導語：職工醫(yī)療保障管理改革難題探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【內(nèi)容摘要】職工醫(yī)療保障制度改革面臨的最主要的難點問題是如何既能保障職工的基本醫(yī)療需求，又能將不合理的醫(yī)療支出及支出的迅猛增長控制住、降下來。要合理調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療防疫衛(wèi)生服務。衛(wèi)生行政部門應轉(zhuǎn)變職能，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。要對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)、銷售體制進行改革，嚴格控制藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售費用，切實減少藥品流通環(huán)節(jié)，解決藥品銷售中存在的虛定高價和回扣問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療體制社會保障改革

職工醫(yī)療保險制度的改革是一項情況復雜、問題突出、矛盾集中的系統(tǒng)工程。難點問題很多，應引起各級政府和相關(guān)部門的高度重視，認真研究、解決，才能保證此項改革健康、順利向前發(fā)展。

一、問題的提出

我國實行職工醫(yī)療保險制度改革，擬建立有中國特色的職工醫(yī)療保障制度，將面臨諸多困難和問題。其中最為主要的難點，最突出的難點是如何既能保證廣大職工基本的醫(yī)療需求，而又將不合理的醫(yī)療費開支及支出的迅猛增長控制住、降下來。醫(yī)療保險面對的是兩個對立統(tǒng)一體，即患者與醫(yī)院，而醫(yī)療費用也是由這兩個對立統(tǒng)一體派生出來的。由于患者和醫(yī)院的存在，產(chǎn)生出醫(yī)療消費和醫(yī)療服務。醫(yī)療消費和醫(yī)療服務具有一定的特殊性。一是醫(yī)療消費與費用支出的即時性。疾病發(fā)生的隨時性，決定了醫(yī)療費用支出的即時性。二是醫(yī)療消費發(fā)生的不確定性和相對集中性。對病患者，誰也難以確定他必然地會在某個時間內(nèi)生病，需要花費多少醫(yī)療費用。三是醫(yī)療行為的強制性或醫(yī)療消費的被動性。相對于其他消費而言，如何診治，如何付費，是患者基本無法選擇的。四是醫(yī)療消費具有一定的倫理性和醫(yī)療消費價格較之其他消費價格具有更為強勁的擴張性。在醫(yī)療消費和醫(yī)療服務方面，在醫(yī)患雙方關(guān)系上，患者往往是處于次要地位，是被動的；而醫(yī)方則處于主導地位，是主動的。在醫(yī)療費用的支出上，具有明顯的醫(yī)療服務供方?jīng)Q定特征。由于醫(yī)療服務是一門知識性和技術(shù)性相當復雜的專業(yè)技術(shù)服務，因而對醫(yī)療供方在經(jīng)濟利益驅(qū)動下的誘導和制造過度醫(yī)療服務的行為難以鑒別，其結(jié)果就會造成基本醫(yī)療保險職工個人帳戶及統(tǒng)籌基金的不合理使用和過度消費。即使有國家及各級政府對醫(yī)療服務價格管制和醫(yī)療行業(yè)對醫(yī)療服務規(guī)范約束，醫(yī)療服務的費用仍然很難科學地合理地加以有效的控制。

二、難點問題的癥結(jié)

職工醫(yī)療保險制度的改革，離不開醫(yī)療體制的改革。醫(yī)療體制是整個職工醫(yī)療保險制度的載體。離開了這一載體，職工醫(yī)療保險改革就成了一句空話。

現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端及其主要成因作簡要的分析：

（一）現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端

1.病患職工住院醫(yī)療費用居高不下，醫(yī)療費用支出項目不公開，醫(yī)院實行暗箱操作，亂收費、多收費的現(xiàn)象十分普遍。據(jù)1998年9月8日出版的《中國勞動保障報》登載：某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某醫(yī)院住院就醫(yī)40余天，使用白蛋白50余支，費用2萬余元。某68歲的老太太住院78天，費用5萬余元。據(jù)調(diào)查，有上述類似問題的醫(yī)院是普遍存在的，醫(yī)院對患者及其親屬和單位在醫(yī)療費用的項目上是嚴格保密的，不允許有知情權(quán)，讓患者對醫(yī)療費用云里霧里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏錢。

2.藥費上漲迅猛，價格昂貴得驚人。患者治病主要靠用藥，而用藥的決定權(quán)則在醫(yī)院。病人該用哪種藥，不該用哪種藥，主要取決于醫(yī)生，是由主治醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要決定的。而現(xiàn)今的藥品價格昂貴得嚇人，讓人不敢看病，也看不起病，吃不起藥。改革開放以來20余年，我國國民生產(chǎn)總值翻了兩番，而醫(yī)藥費卻上漲了20—50倍（有說上漲100倍）。過去感冒發(fā)燒花個幾角錢、塊把錢就能將病治好，而現(xiàn)在動輒幾十元，上百元錢。也就是說醫(yī)院獲取的利潤和其他因素占據(jù)了藥價的70％以上。

3.濫用醫(yī)檢設備對患者進行檢查。大凡職工患病住進醫(yī)院，不論你患的什么病，也不論病情輕重程度，醫(yī)院皆“十分負責”地對你實行非常全面的、非常徹底的檢查，小到查便、查血，大到動用心電圖、腦電圖、B超、胃鏡、CT、核磁共振等。這樣檢查一輪下來，患者要出的檢查費用，少則數(shù)百元，多則上千元。而據(jù)知情者透露，接受檢查的項目，據(jù)其病情有70％是不必要的。也就是說多數(shù)人花費了冤枉錢，也造成了醫(yī)療資源的浪費，當然，醫(yī)院的收入是增加了。也有不少患者認為，醫(yī)院查病完全靠醫(yī)檢設備，還要醫(yī)生干什么？醫(yī)生也無須提高診病、治病的能力了。

4.醫(yī)院出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象。技術(shù)力量強的大醫(yī)院人滿為患，而中小醫(yī)院、企業(yè)辦醫(yī)院則門庭冷落。在大醫(yī)院看病，掛號要排隊，看病要排隊，劃價繳費要排隊，檢查要排隊，取藥要排隊，給患者造成諸多不便。而大醫(yī)院也產(chǎn)生一種“店大欺客”的心理，不把患者當回事，各項服務往往到不了位。大醫(yī)院醫(yī)護人員眾多，并且還雇用了大批臨時工、清潔工，但工作效率低下，患者并未享受到優(yōu)質(zhì)服務

（二）難點問題的成因

上面提出的問題絕不只是個別醫(yī)生的醫(yī)德問題，也不只是個別醫(yī)院的醫(yī)風問題，而是一種普遍存在的社會現(xiàn)象。其根源在于醫(yī)療制度，在于醫(yī)療管理體制。曾有人說，醫(yī)療機構(gòu)改革了，職工醫(yī)療保險制度的改革就成功了一多半。造成目前醫(yī)療保險諸多問題的主要原因是多方面的，但主要的有兩點，一是醫(yī)療體制的問題，二是藥品流通市場的問題。

1.醫(yī)療體制方面的問題。盡管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一種社會公益事業(yè)，但是，各級醫(yī)院又是具有獨立法人資格的經(jīng)濟實體，有其自身的經(jīng)濟利益。由于財政減少了對醫(yī)院的撥款（財政撥給醫(yī)院的款項大約只占醫(yī)院費用的30％—40％）；也由于多年來醫(yī)療部門的補償機制不合理，診療費收入太低，不能合理體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動創(chuàng)造的價值；再就是醫(yī)療系統(tǒng)自身改革不力、人員過多、包袱過重，使得醫(yī)院利用市場經(jīng)濟放開搞活的機會，不擇手段地搞創(chuàng)收。“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以設備養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為各家醫(yī)院據(jù)以生存的必備手段。據(jù)悉，醫(yī)院收入的60％—80％都來自賣藥。這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，開方與賣藥為同一行為主體的格局，無疑是醫(yī)藥費惡性膨脹的主要原因。各藥品生產(chǎn)廠家為了在競爭中站住腳，不斷加大讓利給批零環(huán)節(jié)和醫(yī)院，并采用賄買賄賣等手段。醫(yī)院在藥品采購中的回扣現(xiàn)象，已是眾所周知的事。藥品商頻頻進出醫(yī)院各科室，以給回扣的方式買通有處方權(quán)的醫(yī)生，讓其給病人開自己推銷的藥品。推銷商按時（一個月或一個季度不等）根據(jù)醫(yī)生開出藥品的數(shù)量付給回扣。不少醫(yī)生為了貪利，不惜違背良心，違背職業(yè)道德，開出高價藥，使患者增加負擔。

2.藥品流通市場的問題。我國的醫(yī)藥市場流通，是在計劃經(jīng)濟時代形成的醫(yī)藥商業(yè)一級、二級、三級、四級層層批發(fā)藥品的流通格局，全國藥品批發(fā)企業(yè)有17000家，從業(yè)人員有40余萬，流通環(huán)節(jié)太多，交易成本過高（每一環(huán)節(jié)加價15％），經(jīng)過層層加碼后才到醫(yī)院，醫(yī)院再加價才到患者手中，這樣幾步下來，藥品價格怎能不高？再則，我國藥品生產(chǎn)廠家“多、小、散、亂”的低水平重復建設，生產(chǎn)能力低下，產(chǎn)品質(zhì)量不高，產(chǎn)品嚴重供大于求，造成醫(yī)藥市場的激烈競爭。藥品生產(chǎn)廠家為求生存，不得不想方設法地采用不正當競爭手段，以“虛高定價”，加大折扣比例等方式搞促銷，在客觀上搞亂了醫(yī)藥市場，抬高了藥價，又將負擔轉(zhuǎn)移到患者頭上。我國醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制也到了非改革不可的時候了，否則，也會阻礙醫(yī)療保險制度改革的順利進行。

三、解決難點問題的幾點思考

隨著職工醫(yī)療保險制度改革的逐步推開，作為擔負著參保人員疾病治療任務的各級醫(yī)療機構(gòu)，必須盡快適應改革后醫(yī)療市場發(fā)生的新變化，大刀闊斧地實行醫(yī)療體制的改革，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平、服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。只有這樣，才能保證職工醫(yī)療保險制度改革獲得成功，也才能使醫(yī)院自身在激烈的市場競爭中求生存，求發(fā)展。醫(yī)藥體制如何改革？

（一）關(guān)于醫(yī)療體制的改革

醫(yī)療體制改革至關(guān)重要，但是改革難度非常之大，必須下大力氣、動大手術(shù)，方能湊效。

1.深化醫(yī)療機構(gòu)改革。在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在指定醫(yī)療機構(gòu)時，引入競爭機制，選擇的醫(yī)院應3至5家，看門診則應全面放開。哪家醫(yī)院服務不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務。

2.實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭。醫(yī)療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則。現(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。醫(yī)院應做到住院病人每天的費用日清日結(jié)，要有一張清清楚楚的明細清單。患者住院過程中，每一張?zhí)幏郊伴_方醫(yī)生的名字，每一次病歷上的醫(yī)囑以及治療所用的每種藥品名稱、劑量、數(shù)量、單價、金額等，都要有底單，并由專職人員負責隨時存入計算機。醫(yī)院還應將每個病人當天發(fā)生的費用填上“病房收費通知單”，送達患者或家屬核對。患者或家屬有權(quán)隨時到住院處、藥房、收費處或開方醫(yī)生處查詢有關(guān)費用。

3.分流精減人員，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療防疫衛(wèi)生服務。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部體制的改革，應先從“分流下崗，減人增效”做起。通過分流下崗，減人增效來合理配置醫(yī)療人力資源。現(xiàn)在許多小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院缺技術(shù)水平高的醫(yī)生，而大醫(yī)院醫(yī)生又過多，造成大量人才積壓。大醫(yī)院可以發(fā)揮“放射”性的作用，不斷輪流派醫(yī)生去社區(qū)醫(yī)院就診，這樣，既可以減輕大醫(yī)院的壓力，又可以方便群眾就近在社區(qū)醫(yī)院看病。社區(qū)醫(yī)療服務應作為發(fā)展的重點。社區(qū)衛(wèi)生服務應涵蓋醫(yī)療、保健、康復，甚至健康教育、預防、計劃生育等方面的內(nèi)容。要求從事社區(qū)醫(yī)療服務的醫(yī)務人員對本地區(qū)的患者做到知病情、醫(yī)生與患者、居民之間雙向交流；病人不出家門就能得到及時的醫(yī)療保健。

4.衛(wèi)生行政部門應轉(zhuǎn)變職能，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。醫(yī)療機構(gòu)應隨職工醫(yī)療保險制度的改革而實行脫胎換骨的改革，規(guī)范醫(yī)療行為是非常必要的。但是，倘若寄希望于醫(yī)療機構(gòu)自覺地自行改革，那是絕對不可能的。首先，國家和政府應對醫(yī)療機構(gòu)的行為規(guī)范，經(jīng)過認真研究后建章立制進行制約；其次必須明確一個行政部門按照國家和政府制定的規(guī)章制度對醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的監(jiān)管，并對出現(xiàn)違章違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員進行處罰，直至可以限令醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)整頓，取消醫(yī)務人員的行醫(yī)資格等。雖然我國已有衛(wèi)生行政部門在管醫(yī)院，但是，其職能不適應改革的需要，且實際上現(xiàn)在的衛(wèi)生行政部門基本上與醫(yī)療機構(gòu)站在一起，利益相關(guān)，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管就成了一句空話。如果仍然讓衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院，則必須改變其職能，使其從利益上與醫(yī)療機構(gòu)脫鉤。要以衛(wèi)生行政部門辦醫(yī)院轉(zhuǎn)向管理醫(yī)院、監(jiān)督醫(yī)院。要與醫(yī)療保障部門緊密配合，協(xié)同一道管好醫(yī)療機構(gòu)，管好醫(yī)務人員。

另外，要充分發(fā)揮廣大群眾和整個社會輿論的監(jiān)督作用，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為實行全方位的監(jiān)督。社會保障行政部門和衛(wèi)生行政部門，都應設立內(nèi)部專門機構(gòu)受理和處理群眾對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的舉報、投訴，及時調(diào)查、核實，給予處理，使制約醫(yī)療行為的各項規(guī)章制度起到有效的作用。

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