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眾所周知，結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率有逐漸上升趨勢，嚴重威脅大眾的健康；大腸癌能以手術方式治愈的患者占45％，而55％患者將成為復發、轉移的晚期患者。晚期大腸癌治療，是以化療為主要手段的姑息性綜合治療，其目的是延長患者的生存期，提高生活質量，改善癥狀。目前姑息性一線化療總的有效率達31％～64％，無進展生存8．7—12．3個月，總生存14．8～21．5個月，二線化療有效率為10％，3／4級以上的化療不良反應很常見，可見晚期腸癌姑息化療有效率、生存期均不理想，療程長，毒副作用大，明顯影響患者生活質量，導致患者治療依從性差，甚至放棄治療，成為大腸癌治療中十分困擾的瓶頸問題。針對這一難題，借助分子生物學研究進展發現，腸腫瘤組織細胞的某些靶位點與腫瘤的發生發展相關聯，特異性拮抗這些靶位點可干預腫瘤而對正常細胞影響不大，因此，具有特異性效能而極少毒副作用的抗靶點藥物及更有效的綜合治療方法應運而生，它將使大部分的腸癌患者受益。

1大腸癌組織靶位點

分子腫瘤學研究發現，腸腫瘤的發生發展與組織細胞的某些靶位點關系密切，腸癌特異性靶位點過度表達與惡性特征有關，是細胞異常增殖的信號，表現為異常增生、分化不良、侵襲轉移等惡性行為。因此大腸癌的血管內皮生長因子(VEGF)，表皮生長因子受體(EGFR)，環氧化酶(CO×)的過度表達受到關注和研究。

大腸癌的VEGF廣泛存在著過度表達，VEGF是影響新生血管形成的最主要因素。腫瘤新生血管形成，不僅為腫瘤提供更充分的營養和氧氣，還為腫瘤細胞轉移開辟新的路徑，新生血管異常生成是腫瘤增殖、侵襲轉移的必要條件。有研究顯示，VEGF家族由6種糖蛋白組成，包括VEGF—A，VEGF—B，VEGF—C，VEGF—D，VEGF—E和胎盤生長因子，之中VEGF—A是最關鍵因子；VEGF選擇性直接作用于血管內皮細胞膜上的三種酪氨酸激酶受體(VEGFR－1、VEGFR－2和VEGFR－3)及兩種復合受體(Neuropilin－1，Neur0pilin－2)，激活酪氨酸激酶，促使底物磷酸化而產生化學趨化性、促進細胞分裂、內皮細胞增殖、血管通透性增加、改變細胞外基質的效應；VEGFR-2是血管生成的主要調控因子，與化學趨化和促分裂作用有關。VEGF表達受多種因素調控，包括其他血管生成因子、細胞因子、缺氧及許多原癌基因，VEGF在正常組織低水平表達，腫瘤中多有顯著的高水平表達，與癌基因作用相關。

大腸癌也存在著表皮生長因子受體(EGFR)的廣泛過度表達，EGFR是原癌基因CerbBl{HERl)的表達產物，表皮生長因子受體一酪氨酸激酶(TK)信號傳導系統活化調節著細胞分化、增殖、凋亡等基本生理功能。人類EGFR家族包括HER-1、HER-2、HER-3及HER-4，EGFR結構包括細胞外配體結合區、跨膜區及細胞內區即酪氨酸激酶部分。TK是EGFR膜內信號通路的關鍵部位，細胞內受體的TK被激活及傳導至下游信號系統刺激細胞生長與增殖。目前研究認為與增殖有關是Ras-Raf-MAPK途徑；另與細胞移動性的增強有關的是P13K-Pkc-IKK途徑。EGFR過度表達與腫瘤的發生、增殖、轉移以及血管形成密切相關，EGFR或其配體表達增加也與預后不良有關。

COX過度表達與大腸癌密切相關，COX-2在腺瘤表達上調50％，在腺癌表達增加80％-85％，COX-2是細胞生存、凋亡重要調控者；研究表明，COX分為COX-1及COX-2兩種異構體，COX-1是結構酶，它介導生理性前列腺素形成，通過各種機制調節外周血管張力，維持腎血流量，保護和調節胃腸道及血小板的正常生理功能。COX-2是誘導酶，它主要介導形成病理性前列腺素，在外界刺激因子或癌基因的作用下，COX-2促使炎性前列腺素合成并引起炎癥反應，也對生長發育細胞調亡起調節作用，與腫瘤關系密切。

大腸癌組織這些特異靶位點的存在及過度表達，為靶向治療及藥物研發提供了必要的條件。

2拮抗腫瘤組織靶點的主要治療藥物

2．1貝伐單抗(bevacizumab，avastin)

是一種重組的阻斷血管內皮生長因子的人源化單克隆抗體，包含93％的人類免疫球蛋白IgG和7％的鼠源結構。作用機制為特異與內源化的VEGF競爭性結合VEGF受體，使內源的VEGF生物活性失效，從而抑制內皮細胞有絲分裂，減少新生血管形成，最終達到抑制腫瘤生長的作用。

2．2西妥昔單抗(1MC-C225，cetuximab，erbitux)

是一種抗EGFR人／鼠嵌合IgGl單克隆抗體，它的作用通過與EGFR的胞外結構域結合，阻斷EGF和TGF-a與EGFR的結合，從而中斷了TK系統的激活，可抑制由EGFR和激活的配體引起的細胞癌性增殖，發揮抗癌效能。

2．3帕尼單抗(panitumumab)

是靶向EGFR的全人源化屬免疫球蛋白IgG2型單克隆抗體：Panitumumab較Cetuximab具有更多特點，包括更長的半衰期、更高的受體親和性及更好的免疫耐受性；Panitumumab的藥動學性質也提示，不必首先給予負荷劑量：其適應癥為經過標準化療治療失敗的轉移性結直腸癌。

2．4PTK787《vatalanib》

是小分子的酪氨酸激酶(EGFR-TK)抑制劑，它主要作用在于抑制VEGFR-1和VEGFR-2，通過酪氨酸激酶水平抑制VEGF所引導的信號通路，也可中斷依靠VEGF激活的下游途徑，還有抗血管生成作用，經多種機制抑制EGFR的過度表達從而拮抗腫瘤細胞的生長。

2．5環氧化酶抑制劑(cyclooxygenaseinhibitor)

阿司匹林和塞來昔布(celecoxib)，塞來昔布是一種選擇性COX-2抑制劑，應用于治療骨關節炎、風濕性關節炎、強直性脊椎炎、痛經、急性疼痛及家族性腸腺瘤病靶向預防；從實驗室、流行病學和臨床試驗的研究證據表明，COX-2具有抑制腸癌發生和發展的作用，其機制與細胞信號傳導通路靶點環氧化酶有關，與抗腫瘤藥5-氟脲嘧啶(5-FU)等有協同作用，是一個有潛能的靶點抗腫瘤藥物。

3臨床靶向聯合治療一線方案

3．1標準一線方案

(1)bevacizumab聯合IFL(伊立替康+5-FU+四氫葉酸)一線治療晚期腸癌的Ⅲ期隨機對照研究結果顯示，813例晚期患者接受IFL加或不加bevacizumab5mg／kg靜脈注射治療，每2周1次，客觀緩解率(RR)分別為45％vs35％，中位生存時間分別為20．3個月vsl5．6個月，無進展生存時間(PFS)為10．6個月vs6．4個月，研究提示加用貝伐單抗可明顯提高IFL對一線晚期結直腸癌的療效，IFL+bevacizum-ab較單用化療療效改善，生存期延長；大部分患者耐受性較好．少數患者血壓升高，2％發生胃腸穿孔、出血等嚴重不良事件，1-FL+bevacizumab是晚期結直腸癌優化治療的選擇。基于上項研究結果,2004年2月美國食品和藥品管理局(FDA)批準bevacizumab用于聯合5-氟脲嘧啶及四氫-葉酸(5－FU+CF)為基礎的療法作為—線轉移性結直腸癌標準治療方案。

②來自美國加州大學Kabbinavar的又一隨機對照研究，490病例入組，證實了bevacizumab聯合5-FU+CF與單純化療比較，取得中位生存(OS)17．9個月vsl4．6個月(P=0．008)，PFS8．8個月vs5．6個月(P=0．0001)，RR34．1％vs24．5％(P=0．019)的臨床效果：這再次證明bevacizumab在一線晚期結直腸癌可提高5-FU+CF的療效。

3．2探索性一線方案

①TREE-2是一項隨機、多中心前瞻性研究．目的為了觀察患者對bevacizumab加奧沙利鉑(oxaliplatin)再分別與3種不同氟嘧啶聯合方案治療的耐受性及安全性一期臨床研究，結果整體的耐受性良好，加入bevacizumab的療效RR及PFS均有優勢。美國臨床腫瘤協會(ASCO)2006年會最新結果顯示oxatiplatin聯合卡倍他濱或5-FU加上bevacizumab能顯著改善RR及PFS,治療相關副作用可接受．且無未預期毒副反應發生。

②Cutsem等報告(多中心II期臨床試驗)：ce-tuximab加oxaliplatin+5-FU+CF(FOLFOX4)方案一線治療43例EGFR陽性轉移性大腸癌患者，有效率達81％，疾病控制率達98％，而且相對安全。

③一項二期臨床研究，對轉移性及不能手術晚期大腸癌患者用cetuximab加伊立替康(CPT-11)治療,OS達33個月，明顯突破晚期大腸癌目前中位生存20個月徘徊狀態。

④CONFIRM-1是一項三期雙盲隨機對照臨床研究，采用FOLFOX4聯合PTK787或單獨FOLFOX4對轉移性結直腸癌患者進行一線治療．主要終點PFS,次要終點為安全性及RR、ITP。初步結果認為PTK787可能改善疾病無進展時間，不良事件與其他血管內皮生長因子抑制劑相似。

4臨床靶向治療二線方案

4．1二線標準方案

①BONDI是二線治療的二期臨床研究，目的是評價cetuximab+CPT-11和cetuximab單藥用于CPT-11耐藥的晚期結直腸癌患者客觀有效率。結果顯示聯合用藥組RR明顯高于單藥(17．9％vs9．9％)，FFP聯合用藥組也有明顯優勢(126dvs45d,P<0．001)，但沒有明顯生存優勢。cetuximab常見毒副反應為腹瀉、皮疹，聯合化療發生率分別為45％和9．4％。以上結果證實．cetuximab無論是單藥或聯合CPT-11均可獲得很好的臨床療效。于是2004年2月FDA宣布，對EGFR陽性、伊立替康耐藥的轉移性結直腸癌治療新對策是西妥昔單抗聯合伊立替康；不能耐受伊利替康者可選單藥西妥昔治療。

②2005年ASCO會議上，E3200期隨機對照研究證實,bevacizumab聯合優化方案FOLFOX4二線治療轉移性結直腸癌，與FOLFOX4比較可取得療效優勢,0S12．5個月vs10．7個月(P=0．0024)，PFS7．4個月vs5．5個月(P=0．0003)，RR21．8％vs9．2％(P<0～01)，而且死亡危險降低26％。本研究結果首次證明bevacizumab聯合FOLFOX4提高二線治療的效果。2006年ASCO會議報道最新資料顯示,E3200研究中bevacizumab減量50％(5mg／kg)療效不受影響。

③基于隨機對照研究結果，采用最佳支持治療加入panitumumab與單獨最佳支持治療比較,panitumumab可延長PFS(P<0．0001)：RR為8％vs0％。中位反應時間17周，FDA于2006年9月27日批準,panitumumab可用于EGFR表達陽性經含5－氟脲嘧啶、或奧沙利鉑、或依立替康藥物治療失敗的患者。

4．2二線探索方案

①BOND2研究中，bevacizumab聯合cetuximab取得了難以置信的協同作用，RR23％；bevacizumab+cetux-imab聯合CPT-11二線用藥，有效率甚至可達到37％，TTP為8．5個月：研究證實，血管內皮生長因子介導的抗血管生成途徑是西妥昔抗耐藥的重要機制之一，這提示了逆轉耐藥的途徑，為多靶藥聯合治療提供了理論依據。

②CONFIRM-2研究PTK878聯合FOLFOX4對比FOLFOX4加安慰劑在伊替立康治療失敗后二線治療療效。2006年ASCO會議中期分析結果顯示，PTK878聯合FOLFOX4方案可改善PFS(5．5個月vs4．1個月；P=0．026)，血清乳酸脫氫酶增高者受益更明顯。

5其他探索性研究

來自2005年ASCO會議上，一個前瞻性非隨機初步的研究結果,830例Ⅲ期結腸癌患者進行術后標準常規治療，其中8．7％加用阿司匹林者(325mg／d)減少復發55％及死亡48％；4．3％加用celecoxib(或rofe-coxib)，可減少復發風險44％，盡管如此，由于服用環氧化酶抑制劑存在心腦血管毒性風險比不服用者高出2．5倍，研究克服和避免心腦血管毒性成為當務之急。

6結語

綜上所述，腸癌的分子靶向藥物結合優化化療，業已證明它在臨床一線、二線治療中的療效優勢；在研究中的cetuximab加FOLFOX4方案及cetuximab加CPT-11的一線治療方案，有望改變突破晚期大腸癌當前中位生存20個月徘徊狀態，我們正在期待著這一令人振奮的結果；分子靶向藥物結合化療與傳統化療相比較．有截然不同的抗腫瘤機制，其優點是靶向藥物具有特異性拮抗腫瘤組織靶位點特性，靶向性強而發揮非細胞毒的生物學效應，毒副作用小，與化療聯合發揮協同的功能及拮抗耐藥性作用．高效低毒．進一步改善患者的生活質量，延長生存期，明顯提高腸癌姑息治療水平。