導(dǎo)語(yǔ)：重癥肺炎對(duì)冠心病藥物治療的影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］病毒肺炎患者不僅具有典型的呼吸道癥狀，同時(shí)也表現(xiàn)出一定程度的心臟損傷。合并心血管疾病的病毒肺炎患者病情容易惡化，病死率高。冠心病作為中老年人最常見的心血管疾病廣泛存在于重癥病毒肺炎患者中，對(duì)病程轉(zhuǎn)歸造成嚴(yán)重的影響。本文將探討重癥病毒肺炎對(duì)冠心病患者藥物治療的影響，以優(yōu)化治療策略，改善患者的預(yù)后。病毒肺炎(coronavirusdisease2019，COVID-19)是由2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)引起的急性傳染病，疫情發(fā)生后迅速擴(kuò)散至眾多國(guó)家，形成全球大流行［1-2］。由重型及危重型構(gòu)成的重癥COVID-19患者以老年人居多，多數(shù)合并有高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，呈現(xiàn)出病情重、預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)［1，3-5］。

1重癥病毒肺炎、冠心病及重癥急性呼吸綜合征

重癥COVID-19患者多數(shù)出現(xiàn)心臟損傷，主要表現(xiàn)為高敏肌鈣蛋白I(highsensitivitytroponinI，hs-cTnI)升高、心律失常及心力衰竭等，在原發(fā)心臟疾病的基礎(chǔ)上，容易導(dǎo)致心臟驟停、猝死等事件［1，3，6］。冠心病(coronaryheartdisease，CHD)具有較高的發(fā)病率和死亡率，是心血管死亡事件的主要原因［7］。由于心肺是交互影響的命運(yùn)共同體，目前臨床上對(duì)合并有CHD的重癥COVID-19患者治療尚存在諸多爭(zhēng)議。由于2019-nCoV與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS-CoV)在基因組及發(fā)病特點(diǎn)上具有較高程度的相似性［8］。本文將把COVID-19最新的研究和治療經(jīng)驗(yàn)和以往重癥急性呼吸綜合征(severeacutere-spiratorysyndrome，SARS)的研究成果相結(jié)合，探討重癥COVID-19對(duì)CHD患者藥物治療的影響，并提出相關(guān)的治療意見。

2病毒肺炎對(duì)心臟的影響

重癥病毒性肺炎患者除了有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀外，還呈現(xiàn)出細(xì)胞免疫缺陷、心臟損傷、凝血激活、肝腎功能損傷等多器官系統(tǒng)功能障礙［1，3，6，9-10］，這可能與免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子風(fēng)暴、病毒直接損傷等因素相關(guān)［1，11］。研究表明，COVID-19患者普遍存在心臟損傷，表現(xiàn)為hs-cTnI升高、心律失常及心功能不全等，且重癥COVID-19患者心臟損傷更加明顯［1，12］;部分重癥患者還呈現(xiàn)出明顯的心動(dòng)過速及心肌炎的影像學(xué)表現(xiàn)［6］。同樣的，SARS-CoV引起的重癥肺炎，也出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜、心肌等損傷及微血栓形成，導(dǎo)致心室運(yùn)動(dòng)障礙、左心室射血分?jǐn)?shù)下降、心功能不全等［13-14］。此外，對(duì)COVID-19患者的尸檢報(bào)告也證實(shí)存在心臟損傷，包括心外膜水腫、心肌細(xì)胞部分變性壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等［5，15］。心血管疾病可加重COVID-19病情，而CO-VID-19又可導(dǎo)致心臟損傷。因此，對(duì)于伴有CHD的重癥COVID-19患者而言，合理用藥，加強(qiáng)心臟保護(hù)，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3重癥病毒肺炎患者冠心病藥物治療

3．1抗栓治療。冠心病患者存在血管內(nèi)皮功能障礙和冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致血管狹窄及血流動(dòng)力學(xué)改變，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。一旦斑塊破裂，血小板活化、凝血系統(tǒng)的激活進(jìn)而引發(fā)急性心肌梗死。因此抗栓治療對(duì)預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化血栓性疾病至關(guān)重要［16］。在COVID-19患者中，常有不同程度的血小板數(shù)目、凝血酶原時(shí)間異常，D-二聚體升高等，重癥患者尤甚［1，17］。在重癥SARS患者中也有60%的患者有凝血功能障礙［14］。此外，尸檢結(jié)果也證實(shí)COVID-19患者存在血管內(nèi)皮障礙伴內(nèi)膜炎及血栓形成現(xiàn)象［5］。這可能與病毒導(dǎo)致細(xì)胞破壞并介導(dǎo)免疫反應(yīng)，使得內(nèi)皮功能受損及細(xì)胞因子大量生成，進(jìn)而導(dǎo)致血小板及凝血系統(tǒng)過度激活相關(guān)［18］。因此，對(duì)于合并有CHD的重癥COVID-19患者，應(yīng)注意其外周血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，除了常規(guī)使用抗血小板藥物外，在抗感染治療過程中有抗凝指征的應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，有利于防止微血栓的形成，降低心血管事件的發(fā)生，改善重癥COVID-19患者的預(yù)后［19］。3．2β受體阻滯劑。β受體阻滯劑通過降低交感神經(jīng)興奮性，具有減慢心率、減少心肌耗氧、抗心律失常等改善心功能的作用，因此在無禁忌癥的CHD患者的治療中被廣泛的應(yīng)用［16，20］。重癥病毒性肺炎可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等心律失常，增加心臟負(fù)荷，使心功能惡化［17，21］。研究發(fā)現(xiàn)，SARS患者中有50%以上的患者出現(xiàn)心動(dòng)過速，部分可出現(xiàn)心房顫動(dòng);同樣的，在重癥COVID-19患者中也普遍存在心動(dòng)過速等心律失常，這可能與重癥肺炎導(dǎo)致的低氧血癥繼發(fā)代償性心動(dòng)過速相關(guān)［6，22］。使用β受體阻滯劑可加劇重癥COVID-19患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，容易導(dǎo)致心臟驟停、猝死等事件發(fā)生［23］。此外β受體阻滯劑可能引起支氣管痙攣，使得患者癥狀加重。因此，合并有CHD的重癥COVID-19患者應(yīng)慎用β受體阻滯劑［23］。對(duì)于正在使用β受體阻滯劑的快速性心律失常的患者，可選用洋地黃，這樣既有強(qiáng)心作用又在一定程度上減慢心率［14，23］。3．3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑。冠心病患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)系統(tǒng)的慢性激活，使得血管收縮、血壓升高以及促進(jìn)心、肺等臟器損傷纖維化，因此RAAS拮抗劑(renin-angio-tensin-aldosteronesysteminhibitor，RAASI)可以減緩心肺損傷，減輕心臟重塑［16，24］。RAASI通過上調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensinconvertingenzyme2，ACE2)的表達(dá)，發(fā)揮心肺保護(hù)作用。然而研究發(fā)現(xiàn)，2019-nCoV感染細(xì)胞的方式同SARS-CoV一致，均通過ACE2受體侵染細(xì)胞，且該受體在肺、心臟中高度表達(dá)［12，25］。2019-nCoV與ACE2受體具有更高的親和性，并下調(diào)ACE2受體表達(dá)［25-26］。目前在COVID-19合并CHD患者是否可以使用RAASI以及對(duì)心、肺是否具有保護(hù)作用出現(xiàn)嚴(yán)重分歧。有學(xué)者認(rèn)為RAASI類藥物可反饋引起ACE2表達(dá)增高，導(dǎo)致更多的病毒進(jìn)入細(xì)胞，加劇疾病的進(jìn)程。雖然黃凱等［21］發(fā)現(xiàn)RAASI的使用并沒有增加心血管疾病患者的2019-nCoV感染率和病死率，但仍需進(jìn)一步的臨床研究加以證實(shí)。建議對(duì)于一直使用的患者不需停藥，重癥COVID-19患者可根據(jù)肝腎功能作劑量調(diào)整，對(duì)未接受此類藥物治療的患者則應(yīng)謹(jǐn)慎使用［23］。3．4鈣離子通道阻滯劑。鈣離子通道阻滯劑(calciumchannelblocker，CCB)可以抑制心肌收縮并擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，還可以解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌供血，是有胸痛的CHD患者常用藥物［16］。研究表明，在全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者中，CCB可通過抑制鈣離子內(nèi)流減少肺部的損傷［27］，且提前使用CCB可以減少肺炎患者出現(xiàn)呼吸功能不全、菌血癥和嚴(yán)重膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)［28］。重癥病毒性肺炎常伴有細(xì)菌感染，而CCB在一定程度上能與抗生素發(fā)揮協(xié)同作用［29］。因此，COVID-19合并CHD患者使用CCB不僅能改善心功能，還能發(fā)揮一定的肺部保護(hù)作用。3．5調(diào)脂治療。調(diào)脂治療是CHD患者的一線治療，具有穩(wěn)定粥樣斑塊，減少斑塊形成，并防止斑塊破裂引發(fā)心血管事件的作用。臨床上常用的調(diào)脂藥物包括他汀類、貝特類等，其常見的不良反應(yīng)包括肝功能受損、橫紋肌溶解等。重癥SARS患者中有超過65%患者出現(xiàn)肝功能受損，同樣的，重癥COVID-19患者也有近50%出現(xiàn)不同程度的肝功能受損，并且重癥患者一般均有不同程度的肌痛［1，30］。此外，研究表明，他汀類藥物并不能改善肺炎患者的住院時(shí)間或住院死亡率，并且與病情的嚴(yán)重程度無關(guān)［31］。因此，重癥COVID-19患者并不建議使用他汀類及貝特類藥物來預(yù)防心血管事件。而對(duì)于已經(jīng)使用調(diào)脂藥物的患者，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況及用藥情況，參照調(diào)脂藥物的用藥指南調(diào)整用藥至最低劑量［19］。3．6其他治療。糖尿病是CHD和COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使病情惡化、增加混合感染和心血管事件的發(fā)生，因此，控制血糖在疾病的治療中發(fā)揮著積極作用［14，32］。合理的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物如輔酶Q10，可減少低氧血癥誘導(dǎo)的組織細(xì)胞損傷，改善心功能［33］。此外，輔以中醫(yī)的辯證理念及治療方藥，對(duì)于重癥COVID-19患者的整體治療起到重要的協(xié)同作用，與單純的西醫(yī)治療相比，具有更好的療效［34］。

4總結(jié)

目前，關(guān)于2019-nCoV引起心臟的損傷機(jī)制尚不清楚，但其引起的心臟損傷已經(jīng)在臨床中被證實(shí)，而心血管疾病增加患者罹患重癥COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，兩者相互關(guān)聯(lián)，唇亡齒寒。因此，對(duì)合并CHD的重癥COVID-19患者，進(jìn)行藥物調(diào)整，監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶學(xué)和心臟功能的變化，保護(hù)心功能，對(duì)改善患者的預(yù)后及減少重癥患者的死亡率至關(guān)重要。

作者:葉添寶 沈成興 單位:上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科