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一、醫療保險制度改革的現狀及管理會計在我國的發展

20世紀70年代末80年代初是我國管理會計的初步發展階段，在現代管理理論與我國經濟發展形勢的要求下，管理會計逐步走向成熟。從70年代至今，隨著現代科學技術的發展，尤其是現代計算機網絡技術的運用，大大突破了傳統的核算與分析方法，加上概率論、運籌學、控制論等方法理論的運用，使得我國的管理會計更加具有科學性與準確性。對于我國的醫院來說由于管理會計引入時間較短及自身的復雜性，在實際的運用當中仍然存在著一些問題，尤其是在新醫改的背景下，面對不斷涌現的新情況、新問題，更需要加強對管理會計的認識與運用，從而助力改革，提高醫院的社會經濟效益。

二、醫保改革背景下醫院管理會計工作存在的問題

（一）對管理會計的認識不足。，人員素質還有待提升管理會計有別于財務會計，它在我國的發展歷程相對較短，目前仍處于發展階段，實際運用還很不成熟，因此在醫院實際的管理會計工作當中，仍然會存在一些問題，尤其是隨著醫療保險制度改革的推進和深化，醫院在改革中勢必會出現許多新的難點，這就更需要用管理會計理論方法體系去解決，而現實情況是醫院現有的會計人員大多缺乏系統的管理會計知識，醫院管理會計人員的素質還有待提升。（二）管理會計還未納入醫院管理知識體系。盡管管理會計于20世紀70年代引入我國，但發展較為緩慢，許多醫院往往更加重視財務會計的作用，許多先進的管理會計理論與方法并沒有得到醫院領導的重視，在醫院的管理培訓構架中，缺少管理會計這一門課程，沒有將管理會計納入醫院的管理知識體系當中。尤其在醫保制度改革的背景下，醫保支付方式的改革、跨省異地就醫直接結算、城鄉居民醫保整合等必定對醫院的管理工作產生重要影響，給醫院的管理工作帶來許多新的問題，如果不能運用先進的管理會計理念去解決，勢必嚴重影響改革的進程，影響醫院社會經濟效益的提升。（三）管理會計的職能不能有效發揮。管理會計體系是一個十分完善的工作體系，包含了規劃、決策、控制和評價等管理活動，只有妥善兼顧各項活動，使之有效服務于單位管理的需要，才能全方位的發揮管理會計的作用。但實際工作中部分醫院對管理會計認識不清，不能有效發揮其作用。（四）信息技術的運用還不成熟。隨著改革的全面推進和深化，需要強有力的信息系統作為支撐，有的醫院由于觀念陳舊或資金缺乏等原因，造成信息系統建設跟不上改革發展的步伐。

三、醫保改革背景下醫院做好管理會計工作的建議

（一）加強認識，注重管理會計人才的培養。管理會計在單位或企業的規劃、決策、控制、評價方面發揮著舉足輕重的作用，醫院在戰略管理、預算管理、績效管理、風險管理等諸多管理活動中需要大量運用戰略地圖、滾動預算管理、作業成本法、平衡計分卡等管理工具，財務人員只有對這些管理工具非常熟悉，才能游刃有余的應用，所以對專業技術的要求較高。醫院領導要充分認識到管理會計的重要性，完善對專業管理會計人才的引入機制，同時使單位的財務人員系統學習管理會計先進的理念和方法，不斷提升自身業務水平，這樣才能更好地適應醫院管理的需要。醫療保險改革是世界性難題，也是我國醫改的重點和難點，在醫保改革中更要重視管理會計人才的培養。由于醫保人群的廣覆蓋，各種醫保結算方式的復雜性和特殊性，醫保會計不僅要求對內對外準確及時提供信息報告，合理設置醫保賬戶，對應收醫療款賬目實施動態監控和分析，還應該把財務會計向管理會計拓展延伸，必須具有前瞻性和全局性，通過對信息的采集、整理，運用差異分析、對比分析、趨勢分析、因素分析等方法，對醫保運行情況全面管控，這就要求醫保會計不僅擁有財務會計的知識，還應該具備管理會計的知識儲備。（二）在醫院實行總會計師制度，把管理會計納入醫院的管理體系。醫院必須提高整體管理水平以適應發展的需要，醫院要完善管理會計工作并將管理會計納入醫院的管理體系，實行總會計師制度。通過總會計師來對醫院的管理會計、財務會計、成本會計等進行協調，使醫院的會計管理工作能夠更好地服務于醫院的管理工作，在推動醫院管理會計工作發展的同時，也促進醫院整體經營的提升，使其更好地服務于社會。（三）更好地發揮管理會計的職能以適應改革發展的需要。1.重視管理會計的規劃和決策職能。管理會計有別于傳統的財務會計，它不僅滿足日常的經營核算，反映過去已經發生的經濟業務，更重要的是為單位內部管理服務，橫跨過去、現在和未來，并把面向未來的作用時效擺在第一位。因此，做好相關信息支持，參與戰略規劃擬定，從支持其定位、目標設定、實施方案選擇等方面為單位合理制定戰略規劃提供支持，及時、充分提供和利用相關信息，支持單位各層級根據戰略規劃作出決策。在制定規劃和決策時不應僅僅考慮外部經濟環境和內部管理需要，更應該把實現“健康中國”、“保障人民基本醫療權益”等國家戰略目標貫穿于醫院的戰略規劃和決策之中。2.保障醫院控制制度的建立健全和有效實施。決策目標的實現，預算的實施，都依賴于目標、預算實際執行過程中的監督、分析等控制活動來完成，管理會計通過對預算執行的跟蹤，數據的歸集，實際數據與預算和標準數據的比對分析，對出現的偏差及時分析、控制，保證管理活動的落地和順暢，保證戰略和預算目標的實現。我國在醫保領域進行的一項重大改革就是醫保支付方式的改革。醫保支付方式改革改變了傳統醫保付費模式，由以前單純的項目付費模式變為按病種、按疾病診斷相關分組付費及按床日、人頭等多種付費相結合的付費模式，并實行“節約獎勵，超支分擔”的激勵約束機制，這就要求醫院對醫保費用嚴格控制，對醫療費用進行事前，事中，事后動態監控，通過事前下達控費管理制度，宣傳醫保政策，事中對大費用、不合理醫療服務的警戒，對超限額情況的分析，及時與科室溝通，保證實際運行不偏離標準目標，事后進行科室醫保費用的核算，節約及超支納入科室考評機制。通過全過程的控制，能規范醫療行為，減少醫院醫保政策性虧損，從而實現新醫改“緩解群眾看病難、看病貴”的目標，給人民群眾帶來實惠。3.健全醫院的考評及監督機制。通過健全醫院的考評和監督機制，對責任科室進行有效激勵和約束，對發現工作中存在的問題進行改善。（1）制定考核管理制度和方法，科學設計考核指標體系，要體現國家醫保政策，把醫保政策作為考核的目標和方向，并注意不僅考核醫保收入等財務指標，還要考核患者滿意度，大型檢查陽性率等非財務指標，避免出現只注重經濟效益的短視行為。（2）遵循公開、公平、公正的原則。醫保考核標準的制定，考核指標、考核標準、考核結果都要公開，利用信息技術進行動態監測，及時與科室溝通，并隨醫保政策變化和科室反饋、申述情況及時調整考核標準。（3）遵循例外性原則，對于重大、特殊疾病超限額標準時，通過審批適當增加費用標準，體現剛性和柔性相結合的醫保控費考核制度。在實際工作中要把握好剛性和柔性的度，不能過分強調剛性而不注重實際，也不能過分強調柔性而忽視考核的嚴肅性，另外對例外案例的審批還要遵循授權審批的內控制度，防止舞弊行為的發生。4.充分利用信息化技術。信息化是實施管理會計的必備條件，一個能產生價值的管理會計體系必是一個精細的管理體系，如果沒有信息系統作為支撐，很難實現精細化管控，靠人工進行粗放型管理不能適應現代化管理的需要。信息化管理可以使數據透明，業務行為軌跡明晰，通過系統層級授權，不相容崗位相互分離的設置，能有效實施監督，避免舞弊和違法行為的發生，信息化還可以提高數據的準確性和工作效率，避免人為因素帶來的偏差，在管理過程中能實時動態監控，克服會計信息滯后的問題，體現管理的前瞻性和實時性。醫保管理中更要重視信息系統的建設，現行的醫保結算分為醫院與醫保患者個人結算和醫院與社保中心的結算，醫保人群的廣覆蓋，醫保類型的多樣性，醫保政策的復雜性如果完全靠手工計算，在準確性、高效性、透明性、實時性方面都不能滿足醫院醫保管理的需要。我院充分認識到信息建設的重要性，建立了完善的醫保結算信息系統，現階段除了門診少量的特殊檢查治療費用需要手工統計匯總外，省直本部、省外異地、西安市職工、新農合、居民、工傷、生育都實現了信息系統管理，大大提高了工作效率。

在醫保改革的新形勢下，我國醫院要進一步深化對管理會計的認識，加強對管理會計理論與方法的學習，積極主動地創新管理會計工作，從而使醫院在醫改中能夠更好地應對新形勢，推動醫院健康、穩定地發展，更好地實現醫院的社會效益和經濟效益。

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[4]財會[2016]10號《管理會計基本指引》.

作者:彭潔 單位:陜西省人民醫院