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【論文關(guān)鍵詞】糖尿病；低血糖癥

【論文摘要】目的糖尿病患者合并低血糖的臨床研究。方法集2007年2月至2008年2月臨床所遇到的糖尿病患者并發(fā)低血糖癥25例，采取分析病歷記錄、實(shí)驗(yàn)室血糖測得值、臨床用藥情況的方法等，數(shù)據(jù)分析采用描述性方法。結(jié)果25例中在3d內(nèi)血糖恢復(fù)穩(wěn)定者23例(占92．0%)，其中6h內(nèi)血糖恢復(fù)穩(wěn)定14例;6~24h血糖恢復(fù)穩(wěn)定6例;24~72h血糖恢復(fù)穩(wěn)定3例;1例搶救治療5d未清醒，且反復(fù)抽搐(2次腦CT未見異常)自動出院;1例合并陳舊性多發(fā)性腦梗死、腦出血及癡呆，住院15d，自動出院。結(jié)論老年糖尿病患者，特別是有伴存病的患者應(yīng)盡量選用半衰期短，血藥濃度積蓄較小的降糖藥，并宜從小劑量開始，注意個(gè)體化，及時(shí)隨訪血糖，治療上應(yīng)防止再次低血糖癥狀發(fā)生，減少病死率。

低血糖是糖尿病治療中最常見的問題，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需盡量予以避免，其臨床表現(xiàn)多樣化，如不及時(shí)診治，神經(jīng)細(xì)胞可能發(fā)生不可逆的損傷和死亡，遺留癡呆等癥狀，甚至死亡。尤其是老年人缺乏自覺癥狀，以致產(chǎn)生重癥低血糖甚至昏迷。本院從2007年2月至2008年2月治療老年人糖尿病低血糖反應(yīng)25例。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組集2007年2月至2008年2月臨床所遇到的糖尿病患者發(fā)生低血糖癥25例，均為2型糖尿病住院患者，其中男15例，女10例，年齡64~86歲，平均73．4歲。合并腎病5例，高血壓病17例，冠心病8例，血脂異常15例，陳舊性腦卒中5例，感染2例，膽結(jié)石6例。胰島素治療9例，應(yīng)用口服降糖藥治療16例(口服優(yōu)降糖2例，消渴丸4例，美吡達(dá)2例，達(dá)美康3例，優(yōu)降糖與二甲雙胍并用3例，消渴丸與二甲雙胍并用2例)。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷參照1997美國糖尿病協(xié)會ADA/WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。低血糖癥參照測得的血糖結(jié)果:①有低血糖的檢驗(yàn)結(jié)果:血漿葡萄糖濃度<3．9mmol/L;②臨床上以自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)低糖癥狀為主要表現(xiàn)[1]。

1．3研究方法采取分析病歷記錄、實(shí)驗(yàn)室血糖測得值、臨床用藥情況的方法等，數(shù)據(jù)分析采用描述性方法。

2結(jié)果

2．1臨床表現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為心悸、出冷汗、煩躁，緊急性低血糖反應(yīng)17例，無明顯急性低血糖反應(yīng)5例。表現(xiàn)為意識喪失、小便失禁、抽搐、雙眼上翻2例，其中被誤診為腦血管意外1例。發(fā)作時(shí)查血糖均<3．9mmol/L，其中最低1例達(dá)0．6mmol/L。

2．2影響低血糖癥發(fā)作因素①磺脲類藥物服用過程中未及時(shí)監(jiān)測血糖、調(diào)整藥物用量的13例(占52．0%);②用藥同時(shí)過分限制飲食，熱量攝入不足3例(占12．0%);③糖尿病腎功能不全4例(占16．0%);③胰島素投用過量3例(占12．0%)。

2．3治療與轉(zhuǎn)歸確診后立即給予50%葡萄糖液50~100ml靜脈注射，隨后以10%或5%的葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴維持，1~2h監(jiān)測1次血糖，直到患者神志漸清，血糖穩(wěn)定在7~10mmol/L，此后72h內(nèi)仍要嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，病情嚴(yán)重如反復(fù)抽搐、煩躁、休克者當(dāng)加用地塞米松或氫化考的松。25例中在3d內(nèi)血糖恢復(fù)穩(wěn)定者23例(占92．0%)，其中6h內(nèi)血糖恢復(fù)穩(wěn)定14例;6~24h血糖恢復(fù)穩(wěn)定6例;24~72h血糖恢復(fù)穩(wěn)定3例;1例搶救治療5d未清醒，且反復(fù)抽搐(2次腦CT未見異常)自動出院;1例合并陳舊性多發(fā)性腦梗死、腦出血及癡呆，住院15d，自動出院。[3討論

3．1老年人糖尿病患者低血糖反應(yīng)常見原因①降糖藥物應(yīng)用不合理，老年患者使用長效磺脲類藥物劑量過大或隨意加大藥物劑量，服用降糖藥物或注射胰島素后不進(jìn)食，結(jié)果很快發(fā)生低血糖昏迷。據(jù)報(bào)道，磺脲類藥物導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生率為5%~20%[2]，胰島素所致的發(fā)生率為10%[3]，藥物低血糖癥病死率為10%。在老年患者及心、肝、腎功能不全患者，藥物作用時(shí)間更長，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。在腎功能不全時(shí)，優(yōu)降糖的半衰期比正常人延長約3倍[4]。此類患者不宜應(yīng)用經(jīng)腎臟排泄、降解的降糖藥物而宜選用糖適平;②好發(fā)于夜晚及凌晨，本組出現(xiàn)5例在夜間22:00至凌晨2:00;③起病多隱匿;④臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，不少老年糖尿病患低血糖時(shí)無典型急性低血糖癥狀，而表現(xiàn)為其它疾患的典型癥狀，這主要取決于血糖下降的速度和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，若血糖下降速度慢<0．056mmol/(L•min),即使血糖較低，亦可不出現(xiàn)急性低血糖癥狀，若血糖下降速度快>0．056mmol/(L•min),即使血糖>2．8mmol/L亦可出現(xiàn)急性低血糖反應(yīng)[5];⑤在治療老年人糖尿病其他伴隨病時(shí)，某些藥物可能增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖作用，如本組伴高血壓者可能與長期使用含利血平的復(fù)方降壓片以及心得安、可樂定等有關(guān);⑥老年人對自身疾病的認(rèn)知性較差，用藥的隨意性較大，對糖尿病初期的治療方案一直沿用不變或不經(jīng)醫(yī)囑擅自增加降糖藥物種類或劑量;⑦老年患者各種器官功能衰退，降糖藥物(尤其是優(yōu)降糖)在體內(nèi)的代謝分解及排泄作用下降，老年體弱，抵抗低血糖反應(yīng)的升血糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等分泌減弱，導(dǎo)致低血糖反復(fù)發(fā)生[3];⑧并發(fā)癥及合并癥多，老年糖尿病患者常有兩種以及兩種以上并發(fā)癥或合并癥共存。如同時(shí)合并心腦血管疾患和腎功能不全等，常致病情復(fù)雜和治療棘手，同時(shí)低血糖可損害心肌細(xì)胞、腦細(xì)胞，可誘導(dǎo)或加劇心腦血管疾患;⑨病情恢復(fù)慢且易反復(fù):由于老年人、腎功能多有不同程度減退，且多有胰島素拮抗激素分泌反應(yīng)障礙，應(yīng)激能力差，致其低血糖恢復(fù)慢且易反復(fù)，故對老年糖尿病并低血糖患者應(yīng)適當(dāng)延長葡萄糖靜脈滴注時(shí)間以免復(fù)發(fā)。

3．2老年人糖尿病低血糖防護(hù)措施①提高警惕，早發(fā)現(xiàn)、早治療。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖，癥狀多不典型，甚至缺乏自主癥狀，應(yīng)提高警惕。老年糖尿病患者血糖低于4．0mmol/L時(shí),即應(yīng)引起重視。使用胰島素治療患者血糖水平應(yīng)維持在4．2mmol/L以上,以免發(fā)生非感知性低血糖;②老年糖尿病患者，常伴有肝腎功能減退，因而常易發(fā)生低血糖反應(yīng)。因此對這類患者可適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn)。以餐后2h血糖在11．1mmol/L(200mg/dL)以下較好;③老年糖尿病患者，需要使用胰島素治療時(shí)，主張盡可能使用無吸收峰值的甘精胰島素;④老年糖尿病患者常合并有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，由于β受體阻滯劑可以阻斷腎上腺素能神經(jīng)對低血糖的反應(yīng),導(dǎo)致發(fā)生非感知低血糖,臨床上以神經(jīng)低糖癥狀為主,此外,β受體阻滯劑可抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的葡萄糖拮抗調(diào)節(jié),使低血糠癥狀的恢復(fù)延遲。[6]因此，老年糖尿病患者在使用這類藥品時(shí)，應(yīng)避免使用非選擇性β受體阻滯劑。應(yīng)選用相對選擇性的β1受體阻滯劑，以降低發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。

參考文獻(xiàn)

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001：979.

［2］BoylePT，krentzAJ，OylePT，etal.Octreotidereverses.Hyperinsulinemiaandpreventshypoglycemiainducedbysulfonylureaoverdose.JClinEndocrinolMetab，1993，76:752．

［3］Fernerk，Neil，Haw.Sulfonylureasandhypoglycemia.BRMEDJ，1998，296:947.

［4］陳慧，潘長玉，湯仲明，等.優(yōu)降糖的藥代動力學(xué)及臨床研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，1987，67:533.

［5］馮憑方.糖尿病、低血糖.天津科學(xué)翻譯出版公司，1996:294.

［6］潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007:622-623.