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計劃生育門診手術主要包含宮內節育器放置手術或取出手術、人工流產手術、診斷性刮宮等；住院手術包括腹腔鏡輸卵結扎、子宮肌瘤切除、宮腔鏡殘留胚物切除等［1］。快速康復外科（fasttracksurgery，FTS）是基于多學科的綜合技術理念在圍術期臨床上的聯合應用，通過降低患者圍術期應激反應的方法，以不增加術中及術后并發癥為前提，達到加速患者康復的全新外科治療理念。FTS經過近20年的發展和優化，已在心血管外科、胸外科、普外科等領域得到了廣泛的應用并取得了滿意的療效［2］。本文總結近年來FTS在計劃生育手術領域的應用，綜述如下。

1術前加強恢復方案

術前加強恢復方案是指為患者準備手術而采取的一系列措施。它包括在手術前優化患者的生理狀態，包括術前心肺功能鍛煉、營養準備和任何營養不良的治療及心理準備［3］。計劃生育手術患者多為年輕女性，手術過程中較容易產生焦慮、抑郁等負面情緒而情緒變化會影響人的生理機能。一旦確定患者需要手術，FTS就應開始準備實施。要求臨床人員除了掌握基礎知識和專業知識外，還應具備較強的溝通能力，使患者放下思想包揪，感受到醫務人員的關心和關懷，提高患者滿意率和依從性。廣泛的圍術期教育對加速康復必不可少，包括對患者的預后以及患者對臨床人員的期望［5］。“隔夜禁食規則”或“夜間禁食水原則”是臨床上常見的手術前管理范例。但長時間禁食不僅會導致患者術前口渴和饑餓，也是造成患者術前不適的最重要的原因之一，更會導致不利的圍術期代謝變化，這些都會對臨床結局產生不利的影響｜6）。對22項隨機臨床試驗的Cochrane評價發現，與標準的“夜間禁食水原則”相比，尚無證據表明縮短液體禁止時間會導致圍術期反流、誤吸的發病率增加，同時證據顯示？，手術前2￣3h給予口服透明液體是安全的［7］。研究者報道了在手術前90min內給予口服透明液體的安全性（包括富含碳水化合物的飲料）。12h的禁食期足以引起代謝狀態的轉變，從而導致肝糖原儲備的快速消耗。此外，手術壓力、禁食、疼痛等都會導致高血糖和胰島素抵抗［8］。美國麻醉學會支持的標準禁食指南建議使用透明液體直至麻醉誘導前2h，固體食物禁食6h［9］。對于疼痛應對能力較差或術前焦慮較高的女性，術后更容易出現劇烈的急性和慢性疼痛，術前轉診有利于應對高度焦慮癥。此外，尼古丁是一種中樞神經系統興奮劑，具有鎮痛作用。在尼古丁依賴患者中，圍術期手術窗內戒煙會導致較低的疼痛閾值和繼發性較高的阿片類藥物消耗，從而導致術后72h內患者阿片．類藥物用量增高［1（）］。術前4周戒煙可減少術后并發癥，包括傷口感染；術前積極戒煙可減少術后12個月的煙草濫用。同時，過量飲酒可能與手術應激反應障礙、出血時間延長和住院時間延長有關，應在術前制訂計劃時加以解決111］。

2術中加強恢復方案

患者FTS計劃的倡導者，要做到可以隨時提醒整個團隊。在術前根據手術程序制訂FTS協議，并積極確保遵守協議。臨床醫生每次手術都應酌情采用微創技術，要注意控制術中出血，根據目標導向液體療法及精密的監測設備（心排量監測、超聲心動圖）提供適當的個性化靜脈液體治療［｜2］。雖然液體過負荷可導致外周和內臟水腫及電解質異常，但血容量不足會影響心排血量和組織氧合。術中液體限制可減少組織水腫、縮短住院時間、降低并發癥發病率、縮短排便時間及住院時間。麻醉醫生根據患者病情和手術需要，使用局部麻醉技術、局部麻醉浸潤和椎管內麻醉等對患者生理干擾較小的麻醉方式［13］。圍術期護理團隊在成功實施FTS計劃中起著至關重要的作用，圍術期護理質量對手術成功和術后快速康復具有直接影響［14］。術中熱調節是由環境熱損失和代謝產生減少所導致的。常用的麻醉劑會損害機體體溫調節控制，主要影響正常的冷反應閾值，即使是輕微的低溫也會引起圍術期并發癥，如血小板聚集受損和血塊形成減少，從而導致凝血功能障礙。即使患者體溫低于正常值1弋，也會顯著增加失血量和輸血需求。持續性低溫會在術后引起血管收縮，導致組織灌注減少和氧氣輸送減少。此外，體溫過低會降低傷口愈合，降低免疫激活。維持體溫正常是減輕手術生理應激的一個重要部分。術前保溫裝置提供保溫和主動保溫，但單獨保溫并不能防止體溫過低。術中，必須通過管理室溫、液體保溫系統來監測核心體溫并對體溫過低作出處理1？。

3術后加強恢復方案

近期研究顯示，長時間禁食會導致代謝的紊亂，早期的腸內喂養和取消術后禁食，可以縮短住院時間，降低術后腸梗阻風險。與術前禁食一樣，盡可能避免術后禁食，建議手術后24h內恢復正常飲食。計劃生育門診手術如人工流產、無痛節育器取出等，術后2h即可恢復飲食。一些早期采用飲食恢復策略的研究顯示，早期恢復飲食策略可能會導致患者術后惡心發生率增高，但相關研究也證實，使用鎮吐藥物可緩解。有研究顯示，快速康復恢復組惡心、嘔吐發生率較高，但患者對控制惡心、嘔吐的滿意度超過90％［16］。回顧性發現早期恢復進食的定義各不相同且非常模糊，通常被稱為給予透明液體，患者如果愿意，可以在手術當天晚上恢復一般飲食［m。食物的消耗量和類型由患者決定，而不是由醫生和營養學家決定。一旦患者發生腹脹或臨床診斷為動力性腸梗阻，應采用鼻胃減壓、靜脈液體治療、停止進食等方法進行治療。術后疼痛的管理是FTS計劃中重要的環節，美國麻醉醫師學會已經了圍術期急性疼痛管理的實踐指南。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，由于靜脈注射的方便，在術后應用廣泛，在婦科手術后的急性疼痛治療中有不同的效果［181。筆者所在科室門診手術給予氟比洛芬酯超前鎮痛處理，在圍術期患者的疼痛管理方面收到了非常好的臨床效果。交替使用對乙酰氨基酚和非留體抗炎藥術后疼痛治療是經典的疼痛管理方法。對21項對乙酰氨基酚和對乙酰氨基酚單獨使用或聯合非甾體消炎藥治療的研究總結后發現，聯合使用兩種藥物比單獨使用兩種藥物可以增加鎮痛效果，但是阿片類鎮痛仍然是治療急性術后疼痛最有效的藥物［18］。阿片類作用機制廣泛，在疼痛途徑的許多部位與阿片類受體結合，并在外周和中樞抑制疼痛感覺。術后最顯著的不良作用是呼吸抑制，可能導致缺氧和呼吸停止。其他不良作用包括惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡和腸功能下降［19］。建議對患者進行口服阿片類藥物治療，而不是采用靜脈注射途徑控制患者的鎮痛，繼而過渡到神經阻滯、微創手術等降低鎮痛藥物的臨床需求。在住院期間，筆者建議使用與出院時相同的阿片類藥物，以解決出院前可能發生的任何藥物不良作用。最近的1項調查住院期間患者對阿片類藥物的使用和出院后的使用情況，多數患者出院后服用的藥物是住院時候的1倍，減少這一問題的干預措施包括減少出院時規定的類阿片數量或為阿片類藥物退回和銷毀提供途徑，以降低發病率和死亡率風險［2°］。

綜上所述，患者圍術期的FTS計劃包含多個關鍵要素，包括允許在麻醉誘導前2h口服液體，補充碳水化合物，預防和治療血容量不足、術后惡心嘔吐等，其核心內容是貫穿圍手術期的FTS計劃，從門診開始，一直持續到圍術期和術后，最終達到以患者為中心和以價值為基礎的圍術期醫療，從而達到患者最佳滿意度。

作者:李海燕 孫濤 單位:首都醫科大學附屬北京婦產醫院