導語：骨質疏松健康管理發展現狀及挑戰一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:骨質疏松是引起老年人骨質疏松性骨折的主要原因，嚴重影響患者的生活質量、增加經濟負擔。引起骨質疏松的主要原因包括骨密度下降、骨組織顯微結構的破壞及骨強度減弱等。目前針對骨密度下降這一原因的主要治療手段是使用抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽類藥物、降鈣素)、促進骨形成藥物(甲狀旁腺激素)以及某些中藥等，然而藥物治療效果并不理想。盡管可以通過手術進行干預，但依舊存在諸多術后并發癥。近年來隨著三級預防思想的樹立，從一級預防的角度針對高危人群來進行骨質疏松的健康管理成為當前預防骨質疏松癥及相關骨折的主流方法。本文主要從骨質疏松健康管理的來源與患者和醫務人員的相互關系2個方面簡要介紹骨質疏松健康管理的一些措施及其在當前發展中所遇到的挑戰。此外，絕經后女性的骨質疏松癥主要是由于雌激素減少導致骨密度下降，因而在預防措施上與老年性骨質疏松有所不同，予以分開闡述。進一步的發展目前需要解決我國三級診療體系尚不完善的現狀并制定出更科學的骨質疏松評定標準以及加強患者對健康管理方案中飲食和生活習慣的依從性等。此外，從雌激素的類型、劑量、持續使用時間以及個體情況等方面改善并發展雌激素在圍絕經期女性骨質疏松健康管理中的應用，最終發揮健康管理在骨質疏松癥及相關骨折中的一級預防作用。

關鍵詞:骨質疏松;健康管理;絕經后女性;雌激素;綜述

骨質疏松是骨科常見的疾病之一，其并發癥多為骨折，嚴重影響患者的生活質量、增加經濟負擔。多種因素造成的骨質量與骨密度降低，繼而引起骨彈性減弱、脆性增加是導致骨質疏松性骨折的主要原因［1］。研究［2-3］顯示，在過去的十幾年里，我國骨質疏松的發病率不斷上升，50歲及以上人群有超過1/3會受到不同程度的影響。骨質疏松的患病率隨年齡增長而提高，女性發病率高于男性。此外，我國正處于人口老齡化社會，預計未來骨質疏松高危人群和患者將會越來越多。就目前而言，針對骨質疏松的臨床治療主要是應用抗骨吸收藥物(如雙膦酸鹽類藥物、降鈣素)、促進骨形成藥物(甲狀旁腺激素)以及某些中藥等，然而治療效果并不理想［4-5］。盡管可以通過手術進行干預，但依舊存在諸多術后并發癥［6］。近年來從病因學的預防角度進行骨質疏松的健康管理可能是未來防治骨質疏松的有效手段。健康管理是對健康人群、亞健康人群和患者群的健康危險因素進行全面的分析、檢測、預測、評估、預防和維護來實施健康管理，是將疾病被動治療轉化為健康主動管理，從而達到節約醫療費用支出、維護健康的目的。溫勇［7］采用Meta分析來研究健康管理對中老年骨質疏松癥患者生活質量的影響，結果表明健康管理觀察組療效(改善生存質量方面及骨密度方面)明顯優于無健康管理對照組。筆者綜述了近年來國內外骨質疏松的健康管理方法，發現其主要來自患者自身和醫務人員的健康管理以及針對絕經后女性的健康管理，并對未來骨質疏松的健康管理方法提出建議。

1來自患者自身的健康管理

1．1飲食控制

患者的飲食管理在骨質疏松患者健康管理中較為常見，而且是一種十分有效的骨質疏松健康管理方法。潘小紅［8］和白穎等［9］對骨質疏松患者的自我飲食管理方面進行了研究，發現合理的飲食習慣(高鈣、低鹽、適量蛋白質等)可以明顯改善骨質疏松患者的骨密度，甚至經常飲用咖啡也可以降低成年男性和絕經前女性骨質疏松的發病風險［10］。但是往往由于骨質疏松營養處方不符合地區飲食特點、不夠直觀或者社區副食供應網絡與骨質疏松患者活動能力和飲食需求不相符合等原因導致骨質疏松患者合理膳食的依從性并不高［11］。

1．2健康行為

無煙酒嗜好、經常運動的骨質疏松老年人自我健康管理水平普遍處于較高狀態［12］，曬太陽、徒步和健身操等活動都可以提高患者的骨密度［9］。然而對于骨質疏松骨密度下降較高的患者軀體運動能力顯著下降，健身操、徒步等運動實現較為困難，因此該項健康管理措施具有一定的局限性。

1．3平穩心態

許倩等［12］在對骨質疏松老年人自我健康管理行為狀況分析的調查數據中發現無焦慮、抑郁或者焦慮、抑郁程度較輕的骨質疏松老年患者骨質疏松自我健康管理水平明顯低于中重度焦慮、抑郁的患者。畢娜等［11］在社區骨質疏松患者飲食行為及健康管理策略的研究中也發現家庭關懷度、社會支持度、是否與子女共同生活等影響骨質疏松老年人的健康飲食習慣的依從性，這表明心態是否健康在一定程度上影響著患者自身疾病管理的水平。然而骨質疏松是骨密度減少的實質性病變，僅僅憑借健康平穩的心態還不足以真正減少骨量的丟失和預防骨質疏松骨折的發病風險，還需在以平穩心態增強自身健康管理水平的基礎上輔以健康的飲食習慣或者生活方式才可以真正達到預防骨質疏松骨折的目的。

2來自醫務人員的健康管理

2．1骨密度測定

基于骨密度儀器的骨密度測定是目前診斷骨質疏松的主要方法，目前國際上主要采用世界衛生組織在1998年和2004年的骨質疏松癥的診斷標準。雖然診斷標準較為明確，然而結合我國人群實際情況采用中國老年醫學學會骨質疏松委員會(OCCGS)建議的－2．0SD或者骨量下降25%作為骨質疏松的診斷依據，并通過雙能X線骨密度儀(DXA)的測量結果來確診［13-14］。針對上述診斷標準，不同醫療衛生工作者的認知程度不完全統一，直接導致不同骨質疏松相關信息掌握人員所提供給患者的健康管理和治療信息存在一定的差異。SALEJE等［15］發現脆性骨折后獲得的骨健康信息在醫護人員之間的不一致并對骨質疏松患者進行了調查，主要收集患者從骨質疏松初級保健醫師和專家獲得的骨骼健康信息，最后發現骨骼健康的關注程度在專家和初級保健醫師中大為不同。患者認為初級保健醫師基本不關心自己的骨骼健康甚至在已經發生骨質疏松骨折的情況下仍不能重視自己的疾病。

2．2提高患者健康管理意識

李夏珀等［16］將喚醒教育引入了骨質疏松的健康管理，通過對患者進行喚醒導入教育、骨質疏松健康信念喚醒、骨質疏松相關健康行為喚醒等措施來嘗試喚醒人們內心深處對防治骨質疏松這一事件的意識以促進其健康行為。SCOTTTA等［17］也發現對骨質疏松患者的簡單教育和將記憶策略納入臨床實踐可以有效提高患者機體維生素D含量和與全科醫生溝通的頻率從而預防骨質疏松。

2．3社區醫療單位的轉診

GOODEJV等［18］進行了社區藥房的區域性骨質疏松篩查、轉診和監測項目，認為藥劑師可以通過基于社區藥房的骨密度篩查，在骨質疏松危險患者的識別、教育和轉介中發揮有效作用，并且患者愿意支付基于藥房的骨質疏松篩查服務所產生的各項費用。此外，NIKJ等［19］發現社區藥劑師參與骨質疏松癥狀態管理的程度很低，只有由社區藥劑師提供預防骨質疏松癥的特別咨詢。通過培訓、支持和薪酬，可以促進社區藥房骨質疏松癥國家管理合作服務的開發和試驗。然而對于我國三級診療制度發展仍不完善的現狀，這種以基層社區醫生或社區藥房骨密度測定和轉診的骨質疏松健康管理的方案想要得到大范圍推廣仍面臨著一系列巨大挑戰。

2．4開發新藥物

隨著相關藥物研究的進展，越來越多的預防骨丟失、增加骨密度的輔助藥物被發現。ZHANGJ等［20］對來自棉花的天然產物棉酚進行了研究，發現已往作為抗癌抗瘧藥的棉酚刺激內皮細胞顯著促進Ca2+和Na+滲透的同時阻擋Ni2+和CO2的滲透，這一結果提示棉酚可能與骨質疏松癥的預防有關。LIANGJ等［21］證實了棉酚通過調節細胞凋亡促進卵巢切除術后骨質疏松癥新骨形成。LIT等［22］發現褪·0371·中華全科醫學2021年10月第19卷第10期ChineseJournalofGeneralPractice，October2021，Vol.19，No.10黑色素可以通過激活骨相關基因、抑制受體而影響骨代謝過程來促進骨吸收，表明應用褪黑色素也可能是一種新的骨質疏松癥的預防方法。然而，新藥物的應用目前仍停留在動物實驗上，運用于臨床以及健康管理治療方面還需醫療衛生工作人員及科研工作者進一步的研究論證。

2．5藥物治療

醫務人員為骨質疏松患者提供科學有效的用藥建議以達到預防骨流失及骨質疏松骨折的目的也是骨質疏松健康管理的重要內容。目前廣泛使用的骨質疏松藥物主要以雙膦酸鹽和降鈣素等抗骨吸收藥物以及甲狀旁腺激素等促進骨形成藥物為代表，但這些藥物隨著使用年限的增加也提高了發生諸多副作用的風險［23-24］。相比較而言，以特立帕肽為代表的促進骨形成藥物雖然在減少骨流失、促進骨形成方面效果更佳，尤其是預防椎體及髖部的骨折［25-26］，但由于特立帕肽的高成本，許多指導方針建議特立帕肽僅用于風險非常高且存在椎骨骨折的患者［27］。2017年，歐洲藥品管理局批準了2種低成本的特立帕肽生物仿制藥(莫維米亞和特羅薩)投向市場。但是如果單用特立帕肽，一旦停藥骨密度會繼續下降［28］。LORENT-ZONM［29］對當前治療骨質疏松的藥物進行了相關綜述，認為序貫療法是當前使用抗骨質疏松藥物的首選方法，初期使用促骨形成藥物后繼而使用抗骨吸收藥物。該治療策略最有可能達到長期增加骨密度預防骨折的目的，對于使用雙磷酸鹽治療3～5年不能逆轉骨折風險增加的患者應考慮采用此治療策略。

3絕經后女性骨質疏松的健康管理方案

隨著年齡增長，達到更年期是女性骨量變化的關鍵時期。由于雌激素降低引起骨流失和骨形成水平失衡，破骨細胞介導的骨流失水平比成骨細胞介導的骨形成水平更高，導致骨丟失加速和骨的微結構改變，特別是骨小梁水平的變化，因此圍絕經期的女性處于骨質疏松骨折的高發時期［30-32］。針對這一時期的女性目前使用較多的仍是雙膦酸鹽類藥物和相關中藥如阿侖膦酸鈉、金烏通等以增加骨密度預防骨質疏松骨折的發生，但這些藥物并未起到病因預防的效果［30-31，33］。根據雌激素丟失的特殊病因，應用雌激素進行圍絕經期女性骨質疏松癥及骨質疏松骨折的預防似乎是更有效的方法［34-35］。但由于雌激素會增加心血管疾病和乳腺癌的發病率，所以目前應用范圍較少［36-38］。TREM-OLLIERESF等［39］對絕經激素治療(menopausalhor-monetherapy，MHT)在絕經后早期婦女中骨質疏松骨折的一級預防作用進行了探討，認為在沒有禁忌證的情況下應當考慮將MHT作為預防絕經后女性骨質疏松骨折的一級治療和預防方案。若雌激素的類型、劑量、持續使用時間得當以及個體情況適宜可在避免乳腺癌和心血管疾病的同時有效預防絕經后早期骨丟失及骨質疏松骨折的發生。不僅如此，研究發現MHT還能有效降低由絕經后女性骨質疏松導致的相關疾病如牙周炎的發病率［40-41］。

4結語

骨質疏松的健康管理在骨質疏松癥及其所引發的骨質疏松骨折的防治過程中發揮著重要作用，近年來骨質疏松健康管理也得到了很大發展。綜合上述觀點和方法，筆者認為進一步發展骨質疏松的健康管理需要多方面的共同努力。一方面，患者自身要保持良好的心態和健康的飲食及行為習慣，患者的家屬也要積極配合并增加對患者的關懷程度;另一方面，醫務人員也要起到積極、正確的引導和建議作用，在加強科學研究制定出公認的、科學的骨質疏松評定標準的基礎上，各級醫療單位應積極配合，下級社區醫院、藥房做好骨密度評定工作并起到良好的鑒定、轉診作用。醫務人員為患者提出有效的骨質疏松健康管理方案、正確使用抗骨質疏松藥物、采用各種策略激起患者的健康管理意識、增加其對健康管理方案的依從性。對于圍絕經期女性因雌激素丟失而導致骨密度下降的特殊病因，其骨質疏松的健康管理應在絕經后早期使用雌激素預防，使用時依據個體情況選擇正確的雌激素類型，控制好用量和使用時間以防止乳腺癌和心血管病的發生。當然，在骨質疏松健康管理的發展中仍面臨著很多問題，比如我國對該疾病的診療體系尚不完全，因此，尚不能實現國外社區醫院、藥房為主導的健康管理體系，也很難制定出符合不同地區飲食、文化習慣的骨質疏松健康管理方法;而且醫務人員之間對骨質疏松癥的骨密度評定標準尚不能完全統一，對圍絕經期女性也因無法依據個體情況從類型、劑量、持續使用時間等方面更科學地使用雌激素而導致高風險的乳腺癌和心血管病的并發，導致雌激素在圍絕經期女性的骨質疏松健康管理方面使用很少。對此，需要依據患者自身情況進行個體化治療，科學合理用藥。但筆者相信，隨著進一步的研究，這些問題都將得到解決，骨質疏松的健康管理終將成為預防絕經后女性骨質疏松癥和骨質疏松骨折的主導方法。

作者：管晶晶 陳宇 湯華冬 周平輝 單位：蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學檢驗中心 蚌埠醫學院第一附屬醫院整形外科 蚌埠醫學院臨床醫學院 蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科