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葡萄糖動態平衡中出現的其他缺陷，如β-細胞功能紊亂[4]。早先認為先有胰島素抵抗再有β-細胞功能紊亂，是胰島素抵抗引起了Ⅱ型糖尿病。但現在的研究發現，β-細胞功能紊亂和胰島素抵抗相似，在Ⅱ型糖尿病發病之前就存在了，且是前者造成了葡萄糖耐受的降低。所以現在認為這是個雙重誘因的疾病[5]。當血漿葡萄糖升高到一定程度時，可能會和過量的脂肪酸（過度肥胖和胰島素抵抗的一個典型特征）一起作用使得β-細胞功能進一步惡化，胰島素敏感性也會降低，血糖同時逐步達到糖尿病的水平，最終發展成為糖尿病[1]。

2．治療Ⅱ型糖尿病的藥物。

Ⅱ型糖尿病是以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對缺乏（或者相反）所致的高血糖疾病，多見于中、老年人。其治療主要以給予口服降糖藥為主。

2．1 胰島素促泌劑：

2．1．1 磺酰脲類（SU）：SU是臨床應用較多的口服降糖藥。第1代SU于50年代開始使用，主要有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等。70年入臨床的第2代SU有格列苯脲（優降糖）、格列吡嗪（美吡達）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）等。第3代SU于80年代開始使用，以格列美脲（glimepiride，Amary1亞莫利，GMD普糖平）為代表，它通過與胰腺β細胞表面的SU受體結合，促K通道關閉，膜去極化，引起Ca2+通道開放，Ca2+內流而促使胰島素的釋放，且能抑制肝葡萄糖合成。格列美脲還可以通過非胰島素依賴途徑增加心臟及其他周圍組織葡萄糖的攝取。本品用量小，見效快，作用時間長，且不會導致患者在運動期間和運動后發生低血糖。它是FDA批準的唯一可與INS合用治療繼發失效的Ⅱ型糖尿病的磺酰脲類降糖藥。格列美脲生物利用度近100%，99%以上與血漿蛋白結合，代謝后60%經尿排泄，40%經膽汁排出，消除半衰期5～9h，本品于早餐或第一次正餐前即刻服用，1次/d，初始劑量為1mg，根據血糖監測結果，每1～2周按1mg、2mg、3mg、4mg、6mg遞增，個別患者最大劑量可用至8mg。主要不良反應有眩暈、無力、頭痛及惡心，心血管不良反應很少[6]。

2．2 胰島素增敏劑（insulin sensitizer）：胰島素拮抗（insulinresistance，IR）是導致Ⅱ型糖尿病的主要原因，胰島素增敏劑可降低機體IR。

2．2．1 雙胍類（BG）：BG主要通過抑制肝臟的糖異生，降低肝糖輸出以及促進骨骼肌、脂肪等外周胰島素靶組織對葡萄糖的攝取和利用來改善機體的INS敏感性。主要品種有二甲雙胍（Diformin，甲福明，降糖片）、苯乙雙胍（降糖靈）和丁雙胍。二甲雙胍因較少引起乳酸酸中毒，故使用最為廣泛。二甲雙胍并不引起INS釋放，即使大劑量用藥也不引起低血糖[7]，一般用作肥胖Ⅱ型糖尿病的首選藥。二甲雙胍的副作用主要是藥物在腸道內聚集所致的惡心、嘔吐等消化道癥狀，老年合并有心、腎功能障礙者還有發生乳酸酸中毒的危險。

2．2．2 其他胰島素增敏劑：包括β3－腎上腺素能受體激動劑、脂肪酸（FFA）釋放抑制劑及胰島素降解抑制劑等[8]。β3－腎上腺素能受體激動劑雖然在動物實驗中效果良好，但人體生物利用度低，藥效不佳，尚有待進一步研究[9]。

2．3 糖原異生抑制劑：這類藥物主要是通過抑制長鏈脂肪酸的氧化，從而抑制糖原異生，增加葡萄糖的氧化作用，具有明顯的降血糖作用[10]。

2．4 減少碳水化合物吸收的藥物：

2．4．1 α葡萄糖－苷酶抑制劑：此類藥物有阿卡波糖（拜糖平）、米格列醇、伏格列波糖等。此類藥物適用于Ⅰ、Ⅱ型糖尿病，可作為Ⅱ型糖尿病的一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高及伴有胰島素抵抗的糖尿病患者。阿卡波糖對易發生夜間低血糖患者更為有益；合用磺酰脲類或雙胍類降糖藥物，療效加強，作用持久穩定，且本身劑量還可減少。米格列醇對α葡萄糖苷酶有強效抑制作用，當其濃度為0.1～0.5mg/L時，對蔗糖酶和葡萄糖淀粉酶的抑制率最高，降低葡萄糖苷酶的活性，服用時不會引起體重增加或低血糖[11]。

2．4．2 淀粉不溶素（p ramlintide）：amylin是由胰島β細胞分泌的一種37氨基酸多肽。由Amylin公司開發的p ramlintide是該多肽的25，28，29位脯氨酸取代類似物。該藥主要作用機制是減慢胃腸道排空及對營養物質的吸收，也可能是減少食物誘發的胰高血糖素釋放。

2．5 醛酸還原酶抑制劑：

醛糖還原酶（aldose reductase，AR）是聚醇代謝通路中的關鍵限速酶。AR抑制劑有托瑞司他和依帕司他[12]，70年代開始，AR抑制劑成為糖尿病治療研究領域的新熱點。大量動物實驗和臨床研究表明，AR抑制劑可以有效改善機體多元醇代謝通路異常，從而達到預防和延緩糖尿病并發癥的目的。但這類藥物的發展受到療效和不良反應兩方面因素的困擾。許多AR抑制劑在體外試驗活性很好，應用在體內動物模型也表現有效作用，但在臨床研究中往往缺乏活性，這固然與生物個體差異有關，但目前開發的AR抑制劑缺乏酶抑制專一性也是重要原因。

2．6 中藥治療：糖尿病在中醫稱為消渴病，分3期：一期名脾癉（糖尿病前期），二期名消渴（糖尿病發病期），三期名消癉（糖尿病并發癥期）。中醫歷代醫籍中，有大量治療消渴病的中藥，如澤瀉、知母、西洋參、葛根、地黃、花粉等。目前治療糖尿病的常用中成藥有：消渴丸、降糖舒、玉泉丸、降糖甲片、甘露消渴膠囊、六味地黃丸、麥味地黃丸、金匱腎氣丸、石斛夜光丸、參芪降糖片、渴樂寧膠囊、消渴靈片、金芪降糖片、糖脈康顆粒等。近年來，有很多新藥問世。純中藥制劑胰島素對Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病均有顯效，120倍用量未出現毒副反應，現已投放市場。美國FDA對胰島康將作為免檢產品進入美國市場。珍芪降糖膠囊是國際上治療糖尿病的最新型口服純中藥制劑，它是由人參、黃芪、黃精、珍珠等多種名貴中藥精煉而成，無任何毒副反應，它能使高血糖恢復正常，主治各類型糖尿病并預防糖尿病并發癥[13]。天然藥用植物中的萜類、黃酮類、多糖類、多肽氨基酸、不飽和脂肪酸、生物堿、甾體和硫鍵化合物等成分均有一定的降糖作用。所以中藥防治糖尿病并發癥療效及安全性都很高，顯示出相當的優越性。

3．結論。由于大量實驗的開展，以及對Ⅱ型糖尿病病理和生理認識水平的提高，加深了人們對如何使用糖尿病藥物的認識。如何使血糖達到和保持正常水平，同時避免因治療而引起的低血糖一直是人們不懈奮斗的目標，只是實踐起來還很困難。現在醫務工作者手頭可供選擇的治療藥物是多了，但如何對它們的使用進行科學的掌控卻增加了更多的變數。所以需要通過進一步的研究來闡明其中眾多的不確定因素，只有這樣Ⅱ型糖尿病的治療才能真正的有強有力的依據指導。

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11 范鳴.抗糖尿病新藥米格列醇[J].藥學進展.1998.19(2):100

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飲食治療是糖尿病治療的重要手段之一，但單純飲食控制只能使一部分病情較輕的患者達到血糖滿意控制，對于大部分患者來說僅僅為藥物治療提供了一個基礎。因此對那些單純飲食控制不能達到治療目標的糖尿病患者，必須加用適當的藥物治療。但用藥后同樣不能放松飲食控制，可以說飲食、運動和藥物是有機統一的，從而構成了糖尿病治療的“三駕馬車”。一般來說，治療劑量的降糖藥副作用輕微，服用是安全的。再說，如果血糖不能滿意控制，“高血糖毒性”對身體所造成的傷害遠遠超過降糖藥的副作用，這樣就得不償失了。

誤區二：藥物價格高，降糖必定好

目前市場上口服降糖藥物種類較多，其價格不一，不少糖尿病患者的頭腦中似乎都有這樣一個“共識”：價格越貴的藥物降糖效果越明顯，進口藥一定比國產的好。其實，這種看法是片面的，藥物的價格不能作為選擇用藥的依據，應該根據每位患者自身不同的疾病狀態而定。

胰島素分泌不足與身體對胰島素抵抗是糖尿病發病的兩大環節，因此口服降糖藥主要解決的就是這兩個問題。由于每個患者之間存在著個體差異，因此，不同的患者需采用不同類型的降糖藥物。除要對藥物有一定的了解外，還要結合糖尿病的發病年齡、病程、身高、體重以及其他疾病的病史等因素綜合考慮，不能簡單地從價格上來選擇。否則不僅血糖控制得不理想，還有可能損害身體的其他器官。所以，您一定要在專科醫生的指導下選擇降糖藥物。

誤區三：藥物頻繁換，隨意聯合用

不少患者認為，服用一種降糖藥物血糖控制不好，就再加用一種，兩種若仍不能達標，就三種甚至四種口服降糖藥物一起服用，以達到一個“累加效應”。這種想法也是不全面的，不弄清楚藥物的具體種類及相互作用，就盲目地增加口服藥，有可能不但達不到增加藥效的作用，反而會使藥物的“副作用”得到累加。

目前，臨床上主張的藥物聯合應用原則一般是：同一類藥的不同藥物之間避免同時應用；不同類型的藥物可以兩種或三種聯用；胰島素可與任何一種口服降糖藥物同用。不同類型藥物的降糖機制不同，合用可起到藥效互補的作用，從而通過不同途徑發揮更大的降糖作用。例如磺脲類藥物主要促進胰島素分泌，而雙胍類藥物促進組織對葡萄糖的利用、增加胰島素敏感性，如此“雙管齊下”，可以達到較好的降糖效果。常用的口服降糖藥物搭配有：磺脲類＋雙胍類、磺脲類＋α-糖苷酶抑制劑、磺脲類＋噻唑烷二酮類、雙胍類＋α-糖苷酶抑制劑、雙胍類＋噻唑烷二酮類。

此外，大多口服降糖藥的降血糖作用不是立竿見影的，尤其α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和雙胍類藥物，往往需要幾天或幾周才能較好發揮作用，所以用藥后常常要觀察一段時間。頻繁換藥，難以達到藥物的最大降糖效果。對已得到較好控制的患者，降糖藥更不要任意改動，否則會造成血糖波動，甚至可能加速口服降糖藥的失效。

誤區四：“打了會成癮”，拒絕胰島素

眾所周知，胰島素是降血糖最好的武器。然而，不少糖尿病患者對胰島素存在諸多偏見，甚至認為胰島素注射后會成癮，拒絕胰島素，喪失了治療機會從而造成嚴重的并發癥。由于以前醫學界曾將2型糖尿病稱為“非胰島素依賴型糖尿病”，因此許多患者認為2型糖尿病不應該注射胰島素。其實這種認識是不正確的，除1型糖尿病外，2型糖尿病在下列情況需要應用胰島素：（1）經足量口服降糖藥治療后，血糖仍未滿意控制者；（2）合并急性并發癥；（3）合并嚴重的慢性并發癥；（4）合并有嚴重的疾病；（5）感染；（6）手術和應激；（7）妊娠等。以上這些情況使用胰島素多數是暫時性的，將急性狀態消除后仍可改用口服藥。而對那些本來對口服降糖藥失效的患者，使用胰島素一段時期后，一方面消除了高葡萄糖毒性；另一方面可以讓胰島β細胞得到休息和恢復，可能重新喚起胰島β細胞對口服降糖藥的反應性，這時可考慮改用口服降糖藥。當然，如果自身β細胞功能完全衰退，或者上述合并情況不能去除，就需要長期注射胰島素。

誤區五：血糖控制好，馬上藥停掉

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，目前國內外醫學界對此病還沒有根治的方法，良好的血糖控制和維持，需要長期堅持綜合治療，包括飲食、運動和藥物。但許多患者往往看到自己的血糖達到正常后馬上就放松了飲食控制，甚至停藥。恢復血糖正常是醫生和患者共同追求的理想目標，血糖達標后一般應維持原有的治療。如果疑有低血糖反應，可在醫生指導下適當減少服藥劑量。但對老年患者，或者合并有明顯的心、腦、肝、腎并發癥的患者，血糖水平不宜控制得太低。每位患者都應向專科醫師咨詢，制定一個切合實際的血糖控制目標。

誤區六：只要感覺好，醫生不必找

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1 西藥治療

1.1 胰島素治療2型糖尿病：目前仍以胰島素為主，現在已經開發出多種胰島素類的藥品。長效胰島素類似物NN 304，靜脈滴注后約45 min血糖降到最低點，降糖平緩，不引起夜間低血糖。能與短效或超短效胰島素混合使用。HOE 901又稱精氨酸—甘氨酸人胰島素，其作用緩慢，可維持24 h，與餐前注射超短效胰島素聯合使用，可較好地模擬生理性的胰島素血濃度水平。人胰島素是基因重組技術生產的生物制劑，和人體分泌的胰島素結構完全相同。其生物利用度高，免疫性小，過敏反應少。臨床試用表明，餐前吸人霧化胰島素具有良好的耐受，降糖效果與皮下注射胰島素一樣安全、有效。天冬氨酸胰島素是一種新型短效人胰島素類似物，其在健康人中觀察皮下注射后吸收比人胰島素快1倍，適宜于餐后高血糖的治療。降糖、降低糖化血紅蛋白效果更好[2-4]。

1.2 糖原異生抑制劑：糖原異生過多是糖尿病患者高血糖的重要原因之一，目前發現許多糖異生抑制劑具有降血糖的效果。糖異生所需的能量主要來源于長鏈脂肪酸氧化。當糖尿病控制不佳時，脂肪分解過程中長鏈脂肪酸氧化增多，致糖異生作用增強。主要有3種：①長鏈脂肪酰轉移酶Ⅰ抑制劑；②脂酰內毒堿轉換酶抑制劑；②丙酮酸羧化酶抑制劑。Etomoxir等長鏈脂肪酰轉移酶Ⅰ抑制劑可特異性地抑制長鏈脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用，抑制糖原異生。臨床研究證實，對IDDM型和NIDDM型糖尿病療效佳[5-7]。

1.3 葡萄糖苷酶抑制劑：葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物。葡萄糖苷酶抑制劑是比較成熟的治療糖尿病藥物，已廣泛應用于臨床。葡萄糖苷酶抑制劑類藥物具有延緩或減少腸道對碳水化合物的消化與吸收，降低餐后血糖及環境餐后高胰島素血癥的作用，且被證明在降低餐后高血糖方面擁有良好的有效性和安全性。該類藥物主要包括：阿卡波糖、米格列醇、乙格列酯等。用于：①2型糖尿病；②通過飲食和運動治療控制不佳的2型糖尿病；③單用二甲雙胍或磺脲類藥物控制不佳的2型糖尿病；④單用胰島素控制不佳的2型糖尿病。

1.4 二肽基肽酶Ⅳ抑制劑：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑類藥物通過抑制DPP-4，減少胰高血糖素樣肽-I(GLP-1)的降解，增加GLP-1的血漿濃度，改善餐后血糖控制，是治療2型糖尿病的新途徑。目前， 上市的DPP-4抑制劑有西他列汀和維格列汀。研究表明西他列汀和維格列汀作為DPP-4抑制劑，單獨或與二甲雙胍、毗格列酮、羅格列酮聯合用于型糖尿病治療是安全、有效的，用藥不增加患者體重[8-10]。

2 中藥治療

近年來我國對于治療2型糖尿病方面進行了許多中藥的臨床研究。中藥復方制劑在糖尿病并發癥方面的治療有較好的效果，中藥黃連中的小檗堿是其有效成分，用于2型糖尿病療效佳。張明[6]給正常小鼠靜脈注射四氧嘧啶，使血糖升高后再灌服小檗堿50 mg/(kg·d-1)。可以顯著降低四氧嘧啶所致糖尿病小鼠的血糖。中藥黃連解毒湯是清熱解毒代表方，對實驗性2型糖尿病大鼠的血糖、血脂代謝具有顯著的影響[11]。薏苡仁分離提取薏苡仁多糖，它能降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病模型小鼠和腎上腺素高血糖小鼠的血糖水平。桑葉的甲醇提取物和水提物對四氧嘧啶高血糖小鼠表現出明顯的降血糖作用。中藥方劑瀉心湯具有類似磺脲類藥物和雙胍類藥物的降糖作用。用益氣健脾化痰法治療2型糖尿病，以達到扶正祛邪、攻補兼施、益氣健脾化痰之功效。將逍遙散加減與西藥合用降低空腹血糖和24 h尿糖取得較好的療效[12]。彭礅等運用四君子湯、補陽還五湯、六味地黃丸加減而成四五六飲治療2型糖尿病效果佳。四五六飲中以四君子湯健脾益氣、補陽還五湯活血化瘀、六味地黃丸滋陰固腎，三方合用，標本兼治，切中病機[13-14]。對并發癥的治療，中藥上采用復方丹參、川芎嗪等。糖微康膠囊對糖尿病腎病療效好。參苓白術丸治療糖尿病慢性腹瀉，該藥中人參、山藥、蓮子、白術、甘草具有促進胰島素分泌，促進人體周圍組織葡萄糖利用，提高胰島素受體敏感性，拈抗胰島素對抗激素，清除機體氧自由基，提高人體免疫力等多方面的作用[15]。現在可用于治療糖尿病的藥物越來越多，但是不能胡亂的使用藥物，要在醫生的指導下進行藥物的選擇與服藥。

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一個新的時代開始

1936年，赫希斯特化學公司第一次生產出了結晶化了的胰島素，它是如此純凈，使許多副作用消失。充當胰島素供給者的，是牛和豬的胰腺，它們借助一種連鎖冷卻裝置被直接供給生產廠家。

胰島素分子的結構長期無法查明。教科書里說得簡明扼要，說胰島素是一種由氨基酸組成的蛋白質，但是其分子的結構如何，氨基酸如何接連，分子量是多少，全世界的生物化學家都解不開這個謎。英國生物化學家約翰?波特?馬丁和理查德?辛格的出現，這種情況才得以改變。他們在40年代初創造了可以在過濾紙上分離不同的氨基酸的紙色層分離法。他們因這一發現1952年獲諾貝爾獎。

不久馬丁設計出了一臺氣色層分離儀，這種儀器今天是世界上所有實驗室的標準設備之一。

10年耐心工作

借助紙色層分離法分析蛋白分子的氨基酸排列順序，最成功的是英國生物化學家弗雷德里克?桑格。

桑格是個典型的完全沉浸于自己工作的科學家，他有著強烈的哲學和道德傾向。他的父親，一位劍橋醫生，后來當傳教士去了中國。父親的影響使他拒服兵役。弗雷德里克?桑格不想拿起武器，他對蛋白質，對這一生命物質的基本組成部分特別感興趣。最后他越來越專注于胰島素，歷時10年之久，桑格發現了胰島素分子中的氨基酸是如何排列的，他為此獲得了1958年諾貝爾獎。1984年他因為分解脫氧核糖核酸（DNA）和確定病毒的基因組成部分的次序，再次和哈佛大學的瓦爾特?吉爾貝特一起共獲諾貝爾獎。

雖然馳名世界，他一直在劍橋分子生物學實驗所的一間小小實驗室里工作。他把成就歸因于他成功地幾乎完全避開了講課與耗費時間和精力的行政事物。“一位科學家如果敢碰一項真正艱巨的任務，那么他就不可以心有旁騖。”這意味著完全放棄放松和休閑嗎？不，實驗室下面劍橋河畔的如畫風景和園藝勞動就已經使他身心得到放松。他自1983年退休以來，就再也沒有去過研究所。因為這位雙重諾貝爾獎獲得者并不認為自己是誰也替代不了的。

桑格的分子查明使人們大受鼓舞。人們知道，胰島素由51種氨基酸組成，它們接合成兩條鏈并由硫橋集合在一起。在美國、中國、英國和德國，研究小組都行動起來了。雖然這分子屬于較小的蛋白質化合物，合成卻是一項很艱巨的任務。

藥片治糖尿病？

另一個成就是在50年代中取得的。用藥片取代注射治療糖尿病，這個觀念本身并不新穎。胰島素出現以后就有把這種藥物制成藥片的種種嘗試，然而這樣的努力全都徒勞無功。因為胰島素是一種蛋白質分子，在發揮作用前就被消化道內的酶分解了。不久有人冒出了這樣的問題：胰島素是唯一能降血糖的物質嗎？

檢測了許多物質，然而幾乎所有的物質都自動被淘汰：它們有太強烈的副作用。這是一種必須終身服用的藥劑，副作用是無法容忍的。

化療劑在青霉素發現以前常常被用來治療細菌感染。法國奧古斯特?盧巴蒂埃在做動物試驗時觀察到：磺胺促使胰腺的島細胞倒出胰島素。在切除了胰腺的狗的身上，磺胺完全沒有作用。

為了研制口服抗糖藥，命運選擇了一個特殊的切入點――柏林奧古斯特-維克托里亞醫院的年輕醫生克勞斯?J?福克斯。福克斯不知道法國人大約15年前所做的工作。這些磺胺也不是用來治療糖尿病，而是用來防治特別頑固的感染的。這是在1954年，隨即醫院里就響起了警報：接受磺胺治療的糖尿病人部分顯現嚴重的神經病學的癥狀：中樞神經系統紊亂，專注力和記憶力衰退。

自身試驗弄明白了問題

福克斯是個認真仔細的年輕醫生。當這些奇怪的癥狀在病人身上頻頻出現時，他決心做自身試驗。在服用過這些藥后不久，他就開始打哆嗦，他突然緊張不安起來，他的字跡變的潦草了。福克斯很快便猜想，可能是一種低血糖癥反應。這一猜測幾乎得到了證實，因為這些癥狀在午飯后便消失不見――通過進食，減少了的血糖含量又升到通常值。

他們小心翼翼地對幾個一直只是通過特殊飲食控制病情的糖尿病人試用這種化合物。后來將一直用低劑量胰島素治療的病人也納入檢驗范圍。福克斯向柏林格爾?曼海姆公司作了詳細匯報，人們很快就認識到，這種被命名為化合物“BZ55”的物質為治療糖尿病人提供了怎樣的機會。臨床試驗立刻開始。

在法蘭克福的赫希斯特化學公司，化學家們和醫學家們也還沒有放棄這一希望。合成了一種又一種化合物，最后人們找到了磺胺。狗第一次提供了證明。如果人們給它們每公斤10毫克這種“D860”――赫希斯特當時這樣稱呼它的磺化尿素――血糖就下降約40%。八九個小時后各種值才又上升到正常標準。

療效在哪里？

這些治糖尿病的藥是如何起作用的？從前公認的原理是：人得糖尿病，是因為胰腺胰島中的B細胞“罷工”并不再生產胰島素。這種說法合乎Ⅰ型糖尿病人的情況，然而糖尿病人中的大多數卻患Ⅱ型糖尿病，并非患絕對胰島素缺乏癥。后來人們認識到：年紀較大的糖尿病人的B細胞完全有能力制造胰島素，激素顯然只是不能行動起來。但是這件事磺化尿素卻辦了。

赫希斯特公司和伯林格爾?曼海姆公司1955年將它們的口服抗糖尿病藥交給醫生。這樣一種快速方法今天恐怕是不再可能；因為獲得聯邦衛生局的批準需經長久的等候時間，而且規模大得多的毒理學和臨床的檢驗也不容許這樣做。

赫希斯特把它的磺化尿素叫作“甲苯磺丁脲”，伯林格爾?曼海姆給它的藥劑取名“氨磺丁脲”。這些新的藥物受到全世界糖尿病學家的積極評價。Ⅰ型糖尿病人雖然必須繼續注射他們的胰島素，但是多數病人已經能夠該用藥片。

大約10年后，治療Ⅱ型糖尿病又取得了一個進步。赫希斯特和伯林格爾研制出格列本脲，商品名“格列赫素”。它不僅使現存的胰島素受體作好吸收準備，而且也提高了細胞上受體的數目，這就使得更多的胰島素被化合，機體需用的激素少了。

小小的區別：一種氨基酸

幾乎與格列本脲在醫院里接受檢驗同時，合成胰島素也成功了。一個以匹茲堡大學的P?G?卡佐耶尼斯為首的美國工作小組1963年報道了第一個局部合成。從實驗室里合成到批量生產一般還要經一段必要時間和高額投資的漫長道路。所以當70年代從美國傳來令人振奮的消息時，生產胰島素的各家大企業都在高度關注。

自弗雷德里克?桑格的胰島素分子排列順序列出來以來，人們就知道動物胰腺中的胰島素和人的激素只有很小區別。就牛胰島素而言，51種氨基酸中只有3種和人的有區別。就豬胰島素而言，甚至只有一種氨基酸和人有區別。這種形成“小區別”的氨基酸是分子B鏈末端的一種丙氨酸。如果這種丙氨酸被酶去除并被氨基酸蘇氨酸取代，那么這種胰島素就不再和人的胰島素有區別。只要胰島素從動物胰腺中獲得，就總會有經受不住牛胰島素和豬胰島素的糖尿病人。1985年獲聯邦衛生局批準的人胰島素意味著一大進步。

一種新的藥物：阿卡波糖

最重要的任務是避免血糖的較大波動。因為如果這一點做不到，有害的代謝產品便沉積在最細小的血管里。后果就是眼睛，腎和大腿的晚發損害。任何一種別的器官也可能會受損害。糖尿病人必須設法使葡萄糖濃度保持在80毫克/分升至160毫克/分升之間。上限值在飽餐后達到，然后它又迅速降至100毫升/分升以下。糖尿病專家們不僅推薦一種低糖的飲食，而且還建議定時分六七次進餐。

1990年秋，萊沃庫森的拜耳股份有限公司推出了一種新的治糖尿病的藥，它叫阿卡波糖，商品名“拜糖平”。它阻礙血液中葡萄糖的使用，按照糖尿病學家們的意見，阿卡波糖帶來了一個重要的進步，因為許多糖尿病人盡管控制飲食并服用藥物，卻還是血糖太高或波動太強烈。

拜糖平延緩碳水化合物在小腸內的吸收，阻礙主管碳水化合物消化的酶。因此血糖含量升高就緩慢得多。“向下和向上的極端值被避免，當日血糖值波動被平息。”拜耳的糖尿病專家們斷言。

一支鋼筆

許多依賴胰島素的Ⅰ型糖尿病人，一些時候以來一直使用自來水筆大小的注射器，所謂的胰島素鋼筆。它們含有專門的胰島素制劑。這種“自來水筆”的貯存器含有300單位人胰島素。一個貯存器夠用二至三個星期。激素的劑量通過預先選擇來規定，激素通過按按鈕進行注射。

胰島素注射器在一部分病人身上已經被證明是可靠的，它們能夠很好地受到病人控制，通過一根導管精確地放出必需的胰島素劑量。

通過移植得到拯救

不過在某些病人身上，藥物不再導致根本的改善，尤其是如果已經發生晚期損害的話。37歲的埃爾克?B自10歲起就患糖尿病，27歲是她第一次被確診有如下合并癥：除了一種眼睛視網膜病以外，她的腎功能也受到損害。埃爾克?B的小腿上形成積水，后來積水蔓延至全身。除了這些沉重的病痛以外還添上了一種神經痛。

1985年她在一張報上讀到，某些醫院成功實施胰腺和腎組合移植治療重癥糖尿病。她和她的丈夫一起前往慕尼黑格羅斯哈德移植中心。12月，埃爾克?B第一次做透析，以便過濾掉血液中的有毒物質。現在她不僅依賴胰島素注射，而且也依賴一只人造腎的幫助。1986年1月做了全部移植前的預先檢查。

1987年7月28日，慕尼黑終于打來了救命電話，要她去醫院。“剎那間我失去了勇氣，” 埃爾克?B說，“我甚至害怕了。”手術次日后從麻醉狀態蘇醒過來時，醫生們帶來了一個好消息：腎臟正常運轉，新胰腺的島細胞也已經在生產一些胰島素。

篇5

【關鍵詞】老年糖尿病患者；藥物經濟學；對照

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0268-02

糖尿病作為嚴重影響老年人健康的基礎性疾病，患者家庭承擔著較大的經濟負擔。糖尿病患者多需終身治療，治療成本較高，經濟負擔較大，因此探討更為有效的治療方案，實現治療效果、治療安全性及治療成本的有效結合有著重要作用[1]。筆者對我院收治的采用三種治療方案的患者進行研究分析，具體報告如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

我院門診部門在2011年12月至2013年12月收治的90例老年糖尿病患者，男50例，女40例，年齡60-75歲，平均年齡（67.32±1.14）歲，患者均符合2003年美國糖尿病學會2型糖尿病診斷標準，空腹血糖大于（包含）6.5mmol/L，餐后2h血糖大于（包含）11.1mmol/L，將患者隨機分為甲組、乙組、丙組，各為30例，三組患者年齡、性別及血糖水平等比較無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2方法

甲組：二甲雙胍（生產公司：中美上海施貴寶制藥有限公司 ，國藥準字：H20023370）治療，起始劑量0.5g，每天2次，之后每兩周增加0.85g，至每天2g停止；格列齊特（生產公司：廣西昌弘制藥有限公司 ，國藥準字：H45021271）治療，初始用量40-80mg，每天1-2次，之后根據患者血糖水平的變化調整至每天80-240mg，每天2-3次服用。

乙組：伏格列波糖（生產公司：天津武田藥品有限公司，國藥準字：H20010308），每天1片，每天3次，餐后服用；羅格列酮（生產公司：山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090196）治療，初始劑量1天1片，對于治療效果不佳者追加至每天2片，分兩次服用。

丙組：瑞格列奈（生產公司：江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字：H20000362）治療，餐前服用，初始劑量為每天1片（0.5mg），之后逐漸追加，每天最大劑量不得超過8片。

1.3觀察指標

對三組患者治療前、后空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白水平變化進行觀察，記錄患者治療期間出現的不良反應并進行有效的處理，治療結束后對三組患者的治療成本進行統計比較。

1.4統計學分析

2、結果

2.1三組患者治療后血糖水平均出現明顯下降（P>0.05），三組患者治療后血糖水平變化比較無顯著差異（P>0.05），具體見表一：

2.2甲組治療期間出現出現2例嘔吐惡心等輕微腸道反應，不良反應發生率為6.7%；乙組治療期間出現1例腹痛、2例惡心嘔吐等反應，不良反應發生率為10%，丙組治療期間出現2例嘔吐惡心等輕微腸道反應，不良反應發生率為6.7%，數據比較無統計學意義（P>0.05）。

2.3甲組患者6個月治療總費用為（108.25±36.11）元，乙組患者6個月治療總費用為（2695.36±402.15）元，丙組患者6個月治療總費用為（2058.13±391.26）元，比較有統計學意義（P

3、討論

近年來在疾病治療時，如何實現安全有效的治療的基礎上降低藥物成本有著重要的臨床意義、成本-效果分析已經成為藥物經濟學研究的重要話題之一，在治療中，將某一特定的臨床治療效果作為衡量標準，并將藥物治療效果與費用進行分析[2]。本次治療中三組患者治療效果比較無統計學意義（P>0.05），患者不良反應發生率比較無統計學意義（P>0.05），然而甲組患者治療6個月經濟成本明顯低于乙組、丙組（P

參考文獻：

[1]徐武夷，姚合斌，劉月琴. 老年糖尿病藥物治療進展[J].人民軍醫，2010，53（12）：955-957.

篇6

1993年7月～2008年5月收治老年2型糖尿病患者藥物性低血糖115例，男81例，女34例；年齡54～89歲；病程0～35年。

臨床表現：低血糖發生時間多為夜間、凌晨或空腹狀態。其中100例表現心悸、出汗、顫抖、饑餓、無力；發生非感知性低血糖15例，表現為嗜睡或昏迷45例。最初誤診為腦血管意外26例、偏癱12例、發作性精神障礙6例、癲癇5例。發作時血糖≤2.8mmol/L者103例，血糖＞2.8mmol/L者8例。導致低血糖發作的因素：與格列本脲有關的低血糖84例；糖尿病合并慢性腎功能不全16例，對肝、腎功能不良等特殊患者控制血糖過嚴14例；新近確診為2型糖尿病，未經過嚴格的飲食及體育運動，即給予足量的降糖藥物25例；應激狀態下診斷糖尿病而應用降糖藥物者16例；熱量攝入不足或服藥與進餐不匹配者10例；中藥所致30例；胰島素過量8例，胰島素劑型用錯者5例。

方法：低血糖發作時，立即飲糖水或進食含糖食物或飲料，嚴重者靜脈注射50%葡萄糖50～100ml。

結 果

110例癥狀迅速緩解；5例低血糖反復發作，持續給予10%葡萄糖靜脈滴注7天糾正。本組死亡8例，22例遺留不同程度的腦損害。

討 論

引發藥物性低血糖的相關因素分析：①不顧老年人的生理特點和個體情況，首選格列本脲，尤其是含格列本脲的中藥：可推薦瑞格列奈或那格列奈作為治療老年，2型糖尿病的藥物。②血糖控制過嚴：DCCT及UKPDS研究結果均證明，糖尿病強化治療雖然可降低糖尿病的慢性并發癥，但容易引發低血糖，對老年2型糖尿病患者來說可適當放寬標準，以4.4mmol/L＜空腹血糖＜7.0mmol/L，5.6mmol/L＜餐后2小時血糖＜9.0mmol/L為宜。③血糖檢測不及時：老年患者發生非感知性低血糖的幾率遠大于發生急性低血糖反應的幾率，大多數老年糖尿病患者無條件檢測血糖或不檢測血糖。④缺乏低血糖反應預警癥狀。⑤醫生不能嚴格執行糖尿病的診斷標準和治療原則。⑥熱量攝入不足或用藥與進餐不匹配：患者常由于某些原因不能正常進食、進食明顯減少或消耗過多，而未及時調整降糖藥物用量而發生低血糖，且用藥與進餐時間不匹配也會導致低血糖發生。⑦胰島素過量：常因為患者或非專科醫護人員不熟悉胰島素制劑及各種劑型的作用特點而使用過量。⑧降糖藥合用血管緊張素轉換酶抑制劑會引起低血糖［1］。⑨對于老年人而言，口服降糖藥引起低血糖的“危險時間”在晚餐前；胰島素治療者發生在夜間、午餐前以及晚餐前。2型糖尿病患者夜間嚴重低血糖的幾率小于型糖尿病患者。

對策：①樹立血糖控制新理念：目前認為，血糖控制應包含兩層含義：一是對血糖總體水平的控制；二是對血糖波動性的控制。不可片面強調對血糖的嚴格控制，而忽視對血糖平穩的要求［2］。②監測血糖波動：基層醫院主要通過頻繁采集靜脈血或末梢血測定血糖來評價日間血糖的波動性。動態血糖監測系統，不僅可評價日常血糖波動性，還可及時發現導致血糖波動性增大的誘因。③確保血糖平穩：盡可能地降低空腹和餐后血糖的波動性。除進食要定時定量、少食多餐、避免暴飲暴食外，合理選擇降糖藥物及給藥方式也非常重要。④降低空腹血糖的波動性。⑤降低餐后血糖的波動性：非磺脲類胰島素促泌劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和超短效胰島素類似物等，根據其作用機理，對于降低餐后血糖的波動性效果較好。⑥改進胰島素輸注方式：胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，在良好控制血糖的同時，顯著降低血糖的波動。

參考文獻

篇7

據WHO報道，糖尿病已成為全球第三位威脅人類的慢性非傳染性疾病［1］， 無論是發達國家還是發展中國家其患病率均呈逐年上升的趨勢。1997年全球有糖尿病病人1.35億，到2000年大約有1.75億，2025年將劇增至3.00億［2］初步估計，我國現有糖尿病病人約3 000萬人，其中2型糖尿病約占90%~95%，糖尿病已成為我國重要的公共衛生問題［3］。國際糖尿病聯盟（IDF）提出的糖尿病綜合治療（飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監測、糖尿病教育）［4］　，其中非藥物治療占了4個部分。現對糖尿病的非藥物治療的研究概述如下。

1 糖尿病教育

1.1 糖尿病教育的對象糖尿病患者和家屬，以及有糖尿病家族史者、廣大醫務工作者及普通人群。

1.2 糖尿病教育的形式由于教育對象年齡、職業、文化層次不同，對糖尿病知識的接受能力、理解能力不同，因此糖尿病教育可采取多種形式如： ① 分發糖尿病知識手冊及訂閱有關書籍、報刊、雜志；②門診咨詢，對患者進行個別教育，隨時回答患者提問；③開座談會、病友會的形式相互探討，交換治療心得；④利用墻報、漫畫、知識講座等通俗易懂形式定期進行宣教。總之可以根據不同內容、不同層次開展多種形式的健康教育［5］。

1.3 糖尿病教育的內容①糖尿病基礎知識，用簡單易懂的語言解釋與疾病有關的癥狀、誘因等；②讓患者正確認識糖尿病及其并發癥的危害并掌握其正確的治療方法，使患者積極地配合治療；③使用藥物治療過程中的注意事項，尤其是使用胰島素治療時使用方法、注射部位、劑量及藥物的保存［6］；④進行尿糖、血糖監測的重要性，了解低血糖、高血糖的癥狀及發生時相應的處理方法；⑤糖尿病病人的心理指導，使患者充分認識糖尿病不是不治之癥，調整心態，樹立戰勝疾病的信心和決心。

2 飲食治療

糖尿病發病主要是胰島素的絕對和相對分泌不足導致血糖升高引起的代謝紊亂的疾病。降低血糖，控制血糖的水平是糖尿病治療的最終目的，而飲食治療則是糖尿病治療的基礎。首先，向患者說明飲食治療的重要性，使其主動遵守飲食計劃，定時定量進餐。其次，指導患者制定合理的飲食。在三餐的飲食上應按照身高、標準體重、實際體重、工作強度、血糖水平等算出總熱量，進行合理的分配。如表1所示。值得說明的是總熱量的攝入以達到和維持理想體重為標準［7］ 。糖尿病飲食三大營養素中碳水化合物的比例不宜過低，太低可引起體內脂肪的過度代謝，可導致酮癥酸中毒，對糖尿病患者要小心選擇含糖食物，尤其是含有天然糖分的水果容易被吸收，應選擇含糖指數較低的食物如燕麥片、甘薯、豌豆、酸乳酪、花生米和柚子等。脂肪在糖尿病飲食中不可缺少也不能過量，應多吃含多鏈不飽和脂肪的食物如瘦肉、雞蛋，盡量減少動物脂肪及含飽和脂肪的食物［8］。蛋白質攝入量過高易增加基礎代謝同樣會引起酸中毒，腎功能不全者，每日蛋白質攝入量應酌減。糖尿病并發高血壓、冠心病、心肌梗死、腎功能損害等，食鹽嚴格控制在2 g/d左右為宜［9］。有些食物還有降糖作用，如苦蕎麥、嫩南瓜、綠茶、人參蛋清湯和枸杞子等［10］。

3 運動治療

3.1 運動的作用合理的運動不僅能降低血糖、改善肥胖和胰島素抵抗性，對代謝綜合征發揮治療和預防作用，更重要的是運動能調節機體的整體機能，提高生活質量。

3.1.1 運動調節糖代謝，降低血糖Boule等［11］通過14項臨床試驗meta分析發現，在體重不減輕的情況下，50%~60%最大攝氧量的踏車練習使2型糖尿病病人的氧化血紅蛋白水平下降0.66%。由此運動持續時，肝臟和肌肉內的儲存糖原分解成葡萄糖，為運動提供能量，不斷消耗，血糖逐漸下降，高血糖狀態得以緩解。

表1 糖尿病患者飲食參照表(略)

3.1.2 運動降低血脂和控制肥胖Aiello等［12］實施60%最大攝氧量，3次/周、1 h/次，共6個月的運動使2型糖尿病人血脂明顯下降，高密度脂蛋白－c水平上升，從而延緩糖尿病并發癥的發生發展。同時，長期而適當的運動能增強脂肪細胞中酶的活性，加強脂肪的分解，促進多余脂肪消耗，促使減肥［13］。

3.1.3 運動增強胰島素敏感性2型糖尿病進行高強度的有氧運動3次/周，持續2個月，其胰島素的敏感性提高46%。利用葡萄糖鉗夾技術即使不伴體重下降，葡萄糖利用率、胰島素與其受體結合率也會增加，胰島素抵抗改善［14］。

3.1.4 運動改善心肺功能運動能增加血管壁的彈性，直接改善心肺功能。Maiorana A等［15］對2型糖尿病人進行8周的50%~60%最大攝氧量耐力運動，結果發現患者每膊輸出量增加，血壓下降，休息時心率下降，延緩和預防血管并發癥的發生。

3.1.5 運動提高機體適應性UKPDS“英國糖尿病前瞻性研究”資料顯示，運動能使毛細血管與肌纖維比值增加而改善體力。從運動中獲得心理功能的改善可增加對日常活動的信心，消除緊張應激狀態，積極改變不良的生活方式，增強社會適應能力。

3.2 運動療法的適應證與禁忌證美國運動醫學會以及我國的研究人員吳毅等［16］經過大量實踐，認為運動療法的適應證可分為絕對適應證和相對適應證。見表2。此外，也有學者提出穩定期的1型糖尿病，在病情得到較好控制后也可以進行運動鍛煉。運動也有危險性，特別是已有糖尿病并發癥的人，則可能使冠心病加重，運動中血壓升高，視網膜出血，尿蛋白增加，神經病變進展，進行性關節病加重　，以及發生低血糖等，所以需嚴格遵守禁忌證和限制運動指征。見表3。

表2 運動療法的適應證(略)

表3 運動療法的禁忌證和限制指征(略)

3.3 運動的實施運動療法泛指把運動作為一種治療手段，是人全身大肌肉群參加的周期性連續性有氧運動。病人只有根據自己的疾病情況來選擇適當的運動項目、合適的運動強度，以及掌握好運動實施的時間和運動持續時間。見表4。才能獲得明顯而持久的收益，從而使糖尿病的控制變得易行、經濟而且有效。

表4 運動單位交換表(略)

4 血糖監測

糖尿病患者由于體內胰島素功能的喪失或缺乏不能充分發揮作用，而血糖升高直接影響病情，造成各種急慢性并發癥，故必須對糖尿病患者進行血糖監測，根據血糖結果來評估飲食、用藥、運動情況以及是否需要調整。患者及家屬應學會使用血糖儀監測血糖，最好保持空腹血糖＜6.1~7.8 mmol/L，餐后血糖＜8.0~10.0 mmol/L，并定期做尿液檢查，查有無酮體，若血糖監測居高不下或尿酮體持續陽性者，應立即就醫。

5 評估與展望

糖尿病非藥物治療是糖尿病綜合治療中不可少的重要部分。做好糖尿病非藥物治療，一方面可以減少糖尿病藥物的過多使用，另一方面還可以延緩糖尿病各種并發癥的產生和發展，減少糖尿病患者日益高漲的醫療費用，節約大量的社會資源，給糖尿病患者帶來巨大的益處。在糖尿病飲食治療、運動治療、血糖監測、糖尿病教育方面還有許多值得研究和探討的領域，也是當前糖尿病研究的熱點之一。

參考文獻

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篇8

[關鍵詞] 糖尿病；二肽基肽酶Ⅳ抑制劑；維格列汀

[中圖分類號] R587.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2012）04（c）-0009-02

胰高血糖素樣肽1（GLP-1）是由小腸L細胞分泌的一種肽類激素，食物消化時可促進GLP-1分泌到血管，從而發揮其生理功能。研究顯示[1]，GLP-1具有多種生理功能：①誘導前胰島素基因的轉錄，促進胰島素的生物合成和分泌；②促進β細胞增殖分化，抑制β細胞凋亡；③抑制高血糖素的分泌；④延遲胃排空，控制食欲，減少食物攝取。由此可見，GLP-1用于治療糖尿病有可能控制糖尿病的惡化，并能通過控制食欲降低體重增加的風險，從而彌補現有抗糖尿病藥物的一些缺點，具有廣闊的應用前景。然而，此肽在體內會很快被二肽基肽酶（DPP-Ⅳ）水解而失活[2]（半衰期僅2 min左右），DPP-Ⅳ抑制劑因而成為當前新型抗糖尿病藥物的研究熱點。

維格列汀是一個口服有效的DPP-Ⅳ抑制劑，可單獨和二甲雙胍、噻唑烷酮類聯用于治療2型糖尿病。目前，維格列汀尚未取得FDA批準在美國上市，但是已經于2008年2月獲準在歐盟上市，本文綜述其藥動學、臨床療效以及用藥安全性。

1 藥動學

維格列汀與DPP-Ⅳ競爭性結合形成復活物抑制其活性，從而增加血漿中的游離GLP-1濃度，發揮降血糖作用。健康人體受試藥動學研究表明[3]，本品口服迅速吸收，給藥后1～2 min血藥濃度達到峰值，口服生物利用度約為85%，并且藥動學參數不受食物影響。本品血漿半衰期約為90 min，給藥后30 min，對DPP-Ⅳ達到最大抑制，且12 h內可抑制50%以上的DPP-Ⅳ活性[4]。

維格列汀在體內主要被肝代謝成無藥理活性的LAY151，很少一部分母體藥物被肝藥酶P450體系代謝[5]。本品主要通過腎臟排泄，約20%的原形藥通過尿液排出[3]。

2 臨床研究

2.1 單獨用藥

Ristic等[6]考查了給予維格列汀12周后的患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、餐后血糖濃度、以及β細胞功能。患者被隨機分成五組，分別給予本品25 mg（qd）、25 mg（bid）、50 mg（qd）、100 mg（qd）以及安慰劑。結果表明，與安慰劑組相比，各劑量組的HbA1c水平均有所降低，其中50 mg（qd）和100 mg（qd）組數據具有統計學意義，分別為0.43%（95%CI，-0.17%，-0.15%；P = 0.003）和0.40%（95%CI，-0.68%，-0.13%；P = 0.004）；各劑量組餐后4 h血漿葡萄糖濃度均有所降低，其中50 mg（qd）劑量組最為明顯[（-25±9.7）mg/L，P = 0.012]。此外，100 mg（qd）組β細胞功能（β細胞分泌功能指數，HOMA2B）顯著提高，表明更高劑量的本品降血糖作用可能與β細胞功能的改善有關。Utzschneider等[7]一項研究也證實了該藥對β細胞功能的改善作用。

另外一項長達兩年的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，Scherbaum等[8]評估了本品的的療效和安全性，結果顯示，每天給予本品50 mg，112周后，給藥組HbA1c水平顯著降低（-0.5%，-0.2%，P = 0.008）；患者空腹血糖水平降低，β細胞功能顯著改善，并且給藥兩年后比給藥1年改善的趨勢更加明顯。給藥組和對照組相比，不良反應和嚴重不良反應的發生率非常接近，且給藥組未發現低血糖反應病例，對照組出現了2例低血糖患者。

一項隨機對照實驗證實，與安慰劑對照，維格列汀用藥過程中能顯著改善胰島分泌功能，而停藥12周后，用藥組胰島分泌功能與安慰劑組相當，提示維格列汀能改善胰島功能，且維格列汀治療過程中無嚴重不良事件發生[9]。至少長達兩年的治療中，與格列美脲相比，維格列汀能更好地減少餐后血糖藥時曲線下面積，降低HbA1c水平[10]。

2.2 聯合用藥

一項維格列汀與二甲雙胍聯合用藥研究[11]中，患者分為兩組，分別給予二甲雙胍（1.5～3.0 g，qd）聯合維格列汀（50 mg，qd），二甲雙胍（1.5～3.0 g，qd）聯合安慰劑，給藥52周后，二甲雙胍聯合維格列汀組HbA1c水平和空腹血糖水平的改變均明顯大于二甲雙胍聯合安慰劑組（兩組的差值分別為（-1.0±0.2）%，P ＜ 0.001；（-16.2±5.4）mg/L，P = 0.016），且二甲雙胍聯合維格列汀組中，23%的患者HbA1c降至6.5%以下，而二甲雙胍聯合安慰劑組無一例患者HbA1c降至6.5%以下。通過計算適應指數（評價β細胞功能敏感性的參數）評價β細胞功能，結果表明本品聯合二甲雙胍能提高2型糖尿病患者的β細胞功能。

Serra等[12]研究了維格列汀與格列本脲和吡咯列酮聯用的藥效學和藥動學，四組患者分別給予維格列汀（100 mg，qd），維格列汀（100 mg，bid），維格列汀（100 mg，qd）聯合格列本脲（10 mg，qd），維格列汀（100 mg，qd）聯合吡咯列酮（45 mg，qd）。結果顯示，聯合用藥對三個藥物的藥動學均無顯著性影響，維格列汀聯合格列本脲組與應用格列本脲相比，葡萄糖濃度-時間曲線下面積（AUE）顯著減少（AUE0～5 h減少12%，P = 0.005；AUE0～15 h減少13%，P = 0.003），而胰島素濃度-時間曲線下面積顯著增加（AUE0～15 h增加12%，P = 0.041）。維格列汀聯合吡咯列酮組葡萄糖濃度-時間曲線下面積同樣減少明顯（AUE0.5～5.5 h減少11%，P = 0.029；AUE0～15.5 h減少10%，P = 0.019）一項長達32周的隨機對照實驗證實，維格列汀降低HbA1c、餐后血糖、餐后2 h血糖等指標的療效與格列美脲相當，低血糖的發生率降低了10倍[13]。另外一項研究得出來類似結論，維格列汀和二甲雙胍聯合治療2年與格列美脲和二甲雙胍聯合治療2年的抗糖尿病療效相當，但低血糖和體重增加的風險大大降低[14]。

3 不良反應以及藥物相互作用

據文獻[4-8,16]報道，維格列汀最常見的不良反應為頭痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、眩暈和多汗。極少數用藥患者出現了高血壓癥狀，但與該藥相關性不能肯定。幾乎所有的研究結果證實，使用維格列汀低血糖發生率與使用安慰劑近似。

一項涉及2 627例患者的對照實驗發現，與噻唑烷二酮類藥物相比，使用維格列汀患者頭痛、皮疹等不良反應的發生率相近，但因為不良反應終止治療以及嚴重不良反應的發生率，都已維格列汀組為低[15]。

現有研究資料只能提供非常有限的維格列汀與其他藥物相互作用數據：Barilla等[17]研究發現維格列汀（100 mg，bid）聯合格列本脲（10 mg，qd）和維格列汀（100 mg，bid）聯合吡咯列酮（45 mg，qd）分別給藥4周，各個藥物的血藥濃度與單獨給與同樣劑量的藥物時無顯著性差異。Serra等[12]的研究得出了類似結果。

綜上所述，維格列汀在臨床研究中顯示了良好的抗糖尿病作用，該藥通過多種機制發揮其降血糖作用，克服了當前一些藥物致低血糖的副作用，并且能改善胰島功能，改變糖尿病患者病情不斷惡化的狀況，為糖尿病患者提供了更多的選擇余地。

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篇9

1　胰島素分泌促進劑

1.1　磺酰脲類

磺脲類藥物是最早應用的口服降糖藥之一，是不依賴血糖濃度的胰島素促泌劑。其作用機制為刺激β細胞分泌胰島素，代表藥物為格列美脲。格列美脲的最大特點在于特異性地作用于胰島細胞KATP通道而幾乎不與心血管系統的KATe通道作用。但有20％～30％的2型糖尿病患者對磺酰脲類藥物治療的原發效應較差，在有效的患者中，每年有5％～10％轉為繼發性失效。

1.2　非磺酰脲類

這類藥物和磺脲類藥物結構雖然不同，但作用機制卻有相同之處，均通過抑制ATP依賴性鉀通道，造成K+外流，使胰島β細胞去極化，從而使鈣通道開放，使B細胞的Ca2+內流增加，誘發胰島素分泌。它們的不同之處在于對B細胞的結合部位不同。于進餐時口服，使胰島素快速釋放，可有效降低餐后血糖。代表藥物有瑞格列奈、那格列奈等。

1.3　腸促胰島素

腸促胰島素是一類能在攝食營養物后通過與一種位于B細胞表面的特異性受體結合從而刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌和促使產生飽食感的肽激素。

1.3.1　胰高血糖樣肽(GLP-1)等多肽類激素及其類似物

GLP-1的類似物主要通過對GLP-1結構進行改造以使其在體內可抵抗DPP-IV的降解作用，延長GLP-1的生物半衰期，具有良好的臨床應用前景，經皮下注射后，很快被一種特異性蛋白酶DDP-IV降解，很少引起低血糖，但缺點是必須注射給藥。部分已經上市或正在進行臨床試驗，例如：艾塞那肽、利拉魯肽和依西那肽等。

1.3.2　二肽酰肽酶-IV(DPP-IV)抑制劑

由于肽類藥物的代謝穩定性和不便于口服等因素，促使人們尋找非肽類藥物。DDP-IV抑制劑可以口服，通過抑制DDP-IV的活性來維持體內GLP-1水平。近年，國外批準上市治療糖尿病的DDP-IV抑制類新藥有磷酸西他利停(Sitagliptin phosphate)和維達利停(Vildagliptins)等。

1.3.3　胰高血糖素受體拮抗劑

胰高血糖素受體是屬于腸促胰肽族。胰高血糖素受體拮抗劑可與胰高血糖素競爭該受體，從而阻斷其作用。目前正在研究的一些作用較強的多肽類藥物包括去組氨酸1-胰高血糖素酰胺和去組氨酸1[谷氨酸-9]，去苯丙胺酸6[谷氨酸9]-胰高血糖素酰胺等。由于肽類藥物的代謝穩定性和不便于口服等因素，促使人們尋找非肽類藥物。

2　胰島素增敏劑

2.1　噻唑烷二酮類(TZD)

TZD藥物是近年來新開發的一種很有前途的胰島素增敏劑，PPARγ激動劑是目前研究最多的激動劑，其中上市藥物有3個：曲格列酮因其肝毒性等不良反應被撤銷；羅格列酮、吡格列酮成為TZD類藥物的主打品種。近年來，對PPARα/γ雙激動劑的研究已成為糖尿病治療領域的新熱點。這類共激動劑避免了單純使用PPARγ激動劑而引起的肥胖、心血管并發癥等副作用。

2.2　雙胍類口服降糖藥

雙胍類口服降糖藥主要有二甲雙胍、苯乙雙胍和丁雙胍。二甲雙胍因較少引起乳酸中毒，故使用最為廣泛，目前已占據美國糖尿病藥物市場的28％。本品并不直接刺激胰島素分泌，而主要是通過抑制肝臟的糖異生，促進外周胰島素靶組織對葡萄糖的攝取和利用來改善機體的胰島素敏感性，能明顯改善患者的糖耐量和高胰島素血癥，降低血漿游離脂肪酸和甘油三酯水平。

2.3　脂肪酸代謝干擾劑

游離脂肪酸(FFA)可通過葡萄糖-脂肪酸循環抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，使胰島素抵抗進一步加劇。目前認為FFA是引起胰島素抵抗的最主要非激素物質之一。依托莫司(Etomoxir)為肉堿脂酰轉移酶I(CPT I)抑制劑，可特異性抑制長鏈脂肪酸氧化，增加葡萄糖利用，抑制糖元異生，能明顯降低血糖，同時有一定程度的降血脂和抗酮血癥作用。SDZ-FOX-988為肉堿脂酰轉移酶Ⅱ(CPT Ⅱ)抑制劑，通過減少線粒體輔酶A的產生，間接抑制CPT Ⅱ活性，抑制糖異生，降低血糖。

3　減少碳水化合物吸收的藥物

3.1　α-葡萄糖苷酶抑制劑

其作用機制是抑制小腸上段的α-糖苷酶，阻斷碳水化合物分解成單個葡萄糖，未分解的碳水化合物到達小腸的中下段，并使得這些部位的α-糖苷酶活性增加，分解碳水化合物成單個的葡萄糖并吸收入血，因此可以使血糖平穩且緩慢地維持在一定水平。此類藥物對1、2型糖尿病均適用。目前主要有3個α-葡萄糖苷酶抑制劑用于臨床：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

3.2　淀粉不溶素(Pramlintide)

該藥主要作用機制是減慢胃腸道排空及對營養物質吸收，也可能是減少食物誘發的胰高血糖素釋放，目前處于Ⅲ期臨床研究中。在美國進行的兩項Ⅲ臨床試驗陽性結果表明該藥物對患者有長期的益處。

4　胰島素類似物及其制劑

在眾多糖尿病治療方法中，胰島素注射是最直接和最有效的方法。已用于臨床的胰島素類似物及其制劑有各種基因工程的人胰島素，如精蛋白生物合成人胰島素，以及各種基因工程的半合成人胰島素，如門冬胰島素、甘精胰島素和地特胰島素。

5　糖尿病相關的其他酶靶調節劑

目前，主要針對胰島素抵抗的酶靶調節劑包括糖異生抑制劑、糖原合酶激酶抑制劑(GSK-3)、醛糖還原酶抑制劑、葡萄糖-6-磷酸酶抑制劑、腎素-血管緊張素(PAS)系統抑制劑(ACE I和ARB)、神經肽Y拮抗劑、β3-腎上腺素能受體激動劑和蛋白酪氨酸磷酸酶-IB抑制劑等；主要針對胰島素絕對不足的治療藥物有環核苷酸磷酸二酯酶抑制劑、嘌呤能(P2Y)受體激動劑、垂體腺苷酸環化酶激活劑等。

5.1　葡萄糖激酶(GK)激活劑

胰腺β細胞和肝細胞都分泌GK，它促進了葡萄糖的磷酸化，是葡萄糖代謝途徑中的一個關鍵限速酶。GK激活劑增加了GK對葡萄糖的親和力和GK最大消除速率，增加了肝糖代謝、糖原生成和葡萄糖誘導的胰島素分泌。

5.2　AMPK激動劑

AMP激酶的激活和隨后乙酰輔酶A羧基酶失活將導致肝臟脂類合成的減少和脂肪氧化的增加。另外，AMP激酶的激活還能促進鍛煉所介導的肌肉對葡萄糖的吸收。用一種腺苷類似物對AMP激酶進行變構激活，能夠抑制肝葡萄糖的輸出和增加肌肉對葡萄糖的吸收等。乙酰輔酶A羧基酶作為抗糖尿病藥物的獨立靶點也有很好的開發前景。

5.3　1型11β羥類固醇脫氫酶(11β HSD1)抑制劑

盡管大多數肥胖和T2DM患者的血漿皮質醇水平并不增高，但其肝臟和脂肪細胞內的1型11β- HSD呈高表達，并可將非活性的可的松轉化為活性的皮質醇，從而激活磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK)等限速酶的基因轉錄，增加肝糖輸出。11β-HSDl選擇性抑制劑(有效抑制1型11βHSD活性，但不抑制2型11βHSD 2活性)可成為研究方向。

篇10

貴陽市第一人民醫院內分泌科，貴州貴陽 550004

[摘要] 目的 研究2型糖尿病采用拜糖平與二甲雙胍治療的療效及藥物副作用，以便為臨床診治提供借鑒。方法隨機將88例2型糖尿病患者均分為A組與B組。A組采用拜糖平治療，B組采用二甲雙胍治療，對比分析療效及藥物不良反應。 結果兩組患者在治療后空腹血糖與餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白相較于治療前差異有統計學意義，組間空腹血糖、餐后2 h血糖也差異有統計學意義（P<0.01）；兩組治療后空腹胰島素與餐后2 h胰島素水平皆未發生明顯改變，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組藥物不良反應發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 2型糖尿病采用拜糖平與二甲雙胍治療皆可取得比較良好的效果，可推廣應用。

關鍵詞 2型糖尿病；拜糖平；二甲雙胍；療效；藥物不良反應

[中圖分類號] R587[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）08（a）－0105-03

[作者簡介] 楊睿（1980.1-），女，貴州貴陽人，主治醫師，碩士，研究方向：糖尿病。

[通訊作者] 張先明（1973.5-），副主任醫師，碩士，研究方向：糖尿病，郵箱：zxmyrun@163.com。

糖尿病屬于臨床常見疾病，指的是體內胰島素分泌不足而導致的體內糖類脂肪和蛋白質代謝障礙，已成為全球第3大慢性疾病[1-2]，僅次于心血管疾病與腫瘤疾病，會對患者身心健康及生命安全產生嚴重影響。在糖尿病患者中，大約有90%的患者屬于2型糖尿病，該類疾病的病理基礎主要為β細胞功能缺陷而引發的胰島素分泌不足，以及胰島素抵抗[3-4]。針對2型糖尿病，臨床治療的首要目標是積極采取藥物控制血糖，目前而言拜糖平與二甲雙胍當屬臨床常用的控制血糖藥物。為了進一步分析拜糖平與二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及藥物不良反應，選取該院2011年1月—2013年10月接診的2型糖尿病患者88例為研究對象，展開了相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究88例對象，皆為該院接診的2型糖尿病患者，全部經常規、血尿常規等檢查確診，符合2010年WHO有關于2型糖尿病的診斷標準：①糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L（空腹指的是至少8 h內無熱量攝入）；③經口服糖耐量試驗時2 h血糖（PBG）≥11.1 mmol/L；④伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀的患者，其隨機血糖含量≤11.1 mmol/L。其中若患者無明確高血糖時，則要重復檢測來證實第1~3條診斷標準。該研究入選患者皆簽署知情同意書愿意配合該研究，同時排除嚴重心肝腎等重要臟器病變患者，以及內分泌疾病與代謝性酸中毒患者。隨機將88例患者均分為A組與B組，各44例，其中A組男患26例、女患18例。B組男患24例、女患20例，見表1。

1.2 方法

該研究所有患者在入院后皆積極給予糖尿病相關知識宣傳教育，住院期間合理安排飲食，并加強機體功能鍛煉[5]。A組患者在此基礎上采用拜糖平（國藥準字H19990205）治療，每次服用該藥物50 mg，3次/d，和前幾口飯一起嚼服。B組患者則采用二甲雙胍（國藥準字H44024853）治療，服用該藥物0.25 g/d，3次/d。兩組患者在治療期間，大約2~3 d對空腹血糖與餐后2 h血糖進行一次監測，然后根據監測結果合理調整藥物的用量。其中以空腹血糖≤6.1 mmol/L、餐后2 h血糖≤8.0 mmol/L作為血糖控制滿意的標準[6]。兩組患者治療療程皆以連續治療3個月計。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素（INS）及餐后2 h胰島素（RPG）水平，同時記錄藥物不良反應發生情況，并對比分析兩組患者前述指標。

1.4 統計方法

采用統計學軟件spss17.0處理，計數資料用%表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 血糖與胰島素水平變化情況

兩組患者在治療后空腹血糖與餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白皆有明顯下降，相較于治療前差異有統計學意義（P<0.01），但A組餐后2 h血糖下降更明顯，而B組患者空腹血糖下降更明顯，組間對比差異有統計學意義（P<0.01）；兩組患者治療后空腹胰島素與餐后2 h胰島素水平皆未發生明顯改變，組內及組間對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 藥物不良反應情況

A組患者藥物不良反應發生率為13.64%（6/44），包括5例腹脹與排氣次數增多、1例腹瀉，對照組則為11.36%（5/44），全部為腹瀉與腹部不適，兩組患者藥物不良反應發生率對比差異無統計學意義（χ2=0.24，P>0.05）。此外，所有發生藥物不良反應的患者均能耐受，經治療后癥狀明顯減弱或者消失。

3 討論

糖尿病屬于臨床常見疾病，其中2型糖尿病在所有糖尿病中約為90%，發病率高，需要長期堅持治療才能取得一定的效果，應加強重視。研究顯示，2型糖尿病病理基礎主要是β細胞的功能缺陷與胰島素抵抗所致，而糖尿病微血管和大血管并發癥則是引發本病患者殘疾或死亡最為主要的原因[7-9]，故而加強血糖控制及保護β細胞功能則成為治療本病最為主要的目標。以往臨床常采用胰島素治療，雖然可以恢復患者的胰島素功能，改善胰島素抵抗，但是該藥物不良反應較多，甚至會引發患者低血糖與體重增加等[10-11]。目前，臨床采用拜糖平和二甲雙胍治療該病取得了比較良好的效果。

該研究針對接診的88例2型糖尿病患者進行研究，隨機均分為A組與B組，其中A組采用拜糖平治療，而B組采用二甲雙胍治療，從治療效果來看，兩種治療方式下患者治療后血糖與胰島素水平都有明顯改善，其中血糖相關指標相較于治療前差異有統計學意義（P<0.01），而胰島素相關指標相較于治療前差異無統計學意義（P>0.05），此外兩組患者治療中皆有藥物不良反應情況，但發生率對比差異無統計學意義（P>0.05）。該研究所得結果與同類研究相似，如唐焱、陳富民[12]針對初診為Ⅱ型糖尿病的患者160例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各自80例，其中對照組采用二甲雙胍治療，而觀察組采取拜糖平治療，通過對兩組患者臨床療效與藥物不良反應對比分析可知，兩組患者治療后空腹血糖與餐后2 h血糖相較于治療前皆有明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），但觀察組空腹血糖下降更明顯，組間對比差異有統計學意義（P<0.05），而對照組餐后2 h血糖下降更明顯，組間對比差異也有統計學意義（P<0.05）；同時，兩組患者在治療后空腹胰島素與餐后2 h胰島素水平相較于治療前皆無明顯變化，對比差異無統計學意義（P>0.05）；此外，觀察組患者發生16例腹脹與2例腹瀉，而對照組發生15例腹瀉與腹部不適，但皆能耐受，治療后大部分癥狀明顯減輕或者消失，組間不良反應發生率對比差異無統計學意義（P<0.05）。從這里可以看出，拜糖平與二甲雙胍治療2型糖尿病的效果相當，臨床應用可合理選擇。

拜糖平屬于葡萄糖苷酶抑制劑，可以競爭性抑制葡萄糖苷水解酶，同時通過可逆性與α-葡萄糖苷酶的結合，從而對低聚糖、多糖及霜糖分解產生抑制，進而達到延緩葡萄糖吸收的效果，從而抑制血糖的效果[13]。拜糖平僅有1%可能入血，對全身的不良反應較小，即便是會出現胃腸道反應，但是反應較輕，對癥處理便可緩解或消失[14]。二甲雙胍屬于一線降糖藥物，能通過肝細胞膜G蛋白恢復胰島素對腺苷酸環化酶的抑制作用，從而對肝糖原異生產生抑制，使得肝臟葡萄糖輸出減少，促進細胞葡萄糖無氧酵解，對腸壁細胞吸收葡萄糖則產生抑制，從而增強外周組織攝取與利用葡萄糖的能力，改善胰島素抵抗與降低血糖[15]。此外，其還能有效降低餐前血糖與糖化血紅蛋白，但不會刺激胰島素分泌，故而藥物不良反應較輕。

綜上所述，針對2型糖尿病患者，采用拜糖平與二甲雙胍治療皆可取得比較良好的效果，空腹血糖、餐后2 h血糖明顯改善，同時藥物不良反應較輕，可推廣應用。

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