南柳讀者:

退休人員與再聘用單位之間的關系,目前法律尚無明確界定。引起糾紛后,各地法院處理方式也不盡一致。退休人員與再聘用單位之間不存在勞動關系,只是雇傭關系,按民事法律關系處理,基于《勞動法》及《社會保障法》,所提出的請求,不予支持。這種處理方式是絕大多數。為什么會出現這樣的情況呢?

國務院《關于工人退休、退職的暫行辦法》第一條、國務院辦公廳《關于進一步做好國有企業下崗職工基本生活保障和企業離退休人員養老金發放工作有關問題的通知》第四條、勞動和社會保障部《關于制止和糾正違反國家規定辦理企業職工提前退休有關問題的通知》第一條都規定,男年滿60周歲,女年滿50周歲,連續工齡滿10年的,應該退休。同時,《勞動合同法實施條例》第二十一條規定:勞動者達到法定退休年齡的,勞動合同終止。對于退休人員再就業,勞動部《關于實行勞動合同制度若干問題的通知》第十三條規定:已享受養老保險待遇的離退休人員被再聘用時,用人單位應與其簽訂書面協議,明確聘用期內的工作內容、報酬、醫療、勞動待遇等權利和義務。《勞動部辦公廳〈關于實行勞動合同制度若干問題的請示〉的復函〉第二條規定:對被聘用的已享受養老保險待遇的離退休人員,根據勞動部《關于實行勞動合同制度若干問題的通知》第十三條的規定,其聘用協議可明確工作內容、報酬、醫療、勞動保護待遇等權利、義務。離退休人員與再聘用單位應按聘用協議的約定履行義務,聘用協議約定提前解除書面協議的,應按雙方約定辦理,未約定的,應協商解決。離退休人員聘用協議的解除不能依據《勞動法》第二十八條執行。

因而,從法律規定來看,退休人員不是勞動合同關系中的合法勞動者,不能作為勞動合同一方當事人,所簽定勞動合同無效,不受《勞動合同法》的保護。

之所以這樣規定,是因為社會保險是國家通過立法建立的,用于保障勞動者在因年老、患病、傷殘、死亡、失業等原因,喪失勞動能力或中斷就業,本人和家屬失去生活來源時,能夠從社會(國家)獲得物質幫助的一種社會保障制度。社會保險是國家對勞動者履行的社會責任,具有強制性和互濟性特點。它是一項政府提供的社會福利制度,國家財政是要給予相應補貼的,如醫療保險,政府建立醫療保險基金,其以稅收優惠的形式負擔部分費用,職工和用人單位按工資收入的不同比例,按月向社會保險經辦機構繳費(職工退休后,不再繳費)。醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合,職工繳費的全部和用人單位繳費的一部分,記入職工個人賬戶,用于職工本人的一般醫療服務,其余基金作為社會統籌,用于全體參保人員的特殊醫療服務。再如,養老保險是國家和社會根據一定的法律和法規,為解決勞動者在達到國家規定的解除勞動義務的勞動年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度,包括基本養老保險、企業補充養老保險、個人儲蓄性養老保險。其中,最主要的基本養老金(也稱退休金),國家也是給予補貼的。

因此,從目前的規定來看,已退休人員,意味著已享受了相應的社會保障。再次被聘用,是屬于現行勞動法律調整的介于標準勞動關系和民事法律調整的民事勞務關系之間的一種用工關系,是特殊的勞動關系,不完全適用《勞動法》和《勞動合同法》。也就是說,退休后再就業,其帶有福利性質的基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費,就不能像存在勞動關系的勞動者那樣再次進行強制性繳納。

篇5

關鍵詞:加大醫療保險稽核力度 方式和措施 研究

中圖分類號:F840.684 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914(2010)08-245-02

一、加大醫療保險稽核力度的必要性和緊迫性

中國石化集團中原石油勘探局是國有特大型企業,共有24萬職工家屬。中原油田社會保險統籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫療保險工作始終走在同行業前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫療監督手段健全,社會保障程度高著稱。經過多年的不斷探索,醫保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫保基金收支平衡,個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫療待遇得到保障,醫保制度逐步得到社會認同,廣大職工家屬對醫保的滿意度不斷攀升。與此同時,存在的不協調狀況也不容忽視,如定點醫院存在冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫過程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保現象和高昂醫療費用時有發生。這些行為不僅導致醫療保險基金流失,嚴重損害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運營,甚至影響到企業的和諧穩定。

(一)定點醫療機構管理中存在的主要問題

醫療保險基金的支出是通過定點醫療機構對參保患者的醫療服務來實現的,由于當前醫療機構自身的利益驅動,致使定點醫療機構在對參保患者的醫療服務中,不能嚴格遵循醫保政策,普遍存在違規現象。一是不履行校驗醫療保險證件(卡)職責,縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付。二是為了多得獎金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院。三是不執行基本醫療保險醫療服務項目和用藥規定,亂收費、濫用自費藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協同參保人員回避醫療保險規定。五是過度醫療,非診療需要進行檢查、治療,一次住院重復檢查、治療。六是違反收費規定,擅自提高收費標準,分解收費項目,造成基本醫療保險基金損失。七是開大處方,將基本醫療保險支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫療保險規定的行為。

(二)參保人員存在的問題

部分參保人員醫療保險法規意識淡薄,認為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統籌基金是公家的,不占白不占,故經常出現種種違規行為:一是將本人的醫療保險證件轉借他人就醫、購藥。二是偽造或冒用他人的基本醫療保險證(卡)就診。三是將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫療保險基金支付。四是大量開取與病情不符合藥品進行倒賣。五是弄虛作假,偽造涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領醫療保險基金的行為等。

(三)參保單位存在的問題

1.不按規定登記、申報、繳納基本醫療保險費。

2.未經批準、擅自遲繳、停繳基本醫療保險費,造成職工基本醫療保險待遇不能落實。

3.偽造虛假證明,造成基本醫療保險基金損失。

二、醫療保險稽核的方式和措施

為充分保障參保職工享受基本醫療保險待遇,確保醫保基金安全運行,必須在日常督促檢查、管理醫保基金合理支用的基礎上,不斷探索改進稽核方式,針對本地定點醫療機構、異地就醫、醫保機構內部三個方面,分別通過醫療保險管理科、稽核科、財務科三條主線,采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式,從醫療保險基金征繳費用發生費用審批費用支付全過程全方位展開稽核工作。

(一)征繳稽核

對參保單位應不斷提高征繳審計力度,使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔,少繳醫保費用,采取少報瞞報漏報工資基數的辦法,以較低的繳費標準,換取較高的醫療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,應組織專人,深入單位,嚴格審計工資基數,對存在問題的單位上門宣傳教育。三是加強宣傳教育。個別單位個人繳費意識淡漠,不生病時,認為繳費上當吃虧,對醫保費用采取拖延欠繳或不繳的態度。這就需要加強宣傳教育,重申制度規定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用,全部由單位和個人自負,醫療保險統籌基金與大病補充醫保基金不予支付,從而促進單位和職工的繳費意識,使醫保基金及時征收到賬,提高征繳率,增強基金抗御風險的能力。

(二)支付稽核

1.本地費用稽核。由于每年醫療保險費用支出絕大部分發生在本地的定點醫療機構,因此對定點醫療機構的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)規范醫療行為,嚴把協議關。醫療保險部門與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為,落實“三二一”(即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄,定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法)管理措施,嚴把協議關,定點醫療機構必須執行甚至是無條件執行合同的有關管理規定。對違規的定點醫療機構,醫療保險經辦機構單方面解除醫療保險服務合同,其按服務合同規定不支付違規醫療保險費用的行為,它具有行政合同和經濟合同的雙重特性。主要應做好三個方面的工作:一是細化管理項目。協議應當明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求,如門診就醫時,對慢性病還要將治療過程、治療規范列入協議內容,實施就醫記錄冊等制度,規范參保人員的就醫行為;住院醫療管理除明確不合理費用拒付外,對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界限規定和處罰措施。二是量化管理指標。對可以量化的管理項目,應在協議中明確具體指標,如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自負藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議,這有利于考核,也有利于維護參保患者的合法權益。三是增加監督內容。群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一,在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督,積極配合督查的條款,如建立日費用清單核對、簽字制度,定期開展病人滿意度調查,接受醫保義務監督員監督等。

(2)健全監管機制,嚴把考核關。對定點醫療機構醫療服務的監管,既要靠醫療保險部門和社會的監督管理,也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制,使之自覺地進行自我管理。一是醫保監管,包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率,認真檢查門診病人病歷管理是否規范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制;慢性病特殊門診可以將檢點放在申請辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”,“兩核對”是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對,“一跟蹤”是指病人治療過程的跟蹤監督,對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。二是社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。通過舉報獎勵制度,強化對參保人員社會化監督管理的力度。將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開,發揮群眾監管的作用,也可聘請參保人做義務監督員,由他們在定點醫療機構經常性地了解情況及時反饋信息,還可在定點醫療機構設立舉報箱、公開投訴電話,鼓勵參保人員和全社會舉報違規行為。三是健全考核獎勵制度,建立進出機制。在細化協議的基礎上,醫保部門應在日常管理中,將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤;建立定點醫療機構工作信譽等級,對考核得分高的定點醫療機構通過媒體進行宣傳,引導病人到服務質量好、醫療價格低的醫療機構就醫。

(3)完善結算辦法,嚴把費用支出關。醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一,合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性,使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法應滿足以下基本的評價標準:“有利于定點醫療機構形成自我約束機制,促進醫院合理利用衛生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫院成本支出和個人費用負擔;有利于提高醫療服務質量,維護醫患雙方的利益,促進定點醫療機構因病施治,維護參保患者的醫療權益;有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。”應采用轉賬結算與現金結算相結合、單病種結算與平均費用限額結算相結合的多種結算辦法。一是嚴格醫療費用的審核。醫療保險費用的報銷支出管理是個關鍵環節,在費用審核方面,應嚴格執行“藥品目錄”,認真審核各項費用和收費價格,做到處方逐張審核,每個收費項目逐一審核,做到公平、準確,注重定點醫療的用藥特點,對就診費用、次數異常的參保人員加強審核管理。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫保規定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫保規定的費用,堅決不予報銷。二是嚴格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進行特殊檢查,除定點醫院的領導審批外,還要報醫保經辦機構備案,并設專人現場實施醫療監督,監督人員按時輪崗,而且參保職工要承擔一定比例的檢查費用。對冒名頂替、非合理檢查或重復檢查行為,堅持予以制止。

2.異地費用稽核。異地就醫的風險防控還缺乏行之有效的手段,過度醫療現象嚴重,各地或各醫療機構的票據、清單各不相同,社保部門對異地醫療機構的票據缺乏鑒別手段,導致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫療費用時有發生。一是嚴格控制轉診轉院的審批。認真審查轉診人員的證卡、人、病歷,確保“三對口”的前提下,按規定辦理相關轉診手續,同時對向上一級定點醫療機構轉診發生的醫療費報銷比例降5個百分點。二是嚴格異地安置人員醫療費用的審核報銷。異地定點醫療的管理是醫療保險管理中的一大難點,堅持實行門診和住院醫療費用當地醫療部門協查制度,對常年異地居住的退休人員或駐外機構、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門和單位專人負責集中報銷辦法,層層把關,謹防冒名頂替現象的發生。三是在轉診審批機構設立曝光臺,廣泛宣傳加強醫療保險稽核的重要性,違規行為后果的嚴重性。由專職稽核機構定期到各外部定點醫療機構明察暗訪,對異地發生的票據,有疑問的票據通過電話、傳真進行核實,或者派人前往當地醫療機構逐一進行核對,不放過任何一個疑點。這樣一來,通過事前警示,事中監督,事后加強醫療保險反欺詐行為的懲罰力度,實施全程稽核,營造人人自覺遵守醫療保險各項規定的健康良好氛圍。

(三)社保工作人員的內部稽核

社保機構的財務科、醫療保險科對下屬管理科支付的各項醫療費用例行財務檢查制度,采取不同時間、不同方式、不同側重點的檢查方法,從審核原始憑證、報銷手續是否齊全入手,對報銷執行政策全過程實施監督,檢查賬簿登記、報表數據形成等方面的真實性、合規性、正確性。通過檢查和督導,及時發現問題,責令定期整改,并在社保機構內部通報檢查整改情況。嚴格的內部財務檢查制度的實施,進一步確保了醫療保險基金的安全與完整。

三、違反醫療保險行為的處罰措施

經稽核后,無論是參保單位、定點醫療機構、參保人員,凡存在違反醫療保險規定行為的,應嚴肅追究責任,挽回損失;嚴格執行處罰措施。

1.醫療保險經辦機構應及時追回違反醫療保險規定所發生的醫療費用。

2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金的予以處罰。

3.定點醫療機構違反醫療保險規定的,除追回相應的醫療費用外,按基本醫療保險醫療服務協議的規定加倍處罰,直至取消定點資格。

篇6

    論文摘要：簡要分析商業保險與社會保險融合的大背景，結合國際商保社保融合的成功案例，通過對宜春市城鎮居民大病補充醫療保險的分析，總結出宜春市大病醫療保險的優缺點及可行性，提出我國在大力發展商保社保融合過程中應當注意的問題。 

社會保險與商業保險融合發展是指在社會保障體系中充分發揮商業保險的補充作用。 

社會保險是在傳統商業保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質，并且有一定的保障范圍。商業保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業保險實現融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發揮保險在經濟、社會發展中的作用、為公民提供充分的經濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業保險已呈現出相互融合的趨勢，且日益發展成為社會保障的重要形式。 

在我國醫療保險社保商保融合尚未深入發展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫療保險費業務，并據此推出了公開招標業務 。 

一、宜春市城鎮居民大病補充醫療保險費保險業務 

我市城鎮居民大病補充醫療保險委托商業保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下： 

投標報價為： 

1.參保保費：城鎮居民醫保大病補充醫療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。 

3.理賠比例：超過城鎮居民基本醫保統籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮居民基本醫保統籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。 

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數約76萬人。 

參保范圍：大病補充醫療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮居民基本醫療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫療保險的同時，必須參加大病醫療補充保險。大病補充醫療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施支付標準》三大目錄執行。 

二、宜春市大病醫療保險的優越性 

首先，商業保險公司能夠通過優質低價的醫療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫療的公平性，又有利于將商業保險的風險管控技術運用到大病補充醫療保險，加強了效率性。保險公司與醫療服務機構通過簽訂盈虧分擔協議，雙方按照約定的賠付比例分享經營結果，有利于大病補充醫療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續健康發展。保險公司也可以專業化優勢，為大病補充醫療保險的科學化管理提供技術平臺。 

同時，政府方面，有利于轉變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫療保險的業務管理職能委托專業保險公司落實，由保險公司承擔具體的經辦工作，可以實現監督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監督管理工作，充分發揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經濟在一定意義上來說是一種風險經濟，對市場經濟運行中的主要經濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經濟的抗風險能力。 

三、宜春市大病醫療保險也有它的局限性 

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規，商業保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業保險公司的積極性。 

其次，保險公司參與大病補充醫療保險仍缺乏經驗和動力。保險公司涉及社會保障的業務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。 

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發達國家采取將社會保險與商業保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。 

越來越多的地區嘗試著將社會保險與商業保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產生的一個典型。但是，在這種探索發展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色 

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數轉交給了商業保險公司，這對于社會保險和商業保險的融合發展是相當不利的。作為商業保險公司，其主要經營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業化趨同于商業保險。 

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。 

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續。在委托經營模式下，社會保險由政府和商業保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。 

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協調，那么一旦遇到需要報銷醫藥費，被保險人可能面臨醫院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。 

 

參考文獻： 

[1]宜春市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施方案. 

篇7

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。

勞動保障行政部門的社會保險經辦機構具體辦理醫療保險事務。

財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施本辦法。

第二章醫療保險費的征繳

第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。

在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。

在職職工個人應當按其繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，用人單位應當按其繳費基數的8％繳納基本醫療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉業或者經勞動、人事行政部門批準調入本市行政區內用人單位的職工，其之前的工作年限，由調入的首家用人單位承認，連續計算工齡，并按照前款的規定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：2001年12月1日前養老保險繳費年限(含視同養老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

第十一條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，按照財稅部門的規定列支。職工個人按規定比例繳納的基本醫療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，統一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經辦機構協同做好征繳的相關工作。

職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫療保險費和過渡金一經繳納，不予退還。

第十三條基本醫療保險繳費率的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險費繳費基數。

第十五條用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統籌基金和個人醫療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經辦機構建立統籌基金和個人醫療帳戶，按照統帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據當月享受醫療保險待遇的退休人員人數，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。

第十七條當年統籌基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費和當年劃撥的過渡金，按規定劃入個人醫療帳戶的部分除外；

(二)統籌基金的結余及利息；

(三)按規定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫療帳戶由下列各項構成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規定劃入的部分；

(三)個人醫療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫療帳戶劃入基數：在職職工為本年度本人基本醫療保險月繳費基數，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫療帳戶的本金和利息用于支付基本醫療費用，可以結轉使用，不得提取現金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入基本醫療保險統籌基金。

第二十一條個人醫療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的有關規定執行。

社會保險經辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫療保險費用的支付與結算

第二十二條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療帳戶余額可以繼續使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療帳戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。

第二十三條醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。

基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。

第二十四條統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。

個人醫療帳戶支付下列基本醫療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；

(二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：

(一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1，000元；三級醫療機構為2，000元。

(二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l，400元。

參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：

(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫院為90％；二級醫院為85％；三級醫院為80％。

(二)退休人員：一級醫院為93％；二級醫院為89．5％；三級醫院為86％。

家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；

(四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關規定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：

(一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用和從參保人員個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。

(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療帳戶中劃扣。個人醫療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。

參保人員異地就醫辦法由市勞動保障行政部門另行規定并公布。

第三十四條社會保險經辦機構應當根據市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。

(二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。

(四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫和醫療保險服務管理

第三十五條持有衛生行政部門或者食品藥品監管行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦部門與其簽訂補充協議。

根據經濟社會發展水平、醫療保險金節余情況、醫療價格調整情況和醫療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫療機構的結算標準。

第三十六條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫療保險憑證；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第三十七條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。

第三十八條市人民政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供醫療保險服務的管理。

第六章城鎮職工其他醫療保障

第三十九條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度，實行公務員醫療補助辦法和工傷、生育醫療管理辦法，建立城鎮職工補充醫療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，實行社會醫療救助，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫療補助制度。參保人員在參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫療補助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫療補助金。

在享受失業保險待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，應當按規定標準繳納重大疾病醫療補助金，并從發放的失業保險金中代扣代繳。但是，失業人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發生的基本醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫療補助金按下列標準支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95％的標準支付。

(二)指定慢性病門診基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付。

在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用和指定慢性病門診基本醫療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫療保險退休人員應繳納的補充醫療保險費從重大疾病醫療補助金列支。

重大疾病醫療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第四十二條建立城鎮職工補充醫療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，可以參加補充醫療保險。

企業及其他經濟組織，也可自行建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。

企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4％以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第四十三條發展、完善本市的社會醫療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮貧困人群的醫療問題。

符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市醫療保障的有關規定，享受相應的醫療救助和醫療補助，醫療經費按相應渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫療保險后，應當繼續承擔職工體檢、女工保健、公共衛生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫療保險以外的醫療衛生保健的責任和義務。

第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫療保險金管理和監督

第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施醫療保險制度；研究制定醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；審核社會保險經辦機構編制的醫療保險金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險金的支付；監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。

第四十七條社會保險經辦機構承擔以下職責：

(一)辦理本市城鎮基本醫療保險及各種補充醫療保險等社會保險事務；

(二)醫療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫療保險金預、決算，審核支付醫療保險費用；

(四)建立和管理基本醫療保險個人醫療帳戶；

(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

(六)協助勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協議等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫藥機構，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；

(八)對醫療保險金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務；

(十)國家、省和本市規定的其他職責。

第四十八條醫療保險金實行統一籌集、統一管理和統一使用。

醫療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經辦機構所需經費由財政預算解決，不得從醫療保險金中提取。

第四十九條醫療保險金的銀行計息按規定執行，醫療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經辦機構的經費。

第五十一條審計部門依法對醫療保險金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計監督。

第八章其他規定

第五十二條建立城鎮居民基本醫療保險制度。將本市城鎮未成年人、非從業城鎮居民以及達到國家規定的退休年齡不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的城鎮居民等人群納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

第五十三條有關城鎮居民基本醫療保險、非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助及高等院校、中等職業學校、技工學校全日制學生的醫療保障、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫療費用結算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。

第五十四條具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮職工基本醫療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮戶籍、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍的自由職業者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業的人員，以及未按月領取失業保險金的失業人員，按本市有關規定參加醫療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險辦法參加醫療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫療保險事務，由戶籍所在區退休人員社會化管理服務機構協助社會保險經辦機構辦理。

第五十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。

第九章法律責任

第六十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執行。

第六十一條用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規定從職工工資中代扣代繳醫療保險費，或者未按規定向職工公布本單位醫療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十四條定點醫療機構有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；

(二)將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；

(三)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫療保險支付的醫療費用轉由醫療保險金支付的；

(六)采取不正當手段獲取醫療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節嚴重或者經警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫療保險支付范圍的費用由醫療保險金或者參保人員個人醫療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫療保險管理規定的行為。

有前款所禁止的行為情節嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：

(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；

(二)不按規定審核用人單位、職工的繳費工資基數，以及違反醫療保險金使用管理規定，造成醫療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的。

有其他法律、法規和規章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規定的監督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十八條財政、地稅、衛生、食品藥品監管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規定的相應職責或者、、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理。

第十章附則

第七十條本辦法所稱的醫療保險金包括基本醫療保險基金、過渡金、重大疾病醫療補助金、補充醫療保險金、公務員醫療補助金。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經批準退休的社會人員。

本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養老保險，并按規定辦理有關手續，由區、縣級市退休職工管理機構接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫療費用是指屬于基本醫療保險范圍的藥品、診療和醫療服務項目費用，但不含個人按規定比例先自付的費用。

本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條本市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌，分步實施。

在實行市級統籌之前，花都區、番禺區和縣級市以及暫未納入本市統籌管理的行業，經報市人民政府批準，可以按照統一政策、獨立統籌、自行管理的原則，建立城鎮職工基本醫療保險制度。其醫療保險辦法及待遇標準的調整，應當報市人民政府批準后實施。

篇8

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。

勞動保障行政部門的社會保險經辦機構具體辦理醫療保險事務。

財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施本辦法。

第二章醫療保險費的征繳

第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。

在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。

在職職工個人應當按其繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，用人單位應當按其繳費基數的8％繳納基本醫療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉業或者經勞動、人事行政部門批準調入本市行政區內用人單位的職工，其之前的工作年限，由調入的首家用人單位承認，連續計算工齡，并按照前款的規定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：20*年12月1日前養老保險繳費年限(含視同養老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

第十一條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，按照財稅部門的規定列支。職工個人按規定比例繳納的基本醫療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，統一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經辦機構協同做好征繳的相關工作。

職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫療保險費和過渡金一經繳納，不予退還。

第十三條基本醫療保險繳費率的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險費繳費基數。

第十五條用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統籌基金和個人醫療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經辦機構建立統籌基金和個人醫療帳戶，按照統帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據當月享受醫療保險待遇的退休人員人數，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。

第十七條當年統籌基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費和當年劃撥的過渡金，按規定劃入個人醫療帳戶的部分除外；

(二)統籌基金的結余及利息；

(三)按規定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫療帳戶由下列各項構成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規定劃入的部分；

(三)個人醫療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫療帳戶劃入基數：在職職工為本年度本人基本醫療保險月繳費基數，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫療帳戶的本金和利息用于支付基本醫療費用，可以結轉使用，不得提取現金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入基本醫療保險統籌基金。

第二十一條個人醫療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的有關規定執行。

社會保險經辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫療保險費用的支付與結算

第二十二條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療帳戶余額可以繼續使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療帳戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。

第二十三條醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。

基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。

第二十四條統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。

個人醫療帳戶支付下列基本醫療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；

(二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：

(一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1，000元；三級醫療機構為2，000元。

(二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l，400元。

參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：

(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫院為90％；二級醫院為85％；三級醫院為80％。

(二)退休人員：一級醫院為93％；二級醫院為89．5％；三級醫院為86％。

家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；

(四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關規定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：

(一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用和從參保人員個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。

(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療帳戶中劃扣。個人醫療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。

參保人員異地就醫辦法由市勞動保障行政部門另行規定并公布。

第三十四條社會保險經辦機構應當根據市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。

(二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。

(四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫和醫療保險服務管理

第三十五條持有衛生行政部門或者食品藥品監管行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦部門與其簽訂補充協議。

根據經濟社會發展水平、醫療保險金節余情況、醫療價格調整情況和醫療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫療機構的結算標準。

第三十六條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫療保險憑證；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第三十七條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。

第三十八條市人民政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供醫療保險服務的管理。

第六章城鎮職工其他醫療保障

第三十九條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度，實行公務員醫療補助辦法和工傷、生育醫療管理辦法，建立城鎮職工補充醫療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，實行社會醫療救助，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫療補助制度。參保人員在參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫療補助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫療補助金。

在享受失業保險待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，應當按規定標準繳納重大疾病醫療補助金，并從發放的失業保險金中代扣代繳。但是，失業人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發生的基本醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫療補助金按下列標準支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95％的標準支付。

(二)指定慢性病門診基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付。

在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用和指定慢性病門診基本醫療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫療保險退休人員應繳納的補充醫療保險費從重大疾病醫療補助金列支。

重大疾病醫療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第四十二條建立城鎮職工補充醫療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，可以參加補充醫療保險。

企業及其他經濟組織，也可自行建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。

企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4％以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第四十三條發展、完善本市的社會醫療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮貧困人群的醫療問題。

符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市醫療保障的有關規定，享受相應的醫療救助和醫療補助，醫療經費按相應渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫療保險后，應當繼續承擔職工體檢、女工保健、公共衛生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫療保險以外的醫療衛生保健的責任和義務。

第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫療保險金管理和監督

第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施醫療保險制度；研究制定醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；審核社會保險經辦機構編制的醫療保險金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險金的支付；監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。

第四十七條社會保險經辦機構承擔以下職責：

(一)辦理本市城鎮基本醫療保險及各種補充醫療保險等社會保險事務；

(二)醫療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫療保險金預、決算，審核支付醫療保險費用；

(四)建立和管理基本醫療保險個人醫療帳戶；

(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

(六)協助勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協議等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫藥機構，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；

(八)對醫療保險金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務；

(十)國家、省和本市規定的其他職責。

第四十八條醫療保險金實行統一籌集、統一管理和統一使用。

醫療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經辦機構所需經費由財政預算解決，不得從醫療保險金中提取。

第四十九條醫療保險金的銀行計息按規定執行，醫療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經辦機構的經費。

第五十一條審計部門依法對醫療保險金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計監督。

第八章其他規定

第五十二條建立城鎮居民基本醫療保險制度。將本市城鎮未成年人、非從業城鎮居民以及達到國家規定的退休年齡不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的城鎮居民等人群納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

第五十三條有關城鎮居民基本醫療保險、非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助及高等院校、中等職業學校、技工學校全日制學生的醫療保障、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫療費用結算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。

第五十四條具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮職工基本醫療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮戶籍、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍的自由職業者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業的人員，以及未按月領取失業保險金的失業人員，按本市有關規定參加醫療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險辦法參加醫療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫療保險事務，由戶籍所在區退休人員社會化管理服務機構協助社會保險經辦機構辦理。

第五十八條離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。

第九章法律責任

第六十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執行。

第六十一條用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規定從職工工資中代扣代繳醫療保險費，或者未按規定向職工公布本單位醫療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十四條定點醫療機構有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；

(二)將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；

(三)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫療保險支付的醫療費用轉由醫療保險金支付的；

(六)采取不正當手段獲取醫療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節嚴重或者經警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫療保險支付范圍的費用由醫療保險金或者參保人員個人醫療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫療保險管理規定的行為。

有前款所禁止的行為情節嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：

(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；

(二)不按規定審核用人單位、職工的繳費工資基數，以及違反醫療保險金使用管理規定，造成醫療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的。

有其他法律、法規和規章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規定的監督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

篇9

開發區醫療保險管理中心在勞動人事局的直接領導下，始終站在營造和諧的醫療保險體系、構建和諧開發區這一高度，來健全開發區城鎮醫療保險體系，為開發區百姓減輕經濟負擔，將改革發展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發區黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務、健全機制、統籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛生資源，不斷提高醫療保險管理水平和醫療保險基金使用效率，提高參保人員的醫療待遇，確保我區醫療保險事業健康有序平穩運行。

領導的高度重視和大力支持，是醫療保險事業得以順暢發展的保證。營口開發區是國家級開發區，也是一個新興的城區，外資企業較多，企業辦醫比較多，各類企業管理方式、職工收入差別比較大，開發區黨工委、管委會充分考慮開發區的實際，為確保醫療保險事業的全面啟動，經過調查研究，制定了《營口開發區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，作為開發區城鎮醫療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮醫療保險政策體系。在這一政策體系指導下，初步形成了以基本醫療保險制度為主體，以企業補充醫療保險、高額補充醫療保險為輔助的多層次醫療保險體系的基本框架。開發區醫療保險事業的發展，得到了開發區黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫療保險事業的投入，為醫療保險中心建立了服務大廳，方便醫保患者進行政策咨詢和相關事宜的辦理；區財政還拿出資金，幫助醫療保險中心建立微機管理系統，為醫療保險事業提供方便快捷的辦公環境。

完善政策法規，確保醫療保險事業平穩運行。為了使我區的醫療保險事業有法可依，在出臺《營口開發區城鎮醫療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫務人員的行為、醫療保險具體業務制定了相應的規定。由區勞動人事局先后出臺了《營口經濟技術開發區城鎮職工基本醫療保險違規行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫療定點機構醫務人員守則》、《關于規范我區基本醫療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》、《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，等等，這些政策、法規的出臺，確保了醫保患者的合法權益，切實規范了醫療保險管理工作，提高了我區城鎮職工基本醫療保險水平。

采取各種措施，不斷擴大參保面，確保基金的穩定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮職工醫療保險體系，截止到10月末，全區共有參保單位370家，征收參保基金3059萬元，確保了基本醫療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區勞動人事局的直接參與下，對我區靈活就業人員和全區國有困難破產關閉企業摸清底數，搞好測算，通過發放宣傳就醫購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫保政策、制作醫療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業和國有困難企業退休人員參保，修改并出臺了城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見——《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》和《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業人員參保；還下發限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業和醫保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入參保范圍，使這部分人員充分享受醫療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發區成為營口地區第一家完成此項任務的地區。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農民工參保，通過調查摸底、加大宣傳等措施，使我區農民工參保人員顯著增加，全區農民工參保人數達4800人，征繳基金120萬元。

強化業務監管，確保城鎮職工基本的就醫需求。健全了醫療保險管理和服務，通過設立“定點

醫院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫院、藥店、醫生進行治病，大大方便了職工就醫和購藥，患者擁有了更多的就醫選擇權和政策知情權。為了加強城鎮職工基本醫療保險服務管理，保證醫療保險基金安全合理使用，確保基金健康良性運作，區醫療保險管理中心召開了開發區基本醫療保險“定點醫院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫療機構及定點零售藥店的法人、分管院長、醫保科科長參加了會議，出臺了醫務人員工作守則，強化了醫、保、患三方互動良性合作關系，并與“雙定”單位簽訂了協議，進一步明確了醫療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規范性，嚴格執行定點單位準入退出機制；同時，規范了各定點醫療機構及定點零售藥店的醫療行為，有利地促進醫保工作的健康有序發展。還組織開展了由全區定點醫療機構的院長及醫保相關人員參加的關于基本醫療保險知識、政策法規等學習和考試，通過學習考試，規范了定點醫院及醫務人員的醫療行為，使他們更好地掌握醫保各項政策，提高了醫療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫保基金的不合理流失，提高醫保基金的抗風險能力，他們與中華財產保險公司合作，實施商業保險，以保證高額醫療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發了《關于對定點醫療機構用“優惠政策”誘導參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫療機構立即廢止各項“優惠政策”，醫保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫療機構進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫療專業人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫療管理審核專家組，對“雙定”業務行為進行規范化監督檢查管理，加大監管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據收支情況制定相應政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎上，先后兩次對起步標準進行調整，體現分擔機制，并對醫療材料進行分類，改變原來按原材料、產地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫療保險政策隨市場進行調整，減少不合理行為，保證支付基金略有節余，從而保證基金平穩運行。截止到10月末，今年全區基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現在累計結余5067萬元。重新規劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫療待遇，減輕了基本醫療保險人員的經濟負擔。

篇10

［關鍵詞］人口老齡化；醫保基金；風險預警

［中圖分類號］C913.7 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-3115（2011）020-0121-03

一、人口老齡化現狀

所謂人口老齡化，是指老年人在總人口中占有相當比例。按國際標準，60歲以上的老年人口超過總人口的10％，或65歲以上的老年人口超過總人口的7%，即可看作是人口老齡化社會。人口老齡化是社會進步的標志，體現人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生率的下降。

老齡化是一個全球性問題。聯合國人口預測部門估計，到2050年左右，全世界60歲以上的人口將增加到20億，占總人口的1/3。我國人民生活水平不斷提高、醫療條件的大大改善以及計劃生育政策的實施，使人口老齡化正在迅速發展。2010年，第六次全國人口普查數據表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點，已經超過國際上公認的7％老齡化標志線。我國老年人口正以每年近1000萬的速度遞增，目前已達到1.78億人。預計到2050年，我國老年人口將達到4億人的峰值，約占總人口的31％。

20世紀90年代初，我國開始逐步探索建立社會醫療保險制度。醫改10多年來，全國已有1億多人參加了醫療保險，1993年全國有291萬參保人，其中，退休人員23萬人，占總人數的7.9％；1998年，全國共有1879萬參保人，其中，退休人員369萬人，占總人數的19.6％；2003年，全國共有10902萬參保人，其中，退休人員2927萬人，占總人數的26.85％（見表1）。

隨著人口老齡化的來臨，社會負擔及社會負擔成本不斷加大，用于老年參保職工醫療費用也將不斷增加，對有限的醫療保險基金帶來巨大風險。

二、醫療保險基金面臨的風險

靖煤公司自2002年1月開始實施基本醫療保險制度改革，9年來，醫保制度改革取得不斷進展，建立了以基本醫療保險為主體，以企業補充醫療保險、大病醫療救助及商業醫療保險等為補充的多層次、多形式的醫療保障制度，基本實現了“以收定支、收支平衡、略有節余”。

但是，隨著人口老齡化的快速發展和退休人員的不斷增加，醫療保險基金面臨著很大的風險，主要在以下幾個方面：

其一，企業改制、破產，退休人員不斷增加，在職人員經改革分流，人員大幅度減少，有效參保呈幾何級數下降，而退休人員和接近退休的人員呈逐年上升趨勢，醫療支出總費用也在快速增長。“低繳費、高待遇”這種義務與權利的倒掛，已成為醫保基金的一大隱患。到2010年底，靖煤公司共有參保人員37779人，其中在職職工17315人，占總參保人數的45％；退休人員20464人，占總參保人員的55％（見表2）。

僅9年時間，退休人員由醫療保險啟動時的9903人增長到20464人，凈增加10561人，平均每年增長1173人；醫療保險費用支出由603.39萬元增長到2057.89萬元，凈增加1454.50萬元，平均每年增加161.61萬元，人均費用由155.30元增長到544.72元，增長率為250.75％；退休人員的不斷增加，表明繳費人數相應的減少，醫保支出費用過快的增長，給醫療保險基金出險敲響了第一個警鐘。

其二，退休人員患慢性病、大病、特殊病種過速增長。據衛生部門1998年的調查表明，全國60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有 2~3種疾病，老年人發病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。從病種年齡結構看，患慢性病人群中退休人員占總人數的75％，且患病率高，費用所占比例更高；退休人員人均慢性病費用實際所需每年2000元足以，但有些醫院為了追求利潤最大化，夸大病情誤導消費，使一些不該住院的患者掛床住院，還有一些人為了個人利益，減少個人自負額，也采取掛床住院的辦法，造成了嚴重的醫藥衛生資源浪費，僅此一項每年就有數萬元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病種有100多人費用支出38萬元，而2010年特殊病種人數增加到1100多人，費用支出382.62萬元，這個發展速度之快之驚人。另外，安裝心臟支架的患者，由四五千元的支架用到七八萬元的支架；一些腫瘤患者一個化療療程有的1萬元左右，有的八九萬元，慢性病、大病、特殊病費用的過速增長，無疑成為加速基金出險的催化劑。

其三，人均壽命的延長和新技術、新需求與現行基金收入承受力不相適應。隨著生活水平和醫療技術的提高，人均壽命的延長，退休人員享受醫保的時間相應延長，所需醫療費用支出也不斷增加。再加上醫療服務機構為適應老齡化社會的需要所推出的新的醫療方式、方法、新的藥品，高標準的消費，而且由于缺少有效的費用支出制約機制，高檔藥品一張處方千元左右，一個心臟支架七八萬元，一個化療療程八九萬元。隨著社會的進步，醫藥市場的發展，人們的醫療消費水平也在不斷提高，這些無不增加老齡人口的醫療支出，形成了醫療保險基金的潛在風險。

其四，不規范行為導致基金不合理支出。有些醫院不嚴格掌握住院標準，不該住院者也掛床住院，不嚴格執行用藥原則誤導消費，對參保人員選用目錄外藥品，增加患者負擔；有些醫院為了追求利潤最大化，過量使用乙類藥；采取濫檢查、重復檢查、分解收費、重復收費、另立項目收費、冒名頂替住院治療等來套取和騙取醫保統籌基金。給醫保基金運行環節的管理敲響了警鐘。

三、積極尋求應對之策

老年人高比例的醫療保險費用支出和老年人占參保人員比重的增加，給建立不久的醫療保險事業和有限的醫療保險基金造成巨大壓力。為了保障醫療保險制度的可持續發展和醫療保險基金的安全運行，構建和諧社會，必須從國情、從企情出發，從不同的角度，積極思考應對辦法。

（一）適當提高籌資比例，退休人員合理繳納費用

要圍繞經濟建設這個中心，堅持科學發展觀，促進經濟可持續發展，在此基礎上適當提高1～2個百分點的醫療保險費比例。同時，退休人員也要在一定的范圍內繳費，具體可以采取以下辦法：一是在辦理退休手續時考慮實際繳費年限，如采取實際繳費年限不少于15～20年的辦法；二是退休人員從退休起適當繳納費用，如每月繳納5～10元；三是適當提高退休人員大病統籌繳費數額；四是合理確定個人賬戶比例和醫療保險費用報銷比例。

（二）切實加強疾病預防，倡導文明生活方式

在現實生活中，許多疾病可以做到早預防、早檢查、早治療，針對人口老齡化發展現狀和趨勢，對步入中老年的參保人群加大健康知識宣傳力度，定期開展體檢，積極實施保健預防措施，可以大大減少大病發生，從而降低醫療費用。許多疾病的發生還與人們的生活方式密切相關，動員社會各方面的力量，積極倡導健康的生活方式，把健康的參保人群帶入老齡化社會，這樣將大大降低醫療保險基金的支付壓力，同時也會較好地提高老年參保職工的生活質量。

（三）加強政府職責，加大投入力度

縱觀國際醫療保險制度的發展歷程和我國政府在社會保險中的地位與作用，解決人口老齡化給醫療保險基金帶來的壓力，需要政府一定的投入。各級政府應進一步明確在建立社會醫療保險制度過程中所承擔的責任，按退休人員參保人數給醫療保險相應的資金補償；在改制等政府行為中，要足額提取相應的醫療保險費用；在預防保健事業方面，發揮政府在疾病預防保健等方面的重要作用，通過預防保健降低人群發病率，達到節約醫療資源，降低醫療保險費用支出，以減輕人口老齡化帶來的壓力。

（四）加強醫療保險監督管理，嚴格控制“過度醫療”

利用醫療保險制度改革中定點醫療機構選擇的契機，打破壟斷，引入競爭機制，實行定點醫療機構準入制，細化協議管理，參保職工代表協同醫療保險機構定期、不定期地對醫療機構進行考核，只要符合條件就可以作為定點醫療機構。實行醫療機構退出制，病人不滿意、服務不規范的醫療機構要堅決取消資格，解決醫療機構以藥養醫問題與醫療保險機構選擇定點零售藥店相結合。醫療服務機構首先要實行醫、藥分開，醫院憑醫療技術、醫療服務取得主要業務收入。醫院藥房獨立核算，商業運轉，由醫療保險機構指定符合條件的藥店為醫保定點零售藥店，徹底切斷醫療行為與藥品營銷間的直接經濟聯系，通過醫療保險機構與定點醫療服務機構間簽訂服務協議，建立有效的制約機制。通過簽訂服務協議，醫療保險機構定期、不定期對醫療服務機構進行督察、考核，公布考核結果，規范醫療行為，指導患者就醫，讓參保職工從中受益，從而減少不必要的開支。

“過度醫療”既有有意識地弄虛作假、存心騙保，也是由制度上的漏洞造成的。現在許多地方都規定，參保人員可以自由地選擇診療醫院，而同種疾病，醫院的級別越高，病人的醫療費用就越高。其實有許多常見疾病的治療方法已經非常成熟，在普通醫院和社區醫院就能以比較低的價格獲得很好的治療效果，選擇高級別的醫院就意味著衛生資源的浪費。同時，由于經濟利益、醫療衛生投入體制等因素影響，部分醫療機構大量把不必要的檢查、昂貴的藥品費用轉嫁到醫療保險病人身上，常常出現大處方、濫檢查的現象。所以說，在進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的基礎上，必須加大醫療保險監管力度，進一步完善現行醫療保險費用結算辦法，建立大額醫療費用專家評審機制，建立社區醫療服務中心，制定科學的醫療服務標準目錄，規范慢性病、老年病的管理及醫療引導，嚴格控制“過度醫療”。

（五）建立和完善社區醫療服務體系

合理設置社區醫療服務機構，一方面，分流高級別醫院常見病患者，做到門診醫療和普通、常見疾病下沉社區，通過減免掛號費、診療費、降低自負比例等具體措施，促使參保人員特別是老年參保人員就近在社區就醫，實行重病、大病逐級轉診制度，形成小病在社區，大病在醫院的機制；另一方面，通過社區積極開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預防和保健工作，引導合理就醫，控制老年參保職工醫療費用上升勢頭。

（六）促進就業，延長退休年齡，擴大醫療保險覆蓋面

一是努力增加就業，通過增加就業增加醫療保險基金的增收源；二是根據我國人口健康等因素考慮適當延長退休年齡，在充分發揮人力資源作用的同時，延長繳納保險費的時間；三是加大基金征收力度，嚴格征收基數，確保應收盡收；四是擴大醫保覆蓋面，要注意將私營企業、個體工商戶等靈活就業人員及城鎮居民及時納入醫療保險覆蓋范圍。通過以上措施，促進基金征收，增強基金抗風險能力。

［參考文獻］

［1］路平.醫保基金風除防控平臺數據模型的設計與實踐［D］.東華大學，2010.

［2］汪江.醫療保險基金風險預警指標體系探討［J］.經濟研究導刊，2011.（6）.