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一中國農村醫療衛生制度績效的現實困境

（一）醫療衛生資源城鄉二元差距正逐步拉大

中國城鄉間醫療衛生資源差距顯著且呈現出不斷擴大的趨勢，醫療衛生資源過度向城市傾斜，農村醫療衛生資源極其匱乏。從人均衛生費用來看，2002-2011年城市由987.07元增長到2695.1元，增加了1708.03元，農村由258.33元增長到871.6元，僅增加了613.27元，城市是農村的2.8倍。從每千人口醫療衛生機構床位數來看，2007-2011年城市由4.9個增加到6.24個，增加了1.34個；農村由2個增加到2.80，僅增加0.8個。從每千人口衛生技術人員數來看，2003年城市為4.88人，農村為2.26人，城市是農村的2.2倍；2011年城市為7.97人，農村為3.18人，差距擴大到2.5倍。其中2011年城市每千人口執業醫生數為2.8人，農村僅為0.95人，城市是農村的2.9倍；城市每千人口的注冊護士數為3.32人，農村僅為0.98人，城市是農村的3.4倍。［1］

（二）農村醫療衛生公共服務可及性較低

農村醫療衛生公共服務的可及性是指農村醫療衛生服務供給現狀及對農民醫療衛生需求的滿足程度，具體包括物質可及性、地理可及性和經濟可及性三個方面。當前農村醫療衛生公共服務可及性較低主要體現在農村醫療衛生機構的服務能力低，農民的患病率未降反升，未就診率居高不下等方面。2011年每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.16個，人員數僅為1.32人。2011年全國設衛生室的行政村占93.4%，平均每村衛生室人員2.29人，每千農業人口村衛生室人員數僅為1.53人。2011年鄉鎮衛生院衛生技術人員學歷構成中，研究生學歷的人員為0，大學學歷人員僅為5.6%，中專、高中及以下學歷的人員比例達60.5%。村級衛生組織中中專、高中及以下學歷的人員比例高達90%，其中1/3村醫沒有學歷。2011年鄉鎮衛生院衛生技術人員職稱構成中，初級職稱及未聘的人員比例達84.7%，高級職稱的衛生技術人員比例僅占0.8%。鄉鎮衛生院2011年診療人次為8.66億次，比2009年下降0.11億次；入院人數為3449萬人，比2009年減少359萬人。［2］據第四次國家衛生服務調查顯示，農村家庭離最近醫療單位距離1公里以上的比例為42%，其中邊遠地區的農村家庭離最近醫療單位距離5公里以上的比例高達22.9%；農村家庭10分鐘以上才能達到醫療點的比例為34.4%，邊遠地區的農村家庭20分鐘以上才能到達醫療點的比例高達36.9%。農村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年農村居民兩周新發病未就診率仍達35.6%。［3］

（三）農民醫療衛生費用負擔過重

農民醫療衛生費用負擔過重，是當前中國農村醫療衛生制度績效困境的突出表現。醫療衛生費用高速增長，農民收入增長緩慢，加之農民的醫療保障水平低，農民看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧現象凸顯。1990-2011年，我國農村居民人均純收入由686.31元增加到6，977.29元，增加了10.17倍；農村居民家庭人均醫療保健支出由19.02元增加到436.75元，增加了22.96倍，農村居民衛生支出的增長速度遠遠超過了其收入增長速度。從我國縣屬門診和住院費用來看，1990-2011年門診人均醫療費用由8.1元增加到131.8元，增加了15.27倍；住院人均醫療費用由309.9元增加到3549.3元，增加了10.45倍，同樣也超過了農村居民人均純收入的增長速度。［4］盡管2008年全國已經實現新型農村合作醫療制度全覆蓋，快速上漲的醫療費用，很快就吞噬掉了各地有限的合作醫療基金，一些農民只能“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”。據第四次國家衛生服務調查結果顯示，經醫生診斷需住院而未住院的比例農村為20%，其中醫生診斷需住院而病人未住院的主要原因是“經濟困難”的占70.3%；疾病或損傷導致農村家庭貧困的比例為37.8%。［5］

（四）農村醫療衛生制度變革缺乏可持續性

農村醫療衛生制度變革缺乏持續性主要表現在法律法規不健全、政府職能定位不明確、制度與制度環境耦合性不足等導致的農村醫療衛生制度無法適應制度環境的現實與變遷。實踐證明，任何一項制度的推行，沒有健全的法律機制，都難以形成長效機制。我國憲法第四十五條：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保障、社會救濟和醫療衛生事業。”然而，由于國家沒有把發展農村基本醫療衛生制度納入強制實施的法律范疇，農民的基本醫療衛生需求從未上升為政府對社會的一種法定義務，農村醫療衛生制度供給失去了強制性威力。在缺乏法律保障的情況下，農村醫療衛生制度供給與變革受制于意識形態、國家政策以及公共財政狀況，在相當長的時間內陷入供給不足和低績效困境。如改革開放前，在政府的大力支持下，農民借鑒農業合作社的經驗，創立了農村合作醫療制度。合作醫療與當時政治動員式的集權體制、制度和計劃經濟下的醫療服務遞送體系等制度環境實現了良好的耦合，發揮了較高的制度績效。改革開放后，農村的政治經濟體制發生重大變化，“政社合一”的集體經濟組織瓦解，市場化的醫療服務遞送體系逐步形成。政府片面強調發展經濟，沒有把建立和完善農村醫療衛生制度列入社會發展目標，并未能根據農村經濟社會環境的變化而對農村醫療衛生制度進行適應性調整和變革，導致農村醫療衛生制度績效低下。

二中國農村醫療衛生制度績效的影響因素

回顧和梳理中國農村醫療衛生制度變遷歷程可以發現，農村醫療衛生制度供給與改革理念的偏差、醫療衛生城鄉二元制度結構的影響、農村醫療衛生事業改革決策機制不科學以及農村醫療衛生公共財政投入不足是導致農村醫療衛生制度績效的現實困境，阻礙農村醫療衛生制度創新的主要原因。

（一）農村醫療衛生制度供給與改革理念的偏差

農村醫療衛生制度供給的核心價值理念應該是促進社會平等、公平，維護農民基本健康權利。然而，改革開放初期對于制度供給的“可以對經濟發展過程做出卓有成效的貢獻”和“維護農村社會穩定”的工具導向定位，體現了價值導向上效率偏重的理念偏差。改革開放前，農村醫療衛生制度創新被視為服務于城市重工業發展戰略的政策性工具，在思想上急躁冒進和急于求成，在發展規模上盲目追求“大”和“公”，在辦醫體制上否定多種形式并存，極大地破壞了農村醫療衛生體制和農村辦醫積極性，使許多地方的醫療衛生機構和合作醫療制度變成了有名無實的空架子。［6］改革開放以來，農村醫療衛生制度創新重心從公平轉向效率，創新重點在應對財政負擔以及提升服務效率等方面，制度供給成為服務經濟發展、節約公共財政成本、維護農村社會穩定的工具。新農合實施以來，農村醫療衛生制度服務經濟發展的工具性價值導向并未得到根本扭轉。

（二）醫療衛生傳統城鄉二元制度結構的影響

醫療衛生傳統城鄉二元制度結構，是造成醫療衛生資源城鄉二元差距顯著、農村醫療衛生公共服務可及性較差的重要原因。建國以來，受傳統意識形態、國家發展戰略等的影響，逐步形成和強化了城鄉二元的醫療衛生制度體系，導致了城鄉醫療衛生資源差距的擴大。新中國成立初期，國家為保障重工業優先發展戰略的順利實施，逐步形成了以戶籍制度、統購統銷和“三位一體”制度基礎為主要特征的城鄉二元結構。政府在城市建立了公費醫療保障和勞保醫療制度，個人基本上不用付費。農村地區則實施以集體經濟（公社、生產隊）為依托社區性質的合作醫療制度。這種模式實質上是由農民隱性承擔農村醫療衛生活動中的絕大部分成本，直接導致了城鄉差距的形成并持續擴大。改革開放以來，農村逐步開展了放權讓利、擴大醫院自主權等方面的改革，形成了以效率為標準的醫療資源的配置方式，導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，優質資源過分向城市大醫院集中，廣大農村仍然缺醫少藥。進入新世紀，黨和政府制定了一系列政策措施，如農村稅費改革、新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度，城鄉醫療衛生差距呈現縮小的趨勢。然而這些政策和制度的實施并未從根本上改變和扭轉城鄉二元的醫療衛生制度。

（三）農村醫療衛生事業改革決策機制不科學

決策機制不科學是導致醫療衛生資源城鄉二元差距顯著，醫療衛生公共服務可及性較差，以及醫療衛生的供給和需求矛盾的重要原因。新中國成立后，農村醫療衛生產品的供給數量和質量的決策都由各級政府和決定自上而下的決定，不存在農民表達醫療衛生需求的個人偏好的渠道。改革開放后，和生產隊被鄉（鎮）政府和村委會所取代，實行“鄉政村治”的新治理模式。然而這種模式并沒有從根本上改變農村醫療衛生自上而下的決策機制，農村醫療衛生供給主要不是根據農民的醫療衛生需求決定，而是由各級政府通過行政強制性決策。由于缺乏有效的農村醫療衛生供給協商和談判機制，各級政府在政績考核的驅動下沒有動力和激勵去考慮這種供給是否符合農民的需要，農民無法在農村醫療衛生供給中體現自己的意志。2006年，國家發改委官方網站開通了“我為醫藥衛生體制改革建言獻策”專欄，諸多媒體還開展了相關的民意調查。然而，大多數農民未能參與到醫療衛生政策討論中來，決策缺乏政府與公民平等對話的互動機制，最終政策方案老百姓直呼看不懂。另外，由于缺乏平等博弈的平臺和機制，政策出臺前進行網上征求民眾意見的程序，但是往往“征而不聽”，民主參與的“形式”與“實質”脫節，醫療衛生政策被強勢利益集團和少數既得利益者操縱。

（四）農村醫療衛生公共財政投入不足

公共財政投入不足是導致農民醫療費用負擔過重、醫療公共服務可及性較差的根本原因。建國后，為促進國民經濟快速發展和優先發展重工業，政府選擇了“甩包袱”的財政釋放路徑，農村醫療保障成為拋棄對象，其所需資金基本屬于制度外供給。國家財政對農村醫療衛生的投入僅僅體現在補貼農村醫療衛生機構，并且嚴格控制醫療服務和藥品的價格。改革開放后，中國實行了以放權讓利為內容的財政分權制度改革，地方政府成為農村醫療衛生投入的責任主體，中央政府對農村醫療衛生資源的宏觀調控能力削弱。由于受地區間經濟發展水平和財政能力差異以及以GDP為主導的政績考核方式的影響，地方政府對農村醫療衛生投入嚴重不足。1991-2000年的10年間，政府對農村醫療衛生投入絕對值有所增長，但比重卻由12.5%下降到6.5%。［7］國家財政在衛生事業費中用于農村合作醫療的補助費1979年為1億元，1999年下降到了3500萬元，僅占全部衛生事業費的0.36%，農民人均不足4分錢［8］。1998-2002年政府對農村衛生機構投入占財政支出比重由1.02%下降為0.69%。1998年全國鄉鎮衛生院總支出中只有10.5%來自政府財政補助。2003年以來，政府對農村醫療衛生的投入絕對數雖逐年增加，但農村醫療衛生公共財政投入不足狀況并未得到扭轉。城市人均醫療衛生財政投入一直是農村醫療衛生財政投入的3-4倍。大部分農村醫療衛生機構得不到足夠的公共財政支持，農村醫療衛生服務供給的能力較低。

三中國農村醫療衛生制度創新的路徑選擇

破解農村醫療衛生制度績效的現實困境，推進農村醫療衛生制度科學創新，應從提升醫療衛生事業公益性、構建政府主導的多元主體協同推進的制度創新模式、以改革城鄉二元制度結構為重點推進農村醫療衛生制度創新以及注重培養多樣學習源以尋求制度的有效創新和突破等四個方面展開。

（一）提升醫療衛生事業公益性

提升醫療衛生公益性，一是要堅持以人為本，把維護農民健康權益作為農村醫療衛生制度供給和變革的價值理念，堅持農村醫藥衛生事業為農民健康服務的宗旨，以保障農民健康為中心，以農村居民人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，以滿足農民的基本醫療衛生需求為核心和關鍵。二是規范和落實政府在農村醫療衛生中的責任。明確政府在醫療衛生中的制度創新、戰略規劃、籌資、優化資源配置以及監管和績效評估等方面的主要責任。三是建立健全投入保障機制和穩定增長機制，切實保障所有農民都比較公平地享有農村基本醫療衛生服務，維護農村醫療衛生的公益性，促進公平公正。四是要回應農民的基本醫療衛生需求尤其是農村弱勢群體和邊緣群體基本醫療衛生需求，著力解決農民反映強烈的突出問題。

（二）構建政府主導的多元主體協同推進的制度創新模式

提升農村醫療衛生制度績效，必須構建政府主導的多元主體協同推進的制度創新模式。一是發揮政府在制度創新中的主導作用，強化其制度創新意識和能力。政府主導著農村醫療衛生制度創新活動，享有制度創新的最終決定權，在制度創新過程中居于核心地位。政府應在完善政策、搭建平臺、創建機制以及卓越創新實踐的持續和推廣中積極主動發揮自身作用，創造良好的制度創新環境；另一方面，明確政府制度創新法定職責。二是建立健全地方政府制度創新的激勵和約束機制。應通過明確各級地方政府制度創新職責，將各級政府的制度創新職能納入績效考核范圍，推動地方政府的制度創新行為。要促進各級政府間良性競爭與合作，加強宣傳與培養地方政府創新精神，對于制度創新給予必要的獎勵與政策扶持。三是健全制度創新專家咨詢機制。地方政府農村醫療衛生制度創新必須借助外腦和思想庫，發揮專家的優勢，運用集體的智慧，優化專家參與結構，提升制度創新的能力。四是健全農民利益訴求表達與政府回應互動機制。要完善農村醫療衛生服務供給與制度創新的決策聽證、立法參與等制度，健全政府制度創新回應機制。要建立農村醫療改革政府決策承諾制、公示制度、民調制度、復決權制度等，實現民意表達與政府回應良性互動，保障醫療衛生制度創新的科學性。

（三）以改革城鄉二元制度結構為重點推進農村醫療衛生制度創新

建國以來，中國實行城鄉二元的制度結構，城鄉差距不斷拉大，農村經濟社會發展嚴重滯后。城鄉二元制度結構已經成為當前影響中國經濟持續發展、社會穩定的重要因素。一是要建立城鄉醫療衛生均衡發展的財政保障機制，根據地方財政狀況，完善農村醫療衛生事業統一支援和有差別地資金分配制度。二是要按照“一級政府、一級事權、一級財權”的原則，合理劃分中央和地方支出的責任和范圍，縣、鄉、村三級醫療財權與醫療事權要統一。三是要以法律的形式確立農村基本醫療衛生服務財政性投入體系，明確農村基本醫療衛生服務財政性支出占GDP的比例，合理確定城鄉基本醫療衛生事業公共財政的比例，依法落實基本醫療衛生服務均等化發展財政經費增長機制。四是促進城鄉醫療衛生資源的交流與激活，促進城市醫院和農村醫療衛生機構分工協作，鼓勵醫療機構和中高級衛生人員“錯位下沉”，促進城鄉醫療衛生資源的良性互動。

（四）注重培養多樣學習源以尋求制度的有效創新和突破

一是加強理論研究與實踐探索的互動。當前中國農村醫療衛生創新多為“刺激-回應”式的被動創新，創新理念較為僵化，創新難以走出“地方性知識”的困境。只有通過不斷深入的實踐去摸清、把握制度創新的規律性，才能使創新的制度具有生命力從而贏得普遍的支持。要加強對農村醫療衛生制度創新的理論基礎、動力機制、運行趨勢、可持續性、制度化等問題的研究，拓寬農村醫療衛生制度創新研究的視野，為制度創新提供思路與政策建議。二是加強頂層設計和基層探索的良性互動。要通過合理分權，大力拓展地方自主創新、多樣化的實踐空間，鼓勵地方大膽推進制度創新的探索，允許地方在制度創新方面展開良性競爭。同時要建立制度創新考核機制和推廣機制，將經過地方實踐檢驗、具有顯著成效的基層制度創新成果，在全國范圍內得到推廣。三是政府設計與社會智慧的融合。要重視專家學者的建言獻策。專家學者正確的建議對現實具有巨大的預見性和操作性價值，在農村醫療衛生制度創新中，要培養一種寬松、平等的社會氛圍，鼓勵不同的研究者和研究機構積極發聲，從中獲取有益的建議對策。要創建一種合作、共享的機制，鼓勵學術界和實踐界的交流合作。

作者：鄢洪濤工作單位：湘潭大學公共管理學院