導語：醫(yī)保付費模式改革對醫(yī)院藥學影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

我國醫(yī)療保險付費模式一直采用后付費模式，醫(yī)療機構(gòu)按照診療項目收費，病人治療結(jié)束后，醫(yī)療保險機構(gòu)依據(jù)病人發(fā)生的實際費用進行支付。這種傳統(tǒng)的付費模式會直接誘導醫(yī)療機構(gòu)實施過度醫(yī)療，從而增加病人的治療費用。有專家提出這種付費模式是導致醫(yī)療費用過快增長的直接原因之一。當今許多發(fā)達國家已經(jīng)采用較為合理的預付費制度［1］。付費制度的改革將直接影響醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，特別是對藥品使用產(chǎn)生巨大影響，醫(yī)院藥學如何適應(yīng)這種改革，如何在降低總費用的前提下確保藥學服務(wù)質(zhì)量，是擺在醫(yī)院管理者面前的一個重要課題。

1我國醫(yī)療付費模式改革的歷程

國際上醫(yī)療保險的支付方式大體上有兩種，即后付費和預付費。后付費包括按照診療項目付費和按照服務(wù)單元付費。預付費模式主要包括三種，即總額預付、按照人頭付費和按照病種付費。我國醫(yī)療保險的付費模式最初一直采用后付費的模式，為了控制不斷增長的醫(yī)療費用，20世紀90年代末，有些地區(qū)已經(jīng)嘗試了總額預付的方式，即根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)上一年度病人平均費用的情況，確定本年度該醫(yī)療機構(gòu)的病人均次費用，再根據(jù)診療病人總?cè)藬?shù)給予支付。這種付費方式雖然在一定程度上起到了降低醫(yī)療費用的作用，但因其在制定病人均次費用時采用的是一個模糊的、概括的方式，科學性和合理性不強，有些醫(yī)療機構(gòu)采取誘導病人多次住院、分次治療的方式增加醫(yī)療收入。2004年8月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定了在包括天津市在內(nèi)的7個省市開展按病種收費管理試點工作。為確保診療質(zhì)量不下降，很多地區(qū)將單病種付費與臨床路徑結(jié)合起來，衛(wèi)生部在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》中提出了開展臨床路徑的要求，先后制定下發(fā)了22個專業(yè)，112個病例的臨床路徑。但限于臨床上患單一疾病的病人所占比例較低，而費用較高的病人往往同時患有多種疾病，在一定程度上限制了單病種付費的發(fā)展。北京市從2011－08－01起，在北京大學第三醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院6家醫(yī)院啟動醫(yī)療保險付費制度改革，實施按病種付費，有108個常見病組列入按病種付費項目，成為全國第一個借鑒國際經(jīng)驗推行按病種分組付費的地區(qū)。這種付費模式是目前國際上較為通用的一種預付費模式，國際上稱為診斷相關(guān)分類系統(tǒng)（di－agnosisrelatedgroupsystem，DRGS），是用于醫(yī)療保險預付費制度的分類編碼標準。這種付費模式的特點是按照病人疾病、嚴重程度、治療手段等不同為標準進行相關(guān)分組付費。該付費模式因為盡量考慮到了每個病人個體的差異性，更為科學、合理，將是今后我國付費模式改革的發(fā)展方向。

2醫(yī)療保險付費模式改革對醫(yī)院藥學的影響

醫(yī)療保險付費模式改革是醫(yī)療機構(gòu)最為關(guān)注的改革內(nèi)容之一，因其直接關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)的收入水平，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對此項改革的積極性較高，它必將對醫(yī)院的管理方法、醫(yī)務(wù)人員的診療習慣等各個方面產(chǎn)生影響，同時對醫(yī)院藥學也必將產(chǎn)生深遠影響。

2．1降低醫(yī)療機構(gòu)的藥品使用量

無論是按單病種收費還是按照疾病相關(guān)分組付費，都是限制了一名病人一次住院的費用總額，醫(yī)院要想獲得相對高的利潤，必然要采取降低診療成本的方法。藥品的費用一般占到病人總治療費用的45％以上，降低藥品費用成為首當其沖降低成本的方法之一。臨床上藥療方案用藥時間一般描述為療程，一個療程的具體表述方式為3～5d、5～7d、一周或者兩周等。因此，為降低藥品費用，醫(yī)療機構(gòu)愿意采納最少的用藥天數(shù)，導致藥品總體使用量呈現(xiàn)下降趨勢，藥品的使用檔次也會趨于較低，對一些高檔、進口、貴重藥品的使用影響會更加明顯。

2．2影響醫(yī)師的用藥習慣

臨床上各種藥品用量往往與醫(yī)師用藥習慣密切相關(guān)，具體到一個病人的用藥，可以分為治療用藥、輔助用藥和常規(guī)用藥3種。治療用藥就是具有明確的適應(yīng)證，如具有降血糖、降血壓、抗菌等治療作用的藥品；輔助用藥是指雖然沒有明確的治療作用，但可以起到輔助強化治療作用的藥品，如一些提高機體免疫力的藥品；常規(guī)用藥是指維生素類、生理鹽水、葡萄糖等臨床必需的藥品。藥品總費用由治療用藥和輔助用藥所決定，治療用藥和常規(guī)用藥一般必須使用，為降低藥品總費用，醫(yī)師必然會盡量減少輔助藥品的使用，降低治療用藥的規(guī)格和檔次，從而改變醫(yī)師臨床用藥習慣。

2．3易引發(fā)病人對臨床用藥的爭議

長期以來，有些病人認為藥品越貴越好，藥量越大越好，缺乏對藥品客觀、科學的認識。有的病人在就醫(yī)時明確向醫(yī)師提出哪個藥最貴就用哪個，哪個藥是進口的就用哪個。付費模式改變后，醫(yī)師必然會減少病人用藥的種類和數(shù)量，這樣易引發(fā)病人對醫(yī)師的不理解甚至誤解，認為醫(yī)師不負責任，對自己的病不重視。一旦病人對治療效果不滿意，可能會將此歸于醫(yī)務(wù)人員對藥品的惜用和慎用，從而引發(fā)醫(yī)療投訴甚至醫(yī)療糾紛。

3付費模式改革下的醫(yī)院藥學發(fā)展方向

醫(yī)療保險付費模式改革必然對醫(yī)院的方方面面產(chǎn)生影響，醫(yī)院為適應(yīng)付費模式改革必然在醫(yī)政管理上采取相應(yīng)政策，特別是在占醫(yī)療費用將近一半的藥品使用上，也將采取更加科學、合理的方式，合理使用藥品，降低藥品費用。

3．1醫(yī)院藥事管理委員會在醫(yī)院藥品目錄調(diào)整上應(yīng)更加側(cè)重于性價比較高的藥品

每個醫(yī)院都有自己的藥品使用目錄，并定期對藥品目錄進行調(diào)整。藥事管理委員會在目錄制定和調(diào)整中起到關(guān)鍵的作用。付費模式改革后，醫(yī)院在調(diào)整藥品目錄過程中，應(yīng)在考慮藥品療效的同時，關(guān)注藥品的經(jīng)濟性，運用藥物經(jīng)濟學的原理和評價方法遴選藥品目錄［2］，選擇醫(yī)療必需、安全、高效、價格合理的藥物，降低藥品使用成本，從而降低醫(yī)療費用。

3．2醫(yī)院在藥品臨床使用監(jiān)督管理上應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)師用藥的合理性和科學性

付費模式改革最有可能導致的用藥傾向是醫(yī)師在臨床用藥方面的惜用甚至不用，導致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降，診療效果不滿意。醫(yī)院應(yīng)在藥事管理委員會設(shè)立藥品臨床使用監(jiān)督管理小組，重點檢查每名病人藥品使用的合理性和規(guī)范性，檢查依據(jù)是各種疾病的治療指南，以及衛(wèi)生部公布的疾病臨床路徑，規(guī)范每一種疾病的檢查和治療過程。雖然每一名病人的疾病特點可能不一樣，但強調(diào)個性化治療的同時，還要努力實現(xiàn)標準化的治療。

3．3醫(yī)院應(yīng)進一步強化臨床藥師的職責，為病人提供更加專業(yè)的咨詢服務(wù)

隨著人們對藥品安全的重視程度越來越高，臨床藥師的地位和作用也更加受到關(guān)注，藥師應(yīng)開展以合理用藥為核心的藥學服務(wù)，應(yīng)用藥學專業(yè)知識為病人提供與藥物使用有關(guān)的服務(wù)［3］。付費模式改變后，臨床藥師應(yīng)從醫(yī)患兩個方面開展工作，一方面是參與臨床醫(yī)師藥療方案的制定，為病人提供科學、合理、經(jīng)濟的藥療服務(wù)；另一方面是做好病人的咨詢服務(wù)工作，為病人解釋藥療方案，取得病人的理解和配合，保證病人的合法權(quán)益。付費模式改革是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一，直接關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)的診療行為和病人的切身利益，醫(yī)院藥學服務(wù)人員要充分理解付費模式改革的意義，深入研究付費模式改革下藥學服務(wù)的發(fā)展方向，為病人提供安全、有效、經(jīng)濟的藥療服務(wù)，為切實降低過快增長的醫(yī)療費用而努力。