【摘要】目的評價老年橈骨遠端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，分別為“T”形鎖定加壓鋼板內固定和手法復位石膏或夾板外固定。結果所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。按Dienst功能評估標準進行評定，“T”形鎖定加壓鋼板內固定組復位質量及功能恢復明顯優于保守治療組。結論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端粉碎性骨折具有內固定可靠、可早期功能鍛煉、并發癥少的特點，適合用于老年橈骨遠端粉碎性骨折。【關鍵詞】橈骨遠端；骨折固定術；鎖定加壓鋼板橈骨遠端骨折是老年人的常見骨折，常合并不同程度的骨質疏松［1］。手法復位石膏或夾板長時間外固定常引起腕關節僵硬、骨關節炎、頑固性腕痛等并發癥［2］。我們對2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate，TLCP)內固定和手法復位石膏或夾板外固定治療，比較兩者療效，從而為該類型骨折患者科學合理的治療提供依據，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例，男49例，女76例；平均71歲(61～82歲)。致傷原因：摔倒上肢撐地傷82例，交通傷39例，打擊傷4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就診順序，隨機將患者分為TLCP內固定組(A組)和手法復位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B組60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。1.2治療方法A組：患者仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，取橈骨遠端掌側入路，在掌長肌與正中神經之間進入，將正中神經牽向橈側以保護魚際感覺支和橈側腕屈肌及橈動脈，切開旋前方肌至橈骨掌側，切開關節囊，顯露橈腕關節面。直視下復位骨折，恢復橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定，骨缺損嚴重者置入人工骨。選擇長度合適的TLCP置入橈骨遠端掌側，距橈腕關節面近側2～3mm，透視明確骨折復位情況，序列打入鎖定螺釘。根據術中內固定牢固程度決定是否用石膏外固定，如需固定，時間不超過2周。術后常規給予抗感染、消腫治療，鼓勵患者行屈、伸指練習以利消腫，腕關節主動、被動活動相結合，循序漸進。B組：血腫內麻醉，X線透視下手法復位，術后石膏或夾板外固定，指導患者積極手指屈伸功能鍛煉，根據骨折愈合情況，4～6周拆除石膏或夾板，鼓勵患者積極行腕關節功能鍛煉。2結果本組125例患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。術后復查結果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征和正中神經炎等并發癥；B組8例發生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等［3］功能評估標準，A組優38例，良24例，可3例，優良率為95.39％；B組優13例，良25例，可14例，差8例，優良率為63.33％。3討論橈骨遠端骨折作為一種常見的骨折，治療方法很多，由于其骨折位置表淺，便于手法復位，因此對于大部分單純橈骨遠端骨折，我們仍要求行保守治療。隨著對腕部生物力學的深入研究，提高了對橈骨遠端骨折處理的認識，手術治療越來越受到重視［4］。國外學者主張切開復位內固定治療手法復位失敗的橈骨遠端骨折，甚至老年骨質疏松患者［5］。3.1橈骨遠端粉碎性骨折切開復位內固定的適應證橈骨遠端為松骨結構，大部分老年患者伴有中度至重度的骨質疏松癥，輕微外力即可造成嚴重粉碎性骨折，累及橈腕關節面。經關節壓縮小的骨塊用傳統牽引和手法復位技術難以奏效，這是因為此骨塊沒有關節囊和韌帶附著，閉合復位韌帶的整復作用對它無效［6］，有時復位可以接受，但外固定又難以維持。切開復位內固定恢復了正常的關節結構，有利于早期功能鍛煉。總結本組經驗，我們認為開放復位內固定的手術適應證有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不穩定，外固定難以維持復位；b)局部軟組織損傷嚴重，腫脹明顯，石膏或夾板外固定需經常調整，容易導致再移位，而反復復位可加重損傷；c)橈骨莖突骨折，常難以復位；d)關節面的壓縮骨折，韌帶整復作用和手法復位常不能奏效；e)伴有神經、血管損傷者。3.2手術入路的選擇TLCP安放于掌側時不需預彎，由于掌側有旋前主肌覆蓋，與神經、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經和肌腱的可能。而置于背側時鋼板不服貼，需預彎，但預彎后鋼板上的螺紋常發生扭曲，使螺釘置入困難，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使對于背側不穩定的橈骨遠端骨折，有實驗證明掌側鎖定“T”形鋼板比背側非鎖定鋼板固定更牢靠［7］。我們認為除非背側移位不能復位者，均應選擇掌側入路。如存在背側移位不能復位者，采用背側入路時應注意：a)避免遠端螺釘打入關節；b)用背側支持帶筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間，以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側入路切開復位內固定，均取得了滿意的療效。3.3術中注意事項術中應強調無創操作、關節面解剖復位和骨折的堅強固定。手術在盡可能達到滿意復位和堅強固定的同時，要盡量保留骨折塊的血運，保護和修復橈腕關節囊，以免引起腕關節失穩。開放復位的主要目的是恢復關節面的平整，有作者報告橈骨遠端骨折關節面塌陷超過2mm以上時，100％患者發生創傷性骨關節炎的放射學改變，而關節面平整者發生率僅為11％。術中應注意骨折的固定強度，老年人往往伴有骨質疏松，骨折遠端盡量使用松質骨螺釘，必要時植骨，堅強固定可為早期關節功能鍛煉創造條件，如骨折固定不堅強，術后長時間外固定，則失去了手術的意義。3.4TLCP的特點TLCP的設計理念就是為了解決干骺端松質骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠端TLCP雖屬專為掌側設計，但亦可用于背側移位或粉碎的骨折［8］。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當于內固定支架，可有效防止骨折復位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護骨折端血運，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴重骨質疏松骨折，仍能獲得堅強的內固定［9］。姜保國等［10］報告LCP在橈骨遠端骨折中應用的遠期隨訪效果，優良率達到了100％3.5功能鍛煉老年橈骨遠端骨折患者大多數伴有中度至重度的骨質疏松，制動后將進一步加重骨質疏松，形成惡性循環，骨折解剖復位、堅強內固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性循環的重要治療措施。對于固定牢固的病例，術后即開始被動功能鍛煉，指導患者積極主動功能鍛煉，主動鍛煉與被動鍛煉相結合，須在醫師指導下循序漸進地進行。早期功能鍛煉可促進腫脹消退，加速骨折愈合，防止關節僵硬，降低了長時間固定而導致骨質疏松加劇的程度。總之，橈骨遠端TLCP具有可靠、退釘率低，并發癥少的優點，特別適合老年橈骨遠端粉碎性骨折的內固定，與手法復位石膏或夾板外固定保守治療相比較，在早期功能鍛煉、維持復位、功能恢復方面有著明顯的優勢。【參考文獻】［1］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等.中國人口狀況及原發性骨質疏松癥診斷標準和發生率［J］.中國骨質疏松雜志，2002，8(1)：17.［2］PrommersbergerKJ，FernandezDJ.Nonunionofdiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(419)：5156.［3］DienstM，WozasekGE，SeligsonD.Dynamicexternalfixationfordiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，1997，(338)：160171.［4］GaryA，GeogeH.Anterorandposteriormarginalfracturedislocat[1][2]ionofthedistalradius［J］.ClinOrthopRelatRes，1988，(23)：183186.［5］JupiterJB，RingD，WeitzelPP.Surgicaltreatmentofredisplacedfracturesofthedistalradiusinpatientsolderthan60years［J］.JHandSurg(Am)，2002，27(4)：714723.［6］ZanottiRM，LouisDS.Intraarticularfracturesofthedistalendoftheradiustreatedwithanadjustablefixatorsystem［J］.JHandSurg(Am)，1997，22(3)：428440.［7］LiporaceFA，GuptaS，JeongGK，etal.Abiomechanicalcomparisonofadorsal3.5mmTplateandavolarfixedangleplateinamodelofdorsallyunstabledistalradiusfracture［J］.JOrthopTrauma，2005，19(3)：187191.［8］MusgraveDS，IdlerRS.Volarfixationofdorsallydisplateddistalradiusfracturesusingthe2.4mmlockingcompressionplates［J］.JHandSurg(Am)，2005，30(4)：743749.［9］JorgeL，MiamiFL，DiegoL，etal.Volarfixaedangleplatefixationforunstagbledistalradiusfracturesinelderlypatient［J］.JHandSurg(Am)，2004，29(2)：96102.［10］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(10)：11181121.

【摘要】目的探討鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折的方法及療效。方法自2005年2月至2006年10月，使用鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折37例。結果所有患者獲得平均17.3個月(12～26個月)的隨訪，骨折全部愈合，愈合時間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據Neer評分標準評定肩關節功能，優21例，良13例，可3例，優良率達91.89％；以Jupiter肘關節評分系統評價肘關節功能，優18例，良15例，可4例，優良率達89.19％。無繼發骨折移位及內固定物失效或斷裂。3例術后出現一過性橈神經麻痹，3個月后癥狀完全消退。結論鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折可以提供堅強的固定，有助于早期功能鍛煉，是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內固定物。【關鍵詞】肱骨干粉碎骨折鎖定加壓鋼板骨折內固定術肱骨干粉碎骨折治療比較困難，傳統的鋼板很難適應骨干形狀，并且需做廣泛骨膜剝離，創傷大，破壞骨塊的血運，易造成骨折不愈合。近年來由于新型內固定材料在臨床的使用，手術技術的不斷提高，手術并發癥大大減少。自2005年2月至2006年10月，我科應用鎖定加壓鋼板(LockingCompressionPlate，LCP)內固定治療37例肱骨粉碎性骨折，取得了較好的療效，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組37例，男24例，女13例；年齡16～67歲，平均年齡為43歲。左側18例，右側19例。致傷原因：車禍傷21例，摔傷14例，砸傷2例。骨折分型：B1型15例，B2型10例，C1型7例，C3型5例。其中6例為開放性骨折(GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型2例)，11例同時合并其他部位骨折(同側股骨骨折2例，同側脛骨骨折3例，同側尺橈骨骨折3例，同側橈骨遠端骨折2例，顱骨骨折1例)。所有病例術前均無橈神經損傷，手術時間為受傷后平均7.3d(5～10d)。1.2手術方法患者仰臥，采用臂叢神經阻滯麻醉，先行手法間接復位。手法復位困難者采用有限切開復位，切口長度以能暴露骨折塊的遠近端為度，游離并保護橈神經。復位時盡量不游離骨塊，將較大骨塊用克氏針臨時固定或用螺釘固定于主骨上，將碎骨塊大體復位。透視確認復位滿意后，于肩峰前下5cm處作長約6cm的縱向切口，沿三角肌、頭靜脈外側、肱二頭肌內側分離至骨膜外，于鋼板遠端大致位置作長約5cm的切口向近側延伸，識別前臂外側皮神經及肌皮神經并加以保護后，將肱肌遠端1/3縱向劈開顯露肱骨，在兩切口間用骨膜剝離器于肱肌下做一骨膜外隧道，將合適長度LCP插入該骨膜外隧道。透視確認LCP位于肱骨前方后，將其通過兩根細的克氏針臨時固定，然后在導向裝置引導下固定鎖定螺釘。所有固定完成后經透視確認骨折復位和LCP位置滿意后，閉合切口，常規留置引流。1.3術后處理所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進行肩肘關節功能鍛煉。術后2、6、12、16周常規隨訪進行攝片及臨床體檢，根據X線及臨床體檢判定骨折愈合時間，末次隨訪根據Neer評分系統［1］及Jupiter［2］肘關節評分系統評價肩肘關節功能。2結果所有患者獲得平均17.3個月(12～26個月)的隨訪。37例患者骨折全部愈合，骨折愈合時間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據Neer評分系統評價術后肩關節功能，優21例，良13例，可3例，優良率達91.89％；根據Jupiter肘關節評分系統評價肘關節功能，優18例，良15例，可4例，優良率達89.19％。所有患者患肢力線均良好，無畸形愈合及內固定物失效或斷裂。3例術后出現一過性橈神經麻痹，3個月后癥狀完全消退。3討論肱骨干粉碎骨折治療方法的選擇一直存在爭議，隨著骨折粉碎程度的增加，預后越差。由于解剖、生物力學及技術上的原因，髓內釘技術至今未普遍應用于肱骨干骨折的治療。文獻報道髓內釘治療肱骨干粉碎骨折的臨床結果有很大差異，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致的橈神經麻痹及肩肘關節功能障礙等并發癥發生率仍較高［3］。傳統的DCP和LCDCP在治療粉碎骨折時，由于螺釘把持力較差，容易出現固定不牢或失效。近年來，隨著骨科內固定器材的不斷改進，骨折內固定觀念也逐漸發生改變，在微創原則基礎上發展起來的生物學固定技術逐漸在肱骨干粉碎性骨折中得到應用。鎖定鋼板的設計完全遵循了生物學內固定的原則，通過間接方法實現骨折復位，將鋼板通過肌下隧道插入，橋接固定骨折端，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，有效地保護了骨折端血供，即使是骨折粉碎嚴重的患者同樣固定可靠，這對于骨折愈合非常重要［4］。LCP作為一個內支架，可以保持骨與鋼板間存在一定的間隙，因而保護了骨折愈合的生物學環境，這使得LCP更適合于肱骨干粉碎骨折的治療［5］。在本組研究中，由于LCP提供了可靠的固定，所有患者未發生畸形愈合，均獲得骨性愈合，無繼發移位及植入物相關并發癥發生，取得了滿意療效。在手術操作中由于LCP復位作用有限，因此骨折的間接復位最好在鋼板插入前完成。我們的經驗是先行手法間接復位，手法復位困難者采用有限切開復位，游離并保護橈神經，復位時盡量不游離骨塊。B型骨折用克氏針臨時固定骨塊與兩端主骨，C型骨折先將較大骨塊用克氏針臨時固定于兩端主骨上，將碎骨塊大體復位，然后再插入LCP。雖然進行了成功的手術治療，但術后肩、肘關節的活動仍將受到一定影響［6］。因此對肱骨干粉碎骨折的治療，在強調穩定固定的同時還應盡早指導患者對鄰近關節進行功能鍛煉。雖然本組研究表明，LCP是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內固定物，但由于我們使用這種方法時間不長，病例數有限，遠期療效有待進一步隨訪觀察。【參考文獻】［1］NeerCS.Displacedproximalhumeralfracture.IClassificationandevaluation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗［2］JupiterJB，NeffU，HolzachP，etal.Intercondylarfractureofthehumerus：anoperativeapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(2)：226239.〖1〗［3］匡勇，侯春林.交鎖髓內釘在治療肱骨干骨折中對肩關節功能的影響［J］.骨與關節損傷雜志，2000，15(2)：102103.〖1〗［4］羅從風，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創固定治療肱骨干骨折的初步報告［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(11)：10051009.〖1〗［5］RingD，KloenP，KadzielskiJ，eta1.Lockingcompressionplatesforosteoporoticnonunionsofthediaphysealhumerus［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(425)：50.〖1〗［6］彭海洲，劉明禮，羅睿，等.髓內釘與鋼板治療肱骨干骨折79例療效比較［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(12)：795797

【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定。結果35例均獲得隨訪(9～14個月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時間為2.8個月。無一例內固定松動或肱骨頭壞死。按Neer評分：優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。結論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡單，內固定堅強，效果滿意。【關鍵詞】肱骨骨折鋼板內固定肱骨近端骨折是一種常見損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大旋轉和移位，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，通常需作內固定。傳統的內固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關節脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位LPHP內固定。受傷至手術時間2～18d，平均6.5d。1.2手術方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進行手術。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關節脫位者予復位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護關節囊及肩袖組織血運，復位骨折后以克氏針臨時固定。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝后1cm處，鋼板近端安裝導向器，在其引導下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據術中情況，可使用拉力螺釘進行骨折的間接復位或使用標準螺釘完成動力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術中情況以自體骨或人工骨植骨，修復關節囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關節活動良好后放置引流，關閉切口。1.3術后處理術后常規應用抗生素3d，12～14d拆線。術后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術后第1天即開始肩關節擺動鍛煉，2周行肩關節上舉鍛煉。術后4周起，視骨痂生長情況逐步開始主動功能鍛煉，加強前屈、外旋、內旋、內收鍛煉。術后每月攝片復查，直至骨折愈合。2結果本組35例均獲得隨訪，隨訪時間9～14個月，平均11.5個月。全部病例均一期愈合，無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內固定松動折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時愈合，平均愈合時間2.8個月。采用Neer評分［3］，優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進行肩關節功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大移位和旋轉，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關節的功能鍛煉，而導致肩關節僵硬、長期疼痛、繼發性腋神經損害、廢用性骨質疏松、廢用性肌萎縮等并發癥，尤其是中老年人，保守治療對功能的完全恢復較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術治療已成為共識。由于肩關節粘連是肱骨近端骨折治療最易發生的并發癥，所以肩關節術后的早期功能鍛煉對于治療的預后至關重要。因此，手術治療肱骨近端骨折的目的是爭取骨折的解剖復位和堅強的內固定，以期肩關節早期活動，從而最大程度的恢復肩關節功能。肱骨近端骨折治療內固定方法較多，以往常用的內固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點，這主要與內固定強度差、手術損傷大、復位欠佳、內固定位置不當、內固定不牢靠、術后關節制動時間過長等有關［4］。LPHP的出現改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無合適內固定物的局面。LPHP的優點主要有：a)改變了接骨板的生物力學特征，通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘一體化，實際上可理解成是一個內固定支架［5，6］。通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘形成一個整體，可防止螺釘退出、內固定松動；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側骨皮質具有穩定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設計，提高了內固定物抗拔出力，對骨折端產生了良好的穩定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴重和骨質疏松患者。b)LPHP改變了傳統鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護了骨膜和骨的血液供應［7］。c)根據術中需要，可以使用標準螺釘完成動力加壓固定，或使用鎖定螺釘達到穩定的成角固定；術中還可以使用拉力螺釘技術進行骨折的間接復位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關節囊及肩袖損傷修復。e)由于其內固定可靠，肩關節可進行早期主動功能鍛煉，使肌肉骨骼復合體得到應有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關節腫脹、僵硬、運動功能障礙等并發癥的發生。術中及術后需注意的一些問題：a)正確使用導向器，確保螺釘鎖定準確無誤，才能充分發揮接骨板與螺釘鎖定結構的優勢，否則鎖定結構作用失效，可能出現螺釘松動；b)接骨板放置于肱骨大結節頂點下0.5cm、結節間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發生；c)伴有大、小結節骨折者，一定要將其復位固定。對有關節囊或肩袖損傷者，需妥善修復，才能維持肩關節的穩定性，有利于早期功能鍛煉；d)對于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質疏松患者局部有骨缺損，術中需適當植骨，以增強螺釘的把持力；e)術中應用C型臂X線機透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關節面；f)術后放置負壓引流，避免因關節腔積血、感染而致關節粘連、僵硬；g)術后最重要的問題是肩關節的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對肩關節功能的恢復起著至關重要的作用。由于LPHP具有堅強穩定的結構，使肩關節的早期功能鍛煉成為可能。因此，術后督促病人進行早期的肩關節功能鍛煉和按時的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環節。總之，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡單，內固定堅強，可早期行肩關節功能鍛煉，療效滿意。【參考文獻】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復旦學報(醫學版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規手術治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.

【摘要】目的探討應用關節鏡技術加微創鎖定加壓鋼板方法治療膝關節周圍骨折的療效。方法2006年8月至今采用關節鏡監視下骨折復位加微創鎖定加壓鋼板治療膝關節周圍骨折患者18例。男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，對膝關節功能療效按Lysholm評分表評估，得出優、良、中、差的例數及優良率。結果所有患者均無明顯手術并發癥，按Lysholm評分表評估膝關節功能，優15例、良2例、中1例，優良率94.4％。結論對于膝關節周圍骨折患者，關節鏡技術是一項有效的輔助治療手段，加上微創技術與鎖定加壓鋼板固定，膝關節周圍骨折患者的治療可以達到滿意的療效。【關鍵詞】膝關節周圍骨折；關節鏡；微創技術；鎖定加壓鋼板TreatingFracturesAroundtheKneewithArthroscopeTechnologyPlusFixingCompressedSteelPlatebyMicrowoundFANZhongming，CAOYang，WUZan，etal(DepartmentofOrthopaedics，TheShibeiHospital，Shanghai200435，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatetheapplicationoftreatingfracturesaroundthekneewitharthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincision.MethodsFromAugust2006，treatingfracturesaroundthekneebymeansofthefracturereplaceunderthemonitoringofarthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincisionin18cases.11casesofmaleand7femalepatients；aged32to83yearsoldwithanaverageageof63.3.Injuryreasons：fivecasesbytrafficaccident，fourcasesbythedropfromheight，sevencasesbylosingtheirbalance，twocasesbyotherreason.Allareclosedtypefractures.Tibialplatformfractureof16cases，thetypeaccordingtoSchatzker：sevencasesoffracturetypeⅠ，fourcasesoffracturetypeⅡ，fivecasesoffracturetypeⅢ，twocasesofdistalfemurfractures，allarecondylarfracture.18patientshavefollowupsurveywithcarryingontherecordandstatisticsoftheirshortandlongtermcomplications.Evaluatingthetreatmenteffecttotheknee′sfunctionaccordingtoLysholmchartandobtainingthecasesofexcellent，good，medium，badandtherateoffineness.ResultsAllthepatientshadnosignificantpostoperativecomplications.Evaluatingtheknee′sfunctioninshortandlongtermaccordingtoLysholmchart：excellentin15case，goodin2cases，mediuminonecase，finerateis94.4％.ConclusionForthepatientswithfracturesaroundtheknee，arthroscopictechniqueisaneffectiveauxiliarytreatmentmethod，plusingmicrowoundtechnologyandfixingcompressedsteelplate，patients′fracturesaroundthekneecanbetreatedwithsatisfactoryresults.Keyword：fracturesaroundtheknee；arthroscope；microincisiontechnology；fixingcompressedsteelplate伴隨著工業、建筑業和交通運輸業的迅速發展，由工傷、交通事故等造成的創傷，尤其是膝關節周圍骨折(包括股骨遠端與脛骨近端骨折)的發生率在臨床上明顯增多。膝關節周圍骨折，尤其是復雜性骨折，多伴有關節軟骨、韌帶及半月板等的損傷，同時膝關節周圍骨折大多是直接暴力所致，局部軟組織損傷嚴重，是創傷骨科的一個難點［1］。我科于2006年8月以來采用關節鏡監視下骨折復位加微創鎖定加壓鋼板治療膝關節周圍骨折患者18例，臨床觀察及隨診結果滿意，現報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。傷后至手術時間最短4h，最長10d，平均5.8d。1.2內固定材料本組18例，其中8例采用微創穩定系統(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，與傳統加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，是本內固定系統的典型設計。10例采用國產重建鎖定鋼板，其設計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋。1.3手術方法術中根據病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥在骨科手術床上。先沖洗關節內血塊及細小骨折碎屑，然后進行關節內檢查，判定關節內結構損傷情況。本組病例中2例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折，有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折，在關節鏡下復位，用絲線捆綁后，經隧道固定在脛骨結節內側；損傷半月板根據情況行部分或次全切除。進一步清理關節，然后在關節鏡監視下行骨折復位，使用微創經皮接骨板技術(minimalinvasiveplateosteosytheses，MIPO)將鎖定鋼板插入并安置固定，必要時植骨。經C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意，認真止血及分層縫合切口。1.3.1SchatzkerⅠ型骨折麻醉完成后，常規消毒，鋪巾，驅血后上止血帶，常規膝前內側和前外側人路進人關節鏡和器械，關節內灌注液不用水泵而靠重力注人，以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關節內軟骨、韌帶結構及半月板損傷情況，先行處理好。沖洗血凝塊和關節內碎屑后進一步檢查骨折處移位情況，是否有半月板嵌人。如鏡下發現關節面不能通過手法復位，可于脛骨結節外側2cm處作5cm切口，將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥，解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出，內翻膝關節以復位骨折塊。抽出骨膜剝離器，由外向內平行關節面打入2～3枚克氏針臨時固定，經C型臂X線機透視證實骨折復位滿意，由脛骨結節外側切口處使用MIPO技術將鎖定加壓鋼板插入并安置固定，再次經C型臂X線機透視證實骨折復位與固定滿意，拔出臨時固定克氏針。1.3.2SchatzkerⅡ型骨折關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。另于脛骨結節外側2cm作5cm切口，撬開骨折間隙，于關節鏡監視下復位塌陷的關節內骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復位外側骨塊，平行關節面打入2～3枚克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側骨塊復位，則可先復位外側骨塊，以復位鉗臨時固定，另開骨窗以植骨，然后再行固定。1.3.3SchatzkerⅢ型骨折關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。在脛骨結節外側2cm作5cm切口，剝離骨膜，關節鏡監視下于此處向塌陷的關節面中央打入克氏針，針尖露出關節面0.5cm，用直徑6mm空心鉆擴大克氏針入口處骨窗，根據塌陷關節面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復位關節面，拔出克氏針，以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植人骨缺損處，用頂棒打實，再用皮質骨覆蓋骨窗。于關節面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定，鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。1.3.4股骨遠端骨折本組僅包括單純股骨髁上骨折或股骨髁間骨折，關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。股骨髁間骨折首先整復好髁間關節面的平整，于關節面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定；股骨髁上骨折在C型臂X線機透視下骨折復位并用2枚克氏針交叉臨時固定，注意勿損傷神經與血管。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。對于復雜的股骨遠端骨折建議還是切開手術。1.4術后處理術后預防性抗感染和抗血栓治療。術后24h床上伸屈患膝、踝關節功能鍛煉，術后72h可讓患者采用半臥位，根據骨折類型、術后骨折的穩定性、有無骨質疏松以及術后X線片的情況決定何時部分或完全負重。對穩定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨折固定牢固、內植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩定骨折或骨質疏松者先在不負重狀態下功能鍛煉，根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負重，逐漸過渡到全部負重。2結果本組18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，對膝關節功能療效按Lysholm評分表評估(包括術后疼痛、行走能力、伸膝情況、關節活動度及穩定性)。所有患者均無明顯手術并發癥，按Lysholm評分表評估近遠期膝關節功能，優15例、良2例、中1例，優良率94.4％。典型病例：沈某，女，51歲，脛骨平臺SohatrkerⅠ型骨折(見圖1～6)。3討論3.1膝關節周圍骨折的臨床研究現狀脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型，如果不能良好的診治可造成嚴重的后果，乃至肢體殘疾等嚴重后遺癥［2］。對于有移位和關節面塌陷的脛骨平臺骨折目前以切開復位內固定為主要治療方法。常規切開手術的膝前方人路必須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關節面，這勢必加重關節內結構的損傷，延長術后恢復的時間。因此療效難盡人意，易導致畸形愈合、骨不連、關節僵硬及感染等并發癥的發生［3］。3.2微創概念和技術的發展在過去20年中，骨折治療最重大的進展之一是“生物學固定技術”概念的提倡［4］。隨著生物力學研究的逐步深入，對膝關節周圍關節內和干骺端骨折的治療從機械固定模式轉移到生物固定模式，不再強調骨片間加壓和骨折堅強固定，轉而力求間接復位，恢復長骨的長度軸線排列和旋轉對位，提供相對穩定的固定方式，其中心是保護骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學環境［5］。為此，微創的概念和技術應運而生，成為目前骨折治療的重要原則和手段。3.3關節鏡技術的應用和優點關節鏡輔助下完成股骨髁間及脛骨平臺骨折復位與固定，一改傳統關節內骨折切開復位內固定的手術方法。關節鏡作為一種微創技術在股骨周圍骨折中應用具有明顯的優點，即發現關節內結構的病變并作出相應處理。關節鏡對關節內的檢查較切開手術更為全面、細致。對于伴隨的半月板、韌帶及軟骨等結構的損傷能在不加重創傷的基礎上進行清創、修復及半月板部分切除等手術。關節鏡對骨折塊和關節面復位情況的監測也較傳統方法更為直接，無須切開關節囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細程度遠較關節切開時高［6］。由于對關節內結構的破壞較小，術后的疼痛也較輕，具有微創切口、創傷小、出血少、圍手術期疼痛輕、住院時間短、術后康復快等優點，體現了“微創手術”的精髓［7］。3.4微創穩定系統特點和優點為了適應用于治療骨折的微創技術，用于固定骨折的內植入物也不斷得到改良、改進和更新。鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate，LCP)的研發及其在臨床的成功應用，大大提高了骨折內固定的穩定性，有力地促進了骨折的愈合，同時為骨質疏松性骨折的固定提供了一個可靠的固定方法［8］。它一改普通接骨板通過加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘的頭部和鋼板的螺孔之間設計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板渾為一體，為骨折提供很好的角穩定性，其作用猶如安置在體內的固定支架。鎖定接骨板只要求貼近骨面，可以不與骨骼接觸，因此不需要嚴格塑型，安置時不必剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血管的破壞，達到保護骨骼血運的目的。LISS是一種新型的鋼板螺釘系統，20世紀90年代由Frigg等研制并報告，是AO組織為MIPO技術設計開發的內置鋼板螺釘內固定系統［9］，屬于鎖定加壓鋼板。與傳統加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時，鋼板和螺紋之間通過螺紋進行了固定。固定后，鋼板可不貼服在骨表面，螺釘和鋼板之間連接鎖定成整體，螺釘和鋼板之間不會產生晃動，其固定形式相當與內置的外固定架，所以LISS又有鎖定內固定架之稱。LISS鋼板是解剖型設計，每個固定部位有其相應使用的鋼板。目前股骨遠端鋼板和脛骨近端外側鋼板兩系統應用較為成熟［10］。LISS結合了生物固定與自鎖內固定兩種概念，是預塑形鋼板與自鎖螺釘的有機結合。通過設計的改進，LISS產生了如下四大特點：a)固定鋼板的解剖型設計，使鋼板與固定骨表面形態一致，術中固定時不必再進行鋼板的塑形和預彎。同時鋼板形態本身也可作為骨折復位的參考標志；b)在鋼板固定后由于鋼板與螺絲釘之間角度的固定，對骨折端內外翻的穩定作用增加；c)由于鋼板螺釘的鎖定機制，螺釘的松動機會大大降低；d)由于采用經皮固定技術及固定鋼板與骨表面存在固定空隙，對骨折端的血供干擾小，降低了手術創傷，減少了需要植骨概率［11］。因而，LISS鋼板達到了兩大基本優點：a)遠端鎖定裝置提供了更好的固定及遠端骨折塊的復位，特別用于骨質疏松患者及遠端骨折塊較短的情況；b)固定物經皮置于肌肉下，不要大范圍的剝離軟組織與骨膜，減少了并發癥及感染發生的概率［12］。3.5可能出現的問題和注意事項最初關節鏡技術主要應用在較為簡單的單純劈裂骨折病人(SchatzkerⅠ型)。隨著經驗的積累，目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但對于復雜性股骨髁間及脛骨平臺骨折，即高能量損傷引起的骨折一般不適合應用關節鏡技術。由于這類損傷通常引起肢體的嚴重腫脹，而關節鏡術中的灌注液可能順骨折間隙流人小腿組織間隙，從而更加重肢體腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征，所以術中避免使用灌注泵，減小了骨筋膜室綜合征發生的可能。從手術時間和手術費用的角度來看，比傳統的方法不占優勢，因為關節鏡技術本身是操作精細，不是追求操作速度。另外國人盤狀半月板的出現率極高，常常妨礙了對脛骨平臺的觀察，要更好的顯露脛骨平臺，須先行盤狀半月板的次全切除。加之，鎖定加壓鋼板較傳統的鋼板貴，也加重了患者的費用。然而盡管采用該手術技術治療比普通治療方法所需手術時間一般要長，手術費用增加，但從為患者提供最佳治療手段這一角度來說，該技術的應用是有價值的。綜上所述，該手術方法是基于微創技術和生物力學固定理念，將關節鏡技術與微創技術及鎖定加壓鋼板有機的、緊密結合起來用于膝關節周圍骨折的治療，以期最大程度的恢復膝關節功能。旨在臨床上探究一種療效更好、后遺癥與并發癥更少的手術方式，為膝關節周圍骨折的臨床治療提供了一種新的途徑及方法。【參考文獻】［1］趙劉軍，徐榮明，朱文杰，等.膝關節周圍C型骨折的治療策略［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(9)：588589.［2］王琦，蔣篧.老年脛骨外側平臺骨折的關節鏡下治療［J］.上海第二醫科大學學報，2003，23(3)：248250.［3］王秋根，譚瑞星.微創內固定系統在膝關節周圍骨折治療中的應用［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(4)：252254.［4］RuediTP，MurphyWM.AOPrinciplesoffracturemanagement［M］.Stuttgart：Thieme，2000：23.［5］羅從風，姜銳，曾炳芳.應用微創內固定系統治療脛骨近端骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(12)：11241127.［6］趙金忠，盛家根，蔣篧.關節鏡技術在脛骨外側平臺骨折治療中的應用［J］.實用骨科雜志，2000，6(3)：154156.［7］張長青，曾炳芳.微創技術與創傷骨科［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(4)：195196.［8］盛加根，羅從風，曾炳芳.掌側鎖定壓接骨板(LCP)治療橈骨遠端不穩定骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(7)：657659.［9］FriggR，A[1][2][3]ppenzesellerA，ChristensenR，etal.ThedevelopmentofthedistalfemurlessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：2431.［10］張力丹，王滿宜，賀良.應用AO微創穩定系統(Liss)治療膝關節周圍骨折［J］.創傷骨科論壇，2005，34(1)：1719.［11］朱獻忠，黃富國.LISS在脛骨平臺骨折中的應用［J］.華西醫學，2006，21(1)：203204.［12］KregorPJHughesJL，ColePA.FixationofdistalfemoralfracturesabovetotalkneearthroplastyutilizingtheLessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：6475.

1髖部骨質疏松骨折特點

股骨轉子間、股骨轉子下骨折是老年人髖部常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，特點是:常合并多種內科疾病和骨折并發癥。本組76例存在一種或多種合并癥，高達63%;多為低能損傷造成。本組中111例為跌倒所致，占92.5%，因此需加強對老年人群防跌倒宣教;骨質疏松骨折治療需兼顧局部進行骨折固定和全身抗骨質疏松治療;合并癥、骨折復位程度和鋼板位置常常影響臨床效果。治療需要注意以下幾點:積極治療各種內科合并癥和骨折并發癥，作好術前評估;盡早對骨質疏松進行藥物干預，還要避免影響骨折愈合;手術盡量采用微創，骨折盡量解剖或接近解剖復位，準確放置鋼板，穩定固定;早期功能鍛煉。

2股骨解剖學近端鎖定鋼板優勢

股骨近端解剖學鎖定鋼板具有角度穩定性，置于股骨近端張力側，構成穩定的架構固定骨折端，可有效防止復位丟失，有助于控制旋轉和防止股骨頭切割，微創操作盡量保護骨折端血運，不強求復位和固定后內側骨塊，適合治療骨質疏松骨折。生物力學研究顯示就固定強度而言，股骨鎖定鋼板優于DCS，與股骨角鋼板相當，但不如髓內釘。在軸向強度方面占優，但在抗旋轉及扭轉方面欠缺。近幾年出現的萬向鎖定鋼板，盡管生物力學與傳統單向鎖定鋼板近似，但鎖釘自由度會犧牲其承受負荷能力，也會影響螺釘整體拮抗負荷能力，甚至螺釘相互阻擋。

3適應證

目前認為股骨近端鎖定鋼板適應證包括:嚴重骨質疏松患者;股骨近端嚴重粉碎不穩定骨折，或伴有大轉子部冠狀及矢狀位劈裂骨折者;股骨近端骨折累及股骨干者;陳舊性骨折不易復位者;DHS或髓內固定手術失敗者;股骨近端髓腔狹窄或畸形不適宜髓內固定者。

【摘要】目的探討應用經皮微創技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法對22例各種類型脛骨骨折患者應用經皮微創技術非鎖定鋼板治療并分析療效。結果22例全部獲得隨訪，平均隨訪時間11.2個月，骨折均獲愈合。按JohnerWruhs評分法，優16例，良3例，中3例，差0例，優良率86.4％。結論經皮微創非鎖定鋼板治療脛骨骨折手術創傷小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物學固定原則。【關鍵詞】經皮微創鋼板；脛骨骨折；內固定2006年5月至2007年5月，采用經皮微創技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折22例，取得滿意效果，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病例22例，其中男13例，女9例；年齡20～62歲，平均37歲。交通傷14例，墜落傷2例，重物砸傷2例，生活致傷4例。閉合骨折14例，開放骨折8例(GustiloAnderson分類Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，ⅢA型1例)。左13例，右9例。按AO/ASIF分類A1型4例，A2型2例，A3型3例，B1型2例，B2型3例，B3型2例，C1型4例，C2型1例，C3型1例。脛骨上段骨折3例，中段骨折3例，下段骨折10例，遠端骨折6例。其中1例為閉合脛骨髓內釘失敗后改行經皮鋼板固定，3例一期植入自體髂骨，6例腓骨骨折同時予以切開復位內固定，1例合并膝關節脫位、上脛腓分離同時手術，2例合并后踝骨折予以閉合復位經皮克氏針固定。1.2手術方法采用持續硬膜外麻醉或持續性硬膜外＋腰麻(聯合麻醉)，不用止血帶，在C臂機透視下進行手法復位，主要目的是恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉畸形。如骨折累及關節面，應注意恢復關節面平整(見圖1～3)。如手法復位或維持骨折困難，必要時結合克氏針、點狀復位鉗經皮輔助復位或臨時固定，但其應避免影響鋼板置入。如同時合并腓骨骨折，必要時先行腓骨骨折切開復位內固定以恢復下肢長度。根據骨折位置選擇鋼板。一般上段骨折予以高爾夫形鋼板固定，中下段骨折予以脛骨LCDCP鋼板固定，下段及遠端骨折予以解剖形支持鋼板固定(見圖1～3)。根據X線片、C臂機透視決定選用鋼板長度、預彎弧度及入口處位置。根據骨折部位、類型及軟組織條件選用鋼板插入部位，可選用自近側向遠側或遠側向近側插入。一般采用內側小切口植入鋼板，入口處作長2～3cm左右縱行或弧形切口(見圖3)達骨膜外，于骨膜外深筋膜下潛行鈍性剝離形成隧道，插入預彎好的鋼板，入口處可擰入2枚或多枚螺釘(脛骨遠端或遠端解剖型鋼板)，于皮膚外選用相同型號鋼板作模板，根據模板上螺孔位置定位鋼板相應螺釘孔的位置，必要時可再結合細克氏針經皮刺入，進一步精確定位。于相對應位置處作0.3～1.0cm左右小切口(見圖4)，在導鉆及保護下鉆孔攻絲，每個切口可擰入1～2枚螺釘。必要時可采用前外側切口植入鋼板螺釘，但采用前外側置入鋼板時因局部肌肉組織較多，可于遠側作一3.0cm左右切口，一般可經此切口擰入3枚螺釘。術后不放引流，根據病情決定是否予以外固定。術后3～5d開始膝關節功能鍛煉。術后6周部分負重功能鍛煉。2結果術后所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均11.2個月。術中出血5～300mL，平均87mL，手術時間35～120min，平均68min。8例開放骨折除1例清創后5d手術，其余均急診徹底清創后內固定處理。14例閉合骨折8例急診手術，6例延期2～12d手術。術后均無切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。并發2例張力性水皰，1例足趾勒馬韁畸形，2例內踝上方切口處皮下有輕微鋼板碰撞痛。術后攝片了解骨折復位固定情況和以后每四周復查X線片，觀察患肢力線、骨痂形成、關節功能情況和臨床癥狀。X線片示骨痂出現時間為6～12周，平均9周。患側踝關節功能以JohnerWruhs評價法進行功能評價，優16例，良3例，可3例，優良率為86.36％。3討論微創接骨板技術(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)自1997年問世以來，以其創傷小，恢復快受到骨科醫師重視。目前MIPO已經發展演變為經皮微創接骨板技術(minimallyinvasiveplatepercutaneousosteosynthesis，MIPPO)，國外已開發微創內固定系統(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，廣泛運用于脛骨、股骨骨折［1，2］，但其價格昂貴，在基層醫院運用受限。傳統治療脛骨骨折軟組織剝離廣，皮膚壞死、感染及骨不連率高，目前較多已被髓內釘治療取代。微創經皮鋼板及帶鎖髓內釘都具有手術不剝離骨膜、減少骨折處血運干擾、創傷小的優點，但帶鎖髓內釘適合脛骨骨干及脛骨多段骨折，微創經皮鋼板對脛骨干干骺端骨折者都適合［3］，在處理脛骨近端及遠端骨折時顯示經皮鋼板治療的優勢。本組病例均采用國產非鎖定加壓或解剖型支持鋼板，運用經皮微創接骨板技術，符合BO原則。采用小切口于骨膜外插入鋼板并經皮螺釘固定，不強求骨折解剖復位，骨折固定的同時不損傷髓內及髓外血運，保留骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，并且符合美學觀點。因脛骨內側全長均位于皮下的解剖特點，局部軟組織覆蓋少，于切開復位時有較高的皮膚壞死率及內固定覆蓋困難原因，一般不選用。但微創經皮鋼板固定時因切口小，對皮膚血運干擾小，損傷輕，出血少，且易進行經皮螺釘固定，一般較多選用。如內側皮膚有損傷也可選用前外側固定。Forword［4］從肌下插入接骨板及經皮螺釘固定沒有產生血管損傷并發癥的實踐表明，從脛骨前外側經皮及肌下插入鋼板固定也是安全的。但是，采用前外側切口時因局部肌肉組織豐富，顯露及操作相對困難，并且容易引起肌肉組織損傷，因此，我們經皮插入鋼板后于其遠側相應螺孔處作一長約3cm切口，直視下進行操作，明顯縮短手術時間，一般經此切口可擰入3枚螺釘，已滿足固定要求。術中不強求骨折解剖復位，骨折處不切開，最大程度減少手術損傷，術中出血少，術后恢復快，感染率低，本組無一例發生骨不連及皮膚壞死。對鋼板的選擇我們盡量選用解剖型鋼板，一是因為解剖型鋼板形狀比較符合脛骨的解剖特點，有時可利用鋼板本身形狀通過螺釘提拉作用對骨折起到復位作用。二是由于解剖形鋼板相對薄，能減少因脛骨內側軟組織薄引起鋼板螺釘的碰撞痛。對某些類型骨折如使用解剖型或非解剖型鋼板，必要時仍需進行預彎，但因骨折端并未切開，不是直視下預彎鋼板，需借助X線片及C臂機透視來了解鋼板預彎情況。本組1例患者采用LCDCP鋼板固定，因鋼板預彎不夠，術中C臂機透視對位良好但因透視視野小未發現成角，術后攝片發現骨折向外成角6°，以后術后于手術室常規攝脛腓骨全長片以避免發生成角。目前許多研究認為，Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型開放骨折一期清創內固定穩定骨折能明顯減少感染發生。采用經皮微創非鎖定鋼板技術，因其切口小，對軟組織條件要求低，不需要延長原傷口，避免增加原傷口軟組織進一步損傷，降低感染率，在處理開放骨折時也顯示其優點。本組開放骨折中原傷口一般經清創后縫合，另作小切口植入非鎖定鋼板，植入鋼板時均避開傷口位置，必要時鋼板可置于傷口對側骨面，以保證內固定的軟組織安全覆蓋。本組病例中除1例切緣小許表皮壞死外，其余均安全愈合，切緣表皮壞死與手術中切口太小、在鉆孔攻絲及擰入螺釘時未注重保護引起挫傷切緣皮膚有關。有1例原傷口少量皮膚壞死經換藥后愈合。所有病例均未有感染病例發生。對于手術時機選擇，許多骨科醫師認為脛骨骨折選用鋼板內固定在患肢腫脹消退后再行手術治療，一般需要7～14d左右。采用經皮微創非鎖定鋼板治療，因其切口小，內固定容易覆蓋，對軟組織條件要求低，可早期行手術內固定治療。骨折早期得到了固定，能明顯加快肢體消腫，減輕痛苦，縮短病程及住院時間，減少治療費用。但是，對有早期骨筋膜室綜合征或疑似病例，仍建議患肢消退后再[1][2]手術治療，并嚴密觀測患肢情況，必要時切開減壓，不可勉強急診手術。術后仍需觀察患肢腫脹情況，并輔以抬高、患肢積極主動及被動活動。如果患肢腫脹明顯者，必要時可予以20％甘露醇、七葉皂甙等藥物脫水治療。本組有1例患者出現足趾勒馬韁畸形，與小腿砸傷后損傷肌腱及術后未積極鍛煉引起黏連有關，予以二期行屈趾肌腱黏連松解，效果良好。盡管采用經皮微創非鎖定鋼板技術治療脛骨骨折具有損傷輕及骨折愈合率高的優點，但是由于脛骨解剖特點，中下段骨折、嚴重粉碎骨折、骨缺損者仍有一定骨不連的發生率。為減少其發生，縮短骨折愈合時間，減少內固定疲勞斷裂，本組有3例采用了一期植骨。其中有2例為開放脛腓骨骨折，因伴有脛骨缺損，骨折處傷口污染輕，徹底清創后經原傷口植入自體骼骨，原傷口縫合。另有1例因脛骨中段、下段粉碎嚴重，采用經皮微創鋼板固定骨折，并糾正對線、長度及旋轉。但是經C臂機透視后發現骨折塊間有局部存在較大縫隙，遂于相對應鋼板螺釘孔處作1.5cm皮膚切口，經螺孔植入自體骼骨骨粒。此3例病例均順利愈合。使用微創經皮鋼板技術非鎖定鋼板治療脛骨骨折符合生物學原則，在開放及閉合脛骨骨折治療中能明顯減少感染及皮膚壞死率，具有損傷輕、術中出血少、術后恢復快、明顯縮短住院時間及治療費用的優點，取得良好的臨床效果，值得推廣。【參考文獻】［1］KrettekC，CerichT.Aminimallyinvasivemedialapproachforproximaltibalfracrtures［J］.Injury，2001，32(1)：413.［2］KrettekC，MullerM，MclauT.Evolutionofminimallyinvasiveplateosteosynthesis(MIPO)inthefemur［J］.Injury，2001，32(1)：413.［3］李增炎，馮和林，張英澤.脛腓骨骨折帶鎖髓內釘與微創經皮鋼板治療的比較［J］.醫師進修雜志，2005，28(24)：1.［4］ForwordKC.Conceptsofminimallyinvasiveplateosteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppll)：12.

摘要：采用微創內固定系統（LISS），利用間接復位技術，治療58例膝關節周圍骨折。術后隨訪3～20個月，58例均達到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。

關鍵詞：脛骨骨折；膝關節；內固定器

微創內固定系統（LISS）以它獨特的設計和方法，使生物固定技術應用于膝關節周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復位結合微創經皮鋼板固定法（MIPPO技術），治療58例膝關節周圍骨折，報道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

【摘要】目的探討SlimLoc頸前路鈦板系統在脊髓型頸椎病手術治療中的應用價值。方法對8例脊髓型頸椎病患者采用經頸前路減壓、植骨融合及SlimLoc鈦板系統內固定術。結果8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術后癥狀明顯緩解，術后6個月植骨融合率達到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂。結論脊髓型頸椎病采用前路減壓植骨融合，加用SlimLoc鈦板系統內固定，具有減壓徹底、植骨牢靠、顯著提高植骨融合率等優點，可獲得術后頸椎即刻穩定，操作簡便、安全，并發癥少。【關鍵詞】頸椎病；減壓；內固定術AnteriorCervicalDecompressionandFixatingwithSlimLocSystemforCervicalSpondyloticMyelopathyZHAOPinyi，WUYingyong，ZHAOGangshengetal(DepartmentofOrthopaedics，YiwuCentralHospitalinZhejiang，Yiwu322000，China)Abstract：ObjectiveTostudytheclinicaleffectofcervicalspondyloticmyelopathy(CSM)treatedwithdecompressionandSlimLocanteriorcervicalsystem.MethodsEightpatientswithCSMunderwentanteriordecompression，fusionandinternalfixationwithSlimLoc.ResultsAllFatientswerefollowedupfor7to12months(mean8months)，Neurologicaldeficitsweresignificantlyimproved.Astablebonyfusionaccordingtoradiologicalcriteriawasachievedinallcases6monthspostoperatively.Therewasnoimplantsbreakorloosening.ConclusionForpatientswithCSM，anteriordecompression，fusioninternalfixationwithSlimLocobtainimmediatestabilityofcervicalspineandahighrateofsuccessfulbonefusion.Theplatesystemcanaffordasafeandeffectiveanteriorcervicalstabilityforthefusionofbonegraft.SlimLocanteriorplateiseasytouse.Keywords：cervicalspondylotic；decompression；internalfixation頸椎前路鋼板國內自1996年開始報道應用于頸椎損傷以來［1］，目前逐漸用于頸椎退變性疾患及頸椎椎體腫瘤等。由于頸椎前路帶鎖鋼板可為植骨提供有效固定，植骨融合率明顯提高。脊髓型頸椎病(cervialspondyloticmyelopathy，CSM)是骨科常見病，頸椎前路帶鎖鋼板螺釘內固定技術近年來被廣泛地用于該疾病的治療，我院自2004年9月至2007年2月在頸椎前路手術中應用SlimLoc頸前路鈦板系統8例，取得滿意效果，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組8例，男性5例，女性3例；年齡41～71歲，平均58歲。患者均呈慢性發病，且進行性加重。病程1.5～7年，平均4年。病變累及1～3個節段。所有病例均經X線片、CT和MRI檢查。臨床上表現為進行性脊髓受損征象，以錐體束征為主，伴下肢乏力僵硬、行走不穩及胸腹束帶感等脊髓受壓癥狀。1.2內固定材料采用美國強生公司提供的頸前路SlimLoc鈦板系統。該鋼板是一種半剛性內固定系統，自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求。長度為22～47mm，寬8mm，厚2mm，螺釘有固定螺釘和鎖定螺釘。SlimLoc鈦板系統備有自攻螺釘，不需要攻絲。自攻螺釘整個螺釘均標色，容易識別。1.3手術方法患者仰臥，采用氣管內插管全身麻醉，肩下、頸后、頭下墊枕及頭圈，頭略后伸位(切勿過伸)。常規消毒、鋪巾，取頸前右側橫切口或胸鎖乳突肌內緣斜切口，沿血管鞘和內臟鞘之間進入達椎體前，雙側頸長肌內緣置1.5cm的定位針，C型臂X線機透視定位，顯露病變椎體，椎間盤及上下各一個節段的椎體。單間盤突出采用環鋸法切除間盤，相鄰兩間盤突出行椎體次全切除后，切除上、下間盤并對上、下椎體后緣潛式減壓，直到椎體后縱韌帶，若后縱韌帶增生或骨化則予以切除。常規取左側髂骨，修剪成合適大小髂骨塊，在臺下助手牽引頭部的同時，植入減壓后的骨缺損處。放置合適長度的SlimLoc鋼板，上端用2枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的上方椎體，下端用兩枚15mm配套螺絲釘固定于髂骨塊的下方椎體，C型臂X線透視鋼板螺釘位置確切，并選鋼板中間合適的螺釘孔用1枚13mm的螺釘將髂骨塊與鋼板固定。螺釘在鋼板內的方向必須正確：典型的螺釘置入角度橫向均內偏5°～10°，縱向為上方的螺釘頭向頭端及下方的螺釘頭向尾端置入分別為7.5°。術中行減壓暴露硬膜囊時常規地塞米松20mg靜脈滴注以減輕脊髓水腫。手術時間90～120min，出血量150～450mL，平均300mL左右。術后第2天拔除引流管，4～5d拆線。術后3d在頸托保護下離床活動，頸托保護3個月。術后6周及3個月復查X線片，了解植骨融合及內固定的穩定情況，需觀察脊髓減壓是否徹底或脊髓病變恢復情況者則行MRI檢查。2結果本組8例無術中并發癥，無圍手術期死亡病例，8例均獲隨訪，時間7個月～1年，平均8個月。術后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯恢復者占87.5％，術后6個月植骨融合率達到100％，平均植骨融合時間為12周。無鋼板和螺釘松動及斷裂現象發生。隨訪中無植骨塊滑脫移位或塌陷等。用日本矯形外科學評分標準［2］，判定手術前后神經功能情況：改善率大于等于75％為優，5例；改善率50％～74％為良，1例；改善率20％～49％為好轉，1例；改善率0～19％為無變化，1例。手術有效率為87.5％。3討論CSM是骨科的常見病，診斷標準為：a)具有頸脊髓損害的臨床表現；b)X線片示頸椎退變，MRI證實骨贅壓迫脊髓；c)除外肌萎縮側索硬化、椎管內腫瘤及末梢神經炎等疾病。原則上脊髓型頸椎病一旦確診，應及時手術，以解除脊髓壓迫、保護和改善脊髓功能。由于致壓物大多來自于椎管前方，頸前路減壓是治療CSM最有效的方法。頸椎前路減壓植骨融合術能有效地清除突向椎管前方的椎間盤和增生的骨贅，解除壓迫，并可同時植骨融合，緩解因椎體不穩定造成的神經根刺激癥狀。Smith和Robinson于20世紀60年代提出采用頸椎前路減壓自體骨植骨融合的手術方式，70年代Cloward應用此種術式治療頸椎外傷。對于CSM，頸椎前路減壓及植骨融合術能有效地解除頸脊髓前方受壓，并在一定程度上解決了頸椎前柱的穩定性。但也存在以下幾種常見并發癥：a)術后脊柱不穩定，從而引起植骨不融合；b)術后植骨塊脫出或塌陷；c)頸椎生理曲度畸形，主要表現為生理曲度變直或后凸畸形。據文獻報道，其并發癥的發生率在15％～25％。鑒于單純頸前路植骨融合術的諸多并發癥，20世紀90年代以來，隨著頸椎內固定技術的發展與不斷完善，頸椎前路內固定廣泛應用于臨床，頸前路鋼板內固定具有即刻穩定和張力負荷作用，植骨塊固定牢靠，使融合節段內環境更有利于植骨融合，融合率可達96.1％～100％，并可使減壓更徹底，避免再次手術。袁文等［5］報告103例手術，其臨床優良率80％，植骨融合率97.7％(97/99)。本組融合率也達100％，與文獻報道相近。此外，鋼板有支撐功能，特別是當頸屈曲時，使恢復的頸椎間高度和生理弧度得以維持，避免因椎體塌陷造成繼發性神經損害。頸前路鋼板固定目前臨床上使用較廣泛的頸前路鋼板有兩大類：a)以AOOrozeo鋼板及Caspar鋼板為代表的雙皮質螺釘類型。b)以Morscher鋼板及Orion鋼板為代表的單皮質螺釘類型。單皮質螺釘鋼板系統有如下優點：a)鎖定螺釘使鋼板和固定螺釘為一體；b)避免單一螺釘的松脫；c)螺釘無須穿透后側骨皮質；d)螺釘可被鎖定于鋼板，從而減少了螺釘的松動和移位，同時又因螺釘無需穿過椎體后側皮質避免損傷脊髓［6］。目前，臨床上應用的單皮質螺釘種類很多。近年來，侯鐵勝等探討了Orion、Secuplate等單皮質螺釘在脊髓型頸椎病手術中的應用價值［7］。結果表明，這些單皮質螺釘具有操作簡單、可獲得良好療效，但也都存在不同的缺點。Orion鋼板較厚，術后有[1][2]部分病例出現食道刺激癥狀，鎖緊裝置為分體式，可影響其可靠性。Secuplate頸前路鋼板系統無固定植骨塊的螺釘，必須時需用粗絲線將植骨塊固定于鋼板上。SlimLoc鋼板屬頸前路鎖定鋼板系統，在設計上具有如下優點：a)SlimLoc鋼板是半剛性材質設計，與骨骼的彈性模量相接近，輕微骨吸收能達到部分加壓作用，有利于植骨融合；b)采用單皮質螺釘固定在頸椎體前方；c)該鋼板自身具有一前凸的弧度，適合大部分的解剖要求，無須預彎；d)SlimLoc有兩種類型的鉆孔導向器；e)SlimLoc鈦板系統允許不同的螺釘置入角度以滿足不同患者的解剖需要；f)SlimLoc鈦板系統備有自攻螺釘，不需要攻絲。本文結果表明采用頸前路擴大減壓植骨加SlimLoc頸前路鋼板固定可使頸椎術后即刻穩定，防止植骨塊移位，能保持頸椎間高度和生理弧度，植骨融合良好。同時鋼板寬度較窄，較適合國人。應用本系統手術操作要點和注意事項：a)在多節段減壓時應將椎體大部分切除，切除上下兩個椎間盤，單節段減壓可只切除椎間盤，徹底去除致壓物，必須時行潛行減壓，但應保留上位椎體下面和下位椎體上面的軟骨終板下骨皮質，以免植骨塊向骨內下沉；b)嵌緊植骨塊，使其植入槽內后能達到嵌緊和牢靠的要求。如植骨塊上、下端未牢固接觸或接觸面太小，可影響骨塊的穩定性和植骨融合率；c)鋼板放置時應跨越整個椎體融合節段，盡可能采用最短的鋼板，避免影響到鄰近椎間盤的活動。正確選擇鈦鋼板長度，確保螺絲釘能置入椎體高度的1/2部位以上，以增強內固定的牢固性；d)安裝過程必須從上端未累及的椎體中點至鄰近下方未累及椎體的中點，這樣可以防止螺釘擰入椎間隙。應使鋼板和椎體獲得最大接觸，若有骨贅形成，用咬骨鉗去除，以達到最大的骨接觸面積。e)如螺絲釘尾部留得過多或角度不合適，在鎖緊自鎖系統時，常難以達到鎖緊的目的，此時不能強行鎖緊，以免損傷自鎖系統。應將螺釘進一步擰緊或調整其角度，以達到鎖緊目的。【參考文獻】［1］袁文，賈連順，戴力揚，等.AO純鈦帶鎖鋼板在頸椎前路固定的初步報告［J］.中國脊柱脊髓雜志，1996，6(4)：161163.［2］OnoK，EbaraS，FujiT，etal.Myelopathyhand.Newclinicalsignsofcervicalcorddamage［J］.JBoneJointSurg(Br)，1987，69(2)；215219.［3］TakahashiT，TominageT，WatabeN，etal.Useofporoushydroxyapatitegraftcontainingrecombinanthumanbonemorphogeneticprotein2forcervicalfusioninacaprinemodel［J］.JNeurosurg，1999，90(2suppl)：224230.［4］EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy：diagnosisandtreatment［J］.JAmAcadOrthopSurg，2001，9(6)：376388.［5］袁文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柬埔寨甘再水電站PH1電站樞紐金屬結構設備分別布置在發電引水隧洞及廠房尾水建筑物的相關部位；反調節堰樞紐(PH2電站)金屬結構設備分別布置在下游反調節堰、河床貫流機組廠房及尾水建筑物的相關部位。

1PH1電站樞紐金屬結構設計

1．1電站基本資料

進水口壩頂高程153．00in最大可能洪水位(PMF)151．88in正常蓄水位(NWL)150．00m死水位(DWL)130．00m1．2金屬結構設備概況本電站金屬結構主要包括進水口閘門、攔污柵、尾水閘門及其啟閉設備。電站共布置各類閘門門槽、攔污柵柵槽1O孔，設置閘門和攔污柵8扇，各類啟閉設備3臺(套)。金屬結構設備總工程量約為535．3t，其中閘門、攔污柵重約202．3t，門槽埋件重148．8t，啟閉設備重約170t，啟閉設備埋件重約13．9t。

1．3金屬結構設計

1．3．1進水口閘門及攔污柵

【關鍵詞】膝關節骨折康復護理

膝關節周圍骨折包括股骨遠端和脛骨近端骨折，多為高能量暴力所致，手術治療較困難，致殘率高，且近年來發病率有上升趨勢。膝關節骨折術后關節粘連是其常見并發癥,主要原因是未能早期合理的功能鍛煉,常導致肢體功能受限或需二次手術關節松解治療。作者總結2004年8月至2007年2月62例膝關節周圍骨折的術后療效及護理，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

62例患者中男33例，女29例；年齡19～68歲，平均41歲。其中股骨髁上骨折14例、股骨髁間9例、髕骨21例、脛骨平臺18例。受傷至手術時間為1～13d。本組患者均行內固定術。其中股骨髁上、髁間骨折采用解剖型鋼板、逆行髓內釘或國產鎖定鋼板；髕骨骨折采用張力帶固定；脛骨

平臺骨折采用解剖型鋼板或國產鎖定鋼板。應用持續硬膜外麻醉，術后鎮痛泵留置48h止痛。