導語：如何才能寫好一篇醫保風險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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引入競爭機制能促進醫療保險市場高效運行，進而實現可支付的、高質量的保健服務全民可及。很多國家在實現UHC過程中建立了多個支付方的競爭性醫療保險制度。在自由競爭的保險市場內，如果沒有外部干預，保險方可自由設定保險費，低收入或高風險人群可能無力購買保險，從而出現保險覆蓋不足現象。為了實現醫療保險的廣覆蓋，很多國家在保險市場中引入管制，如按社群評分征收保險費(communityrating)(即不管參保人的健康狀況如何，同一區域的人群征收同樣的保險費)，開放參與(openenrollment)(保險方必須接受所有申請者)。在開放參與的醫療保險市場，按社群評分征收的保險費與參保人群的健康狀況不相關，對于健康狀況較差或者較好的參保人，保險方可能會面臨較大的風險或者獲得較高的收益，因此保險方的風險選擇非常嚴重。為了消除保險方風險選擇的動機，很多國家建立風險調整制度，使各醫療保險制度之間的風險趨于均等化。風險調整是指根據參保人群的風險狀況及預期花費，為每位參保人員支付或者取走一定的風險調整費用來均等化不同保險方的風險。風險調整基金的流動主要有兩種模式(見圖1):一是參保人除向保險方繳納保險費之外，還直接向風險調整基金繳納一定的保險費，即一致性基金，根據保險方覆蓋參保人群的風險狀況，風險調整基金向保險方轉移一定的資金，進而調整保險方的風險(見模式1);二是參保人將保險費全部交給保險方，根據保險方覆蓋人群的風險狀況，保險方與風險調整基金之間存在資金的雙向流動。

2典型國家的主要做法與特點

競爭性保險市場可以是強制性的，也可以是自愿性的。不同國家的醫療保險市場不同，選用的風險均等化模式不同，具體的風險調整機制也有很大的差異。

2.1強制性醫療保險國家的主要做法

20世紀90年代以來，以瑞士、荷蘭、德國為代表的擁有競爭性強制醫療保險市場的國家，在開放參與和社群評分的基礎上，引入風險調整機制對抗保險方的風險選擇，保證居民有能力購買醫療保險，并鼓勵基于成本和質量的競爭。

2.1．1瑞士

瑞士的醫療保險分為基本醫療保險和補充醫療保險，前者覆蓋基本衛生服務，服務包全國統一。1996年起，瑞士所有居民必須購買基本醫療保險，以個人為單位參保。瑞士大多數人會同時購買補充醫療保險，而且多從提供基本醫療保險的同一個保險公司購買。基本醫療保險費由政府管制，禁止根據健康狀況與收入水平征收保險費。保險費采用社群評分方式征收，即不管風險狀況如何，在特定區域內，特定保險方覆蓋的特定年齡組(0～18歲、19～25歲、25歲以上)人群的保費是一樣的。但不同保險方和不同州之間保費差異巨大，同一保險方的同一個保險方案在不同州的價格也可以不同。瑞士政府要求保險公司必須接受所有的申請者(申請人每兩年可以重新選擇保險方)，不得追逐利潤;而補充醫療保險運營自由度很高，保險公司可以提供不同的保險產品并自由設定保險費，可以追逐利潤。由于保險公司可同時提供基本醫療保險和補充醫療保險，如果居民選擇的基本醫療保險和補充醫療保險不屬于一個保險公司，他們參加補充醫保的保費可能暴漲。因此，瑞士風險選擇的機會比歐洲其他國家更加寬泛，“撇奶油”(避免高風險參保人，以低風險人群為目標)問題更加嚴重，老人和年輕人、健康狀況較好和較差的人之間的一致性遭到破壞。基于醫療保險一致性的原則，瑞士引入回顧性風險調整制度。瑞士風險調整制度采用模式2，結構比較簡單。因為各州的保險費差異巨大，且州政府對當地的衛生保健負有責任，瑞士每個州都建立了風險調整基金，單獨進行風險調整。瑞士的風險調整是回顧性的，因此風險調整成為不完全的費用調整。首先參保人根據年齡和性別被分到不同的組，年齡分成15組，每個州有30組;然后某保險公司特定風險等級(年齡和性別)參保人的平均實際報銷費用與州內該風險等級內所有參保人的平均實際報銷費用比較，若前者高于后者，保險公司獲得差額，反之亦然。2003年的數據顯示，基金在不同保險方案間的流動非常不成比例。資金流向均等化基金的有62個保險方案，而從均等化基金獲得資金轉移的有56個保險方案;71%的風險均等化基金來自5個保險方，而超過80%的基金流向另外5個保險方。這說明不同保險方之間的風險狀況存在很大差異。瑞士的風險調整機制也存在一些問題。首先，僅僅用年齡和性別來調險是遠遠不夠的，因為年齡和性別僅僅能夠解釋參保人群變異的4%，“撇奶油”仍然有很大的空間。1993年引入風險調整機制以來，計算公式進行過多次調整，如年齡分組更加細致，但是并沒有增加更多的影響因素。其次，風險調整是回顧性的，基于保險方對參保人的實際報銷，這種費用返還性質有可能打擊保險方通過改進效率控制費用的動機，進而導致管理效率下降。目前，瑞士剛剛增加了入院前狀況作為風險調整因素，而且將來可能增加患者的醫療狀況(medicalconditions)。

2.1．2荷蘭

2006年荷蘭醫療保險制度改革后，引入強制性私立醫療保險，建立以病人為中心的競爭性保險市場。荷蘭約有40個保險方提供基本醫療保險。但荷蘭醫療保險市場的集中程度很高，最大的5個保險公司覆蓋了82%的參保人。盡管政策允許保險方自由選擇提供方簽約(每年可以重新選擇一次)，但荷蘭的保險公司通常覆蓋所有地區的全部提供方。政府對醫療保險進行管制，實行開放性參與，私立保險方在法律上有義務接受所有申請者，實現全民覆蓋。政府對低收入人群提供保險費補貼，未參保人口比例低于1.5%。保險方之間的競爭促使保險費相對一致，但高起付線的保險方案費用較低。保險費由兩部分組成:一部分是保險方設定的名義保費(nominalfee)，參保人直接繳納給保險方，這部分費用實行社群評分方式征收;另一部分是所有個體必須向稅收征繳方繳納的收入相關的保費，稅收征繳方將這些保險費轉移到風險調整基金。另外，政府承擔18歲以下兒童的收入相關保險費，這部分資金也進入到風險調整基金。荷蘭的風險調整系統將風險調整基金在保險方之間進行分配。荷蘭風險調整制度的基金流動采用模式1，保險方根據參保人群的健康狀況從調整基金得到補貼來補償覆蓋高風險人群導致的高費用支出，這種機制從理論上講可以減少風險選擇。荷蘭采取前瞻性和回顧性相結合的風險調整機制。前瞻性風險調整機制將通過稅收征繳的保險費在根據風險因素進行調整后，按人頭轉移給保險方。荷蘭自建立風險調整機制以來，風險調整因素不斷增加。1991年風險調整僅基于歷史費用支付情況。隨后逐漸將年齡、性別、城市化和收入納入到風險調整機制，歷史費用指標被廢除。在2002年和2004年對風險調整機制進行了重大改革，分別引入了藥品費用組(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和診斷費用組(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷蘭又引入了社會經濟狀況指標作為風險調整因素。引入藥品費用組的目的是將慢性病患者區分開來，基本思想是處方藥可作為患有某種慢性病的指標。2006年規定了17種慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金額不同。引入這個指標后也產生一些問題，衛生服務提供方和保險方可能會改變他們的處方行為進而得到更多的支付;而且提供方和保險方有動機將納入藥品費用組的處方或者將病人歸類至更高的費用組。為了解決這些問題，荷蘭改為通過處方的日劑量而不是藥品品種數將患者分到不同的費用組。引入診斷費用組是為了解決部分患者的高住院費用問題，基本思想是以前住院較多的患者在以后幾年內的治療費用也將高于平均值，盡管差距會逐漸減小。診斷費用組基于ICD－9編碼，每個診斷費用組是一些預期費用相似的診斷組的集合。共有13個診斷費用組，風險調整支付各不相同。提供方和保險方有增加不必要的住院或者將門診病人轉為住院，以此來獲取更多風險調整金的動機。除了前瞻性支付，荷蘭還采取了回顧性的風險調整機制。前瞻性風險調整系統并沒有充分調整不同保險方案之間的風險，因此風險選擇仍然存在。為解決這個問題，荷蘭于1991～2005年引入了不同的回顧性風險調整機制。第一，各保險方要將一定比例的參保人實際的費用支出與前瞻性按人頭支付的費用差額放到一個基金池中。所有的保險方共享這個基金池的資金。第二，所有超過某標準的費用按一定比例轉移到一個基金池中，然后基金池在保險方之間平均分擔。第三，基于損失或者獲利的一定比例，保險方可以從回顧性補償基金獲取或向其支付一部分基金。如高費用支出患者的年總費用超出一定的標準，由各保險方共同承擔(風險調整基金池)，基金池支付90%，患者所在保險公司承擔10%。這種回顧性風險調整，盡管降低了保險方的風險，但也同時降低了保險方改進運營效率的動機;因此荷蘭正試圖進一步改進前瞻性的風險調整系統并減少回顧性風險調整。

2.1．3德國

德國有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同業公會疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保險費率仍有一定的差異。盡管德國有可供選擇的補充保險方案但是遠不能替代基本保險方案(所有疾病基金的基本服務包都是一樣的)，因此醫療保險市場的競爭受到了法律的限制。在限制性競爭環境內，保險方競爭的目的主要是獲得盡可能多的風險調整基金和支付盡可能少的費用。1993年德國引入前瞻性的風險調整機制，一方面可以均等化由于參保人繳納的保費不同而導致的保險方收入不同;另一方面將年齡、性別、失去工作能力領取養老金的狀況(德國社會保障福利為那些因為失能而在可預見的將來不能繼續工作的雇員提供的養老金)作為風險因素調整由于覆蓋人群的發病風險不同而導致的費用支出不同。但這個風險調整制度實施幾年后，缺點逐漸顯露:一是轉變保險方的均是健康而且收入水平較高的參保人員;二是風險調整制度并沒有完全補償各個保險基金的風險;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德國議會實施了風險調整改革法案，授權建立高費用風險池，采用回顧性的風險調整機制，專門防止高額費用風險。另外，為解決慢性病保健基金不足問題，將慢性病作為風險調整的一個因素，并執行針對7種慢病的疾病管理項目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保險基金必須參與風險調整，2007年共有215個醫療保險基金參與到風險調整過程。這些風險調整因素都是利益相關者不能隨意操縱的。風險調整機制對于消除不同疾病基金間保險費率的差異發揮了重要作用，保險費率差異從1996年的4%下降到2006年的低于1%，同時風險調整基金從105億歐元增長到了170億歐元。2009年德國社會醫療保險進行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保險費率全國統一(雇員工資15.5%，雇主承擔7.3%，雇員承擔8.2%)。跟以往社會保險沒有政府補貼不同，中央財政從2009年開始每年補貼40億歐元，而且每年增長15億歐元，直到2016年達到140億歐元。這部分補貼主要用于為被贍養人員(familydependant)免費參保。各個疾病基金仍然負責收集保險費，但是必須直接轉移給中央健康基金。中央健康基金將保險費和政府補貼合在一起，再分配給各個疾病基金。同時，高費用風險池和慢病管理項目(DMP)被終止。2009年建立了新的前瞻性風險調整機制，采用模式2。根據覆蓋人群的風險結構，每個疾病基金可以從中央健康基金獲得資金分配，資金分配總額是預先確定的。由于各個疾病基金將保險費直接轉移到中央健康基金，因此風險調整不再考慮收入水平，而只關注可能影響衛生費用的風險因素。最后，風險調整因素基于80種“嚴重”或者“費用高”的慢性疾病以及年齡、性別和失去工作能力領取養老金的狀況。80種疾病確診后每年每人的費用應該超過所有參保人人頭費用的1.5倍。80種疾病由風險調整專家建議委員會(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由聯邦保險辦公室進行調整。因為中央健康基金的資金分配僅基于參保人員的風險狀況，因此這個資金分配很難與各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，還要征收一定的保險費(征收額外的保險費可能會導致參保人員轉而參加其他保險);反之，各個疾病基金會將一部分結余返還給各個參保人。

2.2自愿醫療保險國家的主要做法

近幾年擁有自愿醫療保險競爭市場的國家，如南非、澳大利亞和愛爾蘭，也逐漸引入風險調整機制。這些國家自愿醫療保險均是公共醫療保險的補充，而且購買自愿醫療保險的人口比例較高。在自愿醫療保險市場中，通過設計不同的保險產品來競爭是其主要特征。風險選擇有多種形式，在統一費率的前提下，保險方可以設計不同的保險產品吸引風險狀況較好的人群;保險方還可以通過設定起付線來進行風險選擇。為了控制風險選擇，這些國家也引入了風險調整機制。

2.2．1澳大利亞

澳大利亞以公共和私立模式相結合方式進行衛生系統的籌資和提供。1984年以來，澳大利亞通過強制性、稅收為基礎的國家醫療保險(Medicare)實現了全民覆蓋。居民也可以自愿購買私立醫療保險，用于被Medicare覆蓋和未覆蓋的服務。私立醫療保險歷史上一直是澳大利亞醫療保險系統的核心部分。1953年國家醫療保險法實施以前，私立醫療保險市場幾乎未被管制。醫療保險法實施后，引入了社群評分征收保險費和開放性參保。這些管制措施有利于確保不管風險狀況如何居民均可獲得支付得起的私立醫療保險，但這給私立保險方帶來風險。1953年在私立保險市場引入管制措施以來，澳大利亞政府實施了多種舉措來保護保險方免于風險:1953～1976年期間實施了特別賬戶系統，為已經患病的參保人建立特別保險賬戶，年底時全部赤字由財政補貼，保險方的結余不參與重新分配;1976～2007年期間實施再保險制度;2007年引入風險調整制度。2007年4月1日私立醫療保險法實施后，風險調整機制開始實施。澳大利亞的私立醫療保險管理委員會作為管制機構負責管理風險均等化信托基金，確保私立醫療保險能公平運營。私立保險方每個季度需要向管理委員會反饋和報告他們在基金運行地區的支付情況和保險政策。澳大利亞的風險調整采用模式2，參保人根據社群評分向選定的保險方繳納保險費，保險方向風險調整基金池繳納一致性基金。澳大利亞的風險調整是回顧性的，基于年齡和補償情況，分別建立年齡調整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高費用補償調整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年齡調整基金池為基礎基金池，年齡被分為8段，55歲以下為一段，85歲以上為一段，期間每增加5歲為一段。為每個年齡段規定一個權重。基金池對保險方的資金轉移根據每個年齡段的花費情況乘以權重求得。高費用補償基金池將補償費用限額定為5萬美元，超過此水平保險方獲得資金轉移。

2.2．2愛爾蘭

愛爾蘭所有居民均可以享有公共衛生系統提供的一定水平的服務，同時居民可自愿購買私立醫療保險。愛爾蘭政府將私立醫療保險作為公共衛生保健的補充，更多的人購買私立醫療保險，政府籌資和提供衛生服務的壓力會相應變小。1957年自愿醫療保險法案通過，愛爾蘭醫療保險市場上有多個保險方互相競爭，保險方不能拒絕任何參保人，并要至少覆蓋規定的服務。保險方按社群評分征收保險費，即對在同一風險群組(根據年齡不同分為4個風險群組)內的個體征收同樣的保險費，這確保高風險個體也可獲得支付得起的保險。2009年愛爾蘭有51%的人口購買了私立醫療保險。愛爾蘭政府一直關注風險均等化制度，以確保醫療保險的公平可及。1994年醫療保險法案的相關條文明確提出將風險均等化制度引入愛爾蘭，同時開放式參與、終身覆蓋(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制規定也于1995年出臺。1998年底當時面向所有居民的兩大保險公司(BupaIreland和theVhi)具備了進行風險均等化資金轉移的條件。但在實際的資金轉移發生前，愛爾蘭政府出臺的管制政策影響了風險均等化的進行，資金轉移沒有發生，直到2003年6月新的風險均等化制度建立起來。愛爾蘭的風險均等化制度采用模式2，年齡和性別作為風險調整因素。參保人可以自愿購買保險，向保險方繳納保險費，而為了保證一致性，建立風險調整基金，保險方和基金之間有資金的轉移。保險方提供參保人員的相關風險特征及費用信息，以這些信息為依據每6個月進行一次支出估計。在對每個保險方的實際支出與根據覆蓋人群風險特征估計的支出進行比較后，根據估計的支出與實際支出的差異進行資金的轉移。非常重要的是，愛爾蘭不同醫療保險覆蓋的服務包不一樣，因此風險調整只能基于某規定的水平。愛爾蘭的風險均等化制度是回顧性的，即均等化基于歷史的報銷信息而不是未來的預計支出。回顧性風險調整最大的優點是實用，而前瞻性風險調整需要覆蓋人群的大量數據。根據愛爾蘭的法律，目前還不允許保險方獲取跟計算保險費和實際補償不相關的消費者信息。數據獲取的有限性限制了前瞻性風險均等化可以利用的風險調整因素，風險調整的有效性也就因此降低。經過風險調整，覆蓋風險狀況較差人群的保險方從覆蓋風險狀況較好人群的保險方得到補償。

2.3各國風險調整機制比較

強制性和自愿醫療保險市場的風險調整機制各不相同。從風險調整因素看，大多數國家包括了年齡、性別，而其他風險因素則各不相同。無論從前瞻性還是從回顧性調整看，回顧性風險調整更容易操作，但也容易變成費用調整和打擊保險方控費的動機;而前瞻性調整需要獲取參保人群的大量信息，難度更大。從基金流動形式看，除荷蘭參保人同時向保險方和風險調整基金池繳納保險費外，其他4個國家的參保人均僅向保險方繳納保險費，而風險調整基金在保險方和一致性基金池之間流動。

3特點與啟示

3.1建立風險調整機制是實現醫療保險基金平衡和一致性原則的重要手段

國際經驗表明，風險調整是保障醫療保險市場順利運行的必要工具。在政府管制的醫療保險市場內，由于不能拒絕所有申請人以及保險費不能與參保人的風險狀況相匹配，保險公司可以通過風險調整機制來平衡他們的風險，這樣一方面保證了基金的安全運行，另一方面也為確保不同人群保險待遇的一致性奠定基礎。近年來，我國已經形成城鎮職工醫保、城鎮居民醫保以及新型農村合作醫療并存的醫療保險制度。3種醫療保險制度覆蓋人群不同，風險狀況差異較大，如新農合覆蓋人群多是老年人、婦女和兒童，健康狀況較差，基金風險較高。由于不同保險制度的籌資水平不同、覆蓋人員的疾病風險也不同，導致不同地區、不同人群基本醫療保險基金的運行差異較大，不同保險制度覆蓋人員的醫保待遇差異甚大。在我國目前提高醫保統籌層次較難的情況下，建立風險調整機制也是可選的方案之一。因此我國可以借鑒國際經驗，建立不同地區、覆蓋不同人群的基本醫療保險制度的資金轉移機制，以提高我國基本醫療保險制度的風險抵抗能力，同時逐步實現不同人群基本醫療保險待遇的一致性。

3.2風險調整機制不僅適用于強制性醫療保險市場，也適用于自愿性醫療保險市場

從國際經驗看，風險調整機制不僅適用于德國、荷蘭等強制醫療保險國家，也適用于澳大利亞和愛爾蘭等實行自愿購買私立醫療保險的國家。我國的城鎮職工基本醫療保險制度屬于強制性基本醫療保險制度，而城鎮居民和新型農村合作醫療制度屬于政府引導、自愿參保(合)，具有自愿參保的性質。國際經驗表明，無論是強制性醫療保險還是自愿性醫療保險市場，風險調整機制均可以發揮其風險調節作用。

3.3建立風險調整機制，有助于促進保險公司之間開展內涵

競爭、為參保人群提供質量更好和效率更高的服務建立風險調整機制，可以公平合理地補償保險方承擔的風險;減少保險方對參保人群的選擇，促使保險方之間建立基于管理效率和服務質量的良性競爭;保證參保人群獲得質量和效率更高的醫療服務。目前，我國的基本醫療保險制度已經基本覆蓋城鄉居民，基本醫療保險工作的重點正在從擴大覆蓋面向提升服務質量和效率轉變。為實現不同保險制度的質量和效率的提升，我國可以借鑒國際經驗，建立風險調整機制，保障醫療服務質量和醫保效率的穩定提升。

3.險調整機制正由回顧性向前瞻性和與回顧性相結合轉變

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【摘要】本文首先分析了設備維護外包對企業的重要性，依據“委托—”理論，分析了設備維護外包的風險。通過外包的博弈分析，我們得到了影響方違規、委托方監督的影響因素，并提出了降低設備維護外包風險的措施。

【關鍵詞】設備維護外包委托—博弈

一、引言

當前，隨著全球經濟的快速發展，經濟一體化和全球化的趨勢加強。以業務外包為主要特征的供應鏈管理是企業由“縱向一體化”向“橫向一體化”模式轉變的重要體現。通過企業間的外包合作，各個供應鏈成員，在獲取其他企業的優勢資源的同時，可以降低企業的成本，集中精力從事企業的核心業務。

設備維護外包，是指企業為了節省設備維護的成本或者提高設備維護的質量，將企業的設備維護部分或者全部外包給實力更強的專業設備維護公司，使企業能夠專心從事企業的核心業務，從而提高企業的競爭力。

在當前的設備維護體制下，企業僅僅依靠自身的資源，難以適應經濟發展對企業設備維護的要求。企業要保證設備的高效運行，必須采用新的管理方式，綜合利用社會的設備維護技術與資源，才能獲得高質量的設備維護服務、低成本的設備維護費用。隨著我國市場經濟的發展和市場的細分，設備維護市場日趨成熟，設備維護外包必將成為企業未來設備維護管理的重要選擇。

但是，設備維護外包雙方之間的關系是基于“委托—”關系，由于信息的不對稱，企業在設備維護外包過程中存在一定的風險，需要對設備維護外包的風險進行分析。

二、設備維護外包中的“委托―”關系及風險分析

“委托―”關系是非對稱信息的交易關系，占有私有信息的一方為方，缺乏私有信息的一方為委托方。只要當事人各方在擁有的信息中處于非均衡狀態，就存在著“委托―”關系。

根據信息經濟學原理，并結合設備維護外包的特點，在設備維護外包所體現的“委托―”關系中，設備維護外包企業盡管可以通過方的承諾、市場以及咨詢公司對外包進行了解，但在外包實施之前并沒有科學的方法對服務的質量、效果進行客觀的評價。設備維護外包企業與設備維護企業存在著信息不對稱，實施設備維護外包的企業就是委托方，提供服務的企業就是方。

（一）設備維護外包的逆向選擇

總體來說，設備維護的方比委托方更加了解自己的資信、真實的服務水平和質量。為了能夠簽訂對自己有利的契約，方會在不具備提供應有的服務質量或服務水平下，向委托方發出其適應外包的市場信號。方在簽訂合約之前，對真實的信息進行掩蔽是一種機會主義行為，目的是為了誘使委托方作出錯誤的選擇，以有利于獲得自身本不具備的競爭優勢。

（二）設備維護外包的道德風險

道德風險是指在執行契約的過程中，方根據自己的私有信息，選擇不利于委托人的行為，而委托方既無法接觸到這些信息，又不能作出事前的評價。在執行契約的過程中，方出于自身利益最大化的追求，可能采取不利于委托方的行為，如簡化應有的部分服務流程、降低服務的標準，進而損害委托方的利益。而且，由于設備維護技術更新的速度很快，設備維護人缺乏來自委托方的激勵，為賺取更多的利益反而會限制新技術的應用。這些行動都會導致道德風險。

在設備維護外包過程中，方違反了合同，如果不被發現，付出較小的成本就可能獲得較高的收益；如果被發現，就會要付出一定的賠償和罰金。同時，委托方如果實施強大的監督力度，就能及時發現方的違反合同的情況，改變方的違規行為，保證設備維護的質量。但是，監督的力度越大，監督的成本就越高。如果不實施監督，方違反合同的概率就會越大，就會給企業帶來損失。設備維護的委托方和方為了各自的利益就會產生沖突,由于信息不對稱，就存在著較為復雜的博弈關系。

三、企業降低外包風險的措施

（一）控制和降低企業的監督成本

為了降低設備維護外包的風險，委托方要降低外包業務中的監督成本。委托方應建立一套全面的外包考核評價體系，在實施設備維護外包前，要通過企業的信息系統了解設備維護外包的市場信息，以及通過咨詢、評價機構對方的資質、服務的水平、服務的質量等有全面地了解，從而選出服務水平好、服務質量高、信譽好的企業，就可以一定程度的控制企業未來的監督成本。

當委托方把自己的設備維護交由方管理之后,就失去了對設備的直接控制能力。如果雙方的權利、義務的界定不清時,就容易導致設備維護失控的風險。委托方應依據企業的實際情況,與方簽定詳細、合理的外包合同。通過詳細、合理的外包合同,委托方就可以對方的行為進行約束,一方面有利于對設備維護外包的事后評價,另一方面又可以減少方在設備維護外包服務中為了獲取更多的利益限制新技術的應用、降低服務的標準等“敗德行為”，從而就降低了企業的監督成本。

同時，依據公式②，委托方通過詳細、合理的外包合同，能降低方達到合同約定的服務需要付出的成本與實際的服務成本的差值，就可以降低監督的概率，從而降低監督的成本。

（二）通過價格補償來加強對方的激勵

在設備維護過程中，導致“道德風險”問題的一個重要的原因就是方缺乏來自委托方的激勵。根據上面的公式①，如果方按照合同的標準提供服務的收益與實際的服務中的收益差值很大時，方違反合同的概率就會減小。委托方要設計合理、有效的激勵措施，在方按照合同的約定提供了服務時，要給予較高的激勵，增大收益的差值，就可以減少方違反合同的概率。在設備維護過程中，委托方應通過各種價格補償來增加方“敗德行為

與方就建立了一種長期的戰略協作關系。這種戰略關系會增加方“敗德行為”的機會成本，可以避免方的短期行為，促使方更加關注長期利益，從而為委托方提供高質量的設備維護。

2.對方的努力進行價格補償。在設備維護外包過程中，當方按照委托方的要求進行了設備的維護，并取得了良好的成效時，委托方可以采取延長外包合同、企業利潤的提成等激勵措施，給方一定的價格補償,調動方的積極性，從而降低設備維護外包的風險。

（三）建立基于過程的外包實時控制模式

在設備維護外包過程中，設備維護的質量、效率等難以量化。因此，委托方應建立基于過程的實時控制模式，進行外包全過程的動態管理。在外包實施過程中，委托方要制定外包的總目標和分階段目標，建立相應的同步監督系統和信息反饋系統。通過基于過程的實時控制模式，委托方一方面可以獲取來自方的更多的信息，改善信息不對稱的狀況；另一方面，企業可以跟蹤、檢查和分析方提供的服務的質量與企業計劃目標的偏離程度，便于委托方的外包事后評價。

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關鍵詞：醫療保險基金，風險及建議

 

醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的創新和機制轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從招遠市醫療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫療保險基金運行風險的分析

醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。

目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。

從醫療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。

中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。

我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴峻，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫療保險基金風險的幾點建議

醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制。基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。論文大全。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。

進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，

確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。

加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確保基金的安全運行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改制企業職工的參保問題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業職工的參保，醫療保險系統是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫保基金的安全運行。

剛剛起步的醫療保險制度改革，已經取得了階段性成果，醫療保險基金也有了部分積累。但短時間的運行不能說明政策制度的完美，還必須在實踐中不斷加以完善。

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[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘

(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究

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關鍵詞：基本醫療保險；醫療消費支出；非醫療支出

一、 引言

由于基本醫療保險制度是對抗個體健康風險的重要制度安排，因此理論上基本醫療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮職工基本醫療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農村合作醫療保險（新農合）和城鎮居民基本醫療保險（城居保），從制度上實現了基本醫療保險的全覆蓋。基本醫療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫療保險的推廣和普及能成為打開國內居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫療保險制度提供指導，進而能為制定擴大內需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數據，通過DID方法研究了社會醫療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結果表明，政府提供的社會醫療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數據，發現越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關于中國醫療保險與居民消費（特別是非醫療消費）關系的實證研究則并不多見。相關研究較少的一個重要原因是中國基本醫療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫療保險信息的微觀數據較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農村合作醫療保險對農村居民家庭食物消費的影響，發現參保家庭比未參保家庭有更多的營養物質攝入量，參與新農合使農民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮居民入戶調查數據探討了城鎮居民基本醫療消費保險對居民消費的影響，發現城職保提高了參保家庭的非醫療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮職工醫療保險對居民食物消費的影響，發現城職保能增加11%的居民消費。

現有的研究受數據可獲得性的限制，或者僅僅關注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關注某一種社會醫療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮醫療保險對居民消費的影響。因此，目前國內對醫療保險與居民消費關系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，擬對醫療保險與城鎮家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數據與模型

1. 關于數據。本文所采用的數據來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統計局開展的較大規模的入戶調查，抽樣和數據處理方法與國家統計局其他調查大致相同。該調查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數據建立了《中國投資者行為調查問卷》數據庫。調查問卷設置了受訪者的個人特征、家庭財務情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數據庫進行了有關居民投資行為、居民財產分布等方面問題的研究，結果表明數據質量較為可靠。

雖然該數據庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調查數據中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫療保險、是否有成員患有大病以及醫療支出等信息（自2009年開始有醫療保險相關信息），因此本文嘗試利用該數據庫進行醫療保險和居民消費關系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調查的A卷調查數據，在12個省的41個市（區、縣）進行，調查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數據相比，奧爾多調查數據包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫療消費支出等關鍵變量上有準確的數據，而不必如現有文獻一樣使用耐用消費品存量數據替代消費支出的流量數據。同時，奧爾多2009年調查收集到的樣本量也比較大，經過數據整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導致的內生性問題。一是，醫療保險和家庭消費都與家庭的風險厭惡程度相關。家庭的風險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫療保險；同時，家庭的風險厭惡程度越高，預防性儲蓄越高而當期消費越少。二是，醫療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫療消費支出和相對較少的非醫療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫療保險對家庭總消費支出、醫療消費支出以及非醫療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫療消費支出和家庭非醫療消費支出。HI為家庭是否有基本醫療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數值從1到5分別對應“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風險厭惡程度，調查數據中包含每個家庭成員的風險厭惡程度信息，數值從1到5分別對應“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數。（2）SCA，即家庭規模（家庭人數）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結果

1. 醫療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結果進行了異方差檢驗，發現模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差―穩健估計，以使回歸結果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結果。第一列只估計了參與醫療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫療保險的家庭相比，參與基本醫療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫療保險制度的研究結果非常接近，他們發現放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫療保險對家庭醫療消費支出的影響。表2報告了家庭醫療消費支出的估計結果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫保的系數顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統計顯著性）。這表明，是否參與基本醫療保險對家庭醫療消費支出并無顯著影響。雖然現有的研究曾認為醫療保險的普及會使家庭醫療消費支出增加，但是本文的回歸結果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調查數據進行的實證研究發現，城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險并未對居民患病就診行為產生顯著的影響。因此，參與基本醫療保險并不能使城鎮家庭的醫療消費支出呈現顯著增加。

3. 醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫療消費支出的估計結果。醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響是本文的關注重點。從表3中可以看出，參與基本醫療保險對提高家庭非醫療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫保的系數始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫療保險會使家庭非醫療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫療保險的普及能夠降低預防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，分析了醫療保險對城鎮家庭消費支出、醫療支出和非醫療消費支出的影響。計量回歸結果表明：基本醫療保險對中國城鎮家庭醫療消費的影響并不顯著，但對非醫療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫療保險的推廣降低了居民的預防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫療保險對中等收入家庭非醫療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫療支出不足，基本醫療保險保障水平較低。就各地制度規定上看，不僅醫療費用報銷有規定的支付范圍，而且在支付范圍內的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學者研究了經濟發展程度相對較高的廣東省的醫療保障水平，結果發現職工醫保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫療保險，居民看病所需醫療的大部分還是要由自己承擔。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現巨大的差異。在現行的三大基本醫療保險中，全國職工醫保的保障水平遠高于居民醫保和新農合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經實現較高覆蓋率的情況下，政府應當著力提高基本醫療保險的保障水平，降低居民的醫療負擔，才能更好地發揮基本醫療保險保障國民健康，特別是提振國內消費需求的作用。而為實現此目標，政府一方面應當優化財政支出結構，適當增加醫療衛生投入；另一方面要加強社會統籌，整合和對接各醫療保險制度，促進醫療服務的均等化。

參考文獻：

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7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫療保險對醫療消費的影響――基于CHNS微觀調查數據.經濟與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學科學研究基金項目（中央高校基本科研業務費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。

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醫保制度的倫理內涵淺探版權所有，全國公務員共同的天地!

醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來。”由此可見，隨著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。

醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。

其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。

但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。

首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。

這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。

任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!

第二：契約倫理

契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。

在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。

就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。

契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。

又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫保基金的安全健康運行。

結語

對社會保障（包括醫保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫保工作的出發點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。

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關鍵詞：績效體系 分配改革 醫院

一、確定績效分配考評權重

按照手術科室、非手術科室、醫技科室、門診科室、急診科室、麻醉科、職能科室7大系統，分別設計、制定要素評估指標體系（占分配權重的百分比，見表1）。指標體系分別由工作質量、服務效率、經濟效率及重點監測四部分指標構成，比重及分值如下：

工作質量（占分配權重的40%）：核心制度落實情況、病例質量、護理質量、床位使用率、平均住院日、護理合格率、院內感染控制、醫德醫風與患者滿意度、醫療安全、科研教學、醫保政策執行度。

服務效率（占分配權重的30%）：完成床日、出院病人數、門診量、手術工作量、危重病人救治數、微創手術例數等工作量指標。

經濟效率（占分配權重的30%）：全成本核算成本控制、藥品比例、門診均次費用、住院均次費用等。

二、界定各系統績效分配系數的構成

1、臨床科室系數

按病人選擇醫生模式，分為三級醫師制：三級醫師、二級醫師、一級醫師的分配系數按2.0：1.4：1.0執行；護理人員分為三級制，按1.4：1.2：0.9執行；提取全科績效的30%作為科主任管理費用基金用于科室考核發放。

2、醫技科室系數

按科室或專業組服務模式，分為Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級醫生，分配系數按2.0：1.4：1.0執行。

3、門診系統系數

按照門診病人選醫生服務模式，按工作量，以病人滿意度，病歷質量、門診費用勞動紀律、病人投訴情況考核計罰。

4、行政職能（后勤保障）科室系數

定崗定編、定職責、定質量，按360度考核、執行力考核、人均辦公費用品消耗、工作滿意度調查分別評價。參照病人選醫生模式，定出Ⅳ級、Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級崗位分配系數，按2.0：1.65：1.3：1.0執行，體現管理出效率，科室間分出檔次，工作人員拉開距離。

三、科學完善崗位績效分配考核體系

1、醫療科室（見表2）

醫療科室根據每位員工的實際工作表現進行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應得績效。

2、醫技科室（見表3）

醫技科室根據每位員工的實際工作表現進行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應得績效。

3、護理（見表4）

護理部根據每位員工的實際工作表現進行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應得績效。

4、行政（后勤）（見表5）

行政（后勤）科室根據每位員工的實際工作表現進行考核，按照考核實際得分，實行二次分配，為個人實際應得績效。

四、科學實施重點監測指標體系績效考核

重點監測指標體系包括醫療安全、藥品比例、抗菌素合理應用、平均住院日、均次費用、臨床路徑等，重點監測指標，不在績效指標體系百分比內，根據相關部門監測結果直接在績效工資中兌現獎懲。

醫療安全：執行月份考核、年終考核兩部分，發生醫療安全事故，分清技術、責任，由患者服務部、醫務部報表，按我院醫療事故處理辦法，直接兌現。

藥品比例指標：由醫務部制定平均住院日指標并考核報表，每月占績效工資總額的1%。每超標準1%，扣罰70元；縮短1%，獎勵70元。

患者滿意度、精神文明與環境衛生指標：患者滿意度要求達到97%以上，發生患者投訴上訪問題及衛生不達標問題，由行風辦等相關部門報表，每月考核直接兌現到科室，到責任人，責任者酌情扣罰。如某三甲醫院每發生一起患者投訴酌情扣罰100—500元，科室主任、護士長管理津貼扣罰10—100%。

醫保政策、物價政策落實指標：經預防保健部、經濟管理辦公室考核報表，除將違規金額從科室收入中剔除外，按違規比例，酌情扣罰責任者100—300元，扣罰科室主任、護士長管理津貼扣罰10—100%。

特殊單項獎：對醫院的工作及發展作出特別貢獻，獲得包括新技術、新項目、重大搶救成功獎、其他特殊貢獻獎、科研、教學、論文獎。具體獎勵辦法根據醫院具體實際情況由相關部門設置特殊單項獎勵實施辦法。

勞動紀律：設置考勤獎每人每400元，由人力資源部按實際考勤情況，病事假相關管理規定發放。

其他勞務性獎勵：病案質檢、醫療技術鑒定、下鄉對口支援、援外人員等。

五、績效分配考核體系要充分體現科學性

按照崗位性質的不同，分為醫療、護理、醫技、行政、后勤五大類，然后根據各大類再細分不同的工作崗位。

（一）科學核定崗位績效的分配比重

根據國家政策指導意見，依據地方政府文件規定，結合醫院的實際情況以及醫院員工的承受能力，確定醫院績效總額占薪酬總額的比重。設計時要體現醫療一線和管理一線崗位傾斜的原則，與管理要素、技術要素的高風險、高技術、高強度勞動和貢獻大小相關聯。一般情況下，績效工資占醫院總薪酬的比例為40%—60%，崗位績效工資占總績效工資的比例為30%—40%，崗位績效采取崗位系數法，權重系數是指用于指導制定各類人員所有分配到的績效總額之間的比例參考數值。權重根據實際情況而變化。以某三甲醫院核定崗位績效工作分配比重為例（見表6）。

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2009年，新醫改方案出臺后，國家加大了醫改投入。2010年，中國醫改投入將達4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務危機，一度讓這項屢獲贊譽的制度受到質疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健保“取經”的“赴臺考察團”仍絡繹不絕。許多地方的衛生部門、醫學院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團赴臺考察，并稱臺灣的“醫保支付制度改革”對于深化大陸醫療保險制度改革及醫院管理和醫保管理都有借鑒作用。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學術論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經驗”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫療保險界大部分專家認為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區的人均國民收入達12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫療支出，相當于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫療費用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達到天文數字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現在臺灣自己也承認健保費用已不堪重負。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區經濟比較發達，人口較少，與臺灣相比，在現有條件下，大陸很難從財政上滿足衛生服務的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛生服務”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業考察團外，大陸具有半官方性質的中國保險學會在中國保監會的指導下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區全民健康保險制度經驗借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關系“最低潮”，但是兩岸學者的研究還是獲得臺灣衛生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負責人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社保或者衛生主管部門組織，而是由商業保險的主管部門中國保監會組織。課題組曾經想研究“臺灣全民健保制度下，商業保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學術書籍《臺灣地區全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數研究臺灣全民健保的較為詳細的學術作品。

當時，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當時（全民健保實施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費醫療、基本保險、新農合等，除了公務人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內容還是希望未來發生醫療費用開支時，全民享受相同的保障水平。保費繳納按收入區分，但享受的醫療保障相同，這就體現了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規模而且臺灣當時還是中等發達地區這個角度看，我認為在那個時間點，實施這樣的全民健保，臺灣當局是有底氣的，而且整體設計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發現，其實大部分中產階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費如何繳納，出現了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實涉及臺灣地區全民健保的定位問題。結合大陸最近幾年如火如荼的醫療保險改革，尤其是2009年的新醫改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟、社會福利等。

臺灣全民健保實施前有不同的版本，大陸的新醫改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術層面說，保險需要承擔的是“可保風險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發生。套用到醫療保險范疇，有些風險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規模也很小。

現在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經濟發展和國家或地區的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費基礎。

不過對比兩者我們會發現，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經辦社會醫療保險的基金組織之間也有競爭機制存在，因此德國的醫療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫保基金組織自主經營、自負盈虧，政府給予的財政補貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設計健保局充當單一保險人的經營制度和自負盈虧的財務制度存在矛盾，缺乏經營機制使得改善經營的動機激勵不足，而政府財政又不予補貼，所以保費遭遇了財務危機。

大陸醫保改革還需“醫療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現在的醫療保險管理模式和臺灣未實施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負責城鎮職工的社會保險管理，里面包含了醫療保險；還有衛生部，新農合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關系。人保部和衛生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現了問題，該如何協調7這些都是問題。有學者曾提出成立一個專門的部門來管理醫療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點是，兩害相權取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協調。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛生需要相對獨立呢？醫療保險和醫療服務不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛生醫療的監管者是健保局的主管單位衛生署，身兼保險人和監管者兩重身份。承保、管理醫療機構、審查醫療費用等功能集于一身，會使得對健保運營的監督性明顯不足。不過臺灣的經驗不能復制的另外一個原因是，雖然健保局是衛生署管理，醫療保險和醫療服務捆綁在一起，但是他們的監督機制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運營比較順暢。

現在問題是大陸的衛生部也承擔了部分保險的管理功能，比如新農合。新農合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點，新農合現在就歸社保部門管理。如果這些試點結果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農合是該考慮歸社保部門管理。其實除了這兩個機構外，商業保險業可以參與進來，機構不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫保改革的目標都是全民醫保。大陸若要實現這個目標，可否借鑒臺灣？評判一個醫保制度好壞的標準應該是哪些指標？

朱：臺灣全民健保現在的覆蓋率接近百分之百，最新的數據是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點就是其財務危機，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預計的現象，是一個自然規律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費基（增加高收入的繳納比例）、提升費率。

其實他們也一直在改革，比如總額預算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預算為例，如果要做“大而全”的醫療保險，總額預算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫療資源過度浪費給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預算等措施，用來控制“道德風險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫療保險，都是最終想達到的目標。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋。現在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮職工最高給付是30萬元，相當于年均工資的6倍；城鎮居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現在看，基本保障水平已經具備了。

下面一件事情是，該如何持續下去？臺灣可以為我們提供經驗。即使醫療管控十分好，沒有醫療資源浪費的現象，但是畢竟有幾個因素會導致醫療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫療技術的進步，相應的醫療技術、器械，這些都有研發成本的，最終會攤到醫療費用里。

德國有著深厚的社會保險經營經驗，但是他們也很難以應付日益增長的醫療費用，在德國大聯合政府的改革方案中，健康基金業是由雇主與法定醫保投保人繳納的保費、國家補貼共同組成，完全自負盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫療費用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負擔，難免有失公平，以所得為基礎課稅的政府財政收入，以適當的比例參與社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實現病有所醫，是政府當仁不讓的職能。

不過大陸現在面臨的問題比較多，現在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務危機教訓一類，我覺得還不到時候，我們首先現在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產能最優。有錢人比較不在乎醫保，他們有商業保險，更有錢的人還會去空運醫療器械，去國外看病，這些本身都不是醫保的范圍內。讓最需要的人享受到醫療保障，把醫療救助和保險融合在一起。

現在看來，全覆蓋即將實現，但是已經覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫療資源覆蓋不均。在臺灣，實施健保前政府其實已經做了很多事情，比如醫院的分級、嚴格的轉診制度、鼓勵私人到醫療資源稀缺的地方建醫院等。另外一個關鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發高燒。美國醫生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實退燒了，但是不到倆小時，又發燒了，醫生還是說繼續吃藥，不會出事。我家屬當時很著急，和醫生理論了半天，但是醫生就是堅持不打點滴，因為你不是細菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。

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摘 要 本文分析了我國大學生醫療保險現狀，并提出一些有效對策。

關鍵詞 大學生 醫療保險 現狀 對策

大學生是國家不久后的接班人，對國家未來的發展有著重要的支撐作用。1989年的《公費醫療管理辦法》中，已明確將普通高校納入公費醫療體系，但是目前，我國大學生醫療保險存在很多問題，比如說宣傳力度不夠，學生、家長參保意識淡薄等，不利于大學生健康發展。本文就此對我國大學生醫療保險現狀進行分析，并提出一些有效對策：

一、我國大學生醫療保險的現狀

1.學生對醫療保險相關知識的認識較為缺乏

雖然現在的醫療保險比較普及，但是很多學生和家長對其都不怎么了解，最多也就知道交保險費，如果出現意外或是生大病可以有所補助而已，對于其中的程序、收費標準、賠償標準等一律不知。造成這種局面的主要原因就是學校或相關部門對醫療保險內容的宣傳過于缺乏。

2.部分學生與家長參保意識淡薄

由于很多學生及家長對醫療保險的了解不夠，認為醫療保險就是交錢，如果出意外或是患大病時候能夠獲得一筆賠償費，但是誰又天天患大病，天天出意外呢？出現意外或是患大病的機率畢竟比較小，如果沒有出意外、患大病，那交的保險費不就浪費了嗎？再者，有的學生和家長認為，交了保險費不就等于詛咒自己早生病嗎？還有就是城鎮居民醫療保險都是待患者出院后或是病愈后，再持相關憑據到相關部門報銷，也就意味著病患者在享受報銷費用之前需要自己墊付醫療費用，對于一些家庭經濟較為困難的學生來講，也如同雨后送傘，不能解決當時所需。因此就有部分同學與家長不愿參保。

3.醫療保險結構單一

雖然我國各大高校都在實施醫療保險政策，但也只是納入了城鎮居民基本醫療保險，如果學生得了一場小病倒是可以解決，但是如果一旦學生身患白血病、癌癥等重大疾病時，單靠城鎮居民基本醫療保險政策并不能解決學生治療費的問題。雖然身患重大疾病的機率比較小，但是此種情況畢竟是存在的，不容我們忽略。

4.公費醫療保障程度較低

據相關調查數據顯示，我國各高校的公費醫療都承擔了學生在校醫療費用的一半以上，比如說河北大學承擔了60%，江西財經大學更是高達90%，但是幾乎所有的學校所承擔的費用都是有范圍、有標準的，多數學校公費的醫療范圍都只限于校醫或是經對頂手續轉往的醫院，不由得學生選擇；對于公費醫療的支付限額也是有嚴格限制的，如果超過了限定的額度就需要學生自行支付；再者，雖然我國各高校的報銷比例都比較高，但是卻有很多藥品都不在報銷范圍之內，還有的則是需要住院才能予以報銷。很多學校校醫基礎設施比較糟糕，醫療水平較為低下，藥品質量較差，義務人員的素質也比較低，所以有很多學生都更愿意去校外醫院自費就診。

5.大學生從畢業到工作期間沒有醫療保障

在2009年，醫療衛生體制將大學生納入城鎮居民醫保范圍內，但是卻沒有把大學剛畢業卻又沒有找到工作的人群納入此范圍，因此剛從大學畢業而又沒有找到工作的大學生無法參加城鎮居民保險，又由于戶籍等緣故難以參加新農保，于是這部分人就自然而然沒有醫療保障，一旦自己身患重病也只能全額支付，增加學生的經濟負擔。

二、大學生醫療保險的完善對策

1.完善大學生醫療保險制度

在目前的住院費用中，用藥費用所占比重較大，但是較多的用藥費用都為納入到醫療保險的賠付范圍，為了更好的發揮醫療保險的功效，國家政府應加大醫療用藥費用的投入力度，將住院的用藥費用納入醫療保險范圍內，以減輕學生及其家庭的經濟負擔。

2.提高校醫的基礎設施與醫療水平

校醫是為學生服務的，是大部分學生在學校生病時候的首要選擇，因為校醫很近，而且還有學校公費，但是往往因為校醫的基礎設施陳舊落后、醫療水平低下、服務質量較差等，也讓很多學生“望成莫及”。因此，為了更好的服務于學生，讓學生擁有一個強健的體魄，就應及時更新校醫的醫療設備，提高醫務人員的醫療水平和服務質量，讓學生們在低價格中享受高效治療及優質服務，以長效保障學生的健康。

3.加大對醫療保險知識的宣傳，增強大學生的保險意識

要提高大學生的參保率，就需要提高大學生及其家長的保險意識，也就是要加大對醫療保險相關知識的宣傳力度。由于各種因素的影響，很多學生和家長對醫療保險都存在著一定的誤解，認識不夠全面，保險意識比較淡薄，不利于醫療保險功效的高效發揮。國家應讓學校采取各種方式對學生進行大力宣傳，比如說讓某個社團舉辦“醫保知識競答賽”，可以舉辦醫保知識講座，或者在班上進行醫保知識討論，以讓學生認識到醫保的重要性，了解醫保的一般程序、收費標準、賠償范圍等知識，引導讓學生全面、準確認識醫療保險，提高學生的保險意識，讓學生懂得利用保險合理規避風險。同時，學校還應鼓勵有經濟條件的學生購買商業保險，以防意外事故和重大疾病的發生。

4.實行社會醫療保險制度

大學生參加社會醫療保險是我國醫療保險制度改革的大勢所趨，也是社會保障的重要內容，符合我國的的方針政策，大學生參保還可以杜絕商業保險的道德風險、拒保、攬保等弊端。大學生是一個年青、健康、體力充沛的人群，患病率相比城鎮職工來說遠遠較低，因此，大學生社會醫保制度應同城鎮職工基本醫保制度相區別，應采取低繳費且保重大疾病的社會醫療保險。

5.實行屬地管理、統一繳費標準及待遇

學校應強行性讓學生參保，然后以學校為單位統一參加學校所在地的基本醫療社會保險，然后根據學校所在地的具體情況，以“收支平衡”的原則制訂收費標準，并統一報銷比例及賠償待遇。此外，還應給學生選擇醫院的權利，讓學生在生病時可以自由選擇醫院就醫，解除或盡可能減少學生受到醫療機構的束縛，讓學生接受更好的治療條件。對于在醫療機構所花費用，應有社保經辦機構與醫療機構直接結算，學生在治療期間不用先全額墊付醫療費用后報銷，可以直接只支付自己需要承擔的部分，這不僅減輕了學生暫時的經濟負擔，也有利于醫療機構的管理。

6.建立國家、學校、學生三位一體的新型醫療保障體系，政府、學校、學生共同承擔醫療保險費用

為完善大學生醫療保險制度，應構建國家、學校、學生三位一體的保障體系，也就是學生的醫療費用應由國家、學校、學生三者共同承擔，國家應根據財政的具體情況對學生的醫療保險費進行適當的補貼，學校也應從學生們的學費中適當的提取一些費用作為學生醫療費用的補貼，剩下的部分由學生自己承擔。

在此體系中，學校、學校及保險公司應各司其職。由于我國近年來的經濟發展取得較為樂觀的成就，物價水平也由之上升，國家理應支付學生的部分醫療費用，以減輕學生家庭的醫療負擔；學校作為學生的監護人，也理應從學費中抽取部分資金作為學生的醫療費用，還應重視維護學生的合法利益，做好醫保經費的監管工作和索賠工作；而保險公司使醫保體系完善并貫徹實施的重要機構，在建立體系時應充分考慮到學生患重大疾病的機率總是比較小的，所以應該適當的調低最低報銷點，以讓更多的學生能夠享受優惠。

結束語：

醫療保險是社會保障的重要工作，是減輕患重大疾病學生醫療負擔的重要舉措。國家應完善相關的政策，以讓醫療保險的作用充分發揮，保障大學生在校園里的健康發展。學校作為學生的監護人，也應做好醫療保險的宣傳工作，讓在校學生更加全面認識到醫療保險的重要性，了解醫療保險的各種程序，了解收費標準，了解索賠范圍，力求使所有學生參保，力求使所有學生在參保中受益，

參考文獻：

[1]崔曉華.關注大學生醫療保險.中國保險.2004.

[2]陳瑜.大學生醫療保障現狀分析與制度創新.2007.

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[4]黃海霞,肖銳.淺析建立健全大學生醫療保障體系.衛生經濟研究.2005.

篇10

1資料統計

3年間，我院共處理各種醫療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。

2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思

客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫療機構及醫務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫療機構及醫務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫師的座右銘。

2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業或消費，現在已普遍應用于醫療，形成了“醫療服務”。當病人邁進醫院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫院就診都希望自己得到醫護人員的關注，盡快解除病痛，醫務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫務工作者在服務質量、態度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫械或手伸到病人的體檢區;術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩，才介紹一兩句病情，醫生的處方或檢查單就已經開出。部分醫務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫生身邊，又要按醫生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態度好的醫護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態進一步的發展。所以服務問題作為醫院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫院人文素質、美譽度的窗口，也是醫院管理水平的縮影。

2.2技術問題最多見的是院內感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產，產婦腹部切口感染，致發熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫院或醫務人員應從內部查找原因，會同院感科和質控部門認真梳理操作過程中的每一個環節，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內感染發生率。

2.3費用問題勿容置疑，醫療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫費用攀升為主要原因，還有部分醫務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫院變相鼓勵醫生多開大型醫械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫費用不斷攀升的現實，不僅是醫院和醫務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫保問題根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫保與非醫保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫患雙方不僅要熟知規則，還要相互理解和配合。醫院是醫保運作的主要載體，所以，醫保初級階段出現的問題和矛盾聚焦在醫院，這類糾紛中顯現的問題值得政府及有關部門思考。

2.5差錯過失個別醫務人員工作責任不強，不執行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫院的正常工作。這兩起醫療過失給醫院造成不可估量的損失，發人深省。醫療安全是醫院管理永恒的主題，醫療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。

3防范與措施

對3年38起醫療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業務素質不高;法律法規意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發生，我院著重做了以下幾個方面工作。

3.1規范醫療行為，落實規章制度醫療行為的準則是規范，監督靠制度，首先我們抓住和加強醫療質量控制，完善各項工作制度，從日常的醫療文書質量著手，如病歷內涵質量、三級查房、危重、疑難病例及手術前討論等，切實履行注意義務，堅持患方簽字制度既能體現病人知情權，又可保護醫方合法利益［3］。防范醫療缺陷，落實在環節質量管理上，實行科主任負責制顯得尤為重要。同時，充分發揮職能部門對其監督與考核力度。