導語：重癥胰腺炎療法的護理詮釋一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：重癥胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）在當前仍是一種常見且極為兇險的外科危重急腹癥。我院2002年9月至2008年9月共收治SAP患者142例，短期或長期施行胃腸道營養（totalparenteralnutritionTPN），取得了較為滿意的效果。現將護理體會介紹如下。

關鍵詞：重癥胰腺炎;支持療法;護理探討

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者142例，男性90例，女性52例，最大年齡76歲，最小年齡20歲，平均年齡48歲。手術135例，非手術7例，45例行中心靜脈插管留置術，治療期間7人次發生導管阻管，2人次發生脫管，換管2次者3人，3次者2人。

1．2營養方案設計

上述患者均由醫生以H-B公式做參考，計算出病人每天需要的熱卡值，計算出的熱卡值（BEE）應偏高15%～20%，但因此類病人所需要熱卡高，是一般患者的125～130BEE，即相當于H-B公式計算的熱卡值［1］。50%非蛋白熱卡由20%脂肪乳提供，50%由糖提供，輸葡萄糖時應根據糖與胰島素比例（4～8∶1）加入胰島素。蛋白質以每天1.5～2.5g/L計算，高于一般患者（1～1.5g/L）。根據血生化檢測調整鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子。起病初期，補充適量的白蛋白，使血漿白蛋白維持在32～35g/L，脂溶性維生素與水溶性維生素同時給予，微量元素盡早適當給予。水份按每日生理要求給予，上述混合后的液體稱之為TNA液。必要時，間斷給新鮮全血輸入。

1．3營養支持途徑

142例SAP患者，短期（1～2周）TPN96例，多從頸外靜脈用美國BD公司淺靜脈留置針，將上述營養方案制定的藥液混入三升營養袋內輸入，此部位安放留置針，病人體位不受限制，手腳活動自如，受體位重心的限制，留置針不易因回血阻塞，保留時間長，穿刺成功率高。46例SAP病人因病程長而行深靜脈插管留置術，其中3例經頸內靜脈，3例經頸外靜脈，2例經股靜脈，38例經鎖骨下靜脈。

1．4結果

142例病人134例治愈，7例死亡，1例自動放棄治療，治愈率為94%。7例死亡病人中3例死于早期并發呼吸窘迫綜合癥（ARDS），2例死于嚴重的早期休克，1例死于晚期全身廣泛性凝血（DIC），1例死于應激性潰瘍、腹腔內反復大出血造成的多器官功能障礙（MODS）。

2護理要點

2.1心理護理

SAP患者發病急、病情重，病人與家屬往往不能接受現狀，就醫時情緒緊張、焦慮、煩躁，對相關知識認識了解甚少，醫護人員必須給患者提供心理支持。首先對此疾病的發病機理給予一定的宣教，使病人及家屬對疾病的發展轉歸有大致的了解，對病程的遷延有一定的思想準備，同時怎樣治療，可將計劃談清，并講解TPN在整個治療過程中的作用，得到病人的支持與合作。對一些主訴要及時處理，如呼吸困難，腹痛、心慌等經常給病人以心理安慰。

2．2嚴密觀察代謝性并發癥

2．2．1糖代謝紊亂的監測

由于SAP病人的胰腺β細胞受損，使胰島素分泌減少，以及應激時胰高糖素分泌增加和組織對胰島素抵抗，導致高血糖的發生率增多，糖代謝紊亂，在TPN時常常會引起高糖血癥。護士應根據病人不同的臨床表現觀察判斷，如患者精神差，全身乏力或感全身不適，可及時做快速血糖測定，以掌握血糖指標，報告醫生做胰島素量的調整。

2．2．2氮平衡的監測

血漿白蛋白值能客觀敏感地反映機體內蛋白質的代謝狀況，是機體營養狀態評定的敏感指標，蛋白質是決定存活的關鍵因素，氮平衡可動態的反映蛋白質和能量平衡［2］。在TPN治療的過程中，氮平衡監測就顯得較為重要，目前我們還是采取較為傳統的監測方法，測定24h尿素氮值。按氮攝入量減去尿素氮（g/d）+3，計算每天氨基酸給予的含量，使之盡可能達到正氮平衡。但SAP病人，由于發病初期，胰腺消化酶被激活后，對胰腺自身及周圍臟器產生的消化作用而引起嚴重的炎性疾病，大量的消耗蛋白質，發病1～5天，甚至7天多為負氮平衡，而后又逐步才可調整為正氮平衡。值得注意的是護士在留取24h尿液時，應認真，不可將水參入或出現短缺現象，以影響測定值的準確性。

2．2．3微量元素缺乏的觀察

本組SAP病人中1例男性患者，腸外營養支持近40天，反復腸內營養試給不成功，常訴雙小腿肌肉疼痛，認為是患者臥床時間長，不活動所造成，護士及家屬反復按摩，被動肢體活動，均不見效。后來病人突然訴全身乏力，上下肢不能動彈，立即檢查生化磷含量，方知病人極度缺磷，迅速補充格利福斯，每日20ml后臨床癥狀逐步消失。

2．3預防導管性感染

導管置入后隨時間的遷延，很難避免不引起導管性感染。我們嚴格抓了三個環節：（1）置管時嚴格皮膚消毒，無菌操作，不少術者認為這一操作就是放大的穿刺，因此皮膚消毒不嚴格，范圍偏小；（2）熟練的穿刺技術是避免感染的重要因素，有的術者技術不嫻熟，反復穿刺，送管造成初始時的外界污染，此類病人術后短時間內就可出現低熱。要求術者盡可能一針見血，只有判斷針在血管內后，方可置管，不可試試看，反復穿刺、送管；（3）嚴格開封管：每天需從導管口接液體輸入，輸完后用肝素封管。護士一旦不按規程操作，極易造成污染。隨著肝素帽的臨床使用，我們為上述病人置管后立即戴上肝素帽或可來福接頭，將每天的空液體或抗生素液體放在最后一組輸入，當液體即將輸完時，護士將輸液開關完全開放，再慢慢地將輸液針頭向外拔除或將即要輸完的液體快速滴入的同時迅速將導管開關關閉。上述兩種方法均可使導管內的液體填充滿，血液不能溢進管內造成凝固阻管，而且對病人也不會因推入肝素引起不必要的麻煩，同時為病人節約開支，減輕了護士的工作量，避免了反復推藥，開封管造成污染的環節。

3體會

3．1加強腸外營養及早向腸內營養過度的意識

TPN支持對挽救SAP病人的生命所起的作用是非常重要和必不可少的，但長期胃腸外途徑支持所帶來的問題也逐漸被人們認識，胃腸處于無負荷的“靜息”狀態，由于缺乏食物刺激，消化道激素分泌受到抑制，可使腸絨毛萎縮，腸黏膜變薄，黏膜更新、修復能力下降可發生腸道細菌移位，造成嚴重的并發癥。因此，在護理SAP病人時，因盡早想法給予胃腸內營養。

3．2逐步過度至胃腸內營養的方法

TPN支持一定時間后，視患者腸功能恢復情況循序漸進的給予胃腸內營養，濃度從低到高，容量由少到多，速度從慢到快，全身情況好者可從胃管給予；尚有輕度胰腺炎癥狀體征者可從胃、空腸造瘺管給予。如沒有造瘺口可在X光下將帶有導絲的胃管置入曲氏韌帶下30cm空腸中給予，初次鼻飼時以稀米湯或雞蛋米粉湯等易消化、易吸收物為主，能全力或其它要素飲食初期應稀釋2～4倍給予，防止“傾倒”綜合征的出現。病人能經口食物時，盡量遵重患者的飲食習慣，更能收到較好的效果。

3．3嚴格的導管護理是腸外營養致關重要的環節

對于病情較重，病程較長的患者，正確有效的導管護理是非常重要的。在長期臨床應用中我們的體會是：（1）嫻熟的技術、嚴格的無菌操作是留置導管時間長短的關鍵；（2）每天掛液體時的細心觀察是發現問題的關鍵；（3）正確的開封管是防止導管并發癥的重要因素，因此，必須重視導管的置入與護理。

【參考文獻】

［1］黎介壽.臨床腸外及腸內營養支持.北京：人民軍醫出版社，1993：60-63