導語：微量白蛋白尿在重癥監護病房的應用論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

目前尚無一種操作簡單而又價格低廉的床邊檢查可以精確可靠的預測ICU患者入室時疾病嚴重程度和死亡率。微量白蛋白尿(MAU)是反映腎臟病變和全身內皮系統病變的敏感指標，且可作為腎功能不全和心血管疾病發病率及死亡率的獨立預測因子。將MAU用于判斷ICU患者疾病嚴重程度和死亡率有理論上的依據：首先，MAU可作為危重癥中直觀了解腎臟功能的一個替代指標，因為多數全身系統疾病均可累及腎臟；其次，MAU增高的實質是反映微血管通透性增高，而后者見于全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等狀態。因此本文擬就其在ICU中應用的研究進展進行探討。

一、微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MAU)的定義

MAU是指常規尿蛋白檢查陰性，但用敏感的放射免疫或酶免疫等測定法可檢出尿白蛋白排泄量增加，具體定義為尿白蛋白排泄率(Urinealbuminexcretionrate，UAER)達到20~200μg/min或30~300mg/24h，或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Microalbuminuia/urinarycreatinineratio，MACR)2.5~25mg/mmol(男性)和3.5~35mg/mmol(女性)。若低于最小閾值則視為MAU陰性，即正常；若高于最大閾值則視為白蛋白尿。在評價MAU水平時，MACR較UAER而言，能忽略尿量對所測尿微量白蛋白水平的影響，可信度更高。

二、微量白蛋白尿的形成機制

正常腎小球基底膜具有3~4nm的微孔，并帶有一層負電荷，即具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負電荷的中等分子及大分子蛋白質不易通過。腎小球血流量約為心輸出量的25%，每24h約有70kg白蛋白通過腎臟。白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質，平均44g/L，相對分子量69kDa，半徑約3.6nm。正常時白蛋白不易經腎小球濾過，其濾過系數僅為0.011%，每天原尿中產生約8g白蛋白，并經腎小管幾乎全部被重吸收，最終每日排出10~30mg。然而，每日濾過的原尿中的這8g白蛋白加上其它一些微量蛋白質(β2-微球蛋白、視黃醇結合蛋白、α2-微球蛋白等)，已達腎小管重吸收能力的飽和。臨床上一旦出現入球毛細血管壓升高、腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低(濾過增多)，或腎小管重吸收能力下降(重吸收抑制)及血漿中小分子量蛋白質增多(競爭性重吸收抑制)等情況時，均會導致尿液中白蛋白排出量增多，出現微量或臨床白蛋白尿。

三、微量白蛋白尿在ICU中的應用

3.1微量白蛋白尿評價腎臟病變

根據其形成機制不難發現，MAU是反映腎臟受血流動力學和若干代謝因素(高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常等)影響的敏感指標。1999年美國腎臟病基金會(NKF)公布的K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)指南已將微量白蛋白尿的檢測列為慢性腎臟病(CKD)篩查指標之一。

在ICU中，當患者發生急性腎功能衰竭時，MAU水平較之其它實驗診斷指標更敏感，在病程早期即會急劇增高，能更早的敲響警鐘。而一旦檢測出MAU水平增高就應予以早期治療，腎功能才有可能得到保護。

3.2微量白蛋白尿評價血管病變

腎小球是由入球小動脈連接毛細血管袢再匯合出球小動脈構成。機體血管病變時腎小球往往最易受累，導致血管內皮細胞損傷。內皮細胞分泌的多種血管活性物質所參與的多個體內平衡系統(調節血管床的緊張性、微血管壁的通透性及凝血與纖溶之間的平衡等)被打破，直接使血管床的緊張性、微血管壁的通透性增高，并使血液處于高凝狀態，引起腎臟血管收縮、腎血流下降，加重腎損害，進而出現MAU。由此可見，MAU本身就是一種具有內皮功能損害的血管病變的重要臨床表現，反之在具有此臨床特征的患者中自然會伴有腎外血管病變發病率增高(包括動脈粥樣硬化、高血壓病等)。

MAU獨立于其它危險因素(高血壓、血脂異常、年齡、吸煙等)，已成為腦梗死復發的最強的獨立危險因素，這為ICU中術后腦梗死的預防和早期診斷提供了重要依據。MAU對心血管原因死亡的預測價值更高。任何程度的白蛋白均是冠心病的危險因素，且獨立于年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常及腎功能，其危險性自微量白蛋白閾值以下即開始隨MACR的升高而升高，MACR每升高0.4mg/mmol，校正后主要心血管事件發生率升高5.9%(95%CI為4.9%~7.0%)。急性心肌梗死時，MAU與梗死面積呈正相關。MAU患者再發血管意外的危險性增加、預后不好，HOPE試驗表明MAU與主要終點(心肌梗死、心絞痛或心血管死亡)相對危險增加有關(分別是1.97和1.61)。因此，篩查MAU有助于識別心血管事件的高危病人，并應進行早期干預以降低死亡率。

3.3急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

研究表明，急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發病過程均有多種免疫細胞和炎癥介質參與，不僅局限于肺部出現滲透性肺水腫及炎癥浸潤等特征性改變，而且在其它器官的血管床中也有類似改變，表現為微血管功能障礙。

Abid等發現MAU在預測ALI的發生時，其陽性預測率為57%，陰性預測率達到100%。Pallister等研究發現在ICU的創傷病人中，隨著UAER升高，ARDS發生率也升高，當UAER>80μg/min時，陽性預測率為54%，陰性預測率為80%，敏感性63.3%，特異性73.3%。同時，MAU不僅與ALI或ARDS的嚴重程度呈正性相關，其持續增高也提示死亡率升高。通過檢測MAU水平，有助于早期識別易發展成MODS的高危患者并采取有針對性的干預措施以改善預后。

3.4全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)

ICU患者易發生機體免疫調控機制失衡，失控或過度激活的防御反應所釋放出的大量炎癥介質，可引起強烈的全身性炎癥反應，即全身炎癥反應綜合征(SIRS)，此時患者全身毛細血管通透性增加，血漿中的白蛋白和水分滲透至組織間質中，造成間質性水腫，而細胞的水腫進一步限制毛細血管血流量、氣體交換、組織氧供，從而加重病情，發展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。

研究發現，MAU在SIRS發生時相對其它常見炎性指標上升更迅速，有助于在SIRS早期進行干預性治療，以預防病情進一步惡化，發展至MODS。感染性休克是MODS發生的最常見誘因，DeGaudio等發現術后ICU患者MACR升高，則感染性休克發生率也升高。Abid等發現MAU在預測MODS的發生時，其陽性預測率為50%，陰性預測率達到96%。MacKinnon等在對綜合性ICU患者MODS發生情況進行研究后發現，若取MACR閾值為3mg/mmol，則其陽性預測率為50%，陰性預測率為85%，且MAU水平可用來評價MODS程度及患者死亡率，其預期死亡率與MACR間的Logistic回歸方程為預期死亡率=1/(1+ey)，y=1.9485+log10(MACR+1)(-1.1389)。Gosling等的最新研究顯示，在術后、創傷、燒傷類的ICU患者中，當MACR>5.9mg/mmol時，陽性預測率為25%，陰性預測率為100%，敏感性100%，特異性59%，且MACR升高，急性生理功能和慢性健康狀況評估Ⅱ即APACHEⅡ評分(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)也隨之升高，在受試者工作特性曲線即ROC曲線圖(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)上，MACR在曲線下所占面積為0.843，而APACHEⅡ評分則為0.793，可見MAU對此類ICU患者病情評估更為可靠。

四、微量白蛋白尿的應用局限性與應用前景

Gosling等研究表明在綜合性ICU患者中，若取MACR閾值為5.9mg/mmol，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.741，而APACHEⅡ評分則為0.796。而Thorevska等在對內科ICU患者研究后指出，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.61，而APACHEⅡ評分則為0.72。可見，MAU對非術后、創傷、燒傷類的ICU患者的病情評估就沒有APACHEⅡ評分可靠了。Szakamany等對ICU術后患者MODS發生情況進行研究后發現，MODS評分較MAU預測MODS嚴重程度及死亡率更為可靠(MACR在ROC曲線下所占面積為0.645，而MODS評分則為0.865)。事實上，造成各個研究結果存在差異甚至矛盾的原因，是目前國際上尚未確立MAU的標準閾值，更沒有統一MAU的取樣時間(取樣時間從入ICU15分鐘~5天不等，且MAU可能存在晝夜差異)。較低的閾值可增加MAU的敏感性，但這卻是以犧牲部分特異性和陽性預測率為代價換來的；取樣時間的不同則會影響MAU的準確性。公務員之家

相對而言，MAU仍具有較高的敏感性和特異性，并具有檢測簡便、快速(最快僅需15秒)及無創(僅需幾滴尿)等特點，可評價ICU患者疾病嚴重程度和死亡率，以便盡早采取有針對性的干預措施以改善預后。因此，目前最需要的是確定MAU的閾值和取樣時間，將其統一為國際標準，并通過多中心、大樣本、前瞻性試驗來證明這一標準的精確性及可靠性。相信隨著對MAU認識的更加深入，其在ICU中的臨床應用價值將越來越受到重視。