導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，后相繼成功實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵遜國際和平醫(yī)院作為市定點醫(yī)療機構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長負責的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長1名，全面管理此項工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責是與省（市、區(qū)、鐵路）醫(yī)保機構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進行處理；對醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評等。

二、實施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責》、《醫(yī)保處門診收費人員崗位職責》、《醫(yī)保住院費用管理人員崗位職責》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運行監(jiān)管規(guī)定》等多項規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫(yī)生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實住院患者醫(yī)保證、醫(yī)保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標識明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費、分解收費等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會議上通報并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫(yī)保費用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務(wù)融入管理

1.定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識講座，把醫(yī)保各項政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務(wù)人員意見，改進服務(wù)。

2.為使醫(yī)保患者熟悉醫(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險政策簡介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識，加強自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參保患者的意見和建議。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實醫(yī)保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進行外調(diào)工作；積極反饋參保患者的意見和建議，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時間進行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實行節(jié)假日值班制度和“首問負責制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們增加了工作人員，實行節(jié)假日值班。患者咨詢的問題落實首問負責制度，誰第一個接待，誰負責到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻的精神，從實際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻：

篇2

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；保險制度；和諧關(guān)系

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）06-0223-02

一、加強對患者的宣傳和溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，關(guān)系到群眾的切身利益，通過做好宣傳教育工作，使參保就診人員更具體、更通俗化地了解醫(yī)保政策，樹立因病施治、合理醫(yī)療的保障意識[1]，獲得充分的就醫(yī)信息，充分享受醫(yī)保政策的惠利，努力達到雙方認識的和諧統(tǒng)一。

（一）加強宣傳國家政策，提高社會保障服務(wù)水平

醫(yī)療保險政策宣傳是正確認識和處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系的重要手段，也是推動三方相互理解、相互支持的重要媒介。在醫(yī)院內(nèi)營造良好的醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，是醫(yī)院管理的重中之重：在門診大廳懸掛醫(yī)保患者就診流程；各窗口張貼社保卡使用須知；門診導(dǎo)診臺放置免費的醫(yī)保知識宣傳小冊子、宣傳卡片；院內(nèi)長廊的櫥窗設(shè)置“醫(yī)保政策知識宣傳欄”，定期更新有關(guān)醫(yī)保及工傷保險的知識內(nèi)容；在門診大廳張貼公示最新醫(yī)保規(guī)定，以便群眾及時知曉醫(yī)保政策與相關(guān)信息。醫(yī)療保險事業(yè)是國家通過立法來不斷提高全民整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要組成部分，醫(yī)療機構(gòu)要讓患者充分享受到國家政策的優(yōu)越性，教育全體醫(yī)務(wù)人員要從講政治的高度來充分認識做好醫(yī)保管理工作的重要性。

（二）加強咨詢服務(wù)，增進醫(yī)患交流

醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之問的咨詢、協(xié)調(diào)工作，開設(shè)醫(yī)保政策咨詢臺，讓參保患者在就醫(yī)前能夠及時獲得必要的醫(yī)保信息。加強服務(wù)，對每一位來訪者做到耐心解釋、答疑解惑，化解各種糾紛難題，不斷增進醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進醫(yī)患和諧。

（三）尊重病人的知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)

按照“知情同意”的原則主動向患者說明醫(yī)保的起付標準和應(yīng)該享受的待遇、費用分類計算等基本信息，嚴格執(zhí)行物價部門核準的收費標準。在門診大廳和住院大樓內(nèi)公示收費項目、收費標準和藥品價格等，推出“明白消費”制度，為門診病人提供費用明細單；為住院病人提供費用一日清單、出院清單、醫(yī)保病人結(jié)算表和觸摸屏查詢等多種形式的經(jīng)費查詢服務(wù)，將費用結(jié)算工作置于病人的監(jiān)督之下，提高了結(jié)算的準確性。同時嚴格監(jiān)督藥品采購管理，保證醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的充足供應(yīng)，凡使用醫(yī)保范圍以外需病人自費的藥品和項目，必須征得病人或家屬的同意并簽字后才可使用。加強醫(yī)患之問的溝通，從管理環(huán)節(jié)上制止多收費、錯收費以及漏收費的現(xiàn)象，做到病人和醫(yī)保管理機構(gòu)雙滿意[2]。

（四）以病人滿意度為評價標準

醫(yī)院的服務(wù)對象是患者，最客觀有效的評價應(yīng)來自于患者。為此，醫(yī)保辦不定期深入病室了解對醫(yī)保服務(wù)工作的滿意情況，各科室的醫(yī)保專管員還負有協(xié)調(diào)解決和反饋醫(yī)患糾紛的職責。設(shè)立舉報投訴信箱、價格舉報電話、發(fā)放出院病人跟蹤調(diào)查表、住院病人滿意度測評表等，堅持電話回訪，收集病人對醫(yī)保服務(wù)的意見，及時提出整改措施并追蹤落實，切實改進醫(yī)保服務(wù)工作。

二、完善規(guī)章制度，強化以人為本服務(wù)理念

醫(yī)療保險事業(yè)是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)，定點醫(yī)療機構(gòu)抓基礎(chǔ)管理具體要做到嚴把“三關(guān)”即：患者身份審核關(guān)、住院費用監(jiān)督關(guān)、出院結(jié)算準確關(guān)。對參保患者的就醫(yī)全過程都進行實時監(jiān)控，完善參保患者門診咨詢、掛號、住院登記專人負責的就醫(yī)綠色通道，堅持實行首診負責制，嚴格掌握出、入院標準，認真執(zhí)行河北省物價收費價格標準，通過電子大屏幕對收費項目進行公示，張掛就診流程圖進行告知等多種宣傳手段，積極引導(dǎo)參保患者選擇正確的就醫(yī)途徑，極大地為患者提供了方便也縮短了就醫(yī)時間。從基礎(chǔ)做起，把服務(wù)對象的滿意度作為衡量我們工作質(zhì)量的標準，進而創(chuàng)建出良好的醫(yī)患氛圍。

明確管理目標，設(shè)立各級人員的分工負責制，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行核心制度的落實，把醫(yī)保管理融入到醫(yī)療質(zhì)量管理之中，建立健全各級人員工作職責、工作流程，做到全方位不留死角、分工明確、任務(wù)到人，一級抓一級，層層抓落實，具體落實到了臨床各科主任、護士長、主治醫(yī)生及掛號員、收費員，明確了各部門的工作重點，做到了事事有人管，人人有事干，實行院、科、組三級責任制，責任到人，做到適時監(jiān)控。醫(yī)保管理納入績效考核標準，通過自查自糾，不斷完善醫(yī)院自身管理水平。

三、協(xié)調(diào)配合，建立與醫(yī)保管理機構(gòu)的良性互動關(guān)系

醫(yī)保管理機構(gòu)和醫(yī)院處在支和取的不同地位，但兩者是統(tǒng)一的，目標是一致的，都是為參保人員服務(wù)，前者的服務(wù)要通過后者來實現(xiàn)，后者的順利實施要通過前者的指導(dǎo)和協(xié)助，最終目標是使廣大人民群眾獲得健康。雙方只有緊密配合、相互溝通、相互理解，才能更好地為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（一）建立日常溝通機制

醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)隨時了解醫(yī)保工作的重點與動態(tài)，參加醫(yī)保管理機構(gòu)召開的院長聯(lián)席會、季度通報分析會、座談會等，并積極參加醫(yī)保培訓(xùn)班，以及外出參加學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)研討會，學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院的管理經(jīng)驗和好的做法。同時加強與各區(qū)、市醫(yī)保中心橫向溝通聯(lián)系，及時了解有關(guān)管理部門的政策和規(guī)定[3]，不定期邀請醫(yī)保管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員來醫(yī)院講解相關(guān)政策和知識，在充分理解和掌握醫(yī)保政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，制定出符合醫(yī)、保、患三方利益的管理辦法和措施，確保醫(yī)保基金安全合理的運行。經(jīng)常主動向醫(yī)保管理機構(gòu)反饋醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的建議及意見，反饋醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策中存在的問題，讓醫(yī)保管理機構(gòu)了解醫(yī)院在醫(yī)保管理上所作的努力，并取得支持和理解。

（二）利用信息化管理系統(tǒng)優(yōu)勢，各項監(jiān)督管理及時到位

監(jiān)督檢查是保證醫(yī)保基金合理使用的主要手段，在不斷提高數(shù)字化應(yīng)用水平、逐步實行信息資源網(wǎng)絡(luò)化、辦公系統(tǒng)無紙化、安全監(jiān)控可視化的基礎(chǔ)上，利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的優(yōu)勢，通過綜合查詢系統(tǒng)可隨時審查患者在院的病程記錄，檢驗、檢查報告結(jié)果，在醫(yī)保患者監(jiān)督管理上提供了直接依據(jù)，從而對各項檢查、治療、用藥等費用生成進行動態(tài)監(jiān)督，掌握其合理性，減少了人工到科室抽查病歷的工作量，提高了工作效率。通過定期的數(shù)據(jù)分析將人均費用、藥品比、自付比等一系列考核指標進行匯總，通過郵箱及時與經(jīng)治醫(yī)師及各科室主任進行溝通，能夠主動掌握科室參保患者的管理情況，通過在院病人床位號有針對性地進行患者在位抽查，避免掛床現(xiàn)象的發(fā)生，通過運用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的監(jiān)督管理，起到事半功倍的效果。

（三）嚴格履行協(xié)議內(nèi)容，認真執(zhí)行醫(yī)療保險目錄

“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”是醫(yī)保管理機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議的基本要求。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)努力提高臨床診治技術(shù)和科技創(chuàng)新能力，完善院前檢查，提高院前評估水平，為患者提供安全、有效、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)，認真執(zhí)行國家基本藥物制度，杜絕濫用抗生素等違規(guī)作法，自覺使用安全有效、符合診斷要求的藥物；杜絕巧立名目亂收費和分解收費、重復(fù)收費而引發(fā)過度增加的服務(wù)費用，控制人均費用的合理分配，做到在研究患者的病怎么治的同時也要合理掌握醫(yī)保基金的錢怎么花。

面對不斷增長的參保患者數(shù)量，我們必須建立完善的醫(yī)保制度管理機制，充分體現(xiàn)出國家不斷擴大醫(yī)保覆蓋面是貫徹執(zhí)行科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，履行協(xié)議內(nèi)容，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，努力做到更好地為參保人員服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)、患、保共贏局面。

參考文獻：

[1] 潘蕾.建立和完善全民醫(yī)療保險制度的保障措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，（33）：181-182.

篇3

今天,市政府召開這次大會,主要任務(wù)是安排部署、迅速啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,早日讓這項制度惠及全市城鎮(zhèn)居民。會前,王書記、郭市長多次聽取了匯報,并就做好這項工作做出了重要指示;市政府召開了常務(wù)會議,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行了專題研究。省勞動保障廳韓廳長也在百忙中親臨會議,并作了重要的指導(dǎo)性講話。在此,我代表市委、市政府對省勞動保障廳多年來對*工作的關(guān)心、支持和幫助表示衷心的感謝!下面,我講三點意見:

一、深化熟悉,同一思想,確保高度重視

醫(yī)療保障是社會保障體系的重要組成部分,也是黨和政府工作的重點、人民群眾關(guān)心的熱門。近年來,我市在省委、省政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在省勞動保障部分的大力支持下,以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),牢牢把握以人為本的核心理念,始終把建立和完善社會保障體系作為構(gòu)建**的一項重要任務(wù)來抓。先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,使我市的社會保障工作邁上了新臺階,體現(xiàn)了市委、市政府高度關(guān)注民生、著力改善民生的堅定決心。各級、各有關(guān)部分必須從貫徹十七大精神、全面落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建*社會的高度,從講政治、講大局、講穩(wěn)定的高度,充分熟悉實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重大意義,切實增強關(guān)注民生、改善民生的責任感和緊迫感,以對黨、對人民高度負責的態(tài)度,積極推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。

(一)啟動這項工作是消除"盲點"、完善社會保障體系的需要。建立完善的社會保障體系是經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在要求。目前,我市在城鎮(zhèn)有覆蓋城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險體系;在農(nóng)村有覆蓋農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但城鎮(zhèn)居民這樣一個相當龐大的群體,既不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對象,又不屬于新農(nóng)村合作醫(yī)療的對象,成為醫(yī)保政策中的"盲點"。啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保,是我市社會保障體系建設(shè)的又一次跨越。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立,將與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合形成"三足鼎立"的良好格式,標志著我市覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障體系基本形成,將成為我市社會保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個新的里程碑。

(二)是改善民生、緩解群眾"看病難、看病貴"題目的需要。看病難、看病貴是當前關(guān)系人民群眾親身利益的熱門題目,也是黨和政府關(guān)注的重點難點題目。截止20*年底,我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)達47.8萬人,新農(nóng)合參合農(nóng)民達583萬人,救助城鄉(xiāng)患病困難群眾38萬余人次,廣大職工和農(nóng)民群眾從中享受到了社會保障政策帶來的實惠。但目前仍有186萬城鎮(zhèn)居民尚未享受到醫(yī)保,主要包括城鎮(zhèn)居民中的非從業(yè)職員、中小學(xué)生、老年人、以及喪失勞動能力的殘疾人等。假如這些弱勢群體得不到基本醫(yī)療保障,就可能出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保,就是把這個群體納進到醫(yī)療保障體系中來,最大限度地減輕他們的醫(yī)療負擔,最大限度地解決他們"看病難、看病貴"的題目,保障他們的健康權(quán)利。

(三)是維護穩(wěn)定、營造*社會環(huán)境的需要。*穩(wěn)定的社會環(huán)境是經(jīng)濟社會健康發(fā)展的基礎(chǔ),但隨著改革的深進,積淀的矛盾也凸顯出來,不穩(wěn)定事件時有發(fā)生。當前,全市上下正處在"爭當中原崛起新氣力,建設(shè)魅力*"的關(guān)鍵時期,需要一個*穩(wěn)定的社會環(huán)境。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作,為他們提供全方位的基本醫(yī)保服務(wù),解除他們的后顧之憂,有利于激發(fā)全市人民奮發(fā)有為、積極進取的創(chuàng)業(yè)熱情,有利于維護安定團結(jié)的社會局面

二、把握政策,捉住關(guān)鍵,確保順利啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是關(guān)注民生、改善民生的一件實事和好事,但同時也是一個新生事物,涉及面廣,政策性強。根據(jù)國務(wù)院和省政府確定的基本原則和主要政策,結(jié)合我市實際,我們制定印發(fā)了《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作實施方案》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》,大家要認真學(xué)習(xí),正確把握這兩個文件的總體精神和政策規(guī)定,全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作。這里,我著重夸大幾個要點:

(一)正確把握政策內(nèi)涵,建立科學(xué)公道的運轉(zhuǎn)機制。今天會上印發(fā)的《暫行辦法》已對參保范圍、籌資辦法、醫(yī)療服務(wù)、基金治理等題目作了明確要求,各縣區(qū)、各有關(guān)部分要按照相關(guān)規(guī)定,認真抓好各項工作落實。特別要留意把握好幾個基本原則:一是低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣,參保群眾越多,其互助共濟功能就越強,制度的有效性就越能充分發(fā)揮。我市確定的籌資標準正是充分考慮了市、縣區(qū)財政狀況和個人承受能力,符合我市經(jīng)濟發(fā)展的實際水平,同時也有利于降低參保門檻,擴大覆蓋面。各縣區(qū)一定要嚴格遵照執(zhí)行,不得隨意變更。二是群眾自愿的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一個新事物,群眾有一個熟悉、接受的過程。要通過政府的資助、廣泛的動員、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和實實在在的成效切實增強政策的吸引力,充分調(diào)動居民的參保積極性,不斷擴大參保人群。同時,也要通過有效的政策引導(dǎo),鼓勵群眾連續(xù)參保,防止有病參保、無病退保。新農(nóng)合工作中就曾出現(xiàn)過這種現(xiàn)象。三是統(tǒng)籌兼顧的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保涉及面廣,必須統(tǒng)籌兼顧各種保障制度的銜接,包括政策、措施和部分工作的銜接。特別要兼顧醫(yī)保體制與藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革,兼顧各縣區(qū)之間的平衡,兼顧新制度的出臺對其他人群的影響,使這項工作更具全局性和前瞻性。有關(guān)部分在制定具體的實施方案時,也要站在全局的高度,處理好各方利益關(guān)系,防止顧此失彼,引發(fā)新的矛盾。

(二)加強基層勞動保障機構(gòu)和社區(qū)平臺建設(shè)。基層勞動保障機構(gòu)和城市社區(qū)是登記參保、政策咨詢、就醫(yī)治理的基本平臺,其工作職員對居民情況最了解,發(fā)揮好他們的作用,對醫(yī)保制度的健康運行十分必要。在推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保過程中,要建立健全醫(yī)療保險公共服務(wù)和治理服務(wù)網(wǎng)絡(luò),充分發(fā)揮街道、社區(qū)等基層組織的作用,進步其服務(wù)居民、治理社區(qū)的能力。按照屬地治理的原則,街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)具體承辦醫(yī)保的材料初審、信息錄進和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等治理服務(wù)工作,承擔的任務(wù)很重。各縣區(qū)一定要把這項工作作為當前的一項階段性重要任務(wù),抓緊完善基層平臺功能,配齊職員,完善設(shè)施,全力推進。

(三)加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項新制度、新業(yè)務(wù),政策內(nèi)容新、業(yè)務(wù)流程新、治理措施新,各級、各有關(guān)部分特別是經(jīng)辦機構(gòu)要切實抓好職員培訓(xùn),努力進步服務(wù)職員的政策水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。要把對參保職員的服務(wù)擺在首位,制定簡便易行的治理服務(wù)辦法,方便居民參保、繳費、報銷。特別是報銷環(huán)節(jié)要認真落實首問負責制、服務(wù)承諾制、限時辦結(jié)制,最大限度地減少報銷環(huán)節(jié),壓縮報銷時限。要抓好醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)建設(shè),各級經(jīng)辦機構(gòu)要抓緊完成硬件更新、軟件升級和資料錄進等工作,爭取在明年1月1日前與定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)醫(yī)療費正常結(jié)算報銷。要加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè),規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),建立健全與新的制度相配套、保障有力、服務(wù)到位的治理服務(wù)體系。各級勞動保障部分要及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納進定點范圍,為廣大參保居民提供方便、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

(四)加強醫(yī)療保險基金治理。要充分鑒戒其他社保基金監(jiān)管的成功做法和經(jīng)驗,綜合采取措施,使基金成立之初就納進制度化、規(guī)范化的治理軌道。市委、市政府對涉及群眾親身利益的各項配套資金一分也不會少,將全部撥付到位。要按照收支兩條線的治理辦法,將基金全部納進財政專戶,實行單獨建帳、單獨核算,切實做到治理規(guī)范、支出公道,做到以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。要加強對各縣區(qū)配套資金落實情況和市級補助資金使用情況的監(jiān)視檢查,切實管好用好基金。各縣區(qū)要建立基金治理使用情況公示制度,定期公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金收支、結(jié)余情況,主動接受社會監(jiān)視。同時,千方百計地擴大參保人數(shù),膨脹基金總額,化解基金不足的風(fēng)險。

三、強化措施,統(tǒng)籌推進,確保健康運行

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程,涉及千家萬戶,涉及到每一個普遍群眾的親身利益,時間緊迫,任務(wù)繁重。以今天會議為標志,我市的此項工作已正式啟動。各級、各有關(guān)部分要總攬全局、統(tǒng)籌考慮,拿出足夠氣力,采取得力措施,確保我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作順利啟動、健康運行。

(一)既要加強組織領(lǐng)導(dǎo),又要注重搞好部分配合。各縣區(qū)、各有關(guān)部分主要領(lǐng)導(dǎo)要把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作時常想在心上、抓在手上,堅持親身抓、負總責;分管領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮具體抓,要吃透上級政策精神,深進調(diào)查研究,了解群眾需求,親身協(xié)調(diào)解決工作推進中的有關(guān)題目。有關(guān)部分要密切配合,齊抓共管,形成協(xié)力。勞動保障部分要制定好實施方案和配套政策,全力以赴抓好制度的實施和相關(guān)治理工作;財政部分要做好補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;教育部分要加強對在校學(xué)生的宣傳動員,協(xié)助組織做好參保登記繳費工作;民政部分和殘聯(lián)要做好城鎮(zhèn)低保對象和重度殘疾人的身份確認和參保工作;衛(wèi)生、公安、物價、宣傳等部分都要結(jié)合自身職責,積極主動地配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的啟動實施工作。

篇4

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時代已經(jīng)到來。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險政策的實施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經(jīng)動態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務(wù)對象,勢必帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。如何適應(yīng)這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構(gòu)建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務(wù)管理中一項重要的內(nèi)容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟爭加大：公費醫(yī)療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內(nèi)可以選擇任何一家定點醫(yī)院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導(dǎo)致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉(zhuǎn)資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險實施的是劃卡實時結(jié)算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結(jié)算，結(jié)算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費用將越來越多，這將使經(jīng)營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調(diào)動有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實施總量控制、定額付費。“不被拒付”成為醫(yī)院最關(guān)心問題：醫(yī)療保險制度實施后，對醫(yī)院醫(yī)療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫(yī)院承擔。全民參保后，醫(yī)院服務(wù)對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉(zhuǎn)變思維觀念：為適應(yīng)新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調(diào)醫(yī)院經(jīng)營策略，徹底轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務(wù)意識、質(zhì)量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據(jù)醫(yī)療保險管理部門出臺的政策及規(guī)定，結(jié)合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險管理制度》、《醫(yī)療保險工作職責》、《基本醫(yī)療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)，同時，以醫(yī)保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發(fā)揮管理網(wǎng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量：質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，我院領(lǐng)導(dǎo)認識到，醫(yī)療保險管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項活動中，滲入醫(yī)保管理；在嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關(guān)系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務(wù)態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關(guān)注醫(yī)院技術(shù)水平,而且更加關(guān)注醫(yī)院的人性化服務(wù)[3]。“誠信”是我院服務(wù)宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫(yī)療費用查詢系統(tǒng),免費提供醫(yī)療費用清單,制作了醫(yī)療保險知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動地維護參保人員的知情權(quán)。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費費用的質(zhì)疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用：醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，不斷完善醫(yī)療保險管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險的管理，必須對內(nèi)控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導(dǎo)性意見，讓管理更有效、更及時、更科學(xué)。同時，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構(gòu)成、學(xué)科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費用的客觀原因，在實事求是的基礎(chǔ)上，爭取政策性傾斜，合理調(diào)整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營影響及其應(yīng)對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇5

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標準化管理指標，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負責到現(xiàn)在院長負責、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負責全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導(dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)保科定期與不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負責、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔醫(yī)保管理的責任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標準化管理指標

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標準化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理。建立指標體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標準設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》，醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專人負責每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標準，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)保科的工作人員通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣

篇6

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險統(tǒng)計工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保基金運行情況進行統(tǒng)計、分析和預(yù)警預(yù)報的制度化工作，在醫(yī)療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險統(tǒng)計工作的作用

1.1 統(tǒng)計數(shù)據(jù)公示可以強化社會監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期將基金收支情況、定點醫(yī)療機構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進定點醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理協(xié)議》進行醫(yī)保管理。

對上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學(xué)的費用結(jié)算控制指標，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用的支出，降低參保人的負擔，實現(xiàn)醫(yī)療保險“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標。

1.3 為基金的健康運行提供預(yù)警預(yù)報

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間、病種金額與基金支出類型等統(tǒng)計分析，預(yù)測基金收支的趨勢和動態(tài)運行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風(fēng)險。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計監(jiān)測工作可使醫(yī)保管理者及時了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計分析的重點

統(tǒng)計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計分析，采取相應(yīng)措施，確保基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費用分析

2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析

統(tǒng)計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發(fā)病種類、發(fā)病人群、發(fā)病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門診統(tǒng)籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區(qū)簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類別統(tǒng)計門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點社區(qū)門診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門診負擔水平、門診統(tǒng)籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調(diào)整門診報銷限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)對就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費用支出（統(tǒng)籌支付、自負、自費）與費用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗費等）等進行統(tǒng)計分析。

2.2.2 住院費用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級、社區(qū)等醫(yī)療機構(gòu)進行。①支出類別：藥品費（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費用、住院天數(shù)及平均床日費用等的統(tǒng)計分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類，統(tǒng)計項目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費用結(jié)構(gòu)分析

對醫(yī)療機構(gòu)特別是二級、三級醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費的主要承擔者）的住院費用結(jié)構(gòu)進行分析，有利于控制醫(yī)療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統(tǒng)計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費用支出難以有效控制。

可在專業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結(jié)算，其中對技術(shù)難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時間，積極引導(dǎo)居民“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費用支出，減少醫(yī)保基金的支出。

2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析

對各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進行統(tǒng)計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3 基金運行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會產(chǎn)生運行風(fēng)險，風(fēng)險程度如何等。主管部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計分析對未來所面臨的風(fēng)險作出正確的評估與預(yù)測，及時采取有效措施，規(guī)避運行風(fēng)險，保障基金安全。

3 加強醫(yī)保統(tǒng)計工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計工作人員要不斷加強新增業(yè)務(wù)、政策、動態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開展醫(yī)療保險改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險管理工作。

3.2 加強統(tǒng)計調(diào)查，提高統(tǒng)計水平

在嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險統(tǒng)計制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計指標體系，確保統(tǒng)計報表、統(tǒng)計分析、統(tǒng)計調(diào)研報告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測指標體系，加強預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測指標，選擇相關(guān)監(jiān)測指標值作為預(yù)警線，接近或達到預(yù)警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經(jīng)常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費構(gòu)成變化及不同類別醫(yī)院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4 加強統(tǒng)計考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專人負責；統(tǒng)計報表的時效性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性；統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫(yī)療保險統(tǒng)計工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢、新時代的發(fā)展，為經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)療保險管理保駕護航。

主要參考文獻

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理方法；會計核算分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫(yī)療體制的深入改革，醫(yī)保在全國范圍內(nèi)逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫(yī)院是醫(yī)療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫(yī)療的深入改革。在新形勢下，醫(yī)院只有做好醫(yī)保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經(jīng)濟壓力，推動醫(yī)療體制的深入改革。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析

1.醫(yī)保管理缺乏重視

很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有充分地認識到醫(yī)保工作的重要性，在醫(yī)院的發(fā)展過程只注重醫(yī)院的運營效率，對于醫(yī)保管理的重視度不足，更談不將醫(yī)保管理納入醫(yī)院的重點管理工作范疇。還有的醫(yī)院沒有設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，使得醫(yī)保與非醫(yī)保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權(quán)責不明，管理效率低下。其次，醫(yī)保管理工作人員對自身的權(quán)責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫(yī)保的流程與相關(guān)政策，對患者就醫(yī)造成了誤導(dǎo)，嚴重影響到患者的正常就診。

2.醫(yī)保卡管理不健全

當前醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，對于醫(yī)保卡持有者的管理不足，導(dǎo)致很多非醫(yī)保患者持有醫(yī)保卡進行就診，使得醫(yī)院的管理體制混亂。很多患者為了節(jié)省住院費用，通常會持有他人的醫(yī)保卡進行就診，這種現(xiàn)象在住院檢查及醫(yī)院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫(yī)保制度的正常執(zhí)行，而且會對其他的醫(yī)保患者造成較大影響。而存在此類現(xiàn)象，也說明了醫(yī)院對于醫(yī)保卡的管理不健全，在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫(yī)保信息管理不足

當前，我國絕大多數(shù)的醫(yī)院已經(jīng)逐步實現(xiàn)了信息化管理，醫(yī)院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫(yī)院在發(fā)展過程中，對于醫(yī)保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保信息統(tǒng)計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫(yī)院提供客觀的醫(yī)保數(shù)據(jù)，使得醫(yī)院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫(yī)保管理與會計核算間的關(guān)系

1.會計核算在醫(yī)保工作中的關(guān)鍵作用

醫(yī)院的醫(yī)療保險制度，是社會保障系統(tǒng)中的核心要素，同時也是醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫(yī)療保障系統(tǒng)及其制度已經(jīng)得到了逐漸的完善，在這種大環(huán)境下，醫(yī)院想要強化醫(yī)保管理，還需要對會計核算的流程進行優(yōu)化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫(yī)院財務(wù)管理的相關(guān)要求，保證醫(yī)療基金收支平衡，讓醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益能夠得到保障。

2.會計核算在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中的局限

目前，醫(yī)院的醫(yī)保基金在會計核算中采用的是收付實現(xiàn)制，費用與收入在歸屬期間，與現(xiàn)金收支有著極為密切的關(guān)系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應(yīng)出現(xiàn)金流量的變化狀況，并對醫(yī)院醫(yī)療保險實際基金的結(jié)余加以反應(yīng)[2]。但即便如此，醫(yī)院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導(dǎo)致當前的損益難以得到準確、及時地反應(yīng)。由于收付實現(xiàn)制的財務(wù)信息缺乏完整性，只能依據(jù)醫(yī)療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應(yīng)出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數(shù)額進行核算，而欠繳數(shù)額卻未在賬面上進行反應(yīng)，導(dǎo)致不能有效地獲取應(yīng)收未收的賬款信息。

四、提高醫(yī)保管理及會計核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫(yī)院要結(jié)合自身的實際發(fā)展與工作需求，健全醫(yī)保管理制度，并對會計核算方法加以優(yōu)化，讓醫(yī)保管理工作與會計核算工作實現(xiàn)相互協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，進而有效提升醫(yī)院的運營效率。同時，醫(yī)院要對崗位進行優(yōu)化設(shè)置，堅持統(tǒng)一管理的原則，實現(xiàn)權(quán)責分配，對于涉及醫(yī)保管理與會計核算的相關(guān)崗位加以合理設(shè)置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執(zhí)行中的各個環(huán)節(jié)進行考核，尤其是關(guān)于經(jīng)濟指標的考核更是要提高重視度。

2.強化會計人員管理

醫(yī)院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養(yǎng)，有效提升財務(wù)管理人員的業(yè)務(wù)技能與專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)一支作風(fēng)優(yōu)良、業(yè)務(wù)扎實、素質(zhì)過硬的財務(wù)人才隊伍。讓財務(wù)人員能夠?qū)Ω鳝h(huán)節(jié)涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)，能夠在醫(yī)保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。

3.優(yōu)化賬務(wù)處理流程

在醫(yī)院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應(yīng)收醫(yī)療款的科目下方增設(shè)對應(yīng)的明細科目。在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生時，醫(yī)院要結(jié)合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現(xiàn)費用不合理現(xiàn)象，在醫(yī)療保險機構(gòu)加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關(guān)的文件加以審核。每月?lián)芸顣r，將醫(yī)療保險機構(gòu)實際扣除的保證金從醫(yī)療保險機構(gòu)的往來賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來賬。同時，若醫(yī)院醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)有預(yù)留保險金，則需要建立“醫(yī)保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫(yī)療保險機構(gòu)對應(yīng)的往來賬目中進行結(jié)轉(zhuǎn)，并在下一年度醫(yī)保機構(gòu)撥付上一年的保證金時候進行結(jié)轉(zhuǎn)。

五、結(jié)束語

醫(yī)院在發(fā)展過程中，需要提高醫(yī)保管理效率，并優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有效提升醫(yī)保管理部門的工作效率、管理水平，以實現(xiàn)新時代的醫(yī)院發(fā)展需求，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)療體制的深入改革。醫(yī)療保險資金為醫(yī)院的主要收入之一，也是醫(yī)院管理體制中的重要組成部分，醫(yī)療保險管理部門需要協(xié)同財務(wù)部門，優(yōu)化會計核算方式，并配置綜合素養(yǎng)較高的財務(wù)人員進行醫(yī)保資金的核算，及時發(fā)現(xiàn)問題與解決問題，實現(xiàn)醫(yī)保資金的有效控制管理。

參考文獻：

[1]劉保童，宋龍達.統(tǒng)計學(xué)在醫(yī)院會計核算中的應(yīng)用初探[J].商業(yè)經(jīng)濟，2013，（18）：39-40.

篇8

關(guān)鍵詞：居民醫(yī)保參保政策；執(zhí)行主體；互動分析

中圖分類號：D0 文獻標識碼：A

收錄日期：2012年10月16日

一、引言

目前，中國城鄉(xiāng)三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民，“普惠醫(yī)保”的目標已經(jīng)基本實現(xiàn)，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出：“在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題”。鞏固和擴大醫(yī)保覆蓋面既是健全全民醫(yī)保體系的要求，又是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求。自2011年7月1日實施的《中華人民共和國社會保障法》以法律的形式規(guī)定了職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，居民醫(yī)療保險則依然是自愿參加的原則，這就使鞏固居民醫(yī)保覆蓋面的擴大和參保率的提升成為實現(xiàn)政策目標的重要環(huán)節(jié)。為此，針對當前居民醫(yī)保鞏固擴面政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，分析影響居民醫(yī)保參保政策執(zhí)行主體的消極因素及其互動關(guān)系，提出優(yōu)化對策，以促進醫(yī)保政策的有效實施。

二、居民參保政策執(zhí)行主體

1、醫(yī)保中心。醫(yī)保中心作為人力資源和社會保障部門的直屬單位，參與醫(yī)保政策的制定，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保政策的主要執(zhí)行主體。醫(yī)保中心參與醫(yī)保政策的制定與執(zhí)行，掌握著主要的政策資源，即滿足實施醫(yī)保政策所需要的人力、物力和財力，并且在與其他主體溝通的過程中扮演著信息者的身份。

2、社區(qū)勞動保障工作站。社區(qū)勞動保障工作站是為了緩解勞動與社會保障工作的緊張局面，方便居民群眾辦事，在街道社區(qū)組織成立的基層街道社區(qū)勞動就業(yè)社會保障服務(wù)機構(gòu)。作為勞動保障部門的基層服務(wù)窗口，基層社區(qū)勞動就業(yè)社會保障服務(wù)站是醫(yī)保準入的直接把關(guān)者、醫(yī)保政策的宣傳者、醫(yī)保政策建議的提供者，是連接社會保障保障部門和廣大人民群眾的重要橋梁和紐帶，落實醫(yī)保政策的前沿陣地。

3、高校。2008年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點范圍的指導(dǎo)意見》的文件，明確把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，規(guī)定了參保的原則、范圍、保障方式、資金籌措等。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》，截至2007年，中國普通高等本專科院校在校學(xué)生連同研究生接近2，000萬人。高等院校是落實大學(xué)生公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)利的重要執(zhí)行主體，是鞏固醫(yī)保擴大覆蓋范圍和提高參保率的重要角色。

三、居民參保政策執(zhí)行主體存在的問題

1、執(zhí)行主體成員的素質(zhì)和工作態(tài)度問題。政策執(zhí)行者的知識水平和理解能力會制約其對政策的準確把握，很容易因為對政策的把握能力不足導(dǎo)致執(zhí)行中的失真、失當、失誤。另外，政策資源不足或執(zhí)行出現(xiàn)挫折時執(zhí)行者如果意志力薄弱、責任意識不強則會尋找各種借口輕易放棄，表現(xiàn)為一些執(zhí)行者對公共政策避重就輕，有選擇性地執(zhí)行。

2、執(zhí)行主體價值取向不一致導(dǎo)致政策規(guī)避。在現(xiàn)有的體制下，不同的執(zhí)行主體之間責、權(quán)、利在一定程度上存在著不統(tǒng)一，不同主體會有各自的價值取向，當價值取向出現(xiàn)不一致時就會導(dǎo)致政策規(guī)避。中央黨校的王國紅博士在深入分析政策規(guī)避問題后給出了一個較為規(guī)范和權(quán)威的定義，即政策規(guī)避是指政策執(zhí)行主體和執(zhí)行對象在政策執(zhí)行過程中，采取有意偏離、違背政策目標的行為或者以消極不作為來逃避、妨礙、干擾政策對相關(guān)利益的調(diào)整和分配，從而使政策目標不能實現(xiàn)的現(xiàn)象和情形。政策規(guī)避是對政策執(zhí)行偏差、政策執(zhí)行走樣、政策執(zhí)行消極、政策執(zhí)行停滯以及其他一切不能實現(xiàn)政策目標的執(zhí)行行為的理論概括和總稱。如果說政策的本質(zhì)是利益的調(diào)整與分配，那么政策規(guī)避的本質(zhì)就是對政策所調(diào)整和分配的利益的反向調(diào)整與分配，是實現(xiàn)政策目標的一種功能。政策規(guī)避最直接和最明顯的消極影響，就是政策預(yù)期目標的沒能實現(xiàn)。

借用“經(jīng)濟人”假設(shè)說明，組織機構(gòu)和自然人一樣都有追求自身利益的導(dǎo)向，法國行政學(xué)家夏爾·德巴什指出，對于行政機構(gòu)來說，“如果決策與它所期望的東西不相符合或在它看來是無法實施時，他將反對這種毫無活力的東西或者試圖改變既定措施的內(nèi)容”。政策很好地完成后本文分析的三方主體都會收到很好的社會聲譽，但顯然保障方面的社會評議對代表政府行使職權(quán)的醫(yī)保中心意義要更重大，除了責任意識的因素外，更是權(quán)、責、利不均衡的表現(xiàn)。

四、加強醫(yī)保參保政策中醫(yī)保中心、社區(qū)和高校互動分析

政策的執(zhí)行是整個政策過程中介于政策制定和政策評估之間的重要環(huán)節(jié)，在執(zhí)行的過程中政策執(zhí)行主體之間的互動關(guān)系會直接影響到是否達到預(yù)定的政策目標或政策完成的程度，也就是政策執(zhí)行的效果。

1、醫(yī)保中心與社區(qū)勞保站的互動。醫(yī)保中心和社區(qū)勞動保障工作站在醫(yī)保政策的溝通過程中更符合縱向溝通的特征，在縱向溝通中醫(yī)保中心作為上級向社區(qū)勞保站政策信息，社區(qū)勞保站向醫(yī)保中心反饋政策執(zhí)行過程中的問題以及想法和建議。從上至下進行的下行溝通是縱向溝通的主體，而自下而上的上行溝通是縱向溝通的關(guān)鍵。醫(yī)保中心向社區(qū)傳達政策并提供培訓(xùn)，幫助社區(qū)提高政策認識水平和執(zhí)行能力，強化服務(wù)意識，同時醫(yī)保中心設(shè)定和完善辦事程序為社區(qū)勞保站避免和解決來自參保對象的不當要求和糾紛。社區(qū)勞保站配合醫(yī)保中心工作，并在執(zhí)行的同時收集參保對象對政策的意見和建議結(jié)合自身工作情況反饋給醫(yī)保中心。在整個互動過程中值得進一步明細化的地方在于：醫(yī)保中心應(yīng)當協(xié)調(diào)勞動保障行政部門對社區(qū)勞保站制定詳細獎懲措施，引入競爭機制，在推動保障工作站經(jīng)費落實的基礎(chǔ)上，標榜典范，給予優(yōu)秀社區(qū)醫(yī)保協(xié)理員特別的精神和物質(zhì)的獎勵，從而起到對雙方權(quán)、責、利的較好調(diào)適。

2、社區(qū)與高校的互動。社區(qū)與高校在醫(yī)保政策的執(zhí)行過程中發(fā)生互動關(guān)系主要有兩個時間節(jié)點，即參保對象升入大學(xué)及參保對象大學(xué)畢業(yè)。在這兩個時間節(jié)點上居民的參保身份發(fā)生變化，首次是由在校中小學(xué)生向在校大學(xué)生的轉(zhuǎn)變，第二次是由在校大學(xué)生向就業(yè)年齡段的城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)變。社區(qū)在第一個時間點上為參保人辦理遷出社區(qū)手續(xù)及時與否直接影響參保人的繳費標準和享受待遇水平，高校則負責及時為新生辦理參保遷入手續(xù)。第二個時間點上學(xué)校負責為畢業(yè)生辦理遷出手續(xù)，而社區(qū)負責接收未參加工作的大學(xué)畢業(yè)生的醫(yī)保關(guān)系。兩個主體在工作的接續(xù)環(huán)節(jié)主要靠參保人溝通，參保人在兩機構(gòu)之間通過開立證明、傳遞轉(zhuǎn)移資料來完成遷入、遷出的手續(xù)，整個過程由于參保人的非專業(yè)性容易導(dǎo)致資料的缺失和手續(xù)的失差，從而造成“跑斷腿”的現(xiàn)象，如果兩邊辦事機構(gòu)及時建立溝通平臺互相交換信息，將會大大提高辦事效率。

由于居民醫(yī)保開展在先，大學(xué)生納入居民醫(yī)保在后，因此社區(qū)協(xié)理員有著比高校經(jīng)辦老師更豐富的基層經(jīng)辦經(jīng)驗，而高校老師由于知識水平較高在政策的理解上會較快、較準、較深。在建立雙方良好的溝通機制后會大大提高整體經(jīng)辦的效率和準確性，促進彼此發(fā)展成為學(xué)習(xí)型經(jīng)辦主體，互相學(xué)習(xí)，形成良性互動。

3、醫(yī)保中心與高校的互動。相對醫(yī)保中心和社區(qū)勞保站都屬于人力資源和社會保障系統(tǒng)，不同的隸屬關(guān)系使得高校在醫(yī)保政策經(jīng)辦的過程中身份較為特殊，醫(yī)保中心很難與其建立約束激勵的關(guān)系，然而高校的校醫(yī)院是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，這就為高校和醫(yī)保中心建立了聯(lián)系。部分高校將參保登記和征繳的工作由學(xué)生處轉(zhuǎn)移到了校醫(yī)院，正是出于建立良性互動的愿望。根據(jù)國家的相關(guān)文件精神，各級政府都給予了相關(guān)財政補貼，各地都給予了大學(xué)生優(yōu)惠的政策，同時在醫(yī)保中心與高校之間建立了良好的溝通渠道和互動關(guān)系，其中允許高校“參照制定政策”是最具開放性和創(chuàng)新性的互動。在政策的主體框架內(nèi)對主體之間進行利益和資源的調(diào)配，對政策目標實現(xiàn)的促進作用比行政溝通尤其是不同部門間的橫向溝通更加有效。

五、小結(jié)

從以上的分析可以看出，除了政策執(zhí)行必要的政策資源保障，如物質(zhì)條件、人員構(gòu)成、環(huán)境條件等，政策執(zhí)行主體之間的有效溝通會防止政策失真、走樣、扭曲、甚至失敗，良性互動會幫助彼此樹立主體意識、責任意識，強化服務(wù)意識。另外，執(zhí)行主體在政策執(zhí)行中必須貫徹原則性與靈活性相統(tǒng)一的原則，一方面必須嚴格遵循政策的精神，保持政策的統(tǒng)一性、嚴肅性和權(quán)威性；另一方面堅持從實際出發(fā)，采用靈活多樣的方式方法，因時因地制宜，使政策目標創(chuàng)造性地得以實現(xiàn)。

主要參考文獻：

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[4]夏書章，王樂夫，陳瑞蓮.行政管理學(xué)[M].廣東：中山大學(xué)出版社，2008.

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關(guān)鍵詞 門診費用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點。現(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預(yù)付的特點、結(jié)算和風(fēng)險分擔方法

門診醫(yī)保總額預(yù)付特點及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風(fēng)險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險分擔、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量標準及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標。預(yù)算指標的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)保基金的流失。

風(fēng)險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社保基金應(yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預(yù)算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預(yù)付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)保基金的使用。

嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預(yù)付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預(yù)付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。

加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢、新設(shè)備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應(yīng)醫(yī)療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22（12）:49.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)保檔案 檔案管理 意義 問題 方法

一、醫(yī)保檔案管理的意義

自二十世紀九十年代以來，我國人民的生活水平正在不斷提高，醫(yī)保也從自費參保發(fā)展到基本醫(yī)療保險參保。這在一定程度上增加了醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容。因此，醫(yī)保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項比較基礎(chǔ)的工作，能夠為醫(yī)院的決策層提供一定建議和意見，從而實現(xiàn)科學(xué)化的管理，進而能夠通過可靠且有效的資料來促進醫(yī)保的發(fā)展。就醫(yī)療機構(gòu)而言，如果醫(yī)保檔案沒有進行有效的管理，那么之前有關(guān)醫(yī)保方面的事件就無法進行記錄，從而也不能夠?qū)︶t(yī)保的進一步發(fā)展提供一定的科學(xué)依據(jù)。醫(yī)保檔案得不到管理，那么醫(yī)院也無法積累有關(guān)醫(yī)保工作的經(jīng)驗和教訓(xùn)，從而也不能夠?qū)σ酝ぷ髦械膬?yōu)勢和弊端進行總結(jié)，無法促進醫(yī)保工作的進一步發(fā)展。另外，醫(yī)保檔案的管理也可以為醫(yī)院保存相關(guān)的經(jīng)營活動的資料，能夠為醫(yī)院后續(xù)的醫(yī)保工作排除相關(guān)的困難，提供一定的幫助。

二、醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)狀

第一，雖然我國醫(yī)療保險事業(yè)得到了整體性的發(fā)展，但是我國醫(yī)保檔案管理卻未得到相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。目前由于我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民參保，我國的醫(yī)保檔案數(shù)量也在大幅度增加。另外醫(yī)保檔案管理的流程以及內(nèi)容比較復(fù)雜且繁重，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也不愿對其投入過多的精力和資金。因此，醫(yī)院的醫(yī)保科總是由于設(shè)備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。另外，部分檔案管理人員自身也對工作缺乏認識，不僅意識淡薄，也不愿意從專業(yè)角度加深對于知識與技能的培養(yǎng)，長此以往，醫(yī)保檔案管理就將全面陷入“弱勢”局面，走入不為重視的惡性循環(huán)。

第二，落后的檔案管理方法導(dǎo)致管理水平偏低。醫(yī)療保險管理局近年來業(yè)務(wù)量的持續(xù)增加，對檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫(yī)保檔案管理需要借助現(xiàn)代先進的技術(shù)手段以及高科技的信息工具來提升管理的工作效率。部分醫(yī)保部門的檔案管理業(yè)務(wù)甚至還未能實現(xiàn)電子化管理，這必然會影響到工作展開的效率。

三、做好醫(yī)保檔案管理的方法

1.加強領(lǐng)導(dǎo)的重視程度

醫(yī)院的醫(yī)保科屬于行政管理部門。但是目前受到了利益的驅(qū)使，一些領(lǐng)導(dǎo)過于重視醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，而忽視了醫(yī)院的行政管理部門的職能和責任，從而無法做好醫(yī)保檔案管理的工作。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平也得到了很大提升，我國目前已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保。因此，醫(yī)保科的地位也得到了各個領(lǐng)導(dǎo)的不斷重視。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也將醫(yī)保檔案管理工作的相關(guān)內(nèi)容提高日常的工作中來。醫(yī)院的醫(yī)保科通過建立醫(yī)保檔案來加強領(lǐng)導(dǎo)開展醫(yī)保管理工作，并且通過制定管理標準和管理方向來提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

2.專業(yè)管理人員的配備

醫(yī)院醫(yī)保科一方面要做好有關(guān)醫(yī)保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進入臨床科室來管理各種醫(yī)保檢查工作。醫(yī)保科室的領(lǐng)導(dǎo)要定期加強管理人員的培訓(xùn)工作，通過為管理人員提供以往醫(yī)保檔案管理的經(jīng)驗以及借鑒其他檔案管理的經(jīng)驗來提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)，并且要通過建立責任制來提高管理人員的責任心，使管理人員具有一個嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。另外，醫(yī)保科的人員也要通過綜合測評推選出專人來做好科室以及相關(guān)的醫(yī)保檔案管理工作。管理人員在管理的過程中要將管理文件夾進行編號并按照年份裝訂成冊，每冊的內(nèi)容要具有相關(guān)的目錄以及根據(jù)時間編排的頁a，從而做到醫(yī)保檔案的有序性。

3.加強檔案管理的信息化

醫(yī)保管理信息化建設(shè)以提高醫(yī)保管理效率和科學(xué)決策為目的，以醫(yī)療保險信息的收集、傳遞、儲存、加工維護為主體。以往醫(yī)保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數(shù)據(jù)資料，占據(jù)了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫(yī)保檔案信息化使醫(yī)保科人員從手工核算中解放出來，有更多的時間做管理工作。①醫(yī)保檔案信息化將醫(yī)保科數(shù)項數(shù)據(jù)在單位內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)上進行篩選，醫(yī)院的各類參保患者進行分類，醫(yī)保科可進行各類醫(yī)保各項數(shù)據(jù)挖掘。建立報表系統(tǒng)，進行數(shù)據(jù)分析對比。 ②醫(yī)保檔案信息化將每位參保患者從入院到出院的進行實時管理， 參保人員的醫(yī)療服務(wù)進行動態(tài)的、全過程監(jiān)控。對住院患者的醫(yī)療、檢查、用藥進行全天候?qū)崟r監(jiān)控，及時掌握參保患者的動態(tài)信息，重點監(jiān)控，及時記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題，做到及時有效管理。③醫(yī)保檔案種類多，數(shù)據(jù)量大，涉及的內(nèi)容廣，醫(yī)保檔案信息化可以節(jié)省存儲空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡潔方便。數(shù)據(jù)統(tǒng)計準確率高，時間短，節(jié)省人力物力，節(jié)約紙張。④醫(yī)保檔案信息化為管理者查閱數(shù)據(jù)提供方便， 制定醫(yī)保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫(yī)保檔案管理只是為了保存醫(yī)保人員的資料，而沒有對醫(yī)保檔案進行有效的利用。目前，醫(yī)院醫(yī)保科的作用不僅是為了保存醫(yī)保人員的資料，還為了通過分析醫(yī)保檔案中的各種數(shù)據(jù)來加強對于醫(yī)保各方面的有效管理。第一，通過對于數(shù)據(jù)的分析和利用來監(jiān)督醫(yī)保管理工作的各個環(huán)節(jié)和過程。并且通過比較計劃和實際情況的差距來對醫(yī)保管理工作進行有效的控制，從而使其達到預(yù)期的效果。第二，利用醫(yī)保數(shù)據(jù)以及各種數(shù)學(xué)模型來預(yù)測將來參保人的健康指數(shù)以及參保人員用于醫(yī)保的金額。第三，通過數(shù)學(xué)模型來為醫(yī)保管理的各個層次提供不同的決策方案，從而為醫(yī)保管理工作提供具有一定規(guī)劃性的管理方法。

四、結(jié)語

通過以上的方法醫(yī)保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫(yī)保檔案管理有序，切實應(yīng)用于醫(yī)保管理工作中，管理時效性強，數(shù)據(jù)準確率高，管控有效結(jié)合使醫(yī)院醫(yī)保管理工作才能越做越好。

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