【摘要】探討骨巨細胞瘤復發的相關因素和各種術式的選擇與療效，為臨床治療及降低復發率提供參考依據。［方法］收集本院1996年～2004年經手術病理證實的骨巨細胞瘤53例，根據臨床、X線分級程度采用刮除植骨、骨水泥填充、大塊切除、人工關節置換等不同手術方式進行治療。通過隨訪觀察療效。［結果］隨訪最短2年6個月，最長6年，平均3年。刮除植骨骨水泥填充術14例，復發6例；腫瘤骨大塊切除，帶血管腓骨髂骨移植術17例，復發1例；22例瘤段切除，均無復發。［結論］長骨骨巨細胞瘤術后復發相關因素復雜多樣，腫瘤復發與Companicci影像學分級、手術方案的選擇有著密切關系；單純瘤體刮除術可致較高比例的腫瘤復發，故正確估計預后和選擇適當的手術方案有重要的臨床意義。

【關鍵詞】骨巨細胞瘤復發相關因素

骨巨細胞瘤是最常見骨腫瘤之一。其特點為潛在惡性，侵襲破壞力大，易局部復發。其復發率多數報道為8％~40％〔1、2〕。近幾年許多學者對降低骨巨細胞瘤術后復發做了許多嘗試，作了許多報道。作者對本院自1996～2004年以來獲隨訪53例骨巨細胞瘤，采用不同的手術治療方式，就其術后復發原因加以分析探討如下。

1臨床資料與方法

1.1病例資料

本組53例（其中有7例為外院刮除植骨復發后到本院就診），男36例，女17例；年齡16～46歲。發病部位為：脛骨上端15例，股骨下端16例，股骨上端7例，橈骨遠端6例，肱骨8例，腓骨上端1例。所有病例均為術前穿刺取活檢，術后大體標本再次確診。

【關鍵詞】外耳燒傷

外耳燒傷感染常見于嚴重頭面部燒傷后，常為多重細菌感染且表現為較嚴重的多重耐藥性［1］，治療不當可引起耳廓畸形及外耳道閉鎖。本科自2003年以來共成功治愈此類患者47例，現總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料

47例患者中，15例來自于本院燒傷治療中心，32例來自于院外燒傷患者，收治時間2003年9月至2007年6月。其中男41例，女6例，年齡5歲～69歲(平均29歲)，燒傷時間最長1.5個月，最短1周，均為深II、III度燒傷，合并外耳道燒傷8例。均住耳廓燒傷病房單獨管理。

1.2治療方法

【關鍵詞】甲溝炎

甲溝炎是甲溝及其周圍組織的化膿性感染，是外科門診的一種常見病、多發病，尤以趾甲溝炎最為多見,多發于青少年。致病菌多為金黃色葡萄球菌，也可繼發真菌、霉菌感染，常因治療不徹底而反復復發。復發的甲溝炎若處理不當,會使病程更長,并發膿性指(趾)頭炎、骨髓炎，遷延不愈［1］。本文總結分析89例青少年甲溝炎患者復發的原因及防治對策。

1臨床資料

2001年4月至2004年5月，本院診治的青少年甲溝炎患者116例，其中復發89例,男53例,女36例，年齡12～20歲(平均16.8歲)；病程8個月～9年(平均21.3個月);復發1～4次(平均2次)。22例為保守治療后復發,67例為單純拔甲、切開排膿后復發；外傷所致(踢傷、踩傷、跌傷等)58例，修剪不當所致17例，穿鞋不當9例，其他原因如不潔修腳、拔除倒刺5例。單純拔甲67例中，46例拔甲1次,19例拔甲2次,2例拔甲3次。89例患者就診時12例處于炎癥期，32例處于膿腫期，45例處于炎性肉芽期。根據臨床表現采取不同治療方法，炎癥期一般先采取保守治療，膿腫期、炎性肉芽期及反復復發者一般均需手術治療。本組炎癥期中9例先采取保守治療，最終89例都作了手術。31例行拔甲加甲床部分切除術，17例行甲床部分切除加趾側梭形切皮整形術，29例行拔甲加甲邊切除及1/5甲基質切除術，12例因末節趾骨粗隆過大而引起嵌甲，采用部分末節趾骨及趾端軟組織切除術。所有病例均得到隨訪,最短1年,最長3年,平均2.3年。其中88例術后換藥7～14d,傷口愈合良好,趾端外形良好，能正常行走；1例復發,經再次手術后治愈。

2復發原因

2.1嵌甲性甲溝炎

骨組織的缺損可由多種原因引起，包括腫瘤、炎癥、外傷等原因，其中以腫瘤性的骨缺損最為常見，腫瘤性骨缺損修復是今后腫瘤外科修復重建的一個方向［1］?？谇粣盒阅[瘤手術往往導致下頜骨或上頜骨的缺損，常用的修復方法有自體骨、異體骨及人工材料等，但目前的這些修復方法難以滿足臨床的需要。近來，隨著組織工程學這門新興科學技術的興起，能夠利用這項技術達到骨再造而滿足臨床需要。本文就口腔癌和下頜骨缺損的關系、組織工程學再造骨的重要內容及其修復下頜骨缺損的進展作一綜述。

1口腔腫瘤術后下頜骨缺損及其并發癥

1.1口腔腫瘤術后下頜骨缺損

口腔頜面部具有一個豐富的淋巴系統，口腔癌一般都有下頜骨骨膜的侵犯。Sudhir對22例口腔癌是否侵犯下頜骨進行探究，分別用X線、CT檢查，發現有21例均有下頜骨的侵犯，并且和術后組織學相對照，其陽性率是一致的［2］。Tsuchimochi等用99mTcMDP骨掃描顯示腫瘤引起了下頜骨松質骨的侵犯［3］。因此從腫瘤外科原則出發，必須作下頜骨切除，勢必會引起下頜骨的缺損。

1.2下頜骨缺損的并發癥

下頜骨缺損不僅僅影響面部美容，更重要的是可以引起如言語、吞咽、呼吸等功能的障礙。McConnel等對下頜骨切除后的病人進行口咽吞咽效率(OPSE)的檢測，發現平均的OPSE值明顯低于正常值，30個病例中有8例不能進食，其余只能進點流質［4］。Haribhakti也證實了下頜骨缺損可引起呼吸困難、睡眠質量差、下齒槽神經損傷的各種并發癥，使患者的生活質量大大降低［5］。

面癱是由多種原因造成的面神經損害，是以面部表情功能喪失和組織營養障礙

為主要表現的綜合癥候群［1］。病程超過二年以上的面癱為晚期面癱

［2］，其治療一直是一大難題，至今沒有十分理想的方法［1～4］。



1晚期面癱外科治療的回顧

晚期面癱的治療可分為非動力性和動力性治療二大類。

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術后常規護理，治療組在常規護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結果治療組在術后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結論急性下肢深靜脈血栓形成患者術后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術后常見的并發癥，發生率為30%～60%，DVT繼發肺栓塞的發病率為1.5%～3.0%?；颊吲R床表現主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側［1］。隨著新技術血栓消融術的臨床開展，由于其創傷小、恢復快等優點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術后進行輔助治療，增加DVT術后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術后行血栓消融術，術后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統護理方法，術后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內、外翻運動及足踝的屈伸、內外翻及環轉運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續應用6天。兩組患者在術后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側作對比。

【摘要】目的觀察下肢深靜脈血栓形成患者術后使用間歇梯度壓力治療儀對減輕肢體腫脹、疼痛的影響。方法分為照組與治療組，兩組均在術后固定時間測量患肢大腿周徑并與健肢比較。對照組行術后常規護理，治療組在常規護理的基礎上使用間歇梯度壓力治療儀對患肢進行輔助治療。結果治療組在術后第2、4、6天患肢與健肢大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01）。結論急性下肢深靜脈血栓形成患者術后應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療，配合積極的護理，療效明顯。

【關鍵詞】下肢；深靜脈血栓；間歇梯度壓力治療儀；護理

下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術后常見的并發癥，發生率為30%～60%，DVT繼發肺栓塞的發病率為1.5%～3.0%。患者臨床表現主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側［1］。隨著新技術血栓消融術的臨床開展，由于其創傷小、恢復快等優點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術后進行輔助治療，增加DVT術后溶栓效果。

1臨床資料

1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術后行血栓消融術，術后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法對照組采用傳統護理方法，術后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內、外翻運動及足踝的屈伸、內外翻及環轉運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續應用6天。兩組患者在術后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側作對比。

【摘要】探討軟骨組織工程方法修復骨軟骨缺損理想的種子細胞和支架材料。［方法］體外誘導骨髓基質干細胞向軟骨細胞定向分化，分別與PLGA支架復合培養，并模仿馬賽克骨軟骨移植術在犬關節骨軟骨缺損深層置入MSC－支架復合體，淺層置入誘導培養后的MSC－支架復合體，緊密壓配，體內構建骨軟骨復合體，觀察其修復的情況。［結果］16周實驗組缺損區完全由透明軟骨修復，與周圍正常軟骨完全融合，組織觀察顯示以軟骨細胞修復為主，軟骨下骨形成，潮線基本恢復；陰性對照組缺損區主要由纖維組織修復，部分由透明軟骨修復，組織觀察顯示以纖維細胞修復為主，混有部分軟骨細胞；空白對照組完全由纖維組織修復。［結論］MSCs經向軟骨細胞定向分化后復合PLGA支架材料，通過緊密壓配方式與MSCs－PLGA支架在體內構建骨軟骨復合體，可以有效修復骨軟骨缺損。

【關鍵詞】骨髓基質干細胞馬賽克移植術骨軟骨復合體骨軟骨缺損

Abstract：［Objective］Toevaluatetheeffectoftreatingtheosteochondraldefectswithimplantedcellscaffoldcomposites,culturedMSCsasseedcellsandPLGAasscaffolds,andtoacquiredesirableseedcellsandscaffoldmaterials.［Method］BMSCswereinducedtodifferenciatiatedintochondrocytes,coculturedwithPLGAscaffoldrespectivelyinvitro,thenimplantedintoosteochondraldefectsoncaninemodelsbyusingtechniquesofmosaicplasty,inducedBMSCPLGAscaffoldcompositesinthetopofthedefectandBMSCPLGAscaffoldcompositesinthebottomofthedefect,osteochondralcompositeswereconstructedinvivo,andrepairwasobservedwithnakedeyesandhistology.［Result］At16weeksaftertransplantationthedefectsofexpeirmentalgroupwerecoveredwithsemitransparentsmoothwhitetissueandthemarginsbetweentherepairtissueandthesurroundingcartilagewerenotrecognized.Histologically,mostoftherepairtissuewasconsistedwithchondrocytes,maintainedtheirthicknesstothefulldepthoftheoriginaldefects.Thesubchondralbonewaswellremodeled.Thetidemarkwasobserved.Thedefectsofpositivecontrolgroupwerecoveredwithrepairtissues,andpartialwereconformedwithoriginalcartilage.Therepairtissuewaspartlyfilledwithchondrocytes.However,thedefectsofnegativecontrolgroupwererepairedwithsoftfibroustissueswithoutluster,andanobviousboundarybetweenreparativeandoriginalcartilagewasseen.［Conclusion］MSCsPLGAscaffoldcomposites,constructedintoosteochondralcompositesbysuppressingcloselyinvivo,aretheidealmaterialsforrepairingcartilagedefects.

Keywords：bonemesenchymalstemcells(MSCs);mosaicplasty;osteochondralcomposites;osteochondraldefect

關節軟骨損傷是骨科臨床的常見疾病，以往臨床使用的治療方法均難以達到理想的要求。組織工程技術的迅速發展，為這一難題的解決提供了前所未有的機遇。本實驗研究的目的是采用軟骨組織工程技術，體外分離骨髓間充質干細胞（MSCs）為種子細胞，經軟骨細胞誘導生長因子的誘導培養后，與聚羥基乙酸（polyglycolicacid，PLA）－聚乳酸（polylacticacid，PGA）共聚物(PLGA)支架材料復合培養，并模仿馬賽克骨軟骨移植術在犬膝關節骨軟骨缺損深層置入MSC－支架復合體，淺層置入誘導培養后的軟骨細胞－支架復合體，緊密壓配，體內構建骨軟骨復合體，觀察其修復的情況。期望能夠找到軟骨組織工程理想的種子細胞和支架材料。

1材料和方法

1瀏陽市人民醫院基本情況

瀏陽市人民醫院始建于1952年，前身為1916年的天主教教會醫院。發展至今，已是一所集醫療、急救、教學、科研、康復為一體的三級綜合醫院。瀏陽作為公立醫院綜合改革國家級示范縣（市），瀏陽市人民醫院作為湖南省首批改革試點醫院之一，于2012年底全面啟動縣級公立醫院綜合改革，依據自身地理位置優勢和優質的醫療資源，通過以建設湘贛邊區領先的綜合性三級甲等醫院為目標，多年來逐步完善學科設置，打造優勢?？?，擴大學科影響面，已基本實現本縣域97%的患者“看病不出縣”，有效解決了周邊地區疑難重癥患者的救治問題，其改革成效顯著。醫院現開設病床1200張，在職工作人員1720名，擁有各專業中高級專業技術人員653名，有37個臨床科室和5個醫技科室，各專業醫療技術一直處于湖南省同級醫院前列，其中燒傷整形重建外科是省副主委單位，燒傷整形外科、內分泌科為長沙市重點學科，心血管內科、婦科、普外科、感染科、兒科、呼吸內科、急診科、骨科8個科室為湖南省臨床醫學重點專科建設項目單位。2017年，醫院全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫療收入消耗的衛生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，其中有10%的患者來自周邊12個縣市，成為輻射湘贛邊區的三級綜合醫院，目前，醫院已全面啟動整體搬遷項目，打造輻射周邊300～400萬人的湘贛邊區的醫療技術、科研、教學指導中心。

2醫療管理改革的成功探索

2.1發揮區域性醫療中心功能全面提升服務能力2.1.1以打造湘贛邊區域性醫療中心為目標，構建區域醫療聯合體，全面落實分級診療制度專門成立分級診療辦公室，積極開展雙向轉診、分級診療、醫療聯合體幫扶等各項工作。一是在區域內初步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”醫療模式。與六大中心衛生院及淮川社區衛生服務中心、官橋、普跡衛生院10家單位成立了醫療聯合體，與33家基層衛生院簽訂了雙向轉診協議；幫助24家基層衛生院安裝了醫療影像學遠程會診系統，已開展遠程會診300余例；二是湘贛邊區域性醫療衛生交流不斷深化，由院領導帶隊，定期組織重點學科負責人到湘贛邊區11個縣（區）人民醫院進行走訪、交流學習，成立湘贛邊區醫師交流微信群，將醫院重點學科新技術、新項目推廣到湘贛邊區醫院，并擴大了醫院影響力；舉辦湘贛邊首屆縣級公立綜合性醫院院長論壇暨湘贛邊燒傷整形外科專科聯盟成立大會，成立湖南省首家跨省專科聯盟，同年相繼成立湘贛邊脊柱外科、呼吸內科、泌尿外科等跨省?？坡撁?，極大地帶動區域醫療衛生水平提升；三是加強了與基層的互動，每兩個月請專家對六大中心衛生院的院長和醫務人員進行了行政管理和業務技術的培訓，不斷提高基層管理和服務能力；四是積極參與社會健康管理，努力建立防病和治病相結合的辦醫理念，全院大部分臨床科室都與有關單位開展了健康管理活動；醫院在市民之家開設健康管理服務窗口，為前來辦理業務的廣大市民提供便民服務，并組織相關義診活動。2.1.2優化配置醫療資源，創新學科發展模式2012年2月，兒科實現門急診、住院、PICU、康復一體化運行，成為湘贛邊兒科發展的里程碑。隨后，骨科實現住院、康復一體化；腫瘤患者實現規范化治療；普外專業肝膽外科、胃腸外科、乳甲外科均獨立成科。成立長沙市醫學會燒傷整形委員會，醫院成為主委單位，燒傷整形外科主任擔任主任委員；2013年3月，健康管理中心成立，將治病向防病服務延伸，健康體檢人次居全市之首；2015年建立了以縣級綜合性醫院為主體、中心衛生院為成員的醫療聯合體區域急救體系；2017年，作為湖南省縣（市）級醫院中最早開展心腦血管介入的醫院之一，成立了瀏陽市胸痛中心和腦卒中中心，打造湘贛邊區急性心腦血管疾病1小時救治圈，極大地提升了區域內心腦血管危急重癥患者的救治成功率。2.1.3通過等級評審促進醫院內涵建設，以三級醫院創建為著力點提升縣級醫院能力水平自2015年在全省率先通過二級甲等醫院復審，按照上級部門區域衛生規劃將醫院建設成為綜合性三級甲等醫院的總體要求，以打造湘贛邊區域性醫療中心為目標，對全院所有制度進行重新修訂整理，結合新的評審創建要求，按照PDCA持續改進循環管理和實際流程以及相關配套政策的需要，全面梳理并付諸實踐操作，建立全面可持續改進的醫療質量管理體系，實施三級綜合醫院能力標準建設。2.1.4注重臨床重點?？平ㄔO，提升專科服務能力與湘雅醫院、湘雅二院、湖南省人民醫院等委管委屬、省級醫院合作，以學科共建及?？坡撁说确绞郊訌妼？平ㄔO，相繼出臺《學科評價標準》和《學科建設發展三年規劃》，圍繞長沙市重點?？茝驮u審、湖南省縣級重點專科、長沙市名醫工作室建設等，帶動全院科教研工作開展，通過湖南省助理全科醫師培訓基地及醫學院附屬醫院建設等，促進教學能力不斷提高；通過舉辦省級繼續教育培訓班和學術論壇，進一步提升醫務人員整體素質，擴大區域內學科影響力。與此同時布局新領域，開展新技術、新項目，提升核心競爭力。積極開展如腹腔鏡微創、乳腺纖維瘤微創、膽囊癌的根治術、椎間孔鏡等高精尖手術項目；在原有優勢學科的基礎上，新開設如整形美容外科、男性科、生殖遺傳科、兒童康復保健科等新興學科，開展如人工肝、膠囊內鏡、ERCP、輸尿管軟鏡等新技術，一方面做到“大病不出縣”，另一方面讓患者就診費用負擔不增加，努力緩解區域內老百姓“看病難”的問題。近年來，醫院派往省內外進修人員達180多人次；有400余人分別加入了省、市各類醫學會，有27人擔任委員以上職務。共撰寫醫學論文300余篇，發表100余篇，其中，國家級40多篇，省級220余篇。選送部分論文參加長沙市自然科學優秀成果獎選拔，獲一等獎1名，二等獎1名，三等獎4名，申報省級科研課題一項、長沙市醫學院院級科研課題5項。申請國家級專利2項，引進新技術46項，自主研發8項，參與國家級科研課題4項，選派兒科、心內科、燒傷科等青年骨干赴美國斯坦福大學、新加坡國立大學等進修學習，人才培養走出國門成為常態。陸續派遣技術骨干，作為湖南省援非醫療隊專家，赴津巴布韋、塞拉利昂執行援非醫療任務。2.1.5以患者為中心，推廣多學科診療模式（MDT）針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統器官疾病等，逐步開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；針對住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。2.1.6以醫療聯合體為載體，提供連續醫療服務推進醫聯體建設，建成協作型醫療聯合體，切實做好分級診療和雙向轉診。以醫療聯合體內中心衛生院為樞紐，逐步完善和建設新湘雅遠程會診、區域內影像、心電、病理、檢驗等平臺，將醫療服務縱向延伸。同時，加強湘贛邊區域內醫院之間協作，建立以燒傷整形專業為代表的?？坡撁?，逐步推廣至其他學科。2.1.7以“互聯網+醫療”為手段，提升患者就醫滿意度利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，提高診療效率，保障患者安全。2.1.8以推廣標準化優質服務為切入點，改善患者就醫體驗通過優質服務觀摩活動開展，在全院掀起“學標準，比服務，促提升”的熱潮；加強后勤服務管理，不斷改善設施環境，全面提升患者滿意度。2017年，醫院獲評湖南省改善醫療服務行動示范醫院。2.2加強內涵建設，創新機制，優化流程，逐步建立現代化醫院管理模式2.2.1破除“以藥養醫”，讓醫療服務回歸公益性本質自2012年1月起，瀏陽市人民醫院按新一輪醫藥衛生體制改革要求，全面實行藥品零差率銷售，調價后的藥品差價損失按8︰1︰1的比例，通過調整醫療技術服務價格、建立財政補償機制、加強醫院內部管理自行消化解決，在總費用控制的前提下，實現零利潤銷售，標志以藥補醫的時代一去不復返。醫院以嚴控各臨床科室藥占比和制裁藥品銷量連續排名前列藥商為主要抓手，從源頭上治理藥品“回扣”等問題，具體做法：一是嚴格控制醫師處方權限，明確普通門診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣而開“大處方”，降低人均次門診費用；二是嚴格控制抗菌藥物使用，執行抗菌藥物分級管理制度，每月對抗菌藥物用藥品規及其開具醫生進行排名，對連續排名靠前的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫生進行誡勉談話；三是調整醫療服務價格，深化收入分配制度改革，根據改革精神和物價部門的政策，掛號費、診療費、護理費、手術費等技術服務性收費相應提升，醫務人員績效獎金考核與崗位工作量、醫德醫風和患者滿意度相掛鉤，使醫務人員收入走向陽光化、合法化，以技術和服務為主導的執業路徑清晰可見。2.2.2推行崗位目標管理責任制完善崗位管理制度，堅持實行按需設崗，競聘上崗，以職能部門精細化管理制和中層干部末位淘汰制為抓手，建立“能進能出，能上能下”的靈活用人機制。2.2.3推進醫院信息化建設，打造“智慧醫院”整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、臨床路徑、傳染病/院感管理系統、合理用藥監測、靜脈配置系統、體檢系統、病案統計、醫保農合、財務、辦公自動化等臨床信息管理系統和運營管理系統，實施容災備份系統，心電會診中心及遠程影像會診中心的建設，配置區域優質醫療資源，保障信息安全；完成醫院信息系統兼容“一證三卡”的建設（身份證、社保卡、健康卡、醫院臨時就診卡）,患者持“一證三卡”可以在醫院任意窗口、自助設備、診室掛號、繳費、就診，完成社?？?、居民健康卡接口改造。大力推廣自助掛號繳費系統與移動互聯+醫療應用，為新一輪醫藥衛生體制改革各項制度和措施的落實提供信息化支撐。2.2.4逐步健全評價考核體系，推動公立醫院人事薪酬制度改革一是每季度在全院開展“比質量、比技術、比服務”的“三比”活動，以核心制度落實、患者滿意度調查等作為考評參數。2017年，為適應公立醫院改革要求，醫院將藥占比、百元醫療收入耗材比、醫保參數、就醫環境等指標納入，調整為“比質量、比效益、比環境”的新“三比”活動。全方位多角度分析評估醫院科室發展情況，及時提出建設性和風險防范建議。二是建立行政職能綜合評估考核制度。每月根據各行政職能科室工作小結，下階段工作思路，以及院長辦公會綜合考評意見，針對行政后勤職能科室工作任務完成情況給予優秀科室提名，以提高一定績效比例為獎勵，推動科室加強促進工作開展，強化工作效率和質量相結合的行政后勤新的薪酬評估分配特點。三是實行年度綜合目標責任狀考評制。按照年初簽定的院科目標責任狀指標要求，每季組織對預定指標評估測算，監控指導科室運行狀況，及時指出偏差數據，作出相應管理調整，保證年責任目標有效完成。通過不斷完善的評價考核制度，通過內部競爭和平衡驅動改進，建立人事薪酬制度。以戰略目標為導向，以工作量、勞動復雜程度、工作質量標準為基礎，統籌效率的全面評估核算體系，不斷推進醫療服務行業人事薪酬改革。2.2.5借力醫保體系改革，助力結構調整，保障醫院可持續發展自2014年開始推動單病種付費改革和臨床路徑管理，加大區域內危急重癥患者收治力度（醫保5倍以上次均費用患者），發揮醫療保險補償與控費的監管和杠桿作用，引導醫務人員合理檢查、合理治療、合理用藥，將均次費用和總費用增長率、平均住院日和藥占比等納入控制管理目標和績效考核范圍，及時遏制不合理行為，控制醫療費用不合理增長，保障運行新機制的縣級公立醫院綜合改革措施的可持續推進。2.2.6優化實行大部制扁平化管理，推動醫院管理和業務流程升級建立起院長負總責、科室抓落實、多部門聯合協調、全面可持續改進的管理體系，推行行政扁平化管理、醫療單元化管理、護理垂直化管理、科主任考核評價的多維度管理體系。在大部制改革中，整合醫務部，將醫政、質控、院感、科教、安全、基層等管理納入醫務部大部制統一管理。通過規范晨交班、周查房、月考核、季評比、年總結，統一協調監管等具體操作手法為一體的現代組織管理模式，配合醫療核心制度落實執行，使職能控制和績效激勵等監管結果綜合得以有效運用；新設優質服務辦，負責全院醫療服務考核與評價，力爭客觀、真實，促進醫院服務水平提升，患者滿意度提高。2.2.7建立統一、集中的流程化耗材和試劑配送體系和科學、高效的院內物流體系為進一步規范采購渠道、降低采購價格，醫院開展了醫用耗材及檢驗試劑集中配送服務招標(議價)工作，建立醫用耗材和檢驗試劑目錄，通過院內和政府公開招標形式分別對醫用試劑、膠片和普通醫用耗材的集中配送服務進行公開招標采購。建立衛生耗材監管委員會，從科室提出申請，上會專家論證意見，招標采購程序，價格確定到臨床使用完善一系列制度，內部控制保證監督、采購、決策、使用等職能部門互相牽制，監督制約，院紀委全程參與流程，實現對醫院消耗性支出全面精細化控制。

3改革成效

瀏陽市人民醫院醫療管理改革取得了顯著成效。一是醫院服務能力增強。2017年全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫療收入消耗的衛生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，病床使用率達112.2%。二是醫院收入結構優化，其中藥品收入占醫療收入比例由46.4%大幅度降低到27.8%，平均住院日由8.98天縮短到7.8天；業務總收入翻了一番。瀏陽市人民醫院的改革經驗精髓在于：利用地緣優勢，通過打造以湘贛邊區域性醫療中心，構建區域醫療聯合體，全面落實分級診療制度，實現優質醫療服務資源的整合，實現整合效益最大化；通過創新管理、內涵建設提升醫療服務品質，提升醫院品牌效應，從而實現大病不出縣；通過互聯網加信息化手段，提升醫療技術對基層醫療機構的輻射作用，從而實現醫療聯合體的一體化建設和服務能力的提升。

1堅持教育者先受教育，發揮教師隊伍“主力軍”作用

教師是課程思政建設的“主力軍”。研究顯示，高校教師的80%是專業教師，課程的80%是專業課程，學生學習時間的80%是專業學習，80%的大學生認為，對自己成長影響最深的是專業課和專業課教師［3］?？梢妼I課教師在高校教育以及學生成長中的重要作用。首先，我校依托課程思政教學研究中心、高等教育研究室、教學院系部、教研室/虛擬教研室等，采用新教師入職崗前培訓、教研活動、專題講座、集體備課以及線上課程思政培訓工作坊等手段，深入開展課程思政建設的相關培訓、觀摩學習、交流研討，推進“四貫通思結合”大思政育人體系建設。其次，高舉中國社會主義偉大旗幟，邀請社會科學部資深教師參與教研室集體備課并做指導，使教研室教師能夠準確地把握思政教育的內涵與精髓。通過以上措施，做到教育者先受教育，樹牢人人講育人的意識，要讓教師明確所從事的不僅是傳播知識、傳播思想、傳播真理的工作，還是塑造靈魂、塑造生命、塑造人的工作，提高教師進行課程思政的意識和能力。

2完善課程目標，抓好課程建設“主戰場”

課程是學校教育的核心，課程目標則是對課程的日常教學工作和管理工作進行導向。教學則是實施課程目標的主要途徑，教學目標是對課程目標的細化，是教學的出發點和歸宿［4］。以往的教學目標主要包括知識目標和能力目標。新課程改革提出了“知識與技能，過程與方法，情感、態度和價值觀”的三維目標，這不僅是課程總體的目標框架，也是課堂教學的具體目標的要求［5］。培養什么樣的人、怎樣培養人，不同學科、不同專業的教師有著各自不同的方法［6］。同時學生對自己要成長為什么樣的人，伴隨著知識的累積和自我意識的發展以及經歷的事情，也會有越來越明確的目標和追求，這是人的發展的必然性。誠然，教育的終極目標就是為了促進人的發展。在系統解剖學的教學設計中，教師專注教學內容和呈現形式，將課程體系進行篩選、鋪排，深入課程肌理，將一個個知識點抽絲剝繭，深挖課程中所蘊含的思政育人元素，將價值塑造、知識傳授與能力提升相結合，重新賦予課程的質感和重量。首先，我們依據布魯姆教育目標將系統解剖學的知識進行重組和重構，進而將其分為3類：Ⅰ類知識包括骨學、關節學、部分內臟學以及全部的實習課；Ⅱ類知識包括肌學、部分內臟學、循環系統和感覺器；Ⅲ類知識主要是神經系統。其次，依據“兩性一度”金課建設標準，設計教學內容要體現前沿性和時代性；教學形式呈現先進性和互動性；在傳授基礎知識的同時，對知識的廣度和深度進行拓展，要讓學生有“跳一跳”才能夠得到的體驗。最后，深入挖掘課程中所蘊含的思政育人元素，將其融入教學目標、課程目標、融入教學設計中，使之成為課程的靈魂和支點。

3抓好課堂教學“主陣地”，打造“有溫度”的課堂

教育部高等教育司吳巖司長表示，課程思政建設要在所有高校、所有專業全面推進，讓每一位教師承擔好育人責任，讓每一門課程發揮好育人作用，將專業課程與弘揚真善美結合，讓“干巴巴的說教”向“熱乎乎的教學”轉變。我校人體解剖學教研室充分發揮課堂教學“主陣地”作用，讓課堂教學有情有義、有溫度、更有愛。