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篇1

論文摘要：目的探討下肢潰瘍中藥外治療效果。方法通過對25例下肢潰瘍運用中藥黃芪、當歸、丹參、紫草、白芷為主，加減外貼于潰爛處。結果總有效率96%。

【Abstract】ObjectiveToexploretheexternaltreatmenteffectofusingtraditionalChinesemedicineforlowerlimbulcerMethodChinesemedicinesuchasastragalusmongholicus，angelica，danshenroot，radix，dahuriaangelicarootaremainlyimpliedto25casewithlowerlimbulcer.Theinflamedplacewastreatedbyexternallybondedherbs.ResultsThetotaleffectiveratewas96%.

【Keywords】Lowerlimbulcer；Ecthyma；TreatedwiththetraditionalChinesemedicine

下肢潰瘍屬祖國醫學“臁瘡”范疇，是發生在小腿部的慢性潰瘍。其特點是經久不愈或愈合后雖然收口，但因損傷而常復發，是臨床常見病和多發病。多年來，筆者長期從事中醫藥工作，現將在工作中采用中醫外治方法治療“臁瘡”25例，報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料本組25例患者明確診斷為下肢潰瘍。其中男16例、女9例；年齡最小13歲，最大79歲，平均46歲。病程2個月—3年，其中有靜脈典張伴濕疹8例、燙傷引發4例、外傷引發2例、脫疽引發1例、其他都有相應的原發病因所致。潰瘍病程為初期16例、后期9例。潰瘍好發部位在小腿下1/3的內側，經久難愈。

1.2辨證分期分為前期和后期。局部色紅、糜爛、形成潰瘍為初期。潰瘍日久瘡口凹陷、邊緣形如缸口、色灰白，流溢灰黑或帶綠色，味腥臭，流膿水、潰瘍周圍皮膚有色素沉著，或伴濕疹或下肢靜脈曲張，甚至潰爛至脛骨為后期。

1.3藥物組成黃芪30g，當歸20g，丹參20g，紫草20g，白芷20g為主，局部紅腫加地丁、黃柏，伴有濕疹滲水加馬齒莧、地榆、艾葉，疼痛甚加乳香、沒藥等隨證加減。上藥加清水適量，武火煮沸，再用文火煎40分鐘，過濾，去渣，取汁。再將消毒好的敷料放入藥汁中浸泡24小時后，即可貼敷于潰爛處，每天換藥1次。

2治療結果

本組25例中完全愈合19例，好轉(下肢潰瘍面經治療，面積縮小了30%~50%)5例，未愈1例。治療時間21-87天，平均36天。

3典型病例

王××，男，54歲，農民。2005年5月28日來我院就診。患者小腿潰瘍1年余，初因皮膚瘙癢，抓破后繼則鮮紅、漫腫、潰爛疼痛，曾使用抗生素及局部用藥，未見好轉，診見左小腿腫脹，淺部靜脈曲張，輕度疼痛，內臁有4cm×3cm潰瘍面，瘡內肉芽紫暗，瘡口下陷，流出淡黃滲出液，瘡邊高起，瘡周皮膚暗黑伴濕疹，味腥難聞，舌質紫暗，苔薄黃膩，脈滑數，證屬濕熱下注，瘀阻所致，診斷為“臁瘡”，用中藥外敷，每天換藥1次。1月后小腿腫痛消，濕疹已愈，繼之瘡面轉健，紅活，周圍皮色淡黑，治療共72天，潰瘍愈合。

4討論

中醫認為下肢潰瘍是由于濕熱下注，阻遏經絡，以致局部氣血凝滯，肌膚失養，肉腐膚潰而成。本病常因下肢靜脈曲張引起局部瘀血，組織營養不良或因經久站立，或擔負重物，致下肢脈絡淤滯不暢，加之濕熱之邪下迫，氣滯血凝，醞釀成瘡，局部皮膚搔抓、碰傷、蟲咬、燙傷、溫疹等均可為本病的誘發因素。臁瘡因濕熱下注所致，故用黃連、白芷清熱燥濕，解毒療瘡。明·繆希雍《本草經疏》認為“白芷性善祛風，能蝕膿，辛香散結入血止痛，故長肌膚”。丹參、當歸活血通脈，使血行脈通，瘀腐自去，紫草清熱解毒、抗菌、收斂，促進上皮生長，加快創面愈合。上藥共奏清熱除濕、活血通絡，解毒祛腐生肌之功，促使潰瘍愈合。此外平時宜用繃帶纏縛保護，抬高患肢，減少活動，以利于靜脈回流，減少水腫，加速愈合。

篇2

【關鍵詞】堿性磷酸酶，肝硬化，甲狀腺機能減退

堿性磷酸酶（Alkalinephosphatase,ALP）又稱正磷酸單酯磷酸水解酶，由成骨細胞產生，以骨胳與牙齒、腎臟和肝臟中含量較多。臨床上通常著重于ALP活力增高的疾病研究，很少注意患者臨床疾病與ALP活力降低的關系。因此，我們著手研究了ALP活力降低的臨床意義。

1材料與方法

11儀器：日立7600全自動生化分析儀。

12試劑：由上海申能―德賽診斷技術有限公司提供。

(1)試劑Ⅰ：16mmol/L對硝基苯磷酸二鈉。（2）試劑Ⅱ：2―氨基―2―甲基―1―丙醇緩沖液，濃度09mmol/L；pH102；MgCl2濃度10mmol/L。

13測定方法及反應原理：采用國際臨床化學聯合會（IFCC）推薦的AMP―buffer方法。測定ALP的酶促反應如下：對―硝基苯磷酸鹽+H2OALP對硝基苯酚+磷酸鹽。對硝基苯磷酸鹽是無色的，而對硝基苯酚在405nm波長有最大吸收，對硝基苯酚形成的速率與血清中ALP活性成正比，測定405nm波長下吸光度增加的速率，即可測出ALP的活性。

14血清樣本與疾病分類：樣本為血清或肝素抗凝血漿，避免溶血，置4℃冰箱，10h內測其ALP活性。檢查每一例ALP活性低下的患者病例，并記錄下列臨床指標：年齡、性別、臨床診斷、腎病史和血清鎂含量、用藥及輸血史。將患者分為癥狀與ALP活性低下有關（占79%）和無關（占29%）兩組，我們著重研究成年男性ALP活性低下與臨床癥狀有關患者。

2結果

測定2568例本院住院患者血清ALP，其頻率分布如圖所示，呈正偏態高斯分布。ALP活性低下（＜30U/L）的頻率為48%，共126例，其中患者88例，男性83例，占964%；5例為女性，其中29例（占365%）為重癥腎炎并伴有腎衰患者。這些患者病前檢查ALP活性平均值為71U/L（分布范圍30～100U/L）。患病后腎衰患者ALP活性平均值下降為20U/L（分布范圍8～29U/L），平均值降低718%。在調查中，有15例患者伴低蛋白質血癥，其ALP活性平均值為18U/L，同時血清鎂濃度有不同程度偏低。把上述與ALP活性降低有關的患者（共59例），分為五個臨床類型：即腎衰、營養不良、血清鎂缺乏、甲狀腺功能不全和嚴重貧血。每種類型占總數（n=59）的百分比分別為：50%、25%、12%、8%、5%。如表所示。83例ALP降低患者中除59例癥狀與ALP活性降低有關外，其余24例患者無與ALP活性低下有關的疾病。表159例臨床癥狀與ALP活性降低有明顯關系的患者情況

3討論

通過試驗我們發現ALP活性低下的患者占所有受試者的48%。ALP活性降低的主要原因是重癥腎炎并伴有不同程度腎衰?；颊吣I實質受損，致腎臟對ALP的分泌減少，使血清ALP活性降低，其均值下降718%。腎衰患者ALP活性與血清鎂濃度多同時降低，血清鎂濃度降低542%。鎂離子是ALP的穩定劑和激活劑。鎂離子缺乏使ALP在生產過程中不能被激活，從而活性下降。ALP活性降低的確切原因尚有待進一步探討。甲狀腺功能不全與ALP低下也有明顯關系，但服用甲狀腺素后ALP活性可以恢復正常。在本次試驗中甲狀腺功能不全的兩例患者經過甲狀腺素治療后ALP活性已恢復正常。甲狀腺功能不全患者ALP活性低下與其血清鎂和鋅濃度有關，血清鎂和鋅濃度恢復正常后，其ALP活性也多恢復至正常。相比之下，嚴重的貧血患者與ALP活性低下沒有明顯關系，在實驗中我們發現只有1/10貧血患者ALP活力低于正常。本次試驗未統計婦女和兒童，他們的血清ALP活性低下可能有其它診斷價值。兒童ALP活性降低會影響骨骼發育，職稱甚至骨骼發育停止，成為臨床上的呆小癥、軟骨發育不全及惡質??；婦女中以老年婦女ALP活性降低者為多見，可能與老年婦女絕經后雌激素分泌減少，影響骨質的再吸收，骨質疏松使血清ALP活性低下有關。綜上所述，血清ALP活性降低主要見于重癥慢性腎炎并伴有腎衰、營養不良和甲狀腺功能不全、鎂缺乏、嚴重貧血等。血清ALP活性增高或降低均有重要意義。

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關鍵詞大腸癌奧沙利鉑甲酰四氫葉酸鈣5-氟脲嘧啶

資料和方法

2001~2005年54例患者均經病理或組織學證實遠處轉移、手術后復發或不能手術的晚期大腸癌患者，有可測量病灶，KPS評分大于60分，預計生存期大于3個月。將54例患者隨機分成兩組，治療組22例，應用FOLFOX方案，其中男15例，女7例，中位年齡58歲(35~73歲)；對照組32例，應用5-Fu+CF方案，其中男20例，女12例，中位年齡57歲(32~72歲)?；熐熬蠿線胸片、腹部B超或CT檢查，血常規、肝腎功能、心電圖均正常，無化療禁忌。

治療方法：①治療組：L-OHP130mg／m2靜滴2小時，第1天；CF200mg／m2靜滴2小時，第1~5天；5-Fu300mg／m2靜滴6~8小時，第1~5天；21天為1個周期。②對照組：CF200mg／m2靜滴2小時，第1~5天；5-Fu300mg／m2靜滴6~8小時，第1~5天，21天為1個周期。治療3周期后評價療效及毒性反應。為保證化療順利進行，應用恩丹西酮、格拉司瓊止吐，還原型谷胱甘肽保肝，化療后給予泉升(G-CSF)預防性應用，防止白細胞下降。治療后每周監測血常規、肝腎功能。

療效及毒性反應評價：患者至少完成3個周期治療后，進行療效評價和毒性反應分析。

按WHO(1981)統一的評價標準，近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD)，毒性反應分為0~Ⅳ度，按神經毒性反應L-OHP專用Levin分級評定神經毒性。

統計方法：運用SPSS10.0統計軟件中的Kaplan-Meier法統計。

結果

近期療效:22例治療組中，CR1例，PR7例、Nc11例、PD3例，有效率為36．4%，32例對照組中CR0例、PR6例、NC16例、PD10例，有效率18．8%，統計學處理兩組有顯著性差異(P<0．05)。

毒性反應：FOLFOX方案的主要毒性反應是外周神經毒性，0~Ⅰ度者18例(81．8%)，表現為對冷刺激敏感和握力減低，停藥后很快恢復；其次是惡心、嘔吐Ⅰ~Ⅱ度16例(72．7%)，腹瀉Ⅰ~Ⅱ度者8例(36．4%)，Ⅲ~Ⅳ度者3例(13．6%)，骨髓抑制主要表現為白細胞和血小板減少，其中白細胞下降Ⅰ~Ⅱ度11例(50%)，II~IV度1例(4．5%)，血小板減少Ⅰ~Ⅱ度8例(36．4%)，Ⅲ~Ⅳ度2例(9．1%)。另外還有少部分患者有脫發、口腔炎、貧血等，無肝腎損害?？梢钥闯鯥II~IV度毒性反應的病人較少，54例患者中沒有1例因毒性反應而終止治療，沒有1例因毒性反應而死亡。

討論

晚期及復發性大腸癌行根治性手術比較困難，主要給予以化、放療為主的綜合治療?；熓峭砥诖竽c癌的主要治療手段。目前標準一線化療方案以5-Fu為基礎，CF能調節5-Fu代謝，增強5-Fu的生物活性，加強并延長5-Fu對胸苷酸合成酶的競爭性抑制，CF與5-Fu聯用可增加5-Fu的抗腫瘤活性[1]。第三代鉑類草酸鉑(L-OHP)的推出，使大腸癌的治療療效又有了新的提高。L-OHP對結直腸癌細胞具有抗癌活性，與5-Fu有明顯的協同作用。

L-OHP以其高效、低毒的特性脫穎而出。L-OHP的藥理特性與其他鉑類藥物相似，均以DNA為靶點，易與DNA鏈上的G共價結合，并可能形成鏈內交聯、鏈間交聯及DNA蛋白質交聯，使DNA損傷、破壞DNA復制，造成細胞毒性作用，使腫瘤細胞死亡[2]。奧沙利鉑破壞DNA的結構和功能與阻礙DNA合成的5-Fu聯合形成互補抑制的協同效果，而且對5-Fu耐藥的腫瘤仍有效。FOLFOX方案治療晚期大腸癌時，國內岳順等報道[3]有效率為44．7%，國外RavaioliA等報道[4]有效率為40%，中位生存期14個月。國外的一項大樣本前瞻性隨機研究中，FOLFOX方案的中位無進展生存期、有效率和總生存期分別為8．7個月、45%和19．5個月，顯著高于對照組IFL(依利替康、葉酸和5-Fu)的6．9個月、31%和15．0個月，從而在世界范圍內確定了FoLFOX方案治療晚期大腸癌的地位。本組54例患者，治療組22例有效率36．4%，對照組32例有效率18．8%。治療組有效率高于對照組，但略低于國內外有關資料報道,可能與本治療組病例數少有關。

治療組主要毒性反應是外周感覺神經毒性，其次為惡心嘔吐，均可逆。Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制較少，均可逆。無肝腎毒性，無1例因毒性反應而終止治療。結果表明FOLFOX方案治療大腸癌療效肯定，耐受性好，可作為晚期大腸癌新的一線治療方案。

參考文獻

1周際昌，主編．實用腫瘤內科學．北京：人民衛生出版社，2005：604

2林萬?。畩W沙利鉑的藥理作用及臨床應用．中國腫瘤臨床，2000，27(11)：872-874

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【論文關鍵詞】牙種植;生物膜

自由詞即刻種植;植骨中圖分類號R782.12文獻標識碼A文章編號1000－1492(2010)05－0723－02即刻種植不僅可以縮短常規種植牙的療程和減少手術疼痛次數，而且可以保存牙周軟硬組織。近年來，隨著種植體結構本身的不斷改進以及多種植骨技術的應用，使即刻種植技術日趨成熟。筆者對我院2007～2009年即刻種植30例患者(35顆)進行分析，探討拔牙后即刻種植的適應證、操作步驟、植骨和生物膜的應用及預后評估。

1材料與方法

1．1病例資料收集本組30例，男18例，女12例，年齡32～76歲，不吸煙，不同原因造成患牙無法保留，患者同意行拔牙后即刻種植，并簽署了手術知情同意書。35顆即刻種植種植體，上頜21顆(前牙10顆、后牙11顆)，下頜14顆(前牙3顆、后牙11顆)。

1．2材料種植體:Replace根形錐狀螺紋種植體(NobelBiocare，瑞典)，Bicon柱狀耆式種植體(Bi-con，美國)。植骨材料:DemineralizedBoneMatrixandMineralizedCancellousBone(DynaBlastPuttyfromKeystoneDental)，β-TCP(Bicon，美國)，自體骨(Bicon骨鉆從制備種植窩取出)。

1．3膜使用情況拔牙后即刻種植手術中，7例使用可吸收屏障膜覆蓋骨移植材料嚴密縫合，21例直接利用牙齦軟組織無張力覆蓋骨移植材料嚴密縫合，沒有使用屏障膜，7例沒有使用屏障膜和骨移植材料的病例，只利用牙齦軟組織和膠原覆蓋凝血間隙，嚴密縫合。

1．4手術方法術前常規檢查，0.12%氯已定漱口，常規種植手術消毒鋪巾，局部麻醉，以無翻瓣的模式開始著手，待牙根拔除后再視情況是否需要翻瓣，用較細的根尖挺切斷牙周膜韌帶，增加牙根和牙槽骨壁的間隙，慢慢松動后，取出完整牙根，避免破壞牙槽骨壁，尤其保存唇頰側骨壁完好，徹底清除附著在牙槽骨窩內的肉芽組織。評估骨形態，骨質和骨量，測量牙根長度，牙頸部寬度和拔牙窩深度及口徑，選擇長度和直徑適合的種植體，根據修復的需要決定方向制備種植窩，避免破壞唇頰側骨板，完成種植窩制備后植入植體，就位同時確保初期穩定性，在植體與牙槽窩之間空隙填滿骨移植材料，然后固定縫合。如有骨壁缺損，則采取引導骨再生技術，表面覆蓋生物引導屏障膜再縫合固定。術后給予抗生素阿莫西林500mgqid×7d，止痛劑布洛芬800mgtid×3d。0.12%氯已定漱口tid×7d;10d后復診拆線，3個月后復診并開始修復。

2結果

35顆即刻種植種植體都已經完成初期愈合超過6個月，其中完成修復2年的12顆，1年的18顆，6個月的5顆，植體均無松動現象，軟組織無炎癥。

7顆使用生物屏障膜中2顆在術后2～3周有輕微炎癥，均被抗生素控制。典型病例:患者，女，因左上第一前磨牙殘根無法保留要求拔除，拔除后，測量殘根長度，選擇4.5mm×11mm種植體，術中發現種植體唇側骨裂，隨行骨移植覆蓋骨裂處并覆蓋可吸收屏障膜，傷口作無張力縫合，術后4個月，復合樹脂冠修復。

3討論

影響即刻種植體周圍形成骨結合的最大障礙是結締軟組織床的形成和介入［1］。纖維組織的生長速度是編織骨的15倍［2］，因此種植體周圍和牙槽窩的間隙很容易被纖維組織占據，而影響局部骨細胞的分化與骨形成［3］。在即刻種植手術中使用屏障膜主要的目的是將拔牙窩和創口外界隔離，然后讓凝血塊穩固，進而維持植體周圍骨再生的空間［4］;屏障膜也有防止外界細菌的侵入和阻礙上皮軟組織侵入骨空隙的作用。但是在即刻種植手術中是否使用屏障膜仍然存在很多爭議［5－6］。一些研究認為骨壁較厚或是植體和周圍的骨間隙較小的時候，膜容易暴露而造成感染，不主張放置膜，也有研究證明植體周圍的骨間隙在沒有用膜或移植骨的情況下也可以被修復［7－8］。本研究中種植術中牙齦軟組織無張力縫合覆蓋骨移植材料的21顆種植體獲得了良好的骨結合，牙齦未見明顯萎縮，材料降解充分。7顆種植體牙齦組織存在張力，放置屏障膜覆蓋骨移植材料，愈合良好，其中2顆種植體出現輕微炎癥，經抗炎后愈合，可能與使用膜的操作過程有關。

初期穩定性在即刻種植中是不可忽視的，采取比拔牙窩長的種植體，基本上是一致認同的原則。

本研究中19顆種植深度超過拔牙窩根方2～4mm達到初期穩定性，16例種植深度和牙根長度相同，利用擴大牙槽窩選擇較粗短植體獲得初期穩定性，均獲得了良好的效果，但是在較密較硬的骨位，短粗的植體也可以得到很好的效果。避免植體和窩洞之間出現間隙和達到初期穩定性是關鍵［9］，Bicon短植體因為種植位于牙槽骨嵴以下，由于它獨特的窄頸和斜肩設計而容易創造骨再生的可能性，因此也有采用短植體的優勢［10］，尤其是在上下頜后牙區，因為上頜竇和下頜神經的存在，更能使種植手術簡化并達到同樣的愈后效果。本研究中21顆種植體采用Bicon種植系統，均取得了良好的初期穩定性及愈合效果。

炎性狀態下的即刻種植也是許多操作者議論的話題，Novaesetal［11］認為針對牙根尖病灶，在術前和術后通過適當的手段，仍然可以做到成功的即刻種植。這包括適當術前術后抗生素的服用，拔牙后清洗牙槽窩并將其內炎性組織徹底的刮除。本研究中牙周病伴根尖周炎的患牙2顆，種入植體前用激光技術對炎癥組織進行處理能取得非常好的效果。

但絕大多數研究者都認為應避免在急性炎癥下行即刻種植手術。

動物實驗表明

［12］，功能負荷即刻植入種植體有利于縮短療程，節省費用，提高種植成功率。由于成功的預后，即刻種植已廣泛的被接受為常規的治療手段，它不但縮短了治療和修復所需要的時間，對于常規延期種植所遇到骨質、骨量、軟組織及美學上的挑戰，都有極大的幫助。

參考文獻

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【關鍵詞】血液內科男護生臨床實習問題對策

隨著社會發展和護理學專業發展的需要，臨床對男護士的需求日趨明顯，護士開始逐漸走上了護理崗位。近年在我科實習的護生中不再是清一色女生，而是出現了男護生。當前護理教育課程和帶教模式的設置一直以培養女護生為特點，對于男護生缺乏針對性的臨床實習管理。針對男護生臨床實習過程中遇到了女護生所沒有的問題，影響了實習效果，也給帶教工作提出了新的難題和挑戰。為使男護生順利完成臨床實習任務，現將男護生臨床實習中存在問題和對策探討如下。

一、一般資料

2007年7月～2008年7月，我科先后帶教了5名男護生，年齡20～23歲，平均22歲，均順利完成臨床實習，取得滿意效果。

二、存在問題

2.1傳統因素根據歷史記載，最早從事護理工作的是男性。隨著科學和工業的迅速發展，越來越多的男性選擇從事護理以外的工作，男護士的數量大幅下降。近代以來，以南丁格爾帶領大量的女性為患者服務開始，成為護理學的先驅。女性護士成為醫生的助手，從而男性逐漸退出了護理工作。社會上一些人輕視護理工作，包括患者和家屬，對醫護人員的不同態度。尤其是男護生擔任護理工作，科室實習醫生，患者和家屬一時心理上很難接受。以上種種因素都使男護生認為護理工作是屬于女性，心理上產生自卑感。

2.2血液科疾病特點血液科作為內科的一個分支，具有明顯的專業特征。它收治的是惡性腫瘤患者，患者需要住院化療。一方面化療藥物毒性強，療程多，時間長，對血管有較強的刺激性，容易引起血管壁的損害：另一方面患者是反復多次住院化療，出現指定護士靜脈穿刺現象，患者不輕易給護生靜脈穿刺。因此臨床上對化療病人靜脈穿刺成功率要求高。

2.3自身因素

2.3.1專業思想不穩定在5名男護生中自愿報考護理專業1名，非自愿報考通過調劑到護理專業的4名。醫學院報考錄取成績都比一般本科院校高，男護生有些是無可奈何接受調劑，有些是家庭經濟原因不能采取復讀，有些是不想重新參加高考。與考取其他專業的同學相比，男護生更不愿意和人提及自己專業。在實習過程中，他們思想波動大，不能安心學習和工作。

2.3.2心理壓力大從學校到醫院是一個新的環境，不能適應新的環境和學習，就會產生焦慮和抑郁情緒。進入臨床實習時，學習興趣高，思想活躍，對社會估計過高，但很快發現理想與現實沖突。一方面是實習醫學生異樣的眼光，另一方面是患者和家屬不信任的目光。擔心操作技術和理論知識不夠熟練，擔心患者不配合。

2.3.3人際交往能力差由于男護生都是獨生子女，男生初次到陌生的環境，容易產生恐懼心理。不善言辭，一方面體現在不知如何與不同文化層次，經濟情況，家庭條件，社會地位，信仰背景的患者和家屬溝通；另一方面很少提問題，缺乏與帶教老師溝通。

2.3.4重技術性操作，輕基礎護理男護生喜歡從事如靜脈穿刺，抽血，停留尿管等技術性強的操作，而對晨間護理，生命體征的測量，床上洗發等基礎護理不愿意執行。

2.3.5理論與實踐不能很好結合在臨床實習過程中，男護生不能將學校所學知識靈活應用于臨床，片面強調書本知識，理論與實踐脫節。

三、對策

3.1專業思想教育介紹國外，香港男護士執業情況，發展前景。指出男護生優勢，男性思維理性，遇事冷靜沉著，處事果斷，能給人予安全，信任，并具有生理和體力優于女性上的優勢。我國隨著社會老齡化和人們對健康的日益重視，男護士今后的需求增加。尤其在一些重要部門特點需要，使得男護生在急診，重癥監護，手術室，精神，骨科等部門發揮著重大作用。探討男護士價值所在，激發男護生職業熱情和求知興趣，培養他們不斷學習，進取的精神，由被動從事護理工作轉化為積極參與到護理工作中。

3.2加強溝通，減輕心理壓力采用一對一帶教模式，從男護生進入腫瘤?？茖嵙?個月內與帶教老師排班方式相同，便于老師對男護生情況的全面掌握和了解，從而及時了解心理。在平時帶教中，根據男護生性格特點采取不同的溝通方式，發現和了解心理壓力來源，鼓勵男護生講出心理困惑。鼓勵男護生主動與患者交流，學會多關心，愛護病人，相互間建立友誼，獲得患者的信任。進一步取得護理技術操作的實踐機會，從而提高自己的技術水平。

3.3理論與實踐相結合要求每周帶教老師組織教學查房，提前告訴男護生查房主題，圍繞主題展開查閱資料。通過查房使男護生理論與實踐結合，鍛煉與別人交流的能力。增強男護生自信心。

參考文獻：

[1]趙明珠，章雅青，李莎莎.臨床使用男護士的調查與分析.上海護理，2002,2(4):6-8.

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1.1考試總分及各類型題目的得分情況：由表1可見，本次考試最高分97分，最低分42分，平均分（73.33±11.54）；名詞解釋題滿分30分，最高分30分，最低分13分，平均分（24.00±3.12）；單項選擇題滿分40分，最高分40分，最低分16分，平均分（30.68±4.63）；簡答題滿分30分，最高分27分，最低分8分，平均分（18.65±4.43）。

1.2正態性檢驗和頻數分布：KS分布的擬合優度檢驗結果為Z=1.231，P>0.05，表明407位學生考試成績符合正態分布。由成績分布圖1可見，407位學生考試成績的頻數分布為40~44分2人，45~49分4人，50~54分20人，55~59分31人，60~64分41人，65~69分51人，70~74分73人，75~79分53人，80~84分60人，85~89分42人，90~94分21人，95~99分9人，學生成績的擬合曲線呈現出典型的正態分布。

1.3試卷的質量

1.3.1效度：按照病理學教學大綱的要求，授課教師根據上課內容組織命題，構建完整的病理學試題庫，教學秘書根據知識點的覆蓋面從試題庫中選擇考題。選擇題采用單項選擇題（5個選項），主觀題由教學組共同制定詳細的評分標準并進行復核，本試卷中每個題目均能反映一個知識點，該試卷具有很高的效度。

1.3.2難度P：由表2可見，試卷總體難度為0.733，名詞解釋題、單項選擇題和簡答題的難度系數分別為0.8、0.767（校正0.709）和0.622，名詞解釋題難度最小，簡答題難度最大。

1.3.3區分度D：由表2可見，試卷總體區分度為0.566，名詞解釋題、單項選擇題和簡答題的區分度分別為0.902、0.970和0.955，且各題型與試卷總分之間的相關系數的P值均＜0.01，具有統計學意義。

1.3.4信度α：由表2可見，試卷總體信度為0.927，名詞解釋題、單項選擇題和簡答題的信度分別為0.866、0.797和0.809。

2討論

2.1試卷的一般情況：根據衛生部“十二五”規劃教材《病理學》第8版（李玉林主編）制定教學大綱，授課老師按照授課內容構建病理學試題庫，依據與以往試卷重復率不超過25%的要求從試題庫中選題。該試卷注重考核學生綜合分析能力和掌握基礎知識情況，基本涵蓋了授課主要內容?？荚嚂r間2h，學生基本能做到按時交卷，主要集中在考試結束前30min內，考試時間安排合理。

2.2學生成績分布：單樣本KS檢驗是檢驗實驗數據的分布是不是符合一個理論的已知分布，結果顯示，Z=1.231，P=0.096>0.05，結果表明考試成績分布服從正態分布。此外，學生成績分布圖的擬合曲線也表明學生考試成績呈典型正態分布。

2.3試卷的質量：本文從效度、難度、區分度和信度4個方面進行了試卷分析。效度即有效性，是指考試所測量到的結果反映所想要考察內容的程度，能否有效檢驗學生掌握知識的能力。本試卷的出題原則和改卷標準均顯示其具有很高的效度。難度是試題的難易程度，是衡量試題質量的主要指標之一，以得分率作為難度系數P，試題難則P值小，試題易則P值大，并以0.6~0.8較合適。

在本次試卷中，名詞解釋題（P=0.8）的難度較低，簡答題（P=0.622）的難度較大，所有類型的題目以及試卷總體難度均在0.6~0.8，符合出卷要求。名詞解釋題屬于記憶性的知識點，容易得到較高分數；簡答題考察學生的理解能力和聯系臨床、綜合解析的能力，學生在該題型中得分較低，存在答題不夠嚴密、邏輯性較差、抓不住重點等問題，有必要加強這方面的訓練。區分度D即題目的鑒別力，指考試試題能多大程度上把不同水平的學生區分開來，以學生在某題上的得分與考試總分間的相關系數作為該題區分度，優良的試題區分度一般在0.4~1.0。在本次試卷中，各題型和整卷的區分度較為優良，且各題型與試卷整體的相關系數均有顯著意義（P<0.01），表明各題型均能很好地區分考生的能力。信度α是指考試試題的可信程度，表明測驗結果的一致性、穩定性及可靠性。對于期末考試來說，α值在0.5以上即符合要求，本試卷的各類型題目和整卷的信度均在0.5以上，表示考試結果穩定、可靠。綜上所述，本次期末考試試卷的難度適中，區分度較好，考試結果可信度高，說明試卷質量較高。

篇7

【關鍵詞】淋巴瘤非霍奇金交叉感染危險因素病原體

醫院感染是非霍奇金淋巴瘤（NHL）常見的并發癥，預防和控制醫院感染(nosocomialinfection，NI)已成為提高治療水平的重要方面。探討NHL醫院感染危險因素和病原體可為有目的、針對性地制定防治措施提供客觀依據。本研究對我院血液科2002年10月至2005年10月住院化療的528例NHL病例進行前瞻、回顧性分析，現報告如下。

1資料和方法

1.1病例選擇2002年10月至2005年10月住院NHL患者共528例,其中對115例合并醫院感染者按全國醫院監控系統的醫院感染登記表填寫并加以總結分析感染部位和病原菌。

1.2診斷標準本組NHL診斷采用國內標準[1]，醫院感染診斷采用衛生部頒發的標準。

1.3研究內容①研究對象的年齡、住院天數、白細胞計數、抗生素的使用、侵入性治療、合并其他疾病、預后等。②研究對象醫院感染的發生部位，病原菌檢查。

1.4統計學處理方法采用x2檢驗。

2結果

2.1NHL醫院感染發生率528例中發生醫院感染115例，占21.8%，明顯高于我院統計期間全院的醫院感染率(為6.6%)。

2.2NHL醫院感染單因素分析將與NHL醫院感染相關的六個因素:年齡、住院天數、白細胞計數、抗生素的使用、侵入性治療、合并其他疾病(慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗死或腦出血)與NHL醫院感染率進行x2檢驗，發現NHL患者醫院感染發生率除與白細胞數呈負相關外，與其余五個因素均呈正相關，見表1。

2.3NHL醫院感染部位分布呼吸道41例次，口腔（牙齦炎或口腔潰瘍）17例次，胃腸道18例次，皮膚5例次，肛周9例次，泌尿道5例次，敗血癥4例次，感染部位不明16例次。

2.4NHL醫院感染病原體種類及構成115例并發醫院感染的NHL患者中，有88例在血、痰、尿及分泌物培養中獲得陽性結果，共分離出病原菌59株；其中革蘭陰性菌23株，占39.0%；革蘭陽性菌22株，占37.3%；真菌14株，占23.7%。病原菌以白色念珠菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌多見，其次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌等。見表2。

2.5抗生素的藥敏觀察醫院感染主要致病菌對常用抗菌藥物的耐藥情況：G-菌中，對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦等三種抗生素敏感率達到80%以上，丁胺卡那霉素、頭孢替坦、左旋氟氧沙星、環丙沙星等五種抗生素敏感率達到40%以上，產ESBLs菌達60.0%。G+菌中,對萬古霉素、替考拉寧、左旋氟氧沙星、慶大霉素、利福平、呋喃妥因等六種抗生素敏感率達到70%以上，其他常用抗生素如紅霉素、苯唑西林、青霉素、頭孢唑林的敏感率均小于60%。特別是青霉素G除對糞腸球菌部分有效外，對其余G+菌耐藥率達100%，如金黃色葡萄球菌對青霉素100%耐藥。14株真菌對酮康唑、制霉菌素、氟康唑均敏感，12株（12/12）真菌對兩性霉素B、伊曲康唑均敏感，3株（3/14）真菌對5-氟胞嘧啶耐藥。

3討論

3.1NHL醫院感染的發生率對NHL醫院感染發生率的相關報道在國內甚少，本組患者發生率達21.8%，明顯高于我院統計期間全院醫院感染率（6.6%）。表明NHL患者為醫院感染的高危人群,這與機體免疫功能降低，導致細菌容易入侵、定植、繁殖有關。

3.2NHL患者醫院感染危險因素①年齡:NHL患者發生醫院感染與年齡密切相關，本組NHL年齡≥60歲患者醫院感染率為58.3%，明顯高于<60歲NHL患者。老年人隨著年齡的增長，免疫功能自然衰退，且自我管理能力也降低，主要依賴護士和家屬，與他們頻繁的接觸也是引起院內感染的途徑之一。②住院時間:本組資料顯示NHL患者醫院感染率隨著住院時間延長而增高。這是因為醫院是病原微生物聚集的場所，住院時間延長，患者與患者、患者與醫務工作人員之間接觸增多，易引起院內感染。③侵入性治療:本組接受侵入性治療措施患者醫院感染率為44.4%，明顯高于未接受過侵入性治療措施者(為21.0%)，可能與侵入性治療措施在客觀上為病原菌入侵機體繁衍創造了機會有關。④合并慢性支氣管炎、糖尿病等其他疾病:慢性支氣管炎患者呼吸道防御、免疫功能減退，容易發生醫院感染。糖尿病患者，體內代謝紊亂，機體多種防御功能減弱，為細菌生長創造了有利條件，患者容易感染。⑤感染發病率與白細胞總數降低程度有關，粒細胞迅速減低(<1.0×109/L)及總時間持續減低(>10d)可增加感染機會[2]。而大劑量化療使骨髓造血受抑制，致白細胞減少，免疫功能更加紊亂，黏膜屏障受損，細菌乘虛而入發生醫院感染。⑥濫用抗生素也是發生醫院感染的危險因素之一，由表1可知，使用抗生素的患者醫院感染發生率明顯高于不使用抗生素患者，因為廣譜抗生素的大劑量、長時間應用，雖然可以殺死或抑制敏感的病原菌，但同時又殺死或抑制了正常菌群，耐藥菌株得以大量繁殖而成為優勢菌，破壞了宿主自身正常菌群的微生態平衡及抗定植抵抗力，從而導致對多種抗生素天然耐藥的條件致病菌感染。

3.3醫院感染部位感染的部位以呼吸道（為35.6%）、胃腸道（為15.7%）、口腔（為14.8%）為最常見。呼吸道感染較多，是由于化療藥物及免疫抑制劑可使黏膜屏障破壞，清除細菌系統破壞，再加上呼吸道與外界環境直接相通，病原體易通過飛沫空氣傳播，這是造成患者呼吸系統易感染的重要原因。另一方面，目前認為，吸入口咽部定植菌是內源性感染的主要途徑，而胃內細菌的逆向定植可能是口咽部致病菌的主要來源。同時化療使白細胞下降，甚至嚴重的粒細胞缺乏，機體免疫力極度低下，以及化療對口腔及胃腸道黏膜的損傷也是胃腸道及口腔感染的原因[3]。

3.4醫院感染病原菌本組資料顯示，醫院感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，共23株，占39.0%。常見的病原體是大腸埃希氏菌(占30.4%)、銅綠假單胞菌(占18.4%)、肺炎克雷伯菌(占13.0%)，革蘭陽性球菌以表皮葡萄球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌為主。但革蘭陽性菌及真菌感染的比例高于全國醫院監控網所顯示的目前國內各疾病平均醫院感染水平[4]。分析其原因可能與大劑量化療后粒細胞缺乏和口腔黏膜炎，氟喹諾酮藥物及三代頭孢等具有強大抗革蘭陰性桿菌廣譜抗生素的大量應用，尤其是預防性應用，導致革蘭陰性菌感染的減少，以及由此造成的選擇性壓力，使革蘭陽性菌和真菌得以大量繁殖且耐藥性亦不斷增加有關[5]。從細菌分布看，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌及金黃色葡萄球菌等主要致病菌多數在體內有定植，提示NHL的醫院感染很大一部分為內源性感染[6]。內源性醫院感染>90%病原菌是條件致病菌，且有多重耐藥的特點，這有別于社區感染[7]，本資料支持這一觀點。因此，對醫院感染者應盡早做病原體培養及藥敏試驗，根據藥敏結果選擇合適的抗生素，按照抗生素使用原則，足量、足療程用藥，以盡快地控制感染。

綜上所述，NHL患者為醫院感染的高危人群，醫院感染的發生使治療更為棘手，因此，必須提高醫務人員對醫院感染危險因素的認識，掌握抗生素的使用原則，提高治愈率，降低病死率。

【參考文獻】

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[7]夏德發,楊衛華.內源性醫院感染發病研究[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(3):238-240.

篇8

【摘要】呼吸道合胞病毒(RSV)是小兒下呼吸道感染的重要病原體，合胞病毒肺炎主要以陣發性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點，嚴重者可以合并心力衰竭、呼吸衰竭。2006年10月～2007年11月我院采用清肺口服液治療小兒呼吸道合胞病毒肺炎痰熱閉肺證，配以積極有效的健康教育與護理，取得較好的療效，現報道如下。

一、資料與方法

1.1一般資料66例均為我院住院患兒，年齡3月～6歲，隨機分為兩組。治療組34例，男19例，女15例；對照組32例，男22例，女10例。將66例患兒實施單盲臨床研究。

1.2治療方法治療組均口服清肺口服液。清肺口服液配方由炙麻黃、杏仁、生石膏、葶藶子、桑白皮、紫花前胡、制僵蠶、丹參、虎仗、拳參組成，上方按《中華人民共和國藥典》(一部)中口服液制劑要求，經蒸餾收取、煎煮濃縮、乙醇浸泡回收等工藝，每劑制成100mL，3月～1歲每次10mL，1～3歲每次15mL，3～6歲每次20mL，每日3次；加用不含抗病毒抗菌藥物的澄清靜脈滴液，每日1次。對照組均采用三氮唑核苷注射液(華北制藥集團制劑有限公司生產，批號051202)，按每日10mg/kg靜脈滴注，每日1次；加用不含藥物成分的口服液安慰劑，用量服法同清肺口服液。兩組在治療期間不使用其他抗菌、抗病毒藥物，必要時進行對癥處理。

1.3統計學方法應用SAS9.13進行統計學處理。P＜0.05為有顯著差異，P＜0.01為有極顯著差異。

二、結果

2.1療效標準參照國家中醫藥管理局1994年的《中醫病證診斷療效標準》中小兒肺炎喘嗽的療效評定標準和中華人民共和國衛生部《中醫新藥臨床研究的指導原則》評價。治愈：癥狀體征基本消失，主癥積分為0；顯效：癥狀體征大多消失，主癥積分減少≥2/3；進步：癥狀體征減輕，主癥積分減少≥1/3，但<2/3；無效：癥狀體征無明顯變化或加重，主癥積分減少。

2.2治療結果兩組患兒都經過10d的治療，取得了不同的治療效果。治療組治愈24例，顯效9例，進步1例，無效0例，治愈率70.59%，總有效率100%；對照組治愈9例，顯效12例，進步9例，無效2例，治愈率28.13%，總有效率93.75%。兩組治愈率比較有極顯著差異（P＜0.01）。

三、護理

3.1建立良好的護患關系熱情、親切地與患兒交流，耐心、細致地關心他們，使他們對護理人員產生親近感，使患兒保持良好的心情，主動、安心地接受治療與護理。

3.2保持室內空氣新鮮屋內要經常通風換氣，溫濕度適宜，保證患兒充分休息與睡眠，各項檢查處置應集中進行，避免過多哭鬧，以減少耗氧量和減輕心臟負擔。

3.3保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻分泌物，經常協助患兒改變，并輕拍背部，邊拍邊鼓勵其咳嗽，以利痰液的咯出。也可霧化吸入，以稀釋痰液，利于咯出。有呼吸困難、喘憋、口唇發紺等情況立即給氧。

3.4飲食護理給予富有營養及維生素的流食，如人乳、牛乳、菜水和果汁?；純阂蚋邿岷粑隹?，丟失水份較多，故應適當地多補充水分。不宜大量食用含脂肪豐富的食物及辛辣之品，以免助熱生痰。重癥肺炎患兒喂食、喂水、喂藥時，應將患兒抱起呈斜坡位，少量勤喂，下咽后再喂，以防誤吸窒息。

3.5降低體溫監測體溫變化，高熱者給予口服退熱藥，必要時實行物理降溫，并保持口腔和皮膚的清潔。

3.6密切觀察病情觀察兩組患兒的治療效果，按時給患兒服藥，以免影響療效。由于小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反復，當發現小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發青，面色蒼白或發紺時，說明患兒已缺氧，為病情加重的表現，必須及早搶救。

3.7健康教育向患兒家長講解該病的有關知識，指導其合理喂養，加強營養，增強體質，開展戶外活動，進行體育鍛煉，尤其加強呼吸運動鍛煉，以改善呼吸功能。易患呼吸道感染的患兒，在寒冷的季節或氣溫驟降時，應注意保暖，避免著涼，并定期健康檢查。

四、討論

RSV是小兒下呼吸道感染的重要病原體，其發病率高，RSV感染除了病情較重以外，還能發生持久的免疫功能紊亂，影響兒童的生活質量。針對RSV的抗病毒化學藥物單一，并且作用有限。中醫藥在治療小兒合胞病毒肺炎方面有一定的優勢，我院應用清肺口服液治療小兒合胞病毒肺炎取得了較好的療效，說明清肺口服液是治療小兒合胞病毒肺炎的有效藥物。小兒患RSV肺炎，癥狀重，病情變化快，需護理人員正確的評估，積極地采取護理措施，主要是改善患兒的呼吸功能，保持呼吸道通暢，按時給患兒服藥，密切觀察藥物療效病情變化，才能配合醫生為患兒提供有效的治療護理，幫助患兒早日康復，因此細致的護理在小兒RSV肺炎的治療過程中起著重要的作用。

【參考文獻】

［1］徐玲，李志山，桂玉平，等.肺清口服液治療小兒呼吸道合胞病毒肺炎痰熱閉肺癥臨床研究［J］.山東中醫藥雜志，2008，27（10）:660-662.

［2］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:781

［3］.中藥新藥臨床指導原則和評價(試行)［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:191.

篇9

[關鍵詞] 知情同意；倫理審查；問題和對策

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0176-04

Ethics Committee，Teaching Hospital of Chengdu University of TCM，Chengdu 610072，Chinarights consciousness，informed consent has become the major premise of clinical trial and is getting more and more attention from clinical research management department，researcher and the public.Ethical review and informed consent are main measure to guarantee the rights and interests of the subjects，and informed consent form is an important content to be reviewed by the ethics committee.At present，although national regulatory documents have requirements on informed consent and its acquisition process，there are many problems in the conveyed information，acquisition process，and ethical review of informed consent in clinical research. This study aimed at the problems found in the work to carry on the thorough analysis and put forward the improvement suggestion.

[Key words] Informed consent；Ethical review；Problem and countermeasure

隨著醫學研究的發展和人權意識的提高，知情同意（informed consent）成為臨床試驗的重要前提，并越來越受到臨床研究的管理部門、研究者及社會公眾的重視[1]。倫理審查與知情同意是保障受試者權益的主要措施。我國很多醫療機構也相繼成立了倫理委員會[2-4]，其主要是針對臨床試驗項目中的倫理問題進行審查和履行保護受試者安全和權益的職責。知情同意書（informed consent form）是倫理委員會審查的重點內容之一，是指每一位受試者表示自愿參加某一試驗的文件證明。知情同意是指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[5]。知情同意是人體生物醫學研究的主要倫理要求之一，國外已開展了相關的深入研究[6-8]，然而國內還處于起步和發展階段[9]。臨床研究工作的現狀與獲取受試者知情同意在一定程度上存在矛盾，這將會給臨床研究工作增添更多困難，但有效推進卻能給研究者和受試者降低風險，同時可以避免一些醫療糾紛，因此，如何在臨床試驗中平衡雙方的風險和受益，將是臨床試驗倫理委員會審查工作中所面臨的一個重要挑戰。在知情同意書中，研究者需向受試者詳細說明試驗性質、試驗目的、可能的受益和風險、可供選用的其他治療方法以及符合《赫爾辛基宣言》規定的受試者的權利和義務等，同時受試者充分了解后表達其同意。知情同意書是用簽字的書面形式獲得同意的法律文件，通過知情同意這個過程可以讓受試者全面了解研究者所采取的醫療干預措施以及其所參與的整個臨床試驗過程，受試者自愿地表達同意參加并簽字確認[10]，這個過程充分體現了對受試者的尊重。本文將從研究者、受試者、倫理委員會和國家法規政策4個方面來分析臨床研究知情同意存在的問題，并提出一些建議供同道參考。

1 問題分析

1.1 研究者方面

1.1.1 目前很多臨床試驗使用的知情同意書存在撰寫內容不完整、不規范的情況 一些知情同意書缺少陽性藥物、器械的風險信息，發生與試驗相關的損害時可獲得的治療或賠償沒有實質性的內容[11]。很多臨床試驗機構或者倫理委員會都向研究者提供知情同意書模板，此類知情同意書一般要素比較齊全，但是不乏有研究者以為模版是萬能的，疏于仔細閱讀，導致張冠李戴。知情同意書的撰寫是知情同意的第一環，應該被重視。

1.1.2 研究者在實施研究的過程中告知的信息過少 多數研究者認為告知的信息越完整受試者的納入越困難，誤認為遵循知情同意原則是開展試驗的阻礙，為了推進臨床試驗工作進度，主觀上不積極履行充分告知的義務，例如：未告知受試者可選擇的其他治療方法以及臨床研究與臨床診療的區別；未告知受試者可能被分配到不同的組別；夸大藥物臨床研究對受試者的益處，有的研究者只告知受試者可以免費檢查免費吃藥，并沒有說明是研究性質，以為如實告知受試者，多數人不能接受，研究將無法進行；告知語言中包含專業術語卻未作解釋，不便于受試者理解；未充分告知可能出現的不良反應及其處理方式；未告知有關試驗的新進展和新發現，影響受試者作出繼續參加或退出試驗的決策等。

1.1.3 獲取知情同意的過程也存在諸多問題 研究者多以取得受試者的簽字為目的，并沒有詳細向受試者解釋知情同意書的內容；也沒有給予受試者充足的時間考慮和商量；有的甚至沒有將知情同意書的副本交給受試者；知情同意書簽署不規范，只簽名不注明日期、不留聯系電話等。

1.2 受試者方面

對參加臨床試驗沒有客觀和全面的認識，對知情同意權存在理解上的誤區，造成兩極分化嚴重。一方面，有的受試者在得知藥物臨床研究相關信息后，因為藥物療效和安全性尚未確定，以為研究者拿自己當試驗品，生命健康得不到保障，自身疾病也可能因參與臨床研究而錯過最佳的治療機會，拒絕簽署知情同意書[12]。另一方面，有的受試者為了得到免費檢查/治療/補償等眼前利益而盲目參加試驗；有的受試者完全信任和依賴研究者，片面地認為研究者為其選擇的器械/藥物是最好的，導致知情同意過程形式化[13]。

1.3 倫理委員會方面

倫理委員會在臨床研究過程中常常處于兩難的境地，不僅肩負著維護受試者權益的重大責任，而且不能阻礙醫學研究的發展。

倫理委員會按照審查要點進行審查[14-15]，知情同意書審查要點多數是借鑒國外的各種指南，但有的條款不切合我國的實際情況而難以嚴格執行：①審查要素要求知情同意書說明發生與試驗相關的傷害事件，受試者可獲得的補償和（或）治療，而實際中知情同意書中往往只籠統地寫了“如發生與試驗相關的嚴重不良事件，申辦方將給予相應的補償”，到底怎么補償、補償標準怎么計算、補償的程序是怎樣都不清楚，使其成為套話。對受試者損害進行相應的補償是倫理原則的必然要求，目前我國這方面的工作存在很大缺口，受試者在臨床試驗中受到損害，不知向誰追究賠償責任，受試者賠償權往往難以落實到位。②審查要素要求知情同意書說明對受試者參加研究所預定的、按比例支付的補償，實際中大部分知情同意書描述為“如果您完成整個試驗，可獲得一定的交通補償”，并沒有明確寫出補償的具體金額，也沒有按比例支付給受試者，而是受試者做完整個試驗，在最后一次訪視的時候發給受試者，此種做法的出發點是希望受試者完成整個試驗，降低失訪率，但是顯然不符合倫理審查的要求。③是否將補償金額寫進知情同意書中存在爭議，大部分研究者認為寫進去有誘導嫌疑，而很多參加倫理審查工作的委員則認為金額應該明確，而且應該是按比例支付。遇到這種情況的時候，倫理委員會無法嚴格按照審查要素執行，因為每項試驗的具體情況不同，新藥臨床試驗一般有申辦方給予資金支持，而臨床科研課題級別不同，課題經費相差可能很大，很多時候存在經費不足的情況。

知情同意過程是比較難以審查和控制的，比如審查要素包括招募受試者過程沒有脅迫和不正當的影響、獲得知情同意簽字前，受試者有足夠的時間和機會詢問有關研究的細節、受試者提出的所有與試驗相關的問題均應得到令其滿意的答復等。在研究實施之前，倫理委員會很難預測和評估一項研究能否達到這個標準，即使在研究過程中派人進行實地訪查，現場確認獲取知情同意的過程是否符合要求，也是難以實現的，倫理委員會沒有行政執行力，且委員均是兼職人員，實地訪查目前在很多機構沒有形成常規訪查制度，這也是一項耗時耗力且容易導致倫理委員會與研究者關系緊張的工作。

1.4 國家法規政策方面

2010年7月1日起實施的《侵權責任法》規定在診療活動中侵犯知情同意權，醫療機構應承擔民事責任，保障了患者的權益，而《執業醫師法》《侵權責任法》等主要是針對臨床診療的規范，少有涉及臨床研究的知情同意問題，且其告知對象不統一。

臨床研究遵循的部門規章包括國家食品藥品監督管理局頒布的《藥物臨床試驗質量管理規范（GCP）》（2003年）、《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》（2010年）、原衛生部頒布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（試行）》（2007年）、國家中醫藥管理局頒布的《中醫藥臨床研究倫理審查管理規范》（2010年），這些文件中對知情同意書和知情同意書的獲取均有要求。GCP中要求研究者或其指定的代表必須向受試者說明有關臨床試驗的詳細情況，經充分和詳細解釋試驗的情況后征得受試者的同意并簽字確認（對無行為能力或者兒童作為受試者，須其法定人簽字同意），同時執行知情同意過程的研究者也需在知情同意書上簽字，然而告知對象概念模糊，在實踐中容易導致界定不清；告知的方式、告知的時間和地點、告知的環境等對于切實保護受試者的知情權和隱私權也很重要，各項法規文件都缺乏告知方式的具體規定；受試者、研究者、申辦者、醫療機構之間的責任劃分尚不明確和詳盡；對于一些特殊情況還缺乏相關解決的措施，比如當發生受試者人身損害事實而研究各方均無過錯時，如何界定責任[16]。

2 建議與對策

2.1 研究者方面

①研究者應從思想上重視研究工作中的倫理問題，切實承擔起研究者的職責，嚴格按照方案和倫理學要求開展研究；②開展研究前，申辦者和主要研究者應就研究實施中可能遇到的問題和需要注意的事項對研究者進行系統全面的培訓。

在一些條件具備的大型研究型醫院中，可以配備專門研究人員從事臨床研究工作，或者為研究者配備研究助手，這些人員應掌握臨床研究方法、倫理學等方面的知識，熟悉國家相關政策法規，并嚴格遵照執行，這是因為我國的臨床研究基本都是臨床一線醫生擔任研究者，本身醫療工作繁忙，醫生精力有限。醫生和專業研究人員相互配合的團隊將更有利。

2.2 受試者方面

有待整體受試者群體素質的提升，研究機構和研究人員可以對受試者及潛在受試者進行培訓和交流，提升受試者參與研究的意識，使受試者對臨床研究有一個科學和客觀的認識，既不武斷地抵制也不盲從地參加臨床研究；受試者可以向倫理委員會查閱以往資料和數據；受試者也應向研究者和倫理委員會反饋相關的情況。

2.3倫理委員會方面

倫理委員會在臨床研究過程中需肩負著維護受試者權益的重大責任，同時應采取一些相關措施促進醫學研究的發展，因此提高倫理審查質量尤其重要，倫理委員會委員應該具備臨床研究倫理相關的知識，并不斷接受新的培訓，對研究者和受試者各方情況需有所了解，同時對知情同意進行實質審查而不是形式審查；倫理委員會也應在研究過程中對研究者和受試者進行跟蹤和調查，總結分析，并信息化和數字化處理研究過程中的倫理問題[17]。

2.4 國家政策法規層面

不少國家已經頒布了專門的法律規范研究行為，法國頒布了《生命倫理法》，美國《聯邦法典》也有關于受試者保護方面的法律[18]。我們應在學習和借鑒國外成熟經驗的基礎上，將臨床研究知情同意上升到法律層面，制定切實可行的法律，對于違反規定的情形制定明確的責任主體和處罰措施，必然能顯著提高貫徹和落實的依從性；明確損害歸責問題，建立政府強制補償機制和自愿補償機制[19]；還應制定統一的知情告知信息要素標準，這是整體提高知情同意書撰寫質量的有效途徑，避免各單位采用自己的模板，出現良莠不齊的情況。

3 小結

本文從研究者、受試者、倫理委員會和國家法規政策4個方面來分析臨床研究知情同意存在的問題，并提出了相應對策。在各方都存在不足的情況，就需要各方同步改進。臨床研究各個環節的相關人員應相互理解相互配合，共同努力。研究者撰寫知情同意書時必須包含先行法規文件中知情同意的全部要素，既要全面又要具體明確，不能含糊其辭，獲取知情同意的過程應規范；受試者需與研究者密切配合，并及時向研究者和倫理委員會等機構反映情況；國家亟需制定適應中國的法律和制度。

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篇10

1醫學論文的基本要求

1.1創新性醫學論文的創新性是指文章要有新意，要發展醫學成就，破解醫學問題。醫學論文有無創新，選題是關鍵。選題創新是醫學論文寫作的靈魂，是衡量醫學論文價值的重要標準?？审w現在：①理論方面的選題應有創新見解，既要反映作者在某些理論方面的獨創見解，又要提出這些見解的依據；②應用方面的選題應有創新技術等，也就是要寫出新發明、新技術、新產品、新設備的關鍵，或揭示原有技術移植到新的醫學領域中的效果；③創新性還包括研究方法方面的改進或突破。

1.2可行性所謂選題的可行性，是指能夠充分發揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠，脫離實際，但也不應過低，影響主客觀的正常發揮，降低了醫學論文的水平。影響選題的可行性因素有：①主觀條件，包括作者知識素質結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等；②客觀條件，包括經費、資料、時間、設備等。

1.3實用性撰寫醫學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發，選擇夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題，因此，選題的實用性尤為重要。

1.4科學性醫學論文是臨床和醫學科學研究工作的客觀反映，其寫作的具體內容應該是取材客觀真實、主題揭示本質、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經過實踐檢驗。所以，嚴格遵守選題的科學性原則，是醫學論文寫作的生命。

1.5前瞻性要選擇有研究價值及發展前途的主題，應積極開發研究新領域、新學科和新理論。

2選題的基本方法

2.1根據課題研究的結論來確定主題這是常用的方法，可分為：①以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題；②科研結果與開題時預測不一致，待查出原因后，再尋找主題；③科研達不到預期結果，可總結經驗，從反面挖掘主題。

2.2在科研過程中選題醫學科研的過程中，有時會出現意外的現象或問題，作者如果能夠細心觀察、及時發現，可以在這些偶然中獲得新的選題。

2.3在臨床實踐中選題臨床工作是醫學論文寫作取之不盡的源泉，作者在臨床中會經常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題，對此，只要從本學科實際出發，用心思考，會從中產生很多好的主題。其包括：①探討發病機制與預后情況；②分析臨床癥狀與表現；③研究診斷方法和治療方法；④疾病的多因素分析等。

2.4從文獻資料中選題醫學文獻是人們長期積累的寶貴財富，是醫學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料，可以了解當前醫學科學研究的進展情況，開拓思路、激發靈感，從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。

3醫學論文的一般體裁

3.1實驗研究一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括：①對各種動物進行藥理、毒理實驗，外科手術實驗；②對某種疾病的病原或病因的體外實驗；③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗；④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。

3.2臨床分析對臨床上某種疾病病例（百例以上為佳）的病因、臨床表現、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論，總結經驗教訓，并提出新建議、新見解，以提高臨床療效。

3.3療效觀察指使用某種新藥、新療法治療某種疾病，對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究，或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較，對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度，并對是否適于推廣應用提出評價意見。

3.4病例報告主要報告罕見病及疑難重癥；雖然曾有少數類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。

3.5病例（理）討論臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例，在診斷和治療方面進行集體討論，以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。

3.6調查報告在一定范圍的人群里，不施加人工處理因素，對某一疾?。▊魅静?、流行病、職業病、地方病等）的發病情況、發病因素、病理、防治方法及其效果進行流行病學調查研究，給予評價，并對防治方案等提出建議。