摘要：以CanMEDS-FM框架為基礎，根據教學內容、教學目標、教學對象的不同，探索整合性思維、整合性教學資源、整合性內容、整合性方法、整合性教學評價體系等“整合式教學策略”。開展全科醫學教學實踐，明顯提升全科醫學教學水平和教學效果，更好的培養適應社會發展和滿足人們需求的全科醫學人才。

關鍵詞：整合式教學策略；全科醫學教學；CanMEDS-FM框架；教學改革

1CanMEDS-FM框架

20世紀90年代，加拿大皇家內科和外科醫師學會提出CanMEDS框架(canadianmedicaleducationdirectionsystemframework)，旨在通過定義各專業醫師在醫療實踐中所需的勝任力來指導醫學教育和實踐［1］。由于全科醫學專業的特殊性，加拿大家庭醫師學會于2009年在CanMEDS框架的基礎上了CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamilyMedicine）。CanMEDS-FM框架提出了全科醫學的4個基本原則：（1）醫患關系是全科醫師角色的核心內容；（2）全科醫師是集多種技能為一身的臨床醫師；（3）全科醫學以社區為根基；（4）界限分明的專業領域中，全科醫師是一種寶貴的資源。同時，CanMEDS-FM將4個基本原則整合于不同的崗位勝任力之中。全科醫生7種崗位勝任力，包括：家庭醫學專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進者、學者、專業人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科醫學教育質量和提高全科醫師的崗位勝任力。

2整合式教學策略的提出及其內涵

“整合式教學策略”不同于混合式教學的“1+1”或是“1+n”，而是要將不同的教學模式的理論、過程、方法與技術的各個方面進行融合，形成一種嶄新的模式?！罢鲜浇虒W策略”內涵包括以下幾點：（1）整合性思維。教學方法改革涉及對人才培養目標、教學內容、教學對象、教學條件、教學環境等不同種類事物或概念關系的認知與心理重構，因而需要教育者的整合性思維活動；（2）整合性教學資源。需要整合課程資源、教學資料庫、網絡教學應用平臺等，實現不同數據庫與平臺間的資源共享，從而保障教學的有效與高效運行；（3）整合性內容。我們可以將理論性知識按照知識點進行整合，理論知識與臨床實踐技能可以整合，臨床知識和實踐與醫學人文可以整合，等等。整合教學內容的目的是為了實現特定的教學目標；（4）整合性方法。需要突破現有的模式和方法，根據課程內容和學生特點，汲取現有教學模式的精華，整合形成新的教學模式，實現線上與線下教學、課內與課外教學的無縫銜接，以提升教學效果；（5）整合性教學評價體系。按評價主體可分為教師評價學生、學生評價教師、學生自評、學生互評。按照評價內容，可分為知識、技能、情感等層面。

【摘要】近年來，隨著我國社區服務的發展，基層醫療工作需要大量全科醫生，為老百姓解決基本醫療問題。因此，傳統的教師主動講、學生被動聽的教學模式已不能滿足全科醫學生的需求。本文通過急診教研室深入了解培養全科醫學生的內在要求，在教學過程中不斷總結并改進教學方法。

【關鍵詞】全科醫學生；急診醫學；教學思考

全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病及多發病的診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學科的特性還是工作環境，急診醫學與全科醫學有著密切聯系。我院是三級甲等教學醫院，急診教研室承擔了我院全科醫學生的大部分教學任務。在教學過程中，傳統的教學方法難以達到培養全科醫生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學過程中不斷改進教學方法，具體報道如下。

1了解培養全科醫生的內在要求

全科醫學學科有以下4大特性：學科屬性實用性強；學科內容具有廣泛性和綜合性；診療思維過程強調整體性；學科體系與人才培養過程和培養階段具有不可分割性[1]。全科醫生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉診及健康教育問題。這要求全科醫生在平時的工作中，既要幫助老百姓診治常見病，又要及時做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預防工作。可見全科醫學的最重要特點是綜合性和實用性。在探尋全科醫學生培養模式過程中，需尊重這一規律，才能培養出真正意義上的全科醫生[2]。

2注重臨床思維的拓展

摘要：全科醫學繼續教育是全科醫學人才培養的重要組成部分，且是一項長期、系統、連續的任務。我們在“急性ST段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進行了混合式教學模式設計的嘗試，闡述了基于“雨課堂”的混合式教學的實施過程教學策略，并通過小樣本調查，初步分析了其優勢及存在的問題，以期對全科醫學繼續教育探索新的教學模式有所啟示。

關鍵詞：雨課堂；混合式教學；全科醫學

全科醫學繼續教育是全科醫學人才培養的重要組成部分，由于全科醫學教育培養目標多元化和專業的特殊性，其繼續教育培訓是一項長期、系統、連續的任務，全科醫生在學習健康管理、健康教育、健康促進指南的同時，仍需及時跟進相關學科的前沿知識、技術。短期內的培訓雖然可以在臨床技術的提高上顯現一定的成效，但在慢性病管理和三級預防方面缺乏顯著性差異[1]。這也表明在對全科醫師的培訓形式上需做多樣化的嘗試，以提高其對相關知識的掌握和運用能力?；旌鲜浇虒W模式是將面對面的傳統教學與數字化的網絡教學相結合的新型教學方式。它既發揮了傳統課堂教學與網絡教學的優勢，也增加了教與學的互動及學生的主觀能動性?！坝暾n堂”是由清華大學在線教育辦公室與學堂在線共同研發的一種新型智慧教學工具，其突出的特點是只需要借助于Powerpoint和微信，將網絡MOOC視頻、各種課件等推送到學員手機，師生溝通及時反饋，實現師生課前—課中—課后的全面互動，為持續性學習及反饋提供了便捷[2]。我們在全科醫師繼續教育的“急性ST段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進行了混合式教學模式設計的嘗試，以期對全科醫學繼續教育探索新的教學模式有所啟示。

一、課前準備

（一）硬件準備。通過“學堂在線”官方網站下載“雨課堂”軟件，安裝成功后，PPT菜單欄就會增加一項“雨課堂”。然后點擊微信掃一掃，登錄后，即可進行幻燈片的制作及各種視頻、音頻、文件、圖片的插入，同時還可以插入習題與投票等功能。（二）急性ST段抬高性心肌梗死相關教學資料的推送。根據全科醫師對于胸痛識別的特點及技能掌握要求，結合教學目標，將需要掌握的知識點進行分段式推送。比如：（1）基礎知識：將診斷學相關的問病史、體格檢查及實驗室檢查、常見心電圖檢查等內容以PPT形式或習題形式進行預習。（2）背景知識：根據常見致死性胸痛原因，制作思維腦圖，將典型癥狀及體征進行結構化及細節化，以便為課堂教學打下良好的基礎。（3）相關案例及最新指南：推送國內外最新的急性ST段抬高性心肌梗死的指南及相關急救視頻文件。同時將集中授課時的模擬教學案例提前，告知其需要進行的互動或任務的分配。

二、多形式的課堂教學

【摘要】主要運用文獻資料法、實驗研究法及問卷調查法等多種研究方法，針對情境教學法在全科醫學教學中的運用進行實驗研究。實驗結果表明，情境教學法在全科醫學教學中的運用是有效的，同學們非常支持教師今后繼續采用情境教學法進行教學。為促進情境教學法在全科醫學教學中的有效運用，提出若干建議。

【關鍵詞】情境教學法;全科醫學教學;建議情境教學法

為我國本土教學方法，誕生于上個世紀80年代，情境教學法的提出具有劃時代的意義。進入21世紀后，隨著教育改革的不斷發展，情境教學法也備受關注，很多教師均不約而同在課堂中嘗試采用情境教學法進行教學。情境教學法尊重學生的認知發展規律，有利于活躍課堂教學氛圍，有利于激發學生的學習興趣。那么，情境教學法運用于全科醫學教學中是否具有實效性呢？為驗證該觀點，于2016年11月至2017年11月期間，在全科醫學教學中進行了情境教學法的運用實驗研究。

1研究對象及研究方法

1．1研究對象。為更為有效地實施情境教學法在全科醫學教學中運用的實驗研究，本文特以97名醫學生為研究對象。1．2研究方法。在對情境教學法在全科醫學教學中運用的實驗研究過程中，運用的研究方法主要如下：（1）文獻資料法。以“情境教學法”與“全科醫學教學”為關鍵詞，通過知網搜索與本研究緊密相關的文獻研究資料。（2）實驗研究法。于2016年11至2017年11月期間，在全科醫學教學中進行了情境教學法的運用實驗研究。其目的主要為驗證情境教學法在全科醫學教學中的運用是否具有成效。（3）問卷調查法。實驗研究結束后，為驗證本實驗成效，特針對參與本次實驗的97名醫學生進行問卷調查，通過調查了解醫學生對情境教學法運用的真實看法。

2本實驗中采用的具體情境教學法運用方式

摘要：為探索構建學歷教育與培訓并重的現代醫學教育體系，學校通過科學設計，分步開發、建用結合，系統開發了學校層面“3+2”基層全科醫學人才培養標準制度體系。通過運行改進保證了較高的人才培養和專業建設質量，實踐證明標準體系建設起到質量保證和規范引領作用，具有科學性、規范性和時效性。

關鍵詞：“3+2”基層全科醫學人才；培養標準；職業教育

1“3+2”基層全科醫學人才培養及標準開發意義

建立健全中國特色的標準化、規范化醫學人才培養體系是國務院頒發的《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》確定的主要目標。目前，我國全科醫生培養主要是“5+3”模式，“3+2”（3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓）助理全科醫生培養是我國現階段全科醫學人才培養的重要途徑，是“健康中國”背景下對構建學歷教育與培訓并重的現代醫學教育體系的重要探索，標準開發則是該項目實踐創新的突破口和重要內容。1.1填補空缺，實現人才培養質量自我保證。我國全科醫學教育落后于發達國家，規范統一的全科醫生培養制度仍在探索和完善中，全科醫學專業的課程及標準[1]大多套用自臨床醫學專業，沒有對接全科醫學服務的基層醫療機構崗位需求。目前，基層全科醫生培養路徑都是臨床醫學加后期轉崗（規培）培訓，“3+2”基層全科醫學人才培養是“新生事物”，缺乏現成統一的各學段人才培養標準，實踐過程無法進行規范和指導。1.2突破壁壘，實現醫學學歷教育與培訓銜接互通。建立基于學歷教育與職業培訓互通、互融、互認的運行機制，打通學歷教育與職業培訓間的壁壘，是我國職業教育發展面臨的重點和難點問題。選擇“3+2”基層全科醫學人才培養開展綜合改革試點，是“健康中國”和地區衛生事業發展需求，也是建立學歷教育與培訓并重的醫學教育體系的創新突破。職業教育標準建設是在職業教育與其他層次、其他類型教育的對接與融通中摸索前行的[2]，因此，借鑒學分校際互認和先前學習認可制度，以標準開發作為突破口，可以為醫學生終身學習與可持續發展提供制度保障。1.3路徑探索，共享職業教育校級標準開發成功經驗。我國國家層面職業教育標準體系初步建立，學校層面標準意識及運用能力還有待提高，與現代化職業教育的要求還有很大距離。研究建立覆蓋“3+2”基層全科醫學人才培養全學段的教育質量標準，明確學生發展核心素養要求，不僅對人才培養質量有基礎性保證作用，還可以有效完善全科醫學人才培養標準體系。標準建設和運行過程中取得的寶貴經驗對衛生職業教育的其他專業，特別是“3+2”人才培養項目有重要的指導作用。

2標準開發頂層設計

標準開發尊重教育共性規律，同時又要遵循醫學教育、職業教育特殊規律，以教育和衛生行業法律法規及政策文件為根本依據，保證標準制定依據的科學性、統一性。深入調查當前醫學教育研究成果和國家職業教育標準體系建設經驗，廣泛征求意見，科學論證，保證標準的科學性、規范性和時效性。2.1堅持協同、開放、透明，建用結合。專業、課程是職業院校標準建設主體，應積極組織利益相關方共同參與標準調研制定，通過各種形式公布、宣傳和指導執行，保證各主體獲取相關信息，反映共同需求。依據專業建設和人才培養過程先后以及標準之間的邏輯關系科學確定標準開發時序，以保證標準時效性。標準應邊建設邊應用，在反復應用中動態改進。2.2堅持人本價值取向和社會價值取向有機結合。醫學教育關乎人類健康，醫學人才培養標準開發必須貫徹以人為本理念，將滿足學生個體自我發展和持續發展納入評價標準和內容。另外，標準的開發必須兼顧地區差異和行業特色，必須呼應“健康中國”對醫學人才資源需求的綜合化、高技能化需求。2.3堅持學校建設主體，地校行院協同參與?！?+2”臨床醫學培養的是面向基層衛生機構的全科醫學人才，標準開發中衛生計生行業、各級醫療衛生機構、地方政府和醫學高校必須發揮主體作用。

[摘要]全科醫學是新興的、處于發展和探索階段的臨床二級學科,是分級診療實施的關鍵,其主要任務為在基層醫療單位中開展預防保健、患者康復和健康管理、常見病及多發病的診療和轉診等。因此所掌握的知識較為廣泛,培養模式與專科醫生不同。本文結合耳鼻咽喉頭頸外科的專業特點及全科醫學規培生在耳鼻喉科輪轉學習時間較短而教學任務較重的實際情況,就如何運用合適教學方法在較短時間內取得良好的教學成果作以分析和闡述。

[關鍵詞]耳鼻喉科;教學;規培生;全科醫學

全科醫學是培養綜合程度較高的復合型臨床醫學人才的學科,承擔著基層常見病及多發病診療、預防保健、慢性病管理等連續性醫療服務,為我國醫療衛生保健隊伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關頭頸區域的臨床二級學科,常見病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學科。近年耳鼻喉科疾病發病率增高,成為嚴重影響患者生活質量的疾病群[2],并且隨著學科發展,診療范圍逐漸擴大。住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑,是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策,是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措。鄭州大學第二附屬醫院作為三級甲等綜合性醫院,具有醫教協同的實踐資源和獨特優勢,為全國首批全科醫學培訓基地和住院醫師規范化培訓示范基地,自2016年開始承擔全科規培生的教學工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫學規培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業性較強而全科醫學規培學員輪轉時間短,檢查所需專業儀器設備較精,教學難度較大,在帶教過程中無模板可循,本文就全科規培生帶教體會及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1全科規培醫師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉存在的問題

1.1輪轉時間較短

因全科醫師臨床實踐中著重形成全科的診療思維、培養全科服務的能力,工作后主要承擔社區和家庭的常見病、多發病、慢性病診療及疾病管理任務[3]。因此其輪轉時間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫學病房等。以鄭州大學第二附屬醫院為例,耳鼻喉科作為專科培訓,輪轉時間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統專科培訓需要2a,時間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內容較多,涉及器官解剖復雜、隱蔽,因此短時間內對全科醫學規培生進行系統、全面的培訓,不僅課程緊張、課業繁重,勢必影響臨床實踐[4]。

摘要:開展老年病、慢性病防治和康復護理，為老年人就醫提供優先優惠服務，開展融合中醫特色健康管理的老年人養生保健、醫療、康復、護理服務，是當今居家養老模式的必然趨勢。中醫全科醫學以整體觀為中心，針對老年人在居家養老中面臨的各種健康問題有其特有的應對措施，以達到為居家老人提供綜合性、連續性健康服務。

關鍵詞:中醫全科；居家養老；中醫藥

為了應對人口老齡化和疾病譜變化的趨勢，提高老年人生活質量，緩解社會醫療資源配置的壓力，實現老有所養，老有所醫的目標，國務院在2105年《中醫藥健康服務發展規劃2015-2020的通知》中明確指出，在有條件的社區，開展社區和居家中醫藥健康養老服務，為老年人建立健康檔案，建立醫療契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務[1]。社區衛生服務的服務人群重點為老人、兒童、婦女、殘疾人和慢性病的患者，服務層面涉及臨床醫學、預防保健學、倫理學、人文科學等[2]。這也與中醫的“以人為中心”“整體觀”“辨證治療”的思想不謀而合，中醫本身就是一個“全科”，古有扁鵲行醫，在趙為帶下科，在周為五官科，在秦為兒科，中醫師四診八綱，理法方藥，憑脈辨證。中醫運用傳統中醫適宜技術診療疾病，由內而外，由表及里，將五臟、六腑、七情聯系起來，通過了解整體以達到內部臟腑之間的平衡，從而實現未病先防、已病防變，瘥后防復的目的，體現了中醫藥的“簡、便、廉、效、驗”的特點。正好對社區中的多病癥、鰥寡孤、條件差的老年病患者提供全方位，人性化，送關懷，降低醫療健康投資的服務。

老年人在居家養老中面臨的問題

最早在《靈樞•天年》中有記載：“五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終已”。隨著年齡的增長，老年人身體器官功能逐漸降低，老年人對營養物質的吸收減弱，使得免疫力下降，多種慢性病并發癥發病率升高。老人到醫院就診時，常常面臨專病專治的問題。老年人居家養老患病主要有以下幾個特點。

1老年人病種復雜，易復發作

一、社會微觀結構變遷視角下的全科醫學興起

社會結構指的是社會諸要素的關系及其構成方式。馬克思把社會結構劃分為經濟基礎與上層建筑，并以此觀察、研究、分析人類社會不同階段的發展特征以及各種社會現象和文化現象，為我們認識社會結構提供了歷史唯物主義的基本理論和根本方法。劃分社會結構，因研究的角度不同，可以各有側重。以群體類型角度為例，可以從宏觀和微觀兩個層面來劃分。宏觀上有國家、民族、階級、階層等層面的結構，微觀上則有人口、家庭、社區等層面的結構。

社會結構的變遷不僅是人類文明進步的結果，而且也是社會發展的基本特征，同時還是影響著經濟發展和個人行為變化的基本因素。20世紀50年代以來，由于醫學科學技術的發展，導致疾病譜和死亡譜的改變，急、慢性傳染病和寄生蟲病等疾病對人們健康的威脅日漸式微，心臟病、惡性腫瘤和腦血管疾病等疾病逐漸成為人們健康的主要殺手。這些疾病與心理緊張、環境污染、吸煙、酗酒等社會、心理和行為因素密切相關。只有突破生物醫學模式的局限，現代醫學才能適應現代人類健康的需要?；谶@個背景，醫學模式開始從單純的生物醫學模式逐漸地向生物—心理—社會醫學模式轉變。這種轉變既是醫學科學進步的產物，又是社會與醫學、人類衛生保健需求與醫學科學研究相互作用的特定文化表現形式，更是社會結構變遷的結果。與醫學模式轉變相適應，作為一門綜合性的臨床醫學學科，全科醫學興起于20世紀60年代末的北美。

全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科（衛生部，2000）。簡而言之，全科醫學就是應用于全科醫療的學術理論。由于基本國情等原因，全科醫學在我國被界定為初級保健的學科，其核心內容是“以家庭為單位的初級保健服務”，這是全科醫學最鮮明的專業特征，同時也是許多國家和地區將其稱為“家庭醫學”的主要原因。將家庭這一要素引入到醫學和醫療之中，同時兼顧個人和社區，這是全科醫學與其它學科相區別的重要基礎（吳春容、李春昌，1999：17）。經過近40年的發展、完善，全科醫學逐漸形成了自己獨特的醫學觀、方法論以及系統的學科理論，填補了高度?？苹纳镝t學的不足。全科醫療服務已被世界公認為是適應第二次衛生革命的需求，是全球的重要衛生政策之一。與全科醫學形成和發展相關的人口、家庭和社區等要素皆已成為世界范圍內人們所關注的重大問題。

不論社會宏觀結構，還是社會微觀結構，都是社會結構的現象層面，是人們在日常生活和社會學經驗研究中經常接觸到和談及的話題。本文不是全面探討社會結構變遷對全科醫學興起的影響，而是截取社會微觀結構中的人口、家庭和社區這三個層面，并以此為基點，揭示全科醫學興起的歷史背景及其在今天大力倡導、發展的價值意蘊之所在。其旨在透過變化紛呈的各種表象，把握轉型期中國的醫療模式轉變的內在本質、運行規律和發展趨勢。

二、人口老齡化的進程對全科醫學興起和發展的影響

為貫徹落實《衛生部關于加強適用衛生技術推廣工作的指導意見》，進一步加強我市鄉鎮衛生院衛生技術人員在職培訓，不斷提高農村衛生隊伍的業務素質和服務水平，根據《河北省2008年鄉鎮衛生院衛生技術人員適用技術推廣和全科醫學知識培訓實施方案》的要求，結合我市實際，制定本方案。

一、培訓目標

2008—2010年，利用三年時間，對鄉鎮衛生院衛生技術人員開展以衛生適用技術和全科醫學知識為重點的在職培訓，進一步普及和提高農村基層防病治病能力，逐步建立一支能夠滿足農民基本醫療服務需要并具有較高專業素質的農村衛生人才隊伍，使農村居民能夠就近獲得質優價廉的醫療衛生服務，為新型農村合作醫療建設和農村居民身體健康提供人力支撐。

2008—2009年為第一輪培訓周期，年度目標如下：

1、遴選10項安全、有效、成熟、經濟的衛生適用技術，面向全市鄉鎮衛生院的在職衛生技術人員進行推廣。通過推廣應用衛生適用技術，帶動鄉鎮衛生院不斷更新技術，增加服務項目，提升服務水平，促進農村衛生服務工作深入開展。

2、對全市鄉鎮衛生院的在職衛生技術人員進行第一輪全科醫學知識培訓。通過培訓，培養其六位一體的全科醫療服務理念，使其熟悉社區衛生服務的功能與基本內容，掌握常見病、慢性病的社區防治和健康管理技能，全面提升綜合素質，不斷滿足廣大農村居民日益增長的健康需要。

發展全科醫學教育，培養一支以全科醫師為骨干的高素質的社區衛生服務隊伍，是社區衛生服務深入、健康、持續發展的重要保證。根據中央等文件精神，在省衛生廳的指導和市委、市政府的領導下，我市從**年起在積極推進社區衛生服務工作的同時，開展了多形式、多層次的全科醫學崗位培訓與實踐，并形成了一套獨具特色的培訓制度和模式。

一、我市開展全科醫學教育培訓的背景

（一）**市社區衛生服務發展現狀

我市從**年起開展社區衛生服務工作，現已初步建立了適合我市市情的社區衛生服務模式。自**年起，我市逐年加大對社區衛生服務機構人、財、物的投入力度，到**年底全市已有社區衛生服務機構201個，其中社區衛生服務中心發展到97個，大大提高了社區衛生服務供給能力，為我市全科醫學崗位培訓社區實踐的開展奠定了基礎。

（二）在社區衛生服務實施過程中存在的問題

我市社區衛生服務機構現有在職衛生人力資源最突出的問題是結構不合理、素質偏低，尤其是中專以下學歷人員所占比例較大（占63.80％）。高素質全科醫學人才缺乏、知識結構與業務能力缺陷已成為嚴重制約我市社區衛生服務可持續發展的重要因素之一。如何對這些轉崗到社區從事全科醫療和社區護理工作的醫生和護士進行全科醫學和社區護理知識的培訓，以適應社區衛生服務工作的需要，是擺在我市衛生管理部門面前的重要課題。