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【關鍵詞】頸椎前路手術;圍術期;護理路徑

頸椎前路減壓植骨融合內固定術具有簡便、安全、暴露好、出血少，既可解除脊髓前方的致壓物、又可行椎間植骨穩定頸椎的特點，是目前治療頸椎病和頸椎骨折脫位的最有效方法。但由于頸前部解剖的復雜和險要，頸脊髓損傷的全身生理、病理改變，科學規范的圍術期護理路徑對提高療效減少手術并發癥，患者盡快康復具有更為重要的意義[1]。我們2006年3月至2009年10月護理患者226例，取得良好效果，現將我們學習探索、實踐總結的圍術期護理路徑報告如下。

1臨床資料

本組患者226例，男137例，女89例，年齡20~70歲，頸椎病118例，頸椎創傷骨折脫位88例，先天畸形20例。術后切口均Ⅰ期愈合，術后隨訪5~32個月，122例得到系統隨訪，效果良好，手術前后JOA評分具有顯著性改善，圍術期護理路徑有效推廣。

2術前護理路徑

2.1常規準備對新入院患者詳細介紹病房情況，使患者盡快熟悉適應新的環境。認真做好入院評估，了解患者的全身情況，判斷患者對手術的耐受程度，制定出個體化的術前準備和護理計劃。指導患者進行高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強患者體質，并提高其對手術的耐受性。完善各種檢查，術前常規備血、備皮(胡須、發際)，各種皮試，準備合適的頸托(必要時備留置口頸托、備氣管切開包)，備三個袋裝食鹽(每袋0.5kg)，其中兩個固定頭部兩側，一個備壓迫取骨處，用鹽袋代替傳統沙袋既相對無菌又可用于術后補鈉使用等方便實用。

2.2床上肢體功能鍛煉主要為上下肢體伸屈，手足活動，這有利于手術后患者的功能恢復，又可增加心搏出量而提高患者手術當中對失血的耐受能力。

2.3心理準備頸椎手術由于部位特殊，靠近脊髓，周圍有大血管及神經通過，患者對手術抱有恐懼心理，護士應耐心向患者和家屬做好解釋工作，介紹疾病的相關知識，交代術前準備及術中術后配合，介紹成功事例來增強患者信心。

2.4氣管、食管推移訓練氣管和食管推移訓練主要是為頸椎前路手術作準備的，因頸椎前路手術的入路系經頸內臟鞘(包在甲狀腺、氣管、食管)與頸血管神經鞘(包括頸總動脈，頸內動脈，頸內靜脈，迷走神經)間隙而抵達椎體前方。故術中需將內臟鞘牽向對側，方可顯露椎體前方或側前方。術前應囑患者自己或護理人員用2~4指插入切口一側的頸內臟鞘與血管鞘之間，持續地向非手術側牽拉推移，或是用另一手牽拉或是大拇指推移，必須將氣管推過中線。

氣管食管推移訓練一般在手術前3~5天進行，開始時每次持續時間10~20min，每天6~8次，以后推移時間逐漸延長至40~60min左右，每天3~5次，如果形體較胖，頸部粗短者，氣管食管訓練適當加強。在做推移時，易刺激氣管引起反射性干咳等癥狀。因此必須向患者及家屬反復交代其重要性。如果推移不符合要求，不僅術中損傷大，而且出血多，且可因無法牽開氣管而被迫中止進行。如勉強進行，則有可能引起氣管或食管損傷，甚至破裂。

2.5呼吸功能鍛煉呼吸功能的目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術后并發癥，術前要求戒煙以減少術后呼吸道并發癥的發生。鍛煉方法：(1)深呼吸;(2)有效咳嗽;(3)增強胸部肌肉力量的鍛煉。

2.6體位訓練頸椎手術由于對術中術后有著特殊的要求，為適應這些要求，術前應加以鍛煉，有利于術中的管理。(1)仰臥位訓練：頸前路手術者，術前應訓練仰臥位，患者平臥，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每天鍛煉2次，從30min開始直至2h。(2)俯臥位訓練適用于頸后路手術者方法：在病床上取俯臥位，兩手平放于身體兩側，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一薄枕，注意不要將口鼻捂在枕頭上，以免影響呼吸。最初為每次20~30min，以后逐漸增加至每次2~3h。(3)石膏床練習對于部分上頸椎手術，術前應預制石膏床以備使用。為減少術后不適，術前應試臥以適應。(4)配置合適的頸托由于手術使頸椎的穩定性相對受到影響，因而配制適當的外固定對限制頸部過度活動，幫助頸部傷口愈合，促進植骨的融合等都是很有必要的。

2.7臥床大小便練習頸椎病患者一般術后次日即可下地行走，特殊情況需延長臥床時間。部分患者由于不習慣在床上大小便，給術后護理帶來困難，尤其是臥床時間長的，可減少術后插尿管的機會，減少患者痛苦，所以臥床大小便還是應給予重視。

3術后護理路徑

3.1接診患者返回病房時，由麻醉者及參加手術醫師陪同，當班護士協助抬上病床(此時手術醫生負責頭頸部的體位與搬動，保持頸部的自然中立位，防止頸部扭轉、過曲、過伸)將患者放妥后，病房護士即交接輸血，輸液情況，術中皮膚受壓情況，并迅速測量血壓和脈搏，以及時發現患者由于搬運及體位改變而出現體位性休克。在患者頭頸兩旁各放置鹽袋一只，以固定頭頸部，另一鹽袋放在骼骨處，壓迫止血。

3.2病情觀察與護理頸椎手術的各種嚴重意外大多出現于術后當日，因此術后24h內應視為并發癥多發的最危險期，必須特別重視。護士應嚴密觀察病情，及時發現、及時處理，為搶救提供良好的時機。

3.2.1密切觀察生命體征每30~60min測量血壓、脈搏呼吸一次，連續6h，特殊情況根據醫囑增加次數。頸脊髓損傷后出現“兩低一高即心率低、血壓低、體溫高”屬常規情況。密切注意的是呼吸情況，尤其注意檢測脈搏、血氧飽和度，并嚴格記錄進行對比，觀察呼吸的頻率、節律、深度等。患者有時候會出現呼吸困難，呼吸困難的原因有以下幾點：(1)術后出血形成頸深部血腫壓迫氣管所致;(2)喉頭水腫;(3)脊髓水腫和脊神經根水腫(中樞性呼吸困難)。

3.2.2注意頭頸部的制動局部制動不僅可減少出血且可防止植骨塊滑出，因此術后尤其是24h內應盡可能減少頭頸部的活動次數及幅度。特別是高位椎節施術者。

3.2.3觀察脊髓神經功能由于手術的牽拉刺激，以及術后出血，水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經的損傷，所以應密切觀察患者的四肢感覺是否存在。可囑患者握拳，抬腿，每2h檢查1次，連續檢查2天。

3.2.4注意觀察傷口局部情況注意觀察傷口局部滲血滲液，保持引流管通暢，正確記錄引流量。

3.2.5觀察吞咽與進食情況咽喉部水腫反應逐漸消退，疼痛減輕，如有加重則有植骨塊滑脫的可能。

3.3飲食護理頸前路手術術后當天禁食，術后第1天可囑患者食溫冷流質以減少咽喉的水腫與充血，術后第2天改半流，癥狀消失后改普通飲食，但不可吃過硬的固體食質，以防植骨塊的滑脫。公務員之家

3.4體位護理頸椎不同的手術方式，其術后要求的體位各不相同。

3.4.1頸椎術后獲得堅強的穩定者，手術后體位要求相對較少，可于術后第2天搖起床頭，逐漸增加床頭搖起的度數，床頭搖起超過60°協助患者帶頸托，術后第三天下床活動，下床前先戴上頸托在床邊坐一會，沒有頭暈等不適再下床。第1次下床時一定要有人在旁扶持，防止暈厥或摔倒等意外，下床后可在室內稍作活動。

3.4.2頸椎術后植骨或脊柱穩定性受到影響者，為避免植骨塊脫出或內固定松動，要求術后必須臥床，頸部活動要盡可能減少，盡可能減少頭部或身體垂直，即使在翻身時也應保持，出院時進行頜頸胸石膏外固定。

3.5術后常見并發癥的觀察和處理

3.5.1頸深部血腫多見于手術后當日，尤以12h內為多見。

原因：結扎血管的線頭脫落，骨質創面難以止血，以及手術傷及血管豐富的頸長肌等。

表現：頸部增粗，發音改變，嚴重可出現呼吸困難，口唇發紺，鼻翼煽動等窒息癥狀。

處理：在緊急情況下，在床邊拆除縫線取出血塊，呼吸情況稍有好轉后再送手術室處理。

3.5.2植骨塊滑落原因：術中固定不牢固，術后護理不當等原因引起。

預防：(1)術中固定牢固;(2)術后確實制動，術后翻身時注意頸部制動，將頸部活動量降到最低，術后睡石膏床或用頸托;(3)術后勿過早進食固體食物，以免吞咽動作過大。

3.5.3睡眠性窒息表現：睡眠時打鼾，呼吸深慢有呼吸暫停現象，血氧飽和度<90%。

處理：叫醒患者，給予吸氧，并立即通知醫生，按醫囑靜脈推注地塞米松或阿托品。

3.5.4喉頭痙攣水腫多見頸前路手術，3~5天后自行消失。

原因：(1)術中對咽喉及食管氣管的牽拉;(2)全麻插管。

表現：短暫的聲音嘶啞與吞咽困難。

處理：霧化吸入，飲食從禁食到流質、半流到普食逐漸過渡。

3.5.5腦脊液漏以頸后路手術多見。尤其是切開蛛網膜下腔探查者，約有5%的病例出現這一癥狀。多在術后3~4天時發生，可能與硬脊膜縫合不好有關。

表現：傷口敷料出現淡紅色腦脊液。

處理：(1)加強抗感染治療;(2)局部加壓包扎;(3)保持切口敷料清潔，預防感染。

3.5.6切口感染頸后路較前路易發生

原因：術后長時間仰臥，局部潮濕不透氣，切口滲血多或血腫等為細菌繁殖提供有利條件。

預防：加強傷口周圍的護理，及時更換敷料保持局部清潔干燥。

處理：加強抗感染治療，如果沒有放引流的患者有血腫產生，可拆除幾針縫線以利引流，必要時視具體情況作進一步處理。

4功能鍛煉路徑

麻醉清醒后即可鼓勵患者進行手足活動。鍛煉內容：術后當天做手指、腕關節活動、足趾及踝關節活動。第1天可做肢體抬高，關節屈伸，每日3~4次，每次15~30min，逐日增加，對能下地的患者也不例外，可以促進全身肢體功能恢復，尤其對術前有肢體功能障礙的更為重要。

5出院指導路徑

(1)需繼續戴頸托3個月，轉動時頭部與軀體一起轉動。(2)避免頸部劇烈運動，防止跌倒，避免乘坐此較顛簸的車子。(3)糾正改變工作中的不良姿勢。(4)繼續加強肢體的功能鍛煉。(5)定期門診復查，復查時間為術后1個月、3個月、6個月和12個月。(6)告誡患者禁煙，吸煙影響植骨融合率，故術后戒煙3個月。

【參考文獻】

1賈連順.現代脊柱外科學.北京:人民軍醫出版社，2007，532-602.