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全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作，大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備、患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考．

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1．建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2．按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3．完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

1．全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。

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作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業技術學院 保定市人力資源和社會保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫療保障資金不足的問題，但是沒有根本的解決問題。城鎮居民醫療保險基金運營的無力，醫療保險基金不能用在實處，都造成了城鎮居民“看病難，看病貴”。醫保基金到底要怎樣運營，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發揮醫療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區醫療衛生服務機構不能分擔大醫院的患者流從一方面來講，社區醫院無論從設備、人才引進還是管理體制來說都存在一定問題；另一方面講，這正說明了政府對社區醫院的投入不足、重視不夠，就體現不出社區醫院建設的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發揮社區醫院在城鎮居民醫療保障中的健康促進作用。

適當提高最高賠付標準，涵蓋大學生的普通門診醫療保障。發展社區衛生服務事業我國醫療衛生服務體系的特點是：大醫院人滿為患、坐享其成，社區小醫院門庭冷落、為生存而擔憂。在今天全民醫保的大背景下，國家應積極發展社區衛生服務事業，為城鎮居民提供機構完善、方便快捷、經濟合理的社區衛生服務體系。目前，保定市共有社區衛生服務機構103家，基本建立起“15分鐘衛生服務圈”，社區衛生服務街道覆蓋率已達98%以上。可以說，社區衛生服務取得了長足進展。但是從體系構建、政策制定和服務內容上都還存在一些問題。1、從體系構建上看，應不斷探索全科醫生、護理人員的培訓模式滿足社區醫療衛生服務的人才需求。還應加大對社區醫療衛生資源和設施的政府財政投入力度，充分利用民間資本，實現醫療衛生資源的優化配置。2、在政策制定上，要實施高效靈活的首診制度，放寬準入制度。同時首診醫院必須明確責任，包括住院、轉院、報銷等各個環節，保證醫療保險過程的合理和完整。3、在社區醫療衛生服務的內容上，應包括健康保險。同時需要配套建立和完善上述人群的社區健康檔案，為社區居民提供醫療衛生服務的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強立法，依法管理從國際上一些先進國家對醫療保障立法的特點來看，我國醫療保障立法應該從以下幾點出發：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說要從法律上把全體國民納入醫療保障體系內。對于特殊困難群體，國家立法中應明確規定醫療救助的范圍和程度，并在醫療保障繳費中結合定性定量的方法，明確規定補助范圍。2、把強制參保作為醫療保障法律的重要原則。只有強制規定人人都必須參加醫療保障，才能使醫療保障真正實現在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔風險。3、立法的大方向應該和我國的醫療保障模式相匹配。雖然我國當前醫療保障還僅僅是低水平的保障，但從長遠來看，我國應當借鑒采用保險型和福利型兩種模式國家立法的經驗。4、立法必須和其它社會保障項目相銜接。建立城鎮居民醫療保障的信息系統建立這樣系統的主要目的是建立一個完整的能夠記錄所有參保居民的就醫程序，利用對藥品的全國統一定價來規范和監督醫療衛生服務供給者的行為，同時對我國醫療衛生服務的費用進行實時測算，為我國城鎮居民醫療保障基金的運營提供數據信息，這個系統也可以解決異地參保居民的就醫問題，實現較大區域內的統籌管理。另外，建立這個信息系統也可以簡化報銷程序。建立城鎮居民醫療保障信息系統的另一個優點就是可以對城鎮居民的健康起到促進作用。這個系統中一定要包括對居民進行的定期健康體檢，至少要對特殊年齡階段的居民進行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對疾病的治療，而且還可以預防和控制疾病，從而促進疾病康復。建立健全我國城鎮居民醫療救助體系1、建立健全靈活透明的醫療救助體制。社區要建立全民健康水平和經濟水平檔案，落實困難家庭的就醫問題。在申請和落實醫療救助資金的程序上，堅持公開、透明、簡潔的原則，使有限的資金實實在在的幫助確實需要幫助的困難群體，建立健全完整統一的社區個人信息系統。2、重視小病救助和健康保健檢查。對于貧困家庭（“三無”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進行小病、小額救助，防患未然，對于常見病和幾種人群易發的同種疾病，進行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區進行定期的義診，由醫療救助機構提供相應的檢查費用，從而對城鎮居民健康負責。3、建立和完善醫療救助資金籌集機制。對于醫療資金有限的問題，除必要的公眾繳費和政府補貼外，有必要廣泛發動社會力量，多渠道籌集社會資金。4、發展慈善事業，提高全民慈善意識。慈善事業是一個公益性事業，政府需要充分發揮慈善機構在城鎮居民醫療衛生服務機構中的作用，對慈善機構進行扶持和監管。政府還應建立健全義工服務制度，對城鎮居民中的特殊群體提供醫療救助的義工服務。

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醫院醫保墊付資金指醫院按照醫保新農合政策與就診參保患者通過實時結算，醫院先行墊付由醫保經辦機構、新農合管理中心等部門報銷的金額，而后醫院再與相關部門進行結算的貨幣資金，其管理過程就是以提高資金回款速度，降低醫保墊付資金風險，確保資金安全的一系列管理活動。全民醫保的今天，醫保墊付資金比重逐漸加大，其回款速度的快慢給醫院的建設和日常運轉造成很大的成本和不便，因此提高醫院醫保墊付資金的管理水平對醫院發展至關重要。

二、醫院醫保墊付資金管理存在的問題

1.醫院出院病歷質量不高。

醫保經辦機構撥付醫院醫保墊付資金是以審核完定點醫療機構的出院報銷病歷為前提，因此醫院出院病歷質量的高低直接影響醫保墊付資金的回款速度。

2.醫保辦與財務部門對賬機制不健全。

在醫保患者實時結算的過程中，涉及醫技、臨床、財務等多個部門，但是以醫保辦（全稱為醫保新農合辦公室，下同）與財務部門的協作最為重要，財務部門負責對醫保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫保辦負責向醫保經辦機構報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導致財務信息的失真，不能準確及時地反映醫院醫保墊付資金的綜合信息。

3.醫保辦人員財務方面綜合素質不高。

醫保辦財務人員主要是學會計出身，缺乏對醫保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫保墊付資金的分析、管理、預算和控制，還有對時間價值上的考慮。

4.財務部門資金往來賬目不清晰。

收付實現制給醫院收入的確認和賬務處理增加了難度，表現在：一方面是時間上的差異，醫院醫保的資金墊付和醫保經辦機構資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫院醫保墊付資金和返還資金不一致，醫保經辦機構是在扣除不合理費用和預留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫療機構；還有醫保經辦機構撥付資金的項目分類較細，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫院的回款速度增加了難度。

5.醫院信息化建設落后。

隨著醫保改革的逐步推進，統籌區域的不斷擴大，異地就醫實時結算的人群越來越多，這對醫院信息化建設的要求越來越高，但是大部分醫院對信息化建設方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設備跟不上醫保經辦機構信息系統升級的步伐，有時會造成醫院HIS系統和醫保經辦機構信息系統結算金額的不一致，而系統誤差一般都由醫院來承擔，給醫院帶來了無形的損失。

三、醫院醫保墊付資金管理對策

1.加強專業培訓。

一是通過培訓提高醫院出科病歷的質量，確保醫療收費公平、合理、準確和有效；二是通過培訓提高財會人員的分析、管理、預算和控制等能力，提高資金周轉速度；三是通過培訓增加醫保辦人員對醫學知識和物價收費的理解，減少醫保經辦機構的不合理扣款。

2.建立健全醫保辦與財務部門的長效對賬機制。

建立醫保辦與財務部門的月、季度和年度財務對賬制度。醫保辦積極將當月（季度或年度）發生額、醫保經辦機構撥付金額和預留保證金、不合理扣款金額等與財務部門主動溝通，建立詳細的資金明細賬目，找出結算差額的原因，并就其產生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務數據和醫保提供的數據完全一致；同時兩個部門相互學習，工作目標統一，避免賬目差錯發生，通力合作，共同提高醫院醫保墊付資金的管理水平。

3.大力推進醫院信息化建設。

醫院信息化建設不是一蹴而就的，它是一個長期復雜而系統的工程。醫院在編制年度預算時，需要充分考慮到醫院醫保信息化建設資金的安排，確保HIS與醫保各系統的安全對接，準確對接，避免系統系風險，并培養專門的醫保信息系統管理人員，既要落實好各項醫保政策，又要優化醫院的各項流程。

四、結論

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關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。

當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

(2)健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。

(3)規范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報,2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.

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醫保制度的倫理內涵淺探版權所有，全國公務員共同的天地!

醫療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來。”由此可見，隨著經濟體制改革的深化，醫保改革也相應具有責任感和緊迫感。

醫療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫療和勞保醫療是計劃經濟時代的產物，現在搞市場經濟，醫療保險制度應運而生。

首先，從國家倫理來看，它是社會經濟發展的結果，同時也是為促進社會經濟持續發展的穩壓器。從制度確立來看，一方面反映了國家為進一步促進改革開放、發展經濟而作出的努力，另一方面，也反映出經濟增長的成果為全社會各階層共享的意愿。

其次，從個人倫理來看，醫保制度體現了對人的生命權的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之為人的最低限度的生存權利。1976年《公民權利和政治權利國際公約》規定：“在任何情況下不得剝奪一個人民自己的生存手段”。我國政府關于人權問題的白皮書《中國的人權狀況》也指出：“對于一個國家和民族來說，人權首先是人民的生存權。沒有生存權，其他一切人權均無從談起”。所以，醫保制度體現了一種最基本的也是至上的倫理原則，其意義是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

從上可見，無論是從制度制定者，還是從個人角度來看，醫保制度都體現出了社會道德倫理內涵，特別是在具體實施中，它體現出了互助共濟，風險分擔的社會關系，參保人員特別是重病患者在這種關系中自然享受社會救助。所以，從制度上看，它表現出了對生命的關懷，從社會關系上看，體現了一方有難，八方支援的風尚。

但是，在實踐的層面上，往往是很難實現這種普遍的倫理意義的。

首先，醫療保險制度不是無償的公共福利，不是“陽光普照”，單位不繳費，個人不繳費，就不能獲得參保主體資格，相應地也就不能享受最基本的醫療保險待遇。因此，這種醫保制度只青睞有支付能力的且愿意參保的企業和人群，而那些不愿參保的企業內的職工或低收入繳不起費用的人員，只能在“醫保局”的大門外望之興嘆。

這個矛盾和現狀反映了醫保制度倫理實現的有限性，也即其表現出的不公平。這個不公平除了上面提及的收入階層不公平外，還有城鄉不公平，地區不公平。2000年，世界衛生組織對191個會員國衛生系統的公平性進行評估，中國排名第188位，倒數第4。這個排名給我們最強有力的啟示應當是：加大醫保改革力度，努力實現醫保制度對社會全體人員的惠利。

任務艱巨，時間迫切。副部長xxx說：“不斷擴大醫療保險覆蓋面，不僅僅是量的擴大，而且也是質的提升；不僅僅是實現大數法則的內在要求，也是體現制度的公平性、包容性的內在要求，不僅僅是擴大基金支撐能力的業務需要，也是堅持以人為本，促進改革發展和維護穩定大局的客觀要求”。這段講話不僅說明了醫保改革的業務要求，而且也指出了醫保改革要實現的制度的倫理目標。版權所有，全國公務員共同的天地!

第二：契約倫理

契約，并不是一個新的概念。契約制度早在我國先秦時代已有，政治活動中，各諸侯國訂立的盟約，就是一種政治契約。商業活動中，各種地契，借貸契，賣身契等均是由于歷代封建統治者奉行重農抑商政策，因此契約對社會生活的影響的范圍很小，沒有得到進一步發展。

在今天，隨著社會主義市場經濟制度的確立和發展，契約的作用也逐漸發揮出來，經濟生活逐步契約化，并引起社會生活諸多領域的契約化。市場經濟就是一種契約經濟。契約中蘊含著豐富的倫理內涵。

就醫保法則所界定的參保人員的權利和義務來看，其實際內容也即是醫保機構和參保人之間的一種契約關系。從理倫層面上講，它是一組承諾，是就醫療活動中繳費與享受，權利與義務的雙方的一種約定。契約一旦形成，雙方就應履行契約所包含的法的規定性，這種信守就是契約的倫理精神。

但是，從實際情況來看，醫保在諸多方面沒能體現這種倫理，并因此成為制約醫保改革的路障。舉一個例子說明一下。

契約雙方的合作關系決定契約者必須遵守雙方共同的約定，也即欲使契約生效，雙方必須協作。但我們在醫保實踐中，看到了許多不合作行為。

例如醫務人員在為病人開方治療中，開出大量非國家醫保藥品目錄之外藥品，增加參保人員的負擔（醫藥費）損害參保人員利益，敗壞了醫保聲譽，嚴重影響了參保職工與醫保機構的關系。

又如醫務人員（定點藥店）與參保人員“合作”，改頭換面以藥換生活用品，或非參保人員冒名使用參保人員的證歷掛號就診住院，造成基金流失等。以上兩例都是違背契約倫理的復雜形態，這種不協作行為，其破壞性切不可輕視，它直接影響醫保基金的安全健康運行。

結語

對社會保障（包括醫保）作倫理學的思考，可以使我們認識到人是我們的目的，對人的關懷，對生命的關懷是醫保工作的出發點和歸宿，這有助于我們認識到自身工作責任感和使命感。

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1.1按病種付費

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫保機構根據一定的數據將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫療機構略有虧損。優點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫保機構結算方便。定額的費用可以促使醫療機構的主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，合理使用醫療資源，探索合理經濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發生、發展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產生的費用與規定額度差距過大，故醫療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。

1.2單項定額付費

當前，居民收入不斷升高，對衛生優質資源的需求也不斷提升。醫保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據自身的經濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫療范圍的費用自己承擔。優點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數人對優質材料的需求。在滿足少數人對特需醫療需求的同時，也保證了基金用于基本醫療的治療。缺點:提高了醫療衛生的總費用，也提高了醫保患者的人均自費率。

1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。

2DRGs對保險支付方式的影響

DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數、手術情況、合并癥和并發癥等因素為依據來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節約醫療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫療機構進行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現實困境和思考建議

DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫療衛生信息系統，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統建設，醫保機構和醫療機構共享信息系統平臺;

②使用全國統一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統;

③物價體系跟進醫學新技術的發展;

④強有力的措施，保證DRGS的實施。

4醫保政策引領參保人員的就醫趨勢

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在研究生教育的整個過程中,學位論文質量的高低是衡量研究生培養質量的重要標志。而論文質量的高低,很大程度上取決于論文開題報告做的細致程度。論文開題報告做的細致,前期雖然花費的時間較多,但寫起論文來就很順手,能夠做到胸有成竹,從而保證論文在規定的時間保質保量地完成;但如果不重視論文開題報告,視論文開題報告為走過場,寫起論文來就會沒有目標,沒有方向,沒有思路,可能就要多走彎路,也很難保證畢業論文的質量。

一、論文開題報告的意義

碩士論文開題報告是研究生在完成文獻調研后寫成的關于學位論文選題與如何實施的論述性報告。論文開題報告既是文獻調研的聚焦點,又是學位論文研究工作展開的散射點,對研究工作起到定位作用。

寫論文開題報告的目的,是要請老師及專家們幫忙判斷一下所研究的選題有沒有價值,研究方法是否奏效,論證邏輯有沒有明顯缺陷。因此論文開題報告就要圍繞研究的主要內容,擬解決的主要問題(或闡述的主要觀點),研究步驟、方法及措施為主要內容。但筆者在工作實踐中發現有很多學生往往在論文開題報告中花費大量筆墨敘述別人的研究成果,談到自己的研究方法時,往往寥寥數語一筆帶過。這樣,不便于評審老師指導。

二、如何寫論文開題報告

(一)論文開題報告的前提——通過理論思維選擇課題

在工作實踐中,發現碩士研究生論文開題報告中存在的普遍問題是選題不合適。有的提出的問題太過“平庸”,有的選題范圍太大,研究內容太多、太寬泛,提出的問題不切合碩士生的實際,實踐操作起來難度較大。如有的學生提出的論文題目:“新型中性鎳催化劑的研究及其催化合成聚乙烯、聚丙烯的研究”,此選題有意義,有創新,作者的研究思路也比較正確,但論文選題范圍太大,研究內容對于一個碩士生來說明顯偏多,無法按時完成。因此應重新確定研究內容,注重項目的可操作性。

那么如何選擇研究問題呢?這里要強調的是通過理論思維來發現研究問題。

理論是由一系列前設和術語構造的邏輯體系,特定領域的理論有其特定的概念、范疇和研究范式,只有在相同的概念、視角和范式下,理論才能夠對話。只有通過對話,理論才能夠發展。碩博論文要想創造新理論很難,多數是在既有理論的基礎上加以發展。

其次,選擇問題是一個“剝皮”的過程,理論問題總是深深地隱藏在復雜的現實背后,而發現理論問題,則需要運用理論思維的能力。這就需要我們不斷鍛煉和提高自己的理論思維能力,需要在日常的學習中,不斷總結和分析以往的研究者大體是從哪些視角來分析和研究問題,運用了哪些理論工具和方法,通過學習和總結來不斷提高自己的理論思維能力,從而選擇具有學術理論價值和應用價值,并與國家經濟建設及導師承擔的科學研究項目緊密結合的研究問題。

(二)做好文獻綜述,為論文開題報告打好基礎

在研究生論文開題報告會上,出現的普遍問題是對文獻的研讀不夠,對研究背景的了解不夠深入,對研究方向上國內外的具體進展情況了解不夠全面、詳細,資料引用的針對性、可比性不強。有很多學生沒有完全搞清論文開題報告與文獻綜述的區別,他們的論文開題報告有很多僅僅是對前人工作的敘述,而對自己的工作介紹甚少。

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與傳統貿易保護主義一樣，新貿易保護主義的產生也伴隨著與之相關的新貿易保護主義理論的不斷發展，新貿易保護主義理論在繼承傳統貿易保護主義理論基本思想的基礎上，不斷推陳出新，逐漸形成自己的特色，并且體現出鮮明的時代背景。如近年來的新福利經濟學、地區主義、國際勞動力價格均等化、環境優先等新貿易保護理論關注的對象不再僅僅是經濟問題，它更關注政治、社會、環境等綜合問題，更強調人、社會、自然環境的和諧發展，因此具有強烈的人文化導向。具有一定的合理性和隱蔽性。

一、新貿易保護主義的理論支持

為了使貿易保護措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿易保護論者積極尋求和提供理論依據。因此，與此相關的貿易保護理論，便成為新時代具有代表性的新貿易保護主義理論。

(一)新福利經濟學

新貿易保護主義為什么日益具有表面的合理性?增進國民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經濟學家認為，單靠自由競爭不能達到最大的國民收入量，需要國家干預。國家對邊際私人純產值大于邊際社會純產值的部門征稅，使經濟福利增加，達到帕累托最優狀態。1939年卡爾多提出了福利標準或補償性原則的問題。此后，希克斯、西托夫斯基等人對福利標準和補償性原則問題繼續進行探討。新福利經濟學繼承了庇古方法論基礎和“最大社會福利”原則，但指出帕累托最優的條件未必存在于現實中，因為增加一部分人的福利的同時可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經濟學提出補償性原則，即增加社會福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補償損失之后還有剩余。政府在其中應采取適當政策使受損者得到補償，如對受益者征收特別稅、對受損者給與補償金，使受損者保持原有地位。補償原理在美國貿易政策上的實際運用便是在立法授權總統或貿易代表降低關稅的同時，又設立了某些“保護”條款或免責條款。

(二)地區主義新貿易保護理論

這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當今世界環境下，自由貿易政策所帶來的問題比其期望解決的問題更多。例如，自由貿易政策本欲提高經濟效率，增加就業，提高居民的生活水平，促進世界經濟的增長，但帶來的卻是過度競爭，導致全球失業人數的增加，居民平均生活水準的下降和世界經濟增長的緩慢。又如，自由貿易政策本想在市場機制的作用下，增加世界經濟蛋糕的規模，并認為這一結果一旦產生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會流向貧窮的國家，縮小世界不平等現象，但帶來的卻是一些發展中國家為短期利益掠奪性開采資源，廉價出口，國家通過削減社會開支來鼓勵出口，造成相對貧困的擴大。再如，近20年來，世界環境的急劇惡化與自由貿易政策導致的全球貿易迅速擴大，以及自由市場自身沒有能力把環境損失計入貿易成本有著重要的關系。由于自由貿易政策存在著缺陷，因此要實現經濟、公平和環境的持續協調發展，就必須放棄自由貿易政策，由新的貿易保護主義政策所取代。

他們認為，實行地區性貿易保護主義后，既可以利用本地資源，促進經濟發展、增加福利，又可以改變發展中國家在國際貿易結構中的不利地位，同時也可以保護環境促進人類可持續發展。新貿易保護主義還主張為使地區經濟發展，實現貿易平衡和保護世界環境，一國需要根據預期的出口量控制進口量并且要使兩者嚴格平衡，并制定高標準的進出口限制規則。

(三)國際勞動力價格均等化新貿易保護論

國際勞動力價格均等化學說源于兩位瑞典經濟學家赫克歇爾和俄林提出的要素價格均等化說。他們認為，國際貿易是因各國生產要素稟賦不同導致的生產要素價格差異所引起的，但是國際貿易反過來也會影響生產要素的價格。他們認為，國際貿易最重要的結果是各國都能更有效地利用各種生產要素，生產要素在供求關系的影響下，在世界范圍內自由流動，使各國的要素價格趨于均等。以勞動力這一要素為例，假設有甲、乙兩個國家，甲國勞動力資源豐富，資本稀缺，即在甲國勞動者的工資水平會較低，資本的價格會較高；乙國勞動力稀缺，資本豐富，即在乙國勞動者的工資會相對較高，資本價格會相對較低。如果兩國之間沒有貿易往來，處于完全隔絕狀態，則各種生產要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿易，甲國將會集中優勢力量生產勞動力密集型產品，并用以交換乙國的資本密集型產品，這種交換的結果會導致甲國勞動力的需求相對增加，勞動力價格上升；反之，資本密集型產品需求相對下降，資本的價格會相對下降。如此反復下去，在國際貿易的影響下，各國生產要素價格會自動趨于均等。

生產要素價格均等化學說的提出最初并未在貿易保護方面得到運用，然而在20世紀90年代，隨著一些發展中國家出口事業的迅速發展，西方各國國內主張對這些發展中國家實行貿易保護的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業國進行貿易保護的理論工具。法國著名經濟學家莫里斯就是國際勞動力價格均等化新貿易保護論的倡導者，他認為，由于西方發達國家的工資水平遠遠超過發展中國家，如果西方國家不對發展中國家實行貿易限制，將會造成發達國家工人的工資水平向低收入國家的工資水平看齊，從而導致發達國家生活水平的下降，因此發達國家應該對發展中國家的勞動密集性產品實行貿易限制。歐美等發達國家也持有這種觀點，據美國經濟政策協會機構估算，僅北美自由貿易區協議的簽訂就使美國失去50萬人的就業機會。進入20世紀80年代以來，發達國家受到低增長和高失業率的困擾，增加了大工業的保護，抵制發展中國家的進口，1993年發展中國家將近1/3的出口產品受到發達國家的配額制和其他非關稅壁壘限制。

(四)環境優先新貿易保護論

由于近20年來全球工業化加速，致使生態平衡遭到破壞，人類的生存環境日趨惡化。國際社會對環境問題以及全球經濟可持續發展問題的關注和重視導致諸多國際公約的產生。各國政府也相繼制定了一系列法律、法規和政策措施，希望政府通過對自由貿易政策的干預，實現保護自然環境、改善生態環境的目的。在此背景下產生了環境優先新貿易保護論，它主要表現為借保護環境為名來限制商品的進口。其主要論點是：由于生態系統面臨巨大威脅，在國際貿易中應該優先考慮保護環境，減少污染產品的生產與銷售。為了保護環境，任何國家都可以采取保護措施，限制對環境產生威脅的產品的進口。同時，企業要將保護環境所耗費的成本計入產品價格之內，這就是環境成本內在化。事實上，進口國還主要采用以技術壁壘和環境壁壘為核心的非關稅壁壘措施，以保護環境、保護人類、動植物的生命健康安全為名，行貿易保護之實。

二、新貿易保護主義理論評析

(一)新貿易保護主義理論基于人文化的貿易導向

新貿易保護主義主張人與自然和諧發展。人類通過生產實踐活動改變著自然，通過勞動過程來完成人與自然之間的物質變換。然而，在人與自然的物質變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類在向自然索取物質資料的同時也在破壞著環境。因此，為了使人類和自然和諧發展，人類必須學會預見人類行為對自然界的影響。新貿易保護主義的環境優先論就是倡導人們保護環境，當貿易的發展威脅到環境的時候，要優先考慮環境。綠色技術壁壘就是新貿易保護主義用來貫徹其理論導向的重要手段。一些國家以保護環境為借口，憑借其經濟和技術上的優勢制定了一系列苛刻的環保措施和高于發展中國家技術水平的環境質量標準，以此來作為市場準入條件，限制競爭對手的產品進口。例如，2005年歐盟以保護環境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護環境的成本計入電子產品的價格之內，從而提高了電子產品向歐盟出口的價格。根據中國有關部門的初步調查顯示，由于該法案的實施，中國對歐盟出口約120億美元的機電產品被拒之門外。

新貿易保護主義倡導人與社會和諧發展。近年來歐盟等發達國家推出SA8000即“社會責任標準”，是全球第一個有關道德規范國際標準。其宗旨是確保生產商以及供應商所提供的產品，皆符合社會責任的要求。SA8000標準在童工、強制雇傭、健康安全、聯合的自由和集體談判權利、報酬、管理體系等領域內提出了最低要求。如在報酬方面，要求工資必須達到法定和行業規定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時方面，要求企業保證工作人員的正常休假時間等。SA8000勞工標準，將貿易和社會責任標準掛鉤，一方面可能會起到促進人類與社會協調發展的積極作用，另一方面可能會對自由貿易產生極大的限制

。

在傳統貿易保護理論中，不論是16-17世紀的倡導貨幣、貿易差額論的重商主義。還是20世紀的凱恩斯的對外貿易乘數理論，傳統貿易保護理論、政策的導向均是為了維護保護本國的貿易順差地位，確保本國貿易經濟的良好發展。而新貿易保護主義理論由貿易政策開始延伸到對方國家的社會政策，甚至政治政策。新貿易保護主義的貿易人文化傾向讓貿易平臺承載著貿易中的環境、經濟、福利、代內與代際公平等諸多因素，追求非貿易利益使得知識產權、環境、勞工標準等問題成為焦點，并有著不斷擴大的趨勢。事實上，將貿易和社會、政治等非貿易利益掛鉤并不能很好地解決非貿易利益問題，但可能使新時期的貿易保護看起來似乎更合乎常理，從而混淆了問題的本質。

(二)新貿易保護主義理論衡量公平開展國際貿易的尺度

新貿易保護主義理論的保護環境、保護勞動者工資水平和就業、保證地區經濟發展等觀點，都一致認為無障礙的自由貿易已經不再是一種公平的貿易。當今國際貿易要公平開展必須有一套衡量的尺度，如勞動力價格均等化理論認為，目前在勞動力市場上就存在極大的不公平性，發展中國家低勞動力成本和發達國家高勞動力成本之間的競爭導致發達國家勞動密集型產品存在大量的逆差，因此要采取貿易保護干預，制止這種不公平的開展。

那么，新貿易保護主義所推崇的公平貿易尺度是否真正合理?事實上，新貿易保護主義多是站在自己的角度上，從本國的勞動生產率、技術水平、勞動者的生活狀況出發，來確定世界范圍內開展公平國際貿易的勞工標準、環境標準、產品質量標準，這種公平貿易尺度的本身就有失公平。目前，國際標準化組織(ISO)和國際電工委員會(IZC)下轄的大部分技術委員會(TC)與分委員會(SC)的秘書一職均為西歐各國所擔任。被認為協調世界貿易秩序的第一大組織——世界貿易組織，其決策也大多受發達國家成員的左右。

可見，發達國家的公平貿易尺度最終還是以維護自身利益為標準的。目前，這種尺度只對發達國家有利，而損害發展中國家的利益，影響發展中國家經濟發展的進程。

(三)新貿易保護主義理論的實質

新貿易保護主義理論從根本上削弱甚至使對方喪失國際競爭力。其主要表現在：通過征收高額的反傾銷稅等削弱對方國家的國際競爭力；通過設置技術性貿易壁壘使發展中國家喪失高附加價值產品的國際競爭力；通過設置動植物檢疫標準、勞工標準等。使發展中國家喪失在勞動密集型產品出口方面的國際競爭力。

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關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療

目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。

1農村合作醫療的興衰

建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。

2合作醫療衰退的原因

合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。

農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。

3農村醫療保障存在的主要問題

3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。

4發展農村醫療保障的建議

4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。

4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。

4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。

參考文獻

[1]中國統計年鑒：2000[M].北京：中國統計出版社(870).

篇10

關鍵詞：貿易報復；301條款；貿易壁壘調查

貿易報復是指兩國之間發生貿易爭端時，一國為迫使另一國改變其對外貿易政策，而采取的一種報復性的經濟手段。貿易報復實質上是一種貿易制裁手段，它主要是出于經濟上的目的，以進口抵制的方式迫使被報復國取消貿易保護，打開國內市場。國際間的貿易報復主要是通過關稅和非關稅壁壘進行的，如征收關稅、進口配額、許可證制等等。其中加征高額關稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對貿易報復做出一般性的闡釋，然后對中美歐三國的貿易報復制度進行比較分析，并提出完善我國貿易報復制度的立法建議。

一、貿易報復的合法性問題

國際社會對貿易報復是否具有合法性，存在很大的爭議。有的學者認為貿易報復迫使他國讓渡了部分經濟，是一種不合法的經濟行為，但是我們確實可以從法律體系中找到貿易報復的合法性依據。貿易報復在某些國家的外貿法律制度中有著明確的規定，如美國貿易法中著名的301條款，該條款就授予了美國總統有對影響美國商業的一切不合理、不正當的進口限制進行報復的權力。在國際法制層面，WTO有著“經濟聯合國”的稱謂，它規范著世界貨物貿易總額的90％以上的貨物貿易活動以及與貿易有關的投資措施、服務貿易和知識產權保護措施。根據WTO《關于爭端解決的規則與程序的諒解》(以下簡稱《諒解》)的規定，貿易報復只要滿足一定的條件就具有了合法性。

WTO體制下的貿易報復應遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關行為仍出于非法狀態。即專家組或上訴機構裁定有關成員方未遵守對其適用的協議，因而產生了對另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時間”(reasonableperiodoftime)內并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭端當事方未在“合理時間”到期后的20天內達成雙方都能接受的補償協議。(3)請求報復成員(申訴方)獲得DSU的授權，而報復的方式也要視報復的作用和效果而定，報復的程度也應當等于其利益喪失或減損的程度。另外，貿易報復只是一種臨時措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭端當事方達成了相互滿意的解決方法的情況下，報復措施應當被終止。可見，當WTO的成員間發生爭端時，當事方應按照《諒解》的規定尋求爭端的妥善解決，任何單邊的、未經授權的報復性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報復”一詞，而是使用這一術語——“中止對有關成員實施適用協定項下的減讓或其他義務”。

盡管WTO為解決成員之間的貿易爭端，建立了一套較為完整的爭端解決機制，并以貿易報復手段作為最后的保障。但是WTO爭端解決機制程序旨在解決成員之間的爭端，要賦予本國私人請求本國政府對另一國家進行貿易報復的權利，仍然需要國內立法。因此，美、歐等國，相繼在國內法中設計了貿易報復制度，以尋求通過國內救濟方式，更好地維護自身的利益，并將國內的貿易報復制度和WTO的爭端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規則的貿易報復制度。

二、中美歐三國貿易報復制度概述

(一)美國貿易法301條款美國貿易法301條款，是美國貿易與法律實踐中使用報復手段的典型代表。最初，301條款主要作為實施關貿總協定的權利的手段，但后來《1988年綜合貿易與競爭法》增加了特別301條款和超級301條款，301條款實質上演變為對貿易報復的授權與實施的法律規定。根據一般301條款的規定，美國主要對以下做法采取報復措施：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國商業的限制。所謂不公正的做法是指外國的立法、政策或做法侵犯了美國的國際法律權利或與其不一致，例如外國有違反國民待遇、最惠國待遇以及保護知識產權的立法、政策或作法；(3)外國的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國商業的限制。據美國法，如果外國某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國的國際法權利或與其不一致，但確屬對美國私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國的立法、政策和做法在適當時拒絕給予美國產品、服務或投資國民待遇或最惠國待遇。

根據301條款，美國貿易代表可以采取法律明確授權的措施進行報復，除了法律明確授權的制裁措施之外，貿易代表還可以行使總統在其權限范圍內指示采取的其他措施。針對不合法或不公正的外國行為，貿易代表應當采取報復措施，又稱為“強制性報復”(mandatoryaction)。外國的不合理做法或者是歧視性做法，貿易代表則可以自行決定是否進行報復。具體的報復措施包括實施數量限制，中止關稅減讓，取消優惠待遇，與外國簽訂協定以取消立法、政策和做法或對美國提供補償等等。

(二)歐盟的《貿易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡稱TBR)至于美國在其貿易法中引入了301條款，歐盟也成了美國利用301條款打擊的主要對象。歐盟雖對此頗有抱怨，但同時也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會向理事會提交了關于《新貿易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡稱“NCPI”)的建議，以保護在第三國市場上遭遇貿易壁壘的歐盟出口產品。但在采納歐委會建議的同時，理事會努力使NCPI與美國的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國際義務保持一致，避免體現過強的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標是在遵守國際義務和程序的前提下，回應第三國的不正當貿易做法，并消除該做法對歐盟利益帶來的損害；同時，確保歐盟依據多邊規則對第三國的貿易做法充分行使相應的權利。但NCPI的實施并未根本遏制第三國實施或維持的貿易障礙，其規定的行動步驟在實踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動3次，而同期美國提起的301條款調查案超過70起。

1994年10月，歐委會欲使NCPI在調查和消除國外貿易壁壘方面發揮更強有力的作用，向歐盟部長理事會提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執行烏拉圭回合協議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿易壁壘規則》(TradeBarriersRegulation，以下簡稱“TBR”)，取代了NCPI。根據TBR，歐盟企業、產業以及成員在外國遭遇貿易壁壘，影響其進入第三國市場或歐盟統一大市場時，可以要求歐委會對有關不公平貿易措施開展調查，決定是否存在貿易壁壘。若存在貿易壁壘，則可以采取以下救濟方式：(1)啟動國際磋商或爭端解決程序；(2)接受第三國單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國談判；(4)采取報復性的商業政策，包括暫停或撤銷商業政策談判達成的減讓；提高現行的關稅或征收其他新的進口費用等；作為一種新的貿易政策工具，TBR實為歐盟保護其產業在進入他國市場時不遭受阻礙，而提供的一種進攻型的法律機制，該機制也確保歐盟充分享有其在國際貿易規則框架中的權利，尤其是WTO協定賦予它的權利。

(三)我國的《對外貿易壁壘調查規則》我國《對外貿易法》第47條規定：“與中華人民共和國締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區，違反條約、協定的規定，使中華人民共和國根據該條約、協定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協定目標實現的，中華人民共和國政府有權要求有關國家或者地區政府采取適當的補救措施，并可以根據有關條約、協定中止或者終止履行相關義務”。這可謂是中國的301條款，它是符合WTO《爭端解決諒解》要求的貿易報復條款。另外，我國還進一步制定了《對外貿易壁壘調查規則》(以下簡稱《規則》)。依據《規則》，申請人可向商務進出口公平貿易局申請貿易壁壘調查；被指控的措施被認定為構成貿易壁壘，商務部應視情況采取以下措施：(1)進行雙邊磋商；(2)啟動多邊爭端解決機制；(3)采取其他適當的措施。申請人須是與被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的產業或企業。《規則》對申請書的內容要求比較寬松，對申請人提交的證據材料的規定也具有一定彈性。可見，該立法在調查申請方面的指導思想即降低申請要求，方便申請的提出。另外，如果商務部認為確有必要，也可自行立案，進行貿易壁壘調查。

三、中美歐貿易報復制度之比較

綜觀三國國內法，貿易報復措施均有著一整套完整的規則和程序，具體內容包括對申請人、受理機關的規定、調查的程序性要求和最后的救濟手段等等。一國最終決定是否要采取貿易報復措施，勢必要根據本國的法律規定，嚴格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿易報復制度不論是若干實體問題還是調查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國確實需要取彼之所長，補己之所短。

(一)貿易報復制度前期調查中實體問題的比較分析

1．適用范圍。中美歐的貿易報復措施都適用于貨物貿易、服務貿易、知識產權以及投資等領域，也都適用于進口貿易和出口貿易這兩種貿易形式。下面主要討論進口貿易的問題。考察美歐的實踐，進口救濟主要集中在兩方面，其一是打擊外國政府的出口限制做法。如外國(地區)政府實施某些措施，限制特定產品(如原材料)向本國的出口，進而影響了本國相關產業的利益，即發起調查，如阿根廷進出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國政府對出口本國產品進行補貼的做法。旦三國對進口貿易的規定也有著不同之處。TBR適用于進口救濟時，申請人只能以產業的名義而不能以企業的名義向執委會提起申請，這就相對減少了申請人的數量；而301條款和我國的《規則》對進口貿易時對申請人資格的要求與適用于出口貿易時對申請人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進口救濟方面只起補充作用，歐共體其他貿易救濟工具則起主要作用，而我國和美國的做法則是把救濟工具的選擇權賦予了申請人。

2．法律依據。在貿易報復制度中，有關機關面臨的首要問題是對外國(地區)的某一做法進行判斷，判斷其是否構成貿易壁壘，并最終決定是否需要采取貿易報復措施。而如何進行判斷，也就是我們在這里討論的對貿易壁壘認定的法律依據問題。

美國的301條款對貿易代表采取強制行動的條件及其例外，以及采取任意行動的條件均做出了規定。從“不公平貿易做法”的構成認定的角度考察，美國貿易代表采取行動的要件也就是貿易代表據以認定外國政府的法律，政策或做法的法律依據。如前所述，“不公平貿易”做法可進行如下劃分：(1)外國的做法違反國際協定，或否定了美國依據國際協定所享有的權利；(2)外國不公正的做法，造成美國商業的限制；(3)外國的不合理的做法，造成美國商業的限制；(4)外國的歧視性做法。

根據TBR第2條第1款規定，“貿易壁壘”必須是國際貿易規則賦予了受影響的成員對其采取行動的權利的做法，而這種行動的權利要么存在于國際貿易規則明確禁止該做法，要么是指上述國際貿易規則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權利。可見，依TBR認定某一外國(地區)作法構成貿易壁壘，其法律依據是“國際貿易規則”(internationaltraderule)。根據TBR第2條第2款第2句的規定，國際貿易規則既可以被規定在調整歐共體與第三國間貿易關系的任何貿易規定中，也可以被規定在以歐共體為一方的調整歐共體與第三國間的任何非貿易規定中。但是，無論如何，歐共體與第三國之間都存在明確的國際法義務。從美國和歐盟的上述規定可以看出，其都將WTO的各項協議作為認定貿易壁壘的法律依據，為爭端解決的國內程序和國際程序的銜接提供了基礎，有利于本國國民通過國內程序啟動國際爭端解決程序。而我國認定貿易壁壘的法律依據主要是《對外貿易壁壘調查規則》的第3條，與美歐相比較，我國規定主要有以下幾個特點：第一，從貿易壁壘認定依據的角度考察，我國認定貿易壁壘的法律依據既可以是國際法上的依據，即外國(地區)政府與我國共同參加的多邊貿易條約或與我國簽訂的雙邊貿易協定；也可以是我國國內法，即《規則》第3條第2款所作的規定，即使外國(地區)政府與我國之間不存在上述多邊貿易條約或雙邊貿易協定，只要其做法滿足此規定，也視為貿易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿易條約或貿易協定而非以貿易規則作為壁壘認定依據，這點類似于301條款而不同于TBR。

本文認為，歐盟采取貿易規則，而非貿易條約或貿易協定的做法，有其優越性。因為某些被外國(地區)所違背的國際貿易規則完全有可能被規定在一些非貿易條約或者協定之中。根據我國現行立法，外國(地區)作法雖然違背了對其有約束力的國際貿易規則，只要這些規則不是與我國締結的經濟貿易條約或協定，則不能該規則作為認定貿易壁壘的依據，這顯然不利于貿易報復制度充分發揮其作用。值得一提的是，美國雖然以規則體系作為不公平貿易做法的認定依據，但是有關“不合理”的做法的認定依據的范圍是相當寬泛甚至是存在爭議的，我國若借鑒歐盟的做法可能更為妥當。

3．損害的認定標準。損害主要是指貿易壁壘對調查國經濟所造成的不利影響或者是傷害，損害認定標準的科學性、明確性以及與WTO既有損害標準的一致和相悖，都直接影響著整個調查制度的運轉，進而影響到最終是否需要采取救濟措施，包括貿易報復措施。

美國301條款規定，外國法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標準時，還必須同時考慮是否對美國商業造成了限制，若不滿足后者，便不構成不公平貿易做法。根據“限制”標準，申訴人應當證明對美國進口的增加，或者其在外國失去了市場機會。但是301條款最初的設計就是為了便于美國的私人進入國際爭端解決程序，如WTO爭端解決程序而設計的國內程序。所以，當外國政府法律、政策和做法致使美國依WTO各項協議的享有的權利或利益遭到否定時，301條款并不要求申請人證明外國做法給美國商業造成了限制，此時只需證明外國政府的做法違反了WTO協議，或者美國依協議享有的利益遭到否定即可。

歐盟的TBR依據不同的申請程序分別采用了兩個概念來表述第三國的貿易壁壘對歐盟產業所造成的損害。在以歐盟產業名義提起申請的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業名義提起的申請程序中采用的則是“不利貿易影響”(adversetradeeffect)。根據TBR的規定，“損害”是指貿易壁壘在歐盟市場上在貨物或者服務方面對歐盟產業造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿易影響”是指，貿易壁壘在任何第三國市場上再貨物或者服務領域給歐盟企業造成的不利貿易或者有造成不利影響的威脅，并且對歐盟經濟或者歐盟境內區域性經濟或者經濟活動造成“實質性影響”(materialimpact)。而且。TBR對如何確定“損害”和“不利貿易影響”的認定標準進行了詳細的規定，以便申請人掌握和執委會操作。具體表現為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關于“損害”的規定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關于“不利貿易影響”的規定)。

我國的《規則》涉及損害標準的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿易條約或貿易協議時的對損害的界定用語為“造成阻礙或限制”和“負面貿易影響”，但并無細化的規定，我國應當借鑒美歐立法對損害的標準予以細化，并盡量給出定義，使《規則》的可操作性得到加強。

4．國家或地區利益。根據美國的301條款，整個貿易報復制度的運作都必須嚴格服從美國的國家利益，而并不應當以特定當事人的利益作為判斷標準。貿易代表決定是否報復和如何報復時，必須衡量是否適當(appropriate)，如果外國已經采取令人滿意的措施或者已經采取行動補償美國；以及采取301條款的報復措施對美國經濟產生的不利影響將大于報復措施所得的利益時；又或者是采取貿易報復措施將損害美國的國家安全時，均不應進行貿易報復。當然在要求行為國提供補償時，301條款也會兼顧到相關企業和消費者等的利益。TBR第12條第1款則規定如果采取行動不符合歐共體利益，執委會不得采取行動；執委會必須將采取行動可能帶來的后果與它對歐共體更加廣泛的經濟利益和商業利益的影響進行權衡掂量。可見，歐共體利益在調查中也起著至關重要的作用。而我國的“規則”并沒有直接提及“國家利益”這一概念，只是在終止調查程序時規定到，若終止調查程序不符合“公共利益”，則不能終止調查程序。但公共利益并不等于國家利益，我國應借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國家利益”的概念，以凸顯其重要性。

(二)貿易報復制度前期調查中程序問題的比較分析

1．申請者的范圍。我國的《規則》第5條規定：“國內企業、國內產業或者代表國內企業、國內產業的自然人、法人或其他組織(以下統稱申請人)，可以依照本規則的規定向商務部提出貿易壁壘調查的申請。”前款所稱的“國內企業、國內產業”，是指在被訴貿易壁壘涉及的產品生產或服務供應有直接關系的企業或產業。與此相對應的，美國301條款允許任何利害關系方提起申請；而TBR第2條第5款則將“共同體產業”定義為所有共同體生產者與供應者，包括：生產或供應與被訴貿易壁壘設計的產品或服務相同或類似的生產商或服務供應商；生產或供應與前述商品或服務相競爭(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產商或服務供應商；消費、加工被訴貿易壁壘涉及產品或消費、使用被訴貿易壁壘涉及的服務的生產商、服務供應商；合作生產的生產商、服務供應商，如果其合作生產量已經在該產業的生產總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國對于提起申請者的定義范圍，遠遠寬于我國規定的“有直接關系者”。為了便于使有關方得到及時、公正的救濟，本文認為應在未來的立法中，放寬可提起申請者的范圍。

2．有關證據的規定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請人提出申請時必須提交充分的證據(sufficientevidence)，包括貿易壁壘的存在及其對歐盟產業或企業產生“損害”或“不利貿易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請人未能提供充分證據，執委會則不予立案。301條款對申請人提交證據的要求則相對較低，只要求滿足對請求的支持即可。而我國的《規則》第8條對證據的提交予以了規定，“申請書應當盡可能附具下列證據材料并說明其來源：(一)證明被申請調查的措施或者做法存在的證據材料；(二)證明被申請調查的措施或者做法造成的負面貿易影響的證據材料。”但我國并沒有在法律中對“負面貿易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當事人舉證的難度，我國應借鑒歐盟立法對其進行細化規定。

3．申請的撤回。TBR第5條第2款規定，申請人可以撤回申請，執委會可以據此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國的《規則》第9條規定“申請人可以在商務部做出立案決定之前撤回申請”，但是，此時當事人撤回申請可能有違我國國家利益和公共利益，我國應當增加相應的規定。

4．調查中的專家咨詢程序。依301條款的規定，在調查過程中貿易代表向相關的委員會(如貿易政策與談判咨詢委員會、國際貿易委員會等)尋求信息和征求意見是一個必經程序。TBR第7條專門規定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設立以執委會代表為主席的，由各歐共體成員國代表所組成的咨詢委員會(AdvisoryCommittee)，并就執委會的行動以及該行動對歐共體共同商業政策的影響發表意見，這也是強制性的規定。但我國《規則》第20條對成立專家咨詢組的規定是任意性的，咨詢內容的范圍也僅限于調查中涉及的技術性和法律性問題。但貿易報復等救濟措施的采取影響到我國與涉案國家之間的關系，也影響到我國的國際聲譽，事關重大，將必要時的咨詢程序規定為強制性的必經程序似乎更為慎重。

5．調查程序中的司法審查制度。在TBR實踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會等機構在行使自由裁量權時難免帶有政治色彩(特別是在發動調查后采取救濟措施時)，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權力被濫用的可能。我國商務部對貿易壁壘進行調查的行為，其本質上是一種行政行為，根據WTO的要求以及我國加人WTO議定書的承諾，應允許對其進行司法審查，進而提供相應的救濟。因此，本文認為我國也應當考慮建立調查過程中的司法審查機制。

(三)啟動WTO爭端解決程序和貿易報復措施最終作出的不同規定中美歐均在法律中規定，在調查階段結束后，若涉及雙邊或多邊爭端解決程序(如WTO爭端解決程序)，應當依據調查的結果決定是否啟動爭端解決機制。不同的是，TBR規定調查結束后由執委會與成員進行磋商決定是否啟動爭端解決機制，但并沒有規定磋商的期限性質，這無疑造成了效率低下的后果。而美國的301條款則規定如果調查涉及貿易協定，并且在該貿易協定所規定的磋商期結束或者磋商開始后150日之前沒有達成雙方接受的解決方案，貿易代表應當依貿易協定規定的正式爭端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國的規則第29條將雙邊磋商與啟動多邊爭端解決機制并列作為救濟措施，并無先后之分，對于磋商和爭端解決機制的協調，我國應當進一步予以明確。

對于涉及WTO協議的申請案件，若要對存在貿易壁壘或者實施不公平貿易做法的其他WTO成員方采取報復措施，中美歐都須獲得DSB的授權并接受嚴格監督。從貿易報復的內容來看，中美歐所采取的報復措施都基本相同，包括中止或撤回根據貿易協定所做的貿易減讓、對外國的貨物或服務施加關稅或其他進口限制等等。但我國《對外貿易法》第37條僅就被報復國是與我國“締結或者共同參加經濟貿易條約、協定的國家或者地區”的情況予以規定，這無疑是不全面的，也是應當完善的。