為進一步完善我市社會保障體系，增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷服務，根據(jù)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、目標任務

按照國家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和社會保險市縣（市、區(qū)）兩級經(jīng)辦的實際，從年起實行基本醫(yī)療保險（含大額醫(yī)療費用補助，下同）市級統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》（政發(fā)［］23號）要求及有關規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

為進一步完善我市社會保障體系，增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，更好地為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷服務，根據(jù)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案要求，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、目標任務

按照國家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和社會保險市縣（市、區(qū)）兩級經(jīng)辦的實際，從年起實行基本醫(yī)療保險（含大額醫(yī)療費用補助，下同）市級統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫(yī)療保險制度的通知》（政發(fā)［］23號）要求及有關規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

根據(jù)《**市人民政府關于印發(fā)**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》，以及市醫(yī)保局等部門印發(fā)的《關于實施〈**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉有關事項的處理意見》，制定本操作細則。

一、辦理參保登記手續(xù)的有關事項

㈠辦理參保登記手續(xù)的期限與機構(gòu)

1、符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內(nèi)，到下列機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當?shù)剿趯W校、托幼機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

⑵其他人員應當?shù)奖臼袘艏颉?*市居住證》登記的居住地所在街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)療保險事務服務點（以下簡稱醫(yī)保服務點）辦理參保登記手續(xù)。

【摘要】醫(yī)療保險精算對于社會醫(yī)療保險工作的政策研究、宏觀決策、制度建設和持續(xù)發(fā)展具有重要支撐作用。做好縣級醫(yī)保精算工作，對于提升我國醫(yī)保工作整體水平具有非常重要的促進作用。本文通過對吉林省梅河口市醫(yī)保精算工作開展情況的分析，總結(jié)縣級醫(yī)保精算工作實踐應用的主要做法及成效，以期對縣級城市如何加強醫(yī)療保險精算體系建設，提升醫(yī)保經(jīng)辦能力起到一定的借鑒作用。

【關鍵詞】梅河口市；醫(yī)療保險精算；實踐應用

醫(yī)療保險基金是人民群眾的救命錢，一旦出現(xiàn)風險，將直接損害群眾切身利益，因此加強對醫(yī)?；鸬墓芾碛葹橹匾＞阕鳛榭茖W評估醫(yī)保基金運行風險的基本方法，對于醫(yī)療保險政策研究、科學決策和制度可持續(xù)發(fā)展有著重要的支撐和推動作用。但是，與國外成熟的醫(yī)療保險精算體系建設相比，我國醫(yī)療保險精算的發(fā)展仍處于起步階段，特別是縣級城市的醫(yī)療保險精算相對滯后。做好縣級城市醫(yī)療保險精算工作，對于提升醫(yī)療保險整體管理水平具有非常重要的意義。

1梅河口市醫(yī)?，F(xiàn)狀

梅河口市作為吉林省擴權(quán)強縣改革試點市，總?cè)丝?2萬人，其中城鎮(zhèn)人口29萬人，縣域經(jīng)濟綜合實力連續(xù)4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會醫(yī)療保險工作始終走在吉林省前列，特別是醫(yī)保精算工作起步比較早，進行了一系列有益探索，對整體提升醫(yī)保工作水平起到了重要的促進作用。本文以梅河口市社會醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀為基礎，重點對醫(yī)保精算應用進行探析，以期通過總結(jié)實踐經(jīng)驗提出建議，為縣級城市加強醫(yī)療保險精算體系建設，提升經(jīng)辦能力提供借鑒。梅河口市于2003年初開始實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。15年來，由最初的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單險種，發(fā)展形成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病保險，工傷保險，生育保險，長期護理保險等多險種、多層次的醫(yī)療保障制度體系；參保人數(shù)由2003年的2.2萬人發(fā)展到28.7萬人（本文數(shù)據(jù)截止到2017年底，下同），基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)全覆蓋。

1.1各險種參保情況

《社會保險法》于2011年7月1日起實施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領導下，將《社會保險法》作為維護民生、改善民生、發(fā)展民生的重要法律加以貫徹落實，扎實開展法律宣傳培訓，依法擴面征繳，狠抓醫(yī)保體系建設，維護了參保群眾的合法權(quán)益；加強財政、審計等部門的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩?。我局的工作得到省市表彰，先后被省社保中心評為“2011年度全省社會保險經(jīng)辦工作先進單位”、被市醫(yī)保局評為“2012年度全市醫(yī)療工傷生育保險工作先進單位”。

一、宣傳《社會保險法》情況

通過多角度、多層次、多視點地宣傳《社會保險法》，把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣大勞動者中去，充分調(diào)動社會各界學習、宣傳、貫徹《社會保險法》的積極性，確保貫徹落實到位；同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發(fā)宣傳單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣傳欄、開展大型戶外咨詢活動、舉辦培訓班、發(fā)送手機短信、開通咨詢熱線、政府網(wǎng)站政策等方式，做好《社會保險法》和醫(yī)療、工傷、生育保險政策宣傳，如：印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保宣傳單1.5萬余份、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保宣傳單2萬余份，郵寄未成年人參保宣傳新年賀卡1.2萬張等；二是組織《社會保險法》宣傳隊，出動宣傳車深入全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進行宣傳，并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進行現(xiàn)場咨詢、釋疑解惑；三是通過省、市、縣新聞媒體，結(jié)合身邊人、身邊事的典型事例進行宣傳，如：工人報、手機報以《<工傷保險條例>彰顯更多民生關懷》為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供養(yǎng)親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了一定的反響。

二、醫(yī)療、工傷、生育保險參保情況

我局嚴格按照《社會保險法》的規(guī)定，督促引導用人單位參加醫(yī)療、工傷、生育保險，及時足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的基本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫(yī)療、工傷、生育保險覆蓋民生的各個角落。2011年7月1日施行《社會保險法》后，在已實現(xiàn)高覆蓋的基礎上，努力做到應保盡保（詳見表一）。2011年底城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位367家，2013年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位422家，新增參保單位55家。

加強了農(nóng)民工的參保工作?！渡鐣ｋU法》第23條規(guī)定：“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。”對參加職工醫(yī)保的對象沒有界定必須是“城鎮(zhèn)職工”?！渡鐣ｋU法》實施后，我縣農(nóng)民工參保人數(shù)達到8693人，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1923人、工傷保險6770人。

根據(jù)市醫(yī)保局滬醫(yī)保[**]**號《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負實施辦法》的有關精神，現(xiàn)制定操作細則如下：

一、關于綜合減負的范圍

參保人員享受**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，包括個體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險費期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫(yī)保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

根據(jù)《**市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《**市勞動和社會保障局關于貫徹〈**市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及**市人力資源和社會保障局、**市醫(yī)療保險辦公室《關于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關事項的通知》，制定本操作細則。

一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算的經(jīng)辦管理

外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務由各區(qū)縣醫(yī)保事務中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。

二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結(jié)算規(guī)定

㈠住院醫(yī)療待遇范圍

1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。

為了完善街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構(gòu)的服務內(nèi)容，優(yōu)化本市醫(yī)療保險的社會服務，便利參保人員就近辦理有關醫(yī)療保險事務，現(xiàn)就在本市街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構(gòu)內(nèi)增設醫(yī)療保險事務服務點提出如下實施意見：

一、醫(yī)療保險事務服務點的設置及管理

醫(yī)療保險事務服務點設在街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構(gòu)內(nèi)，由街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構(gòu)實行統(tǒng)一管理。市醫(yī)療保險事務管理中心負責制訂相關的服務規(guī)范，組織服務人員的錄用、培訓及工作考核；區(qū)縣醫(yī)療保險事務中心負責具體的業(yè)務指導，并與街道（鎮(zhèn)）管理機構(gòu)以及社區(qū)保障服務機構(gòu)建立相應的工作機制。

二、醫(yī)療保險事務服務點的服務項目

根據(jù)街道（鎮(zhèn)）社會保障服務機構(gòu)現(xiàn)有的基礎條件，醫(yī)療保險事務服務點暫先提供下列服務項目：

（一）醫(yī)保政策與經(jīng)辦事宜的宣傳、咨詢和指導。

《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》公布以來，全國絕大部分地區(qū)已啟動實施基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，新制度運行平穩(wěn)，保障了參保職工的基本醫(yī)療需求。同時，在改革不斷深入的過程中，也遇到一些新情況和新問題。為了妥善解決醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的新問題，需要進一步完善醫(yī)療保險政策，強化醫(yī)療保

險管理，提高醫(yī)療保險服務水平。現(xiàn)就有關問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法

（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權(quán)利和義務相對應原則的基礎上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。

（三）對關閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。

為加快完善我縣職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，進一步減輕參保人的醫(yī)藥費用負擔，根據(jù)《中共省委省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（委〔2009〕81號）和《中共縣委縣人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（委〔2009〕61號）精神，現(xiàn)對我縣職工基本醫(yī)療保險和生育保險相關政策作出相應調(diào)整。

一、關于職工基本醫(yī)療保險有關政策的調(diào)整

（一）用藥管理。

參保人使用《省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人按5%的比例自理，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

（二）門診醫(yī)療待遇。

1、門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的支付比例為：在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，在職人員按65%比例支付；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，在職人員按70%比例支付；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或零售藥店發(fā)生的，在職人員按75%比例支付。退休人員每檔支付比例比在職人員提高5個百分點，老工人每檔支付比例比在職人員提高10個百分點。