導語：醫保制度的銜接問題初探一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

多層次醫保制度要銜接什么

基于上述分析，筆者認為，多層次醫保制度銜接的目標是：解決重特大疾病的保障需求。事實上，多層次醫保制度的性質不同，制度結構不同，資金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經辦方式均不相同，因而，多層次醫保制度相關當事人法律關系的性質、權利、義務、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫保制度應該分屬不同單行立法調整。因此，多層次醫保制度銜接，實際上是不同醫保法律制度的銜接。因為不同性質醫保法律制度銜接的多層次，就不可能機械地在每種醫保制度上進行單項銜接規范設計，而需要對多層次醫保制度進行統籌規劃，在界分多層次醫保制度的性質、給付范圍、給付水平基礎上，明晰多層次醫保制度的關聯性，并構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫保專項銜接法律制度的表現形式，既可進行單項條例設計，也可以基本醫療保險制度為本體，在基本醫療保險條例中專設一章“規范”。多層次醫保專門銜接法律制度的構建，需要解決圍繞什么樣的“銜接點和銜接構成要素”構建具體的法律規范。首先，要明確多層次醫保制度“銜接點”是各種醫保制度醫療服務待遇的銜接。因為基本醫療保險制度的廣覆蓋和保障全體國民的普惠性追求，以及基本醫療保險為保障對象提供的是最基本的醫療服務待遇，世界范圍內，多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接，都是以基本醫療保險待遇為基礎和核心，輻射銜接其他多層次醫療保障待遇。〔3〕其次，為了多層次醫保制度待遇無縫銜接能夠具有可操作性，具體銜接制度的設計還得圍繞多層次醫保行政主管統一、信息平臺統一、經辦銜接、服務待遇銜接，解決多層次醫保待遇銜接的結算順序等構成要素，具體制定操作性規范。就中國特色的多層次醫保制度的銜接，還需要解決幾個特別問題：一是建立兩類多層次醫保銜接體系。我國存在兩類多層次醫保體系，主要基于各自保障對象的職業特點、收入差距、資金籌集結構和待遇水平差別而設計，因此，圍繞兩類基本醫療保險制度，要分別輻射銜接多層次醫保制度形成兩大差別體系。二是將新農合和城鎮居民基本醫療保險制度整合為城鄉居民醫療保險制度。社會保險制度根據不同的社會群體，建立不同的實施制度，以便于實現制度全覆蓋，這是國際經驗。但是，社會群體的分層要適度。新農合和城鎮居民醫保制度將城鄉非正規就業者和無業者，以二元戶籍分割成“兩項”制度，不符合我國加速轉型期城鄉居民非正規就業者家庭結構、就業結構變化的實際。實踐不斷證明，在同一個醫保統籌區域內，城鄉居民的非正規就業和無業方式、收入水平、所處的基本醫療待遇環境基本相同或相近，新農合、城鎮居民醫保“兩制”的性質、制度架構、籌資方式、財政資助方式、待遇水平也基本一致或類似。事實上，“兩制”并軌已成學界共識，也為全國“兩制”并軌自發實驗所證實。〔4〕那么，整合城鄉居民醫療保險制度，就成了簡化多層次醫保銜接制度的前提。三是基于城鄉居民非正式就業收入的不穩定性和脆弱性，城鄉居民基本醫療保險籌資低水平，保障待遇非基本性，城鄉居民醫療保險制度還處于向基本醫療保險“基本性”提升的過渡中。為此，以城鄉居民醫療保險制度為基礎的多層次醫保制度銜接的任務就存在多元性，應該允許城鄉居民多層次醫保制度銜接的探索性、靈活性和多元化模式存在。與此對應，城鎮職工醫療保險制度基于城鎮職工正式就業收入的穩定性特征，其基本保障水平已經實現，因此，銜接的任務相對單一，其制度構建就應該定型、穩定。

多層次醫保制度如何銜接

（一）統一行政管理，統籌規劃，統一法律政策。多層次醫保制度不僅性質、制度結構不同，管理機構分設也是顯而易見的，導致多層次醫保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統均不統一。但是，多層次醫保制度的目標卻具有同一性，即保障人民患病時醫療費用風險得以分攤。因此，多層次醫保待遇的銜接，醫保待遇的“一站式”提供，使得構建綜合性系統的行政管理體制成了多層次醫保制度銜接的必要條件。現階段，城鄉基本醫療保險制度分屬人社部、衛生部主管，醫療救助和公益慈善救助屬于民政部門主管，商業健康保險屬于保監會主管，行業互助保險又屬于工會系統或其行業主管部門主管。多層次醫保制度銜接迫切需要整合改革現行行政管理體制，將分管多層次醫保的衛生部的新農合部門、民政部的社會保障部門、人社部的社會保障部門整合升格為衛生福利部的“大部制”部門，把上述并列行政管理關系變成內部協調關系，將管理成本內部化，同時，也將公民健康責任主體明確到這一具體部門。（二）統一信息平臺，參保記錄銜接，醫療待遇銜接。多層次醫保制度因為分割建立，其信息管理平臺分別建立成了基本特征。為此，多層次醫保制度的參保記錄、繳費信息、醫療待遇支付信息等保障數據的記錄都有各自的信息系統。互聯網的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是，現代IT技術一旦遇到條塊分割、等級分明的官僚政府體系和信息體系，就會形成垃圾和高額成本，難以發揮其優勢。因此，多層次醫保制度銜接要具有可操作性，其基礎條件便是統一多層次醫保制度的信息平臺。統一多層次醫保制度的信息平臺，并非是讓多層次醫保信息統一登記，而是指統一信息管理平臺，統一信息登記口徑，統一信息登記的法律和政策規范。在統一信息平臺和操作規范的基礎條件上，多層次醫保數據各自分賬建立，但是卻能夠在統一的信息平臺上實現多層次醫保數據的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經辦服務銜接通道，為多層次醫療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。（三）以基本醫療保險經辦為基礎，輻射銜接多層次醫保經辦。只有統一管理、統一信息平臺，多層次醫保經辦才能實現有效銜接。多層次醫保待遇的銜接，是以基本醫療保險待遇為基礎和核心的銜接，即是以基本醫療保險經辦為基礎和“總經辦”，輻射銜接多層次醫保經辦。具體操作是：當受保障主體患病就醫時，基本醫療保險經辦機構首先為其提供基本醫療服務和基本醫療保險待遇報銷；遇有受保障主體支付基本醫療保險自付部分困難、或者醫療花費超過基本醫療保險待遇支付最高限額時，由基本醫療保險經辦機構通知醫療救助以及其他多層次醫保經辦機構，并由他們分別審查受保障主體享受資格和享受待遇，最后交由基本醫療保險經辦機構協調差異、整合保障待遇，并統一向受保障主體支付待遇。（四）理順多層次醫保待遇銜接的支付結算順序。多層次醫保待遇支付結算，應以國家基本醫療保險待遇支付結算為先，銜接兩端，低端為醫療救助待遇支付結算，高端為政策性商業保險、各種補充商業保險、自主商業保險以及公益慈善醫療待遇支付結算。針對中國特色兩大多層次醫保體系制度建設的現狀，具體又有兩條銜接順序：一是城鄉居民多層次醫保待遇支付結算的順序。以城鄉居民基本醫療保險待遇支付結算為基礎，銜接城鄉居民醫療救助結算，救助城鄉居民參保以及醫保自付不起的資金；在享受基本醫保待遇基礎上，銜接城鄉居民“再保險”形式的政策性商業保險待遇、公益慈善待遇以及自主商業保險待遇的結算。二是城鎮職工多層次醫保待遇支付結算的順序。主要用于救助暫時淪為救助對象的參保費繳納困難和基本醫療保險自付不起的費用；在享受基本醫療保險待遇基礎上，超過基本醫療保險待遇支付范圍的，銜接互助保險、自主商業保險以及公益慈善救助待遇的結算。

本文作者：孫淑云周榮工作單位：山西大學