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［摘要］臨床實踐教學是醫學生對醫院內涵和醫療工作實質的體驗過程。文章定位臨床實踐教學中的醫院、教師、學生進行分析，提出實踐教學的管理側重點，探討增強實踐教學教育管理成效的對策。

［關鍵詞］教育管理；臨床實踐教學

臨床實踐教學是醫學教育的重要環節，是高等醫學院校教學的重要組成部分，對醫學生畢業后能否成為一名合格的臨床醫師具有舉足輕重的作用［1］。國家醫療衛生改革不斷深入，人們對健康的需求和對未來高質量醫療保障的期待發生深刻變化，醫學生進入臨床實習后面臨的教學資源更加有限，畢業選擇更加復雜。順應新醫改形勢和醫學生成長發展規律，提高其臨床思維能力和醫學綜合素質，完成臨床實踐教學保障任務，培養合格的醫學人才，是社會和研究界關注的焦點之一。

1臨床實踐教學存在的問題

1．1醫院方面。1．1．1醫改沖擊下的管理機制滯后。在國家大力推進覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度的當下，面對適應健康中國要求的醫藥衛生機構統籌運作機制、信息共享機制和科技創新機制等尚待建立，及醫學實踐人才培養類別的多樣性，臨床實踐教學與其相適應的管理機制和要求亟待規范、完善，而醫院實踐教學管理仍延續既往的管理機制，缺乏針對性。1．1．2醫患緊張下的醫師人文缺失。在臨床實踐中，由于少數醫師素質不高、醫德缺失，以及態度惡劣，缺乏醫者仁心的人文理念，不愿與患者耐心溝通，成為壓垮醫患關系的“最后一根稻草”，導致醫患關系互不理解，患者對臨床醫師人文素質的認同度普遍較低，誘使醫患矛盾不斷升級［2］。醫患糾紛發生的一項主要原因，即醫務人員醫德約束力不夠［3］。醫院作為醫療市場競爭的主體，在追求適當的經濟效益的同時，往往忽視醫務人員人文關懷的再教育，醫療服務過程中的冷漠、“大處方”、“回扣”等現象時有發生。1．1．3績效文化下的教學指標欠缺。有效的薪酬分配與績效考核模式是醫院關注的熱點話題，而醫院的績效文化又是影響醫務人員積極性和創造性的直接因素之一。面臨大量的臨床、科研和教學任務，醫療門診、手術量、護理、感控和科研等方面均建立較完善的績效考核指標體系，可臨床教學績效內容仍存在諸多缺失，如績效量化欠缺、可信度不足等。究其原因可以歸納為三點：一是以簽到率或考試成績等考評實習生臨床表現過于片面，尚不能有效地反映實習學習質量；二是實習生臨床學習期間提升的是其綜合素質，無法做到精確全面的量化；三是實習生的實習目標定位各不相同，還有待提出更具個性化的評價指標和獎懲體制。1．2教師方面。1．2．1政策層面。市場化的公立醫院價值取向往往使醫院認為只有擁有高新技術、高精尖設備和高效的醫療團隊，在滿足其自身利益的前提下才能談得上履行其他責任［4］。在這種認識的驅使下，身份的多角色、工作的主次要、現實的認同感使得臨床醫師這個實踐教學主體不得不面對現行醫療體制下職業難尋、崗位競爭和晉職晉級等現狀。臨床教師大多追求自身經濟效益和社會地位的最大化，在醫、教、研并駕齊驅的專業要求下只能疏于教學，被動地在教學大綱框架范圍簡單應付，無系無序。教學質量和學生實踐需求難以保障已是不爭的事實。1．2．2個體層面。臨床教師在歷經包括職前、入職、在職乃至退休在內的整個專業生涯，其發展進程中所呈現的階段性發展表現，除專業理論和技能外，與其成長背景、性格素養、接受教育、社會閱歷、人際交往、處事能力、心理狀態等方面相關。在新醫改的背景下，受醫療保障需求的增加、衛生教學資源的有限、人文關懷要求的提高、醫療職業風險的防范等影響，難免出現不同程度的精力分散，教學投入存在不足。1．2．3督教層面。教師，教書育人解惑者。不僅要傳授知識，更應該傳教做人做事的品質和作風。由于存在臨床教師資質標準不一致，考核體系不全面，評價指標不完善，督導督學不認真，以至于教師資格準入制的多樣化和管理機制的形式化。有的注重單一的技能操作能力，而忽視教師應有的素質、教學態度、教學潛質等綜合能力，不會管、不想管、不敢管的教師仍為數不少；有的缺乏教學系統培訓，僅憑經驗按照個人的認知進行單一帶教，帶教能力參差不齊、形式多樣，教學督導形同虛設，無督教的情況下無形中降低教學質量。有的對學生重使用輕管理，重理論和技能的傳授，輕學生思想建設、品質作風、服務意識的培養，教與管脫節。1．3學生方面。1．3．1自身學習。學生學習側重知識記憶，對知識來源及發展興趣不足，缺乏客觀邏輯分析能力、實際動手能力以及科研能力是高校學生普遍存在的問題［5］。首先，就專業特性而言，學生缺乏相關工作經驗，對實踐性教學內容難以產生共鳴［6］。其次，就業、考研升學壓力，及技能操作機會因患者自我保護意識增強而減少，使得學生更加關注學習后期的發展，從而影響著學生實踐學習的興趣、能動性及臨床思維的構建。1．3．2教學形式。傳統的“灌輸式”教學模式、專業學習知識的超前性和知識使用價值的延遲性等固有特性，很大程度上既束縛學生的思維、限制學習的自主性，也易誘發學習浮躁、學習功利性的傾向，導致學生急功近利、巧立名目學習投機的行為。當然，學生個性特征、成長背景、價值取向、認知態度及行為方式等，與學習認知、臨床能力，以及職業培養、塑造等都具有相關性。

2管理對策

2．1醫院方面。2．1．1創新教學理念。加強管理機構建設在新醫改的大背景下，醫院能夠靈活地運用創新理論，對建立規范的管理體制和運行體制具有十分重要的意義［7］。創新教學理念首先要求醫院確立“以生為本”的指導思想，建立“一把手”的教學管理體系，探索醫、教、研的聯動管理機制，依托臨床教師發展的主體，規劃醫院全面建設發展體系的頂層設計與教學的組織實施，確保醫院各系統高效運行。實踐證明，臨床帶教教師的責任感和積極性是做好臨床教學工作的重要保證［8］。2．1．2遵循教學規律。完善保障監控體系加強高校教學質量監控體系建設是保障醫學教育質量的重要舉措，是推進教育教學改革的關鍵環節，是滿足社會需求的主要手段［9］。一個完整的教學質量保障監控體系包括組織管理體系、設計實施體系、制度監督體系、支持保障體系和考評獎罰體系等內容，這無疑對實習生具有重要的約束和引導作用。作為臨床教學醫院，教的內涵建設、學的積極調動以及教學體系的完善是有效統籌和有力監督的有機統一，而“教”、“學”、“管”的規范考評體系，又可促進教師自身業務水平和人格魅力的提升。2．1．3改革教學方式。激發師生互動本能師生互動的實質是教學原則和教學思想的體現，其成效取決于師生雙方主觀能動性的調動。因此，師生學習交流平臺的搭建，不同授課對象講學方式的調整，或者教學內容形象化、直觀化、情景化的設計等，均有利于學生設身處地地進行思考和提出質疑。如在教學機制上，可展開“一對一導師制”，將學生專業學習、工作態度及綜合表現的評價與教師帶教質量、績效考評掛鉤；也可試行“教、學績點考評制”，將教學大綱教學要求按類分成若干績點，實行教學質量背對背互評，其總績點作為最終評分。鼓勵學生直接參與臨床教師的醫療衛生保障服務或學術交流會議等實踐活動，體驗“教”與“學”的真實內涵。2．2教師方面。2．2．1教師生涯的發展規劃。教師作為一種專業，是以一套完善的專門知識和技能體系等作為專業人員從業依據的［10］。正如費斯勒（RalphFessler）等所指出，教師生涯階段受到環境因素的影響，包括個人的和組織的［11］，還會受制于特定的在職教育環境、教育制度環境乃至文化環境等的影響。作為教師發展的主體，包括職前教師在內的教師都須以特定的生涯階段規律為參考系，發揮自身的主觀能動性進行自身生涯發展的規劃設計［12］。另外，實踐教學特質要求及患者的健康需求也不容忽視。2．2．2層次分明的帶教計劃。針對不同層次、不同專業、不同類別的學生，依據教學要求、培養目標和時間安排制定出由高級職稱、主治醫師、高學歷住院醫師等不同級別人員共同參與并完成帶教，責任到人、分工明確，實行教學全程的負責制和考核制。將出科考試或階段考核的成績納入臨床帶教質量分析體系指標，以便更新或完善帶教計劃。2．2．3獎懲分明的考核機制。臨床教學的考核機制是確保教學質量的一個重要環節，科學的考核體系、合理的評價指標及多樣化的考核方式，是臨床教學可持續發展的根本保證。通過制定教師或科室的考核細則，把臨床教學工作作為教師晉升晉職和崗位聘任的考核標準或是在年度評優評先時的優先考慮，將其教學成績納入科室綜合目標考評中，每年專門獎勵在臨床教學中有突出成績的教師，做到責、權、利相一致［8］。2．3學生方面。2．3．1個性化的實習指導。大學教育不是單純地傳授而學習知識，實踐教學也不是為了傳承而死板承接。就專業學習特性而言，學生缺乏實踐體驗，又面臨著考研、就業、規培等熱點問題的困擾。教師幫助學生將社會要求的共性和個體自由充分的發展有機統一，是學生制定適應其自身需求的實習計劃和就業規劃的前提。教師可根據新醫改、新的教學模式與學生各自學習發展背景、需求相結合進行引導，在滿足社會所要求的基本素質方面達到規定的合格標準，同時又能讓每個學生的個性在社會允許的范圍內得到自由充分的發展。2．3．2多樣化的評價體系。考核既是檢驗一段時間的學習狀況，又是對已學知識點的鞏固及對未知內容的補習。醫學生的臨床實踐不但要復習鞏固書本上的理論知識，也要鍛煉學習臨床上的基礎技能；不但要靈活應用所學知識，更要培養其模仿能力、動手能力、自學能力和探索能力，這些均需要多樣的綜合評價體系一一支持。尤其是基層衛生人員專業能力化的培養趨勢，與醫療衛生改革的形勢和社會需求相適應。2．3．3素質化的注重培養。醫學人文是醫學的靈魂，是醫學教育的重要組成部分，醫師需要醫學人文的熏陶，醫師是醫學人文的載體［13］。隨著醫學教育的發展，現代醫學教育的目標不僅僅是培養具有較高醫學技能的專業人才，更注重的是培養知識、能力、素質相統一并具有較高崗位勝任力的醫學人才。臨床實習不僅是醫學生專業學習過程，也是職業素養和人文情懷塑造的過程。作為一個小社會的醫院，社會的各類不良風氣、醫務人員個體的不良現象、患者的某些不良行為等，都對實習生產生影響，甚至在精神上或心理上形成一定的沖擊。因此，醫院文化的傳承建設、醫務人員的形象塑造、醫療秩序的良性構建及倫理道德的教育意義，在學生臨床實踐中不容忽視。

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作者:于萍 蔡博宇 沈縱 蔡娜 單位:1.解放軍福州總醫院教學辦 2.第二軍醫大學學員旅 3.福建中醫藥大學中西醫結合學院