本文作者：張曉鹿黃明霞工作單位：寧夏銀川市第一人民醫(yī)院藥劑科

干預(yù)方法:根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)］(簡稱38號文)、《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，進(jìn)一步修訂了我院《抗菌藥物的應(yīng)用管理制度和使用指導(dǎo)原則》，臨床藥師組織骨科認(rèn)真學(xué)習(xí)文件。統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

抗菌藥物的使用率及預(yù)防用藥指征:調(diào)查顯示我院骨科圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率干預(yù)前為100%，干預(yù)后為66．77%，雖然仍高于衛(wèi)生部要求I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，但較干預(yù)前已有明顯下降［1］。本次調(diào)查顯示，無明確預(yù)防用藥指征使用抗菌藥物由干預(yù)前的47．84%下降為干預(yù)后的5．61%，即一般的骨科手術(shù)如患者無高危因素，不預(yù)防使用抗菌藥物，而應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)如骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)，是有適應(yīng)證的。抗菌藥物品種的選擇及聯(lián)合用藥:調(diào)查顯示干預(yù)前預(yù)防使用抗菌藥物選擇以頭孢哌酮、他唑巴坦鈉(特殊品種)作為首選的頻率較高，其次夫西地酸(特殊品種)的用藥頻度排列第三，頭孢哌酮他唑巴坦鈉作為三代頭孢+酶抑制劑應(yīng)用頻次過高，藥物選擇起點過高，超出相關(guān)管理規(guī)定。同時，使得預(yù)防用藥費用過高，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，誘導(dǎo)多重耐藥菌的風(fēng)險增加［2］。臨床藥師干預(yù)后，預(yù)防用藥多數(shù)以一代頭孢硫脒為選擇，但同時也存在部分不合理用藥情況，約占14．69%，如選擇頭孢美唑做預(yù)防用藥欠合理。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)前存在無指征聯(lián)合用藥，聯(lián)合率為0．84%，如頭孢哌酮他唑巴坦鈉聯(lián)合頭孢美唑，干預(yù)后不存在聯(lián)合用藥情況。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時機和持續(xù)時間:本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前47．07%病例在術(shù)前2h前，甚至入院即用藥，或術(shù)后回到病房后才開始給藥，4．18%手術(shù)時間超過3h，理應(yīng)在手術(shù)中追加劑量，但未發(fā)現(xiàn)術(shù)中追加給藥，說明臨床醫(yī)生對術(shù)前規(guī)范給藥時間概念不清。在干預(yù)后，大多數(shù)能在麻醉誘導(dǎo)期首次靜脈滴入抗菌藥物，即在術(shù)前0．5～2h內(nèi)在手術(shù)室靜脈滴入，但不合理使用仍占14．50%。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前平均應(yīng)用抗菌藥物為5．95d，即干預(yù)前術(shù)后用藥大多持續(xù)到出院日，最長17d，不合理使用率占96．2%;干預(yù)后大多數(shù)縮短至術(shù)后1次或總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，最長不超過4d，但不合理使用仍占12．5%，且平均應(yīng)用抗菌藥物為1．32d。抗菌藥物的用法用量:調(diào)查結(jié)果顯示干預(yù)前27．6%的病例使用頭孢類及夫西地酸為每日1次給藥，用法錯誤。25．1%的病例單次用藥劑量不正確，未注意調(diào)整老人、兒童的單次用量。藥品費用降低:本次調(diào)查顯示干預(yù)前住院患者人均使用抗菌藥物費用1586．29元;抗菌藥物占藥費總額約42．94%、抗菌藥物占住院總額約10．59%、藥物總額占住院總額約24．89%;干預(yù)后，住院患者人均使用抗菌藥物費用為282．53，較干預(yù)前下降1303．76元，抗菌藥物占藥費總額約8．4%，抗菌藥物占住院總額約1．34%、藥物總額占住院總額約15．44%，各項抗菌藥物費用指標(biāo)均有不同程度的下降。

隨著社會經(jīng)濟和教育的不斷發(fā)展，高等教育國際化已成為社會發(fā)展的必然趨勢。國際學(xué)生教育已成為高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，已成為反映學(xué)校教育水平的重要標(biāo)志。外科手術(shù)是一門橋梁學(xué)科，可指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程到臨床實踐。它是培養(yǎng)合格外科醫(yī)生的基礎(chǔ)課程，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和國際學(xué)生的手術(shù)技巧和動手技能方面發(fā)揮著重要作用。如何能有效激發(fā)醫(yī)學(xué)留學(xué)生對于外科手術(shù)學(xué)的興趣，建立無菌觀念，提高動手操作能力，培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生是醫(yī)科大學(xué)應(yīng)該重要思考的問題。全英文教學(xué)是解決部分漢語水平較低甚至零基礎(chǔ)的留學(xué)生語言交流障礙的方法，要求授課教師具有較高的英語聽說能力。外科手術(shù)學(xué)實習(xí)課教學(xué)需要教師對學(xué)生進(jìn)行個體指導(dǎo)，對語言交流的能力要求更高，因此，全英文實習(xí)課教學(xué)常成為外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的難點。

1留學(xué)生外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和問題

1.1留學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及語言水平參差不齊，教師全英教學(xué)水平有待提高。我校招收的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多數(shù)來自于印度、泰國、巴基斯坦、尼泊爾等亞洲國家和一些非洲國家，由于受文化背景、生活習(xí)慣、宗教信仰等因素的影響，與我國醫(yī)學(xué)本科生差別較大，而且留學(xué)生之間醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)水平也差別較大，學(xué)習(xí)興趣也不盡相同。雖然經(jīng)過基本的中文學(xué)習(xí)，能進(jìn)行簡單的中文交流，但讀寫能力不強，實際上僅限于字面的認(rèn)識，對于實際意義仍不能理解，真正能吸收的知識有限。使用全英語授課的臨床教師則面臨較大的困難。由于中國式英語的學(xué)習(xí)方式，一些年齡較大的教師在英語口語交流上仍存在一些障礙，出現(xiàn)了教師聽不懂學(xué)生的提問，或?qū)W生們聽不懂教師的講解等情況，直接影響了教學(xué)質(zhì)量[1]。1.2手術(shù)學(xué)英文教學(xué)缺乏統(tǒng)一教材。手術(shù)學(xué)教學(xué)面臨缺乏統(tǒng)一的全英文留學(xué)生專用教材的困境，也沒有相應(yīng)的英文教學(xué)視頻[2-4]。盡管教研室收集了大量的英文教學(xué)素材，其中不乏國外正規(guī)院校的英文課本，但這些材料的內(nèi)容及表達(dá)方式存在明顯差異，給教學(xué)內(nèi)容的確定帶來了一定的困難。1.3留學(xué)生課堂學(xué)習(xí)自律性差，學(xué)習(xí)效率低。由于文化背景、生活習(xí)慣及年齡的差異，在學(xué)習(xí)態(tài)度及學(xué)習(xí)紀(jì)律性方面明顯不如國內(nèi)本科學(xué)生。留學(xué)生缺乏遵守上課時間及學(xué)習(xí)紀(jì)律的主觀意識及態(tài)度，遲到、早退及曠課現(xiàn)象較為普遍，隨意性較大。但外科手術(shù)學(xué)因為可以動手操作，比起單純的理論大課來說，學(xué)生的積極性和熱情也相對要高很多；但課堂自律性相對較差，在實際操作練習(xí)過程中存在自我題外發(fā)揮或者組間玩鬧現(xiàn)象，學(xué)習(xí)效率偏低。

2外科手術(shù)學(xué)教學(xué)模式的探索

2.1提高教師全英教學(xué)水平，集體備課，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容。選拔具有良好英語口語能力及英語功底的優(yōu)秀教師負(fù)責(zé)理論課授課，對青年教師進(jìn)行英語強化訓(xùn)練，參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)或全英教學(xué)遴選。鼓勵帶教老師積極與學(xué)生進(jìn)行英語交流，以使教師與學(xué)生間增進(jìn)感情，適應(yīng)雙方的口語語音等。在授課之初，召集所有全英帶教教師進(jìn)行了集中備課。各位教師充分參考教學(xué)素材，結(jié)合自身既往教學(xué)經(jīng)驗，經(jīng)積極討論交流后，確定了每次實習(xí)課的授課內(nèi)容，統(tǒng)一編寫了專用教案和講稿，最終由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的老教授和本校英語專業(yè)的外籍教師進(jìn)行審定及修改，確保教案和講稿的質(zhì)量。在傳統(tǒng)的手術(shù)學(xué)中文教學(xué)視頻加入英文字幕或者播放時配合現(xiàn)場英語解說，使留學(xué)生能夠理解視頻中所表現(xiàn)動作的意義而不是單純依靠學(xué)生自己體會。2.2遵循西方教學(xué)模式，結(jié)合調(diào)整教學(xué)習(xí)慣。傳統(tǒng)的東方教學(xué)模式，即所有的知識由教師自上而下地“傳授”給學(xué)生。以灌輸式教學(xué)方式為主，學(xué)生處于被動地位；而西方教學(xué)模式鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中積極參與教學(xué)活動，主動提出問題，通過與教師的討論來學(xué)習(xí)知識。因此，結(jié)合外科手術(shù)學(xué)實習(xí)課的特點，在教學(xué)過程中更多地采取啟發(fā)提問式教學(xué)方法，或者點對點式交流教學(xué)方式，使留學(xué)生感受到主動學(xué)習(xí)的樂趣。對于留學(xué)生在課堂上所提的問題，即使回答不充分也應(yīng)及時做出回應(yīng)，對于部分喜歡深究追問的留學(xué)生，為避免影響課堂教學(xué)進(jìn)度，可以記錄下問題并允諾課后給予深入解答。這種做法既是對留學(xué)生的尊重，也滿足了留學(xué)生心理上的應(yīng)答需求。對于提高學(xué)生興趣和課堂出勤率都有很大的幫助。2.3發(fā)揮留學(xué)生優(yōu)勢，合理豐富教學(xué)方式。外科手術(shù)學(xué)主要內(nèi)容都是由教師示范傳授，教師動作的規(guī)范程度直接影響到學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。針對外國留學(xué)生溝通能力及動手能力的實際情況，可以充分利用臨床培訓(xùn)中心的多媒體教室、模型、自制縫合盤等教具幫助學(xué)生理解、練習(xí)。外國學(xué)生更擅長溝通，積極思考，更喜歡獨立思考。當(dāng)在課堂上不理解時，更愿意在課堂上提問。他們也希望并愿意在課堂上或課后與老師交流意見。鑒于留學(xué)生的特點，我們可以改革教學(xué)方法或選擇其他有效的教學(xué)方法。例如，“基于問題學(xué)習(xí)（PBL）”的教學(xué)方法和“基于團隊學(xué)習(xí)（TBL）”教學(xué)方法，提高了教學(xué)質(zhì)量，提高了學(xué)生的整體素質(zhì)[5]。這些教學(xué)方法可以應(yīng)用于留學(xué)生的教學(xué)實踐，特別是在實踐課或討論課上。微課將視頻作為主要載體，記錄教師圍繞某一知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)的簡短而完整的教學(xué)活動[6]，為學(xué)生提供“自助餐”資源，幫助學(xué)生理解一些關(guān)鍵概念和有些難以理解又必要掌握的技能，微課程為改革外科教學(xué)創(chuàng)造了有利條件，具有突出的主題和簡潔的特點[7-9]。在留學(xué)學(xué)生的外科教學(xué)中，我們也可以嘗試設(shè)計涵蓋重要知識點的微課程，記錄基本外科技能的小視頻，并將其用于自我鞏固學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，并結(jié)合微觀特征，模擬臨床手術(shù)情景。讓學(xué)生模擬練習(xí)；利用在線教學(xué)平臺，讓學(xué)生在課后自學(xué)，反復(fù)鞏固培訓(xùn)。2.4完善考核制度，采用合理的考核方式。由于各國教學(xué)理念的差異，導(dǎo)致留學(xué)生學(xué)習(xí)氛圍比較自由，將學(xué)生平時課堂表現(xiàn)與最終成績掛鉤，綜合評定學(xué)生學(xué)習(xí)情況，而不是單一以最后的操作和筆試成績作為考核標(biāo)準(zhǔn)[10]。在我院，模擬多站式考試是采用標(biāo)準(zhǔn)多站考試和床旁評估的結(jié)合。它與標(biāo)準(zhǔn)多站考試的主要區(qū)別在于沒有標(biāo)準(zhǔn)化患者，從而節(jié)省了成本。多站評估的實施可以在一定程度上減少學(xué)生在評估標(biāo)準(zhǔn)（如時間和難度）與周圍環(huán)境和評估條件方面的差異，也可以提高技能評估標(biāo)準(zhǔn)的客觀性[11-12]。

通過實踐分析，在教學(xué)中根據(jù)東西方教學(xué)模式差異調(diào)整改變教學(xué)習(xí)慣，加強語言適應(yīng)，采用合理的教考模式，提高學(xué)生對技能操作的重視，鼓勵學(xué)生學(xué)習(xí)主觀性和積極性，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會注重規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化和高質(zhì)量的手術(shù)，掌握嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)操作技能，為今后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。目的是通過建立客觀公正的技能評估方法，完善教學(xué)考試制度，提高外國留學(xué)生外科教學(xué)質(zhì)量。希望能取得良好的教學(xué)效果。

為探究藥學(xué)服務(wù)對骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)效果，本院以80例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者為對象，經(jīng)由藥學(xué)服務(wù)，取得了一定成效，現(xiàn)將相關(guān)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取2014年9月至2016年1月期間本院收治的行骨科Ⅰ類切口手術(shù)治療的80例患者，采用隨機分組方式，將其分為實驗組與對照組，各40例。對照組，包括24例男性和16例女性，18歲至63歲為患者年齡區(qū)間，（31.6±10.89）歲為患者平均年齡。實驗組，包括21例男性和19例女性，21歲至60歲為患者年齡區(qū)間，（32.9±9.83）歲為患者平均年齡。所有患者均通過骨科Ⅰ類切口手術(shù)治療，且兩組患者在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。1.2方法。對照組，給予常規(guī)護(hù)理，實驗組，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予藥學(xué)服務(wù)，具體而言，包括以下幾方面的內(nèi)容：（1）臨床藥學(xué)服務(wù)：臨床藥師以臨床藥學(xué)技術(shù)規(guī)范和疾病藥學(xué)常規(guī)為依據(jù)，結(jié)合患者藥學(xué)服務(wù)級別，以醫(yī)師制定的診療方案為指導(dǎo)，開展藥學(xué)服務(wù)工作。臨床藥師通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析患者病情變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，需及時與醫(yī)師溝通。加強對患者的巡視，重視對患者用藥后病情變化情況的觀察，以患者實際情況為依據(jù)，了解用藥反應(yīng)，為制定合理的治療方案提供依據(jù)，結(jié)合患者身體狀況，開展藥學(xué)服務(wù)活動，指導(dǎo)患者安全用藥。（2）床前用藥指導(dǎo)：第一，針對發(fā)藥藥師，以醫(yī)囑為依據(jù)，全面把握患者用藥情況，藥袋核對無誤后，將藥物下發(fā)至病房，核對口服擺藥單和藥袋的病區(qū)、姓名和床號等，將藥物送至患者處，并簡述用藥方式。第二，詳細(xì)觀察患者用藥后的具體情況，適當(dāng)開展用藥安全教育活動，其中，藥名、用藥、劑量、最佳用藥時間、不良反應(yīng)等均屬于用藥安全教育內(nèi)容。第三，樹立較強的整體藥學(xué)服務(wù)意識，以患者健康狀況為出發(fā)點，加大對患者服藥情況的監(jiān)督力度，避免出現(xiàn)錯服、漏服等現(xiàn)象，增強與患者間的交流和溝通，向患者介紹用藥的目的、注意事項以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，獲取患者信任，促使其積極配合各項工作的開展。1.3觀察指標(biāo)與療效評定。詳細(xì)觀察并記錄患者感染情況，同時對比兩組患者手術(shù)效果。手術(shù)效果：（1）優(yōu)：術(shù)后無感染，恢復(fù)速度快；（2）良：術(shù)后伴隨有輕微感染，術(shù)后恢復(fù)相對較慢；（3）差：術(shù)后感染現(xiàn)象嚴(yán)重，恢復(fù)效果差。1.4統(tǒng)計學(xué)分析。將本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，計數(shù)資料用百分比（%）表示，予以卡方（）檢驗，而計量資料則用均數(shù)（±s）表示，予以t檢驗，以P<0.05作為統(tǒng)計學(xué)有意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后感染。對比兩組患者術(shù)后感染情況，實驗組感染率明顯低于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表1所示。2.2手術(shù)效果。對比兩組患者手術(shù)效果，實驗組手術(shù)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

互助學(xué)習(xí)是指同伴積極主動支援和幫助其他同伴以獲取實踐技能或知識的活動，主要是通過增加課堂教學(xué)中學(xué)生之間的互動，從而改善護(hù)理質(zhì)量。同伴互評是一種新型學(xué)習(xí)機制，其指合作學(xué)習(xí)，常與互助學(xué)習(xí)聯(lián)合使用[1-2]。本研究以40例于2016年9月~2018年9月在我院實習(xí)的護(hù)生為研究對象，探討手術(shù)室護(hù)理教學(xué)中結(jié)合同伴互評的互助學(xué)習(xí)策略的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年9月~2018年9月在我院實習(xí)的護(hù)生40例，并隨機分為對照組和試驗組各20例。其中對照組男2例、女18例，年齡18~25（20.35±0.98）歲；試驗組男1例、女19例，年齡17~26（19.64±0.89）歲。兩組護(hù)生性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法。教學(xué)內(nèi)容主要包括術(shù)區(qū)消毒鋪巾、外科手消毒及穿手術(shù)衣戴無菌手套。對照組接受常規(guī)教學(xué)，以教師講解為中心，首先組織護(hù)生觀看操作視頻，然后由培訓(xùn)老師進(jìn)行集體教學(xué)，并將三項操作作為一個整體由兩名老師相互配合完成，護(hù)生在旁觀摩學(xué)習(xí)，之后由培訓(xùn)老師講解操作中的重點和難點，隨后由護(hù)生自行分組進(jìn)行練習(xí)，教師在旁指導(dǎo)，以45min為一個學(xué)時，共安排4個學(xué)時。試驗組則接受互助學(xué)習(xí)和同伴互評相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，在課程開始前，教師選取5名助教，其是手術(shù)室護(hù)理技能操作熟練的高年級學(xué)生，教師告知助教教學(xué)的目的、步驟、評價方式和階段性任務(wù)，并對助教進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括組織和協(xié)調(diào)能力、人際交往能力、對技能和知識的熟練程度。課程實施步驟為：①觀看教學(xué)視頻，由教師組織護(hù)生集中觀看。②助教講解視頻，將三項操作作為一個整體由兩名助教配合進(jìn)行示范并講解。③護(hù)生組內(nèi)練習(xí)和互評。護(hù)生自愿組為小組，20例護(hù)生共分為5個小組，每個小組4人，每人發(fā)放一張互評表，該表由本院自制，主要內(nèi)容包括手術(shù)室護(hù)理操作技能（100）、理論知識（100）、職業(yè)風(fēng)險防護(hù)（10）、無菌觀念（10）；每次練習(xí)時由2人共同配合完成，另外2名護(hù)生通過互評表對其操作進(jìn)行評價，之后互換角色；在進(jìn)行練習(xí)時，每個小組分配一名助教，指導(dǎo)組內(nèi)成員的操作。④組內(nèi)討論和點評。練習(xí)結(jié)束后，組內(nèi)成員在助教的指導(dǎo)下查看互評表，針對本組內(nèi)成員的操作技能進(jìn)行分析研討，找出操作中的不足之處，以便在后續(xù)練習(xí)中改正；在整個培訓(xùn)過程中，教師應(yīng)觀察每個小組的情況并進(jìn)行指導(dǎo)。以45min為一個學(xué)時，共安排4個學(xué)時。1.3觀察指標(biāo)。1.3.1護(hù)理技能考核。以本院自制的互評表進(jìn)行評價，總分為100分，由授課教師外的兩名教師進(jìn)行點評，優(yōu)秀為95~100分，良好為80~95分，合格為60~80分。1.3.2教學(xué)效果。采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評價，分為分析和解決問題的能力、團隊合作能力、學(xué)習(xí)主動性和無菌觀念等4項指標(biāo)，采用Likert5級評分法，從非常好到非常不好，評分為5、4、3、2和1分；課程結(jié)束后發(fā)放40份問卷，回收40份問卷，回收率為100%。1.4統(tǒng)計方法。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。計數(shù)資料兩組構(gòu)成比和等級資料比較，以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）和平均秩次（Rˉ）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗；均由SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。α=0.05。

2結(jié)果

2.1教學(xué)效果。試驗組分析和解決問題的能力、團隊合作能力、學(xué)習(xí)主動性和無菌觀念等教學(xué)效果評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。2.2技能考核。試驗組考核優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

摘要：目的分析和研究婦產(chǎn)科子宮肌瘤的醫(yī)學(xué)臨床手術(shù)。方法本次分析和研究采取回顧性的分析方法，對我院的2015年2月到2016年3月這一年之間確診并收治的45例子宮肌瘤的患者基本情況和基本資料，對患者在接受手術(shù)之前、接受手術(shù)的過程中以及手術(shù)之后的情況進(jìn)行分析。結(jié)果本院的婦產(chǎn)科子宮肌瘤患者在接受了手術(shù)之后沒有出現(xiàn)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且也沒有再復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。結(jié)論本次通過對我院的子宮肌瘤患者進(jìn)行調(diào)查分析可以發(fā)現(xiàn)，在對患者進(jìn)行子宮肌瘤手術(shù)的過程中，手術(shù)人員應(yīng)該對患者的健康情況、年齡以及身體素質(zhì)等方面的情況進(jìn)行全面的了解和分析，并以此為根據(jù)來合理的制定手術(shù)治療方案，從而保證手術(shù)治療的效果。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；子宮肌瘤；醫(yī)學(xué)臨床；手術(shù)子宮肌瘤

在女性腫瘤疾病當(dāng)中是非常常見的一種腫瘤類型，其屬于良性的腫瘤。子宮肌瘤又稱為纖維肌瘤或者是子宮纖維瘤，該類型的腫瘤只能夠在進(jìn)行超聲檢查當(dāng)中才能夠被發(fā)現(xiàn)。本文就分析了婦產(chǎn)科子宮肌瘤手術(shù)的臨床效果。

1婦產(chǎn)科子宮肌瘤概述

子宮肌瘤這類婦產(chǎn)科疾病長發(fā)生于年齡在35~50這個年齡段之間。在女性的生殖系統(tǒng)當(dāng)中，子宮肌瘤是其最常見的一種良性腫瘤。根據(jù)相關(guān)的資料和調(diào)查統(tǒng)計，35歲以上的婦女發(fā)生子宮肌瘤的概率為20％，在臨床報告上面的發(fā)生率是4％~11％之間，并且患有子宮肌瘤的患者通常因為沒有癥狀以及肌瘤較小等原因而不能夠被及時的發(fā)現(xiàn)。1.1病理。子宮肌瘤大小不等，多少不一。可為單個球形實性腫塊或多個散在性分布。小者僅為數(shù)毫米直徑，最常見如雞卵或鵝卵大小，一般不超過兒頭大小。1.2臨床表現(xiàn)。婦女在患有子宮肌瘤的時候部分的患者會出現(xiàn)月經(jīng)過多以及繼發(fā)性的貧血，但是大部分的子宮肌瘤并未出現(xiàn)明顯的癥狀。目前出現(xiàn)以下癥狀的可能會患有子宮肌瘤：（1）月經(jīng)增多。在黏膜下或者是肌壁之間出現(xiàn)子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)多為經(jīng)期延長、月經(jīng)過多或者是不規(guī)則的陰道流血，出現(xiàn)這種癥狀的主要原因就是在患有子宮肌瘤的時候，子宮的內(nèi)膜面積突然增大，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的現(xiàn)象。從而妨礙到子宮的正常收縮，導(dǎo)致內(nèi)膜充血；（2）下腹有包塊。在患有子宮肌瘤的患者，當(dāng)漿膜下或者是壁間肌瘤增大，甚至已經(jīng)超過了盆腔的時候，下腹部就會出現(xiàn)包塊的現(xiàn)象，在這樣的情況下就要及時的就診；（3）壓迫癥狀。若肌瘤位于在宮體下部和宮頸的肌瘤處，那么就會對盆腔組織和神經(jīng)造成一定的壓迫，從而引發(fā)腰腹酸痛和下腹墜痛的現(xiàn)象，還有一種情況就是肌瘤向前或是向后生長的話，那么膀胱和尿道與直腸會受到一定的壓迫，出現(xiàn)排泄困難的現(xiàn)象。疼痛。其實在患有子宮肌瘤的患者當(dāng)中，疼痛的現(xiàn)象是較為少見的。通常在患有子宮肌瘤的時候，盆腔神經(jīng)可能會因為受到肌瘤的壓迫而出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象，還有就是帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況，還有就是會出現(xiàn)痛經(jīng)的現(xiàn)象。在妊娠期間肌瘤紅色變性和感染以及帶蒂的漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)的現(xiàn)象的時候，也會出現(xiàn)疼痛感較強的腹痛；（4）肌瘤對分娩和妊娠的影響。若是出現(xiàn)子宮角的壁間出肌瘤壓迫輸卵管質(zhì)部和黏膜下肌瘤的情況，子宮內(nèi)膜就會受到感染，這種情況會引起肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生，從而導(dǎo)致不孕，若是漿膜下肌瘤就不會出現(xiàn)不孕的現(xiàn)象。

2研究資料與研究方法

【摘要】目的探討氣管插管腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）靶控丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡手術(shù)患兒血流動力學(xué)及躁動的影響。方法選擇2018年10月—2020年10月于運城同德醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的患兒82例，按隨機數(shù)字表法將其分為2組各41例。對照組采用丙泊酚靜脈注射全麻，觀察組采用氣管插管BIS靶控丙泊酚靜脈麻醉，比較2組血流動力學(xué)、躁動情況、蘇醒時間及不良反應(yīng)。結(jié)果2組T0、T1、T2時血氧飽和度（SpO2）及T0時心率（HR）水平比較，無明顯差異（P>0.05）；觀察組T1、T2時HR[（97.24±9.31）次/min、（95.38±6.27）次/min]高于對照組[（90.74±8.25）次/min、（90.34±12.10）次/min]，有明顯差異（P<0.05）；觀察組蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評分（1.26±0.39）分及不良反應(yīng)總發(fā)生率（4.88%），低于對照組的（2.67±0.81）分、19.51%；蘇醒時間（3.24±0.86）min，短于對照組的（6.92±1.10）min，有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論小兒腹腔鏡手術(shù)中采用氣管插管BIS靶控丙泊酚靜脈麻醉有利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少躁動發(fā)生率，患兒術(shù)后蘇醒快速，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù)；氣管插管；腦電雙頻譜指數(shù)

丙泊酚靜脈麻醉血流動力學(xué)躁動靜脈全麻為小兒腹腔鏡手術(shù)中常用方法，丙泊酚作為短效麻醉藥，具有良好的可控性，但由于無法實時監(jiān)測血藥濃度且存在較大的個體差異，若僅僅依據(jù)麻醉醫(yī)師的判定給藥，存在一定的盲目性[1]。BIS靶控裝置有利于對麻醉深度進(jìn)行有效控制，提供個體化的麻醉深度，以改善由于麻醉過淺或過深所致的疼痛恐懼及嗜睡等現(xiàn)象，提升麻醉效果[2，3]。本研究探討了氣管插管BIS靶控丙泊酚靜脈麻醉對腹腔鏡手術(shù)患兒血流動力學(xué)及躁動的影響，以優(yōu)化小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉方案，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2018年10月—2020年10月于運城同德醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的患兒82例，按隨機數(shù)字表法將其分為2組，各41例，研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組：男22例，女19例；年齡2~12歲，平均年齡（7.34±1.05）歲；手術(shù)類型：疝修補15例、闌尾切除26例；體重11~39kg，平均（22.08±1.13）kg。對照組：男24例，女17例；年齡2~12歲，平均年齡（7.29±0.98）歲；手術(shù)類型：疝修補17例、闌尾切除24例；體重11~37kg，平均（22.15±1.10）kg。2組一般資料無明顯差異（P>0.05）。1.2入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬簽署知情同意書；②意識清晰，精神狀態(tài)良好；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫系統(tǒng)疾病；②存在過敏史；③嚴(yán)重肝腎功能損傷。1.3方法2組術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后完成靜脈通道的建立，監(jiān)測基礎(chǔ)生命體征。對照組采用丙泊酚靜脈注射全麻，以0.25%羅哌卡因0.5mL/kg行骶管阻滯，隨后將6~10mg/kg丙泊酚經(jīng)靜脈通道持續(xù)靜脈滴注，術(shù)畢丙泊酚停止用藥，采用1μg/kg芬太尼鎮(zhèn)痛。觀察組采用氣管插管BIS靶控丙泊酚靜脈麻醉，以2mg/kg丙泊酚、2μg/kg芬太尼、0.1mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)麻醉，氣管插管機械通氣，根據(jù)BIS反饋的信息對丙泊酚靶向輸注速度及劑量進(jìn)行控制，采用瑞芬太尼麻醉維持，控制BIS值在40~60，依據(jù)患兒實際情況添加0.05mg/kg維庫溴銨。1.4評價指標(biāo)①血流動力學(xué)：記錄2組麻醉前（T0）、插管即刻（T1）、術(shù)畢（T2）時SpO2、HR水平。②躁動：蘇醒即刻采用蘇醒期躁動（PAED）量表[4]評估，主要包括患兒知道自己所處的環(huán)境、行動帶有目的性、眼睛注視護(hù)理人員、無法被安撫、不安寧等方面，總分為20分，躁動程度與評分間呈正相關(guān)。③統(tǒng)計2組蘇醒時間。④不良反應(yīng)：嗜睡、嗆咳。1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

1教學(xué)過程

1.1課前準(zhǔn)備

安排學(xué)生查閱相關(guān)資料，觀看動物手術(shù)視頻；強化術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)基本操作訓(xùn)練；將手術(shù)步驟寫到黑板上或打印好提前發(fā)放給學(xué)生。

1.2分組

將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)45名學(xué)生分成9組，每組5人，分工協(xié)作，每組配發(fā)一只家兔。

1.3教學(xué)方法

摘要：［目的］合理地布置手術(shù)室兒童病人等候區(qū)空間。［方法］通過兒童心理學(xué)的概念解析，以兒童病人作為使用者的心理特征和生理需求進(jìn)行考慮，對手術(shù)室兒童病人等候區(qū)空間設(shè)計進(jìn)行研究，通過結(jié)合福州市第一醫(yī)院手術(shù)室兒童病人等候區(qū)設(shè)計實例進(jìn)行解析。［結(jié)果］兒童病人等候區(qū)空間設(shè)計必須契合兒童的心理需求，緩解患兒緊張不安的情緒；設(shè)計要遵守兒童心理特殊性原則、空間功能與性質(zhì)原則、重視舒適性和治愈效果原則、協(xié)調(diào)統(tǒng)一各元素原則；手術(shù)室兒童病人等候區(qū)設(shè)計要重視空間色彩設(shè)計、材料設(shè)計和人文關(guān)懷的注入。［結(jié)論］通過對醫(yī)院手術(shù)室患兒等候區(qū)的合理設(shè)計，不僅有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，且能讓患兒盡早康復(fù)。

關(guān)鍵詞：兒童；等候區(qū)；心理學(xué)；手術(shù)室

據(jù)全國第六次人口普查數(shù)據(jù)，中國0～14歲兒童占全國人口的16．60％，約為2．23億人［1］。作為社會上特殊的群體，他們代表著未來、代表著新的希望，具有變化快、可塑性大的特點。但兒童無論生理、心理承受能力相較成人有明顯差距［2］。隨著時代的發(fā)展，人們不僅關(guān)注兒童的生理方面，其心理層面也越發(fā)得到關(guān)注。醫(yī)院作為保障兒童健康發(fā)展重要載體，在兒童成長的經(jīng)歷上起到不可或缺的作用，為兒童的身心健康保駕護(hù)航。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，相較其他醫(yī)院部門手術(shù)室?guī)Ыo家屬或患兒的壓力較大，容易引發(fā)兒童脆弱的心靈產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，進(jìn)而有緊張、害怕等心理，甚至出現(xiàn)哭啼、抗拒等反應(yīng)［3］，導(dǎo)致手術(shù)的進(jìn)行遇到一定的阻礙，甚至影響手術(shù)的效果，因此手術(shù)室兒童病人等候區(qū)的設(shè)計勢在必行。1882年德國心理學(xué)家WilliamThierry．Preyer出版《兒童心理》［4］，為兒童心理學(xué)出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。21世紀(jì)以來，兒童心理學(xué)理論在很多領(lǐng)域得到了廣泛的推廣，從兒童教育方面［5－6］到身心健康［7］、保健［8］等為兒童的健康成長提供了心理方面的依據(jù)。現(xiàn)階段，對于手術(shù)室兒童病人等候區(qū)設(shè)置的研究較為少見，雖然許多醫(yī)院手術(shù)室開設(shè)了兒童病人等候區(qū)，但缺乏一定的理論和實踐基礎(chǔ)。兒童心理學(xué)就是研究兒童時期的心理發(fā)展特點和規(guī)律的學(xué)科［9］。本研究基于兒童心理學(xué)概念對手術(shù)室如何設(shè)置兒童病人等候區(qū)進(jìn)行解析，并總結(jié)出設(shè)置兒童病人等候區(qū)的作用和意義，以期為其他醫(yī)院手術(shù)室兒童病人等候區(qū)的設(shè)置提供實踐參考和理論指導(dǎo)。

1兒童心理學(xué)與等候區(qū)設(shè)計研究

1．1兒童心理學(xué)對等候區(qū)設(shè)計的影響。兒童病人等候區(qū)的功能不僅僅是滿足使用，還具有影響兒童的生理和心理的作用。研究表明，兒童所處的空間直接刺激到兒童的感知，因此在手術(shù)室兒童等候區(qū)的空間設(shè)計這一獨特的空間時要關(guān)注其心理及生理的發(fā)展。要根據(jù)患兒的生理、心理對其所在空間的需求對等候區(qū)進(jìn)行調(diào)整［10］。對于兒童來說，對手術(shù)室的第一印象在很大程度上決定了他之后的一系列情緒和表現(xiàn)，如果兒童病人等候區(qū)設(shè)計符合兒童的生理和心理的需要，就有利于手術(shù)室在兒童心中塑造出積極的形象。1．2兒童病人等候區(qū)的特殊性。1．2．1兒童的特殊認(rèn)知性。兒童時期對外界的一切事物都抱著強烈的好奇心，但卻沒有安全常識。此外，兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善。兒童心理發(fā)展不成熟，應(yīng)對心理壓力解決能力低下，在醫(yī)院容易引發(fā)悲觀消極的情緒［11］。因此，在手術(shù)室兒童病人等候區(qū)的設(shè)置中要根據(jù)兒童的特殊認(rèn)知性進(jìn)行空間設(shè)計，激發(fā)兒童積極情緒。1．2．2兒童的強烈依賴性由于兒童處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展育不完善的時期，身體機能仍未達(dá)到可以保護(hù)自己的水平，他們自己很難適應(yīng)環(huán)境的變化，出于保護(hù)自己的天性，會對于周圍環(huán)境和身邊的人產(chǎn)生依賴感，特別是熟悉的人或物有強烈的依賴性。兒童作為生活環(huán)境變化的反應(yīng)者，在應(yīng)對環(huán)境的變化和緩解或消除環(huán)境變化帶來的壓力，相較于成年人低很多。兒童沒有能力去預(yù)防和消除環(huán)境變化帶來的壓力，兒童只能被動地對這一變化做出反應(yīng)［12］。所以，大多數(shù)患兒在手術(shù)時由于人或物的陌生而產(chǎn)生不良的反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)悲觀情緒。1．2．3兒童的年齡特征。隨著兒童年齡增長，經(jīng)歷不同的事物可以有效地幫助兒童大腦內(nèi)神經(jīng)中樞系統(tǒng)間聯(lián)系，兒童以此不斷學(xué)到新的知識。對于兒童來說，外界的所有事物尤其新奇，也使得其成長速度極快［13］。隨著兒童生長發(fā)育，兒童的生理和心理都在發(fā)生變化，不同的空間尺度對兒童的心理會產(chǎn)生不同的影響。因此，兒童病人等候區(qū)的設(shè)計中應(yīng)根據(jù)兒童生理的和心理的特征，充分考慮兒童的空間尺度需求，針對不同年齡階段兒童設(shè)置等候區(qū)空間。1．3手術(shù)室兒童病人等候區(qū)空間設(shè)計原則。1．3．1符合兒童心理特殊性原則。在手術(shù)室兒童病人等候區(qū)的內(nèi)部空間設(shè)計時尤其需要關(guān)注兒童的感受。緊張、恐懼和不安的情緒，不僅會影響病情的好轉(zhuǎn)，還會直接影響到手術(shù)的順利進(jìn)行，影響患兒病情。所以，這也要求醫(yī)務(wù)工作者在工作期間要格外關(guān)注患兒的情緒，并對患兒消極反應(yīng)進(jìn)行疏導(dǎo)和緩解。在進(jìn)行手術(shù)室等候區(qū)空間設(shè)計時要努力為患兒營造符合兒童心理和生理需求的空間，使患兒在歡樂的感受下進(jìn)行治療［14］。1．3．2符合空間功能與性質(zhì)原則。在進(jìn)行手術(shù)室兒童病人等候區(qū)空間設(shè)計時要求平面布局、色彩設(shè)計及材料運用上符合兒童的心理和生理。所以，等候區(qū)空間設(shè)計要符合空間的功能需求和性質(zhì)。使得等候區(qū)在達(dá)到空間使用需求時也充分迎合了兒童病人對等候區(qū)空間的生理和心理需求［15］。1．3．3重視舒適性和治愈效果原則。有調(diào)査顯示：醫(yī)院手術(shù)室要注重手術(shù)室兒童病人等候區(qū)為兒童病人服務(wù)的硬件設(shè)施，此外也需要關(guān)注等候區(qū)在緩解、慰藉患兒心理軟件設(shè)施。手術(shù)室壓抑的空間會使兒童出現(xiàn)不良反應(yīng)，而等候區(qū)空間有緩解患兒緊張不安情緒的作用。因此，通過對手術(shù)室兒童病人等候區(qū)內(nèi)空間合理設(shè)計，營造一個讓患兒滿意的治愈空間，對患兒產(chǎn)生良好的康復(fù)效果。1．3．4協(xié)調(diào)統(tǒng)一各元素原則。手術(shù)室兒童病人等候區(qū)空間中的所有元素都是相互聯(lián)系的，需確保所有元素協(xié)調(diào)統(tǒng)一，手術(shù)室兒童病人等候區(qū)內(nèi)部空間設(shè)計，不可忽視每個元素的作用。色彩設(shè)計、材料設(shè)計同時也對平面布局有較大的影響，會直接影響兒童的心理感受。協(xié)調(diào)統(tǒng)一設(shè)計等候區(qū)中所有元素是手術(shù)室兒童病人等候區(qū)內(nèi)部空間設(shè)計中必不可少的方面，也是展現(xiàn)空間特質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)。

2手術(shù)室兒童病人等候區(qū)設(shè)計———以福州市第一醫(yī)院為例

1資料與方法

1.1一般資料手術(shù)室進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員138人，其中男12人，女126人；年齡18～24歲，平均22.5歲；本科4人，大專134人。1.2方法1.2.1培訓(xùn)內(nèi)容①手術(shù)室基礎(chǔ)理論篇：手術(shù)室組織結(jié)構(gòu)，潔凈手術(shù)部設(shè)計，消毒與滅菌，無菌技術(shù)原則和各種無菌技術(shù)操作等。②手術(shù)室護(hù)理實踐篇：電外科安全，腔鏡儀器的使用保養(yǎng)，手術(shù)室動力設(shè)備的使用，血液制品的安全操作，特殊感染手術(shù)的處理等，培訓(xùn)教材采用《手術(shù)室護(hù)理學(xué)》[10]。③手術(shù)室教學(xué)篇：幻燈片的制作，文獻(xiàn)檢索技巧，論文寫作技巧，講課技巧。④專題講座篇：手術(shù)室血源性職業(yè)暴露的預(yù)防及處理，口罩在醫(yī)療機構(gòu)中的正確選擇與應(yīng)用，手術(shù)室工作中的溝通技巧，手術(shù)室護(hù)士工作禮儀，Happylife等。⑤案例與前沿理論篇：手術(shù)室案例分析、讀書報告，以及評判性思維在手術(shù)室工作中的應(yīng)用。1.2.2培訓(xùn)方式①崗前理論培訓(xùn)。由1名帶教老師統(tǒng)一崗前理論培訓(xùn)：手術(shù)室護(hù)士工作流程；手術(shù)室洗手、巡回護(hù)士工作職責(zé)；手術(shù)室護(hù)士工作重點（手術(shù)患者安全核查、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、正確清點手術(shù)物品、正確留送標(biāo)本等）；手術(shù)室血源性職業(yè)暴露的預(yù)防及處理。②基礎(chǔ)理論培訓(xùn)。由護(hù)士長及其他具有中級以上職稱且經(jīng)試講等程序嚴(yán)格篩選后方可承擔(dān)授課任務(wù)。理論授課每月2次在手術(shù)室的學(xué)習(xí)室進(jìn)行，共計培訓(xùn)6個月。③案例病案培訓(xùn)。每周二晨讀，由每樓層的教學(xué)組長根據(jù)本樓層手術(shù)專業(yè)特色交流特別案例、意外事件、讀書報告、樓層精品課程等。培訓(xùn)形式：講授、演示、案例分析、病案討論、角色扮演等。1.2.3培訓(xùn)引導(dǎo)由護(hù)士長或帶教老師在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士每個月的反思日記建議中進(jìn)行引導(dǎo)，每月1次。第1個月：引導(dǎo)樹立正確的職業(yè)觀并堅持理論學(xué)習(xí)，將理論與實踐相結(jié)合。第2個月：引導(dǎo)閱讀相關(guān)專業(yè)手術(shù)配合的書籍，記錄工作筆記；重點做好洗手護(hù)士的工作外，協(xié)助巡回護(hù)士擺放各種手術(shù)體位，以及輸液、導(dǎo)尿等操作，逐步掌握手術(shù)室各項操作技能。第3個月：引導(dǎo)總結(jié)相關(guān)專業(yè)手術(shù)的配合特點，了解腔鏡器械的處理流程，了解手術(shù)準(zhǔn)備間的工作流程。第4個月：引導(dǎo)閱讀手術(shù)室工作中自我防護(hù)的研究進(jìn)展，加強手術(shù)室工作中的自我防護(hù)的依從性。第5個月：引導(dǎo)學(xué)習(xí)溝通技巧，加強護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通等。第6個月：引導(dǎo)學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索技巧等，為撰寫論文做準(zhǔn)備。1.3考評方法為實現(xiàn)畢業(yè)后無執(zhí)照護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)，保證培訓(xùn)質(zhì)量，我院參照衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》、《2007年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”醫(yī)院管理年活動方案》[11，12]文件精神制定了醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評價考核機制[3]。日常考核：①季度工作績效評價，每季度進(jìn)行1次自評及他評（由樓層負(fù)責(zé)人評價）。②日記考評。護(hù)生每月寫反思日記1篇（不小于800字），由指導(dǎo)老師評價后簽字，護(hù)理部定期抽查。綜合能力考核：綜合能力按優(yōu)、良、中、差考評。考評采取征求臨床帶教老師及醫(yī)生意見的形式，包括責(zé)任心、工作技能、人際溝通、操作考核及反思日記。輪轉(zhuǎn)出科理論考核：專科理論占70%，基礎(chǔ)理論占30%。

2結(jié)果

2.1完成培訓(xùn)情況順利完成手術(shù)室培訓(xùn)任務(wù)的學(xué)員共114人（82.61%）。在此期間，因工作需要中途轉(zhuǎn)入其他科室培訓(xùn)20人（14.49%），離職3人（2.17%），1人（0.72%）因不適應(yīng)手術(shù)室工作轉(zhuǎn)入病房。2.2培訓(xùn)效果通過培訓(xùn)，所有學(xué)員均取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，在專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)全面提高的基礎(chǔ)上達(dá)到了專業(yè)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，能夠勝任手術(shù)室專業(yè)護(hù)士崗位的護(hù)理工作。114人中有18人由護(hù)理大專升為護(hù)理本科，5人由護(hù)理中專升為護(hù)理大專。18人留本院手術(shù)室，能很好勝任工作，其余到本院病房工作，均受到科室好評。2.2.1綜合能力考核結(jié)果學(xué)員綜合能力考核優(yōu)秀者102人，優(yōu)良者12人。手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員和帶教老師認(rèn)為：護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)過半年培訓(xùn)后綜合素質(zhì)得到全面提高，有較強的獨立工作能力及良好的溝通能力。2.2.2輪轉(zhuǎn)出科理論考核結(jié)果本組學(xué)員出科理論考核分?jǐn)?shù)≥95分的優(yōu)秀者9人（7.9%），85～94分優(yōu)良者88人（77.2%），76～84合格者17人（14.9%），無不及格者。2.2.3季度工作績效自評他評結(jié)果季度工作績效考評主要從學(xué)員工作質(zhì)量、合作性、操作技能、責(zé)任性和出勤狀況等方面著手，分為優(yōu)秀、良好、合格與不合格。本輪學(xué)員培訓(xùn)績效考評每個項目分?jǐn)?shù)≥95分為優(yōu)秀，90～94分為良好，85～89分為合格，≤84分為不合格。在工作質(zhì)量、工作知識和技能、主動性、責(zé)任性、勤勉勤出4個方面，自評與他評結(jié)果相近，在合作性、創(chuàng)新方面，他評結(jié)果優(yōu)于自評結(jié)果。見表1。

3討論

在多元化方式的培訓(xùn)過程中，我們讓基礎(chǔ)理論、前沿理論融合到日常的護(hù)理實踐，注意調(diào)動學(xué)員的主動性、參與性、自律性和實用性，使培訓(xùn)收到了較好的效果。總結(jié)經(jīng)驗，主要體現(xiàn)在以下幾方面。3.1注重個體素質(zhì)的訓(xùn)練與培養(yǎng)學(xué)習(xí)“手術(shù)室護(hù)士工作禮儀”，達(dá)到個人的形體、心理、行為在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)活動中符合華西護(hù)士執(zhí)業(yè)服務(wù)禮儀及行為規(guī)范；學(xué)習(xí)“評判性思維在手術(shù)室工作中的應(yīng)用”，以培養(yǎng)學(xué)員的主動學(xué)習(xí)習(xí)慣，發(fā)揮主觀能動性，以進(jìn)一步提高評判性思維能力。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在臨床工作中要打破一貫的思維模式，開放思想，主動收集資料，尋求有效的信息，做出合理的護(hù)理決策。學(xué)習(xí)“happylife”，學(xué)會快樂工作、快樂生活，以積極健康的心態(tài)面對困境與挫折。因為“抱怨不會改變什么”，要感恩生活，在工作中形成“自覺自愿”。3.2重視職業(yè)暴露的預(yù)防手術(shù)科室是職業(yè)暴露的重點場所[13]，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員是醫(yī)務(wù)人員中技能、知識都相對薄弱的特殊群體，工作中發(fā)生職業(yè)傷害的危險性較大，加之基礎(chǔ)知識儲備不夠，臨床技術(shù)缺乏，工作經(jīng)驗和應(yīng)急能力差，面對多專業(yè)的手術(shù)、復(fù)雜的工作環(huán)境等，其職業(yè)暴露的自我防護(hù)意識及能力也很不足。因此，崗前培訓(xùn)時，帶教教師對血源性職業(yè)暴露的危害及各個操作環(huán)節(jié)發(fā)生的血源性職業(yè)暴露進(jìn)行案例警示，一方面提高他們的職業(yè)防護(hù)意識及技能，另一方面也體現(xiàn)其人文關(guān)懷。3.3開展晨讀有助于學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)及慎獨精神的培養(yǎng)晨讀是很好的一個學(xué)習(xí)交流平臺，老師們把工作中不良事件的案例拿出來一起剖析改進(jìn)，好的工作經(jīng)驗與護(hù)理新知共同分享，使學(xué)員在短時間內(nèi)吸收大量的手術(shù)室資訊，對提高知識儲備及理論聯(lián)系實際的能力。特別是晨讀中大量的意外案例分析對提高他們的工作嚴(yán)謹(jǐn)及慎獨精神、強化工作重點（如患者安全核查、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、正確清點手術(shù)物品、正確留送標(biāo)本等）有非常大的幫助。3.4反思日記引導(dǎo)作用較為重要手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員被分散于9個專業(yè)，每一帶教老師不可能完全掌握學(xué)員的思想動態(tài)，通過反思日記了解學(xué)員的所學(xué)所獲、需求及寫作能力，并結(jié)合其思想變化及專業(yè)手術(shù)特點進(jìn)行針對性的引導(dǎo)，不失為一種較好的培訓(xùn)方式。比如從反思日記看到學(xué)員普遍存在夜班工作壓力太大（涉及9個專業(yè)的手術(shù)），我們立即組織座談，講明重點掌握一個專科才能保證專科手術(shù)的配合質(zhì)量，由于培訓(xùn)時間太短，無法掌握9個專業(yè)的手術(shù)配合，夜班工作時，學(xué)員要主動告知夜班組長自己的規(guī)培專業(yè)，組長在安排上則優(yōu)先考慮做規(guī)培輪轉(zhuǎn)專業(yè)內(nèi)的手術(shù)；其次安排有專業(yè)經(jīng)驗的老師指導(dǎo)他們做其他專業(yè)的手術(shù)，及時解決學(xué)員的困惑。比如有1名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員由于完全無法適應(yīng)手術(shù)室工作節(jié)奏，在反思日記里表露出希望轉(zhuǎn)入病房工作的意愿，教學(xué)老師了解情況后及時報護(hù)理部予以了調(diào)整。綜上，通過手術(shù)室的規(guī)范培訓(xùn)與考核，學(xué)員掌握了手術(shù)室護(hù)理專科理論知識，職業(yè)素養(yǎng)和綜合能力大為提高，能夠勝任手術(shù)室護(hù)士崗位工作。可見多元化、多模式培訓(xùn)方式有助于手術(shù)室規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培養(yǎng)與成長，大型醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)一定要在普通理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行專科特色理論培訓(xùn)。

1臨床資料及方法

1．1一般資料：在2012年2月到2014年2月期間選取我院直腸癌患者70例，其中男性40例，女性30例，年齡最小的36歲，最大的75歲，平均年齡為（55．3±19．8）歲，將這些患者隨機分為實驗組和對照組。對所有患者進(jìn)行檢查，實驗組35例患者中乳頭狀腺癌患者9例，管狀腺癌患者19例，黏液腺癌患者7例，對照組35例患者中乳頭狀腺癌患者10例，管狀腺癌患者17例，黏液腺癌患者8例所有患者中不包括不適宜使用腹腔鏡手術(shù)治療的患者，比如：心臟或者呼吸功能不全、嚴(yán)重的肝功能不全、有出血傾向等。兩組患者在基本資料方面差異不明顯，具有可比性。

1．2方法：對照組采用常規(guī)外科手術(shù)方法。實驗組患者均采用腹腔鏡進(jìn)行直腸手術(shù)，選用的腹腔鏡系統(tǒng)為德國諾道夫和史托斯生產(chǎn)制造的，超聲刀選擇的是美國強生公司的GEN300，Ligasure組織閉合系統(tǒng)選自美國威力公司，手助器選擇的是藍(lán)蝶以及Hand－Port。主要手術(shù)方法如下：所有患者在術(shù)前12h對腸道進(jìn)行清潔處理，為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作，此外，所有儀器設(shè)備均經(jīng)過消毒，對患者實施全身麻醉，在腹壁合適的位置穿刺五個小孔，進(jìn)行常規(guī)的腹腔探查，確認(rèn)患者輸尿管的位置及其走勢。使用超聲刀有力降結(jié)腸愈合乙狀結(jié)腸，將輸尿管暴露出來，然后接著將腸系膜和周圍的一些血管、脂肪以及淋巴組織等。相應(yīng)的組織游離之后，用現(xiàn)行切割器高位切段腸系膜下血管，并進(jìn)一步沿著盆腔筋膜壁以及筋膜臟之間的疏松組織實施分離，分離過程中注意保護(hù)直腸系膜表面的完整性，避免對盆壁植物神經(jīng)叢以及盆筋膜壁層造成損傷，沿骶前間隙到達(dá)尾骨尖下方，將直腸骶骨筋膜切開，在肛尾帶附著處切斷直腸系膜，分離后可見肛提肌。然后切除腫瘤下端以遠(yuǎn)2cm直腸和5cm的直腸系膜，將檢查過程中的穿刺穿孔延長到5cm左右，并對切口位置放入無菌的塑膠袋實施保護(hù)，在直腸腫瘤切除中，腫瘤上緣的腸管不應(yīng)小于8－12cm，使用吻合器訂座對結(jié)腸近端進(jìn)行縫合處理，縫合后重建氣腹。在腹腔鏡的觀察下，將吻合器從肛門放入進(jìn)行對合訂座，保證了低位結(jié)直腸的吻合。

2結(jié)果

2．1腹腔鏡直腸手術(shù)解剖特點：在檢查中發(fā)現(xiàn)，輸尿管可以分為三段，分別是腹段、盆端以及壁內(nèi)段，在觀察過程中腹段位于腹膜的后方，在延伸到腰大肌前方開始下降，最后到達(dá)小骨盆上口處。左側(cè)的輸尿管跨過左髂總動脈末端進(jìn)入盆腔，右側(cè)的輸尿管跨過右髂外動脈起始部前方進(jìn)入盆腔。盆段一直向下延伸到腹膜的后方，在盆壁血管神經(jīng)表面繼續(xù)延伸，男性的輸尿管在和輸精管交叉后向前斜向穿過膀胱底部；女性的輸尿管在進(jìn)入盆腔之后從子宮頸兩側(cè)穿過到達(dá)膀胱底部；打開腹膜，男性表現(xiàn)為直腸膀胱隔，直腸上方主要是輸精管壺腹、精囊腺、膀胱，在往下就是前列腺；而女性則表現(xiàn)為直腸陰道隔，組織比較疏松，容易分隔。

2．2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者的治療的相關(guān)指標(biāo)比較見表1，從表中可以看出，使用腔鏡直腸手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，實驗組的相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組指標(biāo)（P＜0．05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。